5 Tilnærminger og sammenhenger

Martine Franck/Magnum Photos/All Over

5.1 Kunnskapsbasert politikk

Et solid kunnskapsgrunnlag og gode analyser er en forutsetning for å kunne treffe gode valg rundt nytenkning og risikovillighet, og for å formulere de rette målsettingene og de rette kriteriene for resultater.

To fundamentale forutsetninger for å understøtte resultatorientering er systematisk bruk av forskningsbasert kunnskap om nytten av tiltakene som iverksettes (for eksempel hvilke kliniske programmer eller gjennomføringstiltak som er mest effektive, hvem insentiver bør rettes mot for å oppnå best virkning), og å kunne ha løpende oversikt over befolkningens helsetilstand og helsetjenestens ytelser gjennom gode helseregistre og informasjonssystemer. Mer generelt er det viktig at den globale politiske og faglige debatten om helsespørsmål finner sted på grunnlag av nødvendig og tilstrekkelig kunnskap.

Samlet kan dette omtales som kunnskapsbasert politikkutforming. En vellykket strategisk tilnærming til global helse innebærer å velge klokt blant de mange og svært ulike kanaler man har for å oppnå resultater for et sett av prioriteringer som spenner fra det konkrete (for eksempel tusenårsmålenes måltall) til det avgjort brede og langsiktige (for eksempel WHOs normative arbeid). Dette fordrer kunnskapsbasert politikkutforming. Denne tilnærmingen er fundamental for regjeringens globale helsepolitikk.

Her gjør det seg gjeldende flere utfordringer. For det første må det produseres kunnskap som gir svar på de spørsmålene de politiske beslutningstagerne befatter seg med. For det andre må politiske beslutningstakere og institusjoner nyttiggjøre seg denne kunnskapen. For det tredje er det slik at det er mer krevende å kunnskapsbelegge nye innovative løsninger enn gamle og velprøvde – og også en utfordring å ta bort etablerte tjenestetilbud som ikke har dokumentert effekt. For det fjerde er det ingen selvfølge at kunnskap og forskning legges til grunn av alle aktører når løsninger diskuteres.

Politikk og kunnskap

Det sistnevnte poenget understreker at kunnskapsbasert politikk på mange måter er tett knyttet til politisk mobilisering for helse. Mange av de beste argumentene for likestilling og lik tilgang til helsetjenester for sårbare og diskriminerte grupper er helsefaglige, selv om begrunnelsen for norske posisjoner på dette området dypest sett er etiske. Samtidig skal forskningen ha den funksjon at den klargjør dilemmaene og motsetningene i politikken, og i prinsippenes og verdivalgenes møte med virkeligheten. Det vil alltid være enklere å finne gode argumenter, også internasjonalt, for politikk som har en solid kunnskapsbasis. Ikke minst er internasjonal aksept av forskningskunnskap som basis for helsepolitikk i seg selv konsensusbyggende fordi det gir en felles plattform for løsninger som ofte gjelder uavhengig av regionale, ideologiske og religiøse forskjeller.

Innovasjon stiller særlig store krav til kunnskapsbasert politikkutforming. Det ligger i sakens natur at nye og uprøvde løsninger er vanskeligere å kunnskapsbelegge. Slike løsninger innebærer altså i utgangspunktet en øket risiko. Samtidig må vi våge å gå nye veier for å få mer ut av ressursene og for å engasjere andre og flere givere og aktører. Aktiv bruk av oppdatert og relevant kunnskap er den kritiske broen som tillater beslutningstakere å redusere risikoen for feiltagelser. Samtidig gir det grunnlag for å identifisere nye løsninger som gir de beste forutsetningene for forbedrede resultater. Regjeringen vil videreføre satsingen på global helseforskning og innovasjon, og vektlegge bruken av oppdaterte forskningsresultater i sin politikkutforming.

Målstyring er et godt eksempel på et kunnskapsfelt som krever nær dialog mellom forskningsmiljøer og beslutningstakere, og hvor kunnskapsbasert politikkutforming er tvingende nødvendig. Tilnærmingen forutsetter bruk av måltall som er både relevante og pålitelige. Systematisk bruk av forskningsbasert kunnskap og gode informasjons- og gjennomføringssystemer er avgjørende som premissgivere til politiske beslutningsprosesser, og er en integrert del av godt styresett.

Risikovilje når det gjelder løsninger og samarbeidsformer er en sentral del av regjeringens tilnærming fordi det er en nødvendig forutsetning for innovasjon og nyskaping. Men også risiko skal være kunnskapsbelagt: Så langt som mulig skal faktorene som påvirker risikobildet være identifisert, analysert, vurdert, behandlet og fulgt opp slik at risikoen knyttet til måloppnåelse er innenfor akseptert nivå. Forskning gir kapasitet til å strekke kunnskap lenger enn den direkte erfaring løper.

Det globale sykdomsbildet er i endring, og vil gjennomgå betydelig utvikling det neste tiåret. Effektive løsninger krever evne til å gjenkjenne og definere utviklingstrekk på et tidlig stadium – ikke minst for en tilnærming som vektlegger forebyggende arbeid. Også dette stiller store krav til kunnskapsbasert politikk.

Kunnskapsproduksjon

Regjeringen bidrar til kunnskapsproduksjon på det globale helseområdet gjennom å finansiere og aktivt støtte opp om forskning, kunnskapsforvaltning og spredning av forskningsbasert kunnskap og beste praksis. Det arbeides systematisk med å etablere gode systemer for kunnskapshåndtering og kunnskapsspredning både nasjonalt og internasjonalt gjennom EU og WHO. En utfordring er å sikre mer og relevant kunnskapsproduksjon rettet mot behovene i de fattigste landene.

Helseforvaltningens kunnskapsorganisasjoner og ulike norske fagmiljøer har en solid posisjon som samarbeidspartner for WHO og andre aktører. Blant annet har WHO sju norske samarbeidssentre i sitt kompetansesenternettverk: Folkehelseinstituttet, Nasjonalt senter for telemedisin i Helse Nord regionale helseforetak (Tromsø), Statens arbeidsmiljøinstitutt, Universitetet i Bergen, Universitetet i Tromsø, Universitetssykehuset Nord-Norge (Tromsø) og St Olavs hospital (Trondheim).

Norges forskningsråds satsing på global helse- og vaksinasjonsforskning (GLOBVAC) er en grunnpilar i norsk kunnskapsproduksjon innenfor global helse. Programmet har vært vellykket med hensyn til å styrke norsk forskning og forskingskapasitet på området. Satsingen på global helseforskning i forskningsrådet er forlenget (2012-2020) og vil bli tematisk utvidet, med vekt på helsesystem- og implementeringsforskning samt innovasjon i tillegg til vaksinasjonsforskning. Både implementeringsforskning og forskningsbasert oppfølging av tiltak over tid er viktige instrumenter for å ivareta gjennomføring og bruk av ny kunnskap.

Svak eller manglende helsestatistikk er et problem for myndigheters evne til å overvåke helsesituasjonen, spesielt i utviklingsland. Videre er dette en begrensing for internasjonale organisasjoner og andre samarbeidspartneres evne til å gi gode og relevante faglige råd og finansiell støtte. Norsk kompetanse er etterspurt internasjonalt, blant annet av USA og India. Det er flere internasjonale initiativ for styrking av helsestatistikk og informasjonssystemer, for eksempel det globale Health Metrics Network. Ny teknologi slik som bruken av mobiltelefoner åpner for nye løsninger. Flere norske fagmiljøer bidrar internasjonalt gjennom universitetsbaserte nettverk i Asia og Afrika. Norge bidrar til styrking av helseinformasjonssystemer i en rekke land, deriblant Mosambik, Tanzania, Malawi og India.

5.2 Konsensusbygging og mobilisering

Det er avgjørende å mobilisere bred politisk støtte internasjonalt til felles målsettinger. Norge skal være en aktiv pådriver for ansvarliggjøring internasjonalt og for å mobilisere en sterk og bred global konsensus om samarbeid for å møte nasjonale behov. Møteplasser for statsledere og FN-systemet, inkludert WHO, er de viktigste arenaer for dette.

Ivaretakelsen av retten til helse på alle nivåer er avhengig av politisk vilje. Det globale helsearbeidet fordrer derfor politisk mobilisering og prioritering. Globale helsespørsmål er per definisjon grenseoverskridende, og helse er et globalt fellesgode. For å møte utfordringene og oppnå resultater må man derfor mobilisere politisk vilje på internasjonalt nivå.

Effektiv oppfølging av grenseoverskridende helseutfordringer fordrer enighet om tilnærming. Helsespørsmål berører problemstillinger det er krevende å oppnå enighet om, og hvor grunnleggende menneskerettigheter kan støte mot religiøse og kulturelle normer. Også i en mer praktisk forstand må det være sammenheng i arbeidsmåter og tilnærminger dersom mål skal kunne nås. Fremfor alt er evnen til å enes om og gjennomføre globale målsettinger viktig, noe for eksempel FNs tusenårsmål og den påfølgende prosessen har vist. Et annet eksempel er pandemiberedskap og –respons. Det er her global helsepolitikk har sin største merverdi som et supplement til nasjonalt og mellomstatlig helsesamarbeid.

De sentrale premissene for norsk global helsepolitikk er enkeltindividets rett til helse slik den er nedfelt i menneskerettighetene, og prinsippet om tilgang til helsetjenester for alle. Selv om dette er internasjonalt anerkjente prinsipper er de i praksis ofte kontroversielle når de skal omsettes i nasjonal og lokal politikk. Dette gjelder ikke minst kvinners og utsatte gruppers rettigheter som det stadig er en kamp å verge og få omsatt i konkret handling. Dette er en politisk kamp som i stor grad føres i globale fora, og parallelt på lokalt nivå av eksempelvis sivilt samfunn og frivillige organisasjoner. Bevegelsen for ikke-diskriminering og avkriminalisering av utsatte grupper som homofile, når det gjelder forebygging og behandling av hiv og aids, er ett eksempel på hvordan politisk mobilisering på globalt nivå og frivillige organisasjoners aktivisme på lokalt og regionalt nivå kan virke sammen.

Ressursmobilisering er ytterligere en grunn til å vektlegge det politiske arbeidet globalt. En oppnåelse av målet om 0,7 prosent av BNI i bistand fra de rike landene, og allokering av 15 prosent av nasjonalbudsjettet til helse i fattige land er anslått å ville føre til en dobling av innsatsen til helse globalt per innbygger, fra USD 25 til USD 50. Det gjenstår imidlertid mye før dette nivået er nådd. Å sikre tilstrekkelig og langsiktig finansiering er avgjørende for å nå tusenårsmålene på helseområdet, og for videre fremgang etter 2015. Finansiering av global helse er under press som en følge av finans- og økonomikrisen 2009-2011. Effekten av den globale finanskrisen viser behovet for ytterligere å effektivisere innsatsen, fremme innovativ finansiering, forutsigbarhet og flere inntektskilder, stimulere til økte budsjetter for helse i utviklingsland, og styrke innsatsen mot korrupsjon også i helsesektoren. Innovative finansieringsmodeller for å mobilisere ressurser og nye samarbeidsformer mellom offentlig og privat sektor har bidratt markert til den politiske mobiliseringen for global helse.

G8-landene forpliktet seg i 2010 til å bidra med minst 5 milliarder USD i femårsperioden 2010-2014 til kvinne- og barnehelse. Medlemslandene i Den afrikanske unionen har forpliktet seg til at de innen 2015 skal benytte minst 15 % av statsbudsjettet til helseformål. Den hittil mest omfattende markeringen av og mobiliseringen for kvinne- og barnehelse fant sted i september 2010, da statsledere, privat sektor, sivilt samfunn og FN-systemet med generalsekretær Ban Ki-Moon i spissen sluttet opp om Den globale strategien for kvinners og barns helse.

Norge vil aktivt fremme helsespørsmål og søke allierte i internasjonale fora. FNs toppmøter, som samler et stort antall stats- og regjeringssjefer, er et viktig forum som legger føringer for resten av FN-systemet. G8 og G20-møtene, som også samler finansministre, kan også bidra. Utenrikspolitikk- og global helseinitiativet bidrar til å bygge allianser på tvers av etablerte grupper. Videre vil WHO og Helseforsamlingen være sentrale organer. EU og andre regionale fora vil også være viktige arenaer.

Politisk mobilisering er ikke bare et spørsmål om internasjonal samhandling, men også om enkeltlands nasjonale politikk. Internasjonale målsettinger er i betydelig grad avhengig av faktorer som er et nasjonalt ansvar. Våre bilaterale relasjoner med andre land er derfor viktige arenaer for politisk mobilisering – både i form av å samle støtte til norske posisjoner i globale fora, og å bidra til at globale målsettinger blir reflektert i staters nasjonale politikk. Ansvarliggjøring er i denne forbindelse en sentral målsetting. Godt styresett er et godt eksempel på et område som særlig på landnivå henger tett sammen med løsningen av helseproblemer, og hvor ansvarliggjøring er en nøkkelutfordring. Svake institusjoner og mangelfullt forankrede beslutningsprosesser fører til tjenester av lav kvalitet og lav kostnadseffektivitet. Korrupsjon er et utbredt problem, som har en dobbel negativ effekt i at den både virker vridende og hemmende på beslutningsprosesser og stjeler knappe ressurser. Utfordringene gjør seg gjeldende i alle verdensdeler, og er ikke bare til stede i utviklingssamarbeidet. Å arbeide for ansvarliggjøring på styresettområdet betyr innsats for utbredelse av internasjonale normer og forpliktelser, aktiv påvirkningsdialog med nasjonale myndigheter og ikke minst høye standarder i bruken av norske midler.

Mangfoldet av arenaer og alliansepartnere byr på både muligheter og utfordringer for konsensusbygging og mobilisering. De fleste land forholder seg for eksempel til organisasjonene i FN-systemet enkeltvis, ikke samlet. Forankringen på det nasjonale plan følger ofte faglige sektorlinjer, og ansvaret for FN-systemet er desentralisert til relevante nasjonale fagmyndigheter. Konsistens og forutsigbarhet i politiske føringer blir dermed krevende. Dette kan være en utfordring også for intra- og interdepartmental koordinering – ulike departementer følger opp ulike aspekter av relaterte sakskomplekser i multilaterale fora. Tilnærmingen i så måte er tema for årlig rapportering til Stortinget om Samstemt politikk, jfr. Utenriksdepartementets Prop. 1 S.

5.3 Nytenkning, resultatorientering og forutsigbarhet

Innen utenriks- og utviklingspolitikken legges det vekt på å identifisere nisjer hvor vi har muligheten til å gjøre en forskjell, og hvor norske midler og norsk innsats i størst mulig grad kan yte et positivt bidrag. Norge skal i det globale helsesamarbeidet være en pådriver for kontinuerlig vurdering av effektive måter å organisere samarbeidet på og for utvikling av nye virkemidler – også der hvor det krever risikovillighet å gå nye veier. Drivkraften er resultater. Nytenkning og risikovilje er føringer ikke minst innen etablerte ordninger og organisasjoner. Dette er helt nødvendig om Norge skal være en forutsigbar og troverdig deleier og bidragsyter som gjennom ledelse og dialog også tar ansvar når det er behov for endringer i etablerte samarbeidsfora.

Nytenkning og resultatorientering

Verdens helseorganisasjon anslår at så mye som 20-40 prosent av verdens helseforbruk forspilles som følge av ineffektiv ressursbruk. Mer helse for pengene er derfor en viktig målsetting i en situasjon hvor ressursmangel er en betydelig flaskehals for global utvikling på helseområdet.

Erfaringene fra de siste tiårenes globale helsearbeid viser at gode resultater krever evne og vilje til å prøve nye samarbeidsformer. Global helse er ett av de områder som har vært mest preget av innovasjon det siste tiåret. Blant annet har involvering og ansvarliggjøring av ikke-statlige aktører kommet langt, og ressursmobilisering utover bistand er utbredt.

Nytenkning og risikovilje omfatter politisk vilje til å evaluere, videreutvikle og teste ut eksisterende og nye finansieringsmekanismer og organisasjonsmodeller. Norge har utvist evne og vilje til nytenkning og risikovilje ved å bidra til etableringen av nye, resultatbaserte ordninger som GAVI med eiere fra et bredere spekter enn stater. Et annet eksempel er etableringen av legemiddeinnkjøpsordningen UNITAID, basert på en innovativ finansieringsmodell som trekker på både nasjonale avgifter og ordinær bistand.

De begrensningene FN-systemet har, blant annet når det gjelder å inkludere andre parter enn medlemsstater i sine styrende organer, har vært en medvirkende årsak til opprettelsen av nye finansielle mekanismer med smalere, målrettede mandater mot smittsomme sykdommer, slik som GAVI for vaksiner, Det globale fondet og UNITAID. Disse mekanismene er etablert under forutsetning av at de baserer seg på FNs normative roller og funksjoner og kan vise til gode og målbare resultater helt ned på individnivå med hensyn til antall vaksinasjoner, levering av medisiner og behandling av hiv og aids, malaria og tuberkulose. De har også vært i forkant i utviklingen av nye resultatbaserte tilnærminger for finansiering, og har derfor blitt attraktive som kanaler for resultatorientert bistand.

De siste ti årene har man sett økt vilje til private investeringer rettet mot sykdommer som særlig rammer de fattigste land, ikke minst fra Gates-stiftelsen. Legemiddelindustrien og vaksineprodusenter har økt sitt engasjement gjennom ulike ordninger. Den sør-baserte legemiddelindustrien er i framvekst og nye samarbeidsmodeller innen forskning, utvikling og innkjøp av medisiner og vaksiner er under sterk utvikling og viser resultater blant annet i form av raskere tilgjengelige produkter for utviklingsland og prisreduksjoner grunnet større og bredere konkurranse. Arbeidet er basert på kompetansen, troverdigheten og erfaringene til FN-systemet med WHO og UNICEF i spissen. Videre spiller Verdensbanken med sin finanskompetanse og landerfaring en viktig rolle som brobygger og garantist for at midlene forvaltes effektivt og forsvarlig.

Teknologiske fremskritt er en grunnleggende utviklingsfaktor, innen helsetjenester som på alle andre områder. Økt bruk av teknologi som mobiltelefoni og informasjonsteknologi gir grunnlag for økt tilgang til nødvendige helsetjenester og mer kostnadseffektiv bruk av helsepersonell der dette er et knapphetsgode.

Norge spiller en aktiv rolle i, og er pådriver for global samordning gjennom etableringen av en felles plattform for helsesystemfinansiering for lavinntektsland, der spesielt GAVI, Det globale fondet og Verdensbanken er sentrale partnere.

Langsiktig finansiering av nasjonale helsesystemer er viktig for å sikre tilgang til helsetjenester. Verdensbankens utlånsmekanisme for de fattigste landene, IDA, er et eksempel på denne typen langsiktighet. Utvikling og finansiering av kunnskapsbaserte og lokalt tilpassede modeller for helsefinansiering er avgjørende for mer bærekraftige helsetjenester i alle land.

Resultatbasert finansiering er et eksempel på mer innovativ satsing for å bedre tilgang og kvalitet på tjenestene. Norge støtter sammen med Storbritannia et eget fond i Verdensbanken for å teste ut, evaluere og videreutvikle modeller for resultatbasert finansiering både på tilbuds- og etterspørselssiden, med vekt på tilgang til og bruk av tjenester for kvinner, barn og sårbare grupper. Målsettingen er blant annet at aktiviteter finansiert av Det globale fondet vil bidra til økt kunnskap om muligheter og begrensninger, samt positive så vel som negative virkninger av ulike former for resultatbasert finansiering. Samarbeidet med Verdensbanken, inkludert støtte til flergiverfondet, vil fortsette.

Innovasjon i helsetjenesten impliserer også villighet til å innføre nye tiltak før de er fullt ut etterprøvd, der hvor dette er berettiget. Men det er også viktig at innovasjon er forankret i gode helhetsvurderinger. For eksempel kan ny teknologi gi kostnadseffektiv effekt forutsatt at gode og realistiske vurderinger ligger bak anskaffelser, og at det er samsvar mellom utstyr og kompetanse, gjennomføringsskapasitet og behov. Ineffektiv bruk av ny teknologi eller bruk av lite hensiktsmessig teknologi kan i verste fall medføre en belastning på helsesystemenes effektivitet. Et sentralt aspekt i den praktiske gjennomføringen av innovasjon er derfor behovet for å håndtere risiko og systematisk bygge kunnskapsgrunnlaget i tilslutning til selve innføringen gjennom følgeforskning og dokumentasjon av effekt/nytte, eventuelle bivirkninger og kostnader. Dette understreker den grunnleggende sammenhengen mellom teknologisk og organisatorisk innovasjon, og betydningen av kunnskapsbaserte og helhetlige beslutningsprosesser (jfr. kapittel 5.1).

Det legges stor vekt på å sikre integritet i bruken av norske midler. Internasjonale organisasjoner og ordninger som forvalter norske midler, forventes å ha gode forebyggende tiltak, kontrollrutiner og reaksjoner som tilfredsstiller kravet om nulltoleranse for økonomiske misligheter og å kunne dokumentere dette. Dersom forvaltningen ikke er tilfredsstillende, tar vi fra norsk side dette opp på formålstjenelig vis på systemnivå, eller direkte knyttet til håndtering av enkeltsaker hvor norske midler er berørt.

Forutsigbarhet og troverdighet

Det er ingen motsetning mellom å arbeide i fleksible og utradisjonelle grupperinger med sektorspesifikke målsettinger som for eksempel GAVI, og å være en forutsigbar langsiktig partner og bidragsyter til FN-systemet med normative og mer allmenne målsettinger som ikke er like enkle å resultatmåle direkte, og som krever andre tilnærminger. Troverdighet, faglighet og forutsigbarhet handler om langsiktighet – politisk, faglig og finansielt – ikke minst i forhold til FN. Målrettethet inkluderer også en villighet til å forfølge langsiktige målsettinger som gir resultater.

Norges engasjement skal være forankret i konsistent og langsiktig fremme av grunnleggende rettigheter som gir gjenkjennelige og troverdige norske posisjoner over tid. Retten til helse er en grunnleggende individuell rettighet, og et mål i seg selv. I denne forstand er Norges identitet som en troverdig og forutsigbar aktør i global helsepolitikk først og fremst knyttet til en rettighetsbasert innfallsvinkel til globale helsespørsmål.

Innenfor det globale helsearbeidet gjør rettighetsperspektivet seg også gjeldende som en forutsetning for resultater på andre områder. Innsatsen for å styrke kvinners stilling er et godt eksempel i så måte, som både en målsetting og et virkemiddel. Kvinners underpriviligerte stilling i mange samfunn er ett av de største hindre for oppnåelse av tusenårsmålene generelt og i særdeleshet når det gjelder reduksjon av mødre- og barnedødelighet. Investeringer i kvinners helse og utdanning og styrking av kvinners innflytelse politisk og økonomisk er en sentral «gjennombruddsstrategi» for tusenårsmålene og kommer i tillegg til de rent helsemessige målsettingene relatert til kvinner og mødre.

Globale helseutfordringer er i sin natur grenseoverskridende, og løsninger fordrer følgelig felles forståelse av grunnleggende standarder for tjenestelevering på individnivå, uavhengig av statstilhørighet, etnisitet og andre skillelinjer. Særlig gjelder dette prinsippet om lik tilgang til helsetjenester, som er avgjørende for å sikre at helsesystemene innrettes slik at de når alle grupper.