Neste kapittel

Forrige kapittel

6 Behovet for lovendring

6.1 Forslaget i høringsnotatet

Departementet foreslo i høringsnotatet å innføre et nytt krav i helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 om at samarbeidsavtalene skal inneholde en konkret beskrivelse av hvordan kommuner og helseforetak sammen skal planlegge og utvikle tjenester. Samarbeidsavtalene skal som nevnt inngås mellom kommunen og det regionale helseforetaket eller det helseforetaket det regionale helseforetaket bestemmer. I praksis inngås avtalene mellom kommuner og helseforetak. Dette reflekterer at helseforetaket er det hensiktsmessige nivået for samarbeid med kommunen når målet er å bidra til at pasienter og brukere mottar et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester.

Forslaget innebærer ikke et krav om én felles plan, men et krav om å beskrive hvordan et samarbeid om å utvikle og planlegge tjenestene skal være. Det stilles ikke lovfestede krav til innholdet i planleggingsprosessen utover at den skal gjelde utvikling og planlegging av tjenestene.

Målet er med andre ord ikke at kommuner og helseforetak skal ha én felles plan for all tjenesteutvikling. Samtidig står kommuner og helseforetak fritt til å lage felles planer på områder eller for prosjekter der de i fellesskap finner det formålstjenlig.

6.2 Høringsinstansenes syn

Nær alle høringsinstansene som har uttalt seg støtter intensjonen og formålet med forslaget. Alle kommuner, helseforetak, regionale helseforetak og helsefellesskap som har uttalt seg er positive til forslaget, og et flertall av dem støtter forslaget til lovendring.

Flere høringsinstanser anerkjenner problembeskrivelsen i høringsnotatet og støtter forslaget til lovendring. Bergen kommune støtter forslaget og uttaler at

«kommunene og sykehusene i større grad må samarbeide om å forstå innbyggernes nåværende og fremtidige behov for helsetjenester. Det er viktig å få rigget en felles planleggingsprosess som bygger på en samlet oversikt over hvilke tjenester som tilbys hvor, hvordan tjenestene kan gis mer koordinert og effektivt, og hvordan man kan samarbeide om kompetanseutvikling, organisasjonsutvikling og fordeling av budsjettmidler de neste årene. Dette er nødvendig for å sikre en felles utviklingsretning for helsetjenesten som setter pasientene i sentrum, og som vil gjøre helsevesenet bedre i stand til å forebygge og redusere pasientenes fremtidige behov for ressurskrevende helse- og omsorgstjenester gjennom livsløpet.»

Flere av høringsinstansene mener at innføringen av et slikt krav vil styrke samhandlingen mellom kommuner og helseforetak og gi en sterkere forankring av helsefellesskapene. Trondheim kommune støtter forslaget og uttaler at

«lovendringen vil bidra til et mer forpliktende samarbeid og økt likeverdighet på alle nivå i samhandlingen. Dette gjennom en tydeligere forankring av et felles ansvar for planlegging og utvikling av tjenester, noe som også vil styrke bruker- og pasientperspektivet.»

KS støtter forslaget og uttaler at

«Lovforslaget kan sikre en større grad av samarbeid i helsefellesskapene og gi kommunene en ny mulighet til å påvirke utviklingen av den samlede helsetjenesten.»

Helsefellesskapet Vestre Viken, som består av Vestre Viken HF, Kommunehelsesamarbeidet for de 21 kommunene som er tilsluttet foretaket, og Brukerutvalget Vestre Viken, har gitt et felles høringssvar hvor de påpeker at lovkravet ikke utgjør noe nytt utover føringene i Nasjonal helse- og sykehusplan. Samtidig støtter de forslaget, og er enige i at

«konkretiseringen kan være en hensiktsmessig som del av en felles planleggingsprosess. Lovforslaget sikrer partenes gjensidige forpliktelser».

I høringsuttalelsen fra Haraldsplass Diakonale sykehus fremkommer det at forslaget oppleves som relevant og viktig for å sikre at sykehuset blir tilstrekkelig involvert i saker som berører dem, og at dette har betydning både for deres egen planlegging av tjenester og for den totale ressursutnyttelsen i det regionale helseforetaket. Det påpekes videre at

«forslaget om endring er nødvendig for at partene skal involvere hverandre tidsnok i planleggingen av tjenestene til pasienter med behov for oppfølging fra begge tjenestenivåene. Konkretisering av involveringen og gjennomføringen hos partene er viktig for å kunne jobbe målrettet. Dette vil bidra til å skape mer helhetlige og koordinerte tjenester for pasienter og pårørende.»

Helse Sør-Øst RHF støtter forslaget og viser i sin høringsuttalelse til at også Brukerutvalget i Helse Sør-Øst RHF støtter forslaget til lovendring. Videre er det regionale helseforetaket enig i innretningen av kravet, og uttaler i den sammenheng at

«det ikke er hensiktsmessig med lovfesting av at partene skal lage en felles plan. Det er mer vesentlig at det stilles krav til at partene beskriver hvordan de vil planlegge og utvikle tjenester sammen.»

Enkelte av høringsinstansene er usikre på om lovendringen er nødvendig, men støtter intensjonen med forslaget:

For eksempel viser Oslo universitetssykehus HF (OUS) til gode erfaringer med felles handlingsplan for samhandling mellom OUS og de seks sektorbydelene. OUS viser til at innføring av helsefellesskap kan legge til rette for en overordnet og forpliktende samhandlingsstruktur, og at lovforslaget kan bidra til forankring og forpliktelse på toppnivået i helsefellesskapet slik at man får gode planprosesser. Samtidig uttrykker OUS følgende:

«Samarbeidsavtalene vil måtte justeres noe for å tilpasses innføring av helsefellesskap. Der kan punkter om samarbeid knyttet til utvikling og planlegging av tjenestene flettes inn, uavhengig av om dette er et lovpålegg. Et lovpålegg kan forplikte partene, men også virke avgrensende slik at samarbeidet i helsefellesskapet begrenses til å omfatte det som er lovpålagt.»

Av Diakonhjemmet Sykehus sin uttalelse fremkommer det at de støtter intensjonen med forslaget, men er av den oppfatning at etablering av helsefellesskap vil være tilstrekkelig for å oppnå de ønskede forbedringene.

Tilsvarende støtter Arbeidsgiverforeningen Spekter intensjonen med forslaget, men uttaler at

«partene i helsefellesskapene bør få mulighet til å høste erfaringer med den nye organisasjonsformen før nye lovkrav innføres.»

Helse Bergen HF mener på sin side at forslaget allerede er en del av avtalene de har med kommunene i opptaksområdet, men er samtidig positiv til at forslaget lovfestes.

Flere av høringsinstansene støtter forslaget til lovendring, men påpeker at det vil være behov for ytterligere virkemidler for å lykkes med formålet med lovendringen. Norsk Manuellterapeutforening, Norsk Sykepleierforbund, Norsk forening for palliativ medisin, Mental helse, LO Norge, Sykehuset Innlandet HF, Helse Midt-Norge RHF og Helse Bergen HF er blant høringsinstansene som trekker frem behovet for økonomiske insentiver eller tilførsel av friske midler for å lykkes med intensjonene bak lovendringen.

LO Norge viser i tillegg til at departementet må følge opp gjennom eierstyringen av de regionale helseforetakene slik at samarbeidet mellom kommuner og helseforetak blir likeverdig, og at

«det i veilederne som skal utvikles tydeliggjøres hva som skal planlegges i fellesskap. LO mener i den sammenheng at det presiseres at sosialfaglig personell skal involveres i planleggingen for å sørge for at økonomi, bolig, familie, nettverk, skole, arbeid, kontakt med NAV, barnevern og andre kommunale tjenester blir ivaretatt».

Norsk kompetansetjeneste for psykisk helsearbeid (NAPHA) støtter forslaget, men er i tvil om det er tilstrekkelig for å få til de ønskede endringene i praksis. De skriver:

«Vi vurderer at lovendringsforslaget, i tillegg til beskrivelsen av hvordan man sammen skal utvikle og planlegge tjenestene, burde være tydeligere på at virksomhetene sammen skal gjøre en vurdering av om kommunenes og spesialisthelsetjenesten sine virksomhetsplaner i sum møter det helhetlige behovet for helsetjenester i befolkningen lokalt. Videre bør samarbeidsavtalen identifisere og beskrive områdene for mangelfulle tjenester lokalt, og beskrive tiltak som man samarbeider om – eller bør samarbeide om – i utviklingsarbeidet, for å møte det samlede behovet. En tydelig, og skriftliggjort, identifisering av mangelfulle tjenester vil være et sterkt incitament for økt samarbeid i praksis. En lovfestet plikt til å utvikle planer for helse- og omsorgsområdet for kommunene vil sikre grunnlagsmateriale for samhandlingen. Videre mener NAPHA at det er viktig å anerkjenne at planprosesser er krevende og at man vil måtte bruke både faglige, administrative og økonomiske ressurser på dette arbeidet.»

NOVA/Oslo Met uttaler at kommunale helse- og omsorgstjenester må tilføres betydelig mer ressurser for å ha innsikt i behovene som må dekkes for å kunne planlegge og utvikle tjenester sammen med helseforetaket. Videre uttales det at

«om tiltaket med å opprette 19 nye helsefellesskap skal lykkes med å unngå fragmenterte pasientforløp, og ikke bare føre til økt byråkratisering, må de inkorporere de lavere organisatoriske nivåer samt de som faktisk ser (eldre) pasienter og brukere i sin daglige praksis (Gautun & Kvæl 2020). I tillegg bør det etableres en felles digital infrastruktur for fremme gode kommunikasjonslinjer i praksis.»

Det fremkommer av høringsuttalelsene fra Vestvågøy kommune og Alver kommune at de er bekymret for kommunenes begrensede ressurser. Alver kommune viser for eksempel til følgende:

«Det er lagt opp til utarbeiding av felles faktagrunnlag for strategisk samhandling om tenesteutvikling. For å ivareta prinsippet om likeverdige partar må kommunane sikrast evne til å inneha naudsynt kompetanse og analysekapasitet.»

Stavanger kommune støtter forslaget, men påpeker følgende:

«Forutsetninger for gode planprosesser er tilstrekkelig tallgrunnlag og gode analyser, data fra spesialisthelsetjenesten og kommunesiden er i denne sammenheng like viktige. Her er det viktig at sentrale myndigheter legger til rette for god statistikk for kommunen og utarbeider gode datasett og verktøy til beslutningsstøtte i planarbeidet.»

Flere kommuner, helseforetak og helsefellesskap kommenterer i sine uttalelser hvordan det foreslåtte kravet kan innarbeides i samarbeidsavtalene. Helse Nord RHF viser for eksempel til at de

«har fått tilbakemeldinger fra både kommuner og helseforetak om at det hefter usikkerhet om hvorvidt kravet om felles planlegging forutsettes innarbeidet i alle 11 avtalene, eller om det skal inngås en 12. samarbeidsavtale der det redegjøres for hvordan kravet om felles planer skal ivaretas. I førstnevnte tilfelle, ville det kunne bli svært arbeidskrevende og unødig tungvint å presisere dette kravet i hver enkelt avtale.»

Noen av høringsinstansene som støtter forslaget har forslag til ytterligere utvidelser av det foreslåtte kravet:

Den norske legeforening, Alver kommune og Norges Farmaceutiske forening ønsker å utvide kravet til også dekke evaluering og korrigering/forbedring. Den norske legeforening skriver for eksempel at:

«Lovteksten kunne for eksempel lyde: «konkret beskrivelse av hvordan partene sammen skal planlegge, utvikle, evaluere og korrigere tjenestene.»

Sykehuset Innlandet HF ber om at «helsefellesskap» innlemmes i kravet og uttaler:

«For å styrke signalet om at helsefellesskap som modell for planmessig samarbeid mellom kommuner og helseforetak bør velges, foreslår Sykehuset Innlandet følgende ordlyd i det nye punktet; § 6-2 punkt 13 konkret beskrivelse av hvordan partene sammen skal utvikle og planlegge tjenestene i helsefellesskapet.»

Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling ber på sin side om at

«det i lovteksten presiseres at dette gjelder for alle fagområdene i spesialisthelsetjenesten: somatikk, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling.»

Administrativt samarbeidsutvalg – Akershus universitetssykehus og tilhørende kommuner støtter forslaget, men bemerker at endringen kun gjøres i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og foreslår at tilsvarende endring gjøres i spesialisthelsetjenesteloven for å sørge for likeverd og god gjennomføring.

Statens helsetilsyn støtter forslaget, men uttaler følgende:

«Forslaget til nytt punkt 13 er veldig generelt utformet. Det kan bidra til at de som skal forholde seg til det nye kravet i praksis kan ha ulik forståelse av hva som skal inngå i en konkretisert beskrivelse av «hvordan partene sammen skal utvikle og planlegge tjenestene». I høringsnotatet blir det nærmere beskrevet hva forslaget til nytt punkt innebærer. Blant annet blir målet med lovforslaget beskrevet på følgende måte: «Målet med lovforslaget er at helseforetak og kommuner skal avtale helt konkret hvordan de skal gjennomføre felles planlegging av tjenester til pasienter med behov fra begge tjenestenivåer, og hvordan de konkret skal involvere hverandre i eget planarbeid som har betydning for den andre». Statens helsetilsyn mener at nytt punkt 13 med fordel kunne vært tydeligere, for eksempel ved å ta inn mer av de presiseringene som fremgår av målformuleringen.»

Helsedirektoratet mener at forslaget er et viktig grep og at kravet bør komme som punkt én i lovbestemmelsen da det er tematisk overordnet de andre punktene. Videre viser direktoratet til tidligere evalueringer av samarbeidsavtalene og anbefaler en helhetlig gjennomgang av helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2. Direktoratet skriver:

«Gjennom en helhetlig revisjon vil man kunne gi tydeligere føringer på områder som blant annet evalueringer av samhandlingsreformen har vist at er særlig utfordrende. Bestemmelsen bør adressere disse utfordringene på en slik måte at den reelt understøtter de viktige målene om mer likeverdig samarbeid («fra parter til partnere») og bedre samhandling og pasientflyt. Helsedirektoratet mener det vil være viktig å legge mer vekt på føringer knyttet til prosess, i tillegg til beskrivelse av hva avtalene skal inneholde.»

Flere av høringsinstansene har også kommet med uttalelser knyttet til helsefellesskapene som ikke har direkte betydning for forslaget, men som likevel vurderes som relevant å gjengi ettersom det foreslåtte kravet vil være et sentralt tema for samarbeidet i helsefellesskapene. Kreftforeningen uttaler for eksempel at de er glade for innføringen av helsefellesskapene, og støtter de forelagte prinsippene og den tredelte strukturen. Samtidig påpeker Kreftforeningen følgende:

«Vi ser at det kan være hensiktsmessig å bygge videre på eksisterende samarbeidsstruktur slik de er skissert. Likevel vil vi også påpeke at disse strukturene ikke i tilstrekkelig grad har løst utfordringer som kreftrammede og andre pasienter står i når det gjelder overgangen mellom spesialist- og primærhelsetjeneste.»

Det fremkommer av Funksjonshemmedes fellesorganisasjon sin høringsuttalelse at samhandlingsreformen ikke har vært et godt nok virkemiddel, og at avtalene som er inngått mellom helseforetak og kommuner har blitt oppfattet som for uforpliktende og lite konkrete. Det uttales samtidig at:

«krav til å utvikle planer i fellesskap og en struktur for arbeidsdeling og beslutninger, vil kunne ha mulighet til å lykkes i å skape gode gjennomgående koordinerte helsetjenester for brukerne.»

Overordnet samarbeidsorgan (OSO) for UNN HF og tilhørende kommuner uttaler at:

«Opprettelsen av helsefellesskap i helseforetaksområdet representerer en videreføring av eksisterende samarbeid med noe endrede fora og gir også mulighet for å styrke det fagmedisinske samarbeidet mellom helseforetak og kommuner.»

Flere høringsinstanser, herunder Norsk forening for palliativ medisin, Norsk Forbund for Utviklingshemmede, LO Norge, Alver kommune og Fellesorganisasjonen, støtter forslaget, men uttrykker bekymring for konsekvensene av at det pekes på fire grupper som skal prioriteres i helsefellesskapenes planlegging og utvikling av tjenester. For eksempel uttaler Norsk Forbund for Utviklingshemmede følgende:

«Selv om dette faller utenfor denne høringen, vil vi påpeke at det er uheldig å trekke frem noen få grupper som det skal fokuseres spesielt på. Mange grupper har behov for godt samarbeid og god koordinering mellom kommune og helseforetak, for eksempel personer med utviklingshemming. Ved å fremheve noen få av dem er det en risiko for at de andre gruppene blir glemt eller nedprioritert, selv om plikten til samarbeid gjelder for alle.»

Norsk psykologforening uttaler at pasienter som blir henvist fra kommunale tjenester med antatt behov for behandling i psykisk helsevern, men som blir avvist, og pasienter som får poliklinisk behandling i psykisk helsevern, ikke blir tilstrekkelig ivaretatt av punktene i § 6-2 i helse- og omsorgstjenesteloven. Tilsvarende påpeker Kriminalomsorgsdirektoratet i sin uttalelse at samarbeidsavtalen mellom kommuner og helseforetak må dekke samarbeid om helsetjenester til innsatte i fengsel.

Enkelte av høringsinstansene, herunder Den norske legeforening og Alver kommune, er positive til at allmennlegetjenesten skal trekkes tettere inn i arbeidet med å utvikle og planlegge tjenester til pasienter som trenger tjenester fra både spesialist- og primærhelsetjenesten men påpeker at det er utfordringer knyttet til dette, i tillegg til at det er behov for å presisere kommunelegenes rolle. Den norske legeforening uttaler følgende:

«En hovedutfordring er likevel mangel på en avtalestruktur og finansiering som hadde gjort det mulig å realisere en mer aktiv involvering og forpliktelse av fastlegene enn dagens avtalestruktur gir mulighet for. En slik videreutvikling av avtalesamarbeidet mener Legeforeningen er en viktig premiss for at denne satsingen skal lykkes. Det må utvikles en behovsanalyse og drøfting av løsninger gjennom trepartssamarbeidet. En slik prosess har så langt vært fraværende.»

Flere høringsinstanser, herunder Apotekforeningen, Norsk Fysioterapeutforening, Den norske tannlegeforening, Mental Helse og Norsk Kvalitetsforbedring av laboratorieundersøkelser, påpeker at for å oppnå helhetlige og sammenhengende tjenester, som er formålet med det foreslåtte kravet, er det avgjørende å sikre tilstrekkelig involvering av berørte aktører både ved inngåelse av samarbeidsavtaler og i planleggingen. Apotekforeningen uttaler for eksempel følgende:

«Vårt hovedpoeng er at Helseforetakene og kommunene alltid må involvere de aktører som på en eller annen måte blir berørt av tjenestene som planlegges/utvikles. Ikke alle tjenesteytere er en del av spesialist- eller kommune-helsetjenesten. Dette må helseforetak og kommuner være bevisste på, slik at perspektivene til eksterne ressurser som apotek, tannlege, fysioterapeut mv. ivaretas i planlegging og tjenesteutvikling der det er relevant. Bare slik kan det sikres at tjenestene blir av god kvalitet for pasientene som skal motta tjenestene.»

Nasjonalt Senter for Distriktsmedisin påpeker i sitt høringssvar betydningen av lokal forankring av helsefellesskapene, og at det tilrettelegges for nedenfra-og-opp prosesser:

«Dersom Helsefellesskapene skal få legitimitet og tillit må de forankre alle prosesser hos fagfolk og brukere. Det er som regel i det konkrete faglige og lokalt forankrede samarbeidet at man utvikler hensiktsmessige og fungerende systemer og modeller. Samarbeidsstrukturene må ta vare på den kreative dynamikken som finnes blant fagfolk på ulike nivåer for å finne gode, lokaltilpassede løsninger for pasientene. Denne dynamikken må ikke bindes opp av en ensidig ovenfra-og-ned styring. Da mister man gode lokale, fleksible løsninger.»

Overordna Samarbeidsutval i Møre og Romsdal støtter forslaget til lovendring og mener at etablering av helsefellesskap er en videreføring og utvikling av samarbeidet. Samtidig påpeker utvalget følgende:

«Det er ein føresetnad at ei slik lovendring vil medføre at myndigheit og ansvar for å utarbeide og følge opp dei konkrete beskrivingane og planverket for felles tenesteyting, i all hovudsak skal leggast til det enkelte Helsefellesskap. Ulikskap i regionale forhold i landet bygg opp under at dette må bli tilpassa og til dels gjerast forskjellig, og ei statlig overstyring vil i svært liten grad vere hensiktsmessig dersom dei enkelte Helsefelleskap skal finne gode løysingar på dette.»

UiO støtter intensjonene i høringsnotatet, men uttaler samtidig følgende:

«Vi frykter at en topptung og byråkratisk struktur vil medføre at helseforetakene vil få en sterkere kontroll over primærhelsetjenesten. Vi frykter at dette forslaget sannsynligvis vil sørge for at HF-ene kommer i en enda sterkere styringsposisjon i forhold til kommunene enn før. En åpenbar ulempe eller fare, vil være at overføring av nåværende HF-oppgaver til kommunene ikke vil bli kompensert for i forhold til nødvendige ressurser og kompetanse på kommunal side.»

Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA) skriver følgende i sitt høringssvar:

«NAPHA erfarer at mange ansatte i kommunene og ansatte i spesialisthelsetjenesten ikke har et nært forhold til disse avtalene i arbeidshverdagen. Det vil være av betydning at helsefellesskapene også retter oppmerksomhet mot implementeringsprosesser og implementeringsstøtte for de beslutninger som fattes i helsefellesskapene, slik at beslutningene får en betydning for brukere og pasienter i praksis.»

Enkelte av høringsinstansene, herunder Fagforbundet og Fellesorganisasjonen, påpeker behovet for involvering av tillitsvalgte. Eksempelvis uttaler Fagforbundet:

«De ansatte representerer en svært viktig ressurs både faglig og organisatorisk, men også i den daglige gjennomføringen av avtalte samarbeidstiltak. Medbestemmelse er nedfelt i lovverk og avtalt mellom partene i arbeidslivet. Likevel er representasjon fra de ansatte og deres organisasjoner ikke omtalt i etableringen av Helsefellesskapene.»

Flere av høringsinstansene er opptatt av å sikre tilstrekkelig bruker- og pasientmedvirkning i helsefellesskapene. For eksempel påpeker HivNorge at pasient- og brukerorganisasjoner må være med i utarbeidelsen av avtaler, og foreslår et nytt punkt i lovbestemmelsen:

«14. konkret beskrivelse av hvordan pasient- og brukermedvirkning skal ivaretas på hvert nivå i samarbeidet.»

Sámi Klinihkka og Samisk nasjonal kompetansetjeneste-psykisk helsevern og rus (SANKS) understreker i sin høringsuttalelse at det må tas hensyn til det samiske samfunnets interesser og behov i utarbeidelsen av tjenesteavtaler mellom helseforetak og kommuner.

Ideelt nettverk og Stiftelsen Kirkens Bymisjon foreslår at det legges til nye punkt til § 6-2 som reflekterer de fire gruppene som helsefellesskapene skal prioritere å utvikle og planlegge tjenester for.

Blå Kors uttaler i sitt høringssvar at ideelle aktører bør tas inn som en likeverdig part innen tverrfaglig spesialisert behandling (TSB):

«Det vil være helseforetak som i mindre grad har egne tilbud innen TSB, men der ideelle leverandører utgjør den største delen av tjenestetilbudet. I en slik situasjon vil det være av stor betydning at ideelle tas med i planleggings- og beslutningsprosessen fra start som en likeverdig part.»

Samfunnsmedisiner Dag-Helge Rønnevik påpeker i sitt innspill at forebyggingsperspektivet har forsvunnet og han uttaler følgende:

«De nye helsefellesskapene bør ha som mandat å se på forhold som er viktige for å hindre at folk blir pasienter. Dette arbeidet bør bygge på oversikten over befolkningens helse som kommunene utarbeider ihht krav i folkehelseloven.»

6.3 Departementets vurderinger og forslag

6.3.1 Innledning

Som redegjort ovenfor viser høringen at nær sagt alle høringsinstansene støtter intensjonen med lovforslaget og at det er bred støtte til den foreslåtte lovbestemmelsen. I det følgende drøfter departementet begrunnelsen for lovforslaget i lys av høringsinstansenes innspill, eksempler på hva en slik avtale kan inneholde og sentrale temaer som er tatt opp av høringsinstansene.

6.3.2 Behov for bedre felles planlegging

Kommuner og helseforetak planlegger og utvikler tjenestene innenfor sine ansvarsområder. Det er samtidig departementets inntrykk at kommuner og helseforetak i varierende grad involverer hverandre i planer og beslutninger innenfor sine respektive ansvarsområder og at det i liten grad foregår planlegging i fellesskap. Tilsvarende er departementets inntrykk at prosessene knyttet til inngåelse av samarbeidsavtalene har vært mer preget av et ønske om å dele opp ansvaret enn av behovet for å ta et felles ansvar for pasientforløp som i sin natur går på tvers av helseforetak og kommuner. Uttalelsene fra høringsinstansene støtter etter departementets syn dette inntrykket.

Oppfyllelse av det lovpålagte kravet om å inngå samarbeidsavtaler innebærer ikke nødvendigvis at helseforetak og kommuner er enige om hvilke pasientgrupper som har samhandlingsbehov, hvilket forløp de trenger eller hvilken kapasitet og kompetanse det må planlegges for på kort og lang sikt. Etter departementets vurdering er dette problemstillinger som kommuner og helseforetak bør ha en omforent forståelse av for å kunne sikre sammenhengende helse- og omsorgstjenester innenfor de økonomiske rammene de har til rådighet. For å kunne adressere disse problemstillingene er kommuner og helseforetak, etter departementets vurdering, avhengige av å involvere hverandre i sine respektive planprosesser, og til dels planlegge og utvikle tjenester sammen. Denne vurderingen har bred støtte hos høringsinstansene.

Manglende samarbeid om planlegging og utvikling av helse- og omsorgstjenestene kan resultere i at det samlede tilbudet ikke dekker befolkningens behov. Eksempelvis kan fravær av koordinerte og sammenhengende planprosesser knyttet til rehabiliteringstilbud føre til at helseforetaket reduserer sin kapasitet uten at tilsvarende opprusting skjer i kommunene – eller omvendt. Resultatet kan da bli et gap mellom behovet for rehabiliteringsplasser og det tilgjengelige tilbudet. Departementet mener derfor at det er behov for å pålegge at samarbeidsavtalene mellom kommuner og helseforetak skal inneholde en konkret beskrivelse av hvordan partene sammen skal planlegge og utvikle tjenester. Nær sagt alle høringsinstansene støtter denne vurderingen.

Målet med lovforslaget er at helseforetak og kommuner skal avtale helt konkret hvordan de skal gjennomføre felles planlegging av tjenester til pasienter med behov fra begge tjenestenivåer og hvordan de konkret skal involvere hverandre i eget planarbeid som har betydning for den andre. Eksempler på slike planer kan være helseforetakenes utviklingsplaner eller kommunale planer for utvikling av helse- og omsorgstjenestene. En konkret beskrivelse vil etter departementets syn bidra til bedre felles planleggingsprosesser som er nødvendig for å sikre sammenhengende helse- og omsorgstjenester og en bedre utnyttelse av de samlede ressursene.

Innspill til arbeidet med Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023 indikerer at både kommuner og helseforetak tidvis kan oppleve det som en utfordring at ev. budsjettmessige kostnader knyttet til et utviklingstiltak kan oppstå hos dem selv, mens ev. budsjettmessige gevinster opptrer hos den andre. Samtidig er det departementets inntrykk at slike opplevelser ikke nødvendigvis er basert på en fullstendig vurdering av hvordan et utviklingstiltak vil påvirke kostnader og gevinster gjennom hele pasientforløpet og hvordan slike tiltak kan forebygge og redusere pasientenes fremtidige behov for ressurskrevende helse- og omsorgstjenester gjennom livsløpet. Selv om den umiddelbare effekten av noen utviklingstiltak kan være at enten kommune eller helseforetak opplever en økt kostnad på kort sikt, kan en bedre felles planleggingsprosess synliggjøre gevinstene som oppstår andre steder i pasientforløpet og/eller gjennom redusert behov for ressurskrevende tjenester for pasientene senere i livsløpet.

6.3.3 Eksempler på tema som kan inngå i en konkret beskrivelse av hvordan kommuner og helseforetak sammen skal planlegge og utvikle tjenester

Hvordan kommuner og helseforetak konkret oppfyller kravet om å beskrive hvordan de sammen skal planlegge og utvikle tjenester, vil kunne variere, bl.a. i lys av lokale behov. Departementet vil imidlertid peke på noen sentrale tema som kan inngå i en slik beskrivelse:

Organisering av plan- og beslutningsprosesser: Felles planlegging innebærer mer enn å sende hverandres planer på høring. Det innebærer å identifisere behovene som skal dekkes, sammen konkretisere hvordan kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester må utvikles for å dekke disse behovene og deretter gjennomføre konkrete tiltak for å oppnå en slik utvikling. For å gjennomføre slike planleggingsprosesser vil kommuner og helseforetak kunne ha behov for å avtale hvordan planleggingsarbeidet konkret skal organiseres, hvilke rutiner som skal etableres for å oppnå forpliktende beslutninger og hvordan planene skal gjennomføres.
Etablering av felles virkelighetsforståelse: Når kommuner og helseforetak skal planlegge og utvikle tjenester til en pasientgruppe, f.eks. personer med alvorlige psykiske lidelser og rusproblemer, vil det være sentralt å etablere en felles forståelse av hvem pasientene i denne gruppen er, hvor mange de er/vil bli og hvilke behov de har eller kan få. Det kan derfor være nyttig for kommuner og helseforetak å avtale hvilke kilder til informasjon som skal brukes slik at man sikrer en felles virkelighetsforståelse.
Vurdere nytte og kostnader på tvers og over tid: En gevinst ved felles planlegging vil være bedre muligheter for å vurdere hvordan et utviklingstiltak vil påvirke kostnader og gevinster gjennom hele pasientforløpet og hvordan slike tiltak kan forebygge og redusere pasientenes fremtidige behov for ressurskrevende helse- og omsorgstjenester gjennom livsløpet. Departementet antar at kommuner og helseforetak kan være tjent med å avtale rutiner for hvordan slik kunnskap og slike beregninger skal fremskaffes.
Etablering av felles prosjekt: Departementet legger til grunn at det kan være hensiktsmessig å opprette felles prosjekt for å revidere eksisterende forløp og tilbud for en bestemt pasientgruppe eller for å utrede eller innføre nye tjenesteformer. Departementet antar at beslutninger om å starte slike felles prosjekt, f.eks. ved å sette ned et tidsbegrenset faglig samarbeidsutvalg, typisk vil fattes i strategisk samarbeidsutvalg mellom ledere i helseforetaket og kommunene. For at en slik beslutning skal kunne fattes og forplikte kommunene og helseforetaket, bør beslutningsprosessen være veldefinert og forutsigbar. Det kan derfor være nyttig for kommuner og helseforetak å avtale konkret hvordan beslutningsprosessen knyttet til igangsetting og gjennomføring av felles planlegging skal organiseres.
Avtale hvordan gjennomføring skal skje: Departementet har inntrykk av at kommuner og helseforetak ofte har utfordringer med å gå fra felles plan til konkret gjennomføring. Departementet antar at det derfor vil kunne være hensiktsmessig, som del av en felles planleggingsprosess, å avtale konkret hvordan planene som utvikles skal gjennomføres. Dette kan bl.a. involvere rutiner for hvordan planer skal følges opp gjennom årlige budsjettprosesser og rutiner for hvordan strategisk samarbeidsutvalg, ev. særskilte styringsgrupper, skal følge opp fastsatte mål og risiko knyttet til besluttede planer.

6.3.4 Behovet for lovkrav

Enkelte høringsinstanser stiller spørsmål ved nødvendigheten av å innføre et slikt lovkrav begrunnet i at føringene allerede ligger i Nasjonal helse- og sykehusplan og i avtalen mellom KS og regjeringen. Departementet viser til at det er frivillig for kommunene å delta i etablering av helsefellesskap og følge anbefalingene knyttet til dem. Departementet mener derfor at det er nødvendig å pålegge en plikt i loven, for både kommuner og helseforetak, til å avtale hvordan man skal planlegge og utvikle tjenester. Departementet mener at gjennomføring av slik felles planlegging er nødvendig for å realisere målene for helsefellesskapene som regjeringen og KS er enige om, og som Stortinget har gitt sin tilslutning til. I likhet med flere av høringsinstansene mener departementet at innføring av et lovkrav vil bidra til sterkere forankring og forpliktelse hos både kommuner og helseforetak.

Departementet fastholder etter dette forslaget om å innføre et lovkrav om at samarbeidsavtalen mellom kommuner og helseforetak skal inneholde en konkret beskrivelse av hvordan partene sammen skal planlegge og utvikle tjenester.

6.3.5 Sammenhengen med andre virkemidler for å realisere målet

Flere av høringsinstansene påpeker at det vil være behov for ytterligere virkemidler for å lykkes med formålet med lovendringen. Departementet er enig i dette. I Nasjonal helse- og sykehusplan presenterte regjeringen en helhetlig strategi for å oppnå en mer sammenhengende helse- og omsorgstjeneste. Den foreslåtte lovendringen er kun ett av flere virkemidler for å realisere dette målet. Departementet har gitt Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene en rekke oppdrag for å følge opp Nasjonal helse- og sykehusplan, jf. kapittel 2. Departementet vil, sammen med KS, følge opp avtalen om helsefellesskap. Departementet vil i tråd med avtalen invitere helsefellesskapene til å komme med innspill til neste nasjonale helse- og sykehusplan.

Flere høringsinstanser har trukket frem behovet for bedre økonomiske insentiver for å lykkes med intensjonene bak lovendringen. Departementet viser til at det i Nasjonal helse- og sykehusplan ble understreket at finansieringsordningene i spesialisthelsetjenesten skal videreutvikles for å understøtte målet om mer helhetlige tjenestetilbud og bedre samhandling. De senere årene er det gjennomført flere endringer for å legge til rette for dette. Flere typer aktivitet som innebærer samarbeid mellom kommuner og sykehus er inkludert i innsatsstyrt finansiering (ISF). Det er innført egne refusjonskategorier for tverrfaglig teambasert oppfølging, slik som ACT/FACT-team. Samarbeidsaktiviteter med samarbeidsparter utenfor spesialisthelsetjenesten kan også utløse ISF-refusjon. Videre kan det gis ISF-refusjon til spesialisthelsetjenesten når kommuner yter spesialisthelsetjenester på vegne av et helseforetak og dette er regulert i en avtale mellom dem. I Nasjonal helse- og sykehusplan ble det varslet at ordningen med kvalitetsbasert finansiering i spesialisthelsetjenesten vil målrettes bedre, med sikte på å redusere antall indikatorer i ordningen og knytte dem tettere til de mest sentrale målene for utvikling av spesialisthelsetjenesten, særlig samhandling og digitalisering. Det er også innført takster for fastleger for deltagelse i samhandlingsmøter.

Enkelte høringsinstanser har uttrykt bekymring for begrensede ressurser på kommunal side. Departementet viser til at det er Stortinget som bevilger midler til kommunene og de regionale helseforetakene gjennom behandlingen av Statsbudsjettet. Helseforetakene og kommunene må gjøre sine prioriteringer innenfor de til enhver tid gjeldende rammer. Regjeringen har opprettet en søkbar tilskuddsordning der de samarbeidende kommunene i helsefellesskapene kan søke tilskudd til sekretariatsfunksjon. Formålet med tilskuddsordningen er å gjøre det lettere for kommunene å samordne seg, bidra til transparente beslutningsprosesser og at kommunenes saker i større grad kommer på dagsorden i de ulike samarbeidsorganene. Dette er et viktig tiltak for å sikre likeverdighet og for å øke gjennomføringsevnen til helsefellesskapene.

LO Norge uttrykker at departementet må følge opp de regionale helseforetakene gjennom eierstyring slik at samarbeidet mellom kommuner og helseforetak blir likeverdig. Selv om helsefellesskapene etableres mellom helseforetak og kommuner, vil departementet peke på at de regionale helseforetakene, som eiere, har ansvar for å følge opp og støtte helseforetakene i deres samhandling med kommunene. Departementet viser til at departementet ba de regionale helseforetakene i foretaksmøtet i januar 2020 om å gi helseforetakene i oppdrag å innrette sitt samarbeid med kommunene i tråd med mål og rammer fastsatt i Nasjonal helse- og sykehusplan og i tråd med avtalen mellom regjeringen og KS om innføring av helsefellesskap. Departementet ba videre om at de regionale helseforetakene bl.a. stiller krav til helseforetakene om i sin neste utviklingsplan å

prioritere utvikling av tjenester til pasienter som trenger tjenester fra både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette planarbeidet skal være tuftet på felles planlegging og utvikling i helsefellesskapene. Barn og unge, voksne med alvorlige psykiske lidelser og rusproblemer, skrøpelige eldre og personer med flere kroniske lidelser skal prioriteres i dette arbeidet.
gjennomgå akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus i samarbeid med kommunene.

Videre har de regionale helseforetakene fått flere oppdrag, bl.a. knyttet til framskrivinger og analyse av behov for tjenester innen psykisk helse, som vil være nyttig for helsefellesskapenes arbeid.

6.3.6 Lovtekniske innspill

Departementet anerkjenner intensjonen som ligger til grunn for forslaget fra Den norske legeforening og Alver kommune om å utvide kravet til å inkludere evaluering og korrigering i tråd med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Siden både kommuner og helseforetak er omfattet av kravene i den nevnte forskriften, mener imidlertid departementet at en slik utvidelse av den foreslåtte lovbestemmelsen i realiteten blir en unødvendig dobbeltregulering.

Sykehuset Innlandet HF har foreslått å inkludere «helsefellesskap» i lovkravet. Departementet viser til at helsefellesskap ikke er et eget rettssubjekt og heller ikke noe som helseforetak og kommuner er lovpålagt å etablere. Av den grunn tas ikke dette inn i lovteksten.

Administrativt Samarbeidsutvalg – Akershus universitetssykehus og tilhørende kommuner har foreslått at endringene i helse- og omsorgstjenesteloven også bør gjøres i spesialisthelsetjenesteloven for å bidra til likeverd. Departementet viser til at spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e viser til helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1. Det er av den grunn ikke nødvendig å gjøre endringer i spesialisthelsetjenesteloven.

Departementet viser til høringsuttalelsen fra Helse Nord RHF angående betydningen av innføringen av et nytt krav for de eksisterende samarbeidsavtalene. Helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 stiller krav til samarbeidsavtalens innhold og definerer områder som avtalen minimum skal omfatte. Det foreslåtte kravet vil inngå som det 12. minimumskravet til avtalene. Det er ikke lagt føringer knyttet til hvordan de ulike kravene skal ivaretas i samarbeidsavtalen mellom kommuner og helseforetak. Helseforetakene og kommunene står derfor fritt til å avgjøre om de vil inngå en ny tjenesteavtale, innarbeide kravet i overordnet samarbeidsavtale eller i hver enkelt avtale. Det påpekes i den anledning at det allerede er et krav om årlig revisjon av avtalene. Helsedirektoratet skal som nevnt revidere veilederen til samarbeidsavtalen, blant annet i lys av forslaget om innføring av et nytt krav. Det vil her kunne tydeliggjøres hvordan kravet kan operasjonaliseres i avtaleverket.

6.3.7 Helsefellesskap

Som nevnt vil forslaget om plikt til å avtale en konkret beskrivelse av samarbeid om planlegging og utvikling av tjenestene være et sentralt tema for samarbeidet i helsefellesskapene. Departementet velger derfor å kommentere enkelte innspill som ikke er direkte knyttet til lovforslaget.

Departementet merker seg at høringsinstansene i all hovedsak er positive til intensjonen med helsefellesskapene og prinsippene som ligger i avtalen mellom KS og regjeringen. Departementet ser det som positivt at fem av helsefellesskapene har valgt å avgi felles høringsuttalelse.

Enkelte av høringsinstansene er bekymret for at helsefellesskapene skal bli for byråkratiske og bære preg av en ovenfra-og-ned-tilnærming med for lite forankring hos fagfolk som jobber med pasienter og brukere i praksis.

Departementet viser til at helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester krever godt samarbeid mellom helsepersonell rundt den enkelte pasient, men også mellom ledelsen i kommuner og sykehus. Departementet viser videre til at prinsippene i avtalen mellom regjeringen og KS og anbefalingene i Nasjonal helse- og sykehusplan bygger på evalueringer og innspill fra representanter fra kommuner og helseforetak. Departementet erkjenner at etablering av de anbefalte samarbeidsorganene i helsefellesskapene alene ikke vil løse alle samhandlingsutfordringer. Det er opp til kommunene og helseforetakene å fylle helsefellesskapene med innhold.

Flere av høringsinstansene viser til behovet for involvering av fagfolk, relevante aktører utenfor kommuner og sykehus, brukere og pasienter og ideelle tjenesteytere i planlegging og utvikling av tjenestene. Departementet legger til grunn at helsefellesskapene finner gode og lokalt tilpassede løsninger for hvordan relevante aktører kan involveres i ulike planleggingsprosesser. Departementet vil samtidig peke på at det er et skille mellom representasjon i de formelle samarbeidsstrukturene, og medvirkning og involvering mer generelt.

De 19 helsefellesskapene er basert på de 19 geografiske helseforetaksområdene. I hvert helsefellesskap skal det etableres strukturer for samhandling mellom kommuner og helseforetak. Regjeringen og KS har anbefalt en tredelt modell som beskrevet i kapittel 2. I strategisk samarbeidsutvalg vil representanter fra helseforetaket og de samarbeidende kommunene og representanter for brukere og fastleger delta. Selv om det er mange berørte aktører betyr ikke det at alle skal delta i samarbeidsorganene. Departementet legger imidlertid til grunn at berørte aktører blir involvert på egnet måte i planleggingsarbeidet når det er relevant.

Strategisk samarbeidsutvalg kan beslutte at det skal nedsettes arbeidsgrupper med fagfolk for å utvikle tjenestemodeller for de fire prioriterte pasientgruppene eller for å se nærmere på konkrete problemstillinger. Det vil da kunne være aktuelt å involvere særlig berørte brukerorganisasjoner, profesjonsgrupper, tjenesteytere og/eller virksomheter utenfor helse- og omsorgstjenesten.

Departementet viser videre til at private ideelle sykehus med lokalsykehusfunksjon i Oslo og Bergen, hhv. Diakonhjemmet Sykehus, Lovisenberg Diakonale Sykehus og Haraldsplass Diakonale sykehus, deltar i samarbeidsorganene i helsefellesskapene de er en del av.

6.3.8 Departementets forslag

Under henvisning til drøftelsen inntatt i punktene 6.3.2–6.3.7, opprettholder departementet forslaget fra høringen og foreslår å endre helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 første ledd ved at det inntas en nytt nummer 12. Det stilles her krav om at samarbeidsavtalen skal inneholde en konkret beskrivelse av hvordan avtalepartene sammen skal planlegge og utvikle tjenestene. Forslaget fremmes som nytt nummer 12 i helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 første ledd.