4 Rett til stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege

4.1 Gjeldende rett

I henhold til lov om tannhelsetjenesten, lov 3. juni nr. 54 1983 § 1-3, har utvalgte grupper rett til nødvendig tannhelsehjelp fra fylkeskommunen. Dette gjelder barn og unge fra fødsel til og med det året de fyller 18 år, psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon, grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie, ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret.

I den utstrekning det offentlige yter stønad til tannbehandling etter annen lovgivning, ytes det ikke stønad til tannbehandling etter folketrygdloven. Dette innebærer at folketrygdens ytelser til tannbehandling er begrenset til å gjelde der den offentlige tannhelsetjenesten ikke har et ansvar for å gi et tilbud. Ved de pliktmessige ytelser kan imidlertid trygden dekke differansen dersom trygdens dekning av behandlingsutgiftene ville oversteget det som dekkes av fylkeskommunen.

Overfor den voksne befolkningen som ikke har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven yter trygden stønad til undersøkelse og behandling hos tannlege for sykdom etter folketrygdloven § 5-6. Det er et vilkår for stønad at undersøkelse og behandling er utført av tannlege. Stønad ytes uavhengig av om behandlingen er utført av tannlege ansatt i fylkeskommune, i utdanningsinstitusjon eller av privatpraktiserende tannlege. For privatpraktiserende tannleger er det ikke stilt krav om driftsavtale med fylkeskommune for at pasient skal kunne få stønad fra trygden til dekning av utgifter til behandling av sykdom. Stønad ytes også hvis behandling utføres i sykehus, for behandlinger som ikke omfattes av forskrift om godtgjørelse av utgifter til helsehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak (poliklinikkforskriften) forskrift 19. desember 2007 nr. 1761.

Folketrygden yter stønad til å dekke utgifter ved ”… sykdom, skade eller lyte…” jf folketrygdloven § 5-1. Forebyggende behandling og undersøkelser av ellers friske personer, dekkes ikke av folketrygden.

Med hjemmel i § 5-6 er det fastsatt forskrift som spesifiserer hvilke former for sykdom, skade eller lyte trygden yter stønad til dekning av utgifter til. Forskrift 13. desember 2007 nr. 1412 om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege for sykdom gir nærmere regler for når det skal ytes stønad. Det er kun utgifter til undersøkelse og behandling av de sykdommer som fremkommer av forskrift til § 5-6 som dekkes av folketrygden. Stønad til dekning av utgifter til undersøkelse gis i de tilfeller undersøkelsen (inkludert diagnostikk) er direkte knyttet til behandling av den sykdom, skade eller lyte som fremgår av nevnte forskrift. Hvis undersøkelsen ikke avdekker behov for behandling hos tannlege knyttet til sykdom opplistet i forskrift til § 5-6, ytes ikke stønad til undersøkelse.

Folketrygdens stønad fremgår av takster for tannbehandling fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Takstene er ikke gjenstand for forhandlinger, og justeres årlig. Justeringer av takster og aktuelle endringer i takstsystem er blant annet basert på innspill fra fagmiljøer, Tannlegeforeningen og Helsedirektoratet, innenfor den økonomiske rammen som følger av Stortingets budsjettvedtak.

I departementets takstdokument er det åpnet for at det ved behandling av sykdommen marginal periodontitt/periimplantitt også kan gis stønad i de tilfeller behandlingen, og etterkontroll av denne, er utført av tannpleier. Stønad ytes kun ved behandling der tannpleier utfører behandlingen i samarbeid med tannlege. Det stilles ikke krav om felles praksis/felles lokaler for tannlege og tannpleier ved samarbeid om periodontittbehandling. Stønadskrav for behandling utført av tannpleier må dokumenteres og underskrives av samarbeidende tannlege. Tannlegen er ansvarlig for behandlingen. Stønaden utbetales til samarbeidende tannlege dersom denne har avtale om direkteoppgjør. Trygdens stønad til dekning av utgifter til periodontittbehandling utført hos tannpleier ytes etter samme refusjonstakst som for tilsvarende behandling utført hos tannlege.

Planlegging av behandling og gjennomføring av behandling forutsetter at pasienten er undersøkt og at det er stilt en diagnose. Forutsetningen for å kunne stille diagnose er at pasienten er undersøkt klinisk, og at relevante og nødvendige diagnostiske verktøy er anvendt. Når det gjelder sykdommen periodontitt vil røntgenundersøkelse og tolkning av røntgenbilder være viktige i diagnostisk sammenheng. I vurdering av diagnose og sykdomsutvikling vil også tolkning av tidligere røntgenbilder, for eksempel bilder som er fremstilt for 1, 2 eller 3 år siden, kunne være avgjørende for valg av behandling.

I takstdokumentet er det ikke åpnet for at det gis stønad til undersøkelse, taking av røntgenbilder eller taking av prøver til laboratorieundersøkelser når slike tjenester utføres av tannpleier i forbindelse med diagnose og behandling av sykdommen periodontitt.

Siden tannpleiere ikke kan praktisere selvstendig for trygdens regning, er det heller ikke hjemmel i folketrygdloven for at de kan inngå egen avtale om direkteoppgjør med HELFO. Tannleger med avtale om direkteoppgjør kan sende regninger for refusjon for behandlinger utført av samarbeidende tannpleier som del av eget krav. På samleregningen signerer tannlegen for alle enkeltregningene. I de tilfeller tannlege ikke har direkteoppgjør, må pasienten først betale for alle kostnader, og deretter selv henvende seg til HELFO med dokument underskrevet av samarbeidende tannlege for å få utbetalt aktuell stønad.

Egenandelstak 2.

Stortinget fastsetter et egenandelstak 1 og egenandelstak 2 som er det høyeste samlede beløp et medlem skal betale i godkjente egenandeler i løpet av et kalenderår for definerte helsetjenester, jf. folketrygdloven § 5-3. Bestemmelsen fastsetter utgiftstak for visse egenandeler (godkjente egenandeler) for å skjerme medlemmer fra høye utgifter til helsetjenester. Når taket er nådd utstedes det frikort for resten av kalenderåret. Medlemmet slipper således å betale godkjente egenandeler i denne perioden. Det er fastsatt to egenandelstak; egenandelstak 1 og egenandelstak 2. Sistnevnte ble innført med virkning fra 1. januar 2003. I egenandelstak 1 omfattes blant annet utgifter til legehjelp og psykologhjelp, og i tak 2 omfattes blant annet utgifter til tannlegehjelp. Det innebærer at offentlig egenandel for utgifter til periodontittbehandling utført av tannpleier også inngår i tak 2 ordningen, forutsatt at vilkårene nevnt ovenfor er oppfylt.

For 2012 er egenandelstak 2 satt til kr. 2.560, jf. forskrift 19. desember 2002 nr. 1789 § 3 annet punktum.

Tilskott til fellestiltak.

Kapittel 5 i folketrygdloven gir bestemmelser om dekning av utgifter til undersøkelse og behandling for blant annet legehjelp, tannlegehjelp, psykologhjelp, fysioterapi og behandling hos kiropraktor. Departementet har i forskrift gitt bestemmelser om tilskott til fellestiltak for nevnte grupper.

Folketrygdeloven § 5-6 tredje ledd gir departementet en hjemmel til å gi forskrifter om stønad etter denne paragrafen, herunder om tilskott til fellestiltak for tannleger. Forskrift 13. desember 2007 nr. 1412 om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege for sykdom gir nærmere regler om tilskott til fellesformål for tannleger. Til sykehjelpsordningen for tannleger og til Den norske tannlegeforenings fond til videre- og etterutdanning av tannleger yter folketrygden tilskudd tilsvarende henholdsvis 1,36 prosent og 0,14 prosent av de utgifter folketrygden har til tannbehandling etter denne forskriften. Tilsvarende yter folketrygden til fondet for videre- og etterutdanning av kiropraktorer et tilskott på 1,5 prosent av utgifter folketrygden har til behandling hos kiropraktorer. Tilskudd til fellesformål til fysioterapeuter og leger fastsettes i forbindelse med de årlige honorartakstforhandlingene. Tilskudd til fellesformål utbetales av Helsedirektoratet, eller det organ Helsedirektoratet bestemmer, til de respektive fagorganisasjonene med et passende beløp hver måned og med endelig avregning ved årets utgang.

Stønad til helsetjenester i et annet EØS – land

Etter folketrygdloven § 5-24 a ytes det stønad til dekning av utgifter til helsetjenester som medlemmet har hatt i et annet EØS-land etter regler fastsatt av departementet i forskrift. Forskrift 22. november 2010 nr 1466 § 3 angir hvilke typer helsehjelp det ytes stønad til. Stønad ytes blant annet til dekning av utgifter ved helsehjelp som tilsvarer helsetjenester som det gis stønad til etter folketrygdloven §§ 5-4 til 5-12. Dette inkluderer også stønad til behandling hos tannlege, jf § 5-6.

4.2 Praktiske konsekvenser av gjeldende rett

For å vise de praktiske konsekvensene av dagens regelverk er det formålstjenelig å beskrive hendelsesforløpet når en pasient tar kontakt med tannpleier eller tannlege i forbindelse med regelmessig tannhelsekontroll eller ved mistanke om tannkjøttbetennelse (periodontitt).

For å avdekke eventuell sykdomstilstand, må det gjennomføres en konsultasjon/undersøkelse og stilles diagnose blant annet basert på sykdomshistorie, kliniske funn, symptomer, tolkning av røntgenbilder og eventuelle prøvesvar. Neste fase er behandlingsplanlegging, gjennomføring av behandling basert på informert samtykke og deretter aktuell oppfølging/etterkontroll.

Å stille diagnose. Forutsetingen for å kunne stille diagnose er at pasienten er undersøkt klinisk, og at relevante og nødvendige diagnostiske verktøy er anvendt og resultatene er tolket. Når det gjelder sykdommen periodontitt vil tolkning av røntgenbilder være viktige i diagnostisk sammenheng. I vurdering av diagnose og sykdomsutvikling vil også tolkningen av tidligere røntgenbilder kunne være avgjørende for valg av behandling. Det ytes derfor stønad til utgifter til undersøkelse, diagnostiske verktøy og til diagnostikk som påløper i denne fasen av sykdommen. Hvilke ytelser det ytes refusjon for fremkommer av departementets taksthefte, slik som takst 1 (undersøkelse), takst 801 (taking av prøver til laboratorieundersøkelse), takst 802 (tannrøntgen) og takst 6 (lokal og regional anestesi) hvis anestesi er nødvendig for å kunne utføre forsvarlig undersøkelse og diagnostikk. Ved alvorlige og kompliserte tilstander vil pasienten kunne bli henvist til tannlege med spesialistutdanning i periodonti for undersøkelse, diagnostikk og prognosevurdering, under forutsetning av at slik spesialist er tilgjengelig innenfor en for pasienten akseptabel reiseavstand.

Behandlingen. Selve behandlingen av periodontitt kan utløse takst 501 (systematisk behandling av marginal periodontitt), uavhengig av om behandlingen utføres av allmenntannlege eller av tannlege med spesialistutdanning. I denne fasen vil det også kunne være behov for bedøvelse, takst 6 (lokal og regional anestesi). Behandlingen kan strekke seg over flere behandlingsseanser, avhengig av sykdommens utbredelse, alvorlighet og kompleksitet. Periodontitt er en sykdom forårsaket av bakterier, og den går ikke over uten behandling. I hovedsak består behandlingene av manuell fjerning av tannstein og bakteriebelegg med instrumenter, eventuelt supplert med kirurgiske inngrep og medikamentell behandling. Hvis det er behov for kirurgiske inngrep i forbindelse med behandlingen, må dette utføres av tannlege. Ved omfattende og kompliserte tilfeller vil allmennpraktiserende tannlege kunne henvise pasienten til tannlege med spesialistutdanning for aktuell behandling. Dette kan være aktuelt i langtkommende tilfeller av periodontittsykdommen, og hvor tannlege med spesialistutdanning vil være bedre kvalifisert til å vurdere prognose, risikoforhold og spørsmålet om hva som er alternative behandlinger som på sikt vil kunne gi pasienten det mest hensiktsmessige og tilfredsstillende sluttresultat.

Etterkontroll. Når behandlingen anses avsluttet vil det kunne være behov for etterkontroll for å vurdere hvorvidt formålet med behandlingen ble oppnådd, og for å vurdere behovet for eventuelle ekstra ytelser/behandlinger. Etterkontrollen kan utløse takst 4 (enkel etterkontroll etter kirurgiske inngrep, periodontal behandling og oralmedisinske undersøkelser) og takst 5 (omfattende etterkontroll etter kirurgiske inngrep og oralmedisinske undersøkelser). Et moment som er avgjørende for den langsiktige effekten av behandlingen er pasientens egen oppfølging av daglige tannstell med fjerning av bakteriebelegg på tennene.

Tannlegen kan utløse alle de ovennevnte takstene, slik at pasienten får stønad til dekning av utgifter som påløper i forbindelse med tannkjøttsykdommen. Tannpleier kan utløse takst 501, 4 og 5 under forutsetning av samarbeid med tannlege. Pasienten kan med andre ord få dekket direkte hjelp hos tannpleier for deler av behandlingen i to av tre faser i behandlingskjeden. Dersom pasienten har valgt å gå til en tannpleier, vil dette derimot kunne bety at han ikke kan få stønad til refusjon av utgifter til selve undersøkelsen og til prøvetaking og røntgen, selv om dette er tjenester som er nødvendige for å kunne stille diagnose og dermed avgjørende for valg av behandling. Alternativet er at pasient først blir undersøkt av tannlege, som stiller diagnose periodontitt, og deretter blir overført til tannpleier for gjennomføring av behandlingen. På klinikker hvor tannpleier og tannlege jobber i team, vil dette være en hensiktsmessig arbeidsdeling for å sikre at pasienten får den trygdestønad de har rett til. Hvis det er behov for bedøvelse under undersøkelse og behandling, gis det ikke stønad til bruk av anestesi (infiltrasjonsanestesi) når slik anestesi utføres av tannpleier. I tilfelle må samarbeidende tannlege sette anestesi.