Del 2
Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2

4 Innledning

I denne delen av proposisjonen foreslår departementet endringer i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2. I kapittel 5 gis det en kort innføring i sentrale pasient- og brukerrettighetslovgivningen i andre land. I kapittel 6 foreslås det endringer i retten til vurdering. I kapittel 7 foreslås det endringer i retten til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. I kapittel 8 foreslås det endringer i retten til fritt sykehusvalg. I kapittel 9 beskrives de økonomiske og administrative konsekvensene av forslagene.

5 Andre lands lovgivning

5.1 Sverige

Sverige er delt inn i 20 landsting som har ansvaret for å sørge for helsehjelp til dem som er bosatt i landstinget og akutt hjelp til alle som oppholder seg i landstinget. I kommuner som ikke er en del av et landsting hviler dette ansvaret på kommunen. Landstinget ledes av valgte politikere.

Hälso- och sjukvårdslagen er rammeloven for den svenske helse- og omsorgstjenesten. Helse- og omsorgstjenester er definert i loven som alle tiltak for medisinsk å forebygge, utrede og behandle sykdommer og skader. Definisjonen omfatter også syketransport og omsorg for døde.

Etter Hälso- och sjukvårdslagens § 2 a skal helse- og omsorgstjenesten være av god kvalitet, ha en god hygienisk standard og ivareta pasientens behov for trygghet i behandling og omsorg. Videre skal tjenesten være lett tilgjengelig og bygge på respekt for pasientens selvbestemmelse og integritet. Tjenesten skal også fremme god kontakt mellom pasienten og helsepersonellet og ivareta pasientens behov for kontinuitet og sikkerhet i omsorgen.

Omsorgen og behandlingen skal så langt det er mulig utformes og gjennomføres i samråd med pasienten. Ulike tiltak rettet mot pasienten skal samordnes på formålstjenelig vis.

Etter Hälso- och sjukvårdslagen § 3 g skal Landstinget tilby befolkningen i landstinget en garanti for helsehjelp. Garantien setter en tidsfrist for når man skal få tilgang til helsetjenesten. Garantien regulerer ikke om pasienten skal tilbys helsehjelp eller eventuelt hvilken helsehjelp som skal tilbys.

Det er gitt forskrift om de frister som gjelder. Det fremgår at man skal få kontakt med primærhelsetjenesten samme dag som man henvender seg enten ved telefon eller besøk. Dersom helsepersonellet vurderer at man har behov for å se en lege skal man få tid innen 7 dager. Dersom man har henvisning til spesialisthelsetjenesten skal man få tid til besøk innen 90 dager. Dersom det besluttes at man trenger behandling skal slik behandling påbegynnes innen 90 dager.

Garantien gjelder ikke ved utredninger og undersøkelser. Den gjelder heller ikke ved senere besøk for samme lidelse. Videre gjelder garantien ikke dersom man av medisinske grunner bør vente lenger enn den tidsfrist som er satt. Garantien gjelder heller ikke hvis man har takket nei til et tilbud om helsehjelp ved en annen enhet. Unntatt er videre medisinsk service som for eksempel laboratorie- og røntgenundersøkelser.

Dersom garantien ikke overholdes skal landstinget påse at pasienten får helsehjelp hos en annen tjenesteyter uten ekstra kostnad for pasienten.

Det fremgår av Hälso- och sjukvårdslagen § 3 a at pasienten skal ha mulighet til å velge det alternativet som han eller hun foretrekker når det finnes flere behandlingsalternativer som er i samsvar med vitenskaplig og utprøvd praksis. En forutsetning er at den valgte behandlingen fremstår som berettiget sett hen til den aktuelle sykdommen eller skaden og kostnadene.

Etter Hälso- och sjukvårdslagen § 3 a andre ledd skal pasienter med livstruende eller særskilt alvorlig sykdom eller skade ha mulighet til å få en fornyet vurdering av helsetjenesten i eget landsting eller i annet landsting. Pasienten skal tilbys den behandling som den fornyede vurderingen tilsier.

Pasienten skal gis tilpasset individuell informasjon om sin helsetilstand og om de metoder for undersøkelse, omsorg og behandling som finnes. Dette følger av Hälso- och sjukvårdslagen § 2 b. Videre skal pasienten få informasjon om muligheten til å velge tjenesteytere innen den offentlig finansierte helsetjenesten. Pasienten skal også informeres om garantien for helsehjelp.

5.2 Danmark

Danmark er inndelt i fem regioner. Hver region ledes av et regionsråd som er demokratisk valgt. Sundhedsloven er en rammelov for den danske helsetjenesten. Det følger av sundhedsloven § 74 at Regionsrådet har ansvaret for ”sygehusvæsenets” oppgaver i regionen. Regionsrådet har ansvaret for å sørge for sykehusbehandling til personer som er bosatt i regionen og akutt behandling til personer med midlertidig opphold i regionen. Et regionsråd ”sygehusvæsen” omfatter regionens egne sykehus og tilknyttede behandlingsinstitusjoner.

Enkelte private sykehus er en del av det offentlige helsetilbudet. Disse sykehusene er opplistet i sundhedsloven § 79 andre ledd. Regionsrådet kan samarbeide med andre regioners ”sygehusvæsen” og inngå avtaler med private sykehus for å løse sine oppgaver. Regionsrådene i forening inngår avtale med private sykehus og klinikker i Danmark og/ eller i utlandet.

Sundhedsloven gir pasienter en rett til å velge blant regionsrådenes egne sykehus og samarbeidende sykehus. I tillegg setter loven generelle frister for behandling. Dersom fristen for behandling ikke kan overholdes, gis pasienten en utvidet rett til å velge sykehus. Pasienten kan i slike tilfeller velge å la seg behandle på private sykehus som regionsrådene har inngått avtale med.

Pasient som er henvist til sykehusbehandling kan velge mellom regionsrådets sykehus i bostedsregionen, i andre regioner og enkelte private spesialsykehus som er opplistet i sundhedsloven § 79 andre ledd, uansett behandlingstilbudet i bostedsregionen og kriterier for sykehusbehandling i ”sygehusvæsenet” i bostedsregionen.

Det fremgår av sundhedsloven § 86 andre ledd at et sykehus kan avvise pasienter fra andre regioner hvis dette er begrunnet i kapasitetsmessige årsaker og hvis vesentlige hensyn til personer bosatt i regionen ellers vil bli satt til side. For psykiatriske pasienter kan retten til fritt sykehusvalg begrenses dersom hensynet til pasienten tilsier dette. Denne begrensningen gjelder ikke for diagnostiske undersøkelser.

Det foreligger etter sundhedsloven § 87 en utvidet rett til fritt sykehusvalg ved private sykehus som regionen har inngått avtale med, dersom regionsrådet ikke innen 1 måned etter henvisningen er mottatt kan tilby behandling ved egne sykehus eller et av de spesialsykehusene som regionsrådet samarbeider med eller vanligvis benytter. Ved beregningen av tiden medregnes ikke perioder hvor pasienter gjennomgår forundersøkelsesforløp. Ventetider som overstiger to uker til hver enkelt undersøkelse medregnes imidlertid. En person som har fått tilbudt en dato for kirurgisk behandling på et regionalt sykehus, kan velge å bli behandlet på et avtalesykehus, dersom regionsrådet endrer datoen for behandling.

Psykisk syke barn og unge som ikke får et tilbud om undersøkelse innen to måneder etter at henvisning er mottatt, kan velge å bli undersøkt på et avtalesykehus eller samarbeidssykehus. Dette følger av sundhedsloven §§ 87 a og b. Dersom undersøkelsen viser at en person har behov for å bli behandlet raskt kan vedkommende velge å bli behandlet på et avtalesykehus, hvis bostedsregionene ikke kan gi et tilbud innen 2 måneder etter undersøkelsens avslutning.

En pasient som er undersøkt på et avtalesykehus og som trenger behandling raskt, kan velge å bli behandlet på avtalesykehuset, hvis dette sykehuset kan tilby behandling i umiddelbar forlengelse av undersøkelsen. Retten til undersøkelse og behandling på et avtalesykehus for denne gruppen bortfaller dersom ventetiden til undersøkelse eller behandling der overstiger ventetiden på bostedsregionens sykehus eller samarbeidssykehus.

Psykisk syke voksne kan etter sundhedsloven § 87 f velge å bli behandlet på et avtalesykehus, dersom bostedsregionen ikke har tilbudt behandling ved sykehus eller samarbeidssykehus i regionen innen to måneder etter henvisningen er mottatt. Retten til å velge avtalesykehus bortfaller, hvis ventetiden på avtalesykehuset er lenger enn på de regionale sykehusene og samarbeidssykehusene.

Sundhedsstyrelsen har fastsatt maksimale ventetider for pasienter som lider av kreft, med noen få unntak, og visse nærmere bestemte hjertesykdommer. I disse tilfellene er det satt frist ved hvert enkelt steg i behandlingsforløpet. Etter sundhedsloven § 88 fremgår det at disse pasientene innen 8 virkedager skal få beskjed om regionsrådet kan tilby behandling ved sitt ”sygehusvæsen” innen den maksimalt fastsatte ventetiden. Dersom slik behandling ikke kan tilbys innen fristen på regionens sykehus, skal pasienten tilbys behandling på sykehus i en annen region eller på privat sykehus innenlands eller i utlandet.

Dersom regionsrådet ikke kan skaffe et behandlingstilbud innen fristen, skal regionsrådet dersom pasienten ønsker det, meddele dette til Sundhedsstyrelsen som skal forsøke å skaffe et tilbud til pasienten. Regionsrådet og Sundhedsstyrelsen plikter ikke å henvise pasienten til behandling ved et sykehus, dersom behandlingstaksten er urimelig høy eller utgiftene til transport og opphold er uforholdsmessig høye. Dersom Sundhetsstyrelsen heller ikke klarer å skaffe et tilbud, kan pasienten selv finne et tilbud hos private innenlands eller utenlands. Pasienten ytes i så fall tilskudd tilsvarende det behandlingen gjennomsnittlig ville ha kostet i Danmark, men begrenset oppad til hva behandlingen ved det private sykehuset faktisk kostet.

Regionsrådet har anledning til å tilby en pasient en henvisning til behandling i utlandet også i andre tilfelle enn det som er nevnt ovenfor, jf. sundhedsloven § 89 første ledd. I de tilfellene der behandling ikke kan ytes på et dansk sykehus, ved for eksempel manglende kompetanse, skal regionsrådet etter sundhedsloven § 89 andre ledd tilby pasienten en henvisning til behandling i utlandet. Et vilkår er at henvisningen er anbefalt av den sykehusavdelingen som har høyest innenlandsk spesialkunnskap, og at Sundhedsstyrelsen har godkjent anbefalingen fra sykehusavdelingen.

Dersom en sykehusavdeling med lands- eller landsdelsfunksjon har anbefalt en henvisning kan Regionsrådet også tilby en pasient henvisning til forskningsmessig behandling i utlandet, hvis behandling ikke kan ytes på dansk sykehus, jf. sundhedsloven § 89 tredje ledd.

Regionsrådet skal innen 8 virkedager etter at rådets sykehus har mottatt en henvisning opplyse pasienten om dato og sted for undersøkelse eller behandling, jf. sundhedsloven § 90. Videre skal pasienten opplyses om han kan tilbys undersøkelse eller behandling innen de frister som gjelder.

Pasienten skal også informeres om retten til å velge sykehus, videre ventetider på diagnostiske undersøkelser eller behandling ved sykehuset pasienten er henvist til og ved regionens egne sykehus, sykehus i andre regioner samt de private spesialsykehusene som inngår i det offentlige helsetilbudet. I tillegg skal regionsrådet opplyse pasienten om antallet diagnostiske undersøkelser og behandlinger som foregår på sykehuset. Dersom pasienten tilbys henvisning til annet sykehus skal dette også opplyses.

5.3 Finland

Det er kommunene som har ansvaret for å sørge for nødvendige primær- og spesialisthelsetjenester i Finland. Det følger av lag om specialiserad sjukvård 1.12.1989/1062 § 7 at kommunene er delt inn i 20 sjukvårdsdistrikter. For å organisere spesialisthelsetjenesten skal kommunene som utgjør et sjukvårdsdistrikt inngå i en samkommune, jf. samme lov § 3. Samkommunene ledes av et organ med medlemmer som er valgt av de enkelte kommunene som inngår i samkommunen. Antallet medlemmer fra den enkelte kommune i samarbeidsorganet baseres på innbyggertallet i vedkommende kommune.

Det følger av hälso- och sjukvårdslag 30.12.2010/1326 (”hälso- och sjukvårdslagen”) § 34 at kommunene som inngår i et sjukvårdsdistrikt skal utarbeide en felles plan for helse- og omsorgtjenester. Planen utarbeides for fire år av gangen og følges opp og oppdateres ved behov årlig.

Sosial- og helseministeren har ansvaret for den generelle planleggingen, styringen og tilsynet med den spesialiserte helsetjenesten. Regionsforvaltningsverket har ansvaret for planleggingen, styringen og tilsynet av spesialiserte helsetjenesten i sitt område.

Kommunene har ansvaret for å sørge for nødvendige spesialisthelsetjenester til personer som er bosatt i kommunen. I tillegg har kommunen ansvaret for å yte nødvendige spesialisthelsetjenester til personer som oppholder seg i kommunen og som kan fremvise EHIC- kort, samt deres familiemedlemmer.

Kommunen har ansvaret for å sørge for øyeblikkelig hjelp også til dem som ikke er bosatt i Finland.

Det fremgår av lag om patientens ställning och rättigheter 785/1992 (”patientställningslagen”) § 3 at alle som er bosatt i Finland uten diskriminering og innenfor grensene for de ressursene som står til helsetjenestens disposisjon til enhver tid, har rett til slike helse- og omsorgstjenester som vedkommendes helsetilstand forutsetter. Når det gjelder personer som kun oppholder seg i Finland er retten begrenset til hva som er avtalt i gjensidige avtaler. Alle pasienter har rett til helse- og omsorgstjenester av god kvalitet. Omsorgen og pleien skal utføres og pasienten ivaretas slik at hans menneskeverd ikke krenkes. Videre skal det utvises respekt for vedkommendes overbevisning og integritet. I møte med pasienten skal det så langt det er mulig tas hensyn til pasientens språk og individuelle behov, samt kulturelle preferanser.

Det følger av patientställningslagen § 4 at pasienter som ikke kan få nødvendige helsehjelp straks, på grunnlag av en vurdering av helsetilstanden, skal henvises til en venteliste eller henvises/sendes til et annet sted hvor slik helsehjelp kan ytes. Dersom pasienten må vente på helsehjelp, skal han underrettes om årsaken til forsinkelsen og forventet ventetid.

Ved øyeblikkelig hjelp skal pasienten motta helsehjelp omgående. Retten til øyeblikkelig hjelp skal ytes uten hensyn til hvor pasienten er bosatt, jf. hälso- och sjukvårdslagen § 50.

Etter hälso- och sjukvårdslagen § 52 kreves det en henvisning ved behov for planlagt spesialisthelsetjeneste. En vurdering av behovet for helsehjelp skal startes innen tre uker etter et sykehus eller annen virksomhet i spesialisthelsetjeneste har mottatt henvisningen. Dersom vurderingen av behovet for helsehjelp krever en spesialistvurdering, særskilt bildediagnostikk eller særskilte laboratorieundersøkelser, skal vurderingen og de nødvendige undersøkelsene gjøres innen tre måneder fra det tidspunkt henvisningen ble mottatt av et sykehus eller annen virksomhet for spesialisthelsetjenesten som samkommunen er ansvarlig for. Vurderingen av pasienten skal kun baseres på medisinske eller odontologiske vurderinger, jf. hälso- och sjukvårdslagen § 52.

Den helsehjelpen som vurderes som nødvendig, skal starte innen rimelig tid ut i fra en vurdering av hvor mye det haster. Behandlingen skal imidlertid uansett starte innen seks måneder fra det tidspunktet behovet for helsehjelp ble fastslått.

Når det gjelde psykisk helsevern er det en tre ukers frist for å starte vurderingen av behovet for hjelp. Videre er det en seks uker frist for å foreta vurderingen og nødvendige undersøkelser, i de tilfelle det er behov for spesialistvurdering, særskilt bildediagnostikk eller særskilte laboratorieundersøkelser. For personer under 23 år, skal etter en vurdering av hvor mye det haster, vurderingen skje innen tre måneder fra det tidspunktet behovet for helsehjelpen ble fastslått om ikke en medisinsk, terapeutisk eller andre tilsvarende omstendigheter krever noe annet.

Det følger av patientställningslagen § 4 at pasienten skal meddeles et tidspunkt for når vedkommende får helsehjelp. Dersom tidspunktet endres, skal pasienten umiddelbart meddeles et nytt tidspunkt og årsaken til endringen.

Pasienten har rett til å få opplysninger om sin helsetilstand, aktuell helsehjelp og betydningen av denne, forskjellige pleie- og behandlingsalternativer og om konsekvensene ved disse alternativene, samt andre omstendigheter som gjelder helsehjelpen som har betydning for avgjørelsen av hvordan pasienten skal pleies og behandles. Opplysninger skal ikke gis mot pasientens ønske og dersom det er åpenbart at de vil kunne medføre alvorlig fare for pasientens liv eller helse.

Opplysningene skal gis av helsepersonell og på en slik måte at pasienten i tilstrekkelig grad kan forstå innholdet av dem.

Dersom samkommunen for et sjukvårdsdistrikt ikke kan ordne spesialisthelsetjeneste eller psykisk helsevern i Finland innen den maksimale fristen som er satt, skal den på anmodning fra pasienten utstede forhåndsgodkjenning for dekning av utgifter ved helsehjelp i annet EU-land eller et EØS-land. Når slik forhåndsgodkjenning innvilges skal pasientens helsetilstand og sykdommens sannsynlige forløp vurderes. En avgjørelse av samkommunen når det gjelder forhåndsgodkjenning kan påklages etter de alminnelige forvaltningsreglene i förvaltningsprocesslagen 586/1996.

5.4 Island

Velfærdministeren er øverste ansvarlige for helsetjenesten på Island. Helsedirektøren (Embætti landlæknis) gir faglige råd og bistand til ministeren. Helsedirektøren har også ansvaret for informasjon til øvrige forvaltning, tjenesteytere og pasienter når det gjelder helsespørsmål. I tillegg behandler Helsedirektoratet klager fra pasienter angående ytelse av helsehjelp og fører tilsyn med helsetjenesten.

Island er delt inn i åtte helseregioner. Det følger av lov om helsetjenester nr. 40/2007 (”helsetjenesteloven”) § 14 at generelle helsetjenester i regionen ytes av helsesentre eller regionale sykehus. Primærhelsetjenester ytes av helsesentrene, jf. helsetjenesteloven § 17. Generelle sykehustjenester, herunder poliklinisk behandling, ytes av de regionale sykehusene, jf. helsetjenesteloven § 18. En økende del av spesialisthelsetjenester ytes i tillegg av private avtalespesialister. Spesialiserte sykehustjenester er etter helsetjenesteloven § 19 samlet på Landspitali Universitets sykehus og Akureyri sykehus. Ministeren kan bestemme at slike spesialiserte sykehustjenester også kan ytes på andre sykehus eller helseinstitusjoner.

Det følger av den islandske lov om pasientrettigheter nr. 74/1997 (”pasientrettighetsloven”) § 3 at pasienten har rett til den beste helsehjelpen som er tilgjengelig til enhver tid. Pasienten har til enhver tid rett til formålstjenelige tjenester sett hen til hans/hennes tilstand og prognose og i forhold til den beste kunnskap tilgjengelig. Helsepersonellet skal bestrebe seg på å få et godt forhold til pasienten. Pasienten har rett til kontinuitet i helsehjelpen og samarbeid mellom alle helsetjenesteytere og institusjoner involvert i behandlingen.

Det følger videre av den islandske pasientrettighetsloven § 5 at pasienten har rett til informasjon om sin helsetilstand, inkludert informasjon om sin sykdom og prognose. Videre skal pasienten motta informasjon om foreslått behandling og behandlingsforløp, mulige helsegevinst og risiko ved slik behandling, andre mulige behandlingstiltak. Pasienten skal også informeres om mulighet til å få en vurdering av annen lege eller annet velegnet helsepersonell når det gjelder behandling, sykdom og prognose.

Informasjonen skal gis når det er en foranledning til dette, og på en slik måte og under slike forhold at pasienten kan forstå informasjonen. Det skal fremgå av pasientjournalen at slik informasjon er gitt pasienten. Det er gitt unntak fra informasjonsplikten dersom pasienten uttrykkelig ber om at slik informasjon holdes tilbake. En pasient kan også utnevne en annen person til å motta informasjonen i stedet for pasienten selv. I de tilfeller pasienten selv ikke kan forstå informasjonen skal informasjonen gis et nært familiemedlem eller dersom pasienten er umyndiggjort til hans/hennes verge. Etter samme lov § 25 skal informasjon til barn under 16 år gis til barnets foreldre. Barn skal få informasjon passende til deres alder og modning. Barn kan også nekte å motta slik informasjon.

Det fremgår videre av § 18 at dersom en pasient må vente på behandling skal legen forklare grunnen til forsinkelsen og gi han/hun informasjon og estimert ventetid. Dersom det er mulig å motta nødvendig behandling et annet sted tidligere, skal pasienten gjøres oppmerksom på dette.

Alle enkeltpersoner som er folkeregistrert på Island er forsikret gjennom en offentlig helseforsikring som administreres av Sjúkratryggingar Íslands. Hovedkontoret og servicesenteret ligger i Reykjavik. I hvert enkelt distrikt er det sysselmannen som administrerer forsikringsordningen.

Sjúkratryggingar Íslands yter tilskudd til frittstående leger (som ikke er ansatt på et helsesenter) og frittstående avtalespesialister. Pasienter som besøker lege eller avtalespesialist må betale en egenadel som er gitt i forskrift. Sykehus og helsesentre finansieres av Velfærdsdepartementet.

6 Rett til vurdering

6.1 Innledning

Det er viktig å skille mellom de to ulike rettslige stadiene i et pasientforløp. Det første stadiet er vurderingsperioden. Denne må ikke forveksles med fristen for når helsehjelp senest skal gis som er det andre rettslige stadiet i pasientforløpet. Fristen for når helsehjelp senest skal starte, skal settes i løpet av vurderingsperioden. Fristbestemmelsen omtales nærmere i kapittel 7. Dette kapittelet omhandler vurderingsperioden.

Retten til vurdering har to hovedformål: for det første skal spesialisthelsetjenesten raskt vurdere og prioritere henvisningene slik at alvorlig syke pasienter sikres rask helsehjelp. For det andre skal det gis en rask tilbakemelding til pasient og henvisende lege om hvordan pasientens problemer blir tatt hånd om.

6.2 Gjeldende rett

Bestemmelsen om vurderingsfrist i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 første ledd, første og andre punktum lyder:

”Pasient som henvises til sykehus, spesialistpoliklinikk eller institusjon som tilbyr tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, som omfattes av § 2-4, har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt.”

Bestemmelsen innebar en rettighetsfesting av vurderingsgarantien i § 7 i forskrift om ventetidsgaranti av 27. juni 1997 som trådte i kraft 1. januar 1998.

Bestemmelsen gjelder alle pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten. Det gjøres derfor i utgangspunktet ingen prioritering mellom pasienter på dette stadiet. Dette innebærer at alle pasienter har rett til tilbakemelding fra spesialisthelsetjenesten innen 30 dager etter at henvisningen er mottatt, uavhengig om de har rett til nødvendig helsehjelp eller ikke. Dette i motsetning til den individuelle fristen i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd som bare gjelder rettighetspasienter. Formålet med begge disse fristbestemmelsene er å skape et redskap som sikrer at pasienter med de alvorligste sykdomstilstandene skal bli behandlet først. Selv om det dreier seg om ulike frister, må de ses i sammenheng når det gjelder rettighetspasienter fordi de regulerer to ulike stadier i en sammenhengende behandlingskjede.

Alle som har behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten skal få informasjon om når helsehjelpen forventes å bli gitt. Dette gjelder uavhengig av om de har rett til nødvendig helsehjelp eller ikke.

Retten til vurdering forutsetter en medisinsk vurdering av pasienten. Dersom det er tvil eller usikkerhet om pasientens diagnose, tilstand eller det videre opplegget for diagnostikk, utredning eller behandling, og det foreligger berettiget mistanke om alvorlig sykdom, skal pasienten undersøkes av spesialist innen 30 virkedager fra den dato henvisning er mottatt. Kravet til forsvarlighet vil i de enkelte tilfellene være bestemmende for om pasienten må undersøkes av spesialist, eller om en vurdering basert bare på henvisningen er tilstrekkelig. Uansett skal vurderingen gjøres i løpet av 30 virkedager fra den dato henvisning er mottatt.

Bestemmelsen gir ikke rett til å få stilt endelig diagnose innen 30 dager der medisinske forhold gjør dette umulig. Det er pasientens helsetilstand som innen fristens utløp skal vurderes med hensyn til videre undersøkelse og behandling. Det må derfor skilles mellom begrepene diagnose og helsetilstand ved vurderingen av hva som skal til for å innfri pasientens rett til vurdering. Endelig diagnose er et sluttprodukt som, om mulig, foreligger når pasienten er ferdig utredet. I visse tilfeller er ikke diagnosen klar før et behandlingsforsøk er sluttført, og utfallet av dette er bedømt. I andre tilfeller står man overfor alternative diagnoser som kan kreve langvarig utredning. I enkelte tilfeller finner man ingen sikker forklaring på helseplagene, og det settes en symptomdiagnose, enten midlertidig eller som endelig konklusjon.

Det følger av tredje ledd første punktum at vurderingen skal baseres på henvisningen. Henvisningen må følgelig inneholde de opplysningene som er nødvendige for å vurdere pasienten slik at spesialisthelsetjenesten i størst mulig grad kan basere sine tilbakemeldinger på henvisningen uten å innhente ytterligere opplysninger eller innkalle pasienten til undersøkelse. Det er derfor viktig at henvisningen inneholder opplysninger om aktuell diagnose/problemstilling og at pasientens plager og symptomer så langt som mulig spesifiseres. I tillegg til øvrige relevante pasientopplysninger, skal også henvisende leges vurderinger fremgå av henvisningen, herunder en vurdering av hastegrad og forventet utredning og behandling.

Videre følger det av tredje ledd andre punktum at spesialisthelsetjenesten, dersom det er nødvendig, skal innhente supplerende opplysninger eller innkalle pasienten til undersøkelse innen 30 virkedager fra den første henvisningen er mottatt av spesialisthelsetjenesten. Kravet til forsvarlighet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, vil avgjøre om pasienten må undersøkes av spesialist, eller om en vurdering basert på henvisningen er tilstrekkelig. Tiden fra henvisningen er mottatt til vurderingen er gjort skal ikke overstige 30 virkedager, selv om pasienten må undersøkes av flere spesialister eller overføres fra en institusjon til en annen. En mangelfull henvisning fritar ikke spesialisthelsetjenesten fra plikten til å vurdere pasienten innen 30 virkedager.

Det fremgår av bestemmelsens fjerde ledd at pasienten har rett til raskere vurdering ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom. Det innebærer at det alltid må vurderes hvor lenge det er forsvarlig at pasienten venter på å få sin helsetilstand vurdert. Behovet for å vurdere en pasient betydelig raskere enn fristen på 30 dager vil blant annet kunne foreligge ved mistanke om kreft eller annen alvorlig sykdom. Fristen på 30 dager må anses som en maksimumsfrist, og det må derfor vurderes i hvert konkret tilfelle om det er forsvarlig å la pasienten vente så lenge.

Når et sykehus vurderer en henvisning, er det følgelig tre utfall av vurderingen:

1. Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og det skal settes en individuell frist for når helsehjelpen skal starte, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd.

2. Pasienten har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og pasienten skal tilbys helsehjelp innenfor rammen av de ressurser som er tilgjengelige, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a.

3. Pasienten har ikke behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og blir enten avvist eller henvist tilbake til den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Dersom pasienten ikke er enig i det utfallet vurderingen har medført, kan pasienten kreve en fornyet vurdering, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-3.

Spørsmålet om retten til vurdering er oppfylt i det enkelte tilfellet beror på en konkret helhetsvurdering, hvor kravet til forsvarlighet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, vil veie tungt. I tilegg er det avgjørende om formålene med retten til vurdering er oppnådd. Helsepersonellet må kunne avgjøre om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp eller behov for helsehjelp, og det må være mulig fastsette en individuell frist for de pasienter som har en slik rett. Vurderingsperioden skal dessuten kunne benyttes til å planlegge og informere om pasientens videre utrednings- og behandlingsbehov.

Det følger av pasient- og rettighetsloven § 2-2 femte ledd at departementet i forskrift kan bestemme at barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet har rett til vurdering raskere enn innen 30 virkedager. Med hjemmel i denne bestemmelsen har departementet i prioriteringsforskriften § 4 a første ledd bestemt at barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet har rett til vurdering innen 10 dager fra henvisningen er mottatt.

6.3 Forslag i høringsnotatet

Departementet foreslo i høringsnotatet at vurderingsfristen endres fra 30 virkedager til 10 virkedager, og at vurderingen skal baseres på henvisningen. Forslaget til endring gir et tydelig krav til spesialisthelsetjenesten om at henvisninger skal vurderes fortløpende, og senest innen 10 virkedager.

Videre ble det foreslått at spesialisthelsetjenesten ikke kun skal vurdere om pasienten har behov for nødvendig spesialisthelsetjeneste, men også gi informasjon om tidspunkt for når utredning eller behandling skal starte dersom pasienten har behov for helsehjelp. Det ble uttalt at informasjonen, om mulig, burde være så konkret at pasienten får vite dato og klokkeslett for oppmøte til utredning eller behandling. Departementet ba særlig om innspill på hvor konkret denne informasjonen burde være, og for hvilke pasienter.

6.4 Høringsinstansenes syn

6.4.1 Forkorte vurderingsfrist fra 30 til 10 virkedager

De aller fleste høringsinstansene er positive til forslaget om å korte ned vurderingsfristen fra 30 til 10 virkedager, og er av den oppfatning at dette styrker pasientenes rettigheter. Blant annet uttaler pasient- og brukerombudene at:

”pasienters rettigheter og kvaliteten i helsetjenesten blir styrket av at vurderingsfristen settes kortere. Vi støtter en endring av vurderingsfristen fra 30 til 10 virkedager. Vi har merket oss høringsnotatets presisering om fortløpende vurdering, men ber departementet vurdere om det skal opprettes en hjemmel som gir adgang til å forskriftsfeste raskere vurderingsfrister for bestemte diagnoser eller pasientgrupper.”

Norsk Sykepleierforbund fremhever at det er viktig at spesialisthelsetjenesten gir rask tilbakemelding, og uttaler at:

”Av hensyn til pasienten og planleggingen av det videre behandlingsforløpet er det av stor betydning at spesialisthelsetjenesten gir rask tilbakemelding. Dette er særlig viktig for barn og unge. NSF legger til grunn at praksis i tjenestene allerede i stor grad er i tråd med forslaget, jf. høringsnotatet. Samlet sett tilsier dette at en vurderingsfrist på 10 dager vil være realistisk. På bakgrunn av dette støtter NSF den foreslåtte endringen vurderingsfristen fra 30 til 10 virkedager, regnet fra henvisningen er mottatt i spesialisthelsetjenesten.”

Og Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL):

”støtter fristen for rett til vurdering settes til 10 virkedager. Vi mener det er viktig at pasientene får en raskest mulig tilbakemelding på henvisningen til spesialisthelsetjenesten. En kort frist betyr også at risikoen for alvorlige tilstander ikke fanges opp raskt nok opp blir redusert.”

Og flere høringsinstanser påpeker at forslaget vil bidra til at pasientene får rask tilbakemelding fra spesialisthelsetjenesten. Blant annet uttaler Virke at de er:

”er positive til å redusere fristen på rett til vurdering fra tredve til ti dager. Dette vil være et viktig bidrag til at pasientene får raskere og bedre tilbakemeldinger på henvisningen til spesialisthelsetjenesten. Kortere frister øker muligheten for at alvorlige diagnoser fanges opp raskere; dette vil igjen bidra til raskere og mer målrettet behandling.”

Og Norsk epilepsiforbund:

”er positive til å styrke pasientrettighetene, og til at man skal sette krav om kortere vurderingstid.(…) Ved å senke den maksimale vurderingstiden ser Norsk epilepsiforbund at flere kan få kortere ventetid for å komme til spesialist. Det synes vi er bra.”

Det er imidlertid en del høringsinstanser som er positive, men som blant annet er bekymret for at kvaliteten på henvisningene i noen tilfeller kan medføre at det er vanskelig å oppfylle fristen. Blant annet uttaler Helse Bergen HF at:

”Helse Bergen støtter endringen av vurderingsfristen fra 30 til 10 virkedager for alle pasientgrupper. Vi vil imidlertid understreke at dette innebærer at det ikke lenger vil være mulig å innhente supplerende opplysninger eller gjennomføre egen (for)undersøkelse før man konkluderer slik det er rom for innenfor dagens regler. (Ved mistanke om alvorlig eller livstruende tilstand skal det vel og merke uansett startes utredning umiddelbart).(…) Departementet oppfordres derfor til å klargjøre om det med denne vesentlige innskjerping av vurderingsfristen skal være adgang til å returnere mangelfull henvisning til fastlegen for avklaring, samt i hvilke tilfeller det i så fall skal være adgang til å gjøre det. En slik ordning fordrer at det ved brev tydeliggjøres for alle involverte - inklusive pasient - at ansvaret igjen ligger hos henviser, slik at det ikke oppstår noen tvil om hvor ansvaret for henvisningen til enhver tid er plassert.”

Og Helse Fonna HF uttaler:

”Departementet foreslår at vurderingsfristen endres fra 30 virkedager til 10 virkedager. Foretaket støtter dette forslaget, men viser til at det er i særlig to tilfeller at dette kan være en utfordrende. For det første er det en problemstilling i forhold til mottak av henvisning fra annet sykehus/foretak som ikke har vurdert henvisningen (…)For det andre er det de tilfeller der henvisingen er meget mangelfull. Spesialisthelsetjenesten vil i de tilfellene måtte innhente supplerende opplysninger som vil kunne medføre at fristen ikke kan overholdes. Konsekvensen kan da være at det iverksettes unødvendige undersøkelser som binder både kapasitet og personell. Foretaket mener derfor at det ved endring av vurderingsfristen lengde er nødvendig at henviser også får et klart uttalt ansvar for fullverdige henvisninger slik at spesialisthelsetjenesten skal kunne gi vurdering innen fristen.”

St. Olavs hospital HF har den erfaring at mange henvisninger er så mangelfulle at det ikke er mulig å gjennomføre en forsvarlig vurdering. De uttaler at:

”Det er derfor viktig at det stilles krav til henvisende instanser. Det må arbeides nasjonalt med veiledninger for innhold i henvisninger for ulike tilstander. For at henviser skal bruke slike veiledninger, tror vi at de må være enkelt tilgjengelig i henvisers EPJ-system.”

Sørlandet Sykehus HF er også opptatt av man setter i gang tiltak for å forbedre henvisningspraksis. De uttaler:

”SSHF støtter endringene som er foreslått mht forkorting av vurderingsfristen fra 30-10 virkedager. Dette mener vi kan bli en forbedring for pasient/bruker, og det vil kunne gjennomføres uten nevneverdige negative utfordringer for foretaket. Det er imidlertid liten grunn til å tro at henvisende aktører forbedrer kvaliteten på henvisningene som følge av lovendringen, og vi mener det er behov for en utdypning av den problemstillingen som kan oppstå ved at det ikke lenger blir særlig margin for innhenting av supplerende opplysninger når henvisningen i seg selv ikke gir grunnlag for adekvat vurdering. De bebudede tiltak mot fastlegene blir svært viktige.”

Spekter mener at dårlige henvisninger ikke bør tilsi alternative tidsrammer, og uttaler at:

”Vi støtter fullt ut at fristen for tilbakemelding til pasienten reduseres til 10 dager. Vi tror imidlertid at denne fristen vil utløse en diskusjon om hvordan man forholder seg når henvisningers kvalitet tilsier supplerende innhenting av opplysninger. Dette mener vi ikke bør besvares med å vurdere alternative tidsrammer, men ved å sette nasjonale krav til henvisningers kvalitet.”

Og Helse Nord-Trøndelag HF:

”Helse Nord-Trøndelag støtter forslaget om at vurderingsfristen settes til inntil 10 dager. (…) Det må stilles krav til dem som henviser til spesialisthelsetjenesten om henvisninger med nødvendig og tilstrekkelig informasjon for å kunne gjøre forsvarlig vurdering, jf. en rekke utredninger vedrørende den gode henvisning.”

Noen høringsinstanser peker på at de utfordringer som en kortere vurderingsfrist innebærer, kan løses gjennom ulike tiltak. Blant annet uttaler Helse Sør-Øst RHF at:

”Helse Sør-Øst mener likevel at de utfordringene en kortere vurderingsfrist av og til kan gi, bør kunne håndteres gjennom endret logistikk og bedre rutiner. Departementets forslag støttes derfor. Forslaget innebærer også en forenkling ved at vurderingsfristen blir lik for alle grupper.”

Det er en del høringsinstanser som er av den oppfatning at en forkortet vurderingsfrist vil medføre at flere pasienter vil få rett til utredning istedenfor rett til behandling enn i dag. Departementet har i høringsnotatet ikke foreslått endringer i selve fristbestemmelsen. Noen høringsinstanser gir likevel uttrykk for at ved å forkorte vurderingsfristen vil flere pasienter få rett til frist for utredning istedenfor rett til frist for behandling, og at det kan innebære en svekkelse av pasientrettighetene. Blant annet uttaler Helsedirektoratet at:

”Direktoratet er enig med departementet i at vurderingstiden i utgangspunktet bør kunne forkortes fra 30 til 10 dager. Forkortet vurderingstid kan bidra til at flere pasienter enn i dag får rett til helsehjelp i form av utredning. Denne effekten kan forsterkes av at departementet foreslår å innføre forkortet vurderingstid i kombinasjon med innføring av rett og bindende frist for helsehjelp for alle som skal få tilbud fra spesialisthelsetjenesten og med innføring av plikt for spesialisthelsetjenesten til å kontakte HELFO ved fristbrudd. Forkortet vurderingstid stiller også store krav til de pasientadministrative systemene.”

Lovisenberg Diakonale sykehus uttaler:

”Ved første øyekast virker det positivt å korte ned vurderingsfristen. Men i dette ligger for det første reelt sett en aksept for at man ikke ønsker å avklare pasientens tilstand i løpet av fristen. Vi er ikke uenige i at man som hovedregel skal kunne basere vurderingen på henvisningen. Og vi er heller ikke uenige i at det må være et mål med gode henvisninger. Men med en så kort frist som nå foreslås går man reelt sett bort fra lovgivers opprinnelig krav om at pasienten om nødvendig skal undersøkes poliklinisk i løpet av vurderingsperioden. (…)Når man forlater kravet om at man skal søke å avklare pasientens tilstand innen vurderingsfristens utløp, og i stedet alltid skal kunne basere seg utelukkende på henvisningen, vil det langt lettere legitimere en praksis der man alltid setter behandlingsfristen lik første oppmøte hos spesialisthelsetjenesten. Og da uten noe forsøk på skille mellom utredning og behandling, og uten noen nærmere vurdering av om tilstanden kan avklares eller ikke. Vi er således ikke imot å korte ned vurderingsfristen, men mener det er viktig at det også i den sammenheng klart fremgår at dersom behandlingsfristen skal settes til noe annet enn konkret angitte behandlingstiltak, så må bestemte vilkår være oppfylt.”

Og Oslo universitetssykehus – fagrådet TSB:

”Fagrådet tror at en vurdering av henvisningen innefor 10 dager, med liten mulighet for å innhente supplerende opplysninger kan medføre at flere pasienter får rett til spesialisthelsetjeneste og at manglende opplysninger i henvisningen vil kunne resultere i at pasientene i stor grad får rett til utredning og ikke til behandling.”

Og Legeforeningen:

”Legeforeningen mener intensjonen er god, men at det kan innebære vridningseffekter som innebærer at pasientene reelt sett får svekkede rettigheter. Forslaget innebærer at pasientene i større grad får rett til utredning basert på henvisning, noe som stiller store krav til innholdet i henvisningen. Det vil være tilnærmet umulig å innhente andre nødvendige opplysninger i løpet av den korte fristen. En del pasienter vil med dette risikere å vente for lenge på behandling, noe som ikke vil fremkomme i noen ventelisterapporter ettersom fristen innfris ved utredning.”

Andre høringsinstanser mener derimot at det er viktigere med en rask tilbakemelding fra spesialisthelsetjenesten enn at alle pasienter forsøkes utredet innen 30 virkedager. Blant annet så uttaler Helse Sør-Øst Brukerutvalget:

”Brukerutvalget mener det er beklagelig at innholdet i vurderingen er blitt uthult, men ser at det på bakgrunn av dagens henvisningspraksis med ofte mangelfulle henvisninger fra fastlegene til spesialisthelsetjenesten kan være vanskelig å foreta fyllestgjørende vurderinger innen en felles frist på 30 dager for alle tilfeller. Brukerutvalget ser det som viktigere at pasienten får en hurtig tilbakemelding med en realistisk tidsangivelse av når behandlingen eller utredningen kan starte. Brukerutvalget støtter derfor forslaget i ny § 2-2 første ledd om fastsettelse av en frist på 10 dager for å gi tilbakemelding til pasienten på om han har rett til nødvendig helsehjelp.”

Det er noen høringsinstanser som er negative til å forkorte vurderingsfristen fra 30 til 10 virkedager. Hovedinnvendingen mot å forkorte fristen er at det vil vanskeliggjøre arbeidet med å innhente tileggsinformasjon i de tilfeller det er behov for dette. Blant annet uttaler Helse Vest RHF at de:

”støttar intensjonane om kortare frist, men vil peike på at ein frist på 10 arbeidsdagar kan vere utfordrande i nokre tilfelle, og at ein absolutt frist snarare kan skape unødvendig uro ein betra situasjon for pasientane. (…) Dersom fristen til å vurdere blir sett til 10 dager vil det kunne avgrense moglegheita til å innhente supplerande opplysningar eller gjennomføre eigen ”før undersøking” før man konkluderer slik regelen i dag gir rom for. Dette kan medføre at føretaket iverkset fleire unødige undersøkingar som binder både kapasitet og personell. Om føretaka ber om meir dokumentasjon frå tilvisar kan det vere fare for at fristen blir broten. (…) Helse Vest vil tilrå at fristen blir sett til 15 virkedagar, men med den føresetnad at føretaka helde fram med å vurdere tilvisingane fortløpande.”

Og Akershus Universitetssykehus HF:

”Forutsatt en høynet henvisningskvalitet og god, ensartet praktisering av regelverket, og i tråd med reviderte nasjonale veiledere, vil 10 virkedager for vurdering av henvisning kunne være gjennomførbart. Selv om det blir skjerpede krav til innholdet i henvisninger er det urealistisk å legge til grunn at det ikke vil foreligge behov for å innhente tileggsinformasjon i en del tilfeller. Rettslig sett bør fristen derfor settes til for eksempel 20 dager slik at det blir en realistisk mulighet for å innhente nødvendig tilleggsinformasjon. Et alternativ er å tillate retur av for dårlige henvisninger på en slik måte at behovet for dialog kan ivaretas i forbindelse med returen.”

Fylkesmannen i Finnmark har gjennom tilsyns- og klagesaker sett at kvaliteten på vurderingene som blir gjort ofte ikke er god, og at pasienter derfor ikke får oppfylt sin rett til vurdering innen fristen. De uttaler at:

”gode vurderinger er svært viktig, nettopp fordi vurderingene skal legge grunnlaget for et videre forsvarlig og helhetlig pasientforløp. Hvis vurderingsfristen nå skal settes til 10 dager er Fylkesmannen i Finnmark bekymret for at det i praksis ikke vil være mulig å gjennomføre kvalitativt gode og forsvarlige vurderinger. (…) Vi synes derfor det er uheldig om en endring av lovteksten som er ment å styrke pasientens rettigheter, i realiteten kan gi en signaleffekt om at det ikke kan forventes kvalitativt gode vurderinger innen fristen. En mellomting mellom dagens lange vurderingsfrist og den foreslåtte 10-dagersfristen, ville etter vår mening være den som best sikret både forsvarlige og relativt raske vurderinger.”

Og Fylkesmannen i Hordaland:

”For henvisninger som er ”mangelfullt opplyst” og hvor spesialisthelsetjenesten må skaffe til veie flere opplysninger, kan ti dagers vurderingsfrist synes å være en kort tid. Vår bekymring er at en kort vurderingsfrist i seg selv kan føre til uberettigede avvisninger.”

Det er en del helseforetak som tar opp problemstillingen vedrørende viderehenvisning. Blant annet uttaler Universitetssykehuset Nord-Norge HF:

”Sekundærhenvisninger til regionsykehuset vil ofte bli vurdert av spesialister med særlig høy kompetanse på pasientens helsehjelp behov. Det synes derfor urimelig at UNN HF som sekundærsykehus skal følge de frister som allerede er satt av primærsykehus i tilfeller der ny informasjon/kunnskap gir grunnlag for endring av frister. UNN HF mener derfor det er meget sterke argumenter for å foreslå en regelendring som innebærer at det kan settes ny frist i forbindelse med sekundærhenvisninger, basert på ny informasjon og medisinsk forsvarlighet. Det vil også sikre at alle pasienter som henvises universitetssykehuset, også der henvisningene kommer i form av sekundærhenvisninger, faktisk får en frist for når helsehjelpen ved universitetssykehuset skal starte.”

Og Helse Nord RHF:

”ber Helse- og omsorgsdepartementet om å gi sykehus høyere opp i behandlingskjeden anledning til å sette ny frist etter sekundærhenvisning (henvisning fra annet sykehus), slik at prioriteringen kan skje etter en medisinsk forsvarlighet i forbindelse med ny vurdering.”

6.4.2 Plikten til å gi informasjon om tidspunkt for når utredning eller behandling skal starte

Det er en relativt bred støtte til forslaget i høringsnotatet om at spesialisthelsetjenesten plikter å gi informasjon om tidspunkt for når utredning eller behandling skal starte innenfor vurderingsfristen. Det er imidlertid ulike synspunkter på hvor konkret denne informasjonen bør være. Flere høringsinstanser mener at alle pasienter bør få en konkret dato. Blant annet uttaler pasient- og brukerombudene at:

”Ombudene mener at det må være teknisk og administrativt mulig å gi et konkret tidspunkt for innkalling til utredning, eventuelt behandling for alle pasienter som får en rett til helsetjenester. Dette vil være positivt med hensyn til forutsigbarheten for pasienten og det menneskelige aspektet i en livssituasjon som for mange kan være kritisk. Videre vil et slikt krav bidra til at de pasientadministrative systemene rundt innkalling blir bedret, noe ombudene ut fra erfaring ser nødvendigheten av.”

Og Funksjonshemmedes fellesorganisasjon:

”FFO mener det er riktig å gi pasientene en tilbakemelding med dato og klokkeslett for utredning innen 10 dager, i stedet for 30 dager som nå. Dette vil etter FFOs syn styrke pasientens rettigheter.”

Ryggforeningen i Norge:

”Vi ser det som veldig viktig at pasienten får tilbakemelding så hurtig som mulig med en realistisk tidsangivelse av når og hvor utredning eller behandling kan starte og at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.”

Andre høringsinstanser er mer åpne for at ikke alle pasienter nødvendigvis bør ha en konkret dato, men at alle pasienter skal få et tidspunkt. Blant annet uttaler Norsk Sykepleierforbund:

”mener det er viktig at spesialisthelsetjenesten ikke bare skal vurdere behovet for helsehjelp innen 10 dager, men også gi informasjon om tidspunktet for når utredning eller behandling skal starte. Detaljeringsgraden bør som hovedregel henge sammen med alvorlighetsgraden hos den enkelte pasient, og hensynet til helhet og forutsigbarhet i det videre pasientforløpet. (…) NSF er likevel skeptisk til en for detaljert lovregulering på dette punktet med krav om dato og klokkeslett. Det vil kunne være vanskelig for tjenestene å håndtere i praksis, noe som kan resultere i at timer flyttes flere ganger. Det vil kunne oppleves som mer belastende for pasientene enn å få et mindre detaljert tidspunkt for oppstart av behandling. På bakgrunn av dette vurderer NSF departementets forslag til lovtekst som tilstrekkelig.”

Noen høringsinstanser er tydelige på hvor grensen går for når pasienten skal få en konkret dato, dog med ulike synspunkter på hvor denne grensen skal gå. Blant annet uttaler Helse Vest RHF at:

”Helse Vest støttar framlegget om at pasientane skal få nøyaktig tidspunkt med dato og klokkeslett for første konsultasjon innan vurderingsfristen. Dette er ei målsetting Helse Vest har for alle pasientar, men meiner det ikkje bør vera eit krav om eksakt dato (time) lenger fram i tid enn maksimalt 3 månedar. Dette av omsyn til pasientane, planlegging og administrering av drifta. Etter dette tidspunktet bør det vist til veke/eventuelt måned for første konsultasjon.”

Og Sørlandet Sykehus HF:

”SSHF støtter derfor forslaget om ”direkte booking” med informasjon om tidspunkt innen 10 virkedager, dog avgrenset til pasienter som skal utredes/behandles innen 4 måneder. Pasienter som skal utredes/behandles senere enn 4 måneder etter mottatt henvisning, bør bare ha krav på informasjon om tentativt tidspunkt, med et intervall på inntil en måned.”

Vestre Viken HF mener at forslaget om at tidspunktet uansett ikke skal ha et større intervall enn en uke er for kort. De foreslår at:

”dette settes til et intervall på 1 måned. Et kortere intervall vil redusere fleksibiliteten i planleggingen ved sykehuset.”

Noen få høringsinstanser er imot forslaget om at alle pasienter skal få et tidspunkt for oppmøte innen vurderingsfristen. Blant annet uttaler Oslo Universitetssykehus HF:

”Helseforetakene må dessuten ha mulighet til å utnytte ledige timer som oppstår ved avbestilling eller utsettelse, og dette gjøres enklest dersom ikke alle pasienter alt har fått en time. På bakgrunn av dette støtter ikke Oslo universitetssykehus at alle pasienter skal få melding om et tidspunkt for oppstart helsehjelp innen vurderingsfristen.”

Og Helse Nord RHF:

”Det er viktig at pasienten så raskt som mulig får melding om time til oppmøte i spesialisthelsetjenesten. Det er imidlertid verken mulig eller nødvendigvis mest hensiktsmessig for tjenesten og pasienten å gi dette til alle pasienter innen vurderingsfristen, slik HOD foreslår. Spesielt utfordrende vil være å balansere planlagte behandlinger/operasjoner/kontroller mot den økningen av pasientgruppen som skal gis en frist, samtidig som nødvendig kapasitet til å ivareta behovet for øyeblikkelig hjelp sikres.”

Oslo kommune peker på at regelverket ikke må bli for detaljstyrt. De uttaler at:

”Det er imidlertid slik at retten til behandling i spesialisthelsetjenesten fremdeles er gjenstand for en kompleks og omfattende regulering, og det er Oslo kommunes vurdering at det er fare for at tjenesten blir så detaljstyrt at det som ikke er gjenstand for detaljregulering heller ikke oppfattes som en plikt og en rett. Det kan stilles spørsmål om det bør være nødvendig å lovregulere at pasienten skal få ”informasjon om tidspunkt for når utredning eller behandling skal starte”.”

6.5 Departementets vurderinger og forslag

6.5.1 Forkorte vurderingsfristen fra 30 til 10 virkedager

Vurderingsbestemmelsen er selve inngangsporten til spesialisthelsetjenesten. Alle pasienter som henvises til sykehus har rett til å bli vurdert, og få svar på om de vil få helsehjelp i spesialisthelsetjenesten eller ikke. For alle pasienter som henvises til et sykehus er det viktig å få tilbakemelding på et så tidlig tidspunkt som mulig om man har behov for og rett til spesialisthelsetjeneste, og eventuelt når man kan forvente å få slik helsehjelp.

I dag er det slik at reguleringen av vurderingsperioden kan sies å være innrettet som en pliktbestemmelse for sykehusene, og ikke som en rettighetsbestemmelse for pasienten. Dagens bestemmelse gir pasienten en rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager. Med andre ord gir bestemmelsen en plikt for sykehuset til å foreta en slik vurdering innen 30 virkedager.

Det som er viktig for en pasient som henvises til spesialisthelsetjenesten er å få vite om han eller hun får helsehjelp, og eventuelt når vedkommende skal møte opp på sykehuset for utredning eller behandling. For å vurdere om pasienten har et behov og for å gi et tidspunkt for oppstart av helsehjelpen, må sykehuset nødvendigvis vurdere henvisningen. Bestemmelsen bør derfor heller regulere hvilken informasjon pasienten skal få, enn hva sykehusene rent faktisk skal gjøre for å ivareta dette informasjonsbehovet til pasientene. En slik innretning vil gjøre bestemmelsen mer forståelig for pasientene, og enklere å praktisere for helsepersonell. Få høringsinstanser har uttalt seg om selve innretningen på vurderingsbestemmelsen, og departementet vil derfor opprettholde forslaget om å endre innretningen på bestemmelsen.

Et stort flertall av høringsinstansene støtter forslaget om å forkorte vurderingsfristen fra 30 til 10 virkedager. De fleste fremhever at dette er et tiltak som vil gi bedre pasientrettigheter, og et krav som er i samsvar med dagens praksis. Det er slik i dag at henvisningene vurderes nærmest fortløpende, og statistikk fra NPR viser at sykehusene i stor grad vurderer henvisningene mye raskere enn dagens krav. For 2011 var gjennomsnittet på landsbasis 6,1 dager. Innenfor somatikk var gjennomsnittet 5,8 dager, for VOP 8,4 dager, for BUP 10,6 dager og rus 15,6 dager.

Enkelte høringsinstanser mener imidlertid at ved å forkorte vurderingsfristen samtidig som det tydeliggjøres at vurderingen skal baseres på henvisningen, i realiteten vil svekke pasientrettighetene. Det argumenteres med at å forkorte vurderingsfristen vil føre til at flere pasienter får rett til frist for utredning istedenfor rett til frist til behandling, og at dette innebærer en svekkelse av pasientrettighetene. Denne problemstillingen omtales under punkt 7.5.4 hvor fristbestemmelsen blir vurdert.

Andre høringsinstanser tar opp problemstillingen vedrørende kvaliteten på henvisningene, og uttrykker en bekymring for at dårlige henvisninger kan gjøre det vanskelig å overholde en forkortet vurderingsfrist på 10 virkedager.

Det er avgjørende at kvaliteten på henvisningene er god, slik at sykehusene blir satt i stand til å gjøre en vurdering av pasienten innen vurderingsfristen. Jo kortere vurderingsfrist, jo viktigere er det at henvisningene er gode og inneholder de opplysninger som sykehuset trenger for å foreta en forsvarlig vurdering av pasienten.

Gode henvisninger er ikke bare viktig for å kunne vurdere pasienten tidlig, men det er også avgjørende for å komme i gang med et godt og forsvarlig pasientforløp. Dårlige henvisninger medfører at sykehusene må gjøre den jobben som den henvisende instansen skulle ha gjort. Det er dårlig utnyttelse av de totale ressursene i helse- og omsorgssektoren, og det er pasientene som blir den tapende part. I dag er det nok slik at for at pasientene ikke skal tape på dårlige henvisninger tar sykehuset jobben med å innhente tilleggsopplysninger. Dagens vurderingsbestemmelse legger også opp til at sykehuset skal gjøre dette dersom det er nødvendig. Det er imidlertid et spørsmål om dette er en riktig ressursbruk, som gir gode prioriteringer og gode pasientforløp.

Det er noen få høringsinstanser som er negative til å forkorte vurderingsfristen. De trekker blant annet frem at når fristen forkortes blir det vanskeligere å innhente tilleggsopplysninger. Noen høringsinstanser ser det også som negativt at spesialisthelsetjenesten ikke skal klarlegge ”helsetilstanden” til pasienten innen vurderingsfristen, men kun vurdere henvisningen. Til det sistnevnte vil departementet først påpeke at tallene referert ovenfor tyder på at spesialisthelsetjenesten i dag som hovedregel bruker henvisningen for å ta stilling til om pasienten skal ha helsehjelp og hvilken frist som er forsvarlig. Dersom alle pasienter skal være nærmest ferdig utredet innen vurderingsfristen slik dagens bestemmelse i utgangspunktet legger opp til, ville det gi en betydelig prioriteringsvridning. Det vil innebære at pasienter i utgangspunktet skal prioriteres likt i vurderingsperioden. Det vil trolig også innebære en endret utnyttelse av ressursene i spesialisthelsetjenesten, til ulempe for de alvorligst syke pasientene.

God prioritering innebærer at de pasientene som har de alvorligste tilstandene som haster mest, skal prioriteres først. Et regelverk som innebærer at alle pasienters helsetilstand skal utredes innen en gitt vurderingsperiode, vil kunne medføre at en uforholdsmessig stor andel av ressursene brukes til dette istedenfor til behandling og utredning av de mest alvorlig syke. Regelverket skal understøtte gode prioriteringer og gode pasientforløp, og ikke føre til mer byråkrati eller være til hinder for god planlegging i sykehusene. Det er også et naturlig spørsmål om det er mulig å utrede alle pasienters helsetilstand innen 30 virkedager. I mange tilfeller vil jo nettopp det å utrede pasientens tilstand være en helt sentral del av pasientforløpet.

Når det gjelder behovet for å innhente tilleggsopplysninger, deler departementet Spekter sitt syn på dette spørsmålet. Istedenfor å sette lange tidsrammer for vurderingsfristen for å ta høyde for dårlige henvisninger, og dermed gi større rom for å innhente tilleggsopplysninger, må det heller stilles krav til henvisningers kvalitet. Det er ikke en god løsning at sykehusene skal bruke dyrebar tid på å innhente opplysninger, opplysninger som sykehuset burde ha fått allerede ved henvisning. Det er viktig å komme tidlig i gang med pasientforløpet. Løsningen må derfor heller være at kvaliteten på henvisningene forbedres slik at sykehusene slipper å bruke tid på å innhente tilleggsopplysninger. På den måten sikres spesialisthelsetjenesten grunnlaget for å foreta forsvarlige vurderinger av pasientene, og det bidrar til en riktigere arbeidsfordeling i helse- og omsorgstjenesten. Departementet vil igangsette et arbeid for å forbedre kvaliteten på henvisningene. Dette omtales nærmere i kapittel 9.

På denne bakgrunn opprettholder departementet forslaget fra høringsnotatet om å forkorte vurderingstiden fra 30 til 10 virkedager. Forslaget innebærer at vurderingen skal basere seg på henvisningen. Det betyr imidlertid ikke at alle pasienter skal få en frist til utredning. I de tilfellene hvor henvisningen sannsynliggjør hva slags behandlingsløp pasienten bør ha, skal pasienten få en juridiske bindende frist for når behandling senest skal starte. Dette skal med andre ord gjøres på samme måte som i dag, og forslaget åpner ikke for en endring på dette punktet. Problemstillingen er nærmere omtalt under punkt 7.5.4.

Videre vil departementet understreke at forslaget ikke er til hinder for at sykehusene tar kontakt med henvisende instans for tilleggsopplysninger dersom det faktisk er et behov for dette. Det er likevel et mål at henvisningene skal være så utfyllende og gode, at det ikke er et behov for å innhente slike tilleggsopplysninger. Det sentrale er at pasienten så tidlig som mulig skal få beskjed om han eller hun skal behandles i spesialisthelsetjenesten, og når dette pasientforløpet skal starte.

Når det gjelder problemstillingen vedrørende viderehenvisninger ser departementet at det kan være vanskelig å oppfylle vurderingsfristen, særlig dersom fristen forkortes. Likevel mener departementet at dette må løses gjennom gode rutiner innad og mellom helseforetakene, istedenfor at pasienten skal få en lengre frist å forholde seg til. At vurderingsfristen begynner å løpe ved første mottak ble presisert av departementet i felles foretaksmøte med de regionale helseforetakene den 30.01.13. Der ble det presisert at første mottaksdato av henvisning for en og samme lidelse/tilstand i spesialisthelsetjenesten vil være pasientens ansiennitetsdato ved henvisning videre i samme pasient-/henvisningsforløp til andre avdelinger, sykehus eller foretak, og skal følge pasienten gjennom hele pasientforløpet. En intern henvisning innad i spesialisthelsetjenesten skal følgelig ikke rettighetsvurderes på nytt.

6.5.2 Plikten til å gi informasjon om tidspunkt for når utredning eller behandling skal starte

Det er viktig for pasienten å få vite om han eller hun har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, men det er også viktig for pasienten å få informasjon om når man kan forvente å få denne helsehjelpen. Spesialisthelsetjenesten bør derfor allerede på henvisningstidspunktet vurdere når det er mulig å ta inn pasienten for utredning eller behandling, og informere pasienten om dette.

De fleste høringsinstansene synes å være enige om at det bør gis informasjon om oppmøtetidspunkt til alle pasienter. Høringsinstansene er imidlertid uenige om hvor konkret denne informasjonen bør være.

Noen høringsinstanser er av den oppfatning at det bør være mulig å gi en konkret time til alle pasienter innenfor vurderingsfristen. Disse fremhever viktigheten av tidlig å få vite oppmøtetidspunkt og uttaler at dette vil styrke pasientrettighetene. Andre høringsinstanser er mer åpne for at ikke nødvendigvis alle pasienter bør ha en konkret time innen vurderingsfristen, men få et tidspunkt som har et større tidsintervall. Det pekes på at hvor konkret tidspunktet bør være, må ses i sammenheng med alvorlighets- og hastegraden.

En del helseforetak uttaler at 3-4 måneder er en normal planleggingshorisont for sykehusene, og at det vil være mulig å gi time til pasientene innenfor disse fristene. Noen mener også at tidsintervallet på en uke som departementet foreslo som et maksimalt tidsintervall for alle pasienter, bør utvides til en måned.

Departementet er av den oppfatning at utgangspunktet må være at der det er mulig, bør informasjonen være så konkret at pasienten får vite hvilken dato og hvilket klokkeslett pasienten skal møte opp for utredning eller behandling. Det vil si en time for når pasienten skal møte på sykehuset. Spørsmålet er følgelig mer hva som er mulig å få til, enn hva som er ønskelig. Alle høringsinstansene ser ut til å dele departementets vurdering av hva som må være målet, nemlig å gi pasientene mest mulig konkret informasjon på et så tidlig tidspunkt som mulig.

Det vil imidlertid være nødvendig å forbedre sykehusenes planleggingsverktøy og interne rutiner, for å gjøre det mulig å gi så nøyaktig dato som mulig til pasientene. Arbeidet med å forbedre planleggingsverktøy og pasientadministrative systemer omtales nærmere i kapittel 9 om økonomiske og administrative konsekvenser. Dette er et helt avgjørende arbeid for å få forslaget til å fungere etter sin hensikt.

På bakgrunn av høringsinnspillene, er departementet etter en helhetsvurdering kommet til at det bør være et mål at alle som har rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten med frist innen fire måneder bør få en konkret dato og klokkeslett (time). Det innebærer at de som får en frist som er lenger enn fire måneder, likevel skal gis et tidspunkt, men dette behøver ikke være en time.

Departementet mener at tidsangivelsen i de tilfellene pasienten ikke gis en dato og klokkeslett bør fastsettes slik at den viser til et fremtidig tidsintervall som ikke strekker seg ut over en uke. Lovbestemmelsen vil altså i utgangspunktet ikke åpne for at tidspunktet som gis til pasienten kan ha et større tidsintervall enn dette. På sikt bør det imidlertid arbeides mot et mål om at alle pasienter skal få en dato og et klokkeslett for oppmøte i spesialisthelsetjenesten, uavhengig av frist for når helsehjelp senest skal starte. Departementet foreslår derfor en hjemmel som innebærer at det kan gis nærmere bestemmelser om hvor konkret dette tidspunktet skal forstås. Det gir departementet muligheten til å stille strengere krav når planleggingsverktøy og pasientadministrative systemer er utviklet slik at dette lar seg gjennomføre i praksis.

Departementet vil understreke at det tidspunktet for oppmøte som skal gis pasienten, ikke er juridisk bindende. Det betyr at pasienten ikke vil ha et rettslig krav på å få utredning eller behandling den dato som er opplyst. Det ”tidspunktet” som omtales i vurderingsbestemmelsen, må ikke forveksles med den juridiske fristen for når helsehjelp senest skal gis, jf. rettighetsbestemmelsen i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd. Det ene er et praktisk tidspunkt for oppmøte, som gir bedre forutsigbarhet for alle involverte, mens det andre er en juridisk frist basert på blant annet hva som anses som helsefaglig forsvarlig. Det sentrale er at timen eller ”tidspunktet” som gis pasienten skal være innenfor den juridiske fristen for når helsehjelp senest skal være startet.

Selv om tidspunktet som gis til pasienten ikke er rettslig bindende, skal tidspunktet være reelt. Det vil si at spesialisthelsetjenesten må vurdere om den faktisk har kapasitet til å ta imot pasienten i det aktuelle tidsrommet. Spesialisthelsetjenesten må vurdere kapasiteten før tidspunktet formidles til pasienten. Det er ikke anledning til å gi pasienten en time, for eksempel 3 måneder frem i tid, uten at man har vurdert det som sannsynlig at det vil være ledig kapasitet til å ta i mot pasienten på dette tidspunktet. De tidspunktene som opplyses til pasientene må derfor legges inn i de pasientadministrative systemene når de formidles til pasientene.

Det vil i noen tilfeller kunne oppstå behov for å endre tidspunktet som tidligere er gitt pasienten, for eksempel pga. sykdom blant helsepersonellet. Det kan også tenkes at pasientens tilstand forverres, og at det derfor er nødvendig å gi et tidligere tidspunkt enn hva som er formidlet til pasienten. Dersom det oppstår et behov for å endre tidspunktet, skal spesialisthelsetjenesten umiddelbart gi pasienten et nytt tidspunkt. Tidspunktet skal aldri være senere enn den juridiske fristen for når helsehjelp senest skal gis. Denne problemstillingen er nærmere omtalt under punkt 7.5.5.

Det sentrale med forslaget er at pasienten alltid skal ha et tidspunkt for oppmøte å forholde seg til. Pasienten skal få denne informasjonen innen 10 virkedager etter at henvisningen er mottatt. Departementet er av den oppfatning at dette forslaget vil forsterke pasientrettighetene betydelig, ved at det vil gi viktig informasjon til og forutsigbarhet for pasientene på et tidlig tidspunkt i pasientforløpet.

7 Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

7.1 Innledning

Vurderingsbestemmelsen gir rett til å bli vurdert innenfor en viss tid. Bestemmelsen om rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste er den som skal sikre at pasienten får helsehjelp innen forsvarlig tid etter at man er vurdert til å ha behov for spesialisthelsetjeneste. Med andre ord gir vurderingsbestemmelsen pasienten ”inngangsbilletten” til spesialisthelsetjenesten, mens rettighetsbestemmelsen gir pasienten ”garantien” for at helsehjelp faktisk ytes innen en individuell fastsatt frist.

Sammen med forsvarlighetskravet gir bestemmelsene pasienten rett til et forsvarlig pasientforløp. Spesialisthelsetjenesten kan verken vente uforsvarlig lenge med å vurdere om en pasient har behov for helsehjelp, eller la pasienten vente uforsvarlig lenge på oppstart av et forsvarlig pasientforløp. Spesialisthelsetjenesten skal vurdere alle pasienter som henvises til dem og gi alle pasienter som har behov for det, helsehjelp innen forsvarlig tid. Og selv om det ikke er fastsatt frister for det videre pasientforløpet, følger det av forsvarlighetskravet at alle pasienter skal ha et forsvarlig pasientforløp.

7.2 Gjeldende rett

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b første ledd at alle pasienter har rett til øyeblikkelig hjelp fra spesialisthelsetjenesten. Videre fremgår det av andre ledd at pasienter har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjeneste er ikke definert i helselovgivningen. I Ot.prp. nr. 10 (1998–99) Om lov om spesialisthelsetjeneste m.m. fremgår det på side 119 at:

”Spesialisthelsetjeneste er en samlebetegnelse på den type helsetjenester man har funnet det hensiktsmessig ikke å legge ansvaret for på det kommunale nivå”

Dette vil kunne endre seg over tid, både på grunn av den medisinske utviklingen og endring i organiseringen av helsetjenestene. I praksis vil spesialisthelsetjenesten omfatte de helsetjenester som de regionale helseforetakene har plikt til å sørge for både i og utenfor institusjon. Et eksempel på en organisatorisk endring som medførte endringer og også en utvidelse av spesialisthelsetjenestebegrepet, var overføringen av ansvaret for behandlingstiltak for rusavhengige fra fylkeskommunene til staten ved de regionale helseforetakene.

Det følger som nevnt av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd første setning at pasienter har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. I pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav a er en pasient definert som en person som henvender seg til helse- og omsorgstjenesten med anmodning om helsehjelp, eller som helse- og omsorgstjenesten gir eller tilbyr helsehjelp i det enkelte tilfelle. Når det gjelder rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten vil pasienten normalt komme i kontakt med spesialisthelsetjenesten gjennom en henvisning fra helsepersonell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, for eksempel gjennom henvisning fra fastlegen.

Videre følger det av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd andre setning at retten til nødvendig helsehjelp bare gjelder dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Om en pasient har en materiell rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, må avgjøres etter en konkret individuell vurdering av vedkommendes pasients helsetilstand basert på alvorlighetsgrad, pasientens lidelse, utsikt til bedring og behandlingens effekt. I tillegg må de forventede resultater som nevnt stå i et akseptabelt forhold til kostnadene. Vilkårene for å ha rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten er nærmere presisert i prioriteringsforskriften.

Det følger av prioriteringsforskriften § 2 at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten når følgende tre vilkår er oppfylt:

1. pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes

2. pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen

3. de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt

Alle de tre vilkårene må være oppfylt for at pasienten skal ha rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste. Det første vilkåret knytter seg til tilstandens alvorlighet. Med ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet menes at pasientens livskvalitet uten behandling merkbart reduseres som følge av smerte eller lidelse, problemer i forbindelse med vitale livsfunksjoner som for eksempel næringsinntak, eller nedsatt fysisk eller psykisk funksjonsnivå. Det sentrale er hvilken utvikling pasientens tilstand vil ha dersom behandlingen utsettes.

Det skal ikke mye til for at vilkåret om reduksjon i forventet livslengde er oppfylt, men enhver forventet reduksjon vil ikke kunne gi rett til nødvendig helsehjelp. Årsaken til at livskvaliteten nedsettes må være knyttet til de konsekvenser det vil ha for pasientens helsetilstand å utsette behandlingen. De momenter som er oppregnet i bestemmelsen er ikke ment å være uttømmende, men antas å dekke de fleste situasjoner hvor vilkåret er oppfylt.

Nedsettelsen av pasientens livskvalitet må ikke være ubetydelig. I vurderingen skal det tas hensyn både til nedsettelsens omfang og varighet. Livslengde og livskvalitet er i utgangspunktet alternative kriterier. Det er tilstrekkelig at ett av kriteriene er oppfylt. De kan likevel ses i sammenheng. Dersom reduksjon av livslengde og livskvalitet hver for seg ikke er tilstrekkelig, kan de to kriteriene ses i sammenheng slik at vilkåret likevel kan være oppfylt. I tvilstilfeller kan det altså legges vekt på begge kriteriene slik at de til sammen oppfyller vilkåret.

Det andre vilkåret er at pasienten må ha forventet nytte av helsehjelpen. Med forventet nytte av helsehjelpen menes at det foreligger god dokumentasjon for at aktiv medisinsk eller tverrfaglig spesialisert behandling kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet, at tilstanden kan forverres uten behandling eller at behandlingsmuligheter forspilles ved utsettelse av behandlingen.

Helsehjelpen skal være dokumentert effektiv. Det skal foreligge god vitenskapelig dokumentasjon for at forholdene kan forandres til det bedre ved medisinskfaglig eller tverrfaglig spesialisert behandling. Retten til nødvendig helsehjelp omfatter i utgangspunktet ikke eksperimentell eller utprøvende behandling.

Det tredje vilkåret er at det foreligger et rimelig forhold mellom kostnadene ved behandlingen og den forbedring av pasientens helsetilstand behandlingen forventes å gi.

Vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp bygger på sammenhengen mellom tilstandens alvorlighet, muligheten for å forbedre den ved helsehjelp og helsehjelpens kostnadseffektivitet. Vilkårene er relative i forhold til hverandre. Dersom pasientens prognose er meget dårlig, vil kravet til behandlingens forventede nytte kunne være lavere enn om prognosen er mer usikker. Tilsvarende vil det kunne kreves mindre med hensyn til tilstandens alvorlighet dersom nytten med høy grad av sikkerhet er stor enn om den er moderat eller mindre sikker. Innenfor samme diagnose vil noen pasienter ha rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og andre ikke.

Det må likevel understrekes at pasienter som faller utenfor disse kriteriene også skal tilbys spesialisthelsetjeneste dersom det er et medisinsk behov for hjelp, dvs. pasienter som ikke vurderes til å være rettighetspasienter, men som har behov for helsehjelp. Selv om pasienten ikke har materiell rett til nødvendig helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd, har det regionale helseforetaket plikt til å sørge for et tilbud av spesialisthelsetjenester til beboerne i helseregionen, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a.

I pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd tredje setning pålegges spesialisthelsetjenesten å fastsette en konkret, individuell frist for når en rettighetspasient senest skal få oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det innebærer at pasienter som vurderes til å ha rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, også har en rett til å få fastsatt en konkret individuell frist for når helsehjelpen senest skal settes i gang. Fristen gjelder ikke bare behandling, men også retten til tiltak som har for eksempel forebyggende, diagnostiserende og rehabiliterende formål, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav c.

Fristen skal fastsettes på grunnlag av en skjønnsmessig helsefaglig vurdering av den enkelte pasient. Pasienten får et rettslig krav på at det fastsettes en frist og spesialisthelsetjenesten får en korresponderende plikt til å fastsette fristen. Den fristen som fastsettes er avgjørende for når pasienten kan kreve oppfyllelse av den materielle rettigheten pasienten har. Fristen kan ikke settes til et senere tidspunkt enn når medisinsk forsvarlighet krever at pasienten gis nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Dersom det skulle vise seg at pasienten trenger helsehjelp på et tidligere tidspunkt, for eksempel fordi helsetilstanden har forverret seg, vil det følge av kravet til forsvarlig helsetjeneste i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 at pasienten skal ha helsehjelp på et tidligere tidspunkt.

Fristen kan heller ikke settes så marginalt at det ikke blir mulig å skaffe pasienten et meningsfullt tilbud privat eller i utlandet, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b tredje ledd. I de tilfellene pasienten har behov for helsehjelp som strekker seg over tid, må det tas høyde for dette når fristen settes, slik at hele behandlingsforløpet er forsvarlig.

Da den individuelle behandlingsfristen er fastsatt på grunnlag av en helsefaglig forsvarlighetsvurdering basert på de opplysningene om pasientens helsetilstand som forelå innenfor vurderingsfristen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2, kan imidlertid situasjonen se annerledes ut når pasienten deretter mottar helsehjelp som gir nye opplysninger om pasientens helsetilstand. Dette kan være tilfelle der det av medisinske grunner ikke har vært mulig å stille en så presis diagnose at det kan legges en plan for videre behandling.

Situasjonen kan da være at pasienten ikke lenger er å anse som en rettighetspasient, for eksempel fordi fristen er fastsatt på grunnlag av en ”i-verste-falls-vurdering”, mens de nye opplysningene viser at pasientens helsetilstand ikke var så alvorlig som fryktet. For eksempel viser en kul i brystet seg likevel ikke å være kreft, men en helt ufarlig sykdom. I og med at pasienten etter fastsettelse av fristen har mottatt helsehjelp i form av videre undersøkelse og/eller behandling, slik han var vurdert å ha behov for, har pasienten fått oppfylt sine rettigheter som rettighetspasient. Spesialisthelsetjenesten har ivaretatt sine forpliktelser innenfor fristen, ved igangsetting av den videre undersøkelsen/behandlingen. De nye opplysningene som tilsier et endret behandlingsforløp skal dokumenteres, og vurderingen skal begrunnes i journalen.

Dersom situasjonen er at pasienten fremdeles er å anse som rettighetspasient, og at han eller hun har rett til ytterligere helsehjelp, enten i form av videre undersøkelse eller behandling, er det verken adgang til å endre fristen til ulempe for pasienten eller til å fastsette separate frister for de enkelte elementene i pasientforløp. Det er ikke adgang til først å sette en frist for videre undersøkelse og deretter en ny frist for behandling. I de tilfellene der det av medisinske årsaker ikke foreligger en diagnose innen utløpet av vurderingsfristen (30 virkedager), skal pasienten innen denne perioden ha fått en vurdering med hensyn til videre undersøkelse og behandling, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2.

I enkelte spesielle situasjoner der det er testet ut et behandlingsopplegg som viser seg ikke å føre frem, eller det av andre medisinske grunner er nødvendig å gå over til et helt annet behandlingsopplegg, har pasienten på dette tidspunktet krav på at det settes en separat frist for det nye behandlingsforløpet. På den måten sikres at pasienten får et forsvarlig behandlingsforløp regnet fra det tidspunktet helsehjelpen ble igangsatt.

Dersom fristen brytes, og HELFO skaffer pasienten et behandlingstilbud privat eller i utlandet, vil det nødvendigvis ta noe tid før pasienten kan komme under behandling hos den aktuelle tjenesteyter. Fristen må derfor ikke settes så marginalt at slik behandling med nødvendighet vil bli uforsvarlig etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Den fristen som fastsettes, vil være avgjørende for når pasienten kan kreve oppfyllelse av den materielle rettigheten til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten som pasienten har etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b tredje ledd. Det følger av sistnevnte bestemmelse at dersom det regionale helseforetaket ikke har sørget for at en pasient som har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, får den nødvendige helsehjelpen innen det tidspunkt som er fastsatt, har pasienten rett til å motta nødvendig helsehjelp uten opphold, om nødvendig fra privat tjenesteyter eller tjenesteyter utenfor riket.

Det er fremdeles det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion som har ansvaret for at pasienten får helsehjelp ved fristbrudd. Det regionale helseforetaket må derfor dekke kostnadene ved å tilby pasienten nødvendig helsehjelp privat eller i utlandet. For å sikre at pasientens rettighet oppfylles til tross for spesialisthelsetjenestens brudd på behandlingsfristen, vil pasienten som en konsekvens av fristbruddet, kunne henvende seg direkte til HELFO for å få et tilbud uten opphold.

Dersom den fastsatte fristen ikke kan oppfylles innenfor helseforetaket, plikter spesialisthelsetjenesten å skaffe pasienten et annet tilbud innen fristen, offentlig eller privat. Denne plikten til å sørge for helsehjelp består også etter et fristbrudd. Det er følgelig ikke slik at plikten til å sørge for at pasienten tilbys helsehjelp overføres til HELFO etter et fristbrudd. HELFO har i henhold til lovverket kun en formidlingsoppgave.

Ved fristbrudd kan pasienten henvende seg til HELFO for å få hjelp til å få gjennomført oppfyllelsen av rettigheten. I slike tilfeller tar HELFO kontakt med det helseforetaket som har brutt fristen, og gir det en kort frist til å finne en dato for behandling eller utredning. I den forbindelse vises det til Ot.prp. nr. 63 (2002–2003) Om lov om endringer i lov 2. juli 1999 nr. 63 pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) m.m. punkt 55.6 fjerde avsnitt hvor det fremgår:

”det regionale helseforetaket i bostedsregionen vil kunne oppfylle sitt ansvar for å sørge for nødvendig helsehjelp gjennom et tilbud fra den offentlige helsetjenesten også etter at fristen er overskredet, forutsatt at helsehjelpen ytes like snart som et subsidiært tilbud privat eller i utlandet. Det kan tenkes at et helseforetak har fått ledig kapasitet og kan yte nødvendig helsehjelp umiddelbart. Det er ikke noe mål i seg selv å sende pasienter utenlands og mange pasienter vil foretrekke at helsetjenesten ytes i nærområdet slik at de spares for lang reise og kan ha familie i nærheten.”

Det er et grunnleggende prinsipp at det er hensynet til medisinsk forsvarlighet som skal legges til grunn for behandlingen og prioriteringen av pasienter. Kravet til medisinsk forsvarlighet ligger som nevnt til grunn for fastsettelsen av fristen til en rettighetspasient. Dette tilsier at det også må tas utgangspunkt i den fastsatte fristen ved prioriteringen av pasienter som har behov for samme ytelse.

Den pasienten som har fått frist som utløper først, skal derfor prioriteres foran en pasient som har en frist som er satt til en senere dato. Det er følgelig i utgangspunktet ikke noe i veien for at et helseforetak ved henvendelse fra HELFO om å skaffe et tilbud til en pasient hvor fristen er gått ut, prioriterer vedkommende før rettighetspasienter som har en frist fastsatt til en senere dato. Skulle det imidlertid etter fristfastsettelsen oppstå en betydelig forverring av helsetilstanden til en av pasientene, vil kravet til forsvarlighet innebære at den pasienten som har størst behov for helsehjelp skal prioriteres først.

Når den behandlingsfristen som spesialisthelsetjenesten har satt, omfatter både diagnostikk og eventuelt forebyggende, kurativ, helsebevarende eller rehabiliterende behandling, vil pasienten i tilfelle fristbrudd, ha krav på at HELFO skaffer helsehjelp som omfatter både diagnostikk og forebyggende, kurativ, helsebevarende eller rehabiliterende behandling, gitt at den diagnostiske utredningen viser at disse formene for helsehjelp er nødvendig.

Det følger av § 2-1 b tredje ledd at helse- og omsorgstjenesten skal gi den som søker eller trenger helsehjelp, de helse- og behandlingsmessige opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett. Opplysningsplikten innebærer at pasienten skal ha den konkrete informasjon vedkommende trenger for å ivareta sin rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Dette fremkommer også av den generelle informasjonsplikten etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2.

7.3 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet å oppheve skillet mellom rettighetspasienter og ikke-rettighetspasienter. Forslaget innebar at alle pasienter som har behov for helsehjelp får en juridisk rett, og rett til individuell fastsatt frist for når helsehjelp senest skal settes i gang.

Videre foreslo departementet at spesialisthelsetjenesten skal kontakte HELFO dersom den ser at den ikke er i stand til å oppfylle den juridiske fristen for når helsehjelp senest skal gis.

7.4 Høringsinstansenes syn

7.4.1 Forslag om å oppheve skillet mellom rettighetspasienter og pasienter med behov for spesialisthelsetjeneste

De aller fleste høringsinstansene er positive til forslaget om å oppheve skillet mellom rettighetspasienter og pasienter med behov for spesialisthelsetjeneste. Blant annet uttaler Helsedirektoratet at de:

”støtter forslaget om å fjerne skillet mellom pasienter med og uten rett til spesialisthelsetjenester. Det vil være en forenkling som vil ha flere positive konsekvenser.”

Og Helse Bergen HF:

”støtter oppheving av skillet mellom de som etter dagens regler har rett til nødvendig helsehjelp (rettighetspasienter) og de som har behov for spesialisthelsetjeneste, men ikke rett til nødvendighet helsehjelp.”

Helse Sør-Øst RHF påpeker at det er viktig at det arbeides med prioriteringsveilederne og uttaler at de:

”støtter forenklingen av regelverket som opphevelsen av skillet mellom pasienter med og uten rett innebærer, samt styrkede rettigheter til pasienter som i dag ikke får en juridisk bindende frist. (…) Den nye rettighetspasientgruppen vil omfatte pasienter med mindre alvorlige tilstander enn de som i dag får rett, og som ut fra faglig forsvarlighet alene vil kunne vente lenge. Dette vil blant annet kreve en tydeligere prioritering av hvem som skal gis et tilbud innen spesialisthelsetjenesten og gjennomarbeide nasjonale prioriteringsveiledere for å sikre likebehandling.”

Helse Finnmark HF viser til at:

”man i perioder har hatt kortere ventetid for pasienter som ikke har hatt rett enn for dem med rett til helsehjelp innen en klinikk. HF støtter derved opphevelsen av dette vanskelige juridiske skillet.”

Helse Sør-Øst RHF – Brukerutvalget er positive til å oppheve skillet, men gir uttrykk for en bekymring for flere pasienter kan bli avvist. Det uttaler at:

”Brukerutvalget mener derfor det er en fordel at skillet mellom disse pasientgruppene forsvinner og støtter forslaget om å oppheve skillet. I dag har pasientgruppen med behov for helsehjelp (de som ikke har rett til det) så å si ingen konkrete holdepunkter for når og om de en gang får behandling. Enkelte av disse har måttet vente i flere år på behandling fordi rettighetspasientene har forrang. Brukerutvalget vil imidlertid advare mot at en opphevelse av skillet kan medføre at terskelen for å få behandling heves idet ”sekkegruppen” de som har behov for behandling bortfaller og alle i praksis blir rettighetspasienter. Det er en fare for at flere henvisninger enn tidligere blir avvist idet flere oppnår konkrete målbare rettigheter enn tidligere.”

Blant de høringsinstansene som er interesseorganisasjoner eller i kontakt med pasienter som behandles i spesialisthelsetjenesten, er et flertall positive til å oppheve skillet. Blant annet uttaler pasient- og brukerombudene at de:

”er positive til forslaget om å oppheve skillet mellom rett til og behovet for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Ombudene er enige med departementet om en analog lovgivning i spesialisthelsetjenesten med det man finner i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. (…) Vi vil påpeke at en slik ordning skjerper kravet til bruk av faglige veiledere og retningslinjer, og kan bidra til at pasienter som har behov for spesialisthelsetjenester ikke blir avvist av kapasitetshensyn og må gå kompliserte klagerunder for å få nødvendig helsehjelp.”

Og Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO):

”Nå gjøres det et skille mellom de som har juridisk rett til undersøkelse og behandling innen en tidsfrist, og de som har behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. FFO mener dette er lite hensiktsmessig. I og med at det er ulik praksis både mellom regionene og mellom helseforetakene innad i samme region, er det etter FFOs oppfatning ikke til pasientens beste å opprettholde et slikt uforutsigbart og tilfeldig rettighetssystem.”

Norsk Revmatikerforbund:

”støtter forslaget om å oppheve skillet mellom rettighetspasienter og pasienter med behov for spesialisthelsetjeneste.”

Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL):

”støtter at alle med behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten gis en individuell rett til helsehjelp. Vi forutsetter at det utvikles gode prioriteringsverktøy.”

RIO - rusmisbrukernes interesseorganisasjon:

”støtter det tredje forslaget om å oppheve skillet mellom pasienter med og uten rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste. Vår erfaring er at dagens skille mellom pasienter med og uten rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste kun er forvirrende, og skaper unødvendig mye rot for en gruppe pasienter som i utgangspunktet finner helselovgivningen forvirrende.”

Norges kvinne- og familieforbund:

”Vi opplever i dag at vi har et todelt offentlig helsevesen; de pasientene med en rettighet/garanti for prioritering og de andre pasientene. Dette var et spørsmål som vi tok opp i møte med departementet i april 2012. Vi er naturligvis svært glade for at dette skille nå foreslås opphevet med tanke på rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste.

Gatejuristen:

”Gatejuristen støtter departementets forslag om å oppheve skillet mellom pasienter med og uten rett til nødvendig helsetjenester. Slik skillet er i dag, skapes det unødvendig forvirring for både helsepersonell og pasienter – som er de som til daglig berøres av regelverket.”

Det er flere høringsinstanser som er opptatt av at de alvorligste syke ikke må bli nedprioritert som følge av forslaget om å oppheve skillet. Blant annet uttaler Norsk Sykepleierforbund at de:

”støtter departementets forslag om å oppheve dagens juridiske skille mellom rettighetspasienter og ikke-rettighetspasienter, forutsatt at dette ikke fører til at alvorlig syke pasienter blir nedprioritert. Prioriteringene må baseres på alvorlighets- og hastegrad i tråd med prioriteringsforskriften. Prioriteringsveilederne er en viktig beslutningsstøtte for å sikre gode og riktige prioriteringer. Det bør utarbeides slike på områder der dette mangler.”

Det er imidlertid noen høringsinstanser som er skeptiske til at skillet mellom rettighetspasienter og ikke-rettighetspasienter oppheves. Blant annet uttaler Helse Midt-Norge HF at de:

”er skeptisk til å endre loven slik at alle pasienter som skal inn i spesialisthelsetjenesten gis rett til helsehjelp. Det innebærer en svekkelse av alvorlighet som det viktigste kriteriet for prioritering. Alvorlige og mindre alvorlige tilstander vil kun differensieres gjennom hastegrad. Den nåværende gruppeinndelingen gir pasienter med alvorlige tilstander en sterkere rettighet enn pasienter med mindre alvorlige lidelser. Det gir en mulighet for å overvåke at alvorlige tilstander prioriteres foran mindre alvorlige. Denne muligheten faller bort ved det foreliggende forslag til lovendring.”

Også Legeforeningen er skeptiske og påpeker en del utfordringer ved å oppheve skillet:

”Vi ser at disse forslagene kan bidra til en forenkling i behandlingen av henviste pasienter. Samtidig er det nødvendig å peke på de utfordringer som oppstår ved at alle pasienter med behov for spesialisthelsetjenester blir ”rettighetspasienter”. Forslaget vil kunne føre til at man får en stor pasientgruppe som ikke har ”hastelidelser”, og som det er vanskelig å prioritere. Det er en utfordring å sette en juridisk frist for pasienter som ikke har en alvorlig tilstand, og som i dag ville blitt vurdert til å ha nytte av, men ikke rett til spesialisthelsetjeneste. Endringen kan bety at flere av disse får avslag og det vil anses som uheldig å ha en stor gruppe langtidsventende pasienter. Dagens ordning bidrar til at de sykeste får behandling først, uten at man av den grunn risikerer fristbrudd for de ”mindre syke”. Legeforeningen er i tvil om denne ordningen vil understøtte riktige prioriteringer og at de som har behov for rask oppfølging prioriteres først.”

Statens helsetilsyn er av den oppfatning at å fjerne skillet kan ha en god del for seg, men påpeker at:

”Lovendringene, med fjerning av dagens skille mellom rett til tjenester og behov for tjenester, kan også føre til at pasienter med mindre alvorlige lidelser prioriteres på bekostning av pasienter med mer omfattende lidelser.(…) For å unngå at lovendringen fører til at pasienter, som kan og bør vente lengre enn andre, ikke prioriteres fram i køen uten medisinsk begrunnelse, må ledelsen til enhver tid ha oversikt over alle pasientforløpene og sikre planlagt prioritering og total bruk av ressurser (personell og utstyr). (…) Etter Helsetilsynets vurdering er det usikkert om man ved å gi alle med behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, rett til helsehjelp, løser de prioriteringsmessige og faglige utfordringene.”

Noen høringsinstanser er negative til forslaget om å oppheve skillet. Hovedinnvendingen synes å være at ved å oppheve skillet vil man miste et viktig prioriteringsverktøy. Blant annet Sørlandet sykehus HF uttaler:

”støtter ikke forslaget om å oppheve skillet mellom pasienter med og uten rett til nødvendig helsehjelp. Vi mener det er viktig å opprettholde skillet da denne måten å ordne køen på i større grad enn foreslåtte løsning bidrar til å sikre at de pasientene som trenger raskest utredning/behandling prioriteres.”

Og Helse Nord-Trøndelag HF:

”Helse Nord-Trøndelag HF mener en opphevelse av skillet mellom pasienter med og uten rett til nødvendig helsehjelp, vil være en svekkelse av alvorlighet som viktigste kriterium for prioritering. Det vil bare være prioriteringskriteriet hastegrad som skiller. Med dette forslaget vil hovedspørsmålet internt i HF bli hvordan få til en forsvarlig ordning av køen av pasienter som etter loven har lik prioritet.”

7.4.2 Utforming av felles rettighetsbestemmelse

Det er få høringsinstanser som uttaler seg direkte om utformingen av en felles rettighetsbestemmelsen. De fleste ser imidlertid ut til å dele departementets forslag om å videreføre dagens rettslige standard også når man opphever skillet mellom rettighetspasienter og pasienter som har behov for spesialisthelsetjeneste. Advokatforeningen har imidlertid innspill til utformingen av rettighetsbestemmelsen og uttaler at:

”Vi er som nevnt positive til en styrking av pasientrettighetene, og ser at flere pasienter vil få en forsterket rettsstilling etter forslaget ved at alle blir ”rettighetspasienter”. Det anmerkes imidlertid at denne utvidelsen ikke fremgår tydelig i forslagets § 2-1 b andre ledd, ved at begrepet ”nødvendig helsehjelp” videreføres. Dette anvendes i dag, sammen med de øvrige vilkårene i loven og prioriteringsforskriften, til å avgrense hvilke pasienter som gis rettighetsstatus. Det må fremgå tydeligere hva som anses som ”nødvendig helsehjelp” etter ny rettstilstand, til forskjell fra dagens rettstilstand. Slik forslaget er lagt opp skal begrepet nå omfatte langt flere pasienter enn før, noe som vil være en utvidelse i forhold til dagens rettstilstand etter lov, forskrift og fortolkning i prioriteringsveilederne. Det kan være hensiktsmessig at det samme begrepet ikke benyttes til en ny rettslig situasjon, men at utvidelsen kommer klart frem i lov og forskrift.”

7.4.3 Retten til individuell fastsatt frist for når helsehjelp senest skal sette i gang

En del høringsinstanser mener det vil være vanskelig å sette frist for når helsehjelp senest skal gis for den nye rettighetspasientgruppen. Det argumenteres med at for en del av disse pasientene vil det kunne innebære svært lange frister, og flere ber departementet vurdere å foreslå en maksimalfrist. Blant annet uttaler Oslo universitetssykehus HF at de:

”etterlyser en vurdering fra departementet på hvilke kriterier som skal brukes for å fastsette en frist for slike pasientgrupper. En mulig løsning er at departementet vurderer hvorvidt det er hensiktsmessig om det er en maksimal frist når pasienter i spesialisthelsetjenesten senest skal ha start helsehjelp.”

Og Helse Vest RHF:

”I den samanheng ber Helse Vest departementet vurdere om det bør vere ei ”maksimal yttergrense” for kor lenge ein pasient med rett på spesialisthelseteneste må vente for å få helsehjelp. Helse Vest tilrår at det blir sett ein maksimumsfrist på eit år, men at føretaka har moglegheit for i nokre tilfelle å gå noko ut over denne maksimumsfristen om omsyn til pasient tilseier det.”

Spekter:

”Endringen vil utvilsomt definere en gruppe pasienter med rett, men med lang ventetid. Det bør vurderes hvordan en ”rettighet” med ventetider som måles i år og ikke måneder, oppfattes av brukerne. Slik forslaget foreligger, er det uklart om det skal fastlegges en maksimalfrist. Dette må det tas stilling til, fordi man i høringsnotatet presiserer at dersom spesialisthelsetjenesten allerede ved vurderingen av henvisningen ser at den ikke kan gi pasienten et tidspunkt for oppstart av utredning eller behandling innen forsvarlig tid, skal spesialisthelsetjenesten kontakte HELFO.”

Som nevnt under punkt 6.4.1 er det også en del høringsinstanser som mener at en forkortet vurderingsfrist vil medføre at flere pasienter enn i dag vil få rett til utredning istedenfor rett til behandling. Departementet har i høringsnotatet ikke foreslått endringer i selve fristbestemmelsen. Det gis imidlertid uttrykk for at ved å forkorte vurderingsfristen vil flere pasienter få rett til frist til utredning istedenfor rett til frist til behandling, og at dette innebærer en svekkelse av pasientrettighetene. Flere av disse høringsinstansene ber departementet om å vurdere å foreslå rett til frist til behandling for alle pasienter for å motvirke denne utviklingen.

7.4.4 Spesialisthelsetjenestens plikt til å sikre pasientene helsehjelp

Det er bred støtte i høringen til departementets forslag om å tydeliggjøre spesialisthelsetjenestens plikt til å sikre pasientene helsehjelp. Blant annet uttaler FFO at de er:

”svært fornøyd med at regjeringen foreslår at helseforetakene får en plikt til å varsle HELFO om fristbrudd. Siden dette er et forslag som FFO har fremmet i mange sammenhenger, er vi glad for at departementet foreslår dette nå.”

Og LHL uttaler at de:

”har lenge ment spesialisthelsetjenesten må ha ansvaret for å skaffe pasienten behandling innen den rettighetsfristen som er satt, herunder ta kontakt med HELFO. Det er derfor svært positivt at spesialisthelsetjenesten blir pålagt å ta kontakt med HELFO.”

Norsk epilepsiforbund:

”Mange mennesker med epilepsi kjenner ikke sine rettigheter om oppstartsfrist på 4 uker, eller muligheten for å kontakte HELFO ved fristbrudd. Epilepsi er også en sykdom som kan føre til kognitive utfordringer for den enkelte, og dermed gjøre at det er ekstra vanskelig for pasienten selv å påse at helsehjelpen kommer til forsvarlig tid. Det er derfor positivt at helseforetaket selv må kontakte HELFO når det er fare for fristbrudd.”

Det er en del høringsinstanser som er opptatt av pasienten fortsatt skal kunne kontakte HELFO også på egen hånd. Blant annet uttaler Helsedirektoratet at:

”Hvis spesialisthelsetjenesten får ansvaret for å kontakte HELFO, får den et sterkere incentiv enn i dag til å unngå fristbrudd. Men hvis det viser seg at fristbrudd likevel ikke er til å unngå, er det viktig at rutinene/prosessene frem til en slik melding til HELFO er tydelig nok til at spesialisthelsetjenesten faktisk tar kontakt. Det er viktig at pasientene også har et ord med i laget. Direktoratet mener pasienten fortsatt bør kunne kontakte HELFO ved fristbrudd, på samme måte som i dag. Dette vil styrke pasientenes rettssikkerhet ytterligere, og hindre at pasienter faller ut av systemet.”

Og Helse Sør-Øst RHF – Brukerutvalget uttaler at de:

”vil imidlertid presisere at selv om ansvaret for å varsle overføres til helseforetaket, så må det fortsatt presiseres i loven at pasienten selv også har en rett til selv å foreta varslingen. I noen tilfeller kan det være slik at helseforetaket ikke overholder sin varslingsplikt. Da er det viktig at det eksisterer en sikkerhetsventil for å sikre pasienten rask behandling.”

Det er noen få høringsinstanser som er skeptiske eller negative til departementets forslag. Hovedinnvendingen er at forslaget kan eller vil føre til økt byråkrati. Blant annet uttaler Legeforeningen at de:

”finner grunn til å reise spørsmål ved om den nye ordningen vil innebære en styrking eller svekkelse av ordningen. I beste fall vil spesialisthelsetjenesten ta større ansvar for å gi et tilbud i tide. I verste fall vil det kreve betydelige administrative ressurser i spesialisthelsetjenesten, uten at pasienten raskere får et tilbud de ønsker å benytte seg av.”

Og Psykologforeningen:

”det er naivt å ikke tro at når sykehusene selv er ansvarlig for HELFO formidling, vil det føre til mer press og kreative løsninger for å unngå fristbrudd. Utover en bekymring for medlemmenes arbeidspress er det grunn til å tro at konsekvensene er uforenlig med god kvalitet og pasientsikkerhet.”

St. Olavs hospital HF påpeker blant annet at deres erfaring er at få ønsker å bytte behandlingssted. De uttaler at:

”En bør ikke sette i gang et stort byråkrati og gi tilbud om annet behandlingssted før en vet at pasienten selv er interessert i dette. (…) En del fristbrudd skyldes at pasienten skal inn til en eller flere leger eller team med spesiell kompetanse. Det er ikke alltid enkelt å viderehenvise slike pasienter til andre fordi det handler om at pasienten skal følges opp av disse legene eller teamet over tid i et definert forløp.”

7.4.5 Særlig om forholdet til avtalespesialister

Avtalespesialister, det vil si lege- eller psykologspesialister med driftsavtale med et regionalt helseforetak, har i dag ikke anledning til å tildele pasient- og brukerrettigheter. Det er flere høringsinstanser som stiller spørsmålstegn ved bruken av begrepet ”spesialisthelsetjeneste” i høringsnotatet, og om departementet har ment at avtalespesialistene skal være omfattet av de endringer som foreslås. Blant annet uttaler Helse Bergen HF at:

”Begrepet spesialisthelsetjeneste blir i noen sammenhenger også brukt om private spesialister som har driftsavtale med et regionalt helseforetak. Disse har i dag ikke ansvar for å vurdere og prioritere henvisningene etter reglene i loven kap. 2. Dersom det ikke er meningen å endre på dette, bør det i så fall fremgå at denne del av tjenesten er unntatt.”

Og Helse Sør-Øst RHF uttaler at:

”da ”spesialisthelsetjenesten” er et videre begrep enn sykehus, vil den foreslåtte ordlyden i forslaget til pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-2 og 2-1b kunne tolkes slik at også avtalespesialister og private institusjoner Helse Sør-Øst inngår avtale med nå skal få vurderingskompetanse (rett og plikt til å fastsette juridiske frister). Spørsmålet er ikke omtalt i høringsnotatet og det bør presiseres hva departementet her har ment.”

Legeforeningen mener at det vil være naturlig å drøfte et tydeligere ansvar for avtalespesialistene i forhold til prioritering av pasienter i forbindelse med videreutviklingen av regelverket. De uttaler at:

”Når regelverket endres til at alle som er i behov for spesialisthelsetjenester skal bli rettighetspasienter er det naturlig å se på avtalespesialistens rolle i den totale prioriteringen. Legeforeningen ønsker å bidra til en hensiktsmessig løsning på dette, og ser samtidig visse utfordringer. For det første ville det være umulig å gjøre avtalespesialister økonomisk ansvarlige for eventuelle fristbrudd, slik at de må betale for utredning og behandling ved andre institusjoner. Videre vil det i solopraksiser, og i mindre gruppepraksiser kunne oppstå problemer med å gjennomføre en vurdering innen 10-dagers fristen, da særlig ved fravær. Her må det lages systemer som sikrer at de henvisende legene kan få beskjed om når en avtalespesialist har fravær som kan påvirke vurderingsfristen. Dette må kunne gjøres elektronisk, og blir forhåpentligvis snart en tilgjengelig funksjon i det elektroniske meldingssystemet. Det bør også innen de ulike spesialitetene gjøres avklaringer av til hvilket nivå i spesialisthelsetjenesten pasienter med ulike problemstillinger skal henvises.”

Også pasient- og brukerombudene påpeker at det er utfordringer knyttet til avtalespesialister og tildeling av rettigheter. De uttaler at de:

”mener at privatpraktiserende spesialister må pålegges å foreta rettighetsvurdering med tilhørende fristfastsettelse på samme måte som den øvrige spesialisthelsetjenesten. Dagens lovgivning har ført til at pasienter har ulike rettigheter avhengig av hvor i spesialisthelsetjenesten de henvises. De private spesialistene har ikke vurderingsplikt og kan ikke sette en frist som er juridisk bindende for helseforetaket. Situasjonen er forvirrende både for henviser og pasient når den virksomhet det sendes henvisning til, kan tilby time direkte uten å foreta noen vurdering av nødvendigheten av helsehjelpen. Det er behov for en opprydding og presisering. Ombudene har i årsmeldinger pekt på problemet. Vi mener det nåværende regelverk er unødig komplisert og bidrar til manglende forutsigbarhet i pasientforløp.”

7.5 Departementets vurderinger og forslag

7.5.1 Forslag om å oppheve skillet mellom rettighetspasienter og pasienter med behov for spesialisthelsetjeneste

Høringsinstansene gir bred støtte til departementets forslag om å oppheve det rettslige skillet mellom rettighetspasienter og pasienter med behov for spesialisthelsetjeneste. De fleste høringsinstansene deler departementets oppfatning om at skillet er vanskelig både i juridisk og medisinsk forstand.

Skillet kan være spesielt vanskelig å forstå for pasienter som blir vurdert til å ha behov for spesialisthelsetjeneste, men ikke får en juridisk rett til helsehjelp. Selv om dette er et juridisk skille, er selve avgjørelsen av hvilken gruppe man faller inn under, en utpreget helsefaglig vurdering. Det er følgelig vanskelig for en pasient å vurdere om spesialisthelsetjenesten har foretatt en riktig vurdering. Dersom pasienten er i tvil om vurderingen er riktig, er det tre muligheter; pasienten kan godta vurderingen som er foretatt, be om en fornyet vurdering eller klage til Fylkesmannen. Det er imidlertid vanskelig for pasienten å foreta en selvstendig vurdering av om avgjørelsen er riktig. De færreste av pasientene har tilstrekkelig helsefaglig kompetanse til selv å etterprøve vurderingen. Dermed blir det også vanskelig å vite hvilket handlingsalternativ man skal velge.

På den annen side kan det argumenteres med at en avgjørelse av om man har behov for nødvendig helsehjelp ikke kan basere seg på annet enn en helsefaglig vurdering, og at det følgelig til enhver tid vil være en avgjørelse som er vanskelig tilgjengelig for pasienten. Videre kan det argumenteres med at retten til fornyet vurdering nettopp er ment som et verktøy for pasienten når han eller hun er i tvil om den helsefaglige vurderingen er riktig.

Departementet er likevel av den oppfatning at skillet mellom rettighetspasienter og ikke-rettighetspasienter forsterker de utfordringer ved lovbestemmelser om pasientrettigheter som baserer seg på konkrete helsefaglige vurderinger. Ut fra en helsefaglig og ikke en rettslig vurdering, vil det i normaltilfellene være slik at når en pasient mener at han eller hun har et behov for helsehjelp, vil også en konkret helsefaglig vurdering normalt tilsi at det er behov for slik helsehjelp. Vanligvis blir pasienter også henvist fra fastlege eller annet helsepersonell som har vurdert at pasienten har et behov for slik helsehjelp. De fleste ønsker heller ikke behandling, dersom det ikke rent faktisk også er et reelt behov for slik behandling. Dette resonnementet kan imidlertid ikke legges til grunn i spesialisthelsetjenesten i dag. Slik rettighetsbestemmelsen er utformet, er det ikke samsvar mellom den helsefaglige vurderingen av behov for helsehjelp, og de rettslige vilkårene for å få rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste.

Dagens lovbestemmelse innebærer at helsepersonellet i tillegg til en helsefaglig vurdering av behov, også skal foreta en vurdering av om det helsefaglige behovet er stort nok til at det innebærer at pasienter også skal ha en juridisk rett til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det vil si om det helsefaglige behovet oppfyller de juridiske vilkårene som fremkommer av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd og prioriteringsforskriften.

Dagens lovbestemmelse skiller mellom pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp, og de som har behov, men ikke rett til helsehjelp. Bestemmelsen opererer følgelig med et juridisk skille innenfor den gruppen av pasienter som rent faktisk har et medisinsk behov for helsehjelp. Ved innføringen av bestemmelsen var det store forskjeller mellom de regionale helseforetakene i rettighetstildelingen. Ventelistedata fra Norsk Pasientregister viser at det også i dag er relativt store forskjeller i rettighetstildelingen mellom de regionale helseforetakene, og at det er til dels betydelige forskjeller på helseforetaksnivå og innenfor de enkelte pasientgrupper. Tallene illustrerer at bestemmelsen har skapt et juridisk skille mellom pasienter med og uten rett til nødvendig helsehjelp, som har vist seg vanskelig å praktisere i en medisinsk hverdag, og som ikke stemmer med de helsefaglige vurderingene.

Departementet mener det er problematisk og en utfordring for pasientenes rettssikkerhet at dagens lovbestemmelse kan medføre at to pasienter får forskjellig vurdering for samme sykdom. Dette kan blant annet skje fordi kvaliteten på henvisningene er varierende, slik at sykehusets vurdering av henvisningene dermed blir ulik. For eksempel vil en pasient henvist med migrene i utgangspunktet få rett til nødvendig helsehjelp, mens en pasient med uklar beskrivelse av hodepineplager ikke alltid vil få en slik rett.

Helsedirektoratet har utarbeidet en rekke ulike prioriteringsveiledere innen de fleste fagområder. Veilederne skal bidra til en mer lik praksis over hele landet, og forhindre at like tilfeller behandles ulikt. Statistikk viser likevel at det for eksempel innen somatikk er forskjeller på opp til 17 prosentpoeng fra et regionalt helseforetak til et annet ved rettighetstildelingen. Også innenfor samme regionalt helseforetak har man opplevd at like pasientgrupper har blitt vurdert ulikt. Et konkret eksempel er fra Helse Sør-Øst RHF hvor et sykehus vurderte pasienter med behov for brystrekonstruksjon til å være rettighetspasienter, mens et annet sykehus vurderte disse pasientene til ikke å ha en slik rett. Selv om man i dag ser resultater av arbeidet med prioriteringsveilederne, er det vanskelig å komme bort fra at lovbestemmelsen har innført et komplisert skille som er vanskelig å forstå og å praktisere for det enkelte helsepersonell.

De høringsinstansene som er negative til å oppheve skillet mellom rettighetspasienter og ikke-rettighetspasienter, argumenterer i all hovedsak ut fra at det fjerner et viktig prioriteringsverktøy. Departementet deler imidlertid ikke synet på at dette skillet bidrar til god prioritering og gode pasientforløp. Det å oppheve skillet mellom rettighetspasienter og pasienter med behov for helsehjelp, innebærer ikke at alle pasienter skal prioriteres likt. Det er snarere det motsatte som forventes, nemlig at det skal prioriteres bedre. Prioritering av pasienter skal skje på individuelt grunnlag, uavhengig av om pasienten er rettighetspasient eller ikke. Det å sette pasienter i to ulike kategorier, gir ikke automatisk god prioritering og gode pasientforløp. Dette illustreres ved at det kan være tilfeldig om pasienten er tildelt en rettighet eller ikke, og at det innenfor de ca. 60 % som etter dagens regelverk tildeles rett innenfor somatikk finnes pasienter som skal prioriteres svært forskjellig for å få et forsvarlig pasientforløp.

Spesialisthelsetjenesten må også i dag planlegge gode pasientforløp for alle pasienter den skal utrede og behandle, uavhengig av om de er rettighetspasienter eller ikke. Departementet mener at det er mye å hente i å forbedre de pasientadministrative systemene for å understøtte sykehusenes arbeid med å planlegge gode forløp for alle pasienter. Bedre planlegging og bedre oversikt vil i neste omgang legge bedre til rette for systematisk prioriteringsarbeid.

Prioriteringsveilederne vil fortsatt være viktige verktøy for spesialisthelsetjenesten. Det er ikke mulig å fastsette frister, eller for den saks skyld, gode pasientforløp i et regelverk. Prioriteringsveilederne kan imidlertid gi god veiledning. Flere høringsinstanser ber departementet vurdere å innføre maksimumsfrister for frist til når helsehjelp senest skal gis. Det argumenteres med at det for de pasienter som det haster minst for, vil være vanskelig ut i fra en medisinsk vurdering å sette en frist. Departementet ser at dette kan være vanskelig, men mener prioriteringsveilederne må brukes for å sette slike veiledende frister og at slike frister ikke bør lovreguleres. I dag setter også flere av de regionale helseforetakene egne interne frister for hvor lenge pasienter maksimalt bør vente på helsehjelp.

Departementet mener at skillet mellom rettighetspasienter og pasienter med behov for helsehjelp ikke bidrar til likeverdige tjenester, og vil opprettholde forslaget om at skillet oppheves. Det vil innebære at alle pasienter som har behov for helsehjelp får en juridisk rettighet til nødvendig helsehjelp, og rett til individuell fastsatt frist for når helsehjelpen senest skal settes i gang. Rett til frist for når helsehjelp senest skal starte er nærmere omtalt under punkt 7.5.4.

En slik endring mener departementet vil innebære en betydelig forenkling av regelverket, samtidig som det vil styrke pasientrettighetene og bedre rettssikkerheten. Det vil for det første bli enklere for pasienter å forstå om man har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten eller ikke. For det andre vil det bli enklere for helsepersonellet i deres hverdag. Helsepersonellet skal etter forslaget gjøre en helsefaglig vurdering av behov, og om vurderingen tilsier at pasienten har behov for helsehjelp, skal pasienten også gis en rett. På denne måten vil det også bli bedre samsvar mellom den medisinske vurderingen og de juridiske vilkårene som skal oppfylles for å få nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

7.5.2 Utforming av felles rettighetsbestemmelse

Få høringsinstanser kommenterte selve utformingen av en eventuell felles rettighetsbestemmelse. Advokatforeningen tok opp spørsmålet om det var hensiktsmessig å videreføre begrepet ”nødvendig helsehjelp”. Det ble vist til at begrepet nå vil omfatte langt flere pasienter enn før, noe som vil være en utvidelse i forhold til dagens rettstilstand etter lov, forskrift og fortolkning i prioriteringsveilederne.

Departementet viser til at det i realiteten er prioriteringsforskriften som deler pasientene inn i to grupper, en med rett og en uten. Det er vilkårene i prioriteringsforskriften § 2 som utdyper hvem som skal tildeles den rettigheten som fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b. Som det fremgikk av høringsnotatet vil departementet foreslå å endre disse vilkårene i prioriteringsforskriften, slik at alle pasienter med behov får en rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Departementet ser imidlertid at det kan fremstå som forvirrende å videreføre begrepet ”nødvendig helsehjelp” når forslaget innebærer at innholdet endres ved at flere pasienter skal omfattes av lovbestemmelsen. Begrepet ”nødvendig helsehjelp” er imidlertid et godt innarbeidet begrep i helse- og omsorgstjenesten. Det samme begrepet brukes i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og det taler for å beholde begrepet også i ny rettighetsbestemmelse.

Videre mener departementet at det er viktig at lovbestemmelser om rett til helsehjelp har den fleksibilitet som er nødvendig for å håndtere den faglige og metodiske utviklingen som til enhver tid skjer innenfor helse- og omsorgssektoren. Den beste måten å gjøre dette på er å ha lovbestemmelser som er forankret i det helsefaglige skjønnet. En motsatt løsning, nemlig en detaljert rettighetsregulering vil blant annet innebære at lovverket må endres svært ofte. Regelverket vil også til enhver tid ligge etter den helsefaglige utviklingen, og det ville først og fremst være pasientene som blir skadelidende av den forsinkelsen som en eventuell regelverksprosess innebærer.

En rettslig regulering som tar høyde for den helsefaglige og teknologiske utviklingen over tid, er etter departementets oppfatning den reguleringen som best ivaretar pasientenes behov og rettssikkerhet. Det gjøres best gjennom en rettslig standard. På denne bakgrunn vil departementet foreslå at bestemmelsen om rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten utformes som en rettslig standard på samme måte som i dag, og at vurderingen skal forankres i en konkret helsefaglig vurdering av behov.

Begrepet ”nødvendig helsehjelp” skal tolkes slik at det gir krav på nødvendig hjelp med en forsvarlig standard, basert på en individuell helsefaglig vurdering av behov. Det er vanskelig å angi presist hva som er nødvendig hjelp på et overordnet nivå. Omfang og nivå på hjelpen må derfor vurderes konkret. Det avgjørende er pasientens behov ut fra en helsefaglig vurdering. Den nærmere presiseringen vil fremgå av prioriteringsforskriften og prioriteringsveilederne. Arbeidet med å utvikle prioriteringsveilederne omtales i kapittel 9 om økonomiske og administrative konsekvenser.

7.5.3 Prioritering av pasienter og skillet mot pasienter som vurderes til ikke å ha et behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Departementet vil understreke at selv om det foreslås å oppheve skillet mellom rettighetspasienter og ikke-rettighetspasienter, skal spesialisthelsetjenesten prioritere pasientene ut i fra alvorlighets- og hastegrad. Dette følger av forsvarlighetskravet og prioriteringsforskriften. Det skal ikke prioriteres mindre som en følge av forslaget, men bedre. Departementet er som nevnt av den oppfatning at dagens skille mellom rettighetspasienter og pasienter med behov for spesialisthelsetjeneste ikke er et godt prioriteringsverktøy.

Det er videre viktig å presisere at det er en konkret helsefaglig vurdering som er avgjørende - ikke pasientens egen oppfatning av behov. Den konkrete helsefaglige vurderingen av behov for helsehjelp, skal følgelig ikke endres fordi det foreslås å oppheve skillet. Den helsefaglige og teknologiske utviklingen kan imidlertid tilsi at vurderingen kan bli annerledes i fremtiden. Sagt på en annen måte, en konkret helsefaglig vurdering i 2013, kan få et annet utfall i fremtiden på grunn av utviklingen i medisinen og hvilke tilbud som foreligger i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Noen høringsinstanser er bekymret for at flere pasienter enn i dag vil bli avvist fordi flere pasienter vil få rett til nødvendig helsehjelp. Departementet legger ikke med forslaget opp til en slik endring. Tvert imot skal behovet for nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, som i dag, være forankret i en konkret helsefaglig vurdering. Pasientene skal, som i dag, prioriteres etter de vilkårene som følger av prioriteringsforskriften og med veiledning fra prioriteringsveiledere. Det vil dermed være pasienter som skal avvises fordi de ikke har behov for helsehjelp, eller som skal henvises tilbake til den kommunale helse- og omsorgstjeneste. Inngangsporten til spesialisthelsetjenesten skal derfor verken bli trangere eller bredere som en følge av dette forslaget. Departementet vil likevel følge med på utviklingen for å sikre at pasienter som har behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten faktisk får hjelp innen forsvarlig tid.

Det er også et behov for å oppdatere og revidere prioriteringsveilederne, og dessuten lage nye veiledere som omtaler den nye gruppen av rettighetspasienter. Dette er viktig for å sikre likebehandling og en tydelig prioritering av hvem som skal ha et tilbud i spesialisthelsetjenesten. Det er en forutsetning for at lovendringene skal kunne tre i kraft at prioriteringsforskriften endres og at prioriteringsveilederne revideres og oppdateres. Dette arbeidet er nærmere omtalt i kapittel 9.

7.5.4 Retten til individuelt fastsatt frist for når helsehjelp senest skal starte

Når det gjelder retten til individuelt fastsatt frist for når helsehjelp senest skal settes i gang, innebærer departementets forslag som nevnt at alle som i dag anses å ha et behov for helsehjelp, vil få en rett til nødvendig helsehjelp. Det innebærer imidlertid også at spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når helsehjelp senest skal settes i gang for alle pasienter som den skal utrede og behandle. I likhet med det som er presisert i dagens lovverk, så skal henvisninger av pasienter uten behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten avvises.

Departementet har i høringsnotatet ikke foreslått endringer i selve fristbestemmelsen, men foreslår å korte ned vurderingsfristen fra 30 til 10 virkedager slik at den blir mer i tråd med gjeldende praksis. En kortere vurderingsfrist vil være viktig blant annet for å gi forutsigbarhet til pasienten og fastlegen om når de kan forvente en tilbakemelding. Det er imidlertid en del høringsinstanser som i forbindelse med endringene i vurderingsbestemmelsen har kommentert fristbestemmelsen. Det gis uttrykk for at ved å forkorte vurderingsfristen vil flere pasienter få rett til frist til utredning istedenfor rett til frist til behandling, og at dette innebærer en svekkelse av pasientrettighetene. Flere av disse høringsinstansene ber departementet om å vurdere å foreslå en rett til frist til behandling for alle pasienter for å motvirke denne utviklingen.

Når pasienter gis en frist for når helsehjelp senest skal starte, må det skilles mellom uavklarte og avklarte tilstander. Dersom det i løpet av vurderingsperioden er mulig med stor grad av sannsynlighet å fastslå hva som vil være en riktig behandling, er pasientens tilstand avklart. Når pasientens tilstand er å anse som avklart skal det settes en individuell frist for når helsehjelpen i form av behandling senest skal starte. I de tilfellene der det i løpet av vurderingsperioden ikke er mulig å fastslå hva som sannsynligvis er pasientens tilstand og det derfor ikke er mulig å fastslå hva som vil være egnet behandling, vil pasientens tilstand anses å være uavklart. Når pasientens tilstand er å anse som uavklart skal det settes en individuell frist for når helsehjelpen i form av utredning senest skal starte.

Det er etter dagens regelverk i utgangspunktet ikke adgang til å endre fristen til ulempe for pasienten, eller til å fastsette separate frister for de enkelte elementene i et pasientforløp. Det er heller ikke adgang til først å sette en frist for utredning og deretter en ny frist for behandling. Det er imidlertid et snevert unntak. I enkelte spesielle situasjoner der det er testet ut et behandlingsopplegg som viser seg ikke å føre frem, eller det av andre medisinske grunner er nødvendig å gå over til et helt annet behandlingsopplegg, har pasienten på dette tidspunktet krav på at det settes en separat frist for det nye behandlingsopplegget. På den måten skal pasienten sikres et forsvarlig behandlingsforløp regnet fra det tidspunktet helsehjelpen ble igangsatt.

Departementet finner det viktig å understreke at oppfyllelsen av fristen skal være en reell start av et pasientforløp uavhengig av om pasientforløpet starter med utredning eller behandling. I mange tilfeller vil behandling og utredning være integrerte deler i et pasientforløp, for eksempel ved at utredning og behandling skjer samtidig eller at pasienten gis flere ulike behandlinger i sekvens. Selv om fristen kun gjelder starten på pasientforløpet skal ventetiden underveis i pasientforløpet være forsvarlig og i tråd med normal medisinsk praksis for det aktuelle pasientforløpet. Dersom man for eksempel har gitt frist til utredning, er det ikke anledning til å sette opp en time kun med en intensjon om å oppfylle fristen, for deretter å la pasienten vente uforsvarlig lenge på det videre pasientforløp. Det er heller ikke slik at en forundersøkelse kan gjelde som oppfylt frist til behandling. Når helsehjelpen igangsettes skal pasienten, selv om det ikke settes juridiske frister for det videre forløp, ha et forsvarlig pasientforløp. Forsvarlighetskravet gjelder hele pasientforløpet. Selv om det ikke er satt spesifikke krav til juridiske frister for hele forløpet, skal pasienten utredes og behandles innen forsvarlig tid.

Når flere høringsinstanser påpeker at en forkortet vurderingsfrist vil innebære at flere pasienter får en frist til utredning, vil departementet for det første understreke at hele pasientforløpet skal være forsvarlig og at pasientenes rettigheter ikke endres på dette punktet. Dagens regelverk har ikke til hensikt å gi noen pasienter, det vil si de med en avklart tilstand, en bedre rettslig stilling enn de pasientene som har en uavklart tilstand. Alle pasienter har krav på et godt og forsvarlig pasientforløp uavhengig av om tilstanden er avklart eller ikke på henvisningstidspunktet.

Videre følger det av helsepersonelloven § 4 at helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må også sees i sammenheng med den plikt helsetjenesten som sådan har til forsvarlig virksomhet, jf. spesialisthelsetjenesten § 2-2. Forsvarlig virksomhet innebærer at det tilbudet pasienten får må være forsvarlig, og at eiere og ledere har et ansvar for å legge til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte. Bestemmelsene innebærer således at både ledelsen og helsepersonellet ved sykehuset skal påse at pasienter får et forsvarlig og omsorgsfullt pasientforløp.

Forslaget om å endre vurderingsfristen har til hensikt å styrke, ikke svekke pasientrettighetene. Hensikten med forslaget om å forkorte vurderingsfristen, er å sikre at pasientene får rask tilbakemelding fra spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten skal gi alle pasienter et tidspunkt eller tidsangivelse for oppmøte til videre helsehjelp innen utløpet av denne vurderingsperioden. For de fleste pasienter vil det være viktig på et så tidlig tidspunkt som mulig å få vite når helsehjelpen skal starte, og deretter få et forsvarlig pasientforløp.

Det er også viktig å understreke at det er slik at de aller fleste pasientene også i dag blir vurdert raskt, og i gjennomsnitt i løpet av godt under 10 dager. Dette skulle tilsi at det ikke vil bli flere pasienter som får frist til utredning som en følge av forslaget. Departementet erkjenner imidlertid at det vil være vanskelig for sykehusene å innhente informasjon utover det som følger av henvisningen innenfor en frist på 10 dager. Derfor er arbeidet som er startet med å forbedre henvisningene helt sentralt.

Gode henvisninger er avgjørende for at sykehusene tidlig kan komme i gang med et godt og forsvarlig pasientforløp. Dårlige henvisninger medfører at sykehusene må gjøre den jobben som den henvisende instans skulle ha gjort. Det er dårlig utnyttelse av ressursene i helse- og omsorgssektoren, og det er pasientene som blir den tapende part. I dag er det nok i mange tilfeller slik at for at pasientene ikke skal tape på dårlige henvisninger, tar sykehuset jobben med å innhente tilleggsopplysninger. Departementet mener at det er bedre å øke henvisningskvaliteten enn å gi sykehusene lang tid til å innhente tilleggsopplysninger. Det er derfor avgjørende både for å sikre gode pasientforløp og optimal ressursutnyttelse i helse- og omsorgssektoren, at man forbedrer henvisningspraksis. Det vises til kapittel 9 hvor ulike tiltak for å forbedre henvisningene omtales.

Det kan hevdes at departementet i stedet for å korte ned vurderingstiden, burde foreslå å beholde den lange vurderingsperioden på 30 dager, og heller stille krav til å øke utredningen som skjer i vurderingsperioden. Til et slikt forslag kan man stille spørsmål ved om det er god prioritering at spesialisthelsetjenesten skal forsøke å avklare flest mulig pasienter innenfor en gitt vurderingsperiode. Det vil kunne innebære en endret utnyttelse av ressursene i spesialisthelsetjenesten, og medføre at de alvorligste syke taper. God prioritering innebærer at pasienter med de alvorligste tilstandene som haster mest, skal bli prioritert først. Det er derfor etter departementets oppfatning viktigere å ha et regelverk og systemer som gjør at spesialisthelsetjeneste prioriterer de alvorligste syke først, enn å sikre at alle pasienter har en avklart tilstand før oppstart av et pasientforløp.

Når det gjelder forslaget fra noen høringsinstanser om flere frister, og å flytte fristene lenger ut i pasientforløpet, mener departementet det er grunn til å stille spørsmål ved om en ytterligere rettsliggjøring vil gi pasientene bedre helsehjelp. Flere juridiske frister kan gjøre systemet mer komplisert og mer byråkratisk uten at det nødvendigvis resulterer i bedre pasientforløp. Formålet med de endringene som foreslås i denne proposisjonen er det motsatte, nemlig å forenkle og forbedre regelverket samtidig som viktigheten av gode pasientforløp presiseres. Flere frister kan også føre til uheldige vridningseffekter. Med det menes at fristene i noen tilfeller kan medføre at prioriteringen blir annerledes enn hva en helsefaglig vurdering ville tilsi. Gode pasientforløp kan ikke sikres ved å fastsette overordnede og rigide frister for ulike tidspunkt i et pasientforløp. Til det er pasientforløpene for forskjellige. Spesialisthelsetjenesten må kunne utvise fleksibilitet innenfor et forsvarlig helsefaglig skjønn. Mange frister i et pasientforløp kan gi en uheldig utvikling ved at det blir større fokus på fristene, enn på det å gi et godt og forsvarlig pasientforløp. Pasienter med kroniske sykdommer vil for eksempel neppe være tjent med en slik utvikling.

Det avgjørende for pasienten er å få god og forsvarlig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Det avgjørende for helsepersonellet er at regelverket ikke forhindrer eller kompliserer deres primæroppgave, nemlig å yte forsvarlig helsehjelp til pasienten. Departementet har i denne omgang kommet til at det å innføre flere juridiske frister ikke er et hensiktsmessig virkemiddel for å sikre at pasientforløpene er forsvarlige.

Det skal også understrekes at selv om pasientene ikke gis flere juridiske frister, så har pasienten krav på den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2. Det innebærer at sykehuset er forpliktet til å gi informasjon til pasienten om hvilket pasientforløp man ser for seg eller har planlagt. Kravet til forsvarlighet tilsier at sykehusene skal planlegge et pasientforløp for alle pasienter som er vurdert til å ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Det er dermed ikke tilstrekkelig for sykehusene kun å sette en frist for når helsehjelp senest skal starte. Det er et krav om at hele pasientforløpet skal planlegges så langt det er mulig, og at informasjonen om dette skal gis til pasienten. I de tilfeller pasienter opplever å vente for lenge etter at den juridiske fristen er oppfylt, er det også slik at pasienten kan klage til Fylkesmannen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2. Det er følgelig ikke slik at pasientene ikke har rettigheter etter at den juridiske fristen er oppfylt.

Departementet vil på nåværende tidspunkt ikke foreslå endringer i fristbestemmelsen, utover at dagens pasienter som ikke er rettighetspasienter også skal ha en frist for når helsehjelp senest skal gis. Departementet vil imidlertid følge utviklingen nøye, og om nødvendige foreslå endringer. Særlig vil departementet følgeevaluere om fristene gis til en reell start på et pasientforløp, og om pasienter venter uhensiktsmessig lenge etter at pasientforløpet er startet og fristen er oppfylt.

7.5.5 Spesialisthelsetjenestens plikt til å sikre pasientene helsehjelp

Det er i dag slik at dersom den fastsatte fristen ikke kan oppfylles innenfor helseforetaket, plikter helseforetaket å skaffe pasienten et annet tilbud innen fristen, offentlig eller privat i Norge eller utlandet. Denne plikten til å sørge for helsehjelp består også etter et fristbrudd. Det er følgelig ikke slik at plikten til å sørge for at pasienten tilbys helsehjelp overføres til HELFO etter et fristbrudd. HELFO har i henhold til lovverket kun en formidlingssoppgave.

Ved fristbrudd er det pasienten som kan henvende seg til HELFO for å få hjelp til å få oppfylt sin rettighet. En utfordring ved dagens fristbruddsystem er imidlertid at det kun sikrer at de pasientene som er aktive og kontakter HELFO får oppfylt sine rettigheter. Det kan tenkes ulike årsaker til at andelen pasienter som benytter seg av retten til å kontakte HELFO ved fristbrudd er så lav. Det kan for eksempel være manglende kjennskap til og kunnskap om rettigheten. Noen høringsinstanser antyder at grunnen er at pasienter ikke ønsker å få helsehjelp annet sted, men ønsker å stå på venteliste på det opprinnelige sykehuset selv etter fristbrudd.

Det gis en relativt bred støtte til forslaget i høringsnotat om at spesialisthelsetjenesten skal kontakte HELFO dersom den ikke klarer å finne et tilbud til pasienten innenfor det offentlige helsetilbudet før fristen for når helsehjelp senest skal gis utløper. De få høringsinstansene som er negative viser til at forslaget kan medføre økt byråkrati, og hevder at mange pasienter ikke ønsker å få behandling et annet sted.

Departementet mener at når spesialisthelsetjenesten ikke er i stand til å gi helsehjelp innen forsvarlig tid, så må lovverket sikre at pasientene faktisk får et forsvarlig tilbud. Departementet opprettholder derfor forslaget fra høringsnotatet. Dersom spesialisthelsetjenesten ikke klarer å finne et tilbud til pasienten innenfor fristen for når helsehjelp senest skal gis, foreslås det at spesialisthelsetjenesten skal kontakte HELFO. Departementet vil presisere at dette ikke innebærer at pasienten ikke selv kan ta kontakt med HELFO i slike situasjoner.

Flere høringsinstanser mener at pasienten bør bli kontaktet før HELFO finner et alternativt tilbud. Blant annet Helsedirektoratet mener dette og uttaler at det bør være tilstrekkelig at spesialisthelsetjenesten gir HELFO informasjon om at det foreligger et fristbrudd, samt kontaktinformasjonen. På den måten kan pasienten gi samtykke når HELFO tar kontakt, og før arbeidet med å finne et alternativt tilbud starter. Departementet er enig i at en slik løsning bedre sikrer pasientens selvbestemmelsesrett. Samtidig kan administrasjonskostnadene reduseres, ved at HELFO slipper å fremskaffe alternative tilbud som pasientene kanskje ikke ønsker å benytte seg av. Departementet vil derfor presisere at pasienten skal kontaktes før HELFO starter arbeidet med å finne et alternativt tilbud, så fremt det ikke forsinker denne prosessen. I de tilfeller hvor HELFO ikke får tak i pasienten, må HELFO likevel starte arbeidet. Det er imidlertid pasienten som skal ta stilling til om han eller hun ønsker å benytte seg av det tilbudet HELFO fremskaffer. Det innebærer at HELFO på et eller annet tidspunkt må etablere en kontakt med pasienten, slik at pasienten kan gi uttrykk for hva han eller hun ønsker.

Pasienten står fritt til å velge om han eller hun ønsker å benytte seg av tilbudet fra HELFO eller bli stående på venteliste hos det opprinnelige sykehuset. Sykehuset må imidlertid informere pasienten om konsekvensene av å bli stående på venteliste, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1. En pasient som velger ikke å benytte seg av HELFO sitt tilbud, vil kunne oppleve å få uforsvarlig helsehjelp da fristen for når helsehjelpen senest skal gis i disse tilfellene vil være gått ut.

En del høringsinstanser påpeker at det ikke bør være anledning for pasienten å velge å bli stående på venteliste utover fristen. Ved å bli stående på venteliste utover fristbrudd vil i realiteten pasienten kunne oppleve å få uforsvarlig helsehjelp. Departementet ser at dette taler for at pasientene ikke gis anledning til å bli stående på venteliste etter fristbrudd, men er likevel kommet til at pasientens selvbestemmelsesrett må veie tyngst. Det er også slik at det ikke nødvendigvis er uforsvarlig å vente utover fastsatt frist. Den juridiske fristen settes på et tidlig tidspunkt i pasientforløpet, og ut i fra et ”verste-fall-scenario”. Det kan derfor tenkes at situasjonen har endret seg i løpet av pasientforløpet slik at det ikke nødvendigvis er helsefaglig uforsvarlig å få helsehjelp etter at fristen er gått ut. Det foreslås altså at pasienter kan velge å takke nei til tilbudet fra HELFO, og bli stående på venteliste ved det opprinnelige sykehuset. Pasienten må da akseptere at ventetiden kan overskride den juridiske fristen for når helsehjelp senest skal gis.

Departementet mener disse endringene vil bidra til å løse problemene med en betydelig andel fristbrudd og tilsvarende lav andel pasienter som benytter seg av HELFO. Det vil også bidra til å skape et likeverdig tjenestetilbud, i den forstand at det ikke kun er de ressurssterke pasientene som kjenner sine rettigheter som får helsehjelp innen forsvarlig tid når fristbrudd først oppstår. Forslagene stiller tydelige og ambisiøse krav til spesialisthelsetjenesten. Målet er å forbedre pasientforløpene slik at pasienter ikke opplever fristbrudd. For å unngå dette må spesialisthelsetjenesten ha et særlig fokus blant annet på at ventelistene er oppdaterte til enhver tid, og at alle pasienter har et tidspunkt å forholde seg til som er innenfor fristen. På denne måten vil man i større grad unngå at det oppstår fristbrudd.

Det er viktig å understreke at denne utviklingen ikke kan oppnås gjennom rettslig regulering alene. Det må arbeides blant annet med logistikk, opplæring av helsepersonell, informasjonsutveksling mellom foretak, og ikke minst med de pasientadministrative systemene. De forslagene som legges frem i denne lovproposisjonen skal imidlertid bidra til at reglene blir enklere å praktisere og å forstå både for pasienter og helsepersonell. Forslagene vil også bidra til at helsepersonellet kan ha fokus på sin primæroppgave, nemlig å gi god og forsvarlig helsehjelp. Ikke-rettslige tiltak omtales nærmere i kapittel 9 om økonomiske og administrative konsekvenser.

For å sikre at alle pasienter skal få helsehjelp innen forsvarlig tid, er det imidlertid behov for et unntak fra taushetspliktsreglene. Dersom spesialisthelsetjenesten ikke klarer å finne et tilbud til pasienten innenfor fristen for når helsehjelp senest skal gis, innebærer forslaget at spesialisthelsetjenesten må kunne gi opplysninger om pasienten til HELFO uten at taushetspliktreglene er til hinder for dette. Departementet vil presisere at spesialisthelsetjenesten kun skal gi opplysninger som er nødvendige for at HELFO skal kunne fremskaffe et alternativt tilbud. Det vil ikke være adgang til å gi opplysninger som går utover hva som er nødvendig for å oppfylle dette formålet.

7.5.6 Særlig om forholdet til avtalespesialister

Avtalespesialister er lege- eller psykologspesialister som har driftsavtale med et regionalt helseforetak. Avtalespesialistene er selvstendig næringsdrivende som i dag ikke har anledning til å tildele pasient- og brukerrettigheter. Det innebærer at pasienter som henvises direkte til en avtalespesialist ikke har krav på vurdering, eller rett til å få en frist for når helsehjelp senest skal gis.

Flere høringsinstanser tar opp at avtalespesialister ikke kan tildele pasient- og brukerrettigheter. Departementet ser at dette er en utfordring, og da særlig med tanke på pasienters rettsstilling. Denne problemstillingen reiser mange kompliserte juridiske og økonomiske spørsmål som må utredes før man eventuelt kan ta stilling til om avtalespesialister i lov skal gis anledning til å tildele pasient- og brukerettigheter. Departementet tar sikte på å starte et arbeid med å utrede disse problemstillingene.

8 Retten til fritt sykehusvalg m.m.

8.1 Innledning

Retten til fritt sykehusvalg omfatter i dag offentlige sykehus, distriktspsykiatriske sentre og institusjon som tilbyr tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelbruk. Det er en forutsetning at institusjonen eies av et regionalt helseforetak eller har avtale med et regionalt helseforetak. Valgretten gjelder ikke bare ved behandling, men også når pasienten henvises for vurdering, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2.

8.2 Gjeldende rett

Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 gir pasienter rett til fritt sykehusvalg. Bestemmelsen gir pasienter rett til fritt sykehusvalg på landsbasis. Retten til fritt sykehusvalg er en av flere rettigheter i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2 som skal sikre tilgangen til spesialisthelsetjenester. Formålet er også å sikre medbestemmelse for pasienten. Rettigheten skal dessuten bidra til å utjevne ventetiden og optimalisere ressursutnyttelsen i den samlede helse- og omsorgssektoren, også den private delen.

Retten til fritt sykehusvalg omfatter offentlige sykehus, distriktspsykiatriske sentre og institusjon som tilbyr tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Det er en forutsetning at institusjonen eies av et regionalt helseforetak eller har avtale med et regionalt helseforetak. Valgretten gjelder ikke bare ved behandling, men også når pasienten henvises for vurdering, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2.

Retten til fritt sykehusvalg gjelder i forbindelse med planlagt undersøkelse og/eller behandling innenfor psykiatri, rus og somatikk. I øyeblikkelig hjelp situasjoner har man ikke rett til å velge sykehus selv.

Da det normalt er fastlegen som henviser pasienten, vil fastlegen være pasientens viktigste rådgiver ved valg av sykehus, og skal dermed bistå slik at pasienten treffer fornuftige valg. Fastlegen bør gi god informasjon om hvilke tilbud som finnes, om valgets betydning for pasienten og om den praktiske gjennomføringen av fritt sykehusvalg. Henvisende fastlege vil ha en rolle som koordinator, og bør derfor påse at henvisning kun sendes til ett sykehus av gangen. Når retten til fornyet behandling etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-3 benyttes, kan pasienten også velge hvilket sykehus som skal foreta den.

Når et sykehus avviser å ta imot en pasient, må dette begrunnes med at retten til fritt sykehusvalg ikke gjelder for denne pasienten. Sykehuset kan ikke nekte å ta imot en pasient med den begrunnelse at valget av sykehus anses mindre bra for pasienten. Sykehus og institusjon som er omfattet av ordningen, plikter å ta imot alle pasienter som ønsker det uavhengig av bostedsregion. Pasientene skal som hovedregel prioriteres etter prioriteringsforskriften på lik linje og uavhengig av hvilken helseregion vedkommende bor i.

Det er imidlertid et unntak fra prinsippet om at sykehusene ikke kan prioritere pasienter i egen bostedsregion. Sykehuset kan nedprioritere og/eller avvise pasienter fra andre helseregioner når det må prioritere rettighetspasienter fra egen helseregion. For å benytte denne unntaksregelen må det sannsynliggjøres at sykehuset ved mottak av den aktuelle pasienten, står i fare for ikke å kunne oppfylle sin forpliktelse til å yte behandling innen fristen til egne rettighetspasienter.

Retten til fritt sykehusvalg gir ikke pasienten rett til å velge behandlingsnivå. Pasienten kan følgelig ikke velge mer spesialisert behandling enn pasienten er henvist for.

Pasienten kan benytte seg av retten til fritt sykehusvalg ved de forskjellige trinnene i helsehjelpen. Vurderingen av pasientens helsetilstand kan skje på et sykehus og behandlingen ved et annet. I en del tilfeller kan det være aktuelt at deler av behandlingen utføres ved et sykehus og andre deler ved et annet, for eksempel operasjon i et sykehus og rehabilitering i et annet.

8.3 Forslag i høringsnotatet

8.3.1 Private radiologiske institusjoner

I høringsnotatet foreslo departementet at retten til fritt sykehusvalg også skal omfatte private radiologiske institusjoner som har avtale med et regionalt helseforetak. Forslaget innebærer at pasienter fritt kan velge mellom institusjoner som tilbyr radiologi innenfor det offentlige helsevesenet, og at de private radiologiske institusjonene som har avtale med et regionalt helseforetak vil komme på listen på www.frittsykehusvalg.no.

8.3.2 Private opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjoner

Ett av formålene med retten til fritt sykehusvalg er at den skal bidra til bedre utnyttelse av den totale kapasiteten i spesialisthelsetjenesten og til reduserte ventetider. Videre bidrar bestemmelsen til økt valgmulighet for pasienten ved å gi rett til å velge hvilken institusjon de skal behandles på. På denne bakgrunn uttalte departementet i høringsnotatet at man vil utrede hvorvidt retten til fritt sykehusvalg også bør utvides til å omfatte private opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjoner som har avtale med regionale helseforetak. Departementet varslet samtidig at man vil komme tilbake til dette i egen sak.

8.4 Høringsinstansenes syn

Et flertall av høringsinstansene som uttaler seg om forslaget om å utvide retten til fritt sykehusvalg til å omfatte private radiologiske institusjoner er positive. Blant annet Den norske legeforening uttaler:

”Forslaget om å utvide retten til fritt sykehusvalg til også å omfatte private radiologiske virksomheter er etter vår mening et hensiktsmessig tiltak for å redusere ventetider.”

Helsedirektoratet støtter også departementets forslag og uttaler at:

”Direktoratet mener at det er rimelig at de private radiologiske institusjonene som har avtale med et regionalt helseforetak inkluderes i fritt sykehusvalg og at det legges informasjon om disse på nettsiden. Dette vil bidra til å utnytte kapasiteten bedre og er i tråd med dagens praksis.”

Pasient- og brukerombudene uttaler:

”Pasient- og brukerombudene ser det som positivt at ordningen med fritt sykehusvalg også skal gjelde for radiologiske institusjoner.”

En del helseforetak er negative til forslaget om at private radiologiske institusjoner skal omfattes av ordningen. Blant annet Helse Sør-Øst RHF uttaler:

”Helse Sør-Øst stiller spørsmål ved hva som er hensikten med denne endringen. Departementet har vist til at endringen vil gi samsvar mellom det som allerede er praksis i dag og regelverket. I og med at det allerede er mulig å velge å bruke privat radiologisk institusjon i dag, er det vanskelig å forstå hvilken merverdi forslaget vil gi når det sentrale ”godet” fritt sykehusvalgordningen åpner for, nemlig at reiseutgifter dekkes, ikke skal gjelde.”

Og Helse Vest RHF mener forslaget vil være vanskelig å forstå for pasientene og uttaler:

”Dette blir dermed eit unntak i ordninga med fritt sjukehusval der en elles får dekka alle reise innan eigen region. Dette kan vere vanskelig for pasientar å forstå. Helse Vest meiner at eit slikt unntak for reiseutgifter er uheldig.”

Når det gjelder forslaget om å utrede spørsmålet om å utvide fritt sykehusvalg til å omfatte private opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjoner, er de høringsinstanser som uttaler seg, positive. Blant annet uttaler pasient- og brukerombudene at de er:

”positive til at departementet vil utrede om retten til fritt sykehusvalg bør utvides til å gjelde private opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjoner.”

Funksjonshemmedes fellesorganisasjon er også positive og uttaler:

”FFO er positiv til at regjeringen nå ønsker å vurdere om fritt sykehusvalg også skal gjelde for opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjoner.”

8.5 Departementets vurderinger og forslag

8.5.1 Private radiologiske institusjoner

Private radiologiske institusjoner som har avtale med et regionalt helseforetak er i dag ikke omfattet av retten til fritt sykehusvalg. Radiologi på sykehus er imidlertid omfattet av ordningen. Departementet har ved tidligere anledninger understreket at en henvisning/rekvisisjon til poliklinisk radiologi ikke er bundet til et enkeltstående behandlingssted, men kan anvendes på alle steder som utfører en slik behandling innenfor det offentlige helsevesenet. Det vil si også radiologiske institusjoner som har avtale med et regionalt helseforetak.

Departementet ser at det kan bli en utfordring for pasientene å forstå unntaket for reiseutgifter ved bruk av privat radiologi, men mener likevel at det er viktig at de private radiologiske institusjonene med avtale blir omfattet av ordningen og kommer på listen på www.frittsykehusvalg.no. Departementet vil derfor opprettholde forslaget fra høringsnotatet om å utvide fritt sykehusvalg til å omfatte private radiologiske institusjoner som har avtale med et regionalt helseforetak.

8.5.2 Private opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjoner

Departementet har startet arbeidet med å utrede organisatoriske, juridiske og økonomiske konsekvensene en slik utvidelse vil innebære.

9 Økonomiske og administrative konsekvenser av forslagene

9.1 Høringsinstansenes syn

Noen høringsinstanser er av den oppfatning at forslagene innebærer økte økonomiske og administrative kostnader utover det som fremgikk av høringsnotatet. Når det gjelder forslaget om å korte ned vurderingsfristen til 10 dager, har flere av høringsinstansene og særlig helseforetakene påpekt viktigheten av god henvisningspraksis. I løpet av en frist på 10 dager vil det kunne være vanskelig å innhente ytterligere informasjon fra henviser.

Et stort flertall av høringsinstansene understreker at de foreslåtte lovendringene vil kreve endringer i administrativt IKT-verktøy i sykehusene som for eksempel planleggingsverktøy for poliklinikkene, og endringer i funksjonaliteten av de pasientadministrative systemene. Når det gjelder endringer i pasientadministrative systemer, peker flere høringsinstanser på at det normalt vil ta 1-2 år fra endringer blir meldt til leverandør til de er på plass i systemene.

Helsedirektoratet mener at forslaget i høringsnotatet om en plikt for spesialisthelsetjenesten til å kontakte HELFO når spesialisthelsetjenesten ikke klarer å finne et tilbud før fristen, vil ha økonomiske og administrative konsekvenser. HELFO vil måtte bruke mer ressurser til saksbehandling og anskaffelse, avtaleinngåelse og oppfølging av avtaler med leverandører av helsetjenester.

9.2 Departementets vurderinger

Forslag til endring av bestemmelsen om rett til vurdering er i stor grad av rettsteknisk karakter, og vil følgelig ikke innebære økonomiske og administrative konsekvenser. Dette gjelder særlig endringen av innretningen på bestemmelsen, og krav til informasjon som presiseres i bestemmelsen. Endringen av vurderingsfristen fra 30 til 10 virkedager er i all hovedsak i samsvar med hvordan henvisninger vurderes i dag. Henvisningene vurderes nærmest fortløpende av sykehusene. I tillegg vil det nå ikke være et krav om at pasienten skal innkalles i vurderingsperioden dersom pasienten tilstand er uavklart. Departementet mener følgelig at forslaget ikke vil innebære økonomiske og administrative konsekvenser.

Departementet er kjent med at det til tider kan være et problem med dårlige henvisninger. Dårlige henvisninger kan i realiteten medføre at en pasient blir prioritert foran en annen pasient som har et større behov. Dette kan for eksempel skje fordi legen på sykehuset som vurderer henvisningen ikke kan eller ønsker å ta risikoen på å la en pasient vente. Departementet har derfor i revidert fastlegeforskrift § 24 presisert at fastlegenes henvisninger skal støtte faglig riktig og god samhandling mellom behandlingsnivåene, og at henvisningen skal gi nødvendig informasjon slik at pasient kan få god og forsvarlig behandling. Dette er et rettslig tiltak som vil bidra til å bedre henvisningskvaliteten fra fastlegen.

I 2011 hadde 1,8 millioner pasienter minst én pasientkontakt med spesialisthelsetjenesten. Forslaget om innføring av individuell frist for tidligere ikke-rettighetspasienter omfatter bare pasienter som er vurdert til å ha behov for planlagt behandling. Om lag 1/3 av innleggelsene i spesialisthelsetjenesten er planlagt, resten er øyeblikkelig hjelp. Poliklinisk utredning og behandling er i all hovedsak planlagt. I 2.tertial 2012 var 44 pst. av henviste pasienter innen somatikk vurdert som ikke-rettighetspasienter. Alle pasienter skal i dag behandles innenfor helsefaglig forsvarlig tid, og man må derfor anta at det vil være samsvar mellom hvor lenge ikke-rettighetspasienter i dag må vente og de individuelle fastsatte fristene disse pasientene etter forslaget vil få. Innføring av individuell frist for ikke-rettighetspasienter vil derfor ikke innebære endringer i når disse senest skal ha behandling, noe som tilsier at forslaget ikke vil medføre økte kostnader.

Innføring av rett til individuell frist for alle pasienter med behov for utredning eller behandling, vil i noen grad kunne redusere sykehusenes fleksibilitet i planlegging og utnyttelse av ressurser og dermed kunne gi økt behov for kapasitet. Imidlertid vil arbeidet som for tiden pågår i sykehusene for å forbedre de pasientadministrative systemene, kunne oppveie dette.

Det vil kreve noe økte administrative kostnader å håndtere flere pasienter med individuell tidsfrist. Samtidig vil det å fjerne skillet mellom rettighetspasienter og ikke-rettighetspasienter kunne innebære noe mindre administrative kostnader. Departementet mener derfor at forslaget kan gjennomføres innenfor gjeldende økonomiske rammer.

Forslaget om at alle pasienter skal få et tidspunkt for når utredning eller behandling skal starte, forutsetter at poliklinikker og sykehusavdelinger har oversikt over kapasiteten lenger frem i tid enn i dag. Å etablere slike planleggingssystemer kan medføre noe økte administrative kostnader. Departementet mener at forslaget kan gjennomføres innenfor gjeldende økonomiske rammer, men at det vil ta noe tid å få dette på plass.

Forslaget om en plikt for spesialisthelsetjenesten til å kontakte HELFO dersom det ikke lykkes å finne et tilbud før fristen, gir sykehusene et sterkt insentiv til å unngå fristbrudd. For å unngå kostnader ved at pasienten benytter seg av alternativt tilbud, må sykehusene kunne følge de enkelte pasientforløpene i sine pasientadministrative systemer, og på en enkel måte få oversikt over hvor lenge den enkelte pasient har ventet og risikoen for at fristbrudd vil oppstå. Slik funksjonalitet finnes ikke i de pasientadministrative systemene i dag, og vil derfor kreve videreutvikling som vil ta noe tid. Denne videreutviklingen er imidlertid nødvendig også innenfor gjeldende regelverk for å sikre forsvarlige pasientforløp og unngå fristbrudd. Det er derfor departementets vurdering at forslaget om plikt til å kontakte HELFO ikke vil ha økonomiske og administrative konsekvenser utover det som følger av utviklingsarbeid som er nødvendig også i dagens situasjon.

Samlet sett mener departementet at lovforslaget kan gjennomføres innenfor gjeldende økonomiske rammer.

Det er imidlertid flere forutsetninger som må være på plass før de foreslåtte lovendringer kan tre i kraft:

• De eksisterende prioriteringsveilederne må revideres slik at de inneholder anbefalinger om fristfastsettelse til pasientgrupper som i dag ikke har rett til nødvendig helsehjelp.

• Det må utarbeides veiledere som sier hvilke opplysninger henvisningene må inneholde for å gi grunnlag for fristfastsettelse. Departementet vil på denne bakgrunn igangsette et arbeid med å utvikle nasjonale henvisningsveileder(e). Helsedirektoratet vil få et oppdrag om å starte opp dette arbeidet. Arbeidet med å utvikle henvisningsveiledere og å oppdatere prioriteringsveiledere vil naturlig henge sammen.

• Det må utarbeides nye og lett forståelige maler for informasjon til pasienter.

• Det må gjøres nødvendige tilpasninger i pasientadministrative systemer og annet planleggingsverktøy. Dette vil være den tidsbegrensende faktoren i forhold til når lovendringene kan tre i kraft. En tidshorisont på 1-2 år fra beslutning om endring foreligger til sykehusene har en funksjonell løsning, tilsier at lovendringene tidligst kan tre i kraft fra 1.1.2015 eller 1.1.2016.