4 Den fylkeskommunale ambulansetjenesten

4.1 Beskrivelse av dagens situasjon

4.1.1 Lovgrunnlag

I henhold til lov 19. juni 1969 nr. 57 om sykehus mv. er ambulansetjenesten en spesialisert helsetjeneste, definert som «beredskap for eller transport i forbindelse med undersøkelse eller behandling av pasienter som på grunn av sykdom eller skade har behov for å bli transportert på båre eller som har behov for medisinsk behandling eller tilgang til medisinsk utstyr under transporten».

Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m - som etter planen skal erstatte sykehusloven 01.01.2001 - definerer ikke de forskjellige tjenestene. Det fremgår likevel at ambulansetjenesten fortsatt skal være en spesialisthelsetjeneste, og dermed regulert av denne lov.

Det finnes per i dag ingen formelle krav til ambulansetjenesten, hverken når det gjelder bemanning, kompetanse eller responstid. I forskrift for ambulansebil av 14. februar 1970 nr. 1 og forskrift om godkjenning og registrering av utrykningskjøretøy av 27. mai 1986 nr. 1581 (hjemlet i vegtrafikkloven) stilles det imidlertid teknisk krav til kjøretøyene. Forskriftene blir nå gjennomgått med henblikk på å avklare hva som er å anse som henholdsvis kjøretekniske og helsefaglige krav.

4.1.2 Organisering

Ambulansetjenesten ble tidligere finansiert over stats- og trygdebudsjettet. En lovendring i sykehusloven i 1985, som trådte i kraft 01.01.1986, gjorde så planlegging, utbygging og drift av tjenesten til et fylkeskommunalt anliggende.

Fylkeskommunenes organisering av tjenesten

Fylkeskommunene har valgt mange forskjellige former for organisering av ambulansetjenesten. Mens noen har etablert egen operativ ledelse av tjenesten, har andre basert seg på saksbehandlere med administrativ kompetanse. Alle fylkeskommunene har opprettet stilling for medisinsk ansvarlig lege, men utover dette varierer den medisinskfaglige ledelsen av ambulansetjenesten. I 12 fylkeskommuner er ansvaret fordelt mellom kommuneleger og sykehusleger, i én fylkeskommune ivaretas det av kommuneleger, og i fem fylkeskommuner finnes egen stilling for ambulanseoverlege (se boks 4.1).

Eierskap og drift

Ambulansetjenesten eies og drives av offentlige og private instanser som sykehus, brannvesen, AS, privatpersoner og frivillige organisasjoner (f.eks. Røde Kors, Falken, Norsk Folkehjelp, Norske Kvinners Sanitetsforening).

Bemanning av ambulansebiler

I større byer er tomannsbetjening av ambulansebiler en etablert praksis. På mindre steder finnes det fortsatt et betydelig antall enmannsbetjente ambulanser. Enmannsbetjente ambulanser tar i bruk ulike typer ledsagere. En ledsager er av akuttutvalget definert som «en følgesperson som verken har ambulansetjeneste som yrke eller som inngår i påregnelig beredskap» (NOU 1998: 9 s. 63). Ledsagerne kan være både faglærte (hjelpepleier, sykepleier, jordmor, lege) og ufaglærte (pårørende, publikum).

4.1.3 Oppgaver og hastegrad

Ambulansetjenesten har følgende tre hovedoppgaver:

1. Utrykning til pasient/skadested for primær stabilisering av akutte skader og sykdomstilstander: Kjennetegnes av høy hastegrad, da adekvat stabilisering av pasient utenfor sykehus forutsetter rask transport av akuttmedisinsk kompetanse og utstyr ut til pasient/skadested. Avhengig av lokale forhold som ambulansepersonellets akuttmedisinske kompetanse og avstand til sykehus, utøves denne delen av tjenesten i varierende grad som et samarbeide mellom ambulansetjenesten og lokal legevaktslege.

2. Transport av pasienter som skal innlegges i sykehus (primæroppdrag), eller overflytting av pasienter til sykehus med høyere omsorgsnivå for endelig behandling (sekundæroppdrag): Kjennetegnes også av høy hastegrad. Med unntak av enkelte kritiske skade- og sykdomstilstander (som for eksempel ukontrollerbare innvendige blødninger), vil likevel endelig behandling oftest kunne vente noe, forutsatt at det allerede er iverksatt adekvate behandlings- og stabiliseringstiltak. Kontinuering av behandlingstiltak vil foregå i samarbeid mellom ambulansepersonell og lokal legevakt- eller sykehus:

3. Transport av pasienter til-, fra- og mellom sykehus. Kjennetegnes av liten hastegrad og mindre krav til akuttmedisinsk kompetanse. Omfatter for eksempel transport av pasienter fra sykehus til andre pleie- eller rehabiliteringsinstitusjoner, transport til sykehus med lavere omsorgsnivå etc.

Ambulansetjenestens oppgaver defineres altså i høy grad utfra hastegrad. I henhold til Norsk medisinsk indeks gjelder følgende definisjoner:

• Akuttoppdrag (Rød respons): Antatt alvorlig tilstand der de vitale funksjoner kan være truet eller manifest forstyrret, og der ambulanse skal rykke ut og lege alarmeres.

• Hasteoppdrag (Gul respons): Antatt alvorlig tilstand der de vitale funksjoner kan bli truet og der det er behov for umiddelbar situasjonsvurdering av lege.

• Vanlige oppdrag (Grønn respons): Tilstand som skal forelegges lege til vurdering ved første passende anledning.

4.1.4 Utdanning og kompetanse

Det finnes per i dag ingen fastsatte statlige krav til utdanning for ambulansepersonell. Alle fylkeskommuner stiller likevel faglige minimumskrav til sine ansatte. Kravene er mest omfattende i de største tjenestene. Oslo og Akershus utdanner for eksempel sitt personell til det såkalte «paramedic»-nivå, som er en spesialutdanning/-trening til å utføre livreddende førstehjelp av til dels avansert art på delegasjon av lege.

I de mindre tjenestene er kravene mindre omfattende. En del fylkeskommuner har for eksempel vedtatt «NOU 1976:2-modellen» som minstekrav til ambulansepersonell (se boks 4.2).

Det arrangeres også intern opplæring av ambulansepersonellet i form av en rekke kurs.

Ambulansefaget

Ambulansefaget ble godkjent i 1996 under lov 23. mai 1980 nr. 13 om fagopplæring i arbeidslivet. Denne loven er nå erstattet av lov 17. juli 1998 nr. 61 om grunnskolen og den videregående opplæring.

Ambulansefaget inngår som helsefag i den videregående skole, og følger hovedmodellen på fire år bestående av to år i skole (grunnkurs og VK1) og to års læretid i bedrift. Fagbrev utstedes ved bestått fagprøve.

Læreplanen setter mål knyttet til pleie- og omsorgstiltak, hygiene og håndtering av medikamenter, prehospital håndtering, operative funksjoner, kjøreteknikk og bedriftslære (se vedlegg 1). Yrkesaktivt ambulansepersonell gis gjennom § 20 i nevnte lov mulighet til å tilegne fagbrevskompetanse gjennom privatistordningen.

Ambulansefaget tilbys ved seks skoler 1. For skoleåret 1999-2000 var det opprettet seks klasser med et elevtall på 85, fordelt på 48 jenter og 37 gutter.

Fører av ambulansekjøretøy må ha fylt 20 år for å oppfylle kravene til Vegdirektoratets kompetansebevis, som kreves av samferdselsmyndighetene. En høy andel av nyutdannet ambulansepersonell vil være under 18 år, og dermed for unge til å ta sertifikatet. Disse skal etter planen fungere som 3. ambulansepersonell mens de går i lære.

Autorisasjon som helsepersonell

Ambulansepersonell med fagbrev vil få autorisasjon i henhold til lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v., som det tas sikte på skal tre i kraft 01.01.2001. I den utstrekning arbeidsoppgavene til annet ambulansepersonell er relatert til pasienter, er også disse regulert av samme lov.

Hovedformålet med autorisasjonsordningen er å ivareta pasientens sikkerhet, gjennom å sikre at helsepersonellet har nødvendige kvalifikasjoner for å inneha en bestemt yrkesrolle. Autorisasjonen sikrer at helsepersonell med en bestemt tittel har en bestemt kompetanse, eller en felles utdanningsbakgrunn. Autorisert helsepersonell må oppfylle de krav til yrkesutøvelse som finnes i lov eller forskrift, og grove pliktbrudd kan føre til tilbakekall av autorisasjon.

I departementets begrunnelse for å gi ambulansepersonell autorisasjon som helsepersonell ble det lagt vekt på at yrkesgruppen utfører selvstendig, og ofte risikofylt, prehospital håndtering av pasienter. Det ble derfor ansett som viktig at ambulansearbeiderne har den nødvendige kompetanse slik at annet helsepersonells og allmennhetens tillit sikres.

4.1.5 Aktivitet

Ambulansetetthet

Det finnes til sammen 604 ambulansebiler i Norge per 1998. I tillegg finnes 36 bårebiler og 47 ambulansebåter. Antallet ambulansebiler har økt med 18 fra 1996, mens tallet på bårebiler og ambulansebåter er tilnærmingsvis uendret (se vedlegg 1, tabell 1.1).

Det fylkesvise antall ambulansebiler per innbygger varierer betraktelig, og har en klar sammenheng med blant annet geografiske forhold og sykehusstruktur. Ytterpunktene er Sogn og Fjordane og Finnmark (43 ambulansebiler per 100 000 innbyggere), og Oslo, Akershus og Vestfold (5 ambulansebiler per 100 000 innbyggere) (se vedlegg 1, tabell 1.2).

Bårebiler og ambulansebåter utgjør en liten andel av ambulansetjenesten, men særlig sistnevnte er viktig på Vestlandet og i Nord-Norge.

Oppdragsmengde og -lengde

Det ble utført til sammen 391 103 ambulanseoppdrag i 1998. Dette utgjør et gjennomsnitt på 648 oppdrag per ambulansebil. De fylkesvise variasjonene er store. Ytterpunktene er ambulansetjenesten i Oslo med 1 924 oppdrag per bil, og ambulansetjenesten i Sogn og Fjordane med 218 oppdrag per bil.

Det totale antallet kjørte kilometer for ambulansebilene var i overkant av 24 millioner i 1998; et gjennomsnitt på 62 kilometer per oppdrag. Sogn og Fjordane ligger også her høyest med et gjennomsnitt på 129 kilometer per oppdrag, og Oslo lavest med et gjennomsnitt på 20 kilometer per oppdrag (se vedlegg 1, tabell 1.2).

4.1.6 Utstyr og teknologi

Medisinsk utvikling og utvikling av medisinsk utstyr for prehospital bruk er i rask endring. De fleste fylkeskommuner har formulert standardkrav til utstyr i ambulansebilene. Særlig utbredte utstyrskrav omfatter defibrillator, pulsoksimeter, blodtrykksapparat, intubasjonsutstyr, infusjonsvæsker, ryggskadebåre og stive nakkekraver.

Telemedisin vil etter all sannsynlighet bli en del av fremtidens ambulansetjeneste. Et eksempel på det er EKG-utstyr, som brukes i forbindelse med hjerteinfarkt. Dette utstyret er allerede vanlig i svenske ambulansebiler, og det pågår nå et prosjekt med overføring av EKG fra ambulanse til sykehus i Østfold (se boks 2.3).

4.1.7 Utgifter og finansiering

Fylkeskommunenes samlede netto driftsutgifter til ambulansetjenesten var ca. 843,5 millioner kroner i 1999 (SINTEF Unimed, Samdata).

Fylkeskommunenes rapportering av utgifter til ambulansetjenesten er basert på varierende beregningsgrunnlag, og er derfor vanskelig å sammenligne (se boks 4.3). En trend er likevel felles, og det er at det har funnet sted en betydelig utgiftsøkning de siste år.

Fra 1995 til 1997 økte fylkeskommunenes brutto driftsutgifter til ambulansetjenesten fra ca. 662 millioner kroner til ca. 821 millioner kroner (se tabell 4.1). Utgiftsveksten gjaldt alle fylkeskommuner, og gjennomsnittet var på 24,3 prosent. Utgiftsveksten var størst i Østfold og Akershus med henholdsvis 44,8 prosent og 44,5 prosent, og minst i Oppland og Sogn og Fjordane med henholdsvis 9,6 prosent og 10,9 prosent.

En del av utgiftsveksten i ambulansetjenesten har nok sin forklaring i at den såkalte «fredningstiden» på ti år var over i 1996. «Fredningstiden» hadde de private ambulanseeierne fått til videre drift etter at ambulansetjenesten ble et fylkeskommunalt anliggende som følge av en endring i sykehusloven. I tillegg har faktorer som økt aktivitet, bedre utdannet personell, flere tomannsbetjente ambulanser, bedre utbygget følgetjeneste, noen sentraliseringer av LV-vakt og nye funksjonsfordelinger blant sykehus, bidratt til utgiftsveksten i ambulansetjenesten.

4.2 Hva er problemene?

Akuttutvalget utpeker ambulansetjenesten til det svakeste ledd i den akuttmedisinske kjeden. Problemene her omfatter først og fremst:

• Mangel på krav til betjening av ambulansebiler.

• Mangel på krav til kompetanse hos ambulansepersonell.

• Uklare krav til responstider.

• Manglende formalisering av samarbeid med kommunal legevakttjeneste.

I tillegg til disse problemområdene tar dette kapittelet opp problemer knyttet til uklare ansvarsforhold og prinsipper for oppgjørsordninger mellom fylkeskommunene når det gjelder ambulansetransporter over fylkesgrensene.

4.3 Bemanning av ambulansebiler må styrkes

Det finnes per i dag ingen statlig fastsatte krav til bemanning av ambulansebiler. I de fleste større tjenester er tomannsbetjening av ambulansebiler det vanlige, men enmannsbetjente ambulansebiler er fortsatt nokså utbredt i de mindre tjenestene.

Fremveksten av akuttmedisin utenfor sykehus har endret ambulansefaget fra å være et transportyrke til å bli et helsefag. Utviklingen innen medisin og helsetjenester har videre økt befolkningens forventninger til ambulansetjenesten. Det finnes derfor en utbredt enighet om at enmannsbetjente ambulansebiler ikke er i takt med den generelle oppfatningen av faglig forsvarlig virksomhet, hverken i befolkningen, i tjenesten selv, eller blant dem som administrerer den.

4.3.1 Akuttutvalgets forslag og høringsuttalelser

Akuttutvalget anbefaler at det fremsettes krav om at alle ambulansebiler normalt skal være tomannsbetjente.

Forslaget har meget bred støtte, både blant de fleste kommuner, fylkeskommuner, fylkesleger, helseregioner, Statens helsetilsyn, Utrykningspersonellets fellesutvalg og Ambulansepersonellets yrkesorganisasjon. En del høringsinstanser påpeker likevel at et slikt krav må følges opp av mer ressurser til tjenesten.

4.3.2 Kostnader ved oppgradering til tomannsbetjening

SINTEF Unimed har, i en rapport avgitt Sosial- og helsedepartementet i januar 2000, kartlagt hvor mange enmannsbetjente ambulansebiler som finnes i landets fylkeskommuner, og hva det vil koste å oppgradere disse til tomannsbetjente ambulansebiler 2.

Forutsetninger til grunn for beregningene

Til grunn for beregningene ligger flere forutsetninger. For det første må personellet være ansatt i ambulansetjenesten for å regnes som del av betjeningen. Det vil med andre ord si at ambulansebiler med frivillig følgepersonell, eller annet helsepersonell som fungerer som følgepersonell, anses som enmannsbetjente. For det andre er kun personellkostnader (antall årsverk) inkludert i beregningene. Kostnader vedrørende rekruttering og opplæring holdes utenfor. For det tredje tas det utgangspunkt i at det vil kreves to til tre ekstra årsverk for å oppgradere en enmannsbetjent ambulanse til tomannsbetjent ambulanse. Et årsverk er beregnet til å ligge på omlag 300 000 kroner og inkluderer lønn, arbeidsgiveravgift og sosiale utgifter 3.

Fylkeskommunal gjennomgang

Som beskrevet i tabell 4.2 er 92 av landets 604 ambulansebiler enmannsbetjente (1998). Dette utgjør en andel på 15 prosent. Fylkeskommunene som har enmannsbetjente ambulansebiler er: Hedmark (6 av 26), Hordaland (23 av 52), Møre og Romsdal (38 av 47), Nordland (10 av 63) og Finnmark (15 av 32).

Landsdekkende kostnadsoversikt

Som det fremgår i tabell 4.3 vil en oppgradering til tomannsbetjente ambulansebiler medføre en merkostnad på anslagsvis mellom 55 og 82 millioner kroner på landsbasis. Summen avhenger av om det legges til grunn i beregningene et behov på to eller tre ekstra årsverk per ambulansebil. Separate beregninger som er gjort i Møre og Romsdal og Finnmark antyder at kolonnen for to ekstra årsverk per ambulansebil treffer best. Det tyder på at den laveste summen er den mest realistiske.

4.3.3 Departementets vurderinger og forslag

Ambulansetjenestens virksomhet må i følge sykehuslovens § 18 være faglig forsvarlig. I visse tilfeller, som når en pasient transporteres til en undersøkelse, og ikke i utgangspunktet trenger behandling eller tilgang til medisinsk utstyr under transporten, kan nok enmannsbetjente ambulansebiler anses som faglig forsvarlig. Under de fleste transporter er det imidlertid fare for uforutsett sykdomsutvikling, og dermed behov for overvåkning av pasienten. Til det kreves tomannsbetjening.

For å tilfredsstille kravet til faglig forsvarlighet, vil departementet stille krav om at ambulansebilene som hovedregel skal være tomannsbetjente. Dette kravet vil inngå i den planlagte felles forskrift om prehospital akuttmedisin, som omtalt i kapittel 2.6. En styrking av ambulansetjenesten er også en forutsetning for fremtidige endringer i sykehusstruktur (se kap. 6).

Tomannsbetjening av ambulansebiler er allerede gjennomført i alle fylkeskommuner bortsett fra fem (Hedmark, Hordaland, Møre og Romsdal, Nordland og Finnmark). Til sammen utgjør enmannsbetjente ambulansebiler 15 prosent av det totale antallet ambulansebiler i Norge.

Forskjellene mellom fylkeskommunene, med hensyn til hvem som har og hvem som ikke har gjennomført tomannsbetjening av ambulansebiler, kan ikke forklares geografisk. Tomannsbetjening av ambulansebiler finnes ikke bare i det sentrale østlandsområdet, men også i fylkeskommuner med mer spredt bosetning - som for eksempel Sogn og Fjordane.

Det ville, etter departementets oppfatning, vært et dårlig signal til det flertallet av fylkeskommuner som allerede har innført tomannsbetjening av ambulansebiler dersom kostnadene forbundet med oppgradering for de gjenstående fylkeskommunene hadde blitt dekket av staten. Disse fylkeskommunene må dermed selv dekke de kostnader tomannsbetjening av ambulansebiler medfører.

Dispensasjonsordning

Det skal ikke underslås at forslaget om tomannsbetjening vil medføre at ytterligere personellressurser brukes til vaktberedskap. Dette vil spesielt være tilfelle i mindre kommuner hvor det er få ambulansetransporter.

Departementet vil derfor gi fylkeskommunene adgang til å søke fylkeslegen om dispensasjon for enmannsbetjening for de ambulansene med minst aktivitet (dvs. tjenester med et befolkningsgrunnlag på under 800 innbyggere). Betingelsen er at det etableres avtaler om fastledsagertjeneste med for eksempel sykehjem eller primærhelsetjeneste.

4.4 Det må bli krav til kompetanse for ambulansepersonell

Det finnes ingen statlige fastsatte krav til kompetanse for ambulansepersonell. Alle fylkeskommuner stiller likevel faglige minimumskrav til sine ansatte, men disse varierer betydelig. Kravene er mest omfattende i store tjenester som Oslo og Akershus, og mindre omfattende i små tjenester i distriktene.

Mangel på nasjonale krav har ført til varierende kompetansenivå, både blant ambulansepersonell og mellom ambulansetjenestene. Et eget ambulansefag ble godkjent i 1996. Ambulansefaget inngår som helsefag i den videregående skole og fører til fagbrev (se kap. 4.1.4).

4.4.1 Akuttutvalgets forslag og høringsuttalelser

Akuttutvalget foreslår at profesjonelt, heltidsansatte ambulansepersonell skal utdannes i henhold til det nye ambulansefaget i den videregående skole. Utdanning av spesialkompetent ambulansepersonell foreslås bygget på denne fagutdanningen, og inngå som del av høyskolesystemet. Personell på transport og dagambulanser foreslås utdannet i henhold til NOU 1976:2 (jf. boks 4.2) 4.

Forslaget om krav til kompetanse hos ambulansepersonell får meget stor tilslutning hos høringsinstansene. De fleste kommunene er positivt innstilt til denne type faglig opprustning av tjenesten. Blant fylkeskommunene, fylkeslegene, helseregionene og sykehusene gis det også hovedsakelig støtte til utdanningskravene. Forslaget får videre støtte av Statens helsetilsyn, Utrykningspersonellets fellesutvalg og Ambulansepersonellets yrkesorganisasjon. Sistnevnte påpeker at det er svært betenkelig at det ikke stilles krav til minimumsutdannelse hos den yrkesgruppen som regel kommer først fram til de hardes skadde og mest syke pasientene.

Enkelte høringsinstanser er imidlertid skeptiske til en ny spesialutdanning for ambulansepersonell innenfor høyskolesystemet. Norsk sykepleierforbund og Anestesisykepleiernes landsgruppe mener for eksempel at det vil være mer naturlig å satse på folk som allerede er sykepleierutdannet.

4.4.2 Departementets vurderinger og forslag

Departementet ser positivt på etableringen av det nye ambulansefaget i den videregående skole, og vil fremsette krav om at minst énav ambulansepersonellet per bil per vakt skal ha dokumentert fagkompetanse på nivå med fagbrev. Dette kravet vil inngå i den planlagte felles forskrift om prehospital akuttmedisin som omtalt i kapittel 2.6.

Kompetansekravet vil, etter departementets oppfatning, bidra til å sikre et solid nasjonalt nivå basert på nasjonale læreplaner, faglige krav til praksisbedrifter, strukturert og dokumentert praktisk opplæring, nasjonale eksamener, ensartede prøvenemder, egen utdanning av faglærere og egen instruktøropplæring for praksisveiledere. Departementet ser positiv på at utdanningen er lagt opp som en praktisk-teoretisk utdanning i samsvar med ambulansefagets yrkesutøvelse.

Når det gjelder ambulansepersonell nr. 2 mener departementet at det bør settes krav til dokumentasjon av akuttmedisinsk- og pleiefaglig kompetanse på nivå med NOU 1976:2 (jf. boks 4.2).

Dispensasjonsordning

Vurdert opp mot andre sammenlignbare yrkesgrupper, synes det vanskelig å forsvare dispensasjonsordninger som kan bidra til å uthule kravet om fagbrev. Departementet vil likevel åpne for en begrenset dispensasjonsordning for ambulansebiler som ikke inngår i fylkeskommunenes ordinære ambulanseberedskap. Eksempler på dette vil være ambulansebiler som opereres av hjelpekorps (Røde Kors og Norsk folkehjelp), Forsvaret og Sivilforsvaret og lignende. For dette personellet foreslår departementet at det fremsettes krav om akuttmedisinsk- og pleiefaglig kompetanse på nivå med anbefalingene i NOU 1976:2.

Overgangsordning

De fleste ambulansepersonell har i dag utdanning på nivå med anbefalingene i NOU 1976:2 (se boks 4.2). I tillegg har mange praksiserfaring som ambulansepersonell i mer enn fem år. Dette kvalifiserer til å kunne avlegge fagprøven som privatist. Departementet er kjent med at det allerede er etablert utdanningstilbud (kurs) for disse med henblikk på fagprøve, både i privat (Stiftelsen Norsk luftambulanse) og offentlig (Borg videregående skole) regi. Departementet mener derfor at det i løpet av noen år vil være mulig for flertallet av landets ambulansetjenester å gjennomføre kravet om fagbrev for minst én av ambulansepersonellet per bil per vakt.

Departementet vil legge opp til en overgangsordning begrenset til en periode på seks år, samt en dispensasjonsordning på inntil tre år, for tjenester som av særlige årsaker ikke har kunnet implementere kravet innen dette tidsrom. Dispensasjon skal i slike tilfeller gis av den lokale fylkeslege, etter innstilling fra fylkeskommunen.

Videreutdanning

Ambulansetjenesten er et yrke med høye krav til yrkesutøverens modenhet. Departementet ser derfor at elevenes unge alder kan være problematisk. Normal progresjon i opplæringen tilsier at elevene vil gå ut i lære det året de fyller 17 år, og gå opp til fagprøven det året de fyller 19 år. Da har de hatt førerkort i maks ett år.

I henhold til ny spesialisthelsetjenestelov skal «eier av virksomhet som yter helsetjenester som omfattes av denne loven (...) sørge for at ansatt helsepersonell gis slik opplæring, etterutdanning og videreutdanning som er påkrevet for at den enkelte skal kunne utføre sitt arbeid forsvarlig».

Departementet støtter akuttutvalgets vurdering av at det finnes behov for en videreutdanning av ambulansepersonell utover fagbrevsnivå. Akuttutvalgets forslag om å etablere en videreutdanning for ambulansepersonell på høgskolenivå synes imidlertid lite formålstjenlig, særlig på bakgrunn av at fagutdanningen ikke gir generell studiekompetanse. I stedet oppfordrer departementet til at det etableres en ikke-formalisert videreutdanning, særlig for ambulansetjenester med stor aktivitet.

Muligheten for å etablere en videreutdanning i videregående skole etter modell fra tekniske fagskoler, har tidligere vært diskutert i departementet. Man kom da til at det er lite hensiktsmessig å legge denne modellen til grunn for en videreutdanning av ambulansepersonell, fordi teknisk fagskole er toårig, mens ambulansepersonellet vil ha behov for vesentlig kortere tidsperiode (f.eks. moduler). Den videregående skole er dessuten lite egnet fordi kompetanseutvikling av ambulansepersonell må baseres på trening av praktiske ferdigheter i tillegg til teoretisk undervisning. Slike ferdigheter praktiseres i hovedsak i sykehusenes akuttavdelinger (akuttmottak, operasjons- og intensivsavdelinger).

Departementet mener derfor at fylkeskommunene - ved medisinsk systemansvarlig lege - bør gis ansvar for videreutdanning av ambulansepersonell innen kliniske disipliner.

Det faglige innholdet i nåværende videreutdanningstilbud for ambulansepersonell omfatter i hovedsak akuttmedisinske behandlingstiltak som i utgangspunktet er forbeholdt leger. Eksempler på dette er bruk av halvautomatisk defibrillator (elektrosjokk ved hjertestans), venepunksjon (innleggelse av venekanyle), administrering av legemidler og infusjonsvæsker og intubasjon (innleggelse av plastslange i luftrøret). Slike oppgaver kan per i dag utføres av ambulansepersonell når lege finner at vedkommende personell innehar nødvendige kvalifikasjoner.

Statens helsetilsyn har i tidligere rundskriv (IK 3/99) om utvidet bruk av halvautomatiske defibrillatorer, funnet at ovennevnte kvalifikasjoner bør sikres gjennom strukturerte opplærings- og vedlikeholdskurs. Opplæringen bør baseres på retningslinjer gitt av et sentrale fagmiljøer (i dette tilfellet Norsk resuscitasjonsråd). Helsetilsynet har i samme rundskriv lagt til grunn at delegasjonsfullmakt må dokumenteres, fortrinnsvis i form av tidsbegrenset delegeringsbevis.

Departementet vil påpeke at utføring av denne typen behandlingstiltak forutsetter tilrettelagt systemer for oppdatering og vedlikehold av kunnskaper og ferdigheter, og at disse bør kontrolleres gjennom en sertifiseringsordning.

4.5 Responstid for ambulansebiler må klargjøres

Det finnes ingen statlige fastsatte krav til responstid; det vil si tidsintervallet fra AMK-sentral kontaktes til ambulansebilen er ute hos pasienten. Dette bidrar - sammen med værforhold, veinett og avstander - til at responstiden varierer betydelig fra sted til sted.

I følge akuttutvalgets kartlegging av responstid for årene 1995 og 1996 opplyste 14 fylkeskommuner at minst 90 prosent av befolkningen kan nås med ambulanse innen 30 minutter. To fylkeskommuner (Telemark og Nordland) opplyste at 50 prosent av befolkningen kan nås innen 30 minutter. Tre fylkeskommuner (Sør-Trøndelag, Nord-Trøndelag og Finnmark) bevarte ikke henvendelsen, men geografiske forhold tilsier at responstiden sannsynligvis er lengre enn 30 minutter her.

Det er en utbredt holdning at responstiden er for lang mange steder, noe som kan få svært alvorlige konsekvenser.

4.5.1 Akuttutvalgets forslag og høringsuttalelser

Akuttutvalget mener at dagens responstider for ambulansebiler generelt er for lang, og foreslår følgende nye krav:

• For akuttoppdrag: 12 minutter for 90 prosent av befolkningen i byer og tettsteder og 25 minutter for 90 prosent av befolkningen i grisgrendte strøk.

• For hasteoppdrag: 30 minutter for 90 prosent av befolkningen i byer og tettsteder og 40 minutter for 90 prosent av befolkningen i grisgrendte strøk.

Akuttutvalgets forslag til krav til kortere responstider for bilambulanser får en blandet mottagelse blant høringsinstansene. En del kommuner og fylkeskommuner slutter seg til kravene og mener de er gode og realistiske.

Andre kommuner og fylkeskommuner, særlig i distriktene, er kritiske til de foreslåtte kravene, og har som hovedinnvending at de er urealistiske på grunn av variasjon i vær, veiforhold og avstander. Det stilles også spørsmålstegn til om reduksjon av utrykningstid er mulig uten desentralisering og kostnadsøking for ambulansetjenesten.

Statens helsetilsyn savner en faglig begrunnelse for å endre responstiden, det vil si en analyse av hvilken helsegevinst man oppnår ved tidsreduksjonen.

4.5.2 Departementets vurderinger og forslag

Departementet deler skepsisen som blir reist fra flere høringsinstanser mot innføring av akuttutvalgets forslag til responstider for ambulansetjenesten. Kravene til responstider vil være vanskelig å overholde i store deler av distrikts-Norge, og vil nødvendigvis føre til økte kostnader for tjenestene. Dessuten er det viktig å være oppmerksom på den høye ulykkesrisiko som er forbundet med kjøring under utrykning.

Departementet vil imidlertid understreke at forutsetningen må være at ø-hjelp plikten overholdes. For lang responstid kan få svært alvorlige konsekvenser, og er derfor ikke akseptabelt.

Departementet vil derfor gjøre de foreslåtte krav til responstider veiledende for fylkeskommunene i planleggingen av tjenestetilbudet. De veiledende responstidene er:

• Akuttoppdrag: 12 minutter for 90 prosent av befolkningen i byer og tettsteder 5 og 25 minutter for 90 prosent av befolkningen i grisgrendte strøk

• Hasteoppdrag: 30 minutter for 90 prosent av befolkningen i byer og tettsteder og 40 minutter for 90 prosent av befolkningen i grisgrendte strøk.

Departementet vil derfor følge utviklingen i responstid nøye. Dersom responstiden viser seg å avvike vesentlig fra de veiledende forslagene, vil departementet vurdere tiltak for å redusere responstiden.

4.6 Samarbeidet mellom ambulansetjeneste og legevakt bør formaliseres

Ambulansetjenesten samarbeider nært med den kommunale legevakttjenesten, for eksempel ved utrykning til pasient/skadested for stabilisering av akutte skader og sykdomstilstander.

Det er ofte av vesentlig betydning for utfallet at dette samarbeidet fungerer godt, noe det også gjør de fleste steder. Mangel på formalisering av rammene rundt det operative samarbeidet oppleves nok likevel som et savn for mange av de ansatte i tjenestene, da effektiv og trygg samhandling forutsetter kontinuerlig planlegging og hyppige øvelser.

4.6.1 Akuttutvalgets forslag og høringsuttalelser

Akuttutvalget anbefaler at samarbeidet mellom den fylkeskommunale ambulansetjenesten og den kommunale legevakten formaliseres gjennom etablering av lokale akuttmedisinske team. Her trenes personellet i samhandling, gjennom øvelser og praktisk trening.

Forslaget om å etablere lokale akuttmedisinske team mottas i hovedsak positivt av høringsinstansene. Mange kommuner og fylkeskommuner antar at slike team vil høyne kvaliteten på det lokale akuttmedisinske tilbudet. Enkelte steder er lignende ordninger allerede etablert, og synes å fungere bra. Mange sykehus støtter forslaget fordi det kan føre til utvikling av et godt akuttmedisinsk fagmiljø lokalt. Den norske lægeforening er også positiv, men påpeker at lokale behov må være avgjørende for etablering av slike team.

4.6.2 Erfaringer fra eksisterende lokale akuttmedisinske team i Rogaland

Rogaland fylkeskommune har, på departementets anmodning, laget en rapport om sine erfaringer med lokale akuttmedisinske team 6 i kommunene i området til AMK-sentralen til Fylkessykehuset i Haugesund.

Begrepet «lokale akuttmedisinske team» forstås her som den akuttmedisinske mobilisering som skjer i lokalsamfunnet ved utsendelse av lege/ambulansealarm fra AMK- eller LV-sentral. Eventuelt kan denne suppleres med politi, brann, rednings- og frigjøringsutstyr, snøscooter, lavinehund, Røde kors-gruppe, FIG-gruppe og så videre, alt avhengig av behov og tilgjengelighet.

I følge rapporten fungerer de lokale medisinske teamene noe forskjellig fra kommune til kommune. Variasjonene synes særlig knyttet til innbyggertall og organisasjon opp mot helseradionettet.

I de mindre kommunene er variasjonene i de lokale akuttmedisinske teamenes organisasjon og innhold små, og ansvarsplasseringen i det lokale akuttmedisinske teamet temmelig spesifikk. Funksjonsnivået i slike kommuner synes således godt hva systemet angår, selv om det kan forekomme individ- og funksjonsfeil.

I større kommuner og byer er de lokale variasjonene mellom de lokale akuttmedisinske teamene større. Der hvor akuttansvar/daglegevakt ikke er spesifikt knyttet til enkeltlege, tidsrom og geografisk område, og hvor innbyggertallet og legetallet er tilsvarende stort, fungerer ikke alltid teamene helt etter intensjonene. Organisasjonsstrukturen blir for svak, ansvarsplasseringen for diffus og funksjonsnivået deretter. AMK-sentralen må da lete seg frem til en lege som er villig til å ta akuttoppdraget, ofte med flere mislykkede forsøk.

For nærmere presentasjon av de lokale akuttmedisinske team i Nord-Rogaland, se tabell 4.4.

4.6.3 Departementets vurderinger og forslag

Departementet anser det som svært viktig at samarbeidet mellom den fylkeskommunale ambulansetjenesten og den kommunale legevakten fungerer på en måte som sikrer befolkningens trygghet. Behovet for samarbeid mellom disse aktørene har i den senere tid blitt aktualisert på grunn av økningen i antall stasjonære legevakter og sentraliseringen av legevakter, noe som fører til økt bruk av ambulansetjenesten.

Departementet oppfordrer derfor fylkeskommunene og kommunene til å formalisere samarbeidet mellom ambulansetjeneste og legevakt. Det kan for eksempel gjøres ved å etablere lokale akuttmedisinske team, slik som i Rogaland.

Departementet vil påpeke viktigheten av at det i slike team oppnås umiddelbar kontakt med lege, både ved hjelp av telefon og radio.

4.7 Oppgjørsordningen for ambulansetransporter over fylkesgrensene må etterfølges

Det er ikke utarbeidet noe detaljert regelverk for oppgjør mellom fylkeskommuner for ambulansetransporter av pasienter over fylkesgrensene. Dette har ført til uenighet og tviser fylkeskommunene i mellom. Problemet gjelder særlig pasienter som transporteres fra flyplass til behandlingssted utenfor hjemfylket, og pasienter som midlertidig transporteres til sykehus i fylkeskommune der skade/sykdom oppstår, for så å bli hentet av hjemfylkets ambulansetjeneste for behandling i hjemfylket.

4.7.1 Gjeldende ordning

Fra 01.01.1986 ble ambulansetjenesten overført til fylkeskommunene og rammefinansiert. Inntil da hadde tjenesten vært stykkprisfinansiert via folketrygden. Eksisterende transportmønster ble lagt til grunn for overføringen av tilskudd til fylkeskommunene.

Som nevnt er det ikke utarbeidet noe detaljert regelverk for oppgjør mellom fylkeskommunene for ambulansetransporter av pasienter over fylkesgrensene. Sosialdepartementet utarbeidet imidlertid i forkant av den ovennevnte overføring «Tillegg til planskriv I» av 28. juni 1985. Her heter det:

«Alle utgiftene til ambulansetransporter forutsettes dekket av det fylket hvor pasienten oppholdt seg da transporten startet. Det vil si at det i alminnelighet ikke skal sendes regning for «gjeste-transporter» til pasientens bostedsfylke. Dette gjelder imidlertid ikke ved ambulansetransport fra sykehus til eget hjem eller til annet sykehus, dersom transporten går over fylkesgrense. I de tilfeller personell og materiell fra sykehuset hvor pasienten utskrives nyttes under transporten er det således anledning til å sende refusjonskrav til bostedsfylket, dersom ikke annet er avtalt fylkeskommunene i mellom».

Dette har i praksis blitt tolket slik at ambulansetjenesten i fylkeskommunen der transporten finner sted dekker kostnadene forbundet med pasienter hjemmehørende i andre fylkeskommuner. Slike transporter har i de senere årene blitt en økende belastning for enkelte fylkeskommuner, særlig der hvor regionsykehusene er lokalisert. Etter at hovedflyplassen ble flyttet til Gardermoen har først og fremst Ambulansetjenesten i Akershus opplevd en sterk økning i antall transporter av pasienter fra andre fylker til blant annet Rikshospitalet og Feiringklinikken.

4.7.2 Departementets vurderinger og forslag

Oppgjørsordningen mellom fylkeskommuner for ambulansetransporter av pasienter over fylkesgrensene har vært arbeidet med i flere omganger. En arbeidsgruppe i regi av Kommunenes Sentralforbund (KS) la blant annet fram et forslag i 1995. I 1998 ble et utkast til retningslinjer for oppgjørsordninger forelagt KS og fylkeskommunene, uten at dette ble fulgt opp av departementet.

I forbindelse med innføringen av fritt sykehusvalg forventes større pasientstrømmer mellom fylkene. Det er derfor viktig at ansvarsforholdene og prinsippene for dekning av kostnader forbundet med ambulansetransporter (bil, båt, fly) av pasienter over fylkesgrensene klargjøres.

Fylkeskommunen har, i henhold til sykehuslovens § 2, ansvar for å dekke behovet for nødvendig ambulansetransport for befolkningen innen fylket. Dette ansvaret vil også bli videreført i ny spesialisthelsetjenestelov (§ 2-1). I sykehusloven fremgår det videre at pasientens hjemstedsfylke skal refundere forpleiningsutgifter ved institusjoner som drives eller finansieres av andre fylkeskommuner (§ 12 femte ledd). Lignende bestemmelser er også gitt i ny spesialisthelsetjenestelov (§ 6.6).

Departementet mener at dette prinsippet også må gjøres gjeldende for amubulansetransporter. Det betyr at pasientens bostedsfylke er ansvarlig for å dekke utgiftene til ambulansetransport med bil eller båt, uansett hvor transporten finner sted, og uavhengig av om deler av transporten skjer med fly. Unntaket er ved innleggelse som ø-hjelp i sykehus i oppholdskommunen.

Den nye oppgjørsordningen for ambulansetransporter over fylkesgrensene innebærer dermed:

Transporter ved akutt sykdom/skade (ø-hjelp):

• Alle utgifter til ambulansetjeneste til sykehus dekkes av den fylkeskommunen hvor pasienten oppholdt seg da transporten startet (fra det sted skade/sykdom oppsto).

Elektive (planlagte) transporter:

• Ambulansetransport til og fra sykehus til eget hjem, eller til annen helseinstitusjon, dekkes av pasientens bostedsfylke.

• Ambulansetransport fra helseinstitusjon til lufthavn og videre fra lufthavn i forbindelse med flytransport, dekkes av bostedsfylket. Dette gjelder uavhengig av om transporten gjelder utskriving til eget hjem, annen helseinstitusjon, eller overføring til sykehus på lavere eller høyere nivå.

Praktisering av ordningen:

• Departementet legger til grunn at oppgjør mellom fylkeskommunen i utgangspunktet bør baseres på inngåtte avtaler. Den enkelte fylkeskommune har stor frihet til å organisere tjenesten slik de ønsker ved å inngå avtale med tjenesteytere i andre fylker.

• Der ikke annet er avtalt mellom partene, vil departementet tilrå at pasientens bostedsfylke blir ansvarlig for å dekke utgiftene til ambulansetransport, etter regning fra det fylket som har utført transporten.

Departementet vil komme tilbake til oppgjørsordningen for ambulansetransporter over fylkesgrensene i et eget rundskriv.

4.8 Oppsummering av departementets vurderinger og forslag

• Bemanningen av ambulansebiler må styrkes. Departementet vil:

  • Stille krav i form av forskrift om at ambulansebiler som hovedregel må være tomannsbetjente.

  • Gi fylkeskommunen adgang til å søke fylkeslegen om dispensasjon for enmannsbetjening for ambulansebiler med minst aktivitet (dvs. tjenester med et befolkningsgrunnlag på under 800 innbyggere). Betingelsen er at det etableres avtaler om fast ledsagertjeneste med for eksempel sykehjem eller primærhelsetjeneste.

• Det må bli krav til kompetanse for ambulansepersonell. Departementet vil:

  • Stille krav i form av forskrift om at minst én av ambulansepersonellet per bil per vakt skal ha dokumentert fagkompetanse på nivå med fagbrev. Ambulansepersonell nummer to bør kunne dokumentere akuttmedisinsk- og pleiefaglig kompetanse på nivå med NOU 1976:2.

  • Legge opp til en overgangsordning for ervervelse av fagbrev på seks år.

  • Åpne opp for en dispensasjonsordning, som gis av den lokale fylkeslege etter innstilling fra fylkeskommunen, på inntil tre år for tjenester som av særlige årsaker ikke har kunnet implementere dette kravet.

  • Oppfordre fylkeskommunen til å etablerer videreutdanning for ambulansepersonell i tjenester med stor aktivitet.

• Responstid for ambulansebiler må klargjøres. Departementet vil gjøre følgende responstider veiledende for fylkeskommunene ved planlegging av tjenestetilbudet:

  • Akuttoppdrag: 12 minutter for 90 prosent av befolkningen i byer og tettsteder og 25 minutter for 90 prosent av befolkningen i grisgrendte strøk.

  • Hasteoppdrag: 30 minutter for 90 prosent av befolkningen i byer og tettsteder og 40 minutter for 90 prosent av befolkningen i grisgrendte strøk.

• Samarbeidet mellom ambulansetjenesten og legevakten bør formaliseres. Departementet oppfordrer fylkeskommunene til å etablere ordninger som lokale akuttmedisinske team.

• Oppgjørsordningen mellom fylkeskommuner for ambulansetransporter av pasienter over fylkesgrensene må etterfølges. Departementet vil understreke at pasientens bostedsfylke er ansvarlig for å dekke utgiftene til ambulansetransport med bil eller båt, uansett hvor transporten finner sted og uavhengig av om deler av transporten skjer med fly. Unntaket er ved innleggelse som ø-hjelp i sykehus i oppholdskommunen.