2 Europaparlaments- og rådsdirektiv 2003/42/EF av 13. juni 2003 om rapportering av hendelser innen sivil luftfart

EUROPAPARLAMENTET OG RÅDET FOR DEN EUROPEISKE UNION HAR —

under henvisning til traktaten om opprettelse av Det europeiske fellesskap, særlig artikkel 80 nr. 2,

under henvisning til forslag fra Kommisjonen 1

,

under henvisning til uttalelse fra Den europeiske økonomiske og sosiale komité 2

,

etter samråd med Regionkomiteen,

etter framgangsmåten fastsatt i traktatens artikkel 251 3

, på grunnlag av forlikskomiteens felles forslag av 9. april 2003, og

ut fra følgende betraktninger:

1. Ulykkesfrekvensen innen sivil luftfart har vært temmelig konstant i løpet av den siste tiårsperioden, men det er grunn til å frykte at den forventede trafikkøkningen kan føre til en økning i antallet ulykker i den nærmeste framtid.

2. Formålet med rådsdirektiv 94/56/EF av 21. november 1994 om fastsettelse av de grunnleggende prinsipper for undersøkelse av ulykker og hendelser innen sivil luftfart 4

   , er å forebygge ulykker ved å fremme hurtig gjennomføring av tekniske undersøkelser.

3. Erfaringer viser at en rekke forstyrrelser og mangler i forkant av ulykker ofte har vist at det forelå en sikkerhetsfare.

4. For at det skal være mulig å forbedre sikkerheten innen sivil luftfart, kreves bedre kunnskaper om disse hendelsene for å fremme analyse og overvåking av utviklingen slik at det kan iverksettes utbedringstiltak.

5. En hendelse som omfatter luftfartøy som er registrert i en medlemsstat, eller flys av et foretak som er etablert i en medlemsstat, bør rapporteres selv om den finner sted utenfor Fellesskapets territorium.

6. Hver medlemsstat bør innføre systemer for obligatorisk rapportering.

7. Ulike personalkategorier innen sivil luftfart observerer hendelser som kan være interessante med tanke på forebygging av ulykker, og bør derfor rapportere dem.

8. Mulige farer vil kunne oppdages langt mer effektivt dersom det utveksles informasjon om slike hendelser.

9. Det er nødvendig med programvare som støtter utveksling av informasjon mellom ulike systemer.

10. Sikkerhetsinformasjon bør være tilgjengelig for de organer som er ansvarlige for å regulere sikkerheten innen den sivile luftfart eller etterforske ulykker og hendelser innenfor Fellesskapet, og eventuelt også for personer som kan lære av dem, og treffe eller iverksette de nødvendige tiltak for å forbedre sikkerheten.

11. Ettersom sikkerhetsinformasjonen er følsom, må innsamlingen av den sikres ved å garantere konfidensialitet, kildebeskyttelse og fortroligheten til personalet som arbeider innen sivil luftfart.

12. Offentligheten bør ha tilgang til alminnelige opplysninger om sikkerhetsnivået innen luftfart.

13. Det bør treffes hensiktsmessige tiltak for å opprette ordninger for fortrolig rapportering.

14. Tiltakene som er nødvendige for gjennomføringen av dette direktiv, bør vedtas i samsvar med rådsbeslutning 1999/468/EF av 28. juni 1999 om fastsettelse av nærmere regler for utøvelsen av den gjennomføringsmyndighet som er tillagt Kommisjonen 5

    .

15. Det bør sikres samsvar med de tekniske rapporteringskrav utarbeidet av nasjonale eksperter i Eurocontrol og de felles luftfartsmyndigheter (JAA). Det bør tas hensyn til disse to europeiske organisasjonenes arbeid når det lages en liste over hendelser som skal rapporteres. Det bør også tas hensyn til utviklingen innenfor rammen av Den internasjonale organisasjon for sivil luftfart.

16. Ettersom målet med det foreslåtte tiltak, nemlig forbedring av flysikkerheten, ikke kan nås i tilstrekkelig grad av medlemsstatene ettersom egne rapporteringsordninger i medlemsstatene er mindre effektive enn et samordnet nettverk der utveksling av informasjon gjør at eventuelle sikkerhetsproblemer kan oppdages tidligere, og derfor bedre kan nås på fellesskapsplan, kan Fellesskapet treffe tiltak i samsvar med nærhetsprinsippet som fastsatt i traktatens artikkel 5. I samsvar med forholdsmessighetsprinsippet fastsatt i nevnte artikkel, går dette direktiv ikke lenger enn det som er nødvendig for å nå dette mål —

VEDTATT DETTE DIREKTIV:

Artikkel 1

Formål

Målet med dette direktiv er å bidra til å forbedre flysikkerheten ved å sikre at relevant sikkerhetsinformasjon rapporteres, samles inn, lagres, beskyttes og videreformidles.

Det eneste formål med rapportering av hendelser er å forhindre ulykker og forstyrrelser, ikke å fordele skyld eller ansvar.

Artikkel 2

Definisjoner

I dette direktiv menes med:

1. «hendelse»: alle driftsavbrudd, mangler, feil eller andre unormale omstendigheter som har eller kan ha påvirket flysikkerheten, og som ikke førte til en ulykke eller alvorlig hendelse som definert i artikkel 3 bokstav a) og k) i direktiv 94/56/EF, heretter kalt «ulykke eller alvorlig hendelse»,

2. «anonymisering»: fjerning av alle personlige opplysninger om den som rapporterte og tekniske detaljer som kan føre til at identiteten til den som rapporterte, eller en tredjemann, kan utledes av informasjonen.

Artikkel 3

Virkeområde

1. Dette direktiv får anvendelse på hendelser som setter et luftfartøy, dets passasjerer eller andre personer i fare, eller som kan gjøre det dersom det ikke treffes mottiltak. En liste over eksempler på slike hendelser finnes i vedlegg I og II.

2. Kommisjonen kan beslutte å endre vedleggene etter framgangsmåten fastsatt i artikkel 10 nr. 2 for å utvide eller endre eksemplene.

3. Anvendelsen av dette direktiv på Gibraltar lufthavn skal ikke berøre henholdsvis Kongeriket Spanias og Det forente kongerikes standpunkter i forbindelse med tvisten om suvereniteten over territoriet der lufthavnen ligger.

4. Anvendelsen av dette direktiv på Gibraltar lufthavn skal utsettes til ordningene fastsatt i felleserklæringen til utenriksministrene for Kongeriket Spania og Det forente kongerike av 2. desember 1987 er iverksatt. Spanias og Det forente kongerikets regjeringer skal underrette Rådet om datoen for denne iverksettelse.

Artikkel 4

Obligatorisk rapportering

1. Medlemsstatene skal kreve at hendelser som omfattes av artikkel 3, rapporteres til vedkommende myndigheter nevnt i artikkel 5 nr. 1 av alle personer nevnt nedenfor ved utøvelsen av sine funksjoner:

   1. operatøren eller fartøyssjefen på et turbindrevet luftfartøy eller et luftfartøy til offentlig transport som benyttes av en operatør som en medlemsstat fører sikkerhetstilsyn med virksomheten til,

   2. en person som under tilsyn av en medlemsstat konstruerer, produserer, vedlikeholder eller endrer et turbindrevet luftfartøy eller et luftfartøy til offentlig transport, eller utstyr eller deler av disse,

   3. en person som under tilsyn av en medlemsstat underskriver en attest på vedlikehold eller en ibruktakingstillatelse for et turbindrevet luftfartøy eller et luftfartøy til offentlig transport, eller utstyr eller deler av disse,

   4. en person som utfører en funksjon som krever at en medlemsstat har autorisert vedkommende som flygeleder, eller til å håndtere luftfartsopplysninger,

   5. en sjef for en lufthavn som omfattes av rådsforordning (EØF) nr. 2408/92 av 23. juli 1992 om EF-luftfartsselskapers adgang til flyruter innenfor Fellesskapet 6

      ,

   6. en person som utfører en funksjon i forbindelse med installasjon, endring, vedlikehold, reparasjon, ettersyn, kontroll under flyging eller inspeksjon av luftfartsanlegg som en medlemsstat er ansvarlig for,

   7. en person som utfører en funksjon i forbindelse med bakkearbeid på et luftfartøy, herunder drivstoffpåfylling, service, utarbeiding av lastedokumentasjon, lasting, avising og buksering, ved en lufthavn som omfattes av forordning (EØF) nr. 2408/92.

2. Medlemsstatene kan oppmuntre til frivillig rapportering av begivenheter nevnt i artikkel 3 nr. 1 fra alle personer som i forbindelse med annen sivil luftfartsvirksomhet utfører tilsvarende funksjoner til dem som er oppført i nr. 1.

Artikkel 5

Innsamling og lagring av informasjon

1. Medlemsstatene skal utpeke en eller flere vedkommende myndigheter som skal opprette en ordning for innsamling, vurdering, behandling og lagring av opplysninger om hendelser som rapporteres i samsvar med artikkel 4.

   Følgende myndigheter som arbeider upartisk, kan betros dette ansvar:

   1. de nasjonale myndigheter for sivil luftfart, og/eller

   2. undersøkelsesorganet eller -enheten opprettet i samsvar med artikkel 6 i direktiv 94/56/EF, og/eller

   3. andre uavhengige organer/enheter som er tildelt denne funksjon.

Dersom en medlemsstat utpeker mer enn ett organ eller én enhet, skal den utpeke en av disse som kontaktpunkt for utveksling av informasjon som nevnt i artikkel 6 nr. 1.

1. Vedkommende myndigheter skal lagre rapportene som samles inn i sine databaser.

2. Ulykker og alvorlige hendelser skal også registreres i disse databasene.

Artikkel 6

Informasjonsutveksling

1. Medlemsstatene skal delta i en informasjonsutveksling ved å gjøre all relevant sikkerhetsinformasjon som finnes i databasene nevnt i artikkel 5 nr. 2, tilgjengelig for andre medlemsstaters vedkommende myndigheter og Kommisjonen.

   Databasene skal være kompatible med programvaren som beskrives i nr. 3.

2. Den vedkommende myndighet som er utpekt i samsvar med artikkel 5 nr. 1, og som mottar en hendelsesrapport, skal legge denne inn i databasene og om nødvendig underrette vedkommende myndighet i den medlemsstat der hendelsen fant sted, der luftfartøyet er registrert, der luftfartøyet er produsert og/eller der operatøren er sertifisert.

3. Kommisjonen skal utvikle spesifikk programvare for dette direktiv. I denne forbindelse skal den ta hensyn til behovet for kompatibilitet med eksisterende programvare i medlemsstatene. Vedkommende myndigheter kan bruke denne programvaren til å drive sine egne databaser.

4. Kommisjonen skal etter framgangsmåten nevnt i artikkel 10 nr. 2 treffe de nødvendige tiltak for å fremme informasjonsutvekslingen nevnt i nr. 1.

Artikkel 7

Spredning av informasjon

1. Alle enheter som er tildelt oppgaven med å regulere sikkerheten og undersøke ulykker og hendelser innen sivil luftfart i Fellesskapet, skal ha tilgang til informasjon om hendelser som samles inn og utveksles i samsvar med artikkel 5 og 6, slik at de kan dra sikkerhetsmessig lærdom av de hendelser som rapporteres.

2. Med forbehold for offentlighetens rett til innsyn i Kommisjonens dokumenter som fastsatt i europaparlaments- og rådsforordning (EF) nr. 1049/2001 av 30. mai 2001 om offentlig tilgang til Europaparlamentets, Rådets og Kommisjonens dokumenter 7

   , skal Kommisjonen på eget initiativ og etter framgangsmåten nevnt i artikkel 10 nr. 2, vedta tiltak for spredning av informasjonen nevnt i nr. 1 til de berørte parter. Tiltakene, som kan være alminnelige eller individuelle, skal være basert på behovet for å:

   • gi personer og organisasjoner den informasjon de har behov for med henblikk på å bedre sikkerheten i sivil luftfart,

   • begrense spredningen av informasjon til det som er strengt nødvendig for brukerne av den, for å sikre at informasjonen har den nødvendige grad av fortrolighet.

Uten at bestemmelsene i artikkel 8 berøres, skal vedtaket om å spre informasjon i henhold til dette nummer begrenses til det som er strengt nødvendig for brukeren av den.

1. For å underrette offentligheten om sikkerhetsnivået innen sivil luftfart, kan medlemsstatene minst en gang årlig offentliggjøre en sikkerhetsoversikt med informasjon om den type hendelser som er samlet inn gjennom sine nasjonale ordninger for obligatorisk hendelsesrapportering. Medlemsstatene kan også offentliggjøre anonymiserte rapporter.

Artikkel 8

Vern av informasjon

1. Medlemsstatene skal, i samsvar med sin nasjonale lovgivning, treffe de nødvendige tiltak for å sikre en passende grad av fortrolighet for den informasjon de mottar i samsvar med artikkel 6 nr. 1 og artikkel 7 nr. 1. De skal bare benytte denne informasjonen for dette direktivs formål.

2. Uansett hvilken type hendelse, ulykke eller alvorlig hendelse det er snakk om og hvordan den klassifiseres, skal enkeltindividers navn og adresse aldri registreres i databasen nevnt i artikkel 5 nr. 2.

3. Uten at det berører gjeldende strafferettslige bestemmelser, skal medlemsstatene avstå fra å ta rettslige skritt ved uoverlagte eller uaktsomme overtredelser av loven som de får kjennskap til bare på grunn av at de rapporteres innenfor rammen av den nasjonale ordningen for obligatorisk hendelsesrapportering, med mindre det er snakk om grov uaktsomhet.

4. Medlemsstatene skal, i samsvar med framgangsmåtene fastsatt i sin nasjonale lovgivning og praksis, sikre at arbeidstakere som rapporterer hendelser som de kan ha kjennskap til, ikke utsettes for noen form for sanksjoner fra arbeidsgiverens side.

5. Denne artikkel får anvendelse uten at det berører nasjonale regler for rettsmyndigheters tilgang til informasjon.

Artikkel 9

Frivillig rapportering

1. I tillegg til den obligatoriske rapporteringsordningen fastsatt i artikkel 4 og 5, kan medlemsstatene utpeke ett eller flere organer til å innføre en ordning for frivillig rapportering for å samle inn og analysere informasjon om mangler som oppdages innen luftfarten, som ikke omfattes av den obligatoriske rapporteringsordningen, men som anses av melderen for å utgjøre en faktisk eller mulig fare.

2. Dersom medlemsstaten velger å innføre en frivillig rapporteringsordning, skal den fastsette vilkårene for hvordan organet/organene utpekt i henhold til nr 1, skal anonymisere frivillige rapporter som legges fram i henhold til denne ordning.

3. Medlemsstatene skal sikre at relevant anonymisert sikkerhetsinformasjon som stammer fra analyse av fortrolige rapporter, lagres og gjøres tilgjengelig for alle parter slik at den kan brukes til å forbedre luftfartssikkerheten.

Artikkel 10

Komité

1. Kommisjonen skal bistås av komiteen nedsatt ved artikkel 12 i rådsforordning (EØF) nr. 3922/91 av 16. desember 1991 om harmonisering av tekniske krav og administrative fremgangsmåter i sivil luftfart 8

   .

2. Når det vises til dette nummer, får artikkel 5 og 7 i beslutning 1999/468/EF anvendelse, samtidig som det tas hensyn til bestemmelsene i beslutningens artikkel 8. Tidsrommet fastsatt i artikkel 5 nr. 6 i beslutning 1999/468/EF skal være tre måneder.

3. Komiteen fastsetter sin forretningsorden.

Artikkel 11

Gjennomføring

1. Medlemsstatene skal sette i kraft de lover og forskrifter som er nødvendige for å etterkomme dette direktiv innen 4. juli 2005. De skal umiddelbart underrette Kommisjonen om dette.

   Disse bestemmelsene skal, når de vedtas av medlemsstatene, inneholde en henvisning til dette direktiv, eller det skal vises til direktivet når de kunngjøres. Nærmere regler for henvisningen fastsettes av medlemsstatene.

2. Medlemsstatene skal oversende Kommisjonen teksten til de viktigste internrettslige bestemmelser som de vedtar på det området dette direktiv omhandler.

Artikkel 12

Ikrafttredelse

Dette direktiv trer i kraft den dag det kunngjøres i Den europeiske unions tidende.

Artikkel 13

Adressater

Dette direktiv er rettet til medlemsstatene.

Utferdiget i Luxembourg, 13. juni 2003.

Vedlegg I

Liste over hendelser som inntreffer i forbindelse med drift, vedlikehold, reparasjon og produksjon av luftfartøyer, og som skal rapporteres

Merknad 1:

Selv om dette vedlegg omfatter de fleste av de hendelser som skal rapporteres, kan det ikke være helt uttømmende.Enhver annen hendelse som de involverte anser for å oppfylle kriteriene, skal også rapporteres.

Merknad 2:

Dette vedlegg omfatter ikke ulykker. I tillegg til andre krav om melding om ulykker, skal ulykker også registreres i databasen nevnt i artikkel 5 nr. 2.

Merknad 3:

Dette vedlegg inneholder eksempler på rapporteringskrav som omfatter drift, vedlikehold, reparasjon og produksjon av luftfartøyer.

Merknad 4:

Hendelser som skal rapporteres er hendelser der driftssikkerheten ble eller kunne blitt satt i fare, eller som kunne ført til en farlig situasjon. Dersom en hendelse etter rapportørens mening ikke utgjorde en fare for driftssikkerheten, men vil utgjøre en fare dersom den gjentas under andre, men sannsynlige, omstendigheter, skal det rapporteres. Noe som for en type produkt, del eller utstyr blir vurdert som rapporteringsverdig, trenger ikke være det for en annen type, og mangel eller forekomst av en enkelt menneskelig eller teknisk faktor kan endre en hendelse til en ulykke eller alvorlig hendelse.

Merknad 5:

Spesifikke driftsgodkjenninger, f.eks. RVSM, ETOPS, RNAV, eller et konstruksjons- eller vedlikeholdsprogram, kan ha spesifikke rapporteringskrav i forbindelse med feil eller funksjonssvikt som omfattes av disse godkjenningene eller programmene.

Innhold

A: Flyging av luftfartøyet

B: Tekniske aspekter ved luftfartøyet

C: Vedlikehold og reparasjon av luftfartøyet

D: Luftfartstjenester, anlegg og bakketjenester

A. Flyging av luftfartøyet

1. Drift av luftfartøyet

   1. Unnvikelsesmanøvre:

      • Fare for kollisjon med et annet luftfartøy, terrenget eller andre gjenstander eller en farlig situasjon der en unnvikelsesmanøver ville vært hensiktsmessig,

      • En unnvikelsesmanøver som er nødvendig for å unngå å kollidere med et annet luftfartøy, terrenget eller andre gjenstander,

      • En unnvikelsesmanøver for å unngå andre farlige situasjoner.

   2. Hendelser ved avgang eller landing, herunder sikkerhets- eller nødlandinger. Hendelser som f.eks. for lav innflyging eller kjøring ut over rullebanens ende eller sider. Avganger, avbrutte avganger, landinger eller landingsforsøk på en stengt eller opptatt rullebane, eller på feil rullebane. Forstyrrelser på rullebanen.

   3. Manglende evne til å oppnå forventet ytelse ved avgang eller innledende stigning.

   4. Kritisk lavt drivstoffnivå eller manglende evne til å overføre drivstoff eller utnytte alt tilgjengelig drivstoff.

   5. Tap av kontrollen (også delvis eller midlertidig) uansett årsak.

   6. Hendelser i nærheten av eller over V₁ som er forårsaket av, eller som fører til, en farlig eller potensielt farlig situasjon (f.eks. avbrutt avgang, halepartiet treffer bakken ved avgang eller landing, tap av motoreffekt osv.)

   7. Avbrutt innflyging som skaper en farlig eller potensielt farlig situasjon.

   8. Utilsiktet betydelig avvik fra lufthastighet, påtenkt bane eller høyde (mer enn 300 fot), uansett årsak.

   9. Nedstigning under beslutningshøyde eller under den laveste nedstigningshøyde uten den nødvendige visuelle referanse.

   10. Tap av kontroll på egen posisjon i forhold til faktisk posisjon eller andre luftfartøyer.

   11. Brudd i kommunikasjonen mellom flybesetningen (CRM) eller mellom flybesetningen og andre parter (kabinpersonale, flygekontroll, flymekanikere).

   12. Hard landing - en landing som gjør at det kreves en inspeksjon.

   13. Overskridelse av grensene for ubalanse i fordelingen av drivstoff.

   14. Feilaktig innstilling av en SSR-kode eller av en høydemåler.

   15. Feilaktig programmering av, eller innkoding i, utstyr som brukes til navigasjon eller ytelsesberegning, eller bruk av feilaktige data.

   16. Feilaktig mottak eller tolking av meldinger over radiotelefon.

   17. Funksjonssvikt eller mangler i drivstoffsystemet, som påvirker drivstofftilførselen og/eller -fordelingen.

   18. Luftfartøyet forlater utilsiktet området med fast overflatedekke.

   19. Kollisjon mellom et luftfartøy og et annet luftfartøy, kjøretøy eller andre objekter på bakken.

   20. Utilsiktet og/eller ukorrekt bruk av en betjeningsinnretning.

   21. Manglende evne til å oppnå luftfartøyets tilsiktede konfigurasjon i en flygefase (f.eks. understell og tilhørende luker, klaffer, stabilisatorer, forkantklaffer osv.)

   22. En farlig eller potensielt farlig situasjon som oppstår som følge av bevisst simulering av en nødssituasjon i forbindelse med trening, systemkontroll eller opplæring.

   23. Unormale vibrasjoner.

   24. Utløsing av et primært varslingssystem i sammenheng med manøvrering av luftfartøyet, f.eks. konfigurasjonsvarsel, steilevarsel, varsling om for høy hastighet osv., med mindre:

       1. besetningen med sikkerhet fastslo at advarselen var falsk, og forutsatt at besetningens reaksjon på den falske advarselen ikke førte til vanskeligheter eller farer, eller

       2. det skjer i forbindelse med opplæring eller kontroll.

   25. GPWS/TAWS-alarm når:

       1. luftfartøyet kommer nærmere bakken enn planlagt eller forventet, eller

       2. alarmen utløses under instrumentforhold (IMC) eller om natten, og det fastslås at den ble utløst av for høy nedstigningshastighet (modus 1), eller

       3. alarmen utløses på grunn av manglende valg av landingsstell eller landingsklaffer på riktig tidspunkt under innflyging (modus 4), eller

       4. en vanskelighet eller fare oppstår eller kunne oppstått som følge av besetningens reaksjon på alarmen, f.eks. mulig redusert avstand fra annen trafikk. Dette kan omfatte alarmer av enhver art eller type, dvs. reell, feil eller falsk alarm.

   26. GPWS/TAWS-varsel når en vanskelighet eller fare oppstår eller kunne oppstått som følge av besetningens reaksjon på varslingen.

   27. ACAS RA.

   28. Hendelser som skyldes luftstrømmen fra jetmotorer eller propeller, og medfører betydelig materiell skade eller alvorlig personskade.

2. Nødssituasjoner

   1. Brann, eksplosjon, røyk eller giftig eller skadelig gass, selv når brannen er slukket.

   2. Fly- eller kabinbesetningens bruk av en ureglementert framgangsmåte for å håndtere en nødssituasjon når:

      1. framgangsmåten finnes, men ikke benyttes,

      2. framgangsmåten ikke finnes,

      3. framgangsmåten finnes, men er ufullstendig eller utilstrekkelig,

      4. framgangsmåten er feil,

      5. feil framgangsmåte benyttes.

   3. Mangler ved framgangsmåter som skal benyttes ved nødssituasjoner, også når de benyttes i forbindelse med vedlikehold, opplæring eller kontroll.

   4. En hendelse som fører til en nødevakuering.

   5. Trykkavlastning.

   6. Bruk av nødutstyr eller foreskrevne framgangsmåter ved nødssituasjoner, for å håndtere en situasjon.

   7. En hendelse som fører til en nødmelding («Mayday» eller «Pan»).

   8. Manglende funksjon av et nødsystem eller nødutstyr, herunder alle utganger og belysning, også når dette brukes til vedlikehold, opplæring eller kontroll.

   9. Hendelser som krever nødbruk av oksygen av et besetningsmedlem.

3. Arbeidsudyktig flybesetning

   1. Arbeidsudyktighet hos et medlem av flybesetningen, også før avgang dersom det anses at den kunne ført til arbeidsudyktighet etter avgang.

   2. Arbeidsudyktighet hos et kabinbesetningsmedlem som gjør vedkommende ute av stand til å utføre viktige oppgaver ved nødssituasjoner.

4. Skader

   Hendelser som forårsaker eller kunne forårsaket vesentlige skader på passasjerer eller besetning, men som ikke anses for å utgjøre en rapporteringsverdig ulykke.

5. Værforhold

   1. Et lynnedslag som fører til skade på luftfartøyet, eller tap av eller feil på en vesentlig funksjon.

   2. En haglskur som fører til skade på luftfartøyet, eller tap av eller feil på en vesentlig funksjon.

   3. Kraftig turbulens som fører til skade på noen som er ombord, eller som anses for å kreve en «turbulenskontroll» av luftfartøyet.

   4. Vindskjær.

   5. Isdannelse som fører til vanskeligheter med å håndtere luftfartøyet, skade på luftfartøyet, eller tap av eller feil på en vesentlig funksjon.

6. Sikkerhet

   1. Ulovlig anslag mot luftfartøyet, herunder bombetrussel eller kapring.

   2. Vanskeligheter med å kontrollere berusede, voldelige eller uregjerlige passasjerer.

   3. Oppdagelse av en blindpassasjer.

7. Andre hendelser

   1. Gjentatte forekomster av en spesifikk type hendelser som isolert sett ikke ville blitt ansett som rapporteringsverdige, men som på grunn av hyppigheten utgjør en mulig fare.

   2. En kollisjon med en fugl som fører til skade på luftfartøyet, eller tap av eller feil på en vesentlig funksjon.

   3. Vingetipp-turbulens.

   4. Andre hendelser som anses å ha utgjort eller kunne ha utgjort en fare for luftfartøyet eller de som er om bord i det, om bord i luftfartøyet eller på bakken.

B. Tekniske aspekter ved luftfartøyet

1. Struktur

   Det er ikke nødvendig å rapportere alle strukturelle feil. Det kreves en teknisk vurdering for å avgjøre om en feil er så alvorlig at den bør rapporteres. Følgende eksempler kan tas i betraktning:

   1. skade på et vesentlig strukturelement som ikke er klassifisert som skadetolerant (element med begrenset levetid). Vesentlige strukturelementer er de som bidrar vesentlig til at belastninger i forbindelse med flyging, landing og trykkforhold kan tåles, og som kan føre til katastrofale feil ved luftfartøyet dersom de skades,

   2. feil eller skader som overskrider tillatte avvik for vesentlige strukturelementer, som ikke er klassifisert som skadetolerante,

   3. skade på eller feil som overstiger tillatte avvik for et strukturelement, og kan redusere strukturens stivhet i en slik grad at de fastsatte marginer for vibrasjon, avvik eller reversering ikke lenger overholdes,

   4. skade eller feil på et strukturelement som kan føre til frigjøring av gjenstander som kan skade personer om bord i luftfartøyet,

   5. skade eller feil på et strukturelement som kan sette systemenes funksjon ut av spill. Se punkt ii) nedenfor,

   6. tap av deler av luftfartøyet under flygingen.

2. Systemer

   Følgende alminnelige kriterier foreslås å gjelde for alle systemer:

   1. tap av eller vesentlig funksjonssvikt eller mangel ved et system, undersystem eller utstyrssett når standardrutiner, øvelser osv. ikke kan gjennomføres tilfredsstillende,

   2. besetningen klarer ikke å få kontroll over systemet, f.eks.

      1. utilsiktede handlinger,

      2. ukorrekt og/eller ufullstendig reaksjon, herunder manøvreringsbegrensning eller stivhet,

      3. rusing,

      4. mekanisk frakopling eller feil,

   3. feil eller svikt i systemets eksklusive funksjon(er) (ett system kan omfatte flere funksjoner),

   4. forstyrrelse i eller mellom systemer,

   5. feil eller funksjonssvikt i beskyttelsesinnretningen eller nødsystemet tilknyttet systemet,

   6. redundanstap i systemet,

   7. hendelser som følge av at systemet opptrer på en uforutsett måte,

   8. for luftfartøytyper med ett enkelt hovedsystem, undersystem eller utstyrssett:

      • tap av eller vesentlig funksjonssvikt eller mangel ved et hovedsystem, undersystem eller utstyrssett,

   9. for luftfartøytyper med flere hovedsystem, undersystem eller utstyrssett:

      • tap av eller vesentlig funksjonssvikt eller mangel ved flere enn ett hovedsystem, undersystem eller utstyrssett,

   10. utløsing av et primært varslingssystem i sammenheng med luftfartøysystemer eller -utstyr med mindre besetningen med sikkerhet fastslo at advarselen var falsk, og forutsatt at besetningens reaksjon på den falske advarselen ikke førte til vanskeligheter eller farer,

   11. lekkasje av hydrauliske væsker, drivstoff, olje eller andre væsker som medfører brannfare eller mulighet for farlig forurensning av luftfartøyet, dets systemer eller utstyr, eller fare for personer om bord,

   12. funksjonssvikt eller mangel i et indikatorsystem når dette fører til en mulighet for at det gis misvisende angivelser til besetningen,

   13. enhver feil, funksjonssvikt eller mangel dersom den oppstår i en kritisk fase av flygingen og er relevant for driften av systemet,

   14. betydelig nedgang i den faktiske ytelse sammenlignet med den godkjente ytelse som førte til en farlig situasjon (der det tas hensyn til nøyaktigheten til metoden for ytelsesberegning), herunder bremsing, drivstofforbruk osv.,

   15. asymmetri i styreorganer, f.eks. klaffer, forkantklaffer, bremseklaffer osv.

   I tillegget til dette vedlegg finnes en liste med eksempler på hendelser som skal rapporteres når disse alminnelige kriterier anvendes på særskilte systemer.

3. Drivkraft (herunder motorer, propeller og rotorsystemer) og hjelpemotorer (APUer)

   1. Slukking av, stans av eller funksjonssvikt i en motor.

   2. Overhastighet eller manglende mulighet for å kontrollere hastigheten til en roterende komponent med høy hastighet (for eksempel: hjelpemotor, luftstarter, klimaanlegg, turbingenerator, propell eller rotor).

   3. Feil eller funksjonssvikt i en del av en motor eller motorinstallasjon som medfører et eller flere av følgende punkter:

      1. redusert ytre beskyttelse for komponenter/bruddstykker,

      2. ukontrollert intern eller ekstern brann, eller utslipp av varm gass,

      3. skyvkraft i en annen retning enn den piloten beordrer,

      4. reverseringsmekanismen fungerer ikke eller fungerer på feil måte,

      5. manglende evne til å kontrollere effekt, skyvkraft eller omdreininger per minutt,

      6. feil i motorfundament,

      7. fullstendig eller delvis tap av en stor del av motorinstallasjonen,

      8. tette synlige gasser eller konsentrasjoner av giftige produkter i tilstrekkelig grad til at besetning eller passasjerer mister evnen til å handle,

      9. umulig å stanse en motor på vanlig måte,

      10. umulig å gjenstarte en brukbar motor.

   4. Utilsiktet tap av skyvkraft/effekt, endring eller vibrasjon som klassifiseres som et tap av skyvkraft eller effektregulering (LOTC):

      1. for et luftfartøy med én motor, eller

      2. der det anses som for kraftig for luftfartøyet, eller

      3. der det kan påvirke flere enn én motor i et luftfartøy med flere motorer, særlig i et luftfartøy med to motorer, eller

      4. for et luftfartøy med flere motorer der samme eller lignende motortype brukes i et luftfartøy der hendelsen ville bli ansett som farlig eller kritisk.

   5. Feil i en del med begrenset levetid som medfører at delen skiftes ut før levetiden utløper.

   6. Feil med felles opprinnelse som kan medføre en så høy forekomst av motorstopp under flygingen at det er fare for at flere enn én motor stanser under samme flyging.

   7. En motorbegrenser eller betjeningsinnretning som ikke virker når det kreves eller som virker på feil måte.

   8. Overskridelse av motorparametrer.

   9. Fremmedlegemer som fører til skade.

      Propeller og overføring

   10. Feil eller funksjonssvikt i en del av en propell eller motorinstallasjon som medfører et eller flere av følgende punkter:

       1. overhastighet på propellen,

       2. utvikling av for sterk motstand,

       3. dreiemoment i motsatt retning av den piloten beordrer,

       4. tap av propellen eller en viktig del av propellen,

       5. en feil som fører til kraftig ubalanse,

       6. utilsiktet endring av propellbladene til under det fastsatte minstekrav til lav stigning under flyging,

       7. umulig å kantstille propellen,

       8. umulig å endre propellstigning,

       9. utilsiktet endring av propellstigning,

       10. ukontrollerbart dreiemoment eller endring av hastighet,

       11. tap av lavenergideler.

           Rotorer og overføring

   11. Skade eller feil på hovedrotorens girkasse/feste som kan føre til at rotorenheten løsner under flyging og/eller funksjonssvikt i rotorstyringen.

   12. Skade på halerotor, overføring og lignende systemer.

       Hjelpemotorer

   13. Stans av eller feil på hjelpemotoren når det av driftsmessige grunner kreves tilgang, f.eks. ETOPS, MEL.

   14. Umulig å stanse hjelpemotoren.

   15. Overhastighet.

   16. Umulig å starte hjelpemotoren når den kreves av driftsmessige grunner.

4. Menneskelige faktorer

   Enhver hendelse der en egenskap eller mangel ved flykonstruksjonen kunne ha ført til feil bruk som kunne bidratt til å skape en farlig eller katastrofal situasjon.

5. Andre hendelser

   1. Enhver hendelse der en egenskap eller mangel ved flykonstruksjonen kunne ha ført til feil bruk som kunne bidratt til å skape en farlig eller katastrofal situasjon.

   2. En hendelse som ikke vanligvis anses som rapporteringsverdig (f.eks. i forbindelse med innredning og kabinutstyr, vannsystemer), der omstendighetene medfører en risiko for luftfartøyet eller personer om bord i det.

   3. Brann, eksplosjon, røyk eller giftig eller skadelig gass.

   4. Enhver annen hendelse som kan sette luftfartøyet i fare eller påvirke sikkerheten for personer om bord eller personer eller eiendom i nærheten av luftfartøyet eller på bakken.

   5. Feil eller svikt i høyttaleranlegget som fører til at det ikke fungerer eller ikke kan høres.

   6. Mangel på styring fra pilotsete under flyging.

C. Vedlikehold og reparasjon av luftfartøyet

1. Feil montering av luftfartøyets deler eller komponenter som oppdages under en inspeksjon eller prøvingsmetode som ikke var beregnet for dette bestemte formålet.

2. Lekkasje av varm avtappingsluft som fører til skade på konstruksjonen.

3. Feil i en del med begrenset levetid som medfører at delen skiftes ut før levetiden utløper.

4. Skade eller forringelse (f.eks. brudd, sprekker, korrosjon, delaminering, oppløsning osv.) uansett årsak (f.eks. vibrasjon, manglende stivhet eller strukturell feil) i:

   1. en hovedkonstruksjon eller et vesentlig strukturelement (som definert i produsentens reparasjonshåndbok), der skaden eller forringelsen overskrider tillatte grenser angitt i reparasjonshåndboken og krever reparasjon eller fullstendig eller delvis utskifting,

   2. en sekundærkonstruksjon som medførte eller kunne medført fare for luftfartøyet,

   3. motoren, propellen eller rotorsystemet.

5. Enhver feil, funksjonssvikt eller mangel ved et system eller utstyr, eller skade eller forringelse av det, som oppdages som resultat av overholdelse av et luftdyktighetsdirektiv eller annen obligatorisk instruks utstedt av en reguleringsmyndighet, når:

   1. den oppdages første gang av den rapporterende organisasjon som kontrollerer overholdelsen,

   2. den ved en påfølgende kontroll overskrider de tillatte grensene i instruksen og/eller skriftlige rutiner for reparasjon/korrigering ikke er er tilgjengelige.

6. Manglende funksjon av et nødsystem eller nødutstyr, herunder alle utganger og belysning, også når dette brukes til vedlikehold eller kontroll.

7. Manglende overholdelse eller betydelige mangler i utførelsen av påkrevde vedlikeholdsrutiner.

8. Produkter, deler, apparater og materialer av ukjent eller mistenkelig opprinnelse.

9. Misvisende, uriktige eller utilstrekkelige vedlikeholdsdata eller -rutiner som kan føre til feil i vedlikeholdet.

10. Enhver feil, funksjonssvikt eller mangel på bakkeutstyr som brukes til prøving eller kontroll av luftfartøysystemer og -utstyr dersom problemet ikke ble identifisert under obligatoriske rutineinspeksjoner og prøvingsmetoder, når dette fører til en farlig situasjon.

D. Luftfartstjenester, anlegg og bakketjenester

1. Luftfartstjenester

   Se vedlegg II, liste over hendelser knyttet til luftfartstjenester som skal rapporteres.

2. Lufthavner og lufthavnanlegg

   1. Betydelig spill under drivstoffpåfylling.

   2. Påfylling av feil drivstoffmengde som kan ha betydelig innvirkning på luftfartøyets flygetid, ytelse, balanse eller konstruksjonsstyrke.

3. Håndtering av passasjerer, bagasje og last

   1. Betydelig forurensning av luftfartøyet, dets systemer og utstyr som skyldes frakt av bagasje eller last.

   2. Feil lasting av passasjerer, bagasje eller last som kan ha en betydelig innvirkning på luftfartøyets vekt og/eller balanse.

   3. Feil stuing av bagasje eller last (herunder håndbagasje) som kan innebære en fare for luftfartøyet, dets utstyr eller personer om bord eller som kan hindre nødevakuering.

   4. Feil stuing av lastcontainere eller andre betydelige lastenheter.

   5. Frakt eller forsøk på frakt av farlig gods i strid med gjeldende regler, herunder feil merking og pakking av farlig gods.

4. Bakkearbeid og service på luftfartøy

   1. Enhver feil, funksjonssvikt eller mangel på bakkeutstyr som brukes til prøving eller kontroll av luftfartøysystemer og -utstyr dersom problemet ikke ble identifisert under obligatoriske rutineinspeksjoner og prøvingsmetoder, når dette fører til en farlig situasjon.

   2. Manglende overholdelse eller betydelige mangler i utførelsen av påkrevde vedlikeholdsrutiner.

   3. Lasting av forurenset eller feil type drivstoff eller andre viktige væsker (herunder oksygen og drikkevann).

Tillegg til vedlegg I

Følgende punkter inneholder eksempler på hendelser som skal rapporteres når de alminnelige kriterier anvendes på særskilte systemer oppført i punkt B bokstav ii) i vedlegg I.

1. Klimaanlegg/ventilasjon

   1. fullstendig svikt i luftfartøyets kjølesystem

   2. trykkavlastning.

2. Autopilotsystem

   1. autopilotsystemet virker ikke som planlagt når det aktiveres

   2. betydelige rapporterte vanskeligheter for besetningen med å styre luftfartøyet, knyttet til autopilotsystemets funksjon

   3. svikt i autopilotsystemets utkoplingsutstyr

   4. utilsiktet endring av autopilotsystemets reguleringsmåte.

3. Kommunikasjon

   1. feil eller svikt i høyttaleranlegget som fører til at det ikke fungerer eller ikke kan høres

   2. fullstendig kommunikasjonssvikt under flyging.

4. Elektrisk anlegg

   1. tap av et elektrisk distribusjonssystem (vekselstrøm eller likestrøm)

   2. fullstendig tap eller tap av mer enn ett elektrisitetsproduksjonssystem

   3. svikt i reservesystem for elektrisitetsproduksjon (nødsystem).

5. Førerkabin/kabin/lasterom

   1. mangel på styring fra pilotsete under flyging

   2. svikt i reservesystem for elektrisitetsproduksjon (nødsystem)

   3. manglende fastholdelsesevne i lastesystemet.

6. Brannvernsystem

   1. brannalarm, unntatt når det umiddelbart fastslås at den er falsk

   2. uoppdaget feil eller svikt i deteksjons-/vernesystem for brann/røyk som kan føre til at branndeteksjons-/brannvernsystem bortfaller eller reduseres

   3. manglende varsling ved faktisk brann eller røykutvikling.

7. Styreorganer

   1. asymmetri i klaffer, forkantklaffer, bremseklaffer osv.

   2. begrenset bevegelighet, stivhet eller dårlig eller forsinket reaksjon ved anvendelse av primært styresystem eller tilknyttede sikrings- og låsesystemer

   3. ukontrollerbare styreflater

   4. vibrasjoner i styreflater som kan føles av besetningen

   5. mekanisk feil i eller utkopling av styreorganer

   6. betydelig påvirkning av luftfartøyets vanlige styring eller forringelse av flygeegenskaper.

8. Drivstoffsystem:

   1. svikt i systemet som angir drivstoffmengde og som fører til fullstendig tap av angivelse eller feil angivelse av drivstoffmengde om bord

   2. drivstofflekkasje som fører til større drivstofftap, brannfare eller betydelig forurensning

   3. funksjonssvikt eller mangler ved systemet for drivstofftømming som fører til utilsiktet tap av betydelig mengde, brannfare, farlig forurensning av luftfartøyutstyr eller manglende evne til å tømme drivstoff

   4. funksjonssvikt eller mangler i drivstoffsystemet som påvirker drivstofftilførselen og/eller -fordelingen

   5. manglende evne til å overføre eller utnytte samlet drivstoffmengde.

9. Hydraulisk system

   1. tap av et hydraulisk system (bare ETOPS)

   2. svikt i isolasjonssystemet

   3. tap av mer enn én hydraulisk krets

   4. svikt i reservesystemet for det hydrauliske systemet

   5. utilsiktet utvidelse av Ram Air-turbin.

10. Isdeteksjons-/isvernsystem

    1. uoppdaget tap av eller redusert ytelse fra anti-is-/avisingssystemet

    2. tap av mer enn ett av sondeoppvarmingssystemene

    3. manglende evne til å oppnå symmetrisk avising av vingene

    4. unormal isdannelse med betydelig påvirkning på ytelse eller manøvreringsevne

    5. betydelig påvirkning på besetningens synsfelt.

11. Indikator-/varsel-/registreringssystemer

    1. funksjonssvikt eller feil i et indikatorsystem der muligheten for sterkt misvisende angivelser til besetningen kan føre til uegnet anvendelse av et viktig system

    2. tap av en rød varselfunksjon i et system

    3. for førerkabiner av glass: tap av eller funksjonssvikt i mer enn én skjermenhet eller datamaskin som anvendes for visning- eller varselfunksjonen.

12. Landingsstell/bremser/dekk

    1. brann i bremser

    2. betydelig tap av bremsevirkning

    3. asymmetrisk bremsing som fører til betydelig avvik fra banen

    4. feil i landingsstellets såkalte «free fall extension system» (herunder under planlagt testing)

    5. uønsket utfelling/opptrekking av landingsstell eller luker

    6. flere dekk går i stykker.

13. Flysikringssystemer (herunder presisjonsinnflygingssystemer) og luftdatasystemer

    1. fullstendig tap av eller flere feil ved flysikringsutstyr

    2. fullstendig tap av eller flere feil ved luftdatasystemutstyr

    3. sterkt misvisende angivelser

    4. betydelige navigasjonsfeil som skyldes feilaktige data eller en kodefeil i en database

    5. uventede avvik i lateral eller vertikal bane som ikke skyldes pilotens atferd

    6. problemer med navigeringsinnretninger på bakken som fører til betydelige navigeringsfeil som ikke er knyttet til overgang fra treghetsnavigasjon til radionavigasjon.

14. Oksygen for luftfartøy med trykkabin

    1. tap av oksygentilførsel til førerkabin

    2. tap av oksygentilførsel til et betydelig antall passasjerer (mer enn 10 %), herunder når det oppdages i forbindelse med vedlikehold, opplæring eller kontroll.

15. System for avtappingsluft

    1. lekkasje av varm avtappingsluft som fører til brannvarsling eller skade på konstruksjonen

    2. tap av alle systemer for avtappingsluft

    3. svikt i deteksjonssystem for lekkasje av avtappingsluft.

Vedlegg II

Liste over rapporteringsverdige hendelser knyttet til luftfartstjenester

Merknad 1:

Selv om dette vedlegg omfatter de fleste av de hendelser som skal rapporteres, kan det ikke være helt uttømmende. Enhver annen hendelse som de involverte anser for å oppfylle kriteriene, skal også rapporteres.

Merknad 2:

Dette vedlegg omfatter ikke ulykker og alvorlige handelser. I tillegg til andre krav om melding om ulykker, skal ulykker også registreres i databasen nevnt i artikkel 5 nr. 2.

Merknad 3:

Dette vedlegg omfatter hendelser knyttet til luftfartstjenester som utgjør en faktisk eller mulig fare for flysikkerheten, eller som kan sette ytelsen av sikre luftfartstjenester i fare.

Merknad 4:

Innholdet i dette vedlegg skal ikke utelukke rapportering av hendelser, situasjoner eller forhold som, dersom de gjentas under andre, men sannsynlige, omstendigheter, eller dersom de fikk fortsette uten å korrigeres, kunne skape en fare for flysikkerheten.

1. Nesten-kollisjon (herunder særskilte situasjoner der ett luftfartøy og et annet luftfartøy/bakken/et kjøretøy/en person eller en gjenstand oppfattes som for nær hverandre):

   1. overskridelse av minimumavstanden,

   2. utilstrekkelig avstand,

   3. nesten-kollisjon med terrenget ved kontrollert flyging (nesten CFIT),

   4. forstyrrelser på rullebanen der en unnvikelsesmanøver var nødvendig.

2. Potensiell kollisjon eller nesten-kollisjon (herunder særskilte situasjoner med potensial til å bli en ulykke eller en nesten-kollisjon, dersom et annet luftfartøy er i nærheten):

   1. forstyrrelser på rullebanen der en unnvikelsesmanøver ikke var nødvendig,

   2. luftfartøyets avkjøring fra rullebane,

   3. luftfartøyets avvik fra flygekontrollens godkjenning,

   4. luftfartøyets avvik fra gjeldende ATM-regler (Air Traffic Management):

      1. luftfartøyets avvik fra gjeldende offentliggjorte ATM-rutiner,

      2. uautorisert inntrenging i luftrommet,

      3. avvik fra gjeldende regler for å medbringe og anvende luftfartøyets ATM-relaterte utstyr.

3. ATM-spesifikke hendelser (herunder situasjoner der evnen til å yte sikre ATM-tjenester påvirkes, også situasjoner der sikker drift av luftfartøyet tilfeldigvis ikke settes i fare). Dette skal omfatte følgende hendelser:

   1. manglende evne til å yte ATM-tjenester:

      1. manglende evne til å yte lufttrafikktjenester,

      2. manglende evne til å yte tjenester knyttet til forvaltning av luftrommet,

      3. manglende evne til å yte tjenester knyttet til lufttrafikkflyt,

   2. svikt i kommunikasjonsfunksjon,

   3. svikt i overvåkingsfunksjon,

   4. svikt i databehandlings- og distribusjonsfunksjon,

   5. svikt i navigeringsfunksjon,

   6. ATM-systemsikkerhet.

Tillegg til vedlegg II

Følgende punkter inneholder eksempler på ATM-hendelser som skal rapporteres når de alminnelige kriterier oppført i bokstav iii) i vedlegg II anvendes på drift av luftfartøyer.

1. Betydelig feilinformasjon, utilstrekkelig eller misvisende opplysninger fra en kilde på bakken, f.eks. flygekontroll (ATC), automatisk terminalinformasjon (ATIS), værtjenester, navigasjonsdatabaser, kart, diagrammer, håndbøker osv.

2. Tildeling av lavere flygehøyde enn foreskrevet.

3. Angivelse av feilaktige trykkreferansedata (dvs. innstilling av høydemåler).

4. Feilaktig overføring, mottak eller tolking av viktige meldinger når det fører til en farlig situasjon.

5. Overskridelse av minimumavstanden.

6. Uautorisert inntrenging i luftrommet.

7. Ulovlig radiokommunikasjon.

8. Svikt i luftfarttjenestens bakke- eller satellittanlegg.

9. Alvorlig feil i ATC/ATM eller betydelig forringelse av lufthavnens infrastruktur.

10. Lufthavnens manøvreringsområder blokkert av luftfartøy, kjøretøy, dyr eller fremmedlegemer som fører til en farlig eller potensielt farlig situasjon.

11. Feil eller mangler ved merking av hindringer eller farer på lufthavnens manøvreringsområder som fører til en farlig situasjon.

12. Feil ved, betydelig funksjonssvikt ved, eller mangel på lufthavnbelysning.