4 Gjeldende rett

4.1 Innledning – regulering i folketrygdloven

Det er i folketrygdloven kapittel 5 gitt bestemmelser som gir medlemmet, etter nærmere bestemte vilkår, rett til å få hel eller delvis kompensasjon for nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd.

Stønaden er forbeholdt legehjelp, viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr, behandling ved private laboratorier og røntgeninstitutter, tannlegehjelp, tannpleierhjelp, psykologhjelp, behandling hos fysioterapeut, behandling hos kiropraktor, behandling hos logoped og audiopedagog for språk- og taledefekter, behandling hos ortoptist, jordmorhjelp, fødsel utenfor institusjon, apotek og bandasjist.

Det er brukeren som har rett til stønad til dekning av utgifter til helsetjenester etter kapittel 5.

Folketrygdloven åpner imidlertid for at brukeren kan pålegges å betale egenandel. Egenbetaling bidrar til å redusere de offentlige utgiftene, og frigjør ressurser til andre prioriterte oppgaver.

Det fremgår av folketrygdloven § 5-3 første ledd at Stortinget fastsetter et egenandelstak 1, som er det høyeste samlede beløp et medlem skal betale i godkjente egenandeler i løpet av et kalenderår for følgende helsetjenester:

• a) legehjelp

• b) psykologhjelp

• c) viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr

• d) reiseutgifter, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-5 nr. 4

• e) radiologisk undersøkelse og behandling

• f) laboratorieprøver

• g) helsehjelp som utføres poliklinisk.

Videre fremgår det av § 5-3 andre ledd at Stortinget i tillegg fastsetter et egenandelstak 2 som er det høyeste samlede beløp et medlem skal betale i godkjente egenandeler i løpet av et kalenderår for følgende helsetjenester:

• a) tannlege- og tannpleierhjelp

• b) fysioterapi

• c) opphold ved opptreningsinstitusjoner og andre private rehabiliteringsinstitusjoner som har driftsavtale med regionalt helseforetak

• d) behandlingsreiser til utlandet (klimareiser).

Det følger av § 5-3 tredje ledd at når et medlem har betalt godkjente egenandeler opp til egenandelstak 1 eller egenandelstak 2, dekker trygden utgiftene til godkjente egenandeler for helsetjenester som nevnt i første eller andre ledd i resten av kalenderåret.

Med hjemmel i § 5-3 fjerde ledd har departementet fastsatt forskrifter med utfyllende bestemmelser om egenandelsordningene. Forskriftshjemmelen gir departementet blant annet adgang til å bestemme hvilke helsetjenester som skal medregnes under egenandelstakene.

4.2 Regulering i forskrift

4.2.1 Egenandelstak 1

Forskrift 18. april 1997 nr. 334 om egenandelstak 1 inneholder nærmere bestemmelser om hvilke egenandeler (helsetjenester) forskriften gjelder for (§ 2), hvilke utgifter som godtas som egenandeler (§ 3), fritak for å betale egenandeler (§ 4), kvittering for betalt egenandel (§ 6), frikort (§ 7), utbetaling av egenandel til helsepersonell o.a. (§ 8) og summarisk oppgjør med kommuner (§ 9).

I forskriften § 2 første ledd bokstav a er det presisert at i tillegg til legehjelp, som følger direkte av folketrygdloven § 5-3, omfattes hjelp fra sykepleier tilknyttet et primærhelseteam.

Det følger av § 2 andre ledd at det gjøres unntak for egenandeler som er betalt i utlandet, bortsett fra offentlig fastsatte egenandeler som er kommet til fradrag i beregningen av stønad etter reglene i og i medhold av folketrygdloven § 5-24a.

Når det gjelder egenandeler som er betalt i utlandet av medlemmer i folketrygden med rett til utvidet stønad til helsetjenester i utlandet, er det etablert et eget egenandelstak som utgjør 75 pst. av egenandelstak 1 i Norge. Det betyr at egenandeler for helsetjenester som omfattes av egenandelstak 2 ikke inngår i egenandelstaket for utlandet. Dette følger av folketrygdloven § 5-24 og forskrift 30. april 1997 nr. 391 om utvidet stønad til helsetjenester under opphold i utlandet.

Av forskriften § 4 følger at den som i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler opp til det egenandelstaket som er fastsatt av Stortinget, i resten av kalenderåret skal være fritatt for å betale godkjente egenandeler. Det fremgår videre at egenandelstaket for 2020 er 2460 kroner.

Videre følger det av forskriften § 7 at personer som har nådd egenandelstaket skal få utlevert et frikort som gjelder for resten av kalenderåret.

4.2.2 Egenandelstak 2

Forskrift 19. desember 2002 nr. 1789 om egenandelstak 2 inneholder nærmere bestemmelser om hvilke egenandeler (helsetjenester) forskriften gjelder for (§ 1), hvilke utgifter som godtas som egenandeler (§ 2), fritak for å betale egenandeler (§ 3), kvittering for betalt egenandel (§ 4), frikort (§ 5) og utbetaling av egenandel til helsepersonell o.a. (§ 6).

I forskriften § 1 første ledd er det presisert at begrepet tannlege- og tannpleierhjelp i folketrygdloven § 5-3 er begrenset til enkelte sykdomstilstander og anomalier i munn og kjeve samt periodontitt.

Forskriften § 1 andre og tredje ledd avgrenser ordningen med egenandelstak 2 mot egenandeler betalt ved polikliniske konsultasjoner hos tannleger i spesialisthelsetjenesten og mot egenandeler som er betalt i utlandet, med unntak av offentlig fastsatte egenandeler som er kommet til fradrag i beregningen av stønad etter reglene i medhold av folketrygdloven § 5-24 a.

Det er videre presisert i § 1 fjerde ledd at ledsagers egenandeler ved behandlingsreiser i utlandet (klimareiser) ikke omfattes av ordningen med egenandelstak 2.

Av forskriften § 3 følger at den som i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler opp til det egenandelstaket som er fastsatt av Stortinget, i resten av kalenderåret skal være fritatt for å betale godkjente egenandeler. Det fremgår av § 3 at egenandelstaket for 2020 er 2176 kroner.

Videre følger det av § 5 at personer som har nådd egenandelstaket skal få utlevert et frikort som gjelder for resten av kalenderåret.