6 Departementets vurdering

6.1 Generelle betraktninger

Innholdet og de sentrale rammene for pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 d om rett til brukerstyrt personlig assistanse ble grundig behandlet i Prop. 86 L (2013–2014) og Innst. 294 L (2013–2014) da rett til brukerstyrt personlig assistanse ble innført i 2015. De grunnleggende økonomiske og administrative vurderingene som lå til grunn for innføringen av rettighetsbestemmelsen legges i all hovedsak til grunn også for dette lovforslaget, se nærmere om de økonomiske og administrative konsekvensene av forslaget under punkt 7.

Som drøftet i Prop. 86 L (2013–2014) under punkt 6.1, skal også dette lovforslaget ivareta svært ulike og til dels motstridende hensyn. På den ene siden skal en utvidelse av lovbestemmelsen om rett til brukerstyrt personlig assistanse bidra til økt trygghet, forutsigbarhet og kontinuitet ved at personer med stort og langvarig behov for bistand skal kunne velge om de vil ha tjenestene organisert som brukerstyrt personlig assistanse i et lengre tidsperspektiv. Samtidig skal ikke endringsforslaget føre til en skjevfordeling av ressurser. Kravet til forsvarlighet og kostnadskontroll må ivaretas.

I det følgende vil departementet redegjøre for innholdet i forslaget til endring i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 d, samt departementets vurdering av enkelte problemstillinger som reises av høringsinstansene.

6.2 Personkrets – hvilke brukere rettigheten omfatter

6.2.1 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet å utvide retten til brukerstyrt personlig assistanse til personer over 67 år som før fylte 67 år har fått innvilget brukerstyrt personlig assistanse etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 d første punktum.

Forslaget ble ansett for å være en mindre utvidelse av personkretsen i dagens rettighetsbestemmelse om brukerstyrt personlig assistanse etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 d. Forslaget gjaldt ikke en endring for aldersgruppen over 67 år som helhet, men var utformet som en utvidelse for brukere over 67 år som oppfyller bestemte vilkår. Forslaget ble begrunnet med et behov for å sørge for økt forutsigbarhet, kontinuitet og trygghet rundt tjenestetilbudene til personer med store og langvarige behov for kommunale helse- og omsorgstjenester som før fylte 67 år har fått innvilget brukerstyrt personlig assistanse.

6.2.2 Høringsinstansenes syn

Et stort flertall av høringsinstansene er som nevnt positive til forslaget om å utvide personkretsen for rett til brukerstyrt personlig assistanse. Alle rådene for eldre eller personer med nedsatt funksjonsevne som har avgitt høringssvar er positive til forslaget. Pasient- og brukerombudet i Telemark uttaler på vegne av landets 15 pasient- og brukerombud at:

«(…) Vi er enige i at dette vil gi en økt trygghet og vil være med på å sikre kontinuitet og forutsigbarhet for mottakerne av BPA. Forslaget er også i tråd med at vi lever lenger, flere er aktive utover pensjonsalder og dette er med på å ivareta formålet med BPA-ordningen om at brukere får mulighet til å ha en aktiv deltakelse på flere arenaer i livet, også etter fylte 67.»

Selv om flere kommuner uttrykker bekymring knyttet til økonomiske og administrative konsekvenser, viser blant annet Karmøy kommune til at «det er positivt at brukere som har fått innvilget BPA får rett til å videreføre ordningen også etter at de har fylt 67 år».

Flere høringsinstanser, blant annet interesse- og brukerorganisasjoner, råd for eldre og råd for personer med nedsatt funksjonsevne etterlyser en utvidelse av rettighetsbestemmelsen til å gjelde alle over 67 år, altså en aldersnøytral rettighetsbestemmelse. Fylkeseldrerådet i Hordaland mener at «(…) ordninga burde omfatta utover 67 år for alle med behov. Å sette ei grense ved 67 år, oppfattast som aldersdiskriminering.»

Samtidig uttaler Likestillings- og diskrimineringsombudet at:

«Ombudet mener også at personer som får behov for assistanse etter at de fyller 67 år også bør ha rett til å få slike tjenester organisert som brukerstyrt personlig assistanse. Ombudet mener at BPA er et viktig likestillingsverktøy og retten til å leve et fritt og uavhengig liv, uansett alder, ikke kan begrenses av økonomiske hensyn.»

6.2.3 Departementets vurderinger og forslag

Som det fremgår av punkt 7 om økonomiske og administrative konsekvenser legger departementet til grunn at den foreslåtte utvidelsen av personkretsen som gis rett til brukerstyrt personlig assistanse kan skje innenfor den samme økonomiske rammen som gjelder i dag.

Hovedbegrunnelsen for at rett til brukerstyrt personlig assistanse ble begrenset til personer under 67 år var som nevnt at man ønsket å forhindre at en stadig større del av kommunens tjenestebudsjett ble bundet opp til brukerstyrt personlig assistanse. Man ville sikre at kommunene hadde mulighet for en fleksibel forvaltning i takt med løpende eller raskt skiftende omsorgsbehov hos innbyggerne.

Følgeevalueringen av rettighetsfestingen viser at det har vært en vekst i antallet brukere på 67 år og eldre, selv om rettighetsbestemmelsen er avgrenset til personer under 67 år. Hovedinntrykket etter tilbakemeldinger fra fylkesmenn, brukere og organisasjoner er at kommunene lar eksisterende ordninger fortsette så fremt de fungerer. Dette samsvarer med departementets oppfatning i Prop. 86 L (2013–2014) om at man har tillit til at kommunene også vil tilby brukerstyrt personlig assistanse til brukere over 67 år, særlig i de tilfeller der bruker har hatt brukerstyrt personlig assistanse tidligere og ordningen fremdeles blir vurdert som forsvarlig.

Meld. St. 15 (2017–2018) Leve hele livet – En kvalitetsreform for eldre – viser at det fremover vil være mange som lever lenge med kroniske sykdommer og funksjonssvikt, og at det kan bli av avgjørende betydning for bærekraften i tjenestene at de tar i bruk sine ressurser for å møte alderdommens utfordringer og muligheter. Departementet mener det offentlige bør strekke seg langt for å gi brukerne trygghet for at tjenestene legger til rette for at de kan nyttiggjøre sine egne ressurser inn i alderdommen. Brukerstyrt personlig assistanse er en organiseringsform som krever mye av brukeren som arbeidsleder. Dette gjør at ordningen ikke passer eller fungerer godt for alle. I de tilfellene der brukeren mestrer å være arbeidsleder (evt. har en medarbeidsleder) og dermed oppnår en brukerstyrt organisering som fungerer godt, så er brukerstyrt personlig assistanse et godt eksempel på god anvendelse av den enkeltes ressurser til nytte for både brukeren og samfunnet.

Da rett til brukerstyrt personlig assistanse ble innført for personer under 67 år i 2015 var flere, blant annet interesse- og brukerorganisasjonene, bekymret for at aldersvilkåret ville medføre at mange mistet gode BPA-ordninger når de fylte 67 år. Selv om evalueringene som nevnt kan tyde på at kommunene ikke fratar brukere BPA-ordningen ved fylte 67 år, er departementet kjent med at bekymringen knyttet til aldersvilkåret og frykten for å bli fratatt en ordning som fungerer godt har et solid feste hos brukere av BPA-ordningen. For noen handler dette om den strukturelle, men ikke nødvendigvis faktiske, motsetningen som synes å ligge i lovverket. På den ene siden skal kommunen gjøre løpende vurderinger av den enkeltes tjenestetilbud, mens en bruker med store og langvarige behov på den annen side har behov for forutsigbarhet og trygghet rundt sitt tjenestetilbud. For brukere som trer ut av rettighetsbestemmelsen på grunn av alder settes denne problemstillingen på spissen, fordi kommunen ut fra et rettslig perspektiv vil foreta en fornyet vurdering på dette tidspunktet, samtidig som følgeevalueringen viser at fungerende ordninger som hovedregel videreføres. I denne sammenheng er det et sentralt moment at følgeevalueringen viser at rettighetsfestingen for flere brukere har gitt en trygghet for at ordningen ikke kan tas fra dem uten videre.

Departementet er opptatt av at man må skape trygge og forutsigbare rammer rundt tjenestetilbudet til personer med store og langvarige behov. Det er grunn til å tro at personer med store og langvarige behov ofte har hatt omfattende og langvarig kontakt med helse- og omsorgstjenestene, og at de i samarbeid med kommunen over tid har kommet frem til et tjenestetilbud og en ordning som fungerer for den enkelte. Å fungere godt i rollen som arbeidsleder kan også bidra til å bygge opp under den enkeltes selvstendighet og mestringsfølelse, samtidig som man anerkjenner den enkeltes ressurser som et aktivt bidrag i eget tjenestetilbud og i et samfunnsperspektiv.

Det kan anføres at forslaget om en utvidelse av personkretsen som har rett til brukerstyrt personlig assistanse vil være et statlig inngrep i den kommunale organiseringsfriheten. Etter departementets oppfatning vil dette likevel være en lovregulering som er i tråd med praksisen kommunene allerede har lagt seg på.

Statistisk sett gjelder forslaget kun en mindre andel personer over 67 år som mottar tjenester i hjemmet. Forslaget til utvidelse aktualiserer således ikke det samme fleksibilitetshensynet som var hovedårsaken til aldersvilkåret i utgangspunktet. Flere høringsinstanser etterlyser en utvidelse av rettighetsbestemmelsen til å gjelde alle over 67 år, altså en aldersnøytral rettighetsbestemmelse. På grunn av de demografiske utfordringene kommunene står ovenfor i tiden fremover gjør hensynet til fleksibilitet og kostnadsbegrensning seg gjeldende på en annen måte når det gjelder en så omfattende utvidelse som en aldersnøytral rettighetsbestemmelse, se Prop. 86 L (2013–2014) punkt 6.2.3. Det bemerkes avslutningsvis at kommunene etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-8 har en plikt til å vurdere om brukerstyrt personlig assistanse kan være en hensiktsmessig organisering av tjenestene også for personer som faller utenfor rettighetsbestemmelsen.

6.3 Særlig om kostnadsnøytralitet

6.3.1 Utgangspunktet i høringsnotatet

I høringsnotatet fremgår det klart at brukerstyrt personlig assistanse ikke er en egen tjeneste, men en alternativ måte å organisere tjenestene praktisk og personlig bistand (personlig assistanse) på for personer med nedsatt funksjonsevne. Under redegjørelsen for de økonomiske og administrative konsekvensene i høringsnotatet vises det til at rett til brukerstyrt personlig assistanse ble utformet slik at organiseringsformen skulle være kostnadsnøytral. For å oppnå kostnadsnøytralitet ble rettigheten gitt med vilkår knyttet til blant annet tjenestetyper og tjenestebehovet hos brukeren. Det fremgår av høringsnotatet at rettighetsbestemmelsens omfang er tydelig avgrenset til de tilfellene der ordningen anses kostnadsnøytral for kommunen, og at det derfor ikke vil påløpe ekstra kostnader ved at de som oppfyller rettigheten før 67 år får beholde den også når de blir eldre.

6.3.2 Høringsinstansenes syn

Kommuneøkonomi

Enkelte kommuner mener forslaget kan påvirke kommunenes økonomiske handlingsrom. KS deler departementets syn om kostnadsnøytralitet på kort sikt, men er kritisk til de økonomiske og administrative vurderingene i et langtidsperspektiv:

«KS er enig i at denne endringen i ordningen ikke vil få noen virkning av betydning første år. Bakgrunnen for det er at kommuner allerede i noen grad innvilger BPA til personer over 67 år. Utfordringen er hva det vil innebære på sikt. KS er dermed kritisk til konklusjonen i høringsnotatet om at forslaget ikke vil medføre merkostnader for kommunene.»

Stavanger kommune viser samtidig til at de ser «(…)en tendens til at BPA-ordningen i en del tilfeller synes å innebære merkostnader for kommunen sammenlignet med tilsvarende tjenester.» Det vises blant annet til at det foreligger en del forventninger til ordningen som resulterer i at BPA-vedtak i en del tilfeller blir mer omfattende enn vedtak på sammenlignbare tjenester.

Helsedirektoratet støtter i sin høringsuttalelse departementets økonomiske og administrative vurderinger, og peker på at «(…) endringen vil få små administrative og økonomiske konsekvenser for kommunene, da endringen kun omfatter allerede etablerte kommunale tjenester. Samt at brukere av tjenester organisert som BPA som utgangspunkt ikke har krav på flere timer bistand enn om tjenestene var levert av kommunens øvrige helse- og omsorgstjenester.»

Fleksibel forvaltning

KS viser til at tjenestetilbudet gjennom organisering som brukerstyrt personlig assistanse kan bli mer kostbart fordi kommunene mister en del av fleksibiliteten sammenlignet med punktvise tjenester, blant annet knyttet til felles arbeidsledelse og felles disponering av personellressurser. Hå kommune viser til lignende betraktninger gjennom sin uttalelse:

«Ved å utvide rettighetsfestingen vil de kommunale budsjettene bli bundet mer opp, og frata kommunene handlingsrom til en fleksibel forvaltning for å dekke endrede tjenestebehov hos andre brukere.»

Stavanger kommune viser i sin høringsuttalelse til at stadig økende hjelpebehov i takt med høyere alder vil føre til store BPA-ordninger som kan påvirke kommunenes fleksibilitet:

«Når det for øvrig gjelder forutsetningen om at BPA etter fylte 67 år kun innebærer en videreføring av allerede innvilgede tjenester, vil dette i utgangspunktet stemme den første tiden etter fylte 67 år. Imidlertid er det nærliggende å anta at brukerne vil få større hjelpebehov med økt alder. Dette betyr at BPA-vedtakene for brukere over 67 år vil måtte utvides i takt med økende behov for omsorgstjenester, og at flere av kommunens ressurser vil bli bundet opp i BPA.»

Kommunalsjefnettverket i Sogn og Fjordane er opptatt av å ivareta kommunenes handlingsrom i forbindelse med tjenestetildeling for å sikre at alle brukergrupper får dekket sine behov:

«Ressursane må nyttast for majoriteten, ikkje for dei få. For mindre kommunar vil berre ein slik brukar ta store delar av ressursane, noko som vil føre til dårlegare tilbod for andre grupper som ikkje har lovfesta rett.»

Tilskuddsordningen for særlig ressurskrevende tjenester

Flere kommuner etterlyser en utvidelse av tilskuddsordningen for særlig ressurskrevende tjenester. Fjaler kommune uttaler blant annet:

«For at kommunen skal kunne yte forsvarlege helse- og omsorgstenester til alle brukargrupper, er det naudsynt at refusjonsordninga og vil gjelde for brukarar over 67 år. Om refusjonsordninga vert vidareført, vil det vere mogeleg å forlenge ei BPA-ordning etter at brukar har fylt 67 år så lenge brukar kan vere ansvarleg for organiseringa.»

Videre uttaler Flora kommune:

«Dersom denne rettighetsfestinga vert innført utan toppfinansiering utover 67 år vil det sterkt påverke tilbodet til desse gruppene. Levekårsutvalet i Flora kommune vil sterkt fraråde å utvide retten til BPA utover 67 år utan at også toppfinansieringsordningen vert utvida til å gjelde gruppa over 67 år.»

Oslo kommune viser også til økte kostnader, og sier i sin høringsuttalelse:

«Siden en rettighetsfesting av å videreføre ordningen med BPA til bestemte personer over 67 år antas å medføre økte kostnader for kommunene, bør også ordningen med statlig tilskudd til særlig ressurskrevende helse- og omsorgstjenester utvides til å gjelde brukere over 67 år.»

6.3.3 Departementets vurderinger

Departementets vurderinger knyttet til de økonomiske og administrative konsekvensene av lovforslaget er redegjort for under punkt 7 om økonomiske og administrative konsekvenser.

6.4 Særlig om rettsliggjøring av helse- og velferdstjenester

6.4.1 Utgangspunktet i høringsnotatet

Brukerstyrt personlig assistanse finnes både i en rettighetsbestemmelse i pasient- og brukerrettighetsloven og en pliktbestemmelse etter helse- og omsorgstjenesteloven. Forslaget i høringsnotatet er en utvidelse av personkretsen i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 d om rett til brukerstyrt personlig assistanse.

6.4.2 Høringsinstansenes syn

Selv om flertallet av høringsinstansene er positive til forslaget, er blant annet Bergen kommune og Arbeidsgiverforeningen Spekter skeptiske til utstrakt rettighetsfesting av kommunale helse- og omsorgstjenester. Spekter viser blant annet til at det:

«(…) på prinsipielt grunnlag at det bør utvises forsiktighet med rettighetsfesting til helse- og velferdstjenester. Velferdsstaten i Norge er utviklet og bygget på tillit fra befolkningen til at nødvendige goder og tjenester, finansiert av fellesskapet, skal skapes og fordeles rettferdig. Den rettsliggjøringen av velferdsstaten som utstrakt bruk av rettigheter kan føre til, kan virke undergravende ved at tillit ikke lenger er en like sentral del av fundamentet for velferdsstaten.»

Fylkesmannen i Vestfold og Telemark er opptatt av hvordan rettighetsfesting påvirker likhetsprinsippet og det kommunale selvstyret:

«Ved innføringen av helse- og omsorgstjenesteloven ønsket lovgiver å gi stor frihet til kommunene i organiseringen av tjenestetilbudet ut fra lokale forhold. Senere har det kommet lovendringer med rettighetsfesting på relativt smale felt. Vi ser det ut fra både likhetsperspektiv for tjenestemottakerne og ut fra kommunenes organiseringsfrihet som uheldig med slik punktvis rettighetsfesting, og ville se det som fordelaktig at flere av velferdsordningene i større grad ble sett i sammenheng.»

6.4.3 Departementets vurdering og forslag

Problemstillingen høringsinstansene reiser er knyttet til i hvilken grad rettsliggjøring er egnet til å påvirke befolkningens tillit til at det offentlige gjør gode vurderinger og tildelinger av nødvendige tjenester til den enkelte. Høringsinstansene viser til at økende rettsliggjøring gjør at man havner i utakt med lovgivningstradisjonen man har på helse- og omsorgsfeltet, som bærer i seg at den er basert på tilliten til at kompetent fagpersonell gjør riktige og gode vurderinger av hva som utgjør den enkeltes nødvendige behov. Spekter viser også til at økende grad av rettsliggjøring kan virke byråkratiserende og hemme fleksibilitet og tjenesteutvikling.

Dette er viktige tilbakemeldinger, som er sentrale i all politikk- og regelverksutforming. Hensynet til det kommunale selvstyret, god ressursutnyttelse, tilliten til det offentlige, og lett tilgjengelige regelverk er sentrale når departementet utformer nye forslag til lov- og forskriftsreguleringer. Dette er en del av de løpende og helhetlige vurderinger som gjøres i forbindelse med regelverksutforming.

Departementet vil imidlertid bemerke at foreliggende forslag i realiteten er en mindre utvidelse av en allerede eksisterende rettighet. Selv om det er klart at også mindre enkeltendringer samlet sett kan føre til større vridninger innenfor et område, mener departementet at lovforslaget er godt utredet når det gjelder disse problemstillingene. Lovforslaget er videre i tråd med, og må oppfattes som en kodifisering av, gjeldende praksis og utvikling i kommunene.