Del 3
Gjennomføring av pasientrettighetsdirektivet

10 Innledning

Helse- og omsorgsdepartementet vil i denne delen av lovproposisjonen fremme forslag om endringer i folketrygdloven § 5-24 a, spesialisthelsetjenesteloven § 5-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 11-2. Lovendringene er et ledd i gjennomføringen av pasientrettighetsdirektivet.

Bakgrunnen for lovforslaget er direktiv 2011/24/EU om pasientrettigheter ved grenseoverskridende helsetjenester (pasientrettighetsdirektivet) som ble vedtatt 9. mars 2011 i EU. EU-landene har fått frist til 25. oktober 2013 til å gjennomføre direktivet.

Etter departementets vurdering er direktivet EØS-relevant, og Norge er derfor forpliktet til å gjennomføre direktivet. Det vises til punkt 12.5 hvor dette spørsmålet er nærmere omtalt. Deler av direktivets innhold er allerede oppfylt gjennom gjeldende ordninger.

I høringsrunden ønsket departementet blant annet å få belyst om de foreslåtte løsningene for gjennomføringen av pasientrettighetsdirektivet er egnet til å utnytte det handlingsrommet som Norge har for å sikre en fortsatt sterk offentlig og desentralisert helsetjeneste, og for øvrig ivaretar norske interesser på best mulig måte. Departementet oppfordret derfor høringsinstansene til å gi konkrete og begrunnende tilbakemeldinger på de forslagene som ble fremmet. I alt 31 av høringsinstansene har kommet med merknad til departementets forslag om gjennomføring av pasientrettighetsdirektivet. Fire av høringsinstansene, Fagforbundet, Nei til EU, Østfold Nei til EU og Norges Kommunistiske Parti, er negative til gjennomføring av direktivet. Øvrige 27 høringsinstanser har ingen innvending mot eller er positive til gjennomføring av direktivet. Det er imidlertid flere høringsinstanser som har konkrete merknader knyttet til forslagene. Disse blir omtalt i forbindelse med de enkelte forslagene.

I kapittel 11 gis det en oversikt over ulike ordninger når det gjelder dekning av utgifter til utenlandsbehandling etter gjeldende rett. I kapittel 12 beskrives innholdet i pasientrettighetsdirektivet. I kapittel 13 redegjøres det kort for forslagene til gjennomføring av direktivet i Sverige og Finland. Danmark og Island har på nåværende tidspunkt ikke offentliggjort høringsnotater om gjennomføringen av direktivet.

I kapittel 14 beskrives departementets forslag om å utvide dagens refusjonsordning for helsehjelp i andre EØS-land til å omfatte ”sykehusbehandling”. I kapittel 15 drøftes krav til forhåndsgodkjenning og andre vilkår for rett til refusjon av utgifter til ”sykehusbehandling”. I kapittel 16 drøftes spørsmål knyttet til betaling fra pasienter fra andre EØS-land. I kapittel 17 reises enkelte andre spørsmål knyttet til gjennomføringen av direktivet. I kapittel 18 omtales de økonomiske og administrative konsekvensene av forslagene.

11 Dekning av utgifter til helsehjelp i utlandet etter gjeldende rett

11.1 EU- og EFTA-domstolens praksis

Helsepolitikk har tradisjonelt vært ansett som et nasjonalt anliggende hvor EUs rolle har vært av begrenset betydning. Fra slutten av nittiårene har EU-domstolen behandlet en rekke saker om pasientmobilitet, herunder pasienters rett til å få refundert utgifter til helsehjelp i andre EU-land. EU-domstolen har slått fast at EF-traktatens artikkel 49 og 50 (tilsvarende EU-traktaten artikkel 56 og 57) om fri bevegelighet for tjenester gjelder for helsehjelp uansett hvordan helsetjenesten er organisert og finansiert i medlemslandet1. Det fremgår av disse avgjørelsene at dette prinsippet også innebærer at pasienter på visse vilkår har rett til å få refundert utgifter til helsehjelp i andre EU-land av den kompetente stat (landet hvor vedkommende person er medlem i trygden eller har rett til ytelser), heretter kalt trygdelandet2. Pasienter har rett til refusjon fra trygdelandet for helsehjelp som ytes i andre EU-land (og EFTA-land) på samme vilkår som gjelder for helsehjelp som ytes i trygdelandet.

Det samme følger av de tilsvarende bestemmelsene i EØS-avtalen artikkel 36 og 37, noe EFTA-domstolen også la til grunn i sin rådgivende uttalelse i Rindal og Slinning3fra desember 2008. Spørsmålet om EØS-relevans ble behandlet i Ot. prp. nr. 92 (2008–2009), og departementet vurderte det slik at Norge var forpliktet etter EØS-retten til å følge opp EU-domstolens og EFTA-domstolens praksis. Det ble således foreslått å etablere en ordning for refusjon av pasienters utgifter til helsehjelp i andre EØS-land. Stortinget sluttet seg til dette. Med hjemmel i blant annet folketrygdloven § 5-24 a ble det gitt forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land, se punkt 11.3. En nærmere redegjørelse for spørsmålet om EØS-relevans fremgår av punkt 12.5.

EU-traktaten og EØS-avtalen griper i utgangspunktet ikke inn i medlemslandenes kompetanse til å organisere sitt helsevesen og utforme lovgivning knyttet til dette. Medlemslandene kan selv bestemme hvem som skal motta helsehjelp, hvilke ytelser som skal gis og på hvilke vilkår de skal ytes. Denne kompetansen må imidlertid utøves i overensstemmelse med EU-traktatens/EØS-avtalens regler. Dette innebærer blant annet at det i norsk rett ikke må etableres eller opprettholdes restriksjoner i tjenestefriheten (fri bevegelighet for tjenester) uten at restriksjonene er begrunnet i tvingende allmenne hensyn.

11.2 Forordning (EF) nr. 883/2004

11.2.1 Innledning

Domstolspraksis som er omtalt i punkt 11.1 har sitt utspring i reglene for fri flyt av tjenester. Europaparlaments- og rådsforordning (EF) nr. 883/2004 om koordinering av trygdeordninger vedtatt 29. april 2004 (heretter ”forordning (EF) nr. 883/2004”) er i hovedsak begrunnet i prinsippet om fri personbevegelighet. Forordning (EF) nr. 883/2004 erstattet rådsforordning 1408/71, jf. EØS-avtalens vedlegg VI nr. 1. Forordning (EF) nr. 883/2004 er inkorporert i norsk rett ved forskrift av 22. juni 2012 med hjemmel i en rekke lover, herunder folketrygdloven §§ 1-3 og 25-15. Hovedformålet med den nevnte forordningen er å gjøre det enklere for personer å bevege seg over landegrensene i EU ved å sikre trygderettighetene deres. Den nye forordning (EF) nr. 883/2004 har til hensikt å gjøre regelverket enklere og mer brukervennlig.

Forordning (EF) nr. 883/2004 inneholder bestemmelser som har til formål å koordinere medlemslandenes trygdeordninger slik at personer som flytter fra et land til et annet kan beholde de rettigheter som de har opptjent (pensjonsrettigheter mv.) og gis adgang til trygdeordninger i tilflyttingslandet. Dette bidrar til å sikre kontinuitet i opptjening og forhindre at trygderettigheter går tapt. Naturalytelser ved sykdom, graviditet og fødsel er koordinert på en slik måte at de som hovedregel kun skal gis i bostedslandet, jf. punkt 11.2.2. Dessuten gir forordningen rettigheter til medisinsk behandling som det oppstår behov for under opphold i andre medlemsland, jf. punkt 11.2.3. Om planlagt behandling, se punkt 11.2.4.

11.2.2 Rett til naturalytelser ved bosetting i et annet EØS-land

Det følger av forordning (EF) nr. 883/2004 at arbeidstakere som hovedregel er medlem i arbeidslandets trygdeordning, og det er da arbeidslandet som er den kompetente stat, heretter kalt trygdelandet. Personer som er bosatt i et annet EØS-land enn trygdelandet (for eksempel personer som arbeider i ett land, men bor i et annet), har som hovedregel rett til naturalytelser i bostedslandet. Utgiftene dekkes etter lovgivningen i bostedslandet, i prinsippet for trygdelandets regning. Retten til helsetjenester dokumenteres med gyldig dokumentasjon som utstedes av trygdelandet.

11.2.3 Rett til naturalytelser under midlertidig opphold i et annet EØS-land

Forordning (EF) nr. 883/2004 artikkel 19 nr. 1 gir rett til helsehjelp som blir nødvendig under midlertidig opphold i et annet EØS-land enn trygdelandet. Etter norske regler regnes midlertidig opphold som opphold på inntil ett års varighet. Dette er typisk kortere tjenestereiser og ferier. Varer oppholdet i utlandet utover dette, regnes ikke vedkommende lenger som bosatt i Norge.

Retten til helsehjelp omfatter de ytelser som fra et medisinsk synspunkt måtte bli nødvendige under oppholdet, sett ut fra ytelsens art og oppholdets varighet. Dette gjelder således også helsehjelp utover øyeblikkelig hjelp. Retten etter artikkel 19 nr. 1 omfatter som hovedregel ikke planlagt behandling. Visse typer løpende behandling, som for eksempel dialyse- og oksygenbehandling, anses som nødvendige ytelser og kan mottas på de vilkår som gjelder i oppholdslandet, dersom oppholdets varighet og pasientens tilstand tilsier det. Det er et krav at behandlingen gis som ledd i en allerede regelmessig fortløpende behandling og at hensikten med reisen ikke er å oppnå slik behandling i oppholdslandet. Etter artikkel 19 nr. 2 nødvendiggjør slik behandling en forhåndsavtale mellom den berørte personen og behandlingsinstitusjonen.

Retten til helsehjelp under midlertidig opphold dokumenteres ved Europeisk helsetrygdkort (EHIC).

Utgiftene til naturalytelser dekkes etter de regler og satser som gjelder i det land der vedkommende oppholder seg og mottar helsehjelpen. Pasienten betaler egenandel på lik linje med oppholdslandets egne innbyggere. Behandling hos privat helsepersonell eller i privat sykehus dekkes bare i den utstrekning myndighetene i oppholdslandet betaler for slik behandling.

Pasienter kan i henhold til forordning (EF) nr. 883/2004 også få dekket utgifter til legemidler kjøpt under midlertidig opphold i andre EØS-land.

Det foretas som hovedregel oppgjør for helsehjelpen mellom landene basert på de faktiske utgiftene. Landene kan inngå avtale om andre oppgjørsformer, for eksempel helt eller delvis avkall på refusjon.

11.2.4 Reise til et annet EØS-land i den hensikt å motta helsehjelp der

Utenom tilfeller som er omtalt i punkt 11.2.2 og 11.2.3, kan helsehjelp mottas etter reglene i forordning (EF) nr. 883/2004 bare dersom pasienten har fått forhåndsgodkjenning fra trygdelandet. Pasient som ønsker å reise til et annet EØS-land i den hensikt å motta (planlagt) helsehjelp der, kan søke myndighetene i trygdelandet eller bostedslandet om slik forhåndsgodkjenning, jf. artikkel 20 nr. 1. Det er myndighetene i trygdelandet som behandler søknaden om forhåndsgodkjenning. I følge forordning (EF) nr. 883/2004 artikkel 20 nr. 2 kan forhåndsgodkjenning ikke nektes dersom den aktuelle helsehjelpen er blant de tjenester som vanligvis ytes i bostedslandet, og helsehjelpen ikke kan gis innen en medisinsk forsvarlig ventetid for den aktuelle helsehjelpen. Det skal tas hensyn til vedkommendes aktuelle helsetilstand og sykdommens mulige utvikling. Det skal foretas en konkret vurdering av den enkelte søker i forhold til hva som er å anse som forsvarlig ventetid for helsehjelpen. En objektiv medisinsk vurdering av vedkommendes behov for helsehjelp skal ligge til grunn for vurderingen. Det er i slike tilfeller en forutsetning at pasienten har krav på den aktuelle helsehjelpen etter lovgivningen i trygdelandet.

Dersom pasienten får innvilget forhåndsgodkjenning, utsteder HELFO dokumentet S2 (blankett E 112) og pasienten kan motta helsehjelpen i et annet EØS-land på de vilkår som gjelder etter behandlingslandets lovgivning. Pasienten betaler en eventuell egenandel i samsvar med lovgivningen i behandlingslandet. Oppgjøret for øvrig finner sted mellom behandlingslandet og trygdelandet. Det fremgår av forordning (EF) nr. 987/2009 om fastsettelse av nærmere regler for gjennomføring av forordning (EF) nr. 883/2004 (”gjennomføringsforordning”) artikkel 26 nr. 7 at den som har fått en forhåndsgodkjenning av planlagt helsehjelp i et annet EØS-land, skal kompenseres for egenandeler som overstiger egenandeler for tilsvarende helsehjelp i trygdelandet, dersom pasienten krever dette. Videre fremgår det av artikkel 26 nr. 8 i gjennomføringsforordningen at dersom det i trygdelandet finnes bestemmelser om dekning av reise og opphold for pasienter som får helsehjelp i en annen del av landet på grunn av lange ventetider, skal tilsvarende utgifter erstattes i samme grad dersom pasienten har fått forhåndsgodkjent planlagt helsehjelp etter forordning (EF) nr. 883/2004.

I Norge behandles søknad om slik forhåndsgodkjenning av HELFO.

11.3 Forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land

11.3.1 Innledning

Forskrift 22. november 2010 nr 1466 om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land gir rett til å få dekket utgifter for helsehjelp mottatt i andre EØS-land. Forskriften er gitt med hjemmel i blant annet folketrygdloven § 5-24 a og trådte i kraft 1. januar 2011. Hovedvilkåret er at pasienten ville ha fått stønad eller bidrag til helsehjelpen etter folketrygdloven eller fått bekostet helsehjelpen i den offentlige helsetjenesten dersom den aktuelle helsehjelpen var mottatt i Norge. Videre gjelder de samme vilkårene for refusjon som for å få dekket tilsvarende helsehjelp på det offentliges bekostning i Norge.

Det er ikke et krav etter forskriften at behovet for helsehjelpen oppstår under utenlandsopphold eller at det er gitt forhåndsgodkjenning fra norske myndigheter. Bakgrunnen for ordningen er domstolspraksis vedrørende fri bevegelighet av tjenester, jf. punkt 11.1.

11.3.2 Helsehjelp det ytes stønad til

Det ytes stønad til utgifter for helsehjelp som tilsvarer helsetjenester som dekkes etter folketrygdloven § 5-4 til § 5-12, § 5-14 og § 5-25. Refusjonsordningen omfatter følgende helsetjenester og varer:

• legehjelp fra lege med fastlegeavtale eller avtale om driftstilskudd (§ 5-4),

• legehjelp på kommunal legevakt eller som gjelder øyeblikkelig hjelp (§ 5-4),

• prøver og undersøkelser ved laboratorier og radiologiske undersøkelser og behandling (§ 5-5),

• tannlegehjelp ved sykdom (§ 5-6),

• psykologihjelp (§ 5-7),

• fysioterapi (§ 5-8),

• behandling hos kiropraktor (§ 5-9),

• behandling for språk- og taledefekter hos logoped og audiopedagog (§ 5-10),

• behandling hos ortoptist (§ 5-10 a),

• jordmorhjelp (§ 5-12) og

• viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr (§ 5-14).

Videre gis det bidrag til hormonelle prevensjonsmidler og legemidler i forbindelse med infertilitetsbehandling som dekkes etter folketrygdloven § 5-22.

I tillegg ytes det stønad til helsetjenester som dekkes helt eller delvis etter tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav a til d, jf. § 2-2.

Dessuten dekkes utgifter til spesialisthelsetjenester som ytes helt eller delvis vederlagsfritt etter spesialisthelsetjenesteloven. Unntatt fra dette er utgifter til helsehjelp som innebærer overnatting i behandlingsinstitusjon eller for undersøkelse eller behandling som forutsetter ressurser, utstyr eller kompetanse som normalt forbindes med sykehusbehandling, heretter omtalt som ”sykehusbehandling”.

Substitusjonsbehandling for opioidavhengighet er videre særskilt unntatt. Dette gjelder selv om vedkommende får legemiddelassistert rehabilitering i Norge.

11.3.3 Vilkår for stønad

Det følger av forskriften at i de tilfelle henvisning fra helsepersonell er et vilkår for stønad til dekning av utgifter for helsehjelp i Norge eller rett til å motta helsehjelp på det offentliges bekostning i Norge, gjelder vilkåret tilsvarende for stønad til helsehjelp mottatt i et annet EØS-land.

Henvisning skal være gitt av helsepersonell som praktiserer i Norge. Vilkåret kan likevel oppfylles ved henvisning fra tilsvarende helsepersonell fra annet EØS-land, dersom behovet for helsehjelp oppsto etter avreise fra Norge. Dersom det ikke foreligger noen henvisningsordning i det aktuelle EØS-landet, kan annen dokumentasjon for at allmennlege er konsultert på forhånd og har funnet behov for helsehjelpen godtas. Tilsvarende gjelder konsultasjon hos annet helsepersonell som i Norge kan henvise til den aktuelle type helsehjelp. Vilkåret om henvisning kan frafalles dersom behovet for helsehjelp oppsto under opphold i utlandet og det etter omstendighetene ville være urimelig å kreve at de nevnte vilkårene er oppfylt.

Vilkår om resept utstedt av lege eller annet helsepersonell kan oppfylles ved resept utstedt av tilsvarende helsepersonell som praktiserer i et annet EØS-land. Dette gjelder som hovedregel ikke for legemidler som finansieres av de regionale helseforetakene. I disse tilfellene skal resepten utstedes av helsepersonell som praktiserer i Norge. Dersom behovet imidlertid oppstod etter avreise fra Norge, kan vilkåret likevel oppfylles av resept utstedt av tilsvarende helsepersonell i det landet man oppholder seg.

Vilkår om rekvisisjon utstedt av lege eller annet helsepersonell kan oppfylles også ved rekvisisjon utstedt av tilsvarende helsepersonell som praktiserer i et annet EØS-land. Når det gjelder rekvisisjon av prøver og undersøkelser ved medisinske laboratorier og radiologiske undersøkelser og behandling, er det likevel et krav at rekvisisjonen er utstedt av helsepersonell som praktiserer i Norge. Prøver eller undersøkelser som er nødvendige i forbindelse med annen helsehjelp som ytes i annet EØS-land, er unntatt fra dette kravet.

Forskriften stiller også krav til tjenesteyteren. Helsehjelpen må være utført av helsepersonell med offentlig autorisasjon i det aktuelle yrket som er gyldig i det landet helsehjelpen mottas. Når det i Norge stilles krav om spesialistgodkjenning for å yte helsehjelpen, må tilsvarende spesialistgodkjenning være gyldig i det landet der helsehjelpen mottas. Det samme gjelder særskilte kompetansekrav. Det kan gjøres unntak fra dette vilkåret dersom den aktuelle spesialiteten eller tilsvarende formalkompetanse ikke eksisterer i landet der helsehjelpen ytes. Det er et vilkår at det i stedet dokumenteres at tjenesteyteren har tilsvarende realkompetanse eller annen legespesialitet som det er nærliggende å sammenligne med.

Det er videre et vilkår at helsepersonellet har adgang til å praktisere lovlig i det landet der helsehjelpen ytes.

11.3.4 Beregning av stønad

Stønaden er begrenset slik at utgiften for det offentlige ikke skal bli høyere enn om helsehjelpen ble mottatt i Norge. Pasienten skal dessuten ikke få dekket mer enn den faktiske utgiften. Ved stønad som er fastsatt til inntil et bestemt beløp, dekkes dette beløpet, med mindre beløpet overstiger den faktiske utgiften. I så fall dekkes den faktiske utgiften. I de tilfellene helsehjelpen dekkes vederlagsfritt i Norge, dekkes de faktiske utgiftene ved helsehjelpen i annet EØS-land med mindre dette beløpet overstiger de antatte kostnadene det offentlige ville ha blitt belastet dersom helsehjelpen var blitt mottatt i Norge. I så fall begrenses stønaden til beløpet som tilsvarer de antatte kostnadene det offentlige ville ha blitt belastet dersom helsehjelpen var mottatt i Norge.

For legemidler og medisinsk utstyr dekkes utgiftene med et beløp inntil den fastsatte refusjonsprisen, maksimalprisen eller maksimalbeløpet. For medisinsk utstyr og forbruksmateriell som det i Norge ytes stønad til etter folketrygdloven § 5-25 (yrkesskade), utgjør stønaden de faktiske utgiftene. Dette gjelder ikke i de tilfellene beløpet overstiger de antatte kostnadene det offentlige ville ha blitt belastet, dersom varen var blitt kjøpt i Norge.

11.3.5 Egenandel

Det følger av forskriften at det ikke ytes stønad til den del av pasientens utgift som tilsvarer egenandelen pasienten ville ha betalt dersom helsehjelpen var mottatt i Norge.

For varer som det ytes stønad til etter folketrygdloven § 5-14 beregnes en prosentvis egenandel av pasientens faktiske utgift. Dette gjelder bare faktisk utgift opp til fastsatt trinnpris, refusjonspris, maksimalpris eller maksimumsbeløp.

For tannbehandling etter tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav d (ungdom på 19-20 år) betales egenandel med 25 prosent av faktisk utgift opp til den fastsatte takst for tilsvarende behandling i Norge.

11.3.6 Reise- og oppholdsutgifter

I forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 9 er det gitt regler om dekning av reise- og oppholdsutgifter. Reise- og oppholdsutgifter og utgifter til nødvendig ledsager dekkes etter reglene i og i medhold av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6. Forskrift 4. juli 2008 nr. 788 om rett til dekning av utgifter ved pasienters reise for undersøkelse eller behandling (syketransportforskriften) kommer således til anvendelse for dekning av reise- og oppholdsutgifter i forbindelse med helsetjenester mottatt i annet EØS-land. Reglene har som det generelle utgangspunkt at det offentlige ikke dekker utgifter utover det som er nødvendig, både med hensyn til avstand og reisemåte. Reiseutgifter dekkes som hovedregel kun til nærmeste sted hvor helsehjelpen kunne mottas. Det er gitt enkelte unntak fra denne hovedregelen ved at det gis dekning av utgifter til fastlege i bostedskommunen eller samarbeidende kommune selv om det ikke er det geografisk nærmeste stedet hvor behandlingen kan gis. De andre unntakene gjelder særlig tjenesteytere i pasientens helseregion og/eller som har avtale med det regionale helseforetaket i pasientens helseregion. Forskriften inneholder også regler om når det gis dekning av reise på annen måte enn billigste på grunn av pasientens helsetilstand eller andre forhold.

Utgifter dekkes for reise til annet EØS-land dersom dette var det nærmeste stedet der helsehjelpen kunne gis. Ellers gis dekning av utgifter som ved reise til det nærmeste stedet i Norge der helsehjelpen kunne gis i samsvar med reglene i og i medhold av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6.

Reiseutgifter til tannhelsetjenester som er stønadsberettiget, dekkes etter reglene i og i medhold av tannhelsetjenesteloven § 5-1 tredje ledd.

Reise- og oppholdsutgifter dekkes bare for reise med utgangspunkt i Norge. Slike utgifter dekkes således ikke dersom en pasient som har rett til refusjon etter folketrygdloven § 5-24 a har reist fra et land utenom Norge til et annet EØS-land for å motta helsehjelpen der, eller har reist innen et EØS-land i forbindelse med helsehjelpen.

11.4 Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b fjerde og femte ledd

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd at pasienter som har rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten (”rettighetspasienter”) skal få fastsatt en frist for når faglig forsvarlighet krever at pasienten senest skal få helsehjelpen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1 b og 2-2. Fristen skal settes i samsvar med forsvarlighetskravet. Mottar ikke pasienten helsehjelpen innen den fastsatte fristen, vil han ha rett til helsehjelp uten opphold, om nødvendig fra privat tjenesteyter eller i utlandet, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b fjerde ledd. Ved fristbrudd kan pasienten henvende seg til HELFO Pasientformidling som skal sørge for at pasienten får et tilbud om helsehjelp så raskt som mulig. Behandlingstilbud kan gis i offentlig eller privat spesialisthelsetjeneste i Norge eller utlandet. Pasienten kan ikke fritt velge tjenesteyter, jf. prioriteringsforskriften § 6.

Videre vil pasient som har rett til nødvendig helsehjelp i pasientrettighetslovens forstand, men som ikke kan få den nødvendige helsehjelpen i Norge fordi det ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud her, ha rett til å få helsehjelpen fra tjenesteyter i utlandet innen den fastsatte fristen, jf. § 2-1 femte ledd. Slik helsehjelp organiseres vanligvis av helsetjenesten, selv om dette ikke er et vilkår for dekning av utgiftene. I de tilfellene det foreligger et anerkjent behandlingstilbud i Norge vil pasienten ikke ha rett til helsehjelp i utlandet, selv om det er utviklet et mulig mer avansert behandlingstilbud i utlandet. At det er manglende kapasitet og lang ventetid gir heller ikke rett til helsehjelp i utlandet etter femte ledd.

I begge tilfeller dekkes utgiftene ved helsehjelpen av det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-2.

Pasienter uten lovfestet rett til nødvendig helsehjelp har etter gjeldende rett ikke rett til å få fastsatt en frist for når helsehjelpen senest skal gis, og har heller ikke rett til helsehjelp i utlandet etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 fjerde ledd. Det er imidlertid foreslått endringer i del II som innebærer at alle pasienter som har behov for nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten også vil ha en lovfestet rett til slik helsehjelp.

12 Pasientrettighetsdirektivet

12.1 Innledning

Som omtalt i punkt 11.1 har EU-domstolen (tidligere EF-domstolen) slått fast at reglene om fri bevegelighet for tjenester også gjelder for helsetjenester og at dette prinsippet innebærer at pasienter på visse vilkår har rett til å få refundert utgifter til helsehjelp i annet EU-land. Ulik oppfølging av EU-domstolens rettspraksis i medlemslandene skapte et behov for å klargjøre og regelfeste pasienters rett til refusjon av utgifter for helsehjelp i andre EØS-land. I første omgang ble det foreslått at helsetjenester skulle inngå i direktivet om tjenester i det indre markedet (tjenestedirektivet). Europaparlamentet (EP) og Rådet for den europeiske union (Rådet) avviste imidlertid dette forslaget fordi tjenestedirektivet ikke tok tilstrekkelig hensyn til de spesielle forhold som knytter seg til helsetjenester. Kommisjonen fremla derfor i juli 2008 forslag til direktiv om pasientrettigheter ved grensekryssende helsetjenester (pasientrettighetsdirektivet), som en del av EUs ”Ny Sosial Agenda”. Det var relativt stor avstand mellom EP og Rådet. Medlemslandene vektla landenes behov for planlegging, kostnadskontroll og prioritering. EP ønsket større rettigheter for pasienter. Partene kom til enighet i trilogiforhandlinger i desember 2010. Saken ble behandlet i EP 18.–19. januar 2011. Den 9. mars ble direktiv 2011/24/EU om pasientrettigheter ved grenseoverskridende helsetjenester vedtatt av EP og Rådet. EU-landene har fått frist til 25. oktober 2013 til å gjennomføre direktivet.

12.2 Direktivets formål og virkeområde

Det fremgår av direktivets fortale (10) og artikkel 1 at formålet med direktivet er å fastsette bestemmelser som gjør det lettere å sikre grenseoverskridende helsehjelp av høy kvalitet, sikre pasientmobilitet i overensstemmelse med prinsippene som er fastslått av domstolene og bidra til samarbeid mellom medlemslandene på helseområdet. Med grenseoverskridende helsehjelp menes helsehjelp som leveres eller er foreskrevet i et annet medlemsland enn trygdelandet. Direktivet har også til formål å klargjøre forholdet til forordning (EF) nr. 883/2004.

Direktivet kommer til anvendelse uansett hvordan helsetjenesten organiseres, ytes og finansieres. Det er opp til det enkelte medlemsland å bestemme hvordan helsetjenesten i eget land skal organiseres og finansieres, jf. TEUV (traktaten om den europeiske unions virkemåte) artikkel 168. Det fremgår av pasientrettighetsdirektivets artikkel 1 nr. 4 at direktivet ikke skal berøre medlemslandenes regler vedrørende organisering og finansiering av helsehjelp så lenge det ikke gjelder grenseoverskridende helsehjelp. Direktivet forplikter ikke medlemslandet til å refundere utgifter til helsehjelp som er levert av tjenesteytere som er etablert i medlemslandet, dersom disse ikke omfattes av trygde- eller forsikringsordningen i landet.

Unntatt fra direktivet er også ytelser knyttet til langtidspleie som har til formål å støtte personer som har bruk for hjelp til å klare rutinemessige og dagligdagse oppgaver. Av fortalen fremgår det at direktivet ikke kommer til anvendelse på langvarige pleie- og omsorgstjenester som anses nødvendige for at den personen som trenger pleien kan leve et så fullstendig og uavhengig liv som mulig. Direktivet omfatter således ikke langtidspleieytelser som ytes av hjemmehjelptjenesten, i omsorgsboliger, i sykehjem eller andre institusjoner for eldre.

Videre er tildeling av og adgang til organer med henblikk på organtransplantasjoner spesielt unntatt. Dette er begrunnet i de særlige omstendighetene som knytter seg til slik helsehjelp.

I direktivet er offentlige vaksinasjonsprogrammer mot infeksjonssykdommer som har til formål å beskytte befolkningen på medlemslandets eget område og som er underlagt særlige planleggings- og gjennomføringstiltak også unntatt.

12.3 Medlemslandenes ansvar for grenseoverskridende helsehjelp

12.3.1 Kontaktpunkt

Medlemslandene skal etter artikkel 6 etablere ett eller flere nasjonale kontaktpunkt som skal gi informasjon til pasienter. Kontaktpunktet skal bistå med informasjon dels til pasienter som bor i landet og dels til pasienter i andre land som ønsker informasjon om helsetjenesten i det aktuelle landet. Det stilles ikke krav om bruk av andre språk enn landets offisielle språk.

Når det gjelder pasienter fra eget land som ønsker behandling utført i et annet medlemsland, skal kontaktpunktet gi informasjon om rettighetene knyttet til refusjon av utgifter, herunder vilkår og betingelser for dekning av utgifter til helsehjelp i andre medlemsland. Videre skal pasienten orienteres om saksgangen, klageordninger eller ordninger for å prøve sin sak dersom rettighetene etter direktivet ikke overholdes. Etter anmodning skal pasienter få kontaktopplysninger for de nasjonale kontaktpunktene i andre medlemsland.

Kontaktpunktet i behandlingslandet skal etter anmodning gi pasientene relevant informasjon om tjenesteytere, blant annet informasjon om den enkelte tjenesteyters rett til å yte helsehjelp og om eventuelle begrensninger i adgangen til å yte helsehjelp. Kontaktpunktet skal også gi informasjon om standarder og retningslinjer for kvalitet og sikkerhet som gjelder i landet, om tilsynet med og evaluering av tjenesteytere og om hvilke tjenesteytere som er underlagt retningslinjene eller standardene for helsetjenesten. Videre skal kontaktpunktet kunne opplyse om tilgjengelighet for personer med nedsatt funksjonsevne i sykehus. Kontaktpunktene skal dessuten informere om pasientrettigheter, klageordninger, erstatningsordninger for pasientskader og muligheter for å få prøvet sin sak ved pasientskade.

12.3.2 Behandlingslandets ansvar

I artikkel 4 gis det bestemmelser om det behandlende medlemslands ansvar ved grensekryssende helsehjelp. Helsehjelpen skal ytes i overensstemmelse med lovgivningen i eget land, i samsvar med de standarder og retningslinjer for kvalitet og sikkerhet som er fastsatt av behandlingslandet og EU-lovginingen om sikkerhetsstandarder.

Behandlingslandet skal sikre at det nasjonale kontaktpunktet gir pasienter som ønsker å motta helsehjelp i landet informasjon som nevnt i punkt 12.3.1.

Behandlingslandet skal også sikre at tjenesteytere stiller relevant informasjon til rådighet for de enkelte pasienter, slik at disse kan foreta et informert valg med hensyn til helsehjelp. Informasjonen skal blant annet omfatte behandlingsmuligheter, tilbudet av og kvaliteten og sikkerheten ved den helsehjelpen som tjenesteyteren leverer. Likeså må behandlingslandet sikre at tjenesteyterne leverer klare fakturaer og klare opplysninger om priser. Tjenesteytere må dessuten stille til rådighet opplysninger om godkjennings- eller autorisasjonsstatus, forsikringsordninger mv. og ansvar tjenesteyteren kan pådra seg under utøvelse av virksomheten. Dersom den nevnte informasjonen er gjort tilgjengelig for pasienter bosatt i behandlingslandet, stiller ikke direktivet krav til ytterligere informasjon til pasienter fra andre medlemsland.

Behandlingslandet er videre forpliktet til å sørge for klageordninger og ordninger som gjør det mulig for pasientene å få prøvet sin sak dersom det oppstår skader i forbindelse med helsehjelp de har mottatt i behandlingslandet. Videre skal det foreligge ansvarsordninger, garantier eller lignende ordninger for helsehjelpen.

Behandlingslandet må videre sørge for at personvernet og taushetsplikten håndteres i overensstemmelse med det nasjonale regelverket som ivaretar EU-bestemmelser om beskyttelse av personopplysninger.

Pasienter skal dessuten ha skriftlig eller elektronisk pasientjournal om den helsehjelpen de har mottatt og mulighet til å få utskrift av journalen.

Prinsippet om ikke-forskjellsbehandling med hensyn til nasjonalitet gjelder for pasienter fra andre medlemsland. Behandlingslandet har imidlertid mulighet til å begrense pasientstrømmen inn i landet, dersom tvingende allmenne hensyn gjør seg gjeldende.

Behandlingslandet må også sikre at det ikke skjer forskjellsbehandling av pasienter fra andre medlemsland med hensyn til priser for helsehjelp. Prisene skal beregnes i henhold til objektive, ikke-diskriminerende kriterier i de tilfelle det ikke finnes noen tilsvarende pris for innenlandske pasienter.

12.3.3 Trygdelandets ansvar

Trygdelandet, det vil si det landet der pasienten er medlem i trygden eller tilsvarende, skal sikre at ugiftene ved helsehjelp i annet medlemsland refunderes i samsvar med reglene i direktivet. Etter direktivet har pasienten rett til å få refundert utgifter til helsehjelp, dersom pasienten har rett til å få dekket den aktuelle helsehjelpen i trygdelandet. Refusjonen er begrenset til det beløpet som tilsvarende helsehjelp ville belastet det offentlige med, dersom helsehjelpen var mottatt i trygdelandet. Det skal ikke ytes refusjon utover det beløpet som helsehjelpen rent faktisk kostet.

Etter direktivets artikkel 8 nr. 2 kan medlemslandene innføre eller opprettholde krav om forhåndsgodkjenning for helsehjelp som innebærer overnatting, eller krever bruk av høyt spesialisert eller kostnadskrevende medisinsk infrastruktur eller medisinsk utstyr, heretter omtalt som ”sykehusbehandling”. Slik forhåndsgodkjenning anses som en restriksjon i den frie flyten av tjenester og kan kun begrunnes for helsehjelp som krever planlegging for å sikre en tilstrekkelig og vedvarende adgang til et balansert tilbud av helsehjelp av høy kvalitet, eller ut i fra et ønske om å styre omkostningene og unngå sløsing av økonomiske, tekniske eller menneskelige ressurser. Godkjenningsordningen må være begrenset til det som anses nødvendig og rimelig for å unngå de uheldige konsekvensene, og må ikke føre til vilkårlig forskjellsbehandling. Hvis medlemslandet har innført eller opprettholder en slik forhåndsgodkjenning, er det forpliktet til å gi pasienten slik godkjenning dersom pasienten har rett til å få den aktuelle helsehjelpen dekket i trygdelandet og slik helsehjelp ikke kan ytes innen en tidsfrist som er medisinsk forsvarlig basert på en objektiv medisinsk vurdering. Vurderingen skal skje på søknadstidspunktet og baseres på en vurdering av pasientens helsetilstand, sykdommens historikk og den forventede utviklingen av sykdommen, omfanget av smerter og/eller pasientens nedsatte funksjonsevne.

Pasienten har ikke krav på å få dekket reise- og oppholdsutgifter etter direktivet. Medlemslandene kan selv bestemme om de vil dekke slike utgifter.

Trygdelandet er videre ansvarlig for å sørge for at det finnes ordninger slik at pasienter etter forespørsel kan få informasjon om sine rettigheter med hensyn til refusjon av utgifter til helsehjelp mottatt i et annet medlemsland. Slik informasjon omfatter vilkår for å motta refusjon, saksgang, klageadgang og muligheten for domstolsprøving dersom pasienten mener at rettighetene knyttet til grenseoverskridende helsehjelp ikke er oppfylt.

Trygdelandet skal også sørge for at pasient som har fått helsehjelp i annet medlemsland mottar medisinsk oppfølging på samme betingelser som om helsehjelpen var blitt gitt i trygdelandet.

Pasienter som ønsker å motta eller mottar grenseoverskridende helsehjelp skal sikres tilgang til eller mulighet til å få utlevert kopi av sin pasientjournal.

12.4 Samarbeidsbestemmelser

Direktivet inneholder flere bestemmelser som skal bidra til å forsterke samarbeidet mellom medlemslandene på helseområdet. Artikkel 10 omhandler gjensidig bistand og samarbeid for å gjennomføre direktivet. Artikkel 11 omhandler anerkjennelse av resepter fra andre medlemsland, mens artikkel 12 fastslår at kommisjonen skal støtte medlemslandene i utviklingen av et europeisk nettverk av referansesentre mellom tjenesteytere og ekspertisesentre i medlemslandene for sjeldne sykdommer. Det er videre bestemmelser om frivillig samarbeid om e-helse og medisinsk teknologivurdering i artikkel 14 og 15. Bestemmelsene om samarbeid er basert på frivillighet, slik at det er opp til det enkelte medlemsland å vurdere hvorvidt det ønsker å være en del av dette samarbeidet.

12.5 Forholdet til EØS-avtalen

EU-domstolen har i en rekke saker slått fast at prinsippet om fri bevegelighet for tjenester også gjelder for helsehjelp, jf. punkt 11.1. Dette prinsippet gir pasienter rettigheter som tjenestemottakere. De nevnte domsavgjørelsene innebærer at pasienter på visse vilkår har rett til å få dekket utgifter til helsehjelp i andre EU-land. Grunnlaget for den etablerte domstolspraksisen er reglene om fri bevegelighet av tjenester som nå følger av TEUV artikkel 56 og 57 (tidligere EF-traktatens artikkel 49 og 50).

I EØS-avtalen artikkel 36 og 37 er det gitt tilsvarende bestemmelser. De aktuelle avgjørelsene fra EU-domstolen ble avsagt etter inngåelsen av EØS-avtalen. Avgjørelsene er således ikke direkte bindende for Norge i medhold av EØS-avtalen artikkel 6. Det sentrale homogenitetsprinsippet tilsier imidlertid at EØS-avtalens bestemmelser skal ha samme innhold som de parallelle bestemmelsene i EF-traktaten (senere TEUV). Dette ble også lagt til grunn i EFTA-domstolens rådgivende uttalelse i Rindal og Slinning fra desember 2008, hvor EFTA-domstolen vektla EU-domstolens rettspraksis med hensyn til helsetjenester ved tolkningen av EØS-avtalen artikkel 36 og 37.

I Ot.prp. nr. 92 (2008–2009) Om lov om endringer i folketrygdloven m.m. (etablering av en ordning for refusjon av pasienters utgifter til helsehjelp i andre EØS-land) ble det fremmet forslag om å etablere en refusjonsordning i tråd med domstolens rettspraksis. Bakgrunnen for lovforslaget var at EFTA Surveillance Authority (ESA) under henvisning til EU-domstolens avgjørelser hadde tatt opp med Helse- og omsorgsdepartementet at Norge ikke hadde noen ordning for å refundere utgifter pasienter har hatt til (planlagt) helsehjelp i andre EØS-land som ikke var ”sykehusbehandling”. Spørsmålet om EØS-relevans ble grundig utredet før departementet fremmet lovforslaget. Lovforslaget ble vedtatt av Stortinget, jf. lov 19. juni 2009 nr. 72, i kraft 1. januar 2011. Se punkt 11.3 om forskrift med nærmere regulering av refusjonsordningen i medhold av folketrygdloven § 5-24 a.

Direktivet er hjemlet i TEUV artikkel 114 og retter seg mot ”det indre markeds opprettelse og virkemåte”. De sentrale bestemmelsene i direktivet knytter seg til retten til å få refundert utgifter for helsehjelp i annet medlemsland. Formålet med de øvrige bestemmelsene i direktivet er i all hovedsak å tilrettelegge for at pasientene kan benytte sin rett til å velge tjenesteytere i andre medlemsland. I tillegg inneholder direktivet bestemmelser om samarbeid basert på frivillig deltakelse. Vurderingene av EØS-relevans i forbindelse med pasientrettighetsdirektivet er således tilnærmet de samme som ble gjort i forbindelse med Ot.prp. nr. 92 (2008–2009) Om lov om endringer i folketrygdloven m.m. (etablering av en ordning for refusjon av pasienters utgifter til helsehjelp i andre EØS-land). Departementet vurderer direktivet som EØS-relevant. Spørsmålet om pasientrettighetsdirektivets EØS-relevans har vært forelagt spesialutvalget for helse som konkluderte med det samme.

13 Gjennomføringen av direktivet i andre nordiske land

13.1 Innledning

Av de øvrige nordiske landene er det kun Sverige og Finland som på nåværende tidspunkt har sendt ut høringsnotat med forslag til gjennomføring av direktivet.

13.2 Sverige

13.2.1 Innledning

Sverige sendte den 26. mars 2012 notat med forslag til gjennomføring av pasientrettighetsdirektivet på høring. I høringsnotatet foreslås det en ny lov om refusjon av visse utgifter til helsehjelp mottatt i annet EØS-land. I lovutkastet angis vilkårene for rett til refusjon, samt hvordan refusjonens størrelse skal bestemmes. Videre er det gitt bestemmelser som gir pasienter mulighet til å søke om forhåndstilsagn for planlagt behandling i et annet EØS-land. Lovutkastet inneholder videre bestemmelser om saksbehandling og plikt til å gi opplysninger.

13.2.2 Vilkår for behandling

Det følger av lovutkastet § 5 at en pasient kan få refundert utgifter som har oppstått som følge av at pasienten har mottatt helsehjelp, tannhelsetjenester, legemidler, andre varer, forbruksartikkel eller hjelpemiddel i et annet EØS-land. Det er et vilkår etter nevnte bestemmelse at pasienten tilhører den personkretsen som har rett til å få dekket utgiftene ved helsehjelp etter forordning (EF) nr. 883/2004.

Det fremgår videre av lovutkastet at det er et vilkår at det foreligger resept eller rekvisisjon for legemiddel, forbruksartikler og hjelpemidler, med unntak av de tilfeller hvor dette er rekvirert i forbindelse med helsehjelp.

Det er et vilkår at helsehjelpen ville ha blitt bekostet av det offentlige om helsehjelpen hadde blitt utført i Sverige.

Et ytterligere vilkår er at helsehjelpen er utført av helsepersonell. Helsepersonell er definert i loven som lege, sykepleier, tannlege, jordmor eller farmasøyt i samsvar med yrkeskvalifikasjonsdirektivet eller annen person som driver yrkesutøvelse innen helsetjenesten innen et regulert yrke i samsvar med definisjonen i artikkel 3.1 a i yrkeskvalifikasjonsdirektivet eller som anses som helsepersonell etter behandlingslandets lovgivning.

Behandlingsmetoden skal være i samsvar med internasjonal medisinsk vitenskap og dokumentert effektiv (”beprövad erfarenhet”).

Til slutt er det stilt vilkår om at helsehjelpen ikke strider mot svensk lov.

13.2.3 Fastsettelse av refusjonsbeløpet

Etter lovutkastet § 6 skal refusjonsbeløpet ikke overstige den faktiske kostnaden som pasienten har hatt.

Beløpet for refusjon av utgifter for helsehjelp skal settes til det beløpet som tilsvarer hva utgiften ville ha vært dersom helsehjelpen ble utført i Sverige. Når det gjelder helsehjelp som ”landstinget” er ansvarlig for, vil det ved vurderingen av hva som er den faktiske kostnaden legges til grunn de prislistene som brukes mellom ”länene” for ”utenomlänsvård”. Videre vil landstingsregionale prislister også kunne brukes som et utgangspunkt for vurderingen av priser for helsehjelp i Sverige. For tannhelsetjenester vil den faktiske utgiftene i Sverige bestemmes med utgangspunkt i tannhelsetjenestens prislister.

For forbruksartikler og hjelpemidler som ikke rekvireres i forbindelse med mottatt helsehjelp skal refusjonsbeløpet settes til et beløp som tilsvarer kostnaden som hadde oppstått dersom forbruksartikkelen eller hjelpemidlet var tildelt pasienten i Sverige.

Det skal gjøres fradrag i refusjonsbeløpet for egenandeler som pasienten ville ha betalt i Sverige.

Refusjonsbeløpet for rekvirerte legemidler og andre varer som en pasienten selv har anskaffet skal dersom det finnes et likeverdig produkt som er rimeligere settes maksimalt til det beløpet som tilsvarer det rimeligste produktet.

For tannhelsetjenester som det ytes stønad til, refunderes tilsvarende beløp som det beløp pasienten hadde mottatt av Försäkringskassan, dersom behandlingen hadde skjedd i Sverige.

13.2.4 Forhåndstilsagn

Försäkringskassan skal, jf. lovutkastet § 10, etter anmodning fra pasienten gi forhåndstilsagn. Forhåndstilsagnet skal gi opplysning om pasienten har rett til å få dekket utgifter til den helsehjelpen som pasienten planlegger å motta i et annet EØS-land. Videre skal forhåndstilsagnet gi opplysninger om hvilket høyeste beløp som kan utbetales for slik helsehjelp. Et slikt forhåndstilsagn er i utgangspunktet bindende for den helsehjelpen som omfattes av tilsagnet. I lovutkastet § 11 er det imidlertid gjort unntak for det tilfellet at Sverige ikke er trygdeland på det tidspunktet da utgiftene oppstod. I tillegg er forhåndstilsagnet ikke bindende dersom tilsagnet er gitt på grunnlag av uriktige eller villedende opplysninger og disse har hatt betydning for avgjørelsen.

Dersom helsehjelpen som omfattes av forhåndstilsagnet er delvis utført i strid med svensk rett, er tilsagnet ikke bindende for den delen som er lovstridig.

13.2.5 Saksbehandling

Forsäkringskassan skal behandle søknader om refusjon og evt. gi forhåndstilsagn. Det fremgår av lovutkastet § 12 at Försakringskassan skal, dersom det ikke er åpenbart unødvendig, innhente en uttalelse fra det landstinget som har ansvaret for pasienten i Sverige. Dersom et landsting skal uttale seg om hjelpemidler som angår en kommune som inngår i landstinget skal landstinget rådføre seg med kommunen før den avgir uttalelsen.

Etter lovutkastet § 15 fatter Försäkringskassan vedtak om refusjon og utbetaler refusjonen. Det fremgår at vedtaket skal begrunnes. Vedtak om erstatning skal fattes innen 90 dager fra den fullstendige søknaden kom inn til Försäkringskassan.

Vedtaket kan påklages til en allmenn forvaltningsdomstol.

13.2.6 Kostnadsansvaret

I lovutkastet er det foreslått at kostnadsansvaret flyttes fra staten til landstinget og kommunene. Landstinget har kostnadsansvaret for refusjon av utgifter til helsehjelp, tannhelsetjeneste som ikke omfattes av lov om statlig tilskudd til tannhelsetjeneste, legemidler, andre varer, forbruksartikler og hjelpemidler som er refundert etter lovforslagets § 7 og 8 og etter forordning (EF) nr. 883/2004 og som utbetales til en pasient som er bosatt i landstinget. Kommunen er ansvarlig for hjelpemidler som kommunen ville ha dekket dersom de hadde blitt rekvirert i Sverige.

13.2.7 Kontaktpunkt

Sverige har i høringsnotatet foreslått en todelt løsning når det gjelder nasjonalt kontaktpunkt. Kontaktpunktets oppgaver når det gjelder de som bor i Sverige er å gi informasjon om retten til å få dekket utgifter for helsehjelp i andre EØS-land, vilkårene for slik refusjon etter pasientrettighetsdirektivet og forordning (EF) nr. 883/2004. Videre skal kontaktpunktet etter anmodning gi informasjon om kontaktpunkter i andre EØS-land. Disse oppgavene er lagt til Försäkringskassan.

Kontaktpunktet har også oppgaver når det gjelder pasienter fra andre land i EØS. Kontaktpunktet har plikt til å gi informasjon om de normer og retningslinjer som gjelder for kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten, herunder bestemmelser om tilsyn og hvilke tjenesteytere og helseinstitusjoner som omfattes av disse. Videre skal de gis informasjon om spesifikke tjenesteyters rett til å yte helsehjelp og eventuelle begrensninger i deres praksis. Videre skal kontaktpunktet kunne gi informasjon om pasientrettigheter, klageadgang og hvordan man kan få rettslig prøvet sin sak og eventuelt andre administrative tvisteløsninger. Disse oppgavene foreslås lagt til Socialstyrelsen.

13.3 Finland

13.3.1 Innledning

En styringsgruppe har på oppdrag av social- och hälsovårdsministeriet i Finland forberedt gjennomføringen av pasientrettighetsdirektivet. Styringsgruppen har drøftet hvordan pasienten skal refunderes utgiftene som har oppstått i utlandet og hvordan refusjonen skal finansieres. Den 14. februar 2013 ble et notat om gjennomføringen av direktivet sendt på høring med høringsfristen 31. mars 2013. I notatet foreslås det at direktivet gjennomføres ved en ny lov om grenseoverskridende helsehjelp. Videre foreslås det enkelte endringer i gjeldende lovgivning.

13.3.2 Modeller for refusjon

Det er kommunene i Finland som har ansvaret for å sørge for nødvendige primær- og spesialisthelsetjenester, se nærmere under punkt 5.3. I Finland er pasientens egenbetaling avhengig av hvorvidt han eller hun benytter offentlige og private helsetjenester. Utgiftene til helsehjelp som ytes av tjenesteytere tilknyttet det offentlige dekkes hovedsakelig av kommunen og pasienten betaler en mindre egenandel. Helsehjelp som ytes av private tjenesteytere refunderes av Folkepensionsanstalten i samsvar med sjukförsäkringslagen. Med hjemmel i sjukförsäkringslagen er det fastsatt maksimumssatser for refusjon av helsehjelp. Nivået på refusjonen er lav og pasienten må derfor betale en høyere andel av utgiftene.

Ved gjennomføringen av pasientrettighetsdirektivet i Finland er det et sentralt spørsmål hvorvidt helsehjelp mottatt i andre EØS-land og Sveits skal likestilles med privat eller offentlig helsetjeneste. I høringsnotatet beskrives 4 mulige modeller for refusjon av utgifter. Refusjonen som betales til pasienten og pasientens egenbetaling vil avhenge av hvilken modell som blir valgt. Valg av modell vil også få betydning for hvorvidt det er pasientens bostedskommune eller sjukförsäkringen som har ansvaret for å dekke utgiftene.

Utgangspunktet for alle modellene er at pasienten selv betaler utgiftene til tjenesteyteren først og deretter søker om refusjon. Videre foreslås det at Folkepensionsanstalten behandler pasienters søknader om refusjon uansett valg av modell.

I alle modellene er det lagt til grunn at reiseutgiftene dekkes kun til nærmeste behandlingssted. Refusjon av reiseutgifter dekkes av Sjukförsäkringsfonden. Dersom pasienten har mottatt helsehjelp i annet EØS-land etter forordning (EF) nr. 883/2004 og har betalt en høyere egenandel enn den egenandelen som betales for tilsvarende helsehjelp i Finland, dekkes også mellomværende av Sjukförsäkringsfonden.

13.3.3 Nasjonalt kontaktpunkt

Folkepensionsanstalten har ansvaret for å informere pasienter om regelverket og saksgangen knyttet til forordning (EF) 883/2004, erstatning etter sjukförsäkringslagen til pasienter i tilfeller av grenseoverskridende helsehjelp og allmenn informasjon om helsetilbudet i andre EØS-land og Sveits. Videre gir Folkepensionsanstalten informasjon til pasienter som oppholder seg i Finland. I notatet foreslås det at kontaktpunktet etableres i tilknytning til Folkepensionsanstalten. Kontaktpunktet skal i hovedsak gi informasjon til pasienter i Finland som ønsker helsehjelp i andre land og informasjon til pasienter fra andre land som ønsker helsehjelp i Finland. Kontaktpunktet skal ha ansvaret for å samle inn og produsere den informasjonen som forutsettes i pasientrettighetsdirektivet og overføre denne til den informasjonsportalen som skal fungere som kontaktpunktets viktigste informasjonskanal.

13.3.4 Tjenestetilbudet i Finland

Det finnes ingen overordnet definisjon av tjenestetilbudet innen den finske helse- og omsorgstjenesten. Det er heller ikke definert hva som anses å være helsehjelp eller ikke. Utgangspunktet er at den finske helse- og omsorgstjenesten skal bygge på utprøvd vitenskapelig grunnlag og god omsorgs- og virksomhetspraksis. Virksomheten skal være sikker, av høy kvalitet og praktiseres på forsvarlig måte. En nærmere definisjon av tjenestetilbudet anses nødvendig for å kunne vurdere hvorvidt en pasient har krav på å få refundert helsehjelpen etter pasientrettighetsdirektivet. Tjenestetilbudet i den finske helse- og omsorgstjenesten skal etter forslaget omfatte all helsehjelp som ytes av helsepersonell i helse- og omsorgstjenesten, som er medisinsk og odontologisk begrunnet, allment akseptert og påkrevet på bakgrunn av pasientens helsetilstand. Tjenestetilbudet skal omfatte all virksomhet innen den offentlige organiserte eller finansierte helse- og omsorgstjenesten.

Det foreslås å etablere et organ som får i oppgave å definere nærmere tjenestetilbudet i den finske helse- og omsorgstjenesten og holde dette oppdatert. Organet skal være permanent og etableres i tilknytning til Institutet för hälsa och välfärd.

14 Utvidelse av refusjonsordningen til å omfatte ”sykehusbehandling”

14.1 Innledning

Norge har allerede etablert en refusjonsordning for helsehjelp som ikke innebærer overnatting i behandlingsinstitusjon eller undersøkelse eller behandling som forutsetter ressurser, utstyr eller kompetanse som normalt forbindes med sykehusbehandling, heretter omtalt som ”sykehusbehandling”. Retten til refusjon følger av forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i annet EØS-land som er hjemlet bl.a. i folketrygdloven § 5-24 a, jf. punkt 11.3. Som nevnt gir forskriften ikke rett til refusjon av utgifter til ”sykehusbehandling”. Utgifter til slik helsehjelp i utlandet dekkes imidlertid på visse vilkår etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b fjerde og femte ledd, jf. punkt 11.4. Videre kan pasienten ha rett til å motta helsehjelp i annet EØS–land etter forordning (EF) nr. 883/2004, jf. punkt 11.2. Etter departementets vurdering oppfyller imidlertid ikke de gjeldende ordningene for dekning av utgifter til ”sykehusbehandling” i utlandet pasientrettighetsdirektivet fullt ut.

I dette kapittelet drøftes spørsmålet om dagens refusjonsordning med hjemmel i folketrygdloven § 5-24 a skal utvides til å omfatte utgifter til ”sykehusbehandling”.

14.2 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet ble det foreslått å utvide dagens refusjonsordning etter folketrygdloven § 5-24 a til å omfatte stønad til utgifter til helsehjelp som er å anse som ”sykehusbehandling”.

Etter folketrygdloven § 5-24 a har departementet hjemmel til å fastsette regler i forskrift om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester som pasienten har mottatt i andre EØS-land. Hjemmelen gir adgang til å fastsette nærmere bestemmelser om blant annet hvilke helsetjenester og varer det ytes stønad til, hvem som har rett til stønad, vilkår for stønad, beregning av stønaden, dekning av reise- og oppholdsutgifter og krav til dokumentasjon og oversettelse av dokumenter. Hjemmelen omfatter stønad til ”helsetjenester”. Begrepet ”helsetjenester” omfatter også spesialisthelsetjenester, herunder ”sykehusbehandling”. Etter departementets vurdering gir denne bestemmelsen også hjemmel til å gi forskrift om stønad til utgifter til ”sykehusbehandling” mottatt i et annet EØS-land. Hjemmelen ble imidlertid gitt i forbindelse med etableringen av den ovenfor nevnte refusjonsordningen som ikke omfatter dekning av utgifter til ”sykehusbehandling”, og ”sykehusbehandling” ble derfor ikke omtalt i proposisjonen. Departementet foreslo i høringsnotatet å hjemle en utvidelse av refusjonsordningen til å omfatte stønad til utgifter til ”sykehusbehandling” mottatt i annet EØS-land i folketrygdloven § 5-24 a.

14.3 Høringsinstansenes syn

Mange av høringsinstansene kommenterer ikke spørsmålet om refusjonsordningen bør utvides til å omfatte ”sykehusbehandling”.

Ingen høringsinstanser har tatt til orde for at direktivet ikke er EØS-relevant og at Norge således ikke er forpliktet til å følge dette opp. Høringsinstansene Nei til EU, Østfold Nei til EU, Fagforbundet og Norges Kommunistiske Parti er negative til en gjennomføring av direktivet. Fagforbundet uttaler:

”En utvidelse av grenseoverskridende helsetjenester i et markedsbasert system reiser flere prinsipielle problemstillinger som kan få konsekvenser for helsepolitikken og organiseringen av spesialisthelsetjenesten. Likhetsprinsippet, nærhetsprinsippet og nasjonalstatens styringsrett over eget helsevesen står i en slik kontekst sentralt.

Det viktigste i Pasientrettighetsdirektivet er at det utvider EUs helsemarked, og at dette også skal omfatte sykehusbehandling. I direktivet defineres sykehusbehandling som helsehjelp som krever minst en overnatting, eller som krever bruk av høyt spesialisert og kostnadskrevende medisinsk infrastruktur og utstyr (Art. 8). Det gis ikke noen nærmere presisering av hva dette er, og det ligger i kortene at det her er rom for tolkningstvister.”

[…]

”Forskjellen er at det i dagens fristbruddgarantiordning er HELFO som velger alternativ for deg, mens det i EUs helsemarked skal være ”valgfrihet” for den enkelte. I EUs helsemarked er det fri konkurranse om ditt valg. Dermed inviteres markedskreftene inn i hele den europeiske sykehussektoren, og hvor det offentlige pålegges å delta finansieringen. Konsekvensen av dette er at pasientrettighetsdirektivet utfordrer dagens norske system; at det offentlige skal ha frihet til å inngå avtaler, eller til ikke å inngå avtaler med private aktører i helsesektoren. I dag kan myndighetene ha styring med både omfang og kostnader, og man kan stille de krav til kvalitet, arbeidstakerrettigheter, mv. som ligger i dagens forskrift for offentlige anskaffelser. Pasientrettighetsdirektivet innfrir ikke dette, og avskaffer i realiteten det offentlige helsevesens avtalefrihet når det gjelder private helsetilbydere.”

[…]

”Spørsmålet er om pasientrettighetsdirektivets bidrag til å utvide det europeiske helsemarkedet også vil øke det private sykehusmarkedet i Norge? Det kan i så fall skje på (minst) to ulike måter: For det første vil private aktører trappe opp sin markedsføring og informasjon til pasienter om at de (på gitte vilkår) har rett til behandling i utlandet, betalt av det offentlige. Forhåndsgodkjenning om refusjon vil bli gitt bare dersom det ikke kan tilbys behandling innenfor en forsvarlig frist i Norge, enten i offentlig eller privat sykehus. Gitt at det er køer i de offentlige sykehusene, og pasientene er klar over at de har rett på behandling i utlandet, vil et privat tilbud i Norge bli mer attraktivt. Det er all grunn til å tro at pasienter vil ønske å bli behandlet i Norge, dersom mulighetene finnes. Erfaringene fra ordningen med fritt sykehusvalg viser at det store flertallet ønsker å bli behandlet på sitt nærmeste sykehus.

For det andre kan pasientrettighetsdirektivet gjøre det lettere for private sykehus å drive i Norge uten avtale med RHF-ene. Direktivet gir deg rett (på gitte vilkår) til å velge sykehus i utlandet. For å få offentlig betalt behandling i Norge er valgfriheten begrenset til de offentlige sykehusene eller til de private som har avtale med RHF-ene (fritt sykehusvalg). Her er det to prinsipper som kolliderer. Pasientrettighetsdirektivet gir medlemslandene rett til å organisere, levere og finansiere helsetjenestene innenlands. Mens EU-retten bygger på likebehandling og ikke-diskriminering på tvers av landegrensene. Et nærliggende spørsmål som aktualiseres er hvor lang tid det vil ta før private sykehus i Norge bringer en slik ”diskriminering” inn for ESA/EFTA-domstolen. Det er et åpent spørsmål om en praksis hvor pasienter kan velge sykehus i utlandet, men ikke i Norge, vil ”overleve” kravet om ikke- diskriminering.”

Nei til EU uttaler:

”En annen bekymring fra vår side handler om hvem som har muligheter til å orientere seg i jungelen av helsetilbydere og hvem som har mulighet til å legge ut for behandling. Vi tror at dette er et direktiv for de med størst ressurser, både økonomisk og intellektuelt, og vi frykter at direktivet kan være et skritt på veien mot et todelt helsevesen.”

Flere høringsinstanser, herunder Helse Sør-Øst RHF, Helse Vest RHF, Kreftforeningen, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon, Norsk psykoanalytisk forening, Kroniske Smertepasienter, Hovedorganisasjonen Virke, Oslo kommune, Drammen kommune og Øvre Eiker kommune uttaler seg positivt til forslaget om å utvide dagens refusjonsordning hjemlet i folketrygdloven § 5-24 a til også å omfatte ”sykehusbehandling”.

Vestre Viken HF og Helse Sør-Øst RHF støtter den løsningen departementet legger opp til i høringsnotatet.

Kreftforeningen uttaler:

”Kreftforeningen er generelt sett positiv til at Norge nå implementerer EUs pasientrettighetsdirektiv for å sikre grenseoverskridende helsetjenester.”

14.4 Departementets vurderinger og forslag

Direktivets regler om rett til refusjon er en regelfesting av rettigheter som EU-domstolen og EFTA-domstolen allerede har slått fast at pasienter har som følge av reglene om fri bevegelighet av tjenester i EU-traktaten og EØS-avtalen, se nærmere om dette i punkt 11.1 og 12.3.3. Formålet med direktivet er blant annet å skape større forutsigbarhet for pasienter med hensyn til retten til refusjon og for medlemslandene med hensyn til adgang til å stille vilkår om forhåndsgodkjenning. Direktivet er basert på EU-domstolens rettspraksis når det gjelder hvor langt pasientenes rett til refusjon går og hvilke kriterier som kan stilles for krav om forhåndsgodkjenning.

Etter departementets oppfatning innfører således ikke pasientrettighetsdirektivet en ny rett til refusjon av utgifter til ”sykehusbehandling”, men regelfester en domstolspraksis som allerede er bindende for medlemslandene, og for Norge som følge av EØS-avtalen.

Norges plikt til å yte refusjon for helsehjelp som er mottatt i annet EØS-land, foreligger således uavhengig av om pasientrettighetsdirektivet innlemmes i EØS-avtalen. Dette er bakgrunnen for at departementet fremmet forslag i Ot.prp. nr. 92 (2008–2009) om lov om endringer i folketrygdloven m.m. (etablering av ordning for refusjon av pasienters utgifter til helsehjelp i andre EØS-land) og fastsatte forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i annet EØS-land før direktivet ble vedtatt. Denne refusjonsordningen trådte i kraft 1. januar 2011 og omfatter ikke ”sykehusbehandling”.

Pasientrettighetsdirektivet har skapt større klarhet i pasienters rett til refusjon av utgifter i annet EØS-land og hvilke vilkår som kan stilles for slik refusjon.

Retten til refusjon som følger av domstolenes rettspraksis og som er regelfestet i pasientrettighetsdirektivet omfatter også utgifter til ”sykehusbehandling”. Når det gjelder refusjon av utgifter til ”sykehusbehandling”, foreligger det imidlertid en adgang til å stille krav om forhåndsgodkjenning.

Dersom det stilles vilkår om forhåndsgodkjenning for refusjon av slike utgifter, er trygdelandet kun forpliktet til å gi slik godkjenning i de tilfellene hvor pasienten har krav på å få dekket den aktuelle helsehjelpen i trygdelandet, og helsehjelpen ikke tilbys pasienten innen en tidsfrist som er medisinsk forsvarlig. Trygdelandet er forpliktet til å refundere utgiftene opp til det beløpet helsehjelpen ville ha kostet i trygdelandet. Det foreligger ingen plikt til å refundere beløp som overstiger pasientens faktiske utgifter til slik helsehjelp.

Departementet har vurdert om de ordningene Norge har etablert for dekning av utgifter til ”sykehusbehandling” i utlandet ivaretar pasientens rett til refusjon etter direktivet.

Retten til å få dekket utgifter til helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b femte ledd er begrenset til tilfeller hvor det ikke finnes et adekvat tilbud i riket. Den aktuelle helsehjelpen må i slike tilfeller vurderes å være nødvendig helsehjelp som pasienten har krav på å få, men som ikke kan mottas i Norge fordi det ikke er bygget opp et tilbud av slik helsehjelp. Adgangen til å få dekket helsehjelp i utlandet etter denne bestemmelsen er således relativt begrenset.

I proposisjonens del II fremmer departementet blant annet forslag om endringer i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd som innebærer at alle pasienter med behov for spesialisthelsetjenester skal gis en individuell frist for oppstart av behandling eller utredning. Den individuelle fristen skal etter forslaget fastsettes etter en helsefaglig vurdering av henvisningen, jf. forslaget om endringer i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2. I en slik vurdering vil pasientens helsetilstand, sykdom og den forventede utvikling av den, omfanget av smerte og/eller omfanget av pasientens funksjonsnedsettelse være momenter som inngår.

Etter gjeldende rett er det pasientens bostedsregion som er ansvarlig for å sørge for at pasienten tilbys helsehjelp innen fristen, enten ved egne helseforetak eller ved helseforetak i andre regioner eller eventuelt ved bruk av private i Norge eller utlandet. Plikten til å sørge for helsehjelp består også etter et fristbrudd. Ved et fristbrudd kan pasienten etter gjeldende rett henvende seg til HELFO for bistand for å få hjelp til å få oppfylt rettigheten.

I del II foreslås det at spesialisthelsetjenesten skal kontakte HELFO dersom man ikke klarer å finne et tidspunkt for pasienten innenfor det offentlige helsetilbudet før fristen for når helsehjelp senest skal gis utløper. Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b fjerde ledd at pasienten i slike tilfeller har rett til å få den nødvendige helsehjelpen uten opphold fra privat tjenesteyter eller tjenesteyter utenfor riket. I disse tilfellene dekkes utgiftene ved helsehjelpen, reise og opphold uten at pasienten må legge ut. Pasienten kan imidlertid ikke fritt velge hvilken tjenesteyter han eller hun vil reise til.

Etter pasientrettighetsdirektivet har pasienten rett til å velge tjenesteyter. I de tilfellene hvor pasienten ønsker helsehjelp hos en tjenesteyter som ikke har avtale med HELFO vil fristbruddsordningen således ikke oppfylle kravene i pasientrettighetsdirektivet.

Den individuelle fristen som fastsettes etter pasient- og brukerrettighetsloven knytter seg til oppstart av utredning eller behandling. Etter pasientrettighetsdirektivet skal vurderingen av hvorvidt pasienten har ventet uforsvarlig lenge, foretas på søknadstidspunktet, se artikkel 8 nr. 5 i direktivet. Det kan således tenkes tilfeller hvor pasienten har fått innfridd sin individuelle frist etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b, men hvor det videre pasientforløpet har stoppet opp.

Når fristen er innfridd, skal den videre oppfølgingen av pasienten skje i samsvar med forsvarlighetskravet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Dette tilsier at den videre utredning og/eller behandling av pasienten skal skje innen forsvarlig tid. Det kan imidlertid tenkes tilfeller hvor dette av en eller annen grunn ikke skjer. Pasienten vil i slike tilfeller kunne ha en rett til refusjon etter direktivet, fordi pasienten har ventet på videre utredning/behandling lenger enn hva som må anses som medisinsk forsvarlig.

De ordninger vi har i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b fjerde og femte ledd ivaretar dermed ikke retten til refusjon etter pasientrettighetsdirektivet fullt ut.

Etter forordning (EF) nr. 883/2004 har pasienter på visse vilkår rett til å få helsehjelp ved bosetting og under midlertidig opphold i annet EØS-land, se punkt 11.2.2 og 11.2.3. Videre kan pasienten ha rett til å reise til annet EØS-land i den hensikt å motta helsehjelp der, jf. artikkel 20. Pasienten må, jf. artikkel 20 nr. 1, søke om forhåndsgodkjenning, og slik forhåndsgodkjenning skal innvilges, jf. artikkel 20 nr. 2, dersom helsehjelpen ikke kan ytes innen medisinsk forsvarlig ventetid for den aktuelle behandlingen. Det skal tas hensyn til vedkommendes aktuelle helsetilstand og sykdommens mulige utvikling. Retten til å få forhåndsgodkjenning etter forordningen er således i stor grad sammenfallende med retten til å få forhåndsgodkjenning etter direktivet. Direktivet gir imidlertid pasienten rett til fritt å velge tjenesteyter, mens forordningen ikke gir rett til å motta helsehjelp hos tjenesteytere som ikke har tilknytning til den offentlige helsetjenesten eller forsikringsordningen i behandlingslandet. Forordningens bestemmelser ivaretar heller ikke fullt ut pasientens rettigheter etter direktivet når det gjelder ”sykehusbehandling”.

Det fremgår av pasientrettighetsdirektivet artikkel 8 nr. 3 at dersom vilkårene for forhåndsgodkjenning er oppfylt etter forordningen, skal godkjennelsen gis etter bestemmelsene i denne, med mindre pasienten ønsker å følge reglene som er gitt for å gjennomføre direktivet.

For å sikre at pasienter som fritt ønsker å velge tjenesteyter eller som stopper opp i et behandlingsforløp, gis en mulighet til å få refundert utgifter til ”sykehusbehandling”, foreslår departementet å utvide dagens refusjonsordning til å omfatte ”sykehusbehandling”.

Det er uttrykt bekymring fra enkelte høringsinstanser, som Fagforbundet og Nei til EU, for at pasientrettighetsdirektivet vil utfordre dagens system hvor det offentlige velger i hvilken grad det ønsker å inngå avtaler med private tjenesteytere. Det er videre uttrykt bekymring for at direktivet vil innebære en økt privatisering av helsetilbudet i Norge, fordi de frykter at EU-domstolen ikke vil godta en diskriminering av private tjenesteytere i Norge.

Direktivet griper ikke inn i hvordan det enkelte medlemsland organiserer egen helsetjeneste, jf. TEUV (traktaten om europeiske unions virkemåte) artikkel 168. I direktivets artikkel 1 nr. 4 fremgår det at direktivet ikke skal virke inn på medlemslandenes lover og administrative bestemmelser om tilretteleggelsen og finansieringen av helsehjelp som ikke er grenseoverskridende. Norge står således fritt til å ha et sterkt offentlig tjenestetilbud slik vi har i dag. Pasientrettighetsdirektivet regulerer refusjon ved behandling i annet EØS-land og vil ikke gi større rettigheter i forhold til private tjenesteytere i Norge. Etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a, jf. § 2-2, har de regionale helseforetakene plikt til å sørge for at personer bosatt i deres region tilbys forsvarlige spesialisthelsetjenester. Dette kan de regionale helseforetakene gjøre ved bruke offentlig tjenesteytere eller ved å inngå avtale med private. De regionale helseforetakene har således frihet til å bestemme i hvilken grad de ønsker å dekke behovet for tjenester ved hjelp av private aktører. Dette endres ikke ved direktivet.

Departementet vil i denne forbindelse peke på at adgangen til refusjon av utgifter til ”sykehusbehandling” slik den er foreslått under, er begrenset til de tilfellene hvor pasienten ikke får slik helsehjelp innen en tidsfrist som er medisinsk forsvarlig. Departementet foreslår i del II flere tiltak for å sørge for at pasientene får helsehjelp av det ”offentlige” innen forsvarlig ventetid. Formålet med disse forslagene er å bidra til at pasienten ikke opplever fristbrudd eller manglende oppfølging i det senere pasientforløpet.

Etter departementets vurdering vil ikke en utvidelse av refusjonsordningen på de vilkår som foreslås i kapittel 16, føre til en økt privatisering av helsetilbudet i Norge.

Flere høringsinstanser har påpekt at det kan være vanskelig for pasienten å orientere seg om helsetilbydere i andre land og at direktivet vil komme de mest ressurssterke pasientene til gode. Departementet ser at det kan være en utfordring å orientere seg om helsetilbudet i andre land. Etter pasientrettighetsdirektivet plikter imidlertid medlemslandene å etablere nasjonale kontaktpunkt som skal gi informasjon til pasientene. For pasienter som ønsker å reise til tjenesteytere i andre EØS-land, skal kontaktpunktene gi informasjon om rett til refusjon, regelverk og saksgangen for å få refusjon. I tillegg skal kontaktpunktet gi kontaktinformasjon til kontaktpunktet eller kontaktpunktene i det aktuelle behandlingslandet. Det nasjonale kontaktpunktet (eller de nasjonale kontaktpunktene) i behandlingslandet skal informere om aktuelle tjenesteytere, kvalitetskrav for helsetjenesten, regelverk knyttet til klageordninger, pasientskader osv., se nærmere i punkt 12.3 og 17.5. De nasjonale kontaktpunktene vil således være et sted pasienten kan innhente nødvendig informasjon.

Enkelte høringsinstanser har uttrykt bekymring for at økt bevegelse av pasienter over landegrensene kan øke faren for smittespredning for eksempel av mulitiresistente bakterier. Departementet ser at det kan foreligge en økt fare for smittespredning ved større flyt av pasienter over landegrensene. Departementet vil imidlertid vise til at pasientrettighetsdirektivet som sådan kun vil bidra til en relativt beskjeden økning i pasientflyten over landegrensene. Smittefare generelt vil i sterkere grad foreligge ved at folk i dag reiser mer enn tidligere, og at de i forbindelse med slike reiser mottar helsehjelp i andre land på grunn av behov som oppstår under oppholdet.

De fleste høringsinstansene som uttaler seg om departementets forslag om å utvide refusjonsordningen til å omfatte refusjon av utgifter til ”sykehusbehandling”, er positive eller har ikke innvendinger mot det. Det vises i denne forbindelse til at plikten til å refundere utgifter til ”sykehusbehandling” også følger av EU-domstolens rettspraksis som er bindende for Norge selv om vi lar være å innlemme pasientrettighetsdirektivet i EØS-avtalen, se punkt 11.1 og 12.5. Departementet foreslår på denne bakgrunn at dagens refusjonsordning med hjemmel i folketrygdloven § 5-24 a utvides til å omfatte utgifter til ”sykehusbehandling”. Departementet foreslår en mindre lovendring i folketrygdloven § 5-24 a, men en slik utvidelse vil for øvrig fremgå av forskriften som må endres. Departementet vil komme tilbake til dette i et senere høringsnotat. Det vises i denne forbindelse til kapittel 15 som behandler de viktigste vilkårene for refusjon av slike utgifter.

15 Forhåndsgodkjenning mv.

15.1 Innledning

For ”sykehusbehandling” følger det av EU-domstolens og EFTA-domstolens rettspraksis at enkelte restriksjoner kan rettferdiggjøres, blant annet vilkår om forhåndsgodkjenning for refusjon av utgifter for slik helsehjelp i andre land. I domstolspraksis er det videre akseptert at forhåndsgodkjenning kan nektes dersom pasienten kan motta ”sykehusbehandling” i eget land innen en medisinsk forsvarlig frist. Dette er fulgt opp i pasientrettighetsdirektivet ved at det er åpnet for at medlemslandene kan stille vilkår om forhåndsgodkjenning for refusjon av utgifter til ”sykehusbehandling”, jf. artikkel 8. Videre følger det av artikkel 8 nr. 5 at trygdelandet ikke kan nekte å gi slik forhåndsgodkjenning dersom den aktuelle helsehjelpen ikke kan tilbys pasienten i trygdelandet innen en medisinsk forsvarlig tidsfrist. I dette kapittelet drøftes spørsmålet om det i norsk rett bør stilles krav om forhåndsgodkjenning for refusjon av utgifter til ”sykehusbehandling”. I punkt 15.5 omtales kort enkelte andre vilkår for refusjon.

15.2 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet at det stilles krav om forhåndsgodkjenning for refusjon av utgifter til helsehjelp som innebærer overnatting i behandlingsinstitusjon eller for undersøkelse eller behandling som forutsetter ressurser, utstyr eller kompetanse som normalt forbindes med sykehusbehandling. Begrunnelsen for dette var å sikre kontroll over pasientstrømmen ut av landet når det gjelder slik ressurskrevende helsehjelp. I høringsnotatet foreslo departementet derfor at det i folketrygdloven § 5-24 a presiseres at det i forskrift også kan stilles vilkår om forhåndsgodkjenning for refusjon av utgifter.

15.3 Høringsinstansenes syn

Alle høringsinstanser som uttaler seg om forhåndsgodkjenning støtter forslaget om at det bør etableres en slik godkjenningsordning.

Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon og Norsk Pasientforening mener ordningen som det legges opp til, er for snever.

Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon uttaler:

”FFO mener forslaget til implementering av direktivet i norsk lovgivning styrker etter FFOs syn ikke norske pasienters rettigheter når det gjelder rett til sykehusbehandling i utlandet.

FFO reagerer med skuffelse på at forslaget fra regjeringen ikke innebærer noen ny rett til behandling i annet EØS-land. Forhåndsgodkjenningen for behandling vil kun godkjennes i de tilfeller det foreligger et fristbrudd. Dett er en ordning Norge allerede har. Den eneste materielle endringen er at dagens fristbruddpasienter ikke kan velge behandlingssted, mens direktivet åpner for at disse pasientene selv kan velge behandlingssted i utlandet.

Krav om forhåndsgodkjenning er etter FFOs oppfatning helt greit. Vi har full forståelse for at det foretas en medisinsk vurdering om en pasient har rett til behandling i spesialisthelsetjenesten for å kunne få rett til behandling i annet EØS-land. Det vi mener er problematisk, er at forslaget innebærer at pasienter bortsett fra fristbruddspasienter, ikke har noen som helst mulighet til å velge behandling i et annet EØS-land.

Pasienter med sjeldne tilstander ville hatt tilgang til medisinsk ekspertise i andre europeiske land, særlig ville dette vært uvurderlig for tilstander hvor det er et begrenset fagmiljø i Norge.”

Helsedirektoratet uttaler følgende om forslaget til forhåndsgodkjenning:

”Direktoratet mener et krav om forhåndsgodkjenning kan bidra til en viss kontroll med pasientflyt og til forutberegnelighet for noen pasienter. Det knytter seg imidlertid utfordringer til avgrensningen av en slik ordning. Det gjelder blant annet hvilke helsetjenester som skal komme inn under ordningen og forholdet til andre ordninger for dekning av utgifter til sykehusbehandling i utlandet. Saksbehandlingen vil være ressurskrevende og det er behov for avklaringer med hensyn til pasientrettighetene i pasientrettighetsloven.”

[…]

”Helsedirektoratet ser videre utfordringer i at godkjenningsinstansen skal vurdere hva som ligger innenfor en medisinsk forsvarlig tidsfrist. Vi ser behovet for en ryddig og tydelig rolle- og ansvarsfordeling. Departementet foreslår at HELFO skal kunne innhente medisinskfaglige uttalelser fra helseforetaket eller spesialister som pasienten tidligere har vært i kontakt med. HELFO vil ved denne ordningen få et større behov for rådgivende leger i saksbehandlingen. HELFO må i tillegg ha mulighet til å kunne innhente uttalelser fra et annet spesialistmiljø enn der pasienten tidligere har vært til behandling.”

Helsetilsynet uttaler følgende:

”Slik Helsetilsynet ser det, er det grunn til å vurdere nærmere om antall pasienter som vil søke forhåndsgodkjenning vil øke i betydelig grad med et utvidet pasientomfang med rett til tjenester. Disse pasientene vil også lettere kunne benytte seg av et behandlingstilbud i utlandet.

Videre er det grunn til å stille spørsmål ved om man på søketidspunktet for forhåndsgodkjenning kan basere seg på den tidligere vurderingen av henvisningen. Helsetilsynet nevner også her at pasientforløpet i dag styres av forsvarlighetsnormen uten særskilte fastsatte frister etter oppstart helsehjelp i form av utredning eller behandling.”

Helse Vest RHF har følgende merknad:

”Helse Vest støttar også at Noreg nyttar seg av retten til å ha eit krav om førehandsgodkjenning for refusjon av utgifter til sjukehusbehandling i EØS-området. Vi er samde med departementet i at det er viktig å sikre at vi har kontroll over flyten av pasientar ut av landet når det gjeld ressurskrevjande helsetenester som sjukehusbehandling. Førehandsgodkjenning gjer det meir føreseieleg for pasientane, noko som er nødvendig når det gjeld dei økonomiske pliktar dei tek på seg.

Ein føresetnad for å få dekka helsetenesta i eit anna EØS-land er at pasienten har rett på den aktuelle helsehjelpa i Noreg og at pasienten ikkje får eit tilbod innan ein forsvarleg frist. Helse vest vil i denne samanheng be om at godkjenningsmyndigheita blir pålagd å rådføre seg med det sjukehus eller den spesialist som ville vore ansvarleg for å gje pasienten den aktuelle helsehjelpa i Noreg, når det skal vurderast om godkjenning skal bli gitt. Det er viktig at vi får ein lik praksis i dette spørsmål for heile landet.”

Kreftforeningen uttaler:

”Kreftforeningen mener i hovedsak at pasienter bør få tilbud om størst mulig valgfrihet når det gjelder behandlingssted, uten at dette går på bekostning av utvikling av et godt helsevesen i Norge. Norge har valgt å begrense valgfriheten direktivet åpner for. Begrensningene er, som departementet påpeker, først og fremst knyttet til beregning av refusjonsbeløpet og kravet om forhåndsgodkjenning. Begrunnelsene for begrensningene er knyttet til ønsket om å bevare mulighetene for planlegging og styring av innsatsen på helseområdet i Norge.

Kreftforeningen tror få kreftpasienter vil benytte seg av muligheten til å velge behandling i utlandet. Kreftbehandlingen går over tid, og medfører behov for oppfølging på flere nivåer i helsetjenesten. Noen kreftpasienter er også for svake til å reise utenlands. Vi er derfor enig i at det er viktig å kunne styre helseprioriteringene nasjonalt. Kreftforeningens overordnede innvending er at de begrensningene departementet foreslår betyr at det er de ressurssterke som kan benytte seg av muligheten til å få behandling i utlandet. Årsaken til dette er at det legges et stort ansvar på pasienten selv for å orientere seg, og pasienten må kunne forskuttere store summer for deretter å kunne kreve refusjon.”

Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL) uttaler:

”LHL støtter de foreslåtte kriteriene for forhåndsgodkjennelse av dekning av utgifter til sykehusbehandling i et annet EU/EØS land. Det er viktig med god kontroll på bruk av helseressursene. Vi mener det er tilstrekkelig at pasienter som har ventet uforsvarlig lenge på behandling i Norge får mulighet til å få dekket utgifter til sykehusbehandling i et annet EU/EØS land. Dette utfyller også den retten til behandling i utlandet som gjelder for rettighetspasienter ved fristbrudd.”

Fagforbundet uttaler:

”Forhåndsgodkjenning: Det er riktig, viktig og nødvendig med en restriktiv linje her. Spørsmålet er om dette vil virke slik det framstår når vi vet at det er EU-domstolen som kan få det avgjørende ordet i saker hvor det er uenighet om man kan stille krav om en forhåndgodkjenning, eventuelt avvise en slik godkjenning.”

15.4 Departementets vurderinger og forslag

Etter EU-domstolens praksis har forhåndsgodkjenning vært godkjent som restriksjon i den frie flyten av tjenester under henvisning til behovet for å planlegge sykehustjenester for å sikre befolkningen sykehusbehandling, ha kontroll med kostnadene og forhindre sløsing med økonomiske, tekniske og menneskelige ressurser. Etter pasientrettighetsdirektivet artikkel 8 nr. 2 er det åpnet for at medlemslandene kan kreve forhåndsgodkjenning for refusjon av enkelte helsetjenester.

Hvilken helsehjelp kan det kreves forhåndsgodkjenning for?

I pasientrettighetsdirektivet artikkel 8 nr. 2 er det gitt kriterier for vurderingen av hvilken helsehjelp som det kan kreves forhåndsgodkjenning for. Kriteriene i artikkel 8 nr. 2 bokstav a er utformet i samsvar med EU-domstolens praksis. Et krav er at helsehjelpen krever planlegging for å sikre at det i det aktuelle landet foreligger et tilstrekkelig, varig og balansert tilbud av behandling av høy kvalitet, eller å styre omkostningene og unngå sløsing av økonomiske, tekniske og menneskelige ressurser. I tillegg kreves det at helsehjelpen enten innebærer sykehusinnleggelse over natten eller bruk av høyt spesialisert og kostnadskrevende medisinsk infrastruktur eller medisinsk utstyr.

Videre følger det av artikkel 8 nr. 2 bokstav b, at det også kan kreves forhåndsgodkjenning for helsehjelp som utgjør en særlig risiko for pasienter eller befolkning. Dette kan tenkes å være aktuelt hvor pasienten er i et behandlingsforløp som må ses under ett og hvor det ikke vil være forsvarlig at deler av behandlingsforløpet skilles ut og gjennomføres i et annet land.

Artikkel 8 nr. 2 bokstav c åpner dessuten for at det kan kreves forhåndsgodkjenning for helsehjelp som ytes av en tjenesteyter ”der i det enkelte tilfælde kan give anledning til alvorlig og konkret bekymring for så vidt angår kvaliteten og sikkerheden af sundhedsydelsen, med undtagelse af sundhedsydelser, der er underlagt en EU-lovgivning, der sikrer et mindsteniveau for sikkerhed og kvalitet i hele Unionen”.

Når kan en søknad om forhåndsgodkjenning avslås?

Hovedregelen er at medlemslandet er forpliktet til å gi forhåndsgodkjenning i de tilfellene hvor pasienten har krav på å få dekket den aktuelle helsehjelpen i trygdelandet og helsehjelpen ikke kan tilbys pasienten innen en tidsfrist som er medisinsk forsvarlig. Avgjørelsen av hva som er en medisinsk forsvarlig tidsfrist, skal tas på bakgrunn av en medisinsk vurdering av pasientens helsetilstand, pasientens sykdom og den forventede utviklingen av den, omfanget av pasientens smerte og/eller omfanget av pasientens funksjonsnedsettelse, jf. artikkel 8 nr. 5 i direktivet.

I artikkel 8 nr. 6 er det stilt opp enkelte unntak fra nevnte hovedregel ut fra hensyn som også fremgår i artikkel 8 nr. 2. Etter artikkel 8 nr. 6 bokstav a kan trygdelandet nekte pasienten forhåndsgodkjenning også i ovennevnte tilfeller, dersom pasienten etter en medisinsk vurdering vil bli utsatt for en pasientsikkerhetsrisiko som ikke kan anses akseptabel i forhold til den nytte pasienten vil ha av å motta den aktuelle helsehjelpen. Et eksempel på dette kan være at pasienten av medisinsk faglige hensyn ikke burde reise.

Etter artikkel 8 nr. 6 bokstav b kan forhåndsgodkjenning avslås dersom befolkningen med rimelig sikkerhet vil bli utsatt for en vesentlig sikkerhetsrisiko som følge av den påfølgende grenseoverskridende helsehjelpen. Dette kan for eksempel være at det har oppstått et utbrudd av en farlig smittsom sykdom ved den aktuelle helseinstitusjonen. Vilkårene for avslag etter denne bestemmelsen er relativt strenge. En generell noe høyere smitterisiko i det aktuelle landet må således antas ikke være tiltrekkelig til å gi avslag på dette grunnlaget.

Videre følger det av artikkel 8 nr. 6 bokstav c at forhåndsgodkjenning også kan avslås dersom det foreligger alvorlig og konkret bekymring vedrørende kvaliteten og pasientsikkerheten ved helsehjelpen som ytes av den aktuelle tjenesteyteren. Et eksempel på dette kan være at tjenesteyter ikke innehar nødvendig kompetanse til å yte den aktuelle helsehjelpen.

Forhåndsgodkjenning kan etter artikkel 8 nr. 6 bokstav d avslås dersom helsehjelpen kan leveres i trygdelandet innen en medisinsk forsvarlig frist på bakgrunn av den aktuelle pasientens helsetilstand og sykdommens forventede utvikling.

Bør vi etablere en forhåndsgodkjenningsordning?

Det er opp til det enkelte land å vurdere hvorvidt det vil etablere en forhåndsgodkjenningsordning. Dersom det ikke stilles krav om forhåndsgodkjenning vil pasienter fritt kunne reise til andre EØS-land for å motta helsehjelp der og kreve refusjon i etterkant. Vilkåret ville i så fall bare være at pasienten ville hatt krav på å få dekket slik helsehjelp i trygdelandet. Refusjonskravet er videre begrenset til hva tilsvarende helsehjelp ville ha kostet i trygdelandet.

Alle høringsinstansene som har uttalt seg om forhåndsgodkjenning, har uttrykt støtte til forslaget om å kreve forhåndsgodkjenning. De fleste høringsuttalelsene støtter også departementets forslag om å begrense refusjonsordningen til de tilfeller hvor pasienten ikke får helsehjelp innen medisinsk forsvarlig tidsfrist.

Funksjonshemmede Fellesorganisasjon og Norsk Pasientforening er skuffet fordi de mener at ordningen som forslås i høringsnotatet, ikke gir noen sterkere rettigheter for pasienten enn det pasienten allerede har. Det vises til at pasienter med sjeldne lidelser med en mer åpen ordning ville hatt tilgang til medisinsk ekspertise i andre europeiske land og at dette særlig ville være uvurderlig for tilstander hvor det er et begrenset fagmiljø i Norge.

Som nevnt ovenfor mener departementet at det er nødvendig å utvide den eksisterende refusjonsordningen fordi dagens ordninger ikke ivaretar pasientrettighetsdirektivet fullt ut. For det første ivaretas ikke pasientens rett etter pasientrettighetsdirektivet til fritt å velge tjenesteyter. Videre ivaretar ikke fristbruddsordningen pasienter som stopper opp i et pasientforløp etter at utredning eller behandling er startet opp. Den foreslåtte utvidelsen av dagens refusjonsordning til å omfatte refusjon av utgifter til ”sykehusbehandling” vil også omfatte refusjon til slike pasienter.

Når det gjelder pasienter med sjeldne lidelser som har behov for medisinsk kompetanse som ikke foreligger i Norge, viser departementet til pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b femte ledd som gir pasienter rett til å få dekket nødvendig helsehjelp fra tjenesteyter i andre land, dersom det ikke foreligger adekvat tilbud i Norge. Pasienter som mangler tilbud om nødvendig helsehjelp fordi det ikke foreligger kompetanse i Norge vil således ha mulighet til å få dekket slik helsehjelp i annet land med hjemmel i nevnte bestemmelse.

Det er etter departementets oppfatning viktig å sikre at vi har kontroll over pasientstrømmen ut av landet når det gjelder ressurskrevende helsetjenester som ”sykehusbehandling”. Dette for å unngå at vår egen helsetjeneste tappes for ressurser som i neste omgang kan få konsekvenser for kvaliteten på helsetilbudet nasjonalt. Departementet ser adgangen til å kreve forhåndsgodkjenning for refusjon av utgifter til ”sykehusbehandling” som et viktig virkemiddel for å ha kontroll over pasientstrømmen ut når det gjelder slik helsehjelp. En slik kontroll er viktig for å ivareta et kvalitetsmessig godt offentlig helsetilbud i Norge.

Det er vanskelig å si noe om hvor mange pasienter som vil ønske å benytte seg av en slik refusjonsordning. Tall fra Sverige som har hatt en refusjonsordning i flere år og som i dag ikke krever forhåndsgodkjenning, viser at det kun er en liten andel av pasienter som velger seg bort fra nærmeste sykehus. I Sverige var det for eksempel kun 2600 pasienter som fikk refusjon i 2011, og nær en tredel av sakene gjaldt tannbehandling. Det er også relativt få norske pasienter som får refusjon for helsehjelp mottatt i et annet EØS-land i henhold til refusjonsordningen som trådte i kraft i 1. januar 2011. Ordningen omfatter annen helsehjelp enn ”sykehusbehandling” og det kreves ikke forhåndsgodkjenning. Av ca. 7600 innvilgede saker i 2012, gjaldt 240 spesialisthelsetjeneste. Tre firedeler av de innvilgede sakene gjaldt fysioterapi, og dette må sees i sammenheng med at bidragsordningen for fysioterapi etablert med hjemmel i folketrygdloven § 5-22 ble avviklet fra 1. januar 2011.

På lengre sikt er det imidlertid grunn til å tro at pasienter i større grad vil kunne ønske å bli behandlet i utlandet, blant annet fordi refusjonsordningen blir mer kjent og fordi språkbarrierene blir mindre. Videre vil etableringen av nasjonale kontaktpunkt kunne bidra til at helsetilbudet i andre land blir bedre kjent for norske pasienter. Etter departementets oppfatning er det derfor viktig at det stilles vilkår om forhåndsgodkjenning for refusjon av utgifter til ”sykehusbehandling” og at adgangen til å få slik godkjenning er begrenset til de tilfeller hvor pasienten ikke har fått slik helsehjelp i Norge innen en forsvarlig tidsfrist.

Pasienten må selv betale for helsehjelpen og kreve refusjon etterpå. En forhåndsgodkjenning vil gi pasienten visshet om at de vil ha krav på å få refundert utgifter til helsehjelpen. Dette vil gi pasienten bedre forutsetninger for å vurdere om de vil motta helsehjelp i annet EØS-land og gi en bedre sikkerhet når det gjelder å påta seg de økonomiske forpliktelsene som oppstår.

Det bør derfor etter departementets vurdering stilles krav om forhåndsgodkjenning for stønad til utgifter ved ”sykehusbehandling”.

Departementet er i folketrygdloven § 5-24 a gitt hjemmel til å gi forskrifter om blant annet hvilke helsetjenester og varer det skal ytes stønad til og hvilke vilkår som skal gjelde for å yte slik stønad. Departementet foreslår at det presiseres i lovbestemmelsen at det i forskrift også kan stilles vilkår om forhåndsgodkjenning.

Helsedirektoratet har påpekt at det vil være utfordringer knyttet til avgrensningen av en slik forhåndsgodkjenningsordning. Dette vil departementet komme tilbake til i et høringsnotat med forslag til endringer i forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land. I vurderingen må det tas hensyn til formålet med restriksjonen, nemlig å sørge for at vi kan opprettholde et kvalitetsmessig godt helsevesen i Norge, pasientens behov for forutsigbarhet og at ordningen ikke må være for ressurskrevende å administrere.

15.5 Andre vilkår for refusjon

15.5.1 Hovedvilkår

Det følger av pasientrettighetsdirektivets artikkel 7 nr. 1 at trygdelandet kun har plikt til å refundere utgifter til grenseoverskridende helsehjelp i de tilfellene pasienten ville fått dekket slik helsehjelp, dersom helsehjelpen var mottatt i trygdelandet.

I forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land er det et hovedvilkår at refusjon bare ytes for helsehjelp som pasienten ville ha fått stønad eller bidrag til etter folketrygdloven eller fått bekostet i den offentlige helsetjenesten, dersom den aktuelle helsehjelpen var blitt mottatt i Norge, jf. forskriften § 2.

Departementet la i høringsnotatet til grunn at hovedvilkåret om at refusjon bare ytes for helsehjelp som pasienten ville ha fått stønad eller bidrag til etter folketrygdloven eller fått bekostet i Norge, også bør gjelde for refusjon av ”sykehusbehandling”. Departementet ser ingen grunn til å gi pasienter som ønsker å motta ”sykehusbehandling” i andre EØS-land, sterkere rettigheter enn det pasienter har i Norge. Alle høringsinstansene som kommenterte spørsmålet var enige i dette.

15.5.2 Henvisning

I både EU- domstolens og EFTA-domstolens praksis er det lagt til grunn at det i utgangspunktet er adgang til å stille de samme vilkår som gjelder for å få tilsvarende helsehjelp i hjemlandet. Som hovedregel kreves det henvisning fra allmennlege (eller legespesialist) for å ha rett til spesialisthelsetjenester på det offentliges bekostning i Norge. Dette gjelder behandling både på sykehus, ved poliklinikk og hos legespesialist og psykolog utenfor sykehus. Formålet med kravet til henvisning er at pasienten først skal være vurdert av behandler i primærhelsetjenesten som i henhold til prinsippet om laveste effektive omsorgsnivå kan vurdere hvorvidt behandlingsbehovet kan ivaretas i helse- og omsorgstjenesten. Kravet om henvisning er derfor viktig for å ivareta en god ressursutnyttelse. I forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land er det satt vilkår om henvisning for refusjon av utgifter for helsehjelp i annet EØS-land i de tilfellene det foreligger slikt vilkår for å få helsehjelp på det offentliges bekostning i Norge. Det ble i forbindelse med utformingen av forskriften, diskutert hvorvidt henvisningen måtte være fra helsepersonell i Norge eller om en henvisning fra helsepersonell i andre EØS-land måtte aksepteres.

I forskriften er hovedregelen at henvisningen skal være gitt av helsepersonell som praktiserer i Norge. Det er imidlertid gjort enkelte unntak fra hovedregelen. Etter forskriftens § 5 andre ledd kan kravet til henvisning oppfylles ved henvisning fra tilsvarende helsepersonell i annet EØS-land i tilfeller der behovet for helsehjelpen oppsto etter avreise fra Norge. Dersom det aktuelle landet ikke har henvisningsordning for den type helsehjelp det gjelder, kan det godtas annen dokumentasjon for at allmennlege er konsultert på forhånd og har funnet behov for helsehjelpen. Tilsvarende gjelder konsultasjon hos annet helsepersonell som i Norge kan henvise til den aktuelle typen helsehjelp. Videre følger det av forskriften § 5 tredje ledd at vilkårene om henvisning i særskilte tilfelle kan frafalles helt dersom behovet for helsehjelpen oppsto under oppholdet i utlandet og det etter omstendighetene ville være urimelig å kreve at vilkårene i andre ledd er oppfylt.

I høringsnotatet uttalte departementet at når kravet til henvisning gjelder for å få spesialisthelsetjenester på det offentliges bekostning i Norge bør det som hovedregel også gjelde for å få refusjon av utgifter til ”sykehusbehandling” i annet EØS-land. Det kan i imidlertid også oppstå situasjoner hvor det må kunne gjøres unntak fra denne hovedregelen i forbindelse med ”sykehusbehandling”. Etter departementets oppfatning bør derfor unntaksbestemmelsene som følger av forskriften § 5 andre og tredje ledd komme til anvendelse ved refusjon av utgifter til ”sykehusbehandling”.

16 Spørsmål knyttet til betaling fra pasienter fra annet EØS-land

16.1 Innledning

Pasientrettighetsdirektivet legger opp til en refusjonsordning. Dette innebærer at pasienter som kommer fra andre EØS-land for å motta helsehjelp i Norge, i utgangspunktet skal betale utgiftene til helsehjelpen selv. Pasienten kan deretter kreve utgiftene refundert fra trygdelandet. For at pasienten skal kunne få refundert utgiftene i etterkant, vil pasienten måtte legge frem dokumentasjon på hvilken helsehjelp pasienten har mottatt og hva pasienten har betalt for denne helsehjelpen. Det følger derfor av pasientrettighetsdirektivet at helsetjenesteytere skal levere fakturaer og klare opplysninger om priser på helsehjelpen som ytes. I dette kapittelet drøftes forslag til lovendring som anses nødvendig for å ivareta tjenesteyterens behov for å sikre seg betaling fra pasienten og lovendringer som skal ivareta pasientens behov for dokumentasjon. I tillegg drøftes forslaget om forskriftshjemmel for beregning av behandlings- og forpleiningsutgifter for spesialisthelsetjenester.

16.2 Forslag i høringsnotatet

Departementet foreslo i høringsnotatet at den aktuelle helseinstitusjonen eller tjenesteyteren før planlagte spesialisthelsetjenester ytes, kunne kreve dokumentasjon på at pasienten vil kunne dekke behandlings- og forpleiningsutgiftene.

Det ble også foreslått at det i spesialisthelsetjenesteloven § 5-3 fastslås at helseinstitusjonen eller tjenesteyteren skal sørge for at pasienten mottar en spesifisert regning som viser hvilke ytelser pasienten har mottatt og hvilken pris som er beregnet for ytelsene. I lov om kommunale helse- og omsorgstjenester ble det foreslått en hjemmel i § 11-2 andre ledd til å stille krav om at det utstedes spesifisert regning til pasienten.

Videre ble det i spesialisthelsetjenesteloven § 5-3 foreslått en hjemmel til å gi forskrift om beregning av behandlings- og forpleiningsutgifter.

16.3 Høringsinstansenes syn

Helsedirektoratet uttaler:

”Direktoratet støtter forslaget om hjemmel for å kreve dokumentasjon på at pasienter som kommer fra andre land, og som mottar planlagt behandling som ikke omfattes av forordning 883/04, kan dekke behandlings- og forpleiningsutgifter selv, og om utstedelse av spesifisert faktura.”

Helse Sør-Øst RHF uttaler følgende:

”Det er viktig at dagens praksis for fakturering av EU borgere som får behandling i spesialisthelsetjeneste i Norge videreføres. I dag benyttes DRG systemet som kalkulasjonsunderlag, men i fremtiden vil et nasjonalt opplegg med kostnad per pasient være riktigere å benytte. Vi oppfatter at høringen ivaretar dette perspektivet.”

16.4 Departementets vurderinger og forslag

Det er usikkert i hvilken grad pasienter fra andre EØS-land vil benytte adgangen til å reise til Norge for å motta helsehjelp her. Departementet antar at flyten til Norge vil være begrenset. Dette er begrunnet i flere forhold. Når det gjelder ”sykehusbehandling” vil det for medlemslandene være adgang til å etablere forhåndsgodkjenningsordninger som vil kunne begrense flyten til andre land. Videre er det på mange områder ventetid for å få behandling i Norge. Fordi prisnivået i Norge er høyere enn i de fleste andre EØS-landene, vil pasienten i tillegg kunne risikere å måtte dekke en stor del av utgiftene til helsehjelpen selv. Årsaken til dette er at trygdelandets refusjonsplikt etter pasientrettighetsdirektivet er begrenset oppad til det helsehjelpen ville ha kostet der. Det høye prisnivået og Norges geografiske plassering vil også tilsi høye reise- og oppholdsutgifter som trygdelandet ikke plikter å dekke etter pasientrettighetsdirektivet. Det er således etter departementets oppfatning ikke grunnlag for å tro at Norge som følge av pasientrettighetsdirektivet vil oppleve en sterk strøm av pasienter til Norge.

Dersom det imidlertid skulle oppstå en situasjon hvor pasientstrømmen fra andre EØS-land truer tilbudet av helsehjelp til egne borgere, kan Norge etter pasientrettighetsdirektivet artikkel 4 nr. 3 innføre restriksjoner for pasienter fra andre EØS-land. Restriksjonene må være begrunnet i tvingende allmenne hensyn som for eksempel behovet for planlegging med sikte på å sikre et vedvarende og tilstrekkelig tilbud av helsehjelp av høy kvalitet til egne borgere. I fortalen er det vist til at eventuelle begrensninger i den frie flyten av personer skal være nødvendig og stå i rimelig forhold til formålet. Videre uttales det (dansk versjon):

”Dette direktiv bør imidlertid ikke indebære, at sundhedstjenesteydere skal acceptere planlagt behandling af patienter fra andre medlemsstater eller prioritere disse til skade for andre patienter, f.eks. ved at øge ventetiden på behandling for andre patienter. Tilstrømning af patienter kan skabe efterspørgsel, som overstiger den kapacitet, der findes i en medlemsstat for en bestemt behandling. I sådanne undtagelsestilfælde bør medlemsstaten bevare muligheden for at rette op på situationen af hensyn til den offentlige sundhed i overensstemmelse med artikkel 52 og 62 i TEUF.”

Som nevnt ovenfor legger pasientrettighetsdirektivet opp til en refusjonsordning. Dette innebærer at pasienten må legge ut selv og deretter kreve refusjon av den kompetente institusjon i trygdelandet. Dersom pasienter fra andre EØS-land ønsker å motta planlagt helsehjelp i Norge i samsvar med direktivet, vil de således i utgangspunktet måtte dekke utgiftene ved slik helsehjelp selv og så i etterkant kreve utgiftene refundert. Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 5-3 at pasient som ikke har bosted i riket og som ikke er medlem av folketrygden eller stønadsberettiget i henhold til gjensidig avtale med annen stat, skal dekke behandlings- og forpleiningsutgifter selv. Dersom pasienten ikke kan dekke utgiftene selv, skal de dekkes av vedkommende helseinstitusjon eller tjenesteyter.

I høringsnotatet foreslo departementet at den aktuelle helseinstitusjonen eller tjenesteyteren kan kreve dokumentasjon for at pasienten vil kunne dekke behandlings- og forpleiningsutgiftene før planlagte spesialisthelsetjenester ytes.

Forslaget fikk støtte av de få høringsinstansene som kommenterte forslaget i høringsrunden. Departementet mener det er hensiktsmessig at den aktuelle helseinstitusjonen eller tjenesteyteren kan kreve dokumentasjon av pasienter som skal betale selv i de tilfeller pasienten skal ha planlagt behandling. Pasienter som oppholder seg i Norge med behov for øyeblikkelig hjelp eller helsehjelp som ikke kan vente, jf. forskrift om rett til helse- og omsorgstjenester til personer uten fast opphold i riket §§ 3, 4 og 5, vil etter spesialisthelsetjenesteloven § 5-3 også kunne ha plikt til å betale utgiftene til helsehjelpen selv. I slike tilfeller vil pasienten ha krav på å motta den aktuelle helsehjelpen, og det vil da ikke være adgang til å nekte pasienten helsehjelp selv om pasienten ikke kan fremlegge dokumentasjon på betalingsevne.

Det følger av pasientrettighetsdirektivet artikkel 4 nr. 2 bokstav b at behandlingslandet skal sørge for at helsetjenesteytere leverer klare fakturaer og klare opplysninger om priser på helsehjelpen som ytes. Kravet om klar faktura og klare opplysninger om pris må blant annet ses i sammenheng med trygdelandets plikt til å refundere utgifter. Plikten til å yte refusjon er etter direktivet begrenset til helsehjelp som trygdelandet ville ha bekostet, dersom den var mottatt i trygdelandet. Trygdelandet har dessuten ikke plikt til å dekke mer enn hva tilsvarende helsehjelp ville ha kostet, dersom den var mottatt i trygdelandet.

Fakturaen vil således ofte danne grunnlag for et refusjonskrav i trygdelandet. For at trygdelandet skal kunne ta stilling til spørsmålet om helsehjelpen ville ha blitt dekket av det offentlige, dersom den var mottatt i trygdelandet og med hvilket beløp, må den fakturaen pasienten mottar inneholde opplysninger om hva slags helsehjelp som er mottatt og hvilken pris som er beregnet for helsehjelpen.

Etter pasientrettighetsdirektivet artikkel 4 nr. 4 skal medlemslandene sikre at tjenesteyterne bruker den samme prisskala for pasienter fra andre EØS-land som for egne pasienter, eller at de krever en pris som er utregnet etter objektive ikke-diskriminerende kriterier hvis det ikke finnes noen tilsvarende pris for innenlandske pasienter. Kravet til spesifisert regning vil også gi et grunnlag for å føre kontroll med at beregningen av utgiftene er riktig og at det ikke skjer prisdiskriminering.

For å ivareta kravet i pasientrettighetsdirektivet foreslo departementet i høringsnotatet at det i spesialisthelsetjenesteloven § 5-3 fastsettes at helseforetaket eller tjenesteyter må sørge for at det utstedes en regning som viser hvilke ytelser pasienten har mottatt og hvilken pris som er beregnet for de enkelte ytelsene. Videre ble det foreslått en hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven § 11 andre ledd til å stille krav om at det utstedes spesifisert regning til pasienten. Forslaget er kun kommentert av Helsedirektoratet som støtter det.

Departementet foreslår på denne bakgrunn at det i spesialisthelsetjenesteloven § 5-3 første ledd fastsettes at helseforetaket eller tjenesteyteren må sørge for at det utstedes regning som viser hvilke ytelser pasienten har mottatt og hvilken pris som er beregnet for ytelsene. Videre foreslår departementet at det gis en hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven § 11 andre ledd til å stille krav om å utstede spesifisert regning til pasienten.

I høringsnotatet ble det i tillegg foreslått at departementet gis hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven § 5-3 til å gi forskrift om beregning av behandlings- og forpleiningsutgifter. Få høringsinstanser har kommentert forslaget.

Helse Sør-Øst RHF og Oslo Universitetssykehus peker på at det er viktig at dagens praksis for fakturering av EØS-borgere som får behandling i spesialisthelsetjenesten i Norge videreføres. I dag benyttes DRG-systemet som kalkulasjonsunderlag, men i fremtiden vil et nasjonalt opplegg med kostnad per pasient være riktigere å benytte.

Departementet viser til plikten etter direktivet til å sørge for at det ikke skjer prisdiskriminering av pasienter fra andre EØS-land. Etter departementets oppfatning er det viktig at departementet har hjemmel til å gi forskrift om beregning av behandlings- og forpleiningsutgifter i spesialisthelsetjenesten, dersom det skulle bli behov for å etablere nasjonale løsninger for faktureringen av pasienter fra andre land. Departementet foreslår derfor at en slik hjemmel tas inn i spesialisthelsetjenesteloven § 5-3 fjerde ledd. Se også punkt 17.1 om prisfastsettelse.

17 Enkelte andre spørsmål

17.1 Prisfastsettelse

Etter pasientrettighetsdirektivet artikkel 4 nr. 2 bokstav b skal behandlingslandet sørge for at helsetjenesteytere gir klare opplysninger om priser på helsehjelpen som ytes. Videre skal medlemslandene ha en prissettingsmekanisme for berørte helsetjenester som er transparent, basert på objektive, ikke-diskriminerende kriterier som er kjent på forhånd, jf. direktivets artikkel 7 nr. 6. Innenfor disse rammene vil det således være opp til det enkelte land å avgjøre hvordan priser skal beregnes.

Behovet for å fastsette pris for helsehjelpen er todelt. For det første må pasienter i Norge vite hva de eventuelt vil få i refusjon, dersom de velger å motta helsehjelp i et annet EØS-land. Dette vil særlig være viktig dersom behandlingen der koster mer enn hva behandlingen ville koste i Norge og pasienten således kan bli stående med en del av regningen selv. I tillegg skal pasienter fra andre EØS-land kunne vite hva en eventuell behandling i Norge i utgangspunktet vil koste.

Som nevnt i punkt 11.3 har Norge allerede gjennomført pasientrettighetsdirektivets bestemmelser når det gjelder helsehjelp som ikke er å anse som ”sykehusbehandling” gjennom etableringen av refusjonsordningen med hjemmel i folketrygdlovens § 5-24 a. I denne refusjonsordningen ligger det endelige ansvaret for å finansiere refusjonen på det tjenestenivå som innehar ”sørge for”- ansvaret for den aktuelle helsehjelpen i Norge.

For å sikre at refusjonsbeløpene i størst mulig grad gjenspeiler de reelle kostnadene forbundet med de respektive tjenestene, ble det innenfor denne rammen følgelig etablert prissettingsmetoder som tok høyde for at tjenester innenfor de ulike tjenestenivåene kunne ha flere og ulike finansieringskilder. Et eksempel er privatpraktiserende leger som innenlands finansieres delvis gjennom refusjon fra HELFO, delvis med per capita tilskudd fra kommunen, og delvis med egenandeler fra pasientene. Et annet eksempel er legespesialister som i tillegg til refusjon fra HELFO og pasientens egenandel del finansieres med driftstilskudd fra regionalt helseforetak. Siden tjenestene kan ha flere ulike finansieringskilder, måtte derfor prissettingsmekanismene utarbeides på måter som tar høyde for dette. Dette innebærer at det for helsehjelp som ikke anses som ”sykehusbehandling” ikke foreligger noen ensartet prissettingsmetodikk knyttet til alle de ulike helsetjenestene. Følgelig er det foretatt ulike beregninger og vurderinger av det offentliges totalkostnadene knyttet til de enkelte tjenestene som inngår i refusjonsordningen etter § 5-24 a.

Helsedirektoratet har på oppdrag fra departementet vurdert hvordan helsehjelp som er å anse som ”sykehusbehandling” bør prissettes. Når det gjelder refusjon for utgifter til helsehjelp som er å anse som ”sykehusbehandling”, er Helsedirektoratet av den oppfatning at hovedprinsippene som gjelder for refusjon etter dagens forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land bør legges til grunn. Dette innebærer først og fremst at det regionale helseforetaket fullt ut skal dekke stønad som er utbetalt for utgifter til ”sykehusbehandling” for stønadsberettiget som er bosatt i helseregionen. Videre må det benyttes et prissettingssystem som tar hensyn til at de regionale helseforetakene har flere finansieringskilder, og systemet må i størst mulig grad representere helsetjenestens reelle kostnader. Departementet støtter Helsedirektoratets oppfatning.

For ”sykehusbehandling” har man gjennom DRG og ISF-systemet allerede en metode for å utlede stipulerte totalkostnader for de fleste av de aktuelle tjenestene. Videre benyttes et DRG-basert system i dag også til prising av helsehjelp (som innebærer sykehusinnleggelse) som gis til konvensjonspasienter i Norge og som HELFO utland faktureres med i forbindelse med landoppgjørene. Landoppgjør er refusjonsoppgjørene mellom Norge og andre EØS-land som foretas etter bestemmelsene i forordning (EF) nr. 883/2004, jf. punkt 11.2. Systemet er i disse sammenhengene vurdert som et godt og representativt system for prissetting av utvalgte tjenester.

Et DRG-basert system vil etter Helsedirektoratets oppfatning være godt egnet for prissetting av sykehusbehandling og samtidig være innenfor direktivets bestemmelser. Helsedirektoratet har også vært i kontakt med det danske Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse som opplyser at Danmark i dag også benytter et DRG- basert system når regionene refunderer utgifter til sykehusbehandling i andre EU-land. Danmark har til hensikt å benytte dette systemet ved gjennomføring av direktivets regler.

Departementets foreslo på denne bakgrunn i høringsnotatet at prissettingen av somatisk ”sykehusbehandling” skulle baseres på et DRG-basert system.

Helsedirektoratet, Helse Sør-Øst RHF og Oslo Universitetssykehus HF støtter departementets forslag.

Fagforbundet og Nei til EU stiller imidlertid spørsmålstegn ved hvor godt egnet DRG og ISF-systemet er for prissetting av ”sykehusbehandling”. Det påpekes videre at når en velger å bruke DRG-systemet som prismekanisme, er dette en måte å låse oss til fortsatt bruk at et markedsdrivende og - i noen sammenhenger – misvisende finansieringssystem.

Departementet viser til at DRG og ISF-systemet ligger til grunn for prising av helsehjelp som tilsvarer ”sykehusbehandling” som gis konvensjonspasienter i Norge og som HELFO utland faktureres med i forbindelse med landsoppgjørene i dag. Bruk av dette systemet vil ivareta direktivets krav til en prissettingsmekanisme som er transparent, basert på objektive, ikke-diskriminerende kriterier som er kjent på forhånd.

DRG og ISF-systemet er en metode som vi allerede har for å utlede stipulerte totalkostnader for somatisk ”sykehusbehandling”. Det vil være svært ressurskrevende å skulle prissette slik helsehjelp uten å basere seg på dette systemet. Departementet kan ikke se at valget å bruke dette systemet for prissetting av slik helsehjelp nå, vil låse oss til en fremtidig bruk av dette systemet i helsetjenesten, dersom det er ønskelig å finansiere slik helsehjelp på annen måte. Etter departementets vurdering bør DRG og ISF-systemet ligge til grunn for prisfastsettelsen av somatisk ”sykehusbehandling”.

DRG og ISF-systemet omfatter kun somatisk pasientbehandling. Det finnes ikke et tilsvarende system for psykisk helsevern og rusbehandling. Sør-Øst RHF og Oslo Universitetssykehus HF har påpekt at refusjonsløsninger for øvrige tjenesteområder (psykisk helsevern og tverrspesialisert behandling) også bør kommenteres.

Etter departementets vurdering må det ved beregning av refusjonsbeløp innen psykisk helsevern og rusbehandling, tas kontakt med de regionale helseforetakene for å få anslag på kostnader for dette. Departementet antar at det etter hvert vil utpeke seg noen behandlingsområder hvor det vil være mer aktuelt at søke om refusjon enn andre, og at foretatte anslag på kostnader på disse områdene kan brukes som grunnlag for refusjon av utgifter til tilsvarende helsehjelp. Det fastsettes takster for polikliniske konsultasjoner innen psykisk helsevern og rusbehandling og dette kan brukes som veiledning.

17.2 Refusjonsordning

Pasientrettighetsdirektivet legger opp til en refusjonsordning. I dette ligger det at pasienten må legge ut beløpet selv og deretter kreve utgiftene refundert. I direktivet er det imidlertid åpnet for at man kan benytte de kompensasjonsordninger som er fastsatt i forordning (EF) nr. 883/2004.

Trygdelandets plikt til å refundere utgifter til helsehjelp i annet EØS-land er begrenset til helsehjelp som pasienten ville ha mottatt på det offentliges bekostning, dersom helsehjelpen ble mottatt i trygdelandet. Videre er trygdelandet ikke forpliktet å refundere en høyere utgift enn det helsehjelpen ville ha kostet i trygdelandet. Uansett plikter ikke trygdelandet å dekke mer enn den faktiske utgiften pasienten har hatt.

Departementet foreslo i høringsnotatet at retten til å få dekket utgifter for ”sykehusbehandling” skulle være en refusjonsordning og at dagens refusjonsordning i forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i annet EØS-land skulle utvides til å omfatte refusjon av utgifter til ”sykehusbehandling”.

Flere høringsinstanser uttaler at ordningen med at pasienten selv må legge ut vil kunne frata enkelte muligheten til å motta behandling etter direktivet. Kreftforeningen mener en refusjonsordning vil innebære en vesentlig økonomisk belastning for mange pasienter og peker på at direktivet åpner for bruk av trygdeavtaler.

Departementet ser at det kan være en økonomisk belastning å måtte legge ut for helsehjelpen. Når det gjelder bruk av de økonomiske kompensasjonsordninger som er fastsatt i forordning (EF) nr. 883/2004, vil disse begrense seg til offentlige tjenesteytere eller tjenesteytere som er tilknyttet den offentlige forsikringsordningen i det aktuelle landet. Pasienter som etter direktivet vil ha rett til refusjon av utgifter til ”sykehusbehandling”, det vil si i de tilfeller de ikke har mottatt helsehjelp innen forsvarlig ventetid, vil svært ofte også oppfylle vilkårene i forordning (EF) nr. 883/2004 artikkel 20. I slike tilfeller skal pasienten, jf. pasientrettighetsdirektivet artikkel 8 nr. 3, gis forhåndsgodkjenning etter forordningen, med mindre pasienten ønsker å følge direktivet. Pasienten har etter forordningen ikke rett til å velge tjenesteyter som ikke er tilknyttet den offentlige helsetjenesten eller forsikringsordning, men vil slippe å betale utgiftene utover de egenandeler som pasienter plikter å betale i behandlingslandet. I mange av disse tilfellene vil pasienten også omfattes av fristbruddsordningen, hvor pasienten slipper å legge ut og dessuten får en bedre dekning av reise- og oppholdsutgifter. Etter denne ordningen har imidlertid pasienten ikke rett til å velge tjenesteyter.

Dersom pasienten ønsker å bruke en privat tjenesteyter som ikke er tilknyttet den offentlige helsetjenesten eller forsikringsordningen i det aktuelle landet, vil betalingen ikke kunne skje gjennom de kompensasjonsordningene som er fastsatt i forordning 883/2004. I slike tilfeller måtte det etableres direkte oppgjørsavtaler med den enkelte tjenesteyter, dersom man skulle unngå at pasienter må legge ut.

Praktisk sett er det vanskelig å innføre en ordning for direkteutbetaling til det potensielt enorme antall tjenesteytere i EØS-området. En slik ordning vil være svært ressurskrevende, og en slik bruk av ressurser vil etter departementets oppfatning ikke stå i forhold til det antall pasienter som dette vil være aktuelt for.

17.3 Dekning av reise- og oppholdsutgifter

Pasientrettighetsdirektivet gir ikke pasienter noe krav på å få dekket reise- og oppholdsutgifter. Det foreligger heller ikke etter EØS-retten noen generell plikt til å dekke slike utgifter. I den grad medlemslandet dekker slike utgifter ved helsehjelp utført i medlemslandet, vil de også ha plikt til å dekke slike utgifter når helsehjelp er mottatt i annet EØS-land og pasienten har krav på å få dekket utgiftene til helsehjelpen. De vilkår og begrensninger som gjelder for retten til dekning av reise- og oppholdsutgifter i medlemslandet vil imidlertid også kunne gjøres gjeldende for reise- og oppholdsutgifter i forbindelse med helsehjelp i andre EØS-land. Dette innebærer at pasienten ikke har krav på å få dekket et høyere beløp enn hva pasienten ville ha fått dekket ved tilsvarende helsehjelp mottatt i hjemlandet. Dette forsvares ut fra hensynet til at medlemslandet ikke skal belastes med større utgifter enn det som er nødvendig av medisinske grunner.

Det er imidlertid opp til det enkelte medlemsland å bestemme om de ønsker å dekke reise- og oppholdsutgifter utover det de har plikt til etter direktivet og EU-domstolens praksis.

Dekning av reiseutgifter i forbindelse med helsehjelp er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6 og i forskrift 4. juli 2008 nr. 788 om rett til dekning av utgifter ved pasienters reise for undersøkelse eller behandling (syketransportforskriften). Reglene i og i medhold av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6 har som det generelle utgangspunkt at det offentlige ikke dekker utgifter utover det som er nødvendig, både med hensyn til avstand og reisemåte.

I folketrygdloven § 5-24 a annet ledd bokstav e har departementet hjemmel til å gi nærmere regler i forskrift om dekning av reise- og oppholdsutgifter i tilknytning til helsehjelp som refunderes etter § 5-24 a. Det følger av forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 9 at reise- og oppholdsutgifter for pasienten og utgifter til nødvendig ledsager skal dekkes etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6 og forskrift gitt i medhold av denne bestemmelsen. Bestemmelsen presiserer at det kan ytes dekning av reiseutgifter til behandlingsstedet i utlandet dersom dette rent faktisk er det nærmeste stedet der helsehjelpen kan mottas, noe som kan være tilfelle i grensestrøk. Det fremgår videre uttrykkelig av bestemmelsen at reglene om fritt sykehusvalg ikke kommer til anvendelse i disse sakene. I de fleste tilfeller vil pasienten således ha rett til å få dekket utgifter som om pasienten hadde reist til det nærmeste sted i Norge der helsehjelpen kunne mottas. Videre fremgår det av forskriftens § 9 at reiseutgiftene bare dekkes dersom de oppstår med utgangspunkt i Norge.

I høringsnotatet ble det foreslått at de prinsippene som er lagt til grunn for dekning av reise- og oppholdsutgifter innenlands og som ble lagt til grunn i forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i annet EØS-land, også legges til grunn når refusjonsordningen utvides til å omfatte ”sykehusbehandling”.

Helsedirektoratet har uttalt at det i enkelte tilfeller kan fremstå som urimelig at reiseutgifter ikke dekkes til behandlingssted. Dette gjelder primært i de tilfeller pasienter søker behandling etter direktivet fordi behandling ikke kan gis innen medisinsk forsvarlig frist. Norsk Pasientforening mener at reise- og oppholdsutgifter må dekkes for at ordningen skal bli en mulighet for alle uansett økonomisk situasjon.

Departementet påpeker at pasienten etter direktivet har valgfrihet med hensyn til tjenesteyter og således kan velge en tjenesteyter hvor som helst innen EØS-området. Reisekostnadene kan som følge av dette bli svært høye. Etter departementets oppfatning er det ikke rimelig at reiseutgiftene dekkes utover til nærmeste behandlingssted.

17.4 Administreringen av godkjennings- og refusjonsordningen

17.4.1 Hvilken instans bør behandle søknadene?

Departementet foreslår i punkt 15.4 at det stilles krav om forhåndsgodkjenning for å få dekket utgifter knyttet til ”sykehusbehandling”. Ved vurderingen av søknader om godkjenning skal det tas stilling til om den aktuelle helsehjelpen omfattes av det som bekostes av det offentlige i Norge, om pasienten har ventet lenger enn hva som er medisinsk forsvarlig og om det foreligger forhold ved tjenesteyter som tilsier at godkjenning ikke bør gis. Dette er vurderinger som i stor grad må baseres på et medisinsk faglig skjønn og som kan tilsi at den instans som skal behandle søknadene også burde ha medisinsk kompetanse.

Som det fremgår i punkt 15.5 bør det i likhet med andre spesialisthelsetjenester stilles krav om at det foreligger henvisning for at pasienten skal få rett til å få refundert utgiftene ved ”sykehusbehandling”. En slik henvisning skal etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b, jf. § 2-2, vurderes av spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten må for det første vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Med de endringer som departementet foreslår i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b, se kapittel 8, skal alle pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp få fastsatt en individuell frist for når denne helsehjelpen senest må gis. Vurderingene skal baseres på et medisinsk faglig skjønn.

Den instans som behandler søknad om godkjenning vil kunne legge disse vurderingene til grunn. Ofte vil det ikke være behov for ytterligere medisinske vurderinger. I noen tilfeller kan situasjonen imidlertid være at pasienten har startet opp utredning eller behandling innen den fastsatte fristen, men det videre utrednings- eller behandlingsforløpet har stoppet opp. Det kan for eksempel være tilfelle dersom pasienten ved henvisningen ikke hadde en klar diagnose og at utredning er gitt innen den fastsatte fristen, men at pasienten venter på videre behandling. I slike tilfeller må godkjenningsinstansen ta stilling til om pasienten har krav på den helsehjelpen som det søkes om og videre om pasienten har ventet lenger enn det som er faglig forsvarlig. I slike tilfeller er det etter departementets oppfatning hensiktsmessig at godkjenningsinstansen innhenter en medisinsk faglig uttalelse fra det helseforetaket eller den spesialisten som pasienten tidligere har vært henvist til og som derfor kjenner pasienten og sykdomshistorikken. En slik uttalelse kan også være aktuell dersom det foreligger forhold som tilsier at pasienten kan bli utsatt for en uakseptabel pasientsikkerhetsrisiko ved å motta den aktuelle grenseoverskridende helsehjelpen i et annet land. Dette kan være tilfelle dersom pasienten mottar behandling over tid som bør ses i sammenheng, og hvor det kan utgjøre en pasientrisiko at deler av behandlingen skjer i et annet land. Det kan også være behov for å innhente medisinsk faglig uttalelse dersom det skulle være aktuelt å avslå godkjenning ut i fra kriteriet om at befolkningen med rimelig visshet kan bli utsatt for en vesenlig sikkerhetsrisiko som følge av den grenseoverskridende helsehjelpen. Det kan for eksempel foreligge særlig infeksjonsfare ved den institusjonen pasienten ønsker å motta helsehjelpen.

Helse Vest RHF og Helse Sør-Øst RHF er enige i at helseforetakene bør brukes som rådgivere i de vanskelige avgjørelsene HELFO vil måtte treffe som knytter seg til for eksempel hvilken behandling som ville blitt gitt i Norge, hva som er forsvarlig ventetid med mer. Det vises til at nasjonalt nettverk for utenlandsbehandling kan benyttes som en koordinator for forespørsler om medisinske råd.

Helsedirektoratet er bekymret for hvor objektiv en uttalelse fra helseforetaket eller spesialist som har vurdert pasienten, vil være. Etter departementets oppfatning er det den som har vurdert pasienten som har best utgangpunkt for å kunne si noe om hva som er forsvarlig ventetid for den aktuelle pasienten og om hvilken helsehjelp pasienten ville få i Norge. Det vil etter departementets oppfatning være hensiktsmessig om man i første instans innhenter uttalelse fra det aktuelle helseforetaket eller tjenesteyteren. En slik uttalelse vil være rådgivende for HELFO. Dersom det foreligger spesielle forhold som tyder på at uttalelsen er gitt på feil premisser eller at det hefter feil ved denne, vil HELFO kunne innhente uttalelse fra andre. I denne forbindelse vises det også til at pasienten har klageadgang og at det i klageomgangen kan være aktuelt at HELFO innhenter uttalelse fra andre som har fagkompetanse innen det aktuelle området. Hvordan saksgangen bør være, må utredes nærmere i forbindelse med høringsnotatet om endringer i forskrift om stønad til helsetjenester i annet EØS-land.

Det fremgår av pasientrettighetsdirektivet artikkel 8 nr. 6 bokstav c at godkjenningsinstansen kan nekte å gi godkjenning dersom helsehjelpen skal ytes av en tjenesteyter som det knytter seg alvorlig og konkret bekymring til, når det er forhold som angår kvalitet og pasientsikkerhet. Det kan for eksempel være at godkjenningsinstansen har informasjon om at vedkommende tjenesteyter ikke har nødvendig autorisasjon eller ikke oppfyller krav som er satt for å kunne yte den aktuelle helsehjelpen i behandlingslandet. Det fremgår av pasientrettighetsdirektivets artikkel 10 nr. 4 at behandlingslandet på anmodning fra myndighetene i andre EØS-land skal gi den informasjonen som finnes i nasjonale eller lokale registre om retten til å praktisere for helsepersonell som er etablert i behandlingslandet. Utvekslingen av opplysninger om retten til å praktisere som helsepersonell skjer gjennom det indre markeds informasjonssystem (IMI).

IMI er et elektronisk nettverk utviklet i EU for å bidra til godt samarbeid og effektiv informasjonsflyt mellom landene. IMI-systemet er tatt i bruk for å forenkle informasjonsflyten i forbindelse med gjennomføringen av yrkeskvalifikasjonsdirektivet og tjenestedirektivet. EØS-landene Norge, Island og Liechtenstein deltar i dette nettverket. Nettverket skal gjøre kommunikasjonen mellom landene enklere og raskere. I Norge er det Nærings- og handelsdepartementet som er nasjonal IMI-koordinator og koordinator for bruken knyttet til tjenestedirektivet. Kunnskapsdepartementet er koordinator for bruken av IMI knyttet til yrkeskvalifikasjonsdirektivet. Spørsmål om vedkommende tjenesteyter innehar nødvendig autorisasjon og om vedkommende oppfyller de krav som er satt for å yte den aktuelle helsehjelpen i behandlingslandet vil således kunne innhentes gjennom dette systemet.

Det er viktig å presisere at selv om pasientrettighetsdirektivet åpner for at godkjenning kan avslås i tilfeller hvor det foreligger konkret og alvorlig bekymring knyttet til tjenesteyteren, innebærer ikke dette at godkjenningsinstansen plikter å kvalitetssikre tjenesteyteren eller den helsehjelpen som det søkes refusjon for. I tilfeller hvor helsehjelpen som ytes i annet EØS-land ikke er forsvarlig eller det oppstår skade, må pasienten benytte seg av klageordningene og ordningene for å få pasientskadeerstatning i det aktuelle behandlingslandet.

I diskusjonen om valg av instans for behandling av refusjonskrav etter dagens forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i annet EØS-land, ble det stilt spørsmål om den instansen som har finansieringsansvaret for refusjonsutbetalingene i prinsippet også burde behandle refusjonskravene. Etter en samlet vurdering ble en slik løsning ikke valgt.

For det første ble det lagt vekt på at en slik løsning kunne innebære en fare for at det kunne oppstå ulik praksis med hensyn til behandlingen av kravene om refusjon. Videre ble det pekt på at en slik løsning ville kreve kompetanseoppbygning i flere instanser og at dette ressursmessig var uheldig, særlig med tanke på at det forventede antall refusjonskrav var relativt beskjedent. Det ble også bemerket at det for pasienten er ønskelig å ha én instans å henvende seg til. Løsningen ville også bryte med den generelle ordningen for forvaltning av saker etter folketrygdloven kapittel 5. Etter folketrygdloven § 21-11a ligger dette ansvaret på Helsedirektoratet.

Departementet fant ikke grunn til å fravike folketrygdlovens ordning og Helsedirektoratet fikk således i oppgave å behandle krav om refusjon for utgifter til helsetjenester mottatt i andre EØS-land. Direktoratet har delegert behandling av disse kravene til direktoratets ytre forvaltningsapparat HELFO (Helseøkonomiforvaltningen) i likhet med behandlingen av andre saker om ytelser etter folketrygdloven kapittel 5. HELFO behandler således refusjonskrav, fatter vedtak og utbetaler refusjonen til pasienten. Om klageinstans, se punkt 17.4.2.

Det er viktig at den instansen som skal behandle søknader om godkjenning og refusjonskrav for ”sykehusbehandling” også innehar kompetanse om regelverket knyttet til forordning (EF) nr. 883/2004 og pasient- og brukerrettighetsloven, slik at den på best mulig måte kan bistå pasienten når det gjelder valg av ordning. HELFO behandler saker knyttet til forordning (EF) nr. 883/2004. Videre er pasientformidlingen ved fristbrudd etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b fjerde ledd lagt til HELFO. HELFO innehar således kompetanse når det gjelder regelverket knyttet til disse tre ordningene.

Av ressursmessige hensyn er det etter departementets oppfatning fornuftig at HELFO tillegges oppgaven, i stedet for å bygge opp kompetanse i en eller flere ny(e) instans(er). Det er dessuten en fordel for pasienten å kunne henvende seg til en enkelt instans som kan bistå vedkommende med hensyn til regelverket for alle de nevnte ordninger knyttet til helsehjelp i utlandet.

I høringsrunden har høringsinstansene støttet dette forslaget. Departementet mener at det er hensiktsmessig at Helsedirektoratet tildeles oppgaven med å behandle søknadene om godkjenning og refusjonskrav og at Helsedirektoratet delegerer denne oppgaven videre til HELFO slik ordningen er for øvrige saker som behandles etter folketrygdloven kapittel 5.

17.4.2 Klageinstans

Etter forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land § 10 skal krav om stønad etter forskriften settes frem for HELFO. Departementet foreslår at HELFO også skal pålegges oppgaven med å behandle søknader om godkjenning og krav om refusjon av ”sykehusbehandling”, jf. punkt 17.4.1.

Det følger av andre ledd at vedtak fattet av HELFO kan påklages, og klageinstansen er HELFOs hovedkontor. Klagen skal settes fram for den instansen som fattet vedtaket. Klagefristen er seks uker. Departementet mener dette også bør gjelde søknad om forhåndsgodkjenning av utgifter til ”sykehusbehandling”.

Folketrygdlovens saksbehandlingsregler kommer til anvendelse med tillegg av de særskilte reglene som er fastsatt i forskriften. I henhold til folketrygdloven § 21-1 gjelder forvaltningsloven med de særlige bestemmelser som er gitt i folketrygdloven kapittel 21.

Det følger videre av forskriftens § 10 andre ledd sjette punktum at vedtak bare kan ankes inn for Trygderetten dersom det gjelder helsehjelp som det gis stønad til etter folketrygdloven § 5-4 til 5-12, § 5-14 og § 5-25. Vedtak vedrørende stønad som ytes til ”sykehusbehandling” vil ikke kunne ankes inn for Trygderetten.

Helsedirektoratet reiser spørsmål om det bør foreligge adgang til å anke vedtak vedrørende slik helsehjelp inn for Trygderetten, fordi Trygderetten behandler anker over avslag på søknad om S2 (E 112), jf. punkt 11.2.4. Departementet mener det er naturlig å vurdere dette spørsmålet i forbindelse med et høringsnotat om endringer i forskrift om stønad til helsetjenester i et annet EØS-land.

17.5 Etablering av et nasjonalt kontaktpunkt

I pasientrettighetsdirektivets artikkel 6 pålegges det enkelte medlemsland å utpeke et eller flere nasjonale kontaktpunkt for grensekryssende helsehjelp. Formålet med kontaktpunktet er todelt. Det skal bistå pasienter fra andre EØS-land som ønsker behandling i Norge om helsetilbudet, regelverk knyttet til kvalitet og pasientsikkerhet, klageordninger, ordninger for pasientskadeerstatning og så videre. I tillegg skal kontaktpunktet bistå pasienter som ønsker å reise til et annet behandlingsland, med informasjon om retten til refusjon, saksgang, kontaktinformasjon til kontaktpunkt i det aktuelle behandlingslandet osv.

Kontaktpunktet i behandlingslandet skal sørge for å gi pasienter fra andre EØS-land informasjon om helsetjenestetilbydere i landet, jf. pasientrettighetsdirektivets artikkel 6. Ved anmodning skal kontaktpunktet også gi informasjon om den enkelte tjenesteyters rett til å levere ytelser og om eventuelle begrensninger i deres adgang til å yte helsehjelp. Videre skal det informeres om pasientrettigheter, klageprosedyrer, erstatningsordninger og ordninger for å prøve sin sak i henhold til regelverket i det aktuelle behandlingslandet.

Det følger videre av pasientrettighetsdirektivets artikkel 4 nr. 2 bokstav a at det nasjonale kontaktpunktet i behandlingslandet etter anmodning skal gi relevant informasjon om regelverket, standarder og retningslinjer for kvalitet og sikkerhet, herunder bestemmelser om tilsyn med og evaluering av helsetjenesteytere, informasjon om hvilke helsetjenesteytere som er underlagt disse og om hvilke sykehus som er tilrettelagt for funksjonshemmede.

Kontaktpunktet i Norge må også, i henhold til pasientrettighetsdirektivets artikkel 5 bokstav b, jf. artikkel 6, gi informasjon til pasienter fra Norge som ønsker å reise til annet EØS-land for å motta behandlingen der. For det første må det informeres om vilkår og betingelser for refusjon av utgifter og fremgangsmåten i forbindelse med refusjonskrav. Videre må det informeres om klageprosedyrer og muligheter til å prøve sin sak dersom pasienten mener rettighetene ikke er tilstrekkelig ivaretatt. Det fremgår at det i informasjonen må skilles klart mellom de rettigheter pasienten har etter direktivet og de rettigheter som følger av forordning (EF) nr. 883/2004.

HELFO ved HELFO servicetjeneste og Helsetjenestens veiledningssenter driver allerede i dag veiledningstjenester som har visse likhetstrekk med arbeidsoppgavene for et nasjonalt kontaktpunkt. HELFO Servicesenter drifter seks formålsspesifikke telefontjenester som arbeider målrettet med profesjonalisering av service og publikumshåndtering. Helsetjenestens veiledningssenter er en frittstående veiledningstjeneste for helsesektoren som har god kjennskap til organisering av helse-Norge og kunnskaper om pasient- og brukerrettigheter. Helsetjenestens veiledningssenter har formalisert et samarbeid med andre tjenesteutøvere i helsesektoren, såkalte ”tilknyttede tjenester” som blant annet Fritt sykehusvalg og NAV Raskere tilbake. HELFO Servicesenter og Helsetjenestens veiledningssenter mottar en rekke henvendelser fra brukere med et annet språk enn norsk. Det arbeides målrettet med språk og kulturforståelse i organisasjonen og det er opprettet en språkpool som skal være en intern ressurs knyttet til denne type henvendelser.

HELFO pasientformidling har særlig kompetanse når det gjelder rådgivning av pasienter om behandlingstilbud i det offentlige og private markedet i Norge, pasientrettigheter, klage- og erstatningsordninger. Pasientformidlingen har daglig dialog med helseforetakene i hele landet og har kontaktpunkter i hvert av disse på ulike nivåer. De har videre et godt fungerende samarbeid med fagpersoner i de regionale helseforetakene, private behandlere i Norge og i utlandet, noe som sikrer muligheten for å ha oppdatert kontaktinfo og informasjonsflyt til enhver tid.

Departementet foreslo på denne bakgrunn HELFO som nasjonalt kontaktpunkt i høringsnotatet.

Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon mener ”at kundebehandling ikke er HELFOs sterkeste side” og at denne oppgaven bør legges til Fritt sykehusvalg. Fritt sykehusvalg betjenes av pasientrådgivere knyttet til de regionale helseforetakene. Norsk Pasientforening har en lignende uttalelse.

Alle øvrige instanser som har hatt merknader til dette forslaget, er imidlertid positive til HELFO som nasjonalt kontaktpunkt. HELFO har som redegjort for ovenfor, mye av den nødvendige kompetansen på plass og har etter departementets oppfatning de beste forutsetninger for å ivareta oppgaven som nasjonalt kontaktpunkt.

Departementet mener at HELFO er den instansen som best kan ivareta oppgavene som nasjonal kontaktpunkt, og Helsedirektoratet ved HELFO således bør tillegges oppgaven som nasjonalt kontaktpunkt.

Kreftforeningen har påpekt at kontaktpunktets oppgaver i forhold til pasienter som reiser ut, er begrenset til informasjon om retten til refusjon og saksgangen. I tillegg skal HELFO kunne henvise videre til kontaktpunktene i behandlingslandet. Det er kontaktpunktet i behandlingslandet som skal gi informasjon om helsetilbudet i landet, pasientrettigheter, krav og regelverk knyttet til kvalitet og pasientsikkerhet og veilede i forhold til klageordninger og rettigheter ved pasientskade. Kreftforeningen mener dette innebærer at pasientene må forholde seg til mange instanser, og de får et stort ansvar for selv å skaffe seg informasjon. Dette vil gagne pasienter som er språkkyndige og ressurssterke.

Departementet ser at den løsningen som ligger i pasientrettighetsdirektivet, vil innebære at pasienten eventuelt må foreholde seg til flere nasjonale kontaktpunkt og at dette vil være enklere for pasienter som er språkkyndige og ressurssterke. På den annen side vil det være en svært ressurskrevende oppgave for det nasjonale kontaktpunktet å ha oversikt og holde seg oppdatert på tjenesteytere og helsetilbud, regelverk om pasientrettigheter, kvalitet og pasientsikkerhet, klageordninger og ordninger for pasientskadeerstatning for alle EØS-landene. Departementet mener derfor at det er mest hensiktsmessig at det nasjonale kontaktpunktet i behandlingslandet bistår pasienten med slik informasjon.

18 Økonomiske og administrative konsekvenser av forslagene

De fleste av kravene i pasientrettighetsdirektivet, er allerede oppfylt i Norge. Når det gjelder pasienters rett til refusjon av utgifter for helsehjelp, ble det etablert en refusjonsordning for all helsehjelp som ikke er ”sykehusbehandling” 1. januar 2011. Dagens regelverk ivaretar imidlertid ikke fullt ut direktivets krav når det gjelder refusjon av utgifter for ”sykehusbehandling”. Departementet foreslår derfor å utvide dagens refusjonsordning til å omfatte ”sykehusbehandling”. Som vilkår for å få dekket utgifter til ”sykehusbehandling” stilles det et krav om forhåndsgodkjenning. Departementet foreslår at HELFO skal vurdere søknader om forhåndsgodkjenning og behandle refusjonssøknader. Det påligger videre medlemslandene å etablere nasjonale kontaktpunkt som skal informere og gi praktisk bistand til pasientene. Departementet foreslår at HELFO også tillegges denne oppgaven.

Forslaget innebærer økte administrative oppgaver for HELFO.

Det er usikkert i hvor stort omfang pasienter vil ønske ”sykehusbehandling” i utlandet etter denne refusjonsordningen, det vil si hvor mange pasienter som vil søke forhåndsgodkjenning. Sannsynligvis vil det være relativt få de første årene. Dette er erfaringen med dagens refusjonsordning for behandling i andre EØS-land, der kun 240 saker er innvilget for spesialisthelsetjeneste (ikke ”sykehusbehandling”) i 2012. Det vises også til tall fra Sverige med en helt ”åpen” ordning (det vil si at det ikke stilles krav om forhåndsgodkjenning) hvor det totalt var 2600 av 2900 søknader som ble innvilget i 2011. På lengre sikt er det imidlertid mulig at pasienter i større grad vil ønske å bli behandlet i utlandet, blant annet fordi ordningen blir mer kjent og fordi språkbarrierene etter hvert vil bli mindre.

Det er videre usikkert hvor mange norske og utenlandske pasienter som vil henvende seg til det nasjonale kontaktpunktet for å få informasjon og bistand. På begge områder må man vinne erfaringer. Departementet antar at de økonomiske konsekvensene for HELFO ikke vil være store på kort sikt.

Departementet viser til at kap. 720 Helsedirektoratet er styrket med 1,7 mill. kroner i 2013 til oppfølging av pasientrettighetsdirektivet. Departementet vil komme tilbake til dette i statsbudsjettet.

I tillegg til de administrative kostnadene i HELFO, vil det være kostnader forbundet med selve refusjonen av utgifter til helsehjelp i andre EØS-land. Etter direktivet plikter ikke medlemslandene å betale mer i refusjon enn hva tilsvarende behandling ville ha belastet det offentlige med om helsehjelpen var mottatt i Norge. Det er nærliggende å tro at den samlede bruken av ”sykehusbehandling” (i Norge og andre EØS-land) ikke vil øke vesentlig som følge av lovforslaget, men at noen pasienter vil motta behandling i utlandet istedenfor i Norge. Det antas også at merutgifter ved ordningen vil bli begrenset fordi pasientene allerede i dag har rettigheter ved fristbrudd som gir en bedre kostnadsdekning for pasienten enn retten til refusjon etter pasientrettighetsdirektivet. Noen pasienter vil også benytte ordningen etter forordning (EF) nr. 883/2004 til å få dekket planlagt pasientbehandling i andre EØS-land. Pasientens bostedsregion (regionale helseforetak) dekker etter gjeldende regelverk utgiftene til spesialisthelsetjenester mottatt i et annet EØS-land. Dette må også legges til grunn ved refusjon av utgifter for ”sykehusbehandling”.