3 Forslag til endringer i sprøyteromsloven m.m.

3.1 Innledning

Forslagene til endringer i sprøyteromsloven og kommunehelsetjenesteloven fremmes som en oppfølgning av Stortingets anmodningsvedtak nr. 544 av 17. juni 2004, og omfatter de lovendringer som er nødvendige for å kunne gjennomføre endringene i sprøyteromsordningen som Stortingets flertall gikk inn for ved vedtakelsen av sprøyteromsloven, jf. Ot. prp. nr. 56 (2003-2004), Innst. O. nr. 104 (2003-2004), Besl. O. nr. 104 (2003-2004), debatten i Odelstinget (O.tid. 595-613, 618-619).

3.2 Medvirkning til sprøytesetting

Sprøyteromsloven § 2 gjør det straffritt for den som har lovlig adgang til sprøyterommet å besitte eller bruke narkotika i et godkjent sprøyterom eller tilstøtende venterom eller samtalerom.

Justiskomiteens innstilling (Innst.O.nr. 104 (2003-2004)) og den etterfølgende debatten i Odelstinget, gjorde det klart at flertallet i Stortinget ønsker at brukerne av sprøyterommet skal kunne bistå hverandre med å sette sprøytene.

Etter legemiddelloven § 24, jf. § 31 annet og fjerde ledd er det straffbart å medvirke til bruk av narkotika. En vanlig språklig forståelse av bestemmelsene tilsier imidlertid at i den utstrekning hovedgjerningen (egen bruk) ikke er straffbar, er heller ikke medvirkning til slik handling straffbar. Det er derfor ikke nødvendig å endre loven for å følge opp flertallets intensjon om at brukerne skal kunne bistå hverandre med sprøytesettingen (jf. § 2). Straffunntaket for brukernes medvirkning vil her - som ved egen bruk - bety at handlingen fortsatt er urettmessig, selv om den er straffri.

Når det gjelder personalets rolle, synes flertallet i Stortinget å trekke en grense mellom rådgivning, som skal være tillatt, og (fysisk) bistand til selve sprøytesettingen, som ikke skal være tillatt. I justiskomiteens innstilling uttales det på side 6:

«Flertallet er enig med departementet i at personalet ikke skal bistå ved injiseringen av rusmidler, både av etiske grunner og av forsvarlighetshensyn.»

Tidligere i innstillingen drøfter komiteen behovet for helsepersonell i sprøyterommet og helsepersonellets oppgaver. Departementet la til grunn at personalet ikke skal gi konkret, individuell rådgivning til den enkelte bruker i forbindelse med selve injiseringen, for eksempel å finne forsvarlig injeksjonssted. Komiteens flertall uttalte imidlertid følgende (side 5):

«Det er nettopp et viktig mål at rusavhengige kan få individuell behandling for helseproblemer og at de kan få konkret, individuell rådgivning - også i forbindelse med injiseringen.»

Heller ikke debatten i Odelstinget gjorde det helt klart hvor langt flertallet ønsker at personalet skal kunne bistå i forbindelse med injiseringen, men stortingsrepresentant Bjarne Håkon Hanssens innlegg oppsummerte debatten slik (Ot.forh. (2003-2004) side 607):

«Det jeg føler det hele koker ned til, og hvor det er en klar og tydelig uenighet, er spørsmålet knyttet til helsepersonell, og at sprøyterommet bør ledes av en person med helsefaglig utdanning. Også der er vi enige om ett veldig viktig prinsipp, nemlig at helsepersonellet ikke skal medvirke til sprøytesetting. Det sier også flertallet, helsepersonellet skal ikke medvirke.»

Departementet oppfatter flertallet i Stortinget slik at det ikke ønsker at personalet skal kunne medvirke fysisk til selve sprøytesettingen. Rådgivning skal derimot være tillatt. Generell rådgivning er uten videre straffritt. Mer konkret og individuell rådgivning, som for eksempel å gi råd om injeksjonssted, kan imidlertid styrke forsettet om å sette sprøyten og kan etter omstendighetene utgjøre psykisk medvirkning etter legemiddelloven § 31, jf. § 24. I motsetning til straffunntaket for brukernes medvirkning, som i følge forslaget ikke rekker lenger enn straffunntaket for egen bruk, er departementet av den oppfatning at straffunntaket for personalets konkrete rådgivning bør gis i form av en rettmessighetsgrunn og ikke en unnskyldningsgrunn. Personalet bør ikke pålegges å utføre oppgaver for det offentlige som anses som urettmessige fordi unntak fra straffansvar følger av en unnskyldningsgrunn. Et straffunntak i form av en rettmessighetsgrunn vil innebære at personalets individuelle og konkrete rådgivning ikke bare er straffri, men også lovlig. Departementet vil derfor foreslå at det i § 2 tas inn et nytt annet ledd som uttrykkelig gjør det tillatt for personalet å gi individuell og konkret rådgivning.

3.3 Sprøyteromstjenesten som en kommunehelsetjeneste

Sprøyteromsloven gir regler som legger til rette for at det, som en prøveordning, skal kunne etableres sprøyterom. Prøveordningen og sprøyteromstjenestene som etableres etter loven, vil være regulert av sprøyteromslovens bestemmelser og nærmere regler fastsatt i forskrift med hjemmel i loven. Slik sprøyteromstjenesten er beskrevet i Ot. prp. nr. 56 (2003-2004) med vedlagte utkast til forskrifter, skulle ordningen ha et innhold og formål av både helsefaglig og sosialfaglig karakter. Virksomheten ved sprøyterom, slik den var beskrevet i Ot. prp. 56 (2003-2004), ville imidlertid ikke falle innunder gjeldende virkeområde for verken lov 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven) eller kommunehelsetjenesteloven. Det er heller ikke i sprøyteromsloven foretatt noen nærmere definisjon av tjenesten som innebærer at tjenesten vil komme innunder noen av disse regelverkene. Verken sosialtjenesteloven eller kommunehelsetjenesteloven eller forskrifter gitt med hjemmel i disse lovene, vil dermed komme til anvendelse på sprøyteromstjenesten etter gjeldende bestemmelser.

Ved behandlingen av sprøyteromsloven, gikk et flertall i justiskomiteen inn for å kreve både helsefaglig og sosialfaglig bemanning i sprøyterommene. Flertallet uttalte følgende om dette spørsmålet (Innst. O. nr. 104 (2003-2004) side 5):

«Flertallet mener det er avgjørende for oppnåelsen av målene som ligger til grunn for vedtaket om opprettelsen av sprøyterom at disse er bemannet med helsefaglig personell, i tillegg til sosialfaglig personell. Flertallet forutsetter derfor at Regjeringen ivaretar dette og sørger for at sprøyterom, der det blir etablert, bemannes med både helse- og sosialfaglig personell.»

Flertallet viste også til følgende uttalelse fra sosialkomiteen (side 7):

«Flertallet viser i denne sammenheng til at det i Ot.prp. nr. 56 (2003-2004) foreslås at lederen av sprøyterommet skal ha relevant utdanning som minst tilsvarer høyskolenivå. Flertallet kan ikke si seg enig i dette. På bakgrunn av det faktum at sprøyterommet er et helsetilbud, bør lederen av sprøyteromsordningen ha relevant helsefaglig utdanning minst på høyskolenivå. Flertallet vil mene at hvis lederen av sprøyterommet har helsefaglig bakgrunn, vil også lederen måtte ta ansvar for den daglige bemanning i sprøyterommet ut fra helsefaglig vurderinger og være ansvarlig for den kompetanse som kreves av ikke-medisinsk personell under den daglige drift av sprøyterommet.»

Et flertall i justiskomiteen gikk også inn for at sprøyteromsordningen skal inneholde tilbud til brukerne om individuell helsehjelp. Om dette uttalte flertallet følgende (side 5 og 6):

«Sprøyterommets brukere vil være en sammensatt gruppe, og for noen av dem vil sprøyterommets personale være de eneste ikke-rusede menneskene de er i kontakt med. Dette gjør sprøyterommet til en viktig arena for helseforebygging og helsehjelp. Flertallet viser til at det i tillegg til økt verdighet for de rusavhengige er et viktig mål å sørge for at sprøyterommene sikrer økt tilgang til helsetjenester og på den måten oppnår økt helsemessig trygghet. Flertallet er uenig med departementet som på side 24 skriver følgende:

«Et sprøyterom vil ikke være et egnet sted eller et egnet tiltak for individuell behandling av rusmiddelmisbrukeres helseproblemer».

Videre står det:

«Det skal etter departementets syn ikke være en oppgave for personalet å gi konkret, individuell rådgivning til den enkelte bruker i forbindelse med selve injiseringen, for eksempel å finne forsvarlig injeksjonssted.»

Flertallet er av den motsatte oppfatning. Det er nettopp et viktig mål at rusavhengige kan få individuell behandling for helseproblemer og at de kan få konkret, individuell rådgivning - også i forbindelse med selve injiseringen. Sprøyterommene skal bidra til bedret helse for brukerne, og dette kan best gjøres gjennom tilstedeværelse av kvalifisert personale som gjennom veiledning og råd kan forsøke å hindre absesser, infeksjoner, smitte og andre helsefarer, samt oppdage, og kanskje også forhindre, mulige overdoser. I tillegg vil det kunne være aktuelt at personalet henviser videre til andre helseinstanser. Flertallet anser det derfor som meget viktig at sprøyterommene også er bemannet med helsefaglig personell, siden alt dette krever høy helsefaglig kompetanse.»

Dersom sprøyteromstjenesten bemannes med autorisert helsepersonell, men uten å anses som en helsetjeneste, vil ulike personellgrupper i tjenesten være underlagt ulikt regelverk. Dette gjelder for eksempel reglene i helsepersonelloven. Autorisert helsepersonell vil være underlagt helsepersonellovens regler når de utfører oppgaver i sprøyteromstjenesten, jf. helsepersonelloven § 2, jf. § 3 nr. 1. Reglene vil imidlertid ikke gjelde andre grupper ansatte i ordningen. Dette innebærer blant annet at personellet i sprøyteromsordningen vil være underlagt forskjellige regler om blant annet taushetsplikt, om meldeplikt blant annet til barnevernet og om plikt til å føre journal. Det vil også komme ulike regler om erstatning til anvendelse på skader forvoldt i tjenesten. Reglene i lov 15. juni 2001 nr. 53 om erstatning ved pasientskader mv. (pasientskadeloven) vil gjelde skader som forvoldes av autorisert helsepersonell, mens skader voldt av det øvrige personalet ikke vil være pasientskader etter pasientskadeloven, men følge de alminnelige reglene om erstatning. Departementet antar at det i praksis vil kunne bli aktuelt at oppgaver som autorisert helsepersonell utfører i sprøyteromsordningen, delvis også blir utført av annet personell. Dette gjelder blant annet å gi generelle råd og veiledning om god hygiene og injeksjonspraksis til brukerne og å dele ut rent brukerutstyr. I den grad ulike oppgaver utføres både av autorisert helsepersonell og andre personellgrupper, vil det derfor gjelde ulikt regelverk alt etter hvem som utfører oppgavene. Departementet antar at de ulike personellgruppene også i stor grad vil motta samme opplysninger, men vil da være underlagt ulike regler om håndteringen av opplysningene. I forbindelse med eventuelle skader, antar departementet også at det vil kunne oppstå tvil om de faktiske forholdene, noe som igjen kan medfører usikkerhet om hvilket regelverk som skal anvendes. Departementet mener dette er uhensiktsmessig. For å unngå dette, foreslår departementet at sprøyteromstjenesten anses som en kommunehelsetjeneste. Dette er foreslått gjennomført ved en tilføyelse i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 fjerde ledd nytt annet og tredje punktum.

Dette innebærer blant annet at alle ansatte i sprøyteromsordningen som utfører handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål, vil være å anse som helsepersonell etter helsepersonelloven § 3 nr. 2 uavhengig av om de har autorisasjon som helsepersonell. De vil da være underlagt denne lovens regler om blant annet taushetsplikt, journalføring, meldeplikter m.m. Dersom tjenesten defineres som en kommunehelsetjeneste, vil eventuelle skader som oppstår under utøvelsen av denne tjenesten etter nærmere vilkår, kunne regnes som pasientskader uavhengig av om skaden er voldt av autorisert helsepersonell eller av andre personellgrupper.

Sprøyteromsordningen skal være en prøveordning som det er opp til den enkelte kommune å avgjøre om den ønsker å søke om godkjenning til å etablere. For å unngå uklarhet omkring dette, foreslår departementet at det fremgår direkte av kommunehelsetjenesteloven § 1-3 fjerde ledd nytt tredje punktum at sprøyteromstjenesten ikke er en obligatorisk tjeneste for kommunene. Departementet foreslår også at det klargjøres at adgang til sprøyteromstjenesten ikke er en rettighet etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1 og lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) § 2-1 andre punktum, og at det ikke er adgang til å påklage en avgjørelse om adgang til ordningen etter kommunehelsetjenesteloven § 2-4 eller pasientrettighetsloven § 7-3.

3.4 Arbeid i sprøyterom og forholdet til helsepersonelloven § 4 om forsvarlighet

Helsepersonell som arbeider i sprøyterom vil, som nevnt ovenfor, være underlagt plikt- og ansvarsreglene i helsepersonelloven og dens forskrifter, herunder kravet til forsvarlig virksomhet etter helsepersonelloven § 4.

I forbindelse med høringen av sprøyteromsloven, har det vært reist spørsmål om arbeid i sprøyterom kan være i strid med dette kravet.

I sitt høringssvar til Justisdepartementet av 16. februar 2004 uttaler Sosial- og helsedirektoratet følgende om dette:

«Dersom det legges til grunn at helsepersonelloven vil gjelde, innebærer dette at personellet i sprøyterommet vil omfattes av plikt- og ansvarsbestemmelsene i loven. Forsvarlighetskravet står her sentralt, jfr. helsepersonelloven § 4. Et spørsmål er om det kan anses som forenlig med forsvarlig yrkesutøvelse å rettlede ved bruk av narkotika som i utgangspunktet er ulovlig og helsefarlig.»

Statens helsetilsyn tok også opp spørsmålet i sitt høringssvar av 11. februar 2004 og uttalte følgende:

«Dersom det for eksempel i en permanent ordning skulle være aktuelt å bemanne sprøyterom med helsepersonell, vil det være behov for å få utredet bl.a. helsepersonells plikter etter helsepersonelloven, så som kravet til faglig forsvarlighet, taushetsplikten og dokumentasjonsplikten/journalføringsplikten. Det må da komme fram i særloven hvilke unntak fra krav i den generelle helselovgivningen som skal gjelde i sprøyterom.»

Ettersom sprøyteromstjenesten reguleres i lov og forskrifter og det der er gitt regler blant annet om adgangen til å etablere sprøyterom, tjenestens innhold, personalets oppgaver og det er gjort de nødvendige unntak fra straff for brukerne og personalets virksomhet, mener departementet at det ikke kan ansees som uforsvarlig yrkesutøvelse i strid med helsepersonelloven § 4, i seg selv å utføre de oppgaver som etter dette regelverket er lagt til personalet i sprøyterom. Det vil si blant annet utdeling av rent brukerutstyr, overvåkning av sprøytesettingen, individuell og konkret rådgivning til den enkelte bruker under injiseringen og veiledning om god hygiene, injeksjonspraksis og egenomsorg for å forebygge smitte og for å redusere risikoen for skade.

Det er derfor etter departementets vurdering, ikke nødvendig å regulere forholdet til helsepersonelloven § 4 særskilt i sprøyteromsloven. Av pedagogiske grunner, og av hensyn til det enkelte helsepersonell mener departementet likevel det bør fremgå klart av sprøyteromsloven at det er å anse som forsvarlig yrkesutøvelse for helsepersonell å utføre de oppgaver som etter regelverket er lagt til personalet i sprøyteromsordningen. Dette innebærer ikke at kravet etter helsepersonelloven § 4 første ledd om forsvarlighet ikke gjelder for helsepersonell som arbeider i sprøyteromsordningen. Kravet til forsvarlig yrkesutøvelse etter § 4 gjelder fortsatt for helsepersonellets konkrete gjennomføring av de enkelte oppgavene. Den konkrete gjennomføringen av de ulike oppgavene kan derfor bli vurdert å ha skjedd på en slik måte at det aktuelle helsepersonell blir ansett å ha handlet uforsvarlig og i strid med § 4. Det kan for eksempel være tilfelle dersom en kommer til at et helsepersonell i en konkret nødsituasjon ikke har handlet i overensstemmelse med plikten til å gi øyeblikkelig hjelp etter helsepersonelloven § 7, eller at et helsepersonell har gått utover sine faglige kvalifikasjoner ved gjennomføringen av de enkelte oppgavene.

3.5 Forholdet til helsepersonelloven §§ 39 og 40 om dokumentasjonsplikt

Helsepersonelloven § 39 fastsetter en plikt for helsepersonell som yter helsehjelp, til å føre journal for den enkelte pasient. Etter § 40 skal denne journalen inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. I forskrift 21. desember 2000 nr.1385 om pasientjournal er det gitt nærmere regler blant annet om hvilke opplysninger journalen skal inneholde.

Plikten til å føre pasientjournaler har flere formål. Pasientjournalen skal først og fremst være et arbeidsverktøy for helsepersonell i tilknytning til behandling og pleie av pasienten, blant annet til bruk i kommunikasjonen mellom helsepersonellet.

I Ot. prp. nr 13 (1998-99) Om lov om helsepersonell mv (helsepersonelloven) nevnes også flere andre formål med pasientjournalen som for eksempel, grunnlag for at pasienten ved innsyn skal kunne gjøre seg kjent med forhold som gjelder ham/henne selv, del i internkontroll og kvalitetssikring av virksomheten, som grunnlagsmateriale i forbindelse med det tilsyn med tjenesten, dokumentasjon i forbindelse med eventuelle erstatningssaker og grunnlag for forskning.

Disse hensynene vil også kunne være relevante for virksomheten i sprøyteromsordningen. Departementet mener imidlertid at det er viktig at sprøyteromsordningen skal kunne fungere som en lavterskeltjeneste. For å ivareta dette, mener departementet det er tilstrekkelig med en forenklet journalføring i sprøyteromstjenesten. Departementet foreslår derfor en tilføyelse i sprøyteromsloven § 6 som gir hjemmel til i forskrifter å bestemme at reglene i helsepersonelloven om journalføring helt eller delvis ikke skal gjelde for helsepersonell i sprøyteromsordningen. Regulering av dette er foreslått tatt inn i sprøyteromsforskiften § 9. Se under punkt 4.7 om forslag til regulering av dette i forskiftene.

3.6 Unntak fra taushetsplikten etter helsepersonelloven § 21

I sprøyteromsloven § 4 annet ledd er det gjort unntak fra taushetsplikten etter forvaltningsloven §§ 13 til 13 e slik at personalet i sprøyteromslokalene skal kunne opplyse politiet om en person er registrert som lovlig bruker av sprøyterommet eller ikke. Dersom sprøyteromsordningen bemannes med autorisert helsepersonell og tjenesten ansees som en kommunehelsetjeneste, vil personalet være underlagt taushetsplikt også etter helsepersonellovens regler. Departementet foreslår derfor de nødvendige endringene i § 4 slik at unntaket også omfatter taushetsplikten etter helsepersonelloven § 21.

3.7 Registrering og annen behandling av helseopplysninger

Sprøyteromsloven § 3 gir kommuner som oppretter sprøyterom hjemmel til å føre register og å behandle personopplysninger etter lov 14. april 2000 nr. 31 om behandling av personopplysninger (personopplysningsloven) § 2 nr. 1 og 8 i den grad det er nødvendig for å fylle reglene i sprøyteromsloven og forskrifter gitt med hjemmel i loven. Etter sprøyteromsloven § 6 bokstav g kan det gis nærmere bestemmelser om hvordan personopplysninger i registeret kan behandles. Registreringen kan, etter sprøyteromsloven og personopplysningsloven, foretas uten samtykke fra den registrerte.

Dersom sprøyteromsordningen defineres som en kommunehelsetjeneste, vil slike registre være helseregistre regulert av lov 18. mai 2001 nr. 24 om helseregistre og behandling av helseopplysninger (helseregisterloven). Dette følger av helseregisterloven § 3 om lovens saklige virkeområde, jf. § 2. Etter § 3 gjelder helseregisterloven ved behandling av helseopplysninger i helsetjenesten når disse skal inngå i et register. Helseopplysninger er definert som taushetsbelagte opplysninger etter helsepersonelloven § 21. I sprøyteromsordningen skal registeret inneholde opplysninger om blant annet brukerens navn og kjønn, jf. utkast til forskrifter § 11. For å få adgang til sprøyterommet må en rusmiddelmisbruker oppgi navnet sitt for å få lovlig tilgang til sprøyterommet og gi opplysninger om sin helsemessige situasjon ved at vedkommende bekrefter sitt rusmiddelmisbruk. Dette vil være taushetsbelagte opplysninger etter helsepersonelloven § 21. Departementet foreslår derfor å endre bestemmelsen i sprøyteromsloven § 3 slik at kommunene gis hjemmel til å føre helseregistre og behandle helseopplysninger. Etter helseregisterloven § 5 tredje ledd skal det foreligge samtykke fra den registrerte før helseopplysninger kan innhentes for registrering. Dette gjelder likevel ikke dersom annet følger av lov eller forskrifter. For å unngå at overgangen fra å være regulert av sprøyteromsloven og personopplysningsloven til å falle innunder helseregisterlovens virkeområde skal medføre at det oppstår et krav om samtykke fra den registrerte, foreslår departementet å endre bestemmelsen i sprøyteromsloven § 3 slik at det uttrykkelig fremgår at registreringen kan foretas uten samtykke fra den registrerte.

Det foreslås også å endre hjemmelen i § 6 bokstav g, til å gi regler om hvordan personopplysningene i registeret skal behandles, slik at hjemmelen gjelder behandling av helseopplysninger i helseregistre. Departementet foreslår også å presisere at hjemmelen omfatter bestemmelser om hvilke opplysninger som kan behandles og formålet med behandlingen.

3.8 Tilsyn og internkontroll

Etter sprøyteromsloven § 5 skal fylkesmannen føre tilsyn med kommunens virksomhet etter denne loven, og påse at virksomheten drives i samsvar med reglene i loven og forskriftene gitt med hjemmel i loven. Dersom det stilles krav om at sprøyterommene skal bemannes med helsepersonell og tjenesten defineres som en kommunehelsetjeneste, vil en konsekvens av dette være at både helsepersonellets virksomhet og den øvrige delen av sprøyteromstjenesten vil være omfattet av Statens helsetilsyns og Helsetilsynet i fylkets tilsyn med helsepersonell og helsetjenesten etter lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten. Tilsynsansvaret overlapper derfor fylkesmannens tilsyn og bestemmelsen må oppheves.

Etter sprøyteromsloven § 6 bokstav i, kan det gis nærmere bestemmelser om krav til internkontroll med sprøyteromsordningen. Dersom tjenesten defineres som en kommunehelsetjeneste, vil virksomheten være pålagt å ha et internkontrollsystem og sørge for at virksomheten og tjenestene planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i lovverket. Dette følger av tilsynsloven § 3. Bestemmelsen i sprøyteromsloven § 6 bokstav i, vil da være overflødig og foreslås derfor opphevet.