5 Ulikhet i helse

5.1 Innledning

Folkehelsen i Norge er god. Forventet levealder ved fødsel og selvrapportert helse er blant de høyeste i verden. Sosiale forskjeller i helse og levekår er likevel en utfordring. God helse, gode levekår og god livskvalitet henger sammen, og folkehelsearbeidet må legge til rette for at den enkelte kan ta gode valg for sin egen helse og mestring. Dette kan også bidra til å redusere sosial ulikhet i helse. Helse- og levevaner som etableres tidlig i livet, påvirker mulighetene til å lykkes i skolen og i arbeidslivet.

På midten av 1800-tallet hadde Norge den høyeste registrerte levealderen blant land det var naturlig å sammenligne oss med, både for menn og kvinner. Siden den gang har forventet levealder ved fødselen økt med over 35 år her hjemme, ikke minst på grunn av kraftig nedgang i barnedødeligheten. De siste tiårene har nedgang i hjerte- og karsykdommer og bedre overlevelse i eldre år ført til økt levealder.

Samtidig er det fortsatt ulikhet i helse mellom enkeltpersoner og befolkningsgrupper, som kommer til syne i ulik forventet levealder etter utdanning, inntekt og andre sosioøkonomiske kjennetegn. Det er lignende forskjeller i risikofaktorer som røyking, kosthold og stillesitting. Vi bruker begrepet ‘sosiale helseforskjeller’ om systematiske helseforskjeller utover normal variasjon som er sosialt frembrakte og mulige å endre.

Befolkningen i hele landet skal ha et likeverdig tilbud om helse- og omsorgstjenester uavhengig av diagnose, bosted, personlig økonomi, kjønn, etnisk bakgrunn og den enkeltes livssituasjon. Det nasjonale målet for folkehelse og helse- og omsorgstjenesten er flest mulig gode leveår for alle og reduserte sosiale helseforskjeller i befolkningen. En politikk for å jevne ut helseforskjeller må bygge på en god kartlegging og forståelse av hvilke sammenhenger som gjør seg gjeldende på de ulike områdene.

Arbeid for å redusere sosiale helseforskjeller utgjør en viktig del av folkehelsepolitikken. Folkehelsebegrepet refererer til befolkningens helse og hvordan helse er fordelt i befolkningen. Det er tverrpolitisk enighet om at målet om økt forventet levealder først og fremst skal nås ved å redusere for tidlig død og ved å utjevne sosiale helseforskjeller. Regjeringens innsats for å motvirke ulikhet i helse er nærmere omtalt i avsnitt 8.4.

Dette kapitlet gjør rede for helsetilstanden i Norge i et internasjonalt perspektiv, noen indikatorer for sosiale og demografiske forskjeller i helse og helseatferd, noen mulige forklaringer på forskjellene og den overordnede innretningen av folkehelsearbeidet.

5.2 Helsetilstanden i Norge i et internasjonalt perspektiv

Ifølge OECD setter nordmenn god helse øverst på listen over hva som er viktig for et godt liv (OECD Better Life Index). Helse har en verdi i seg selv, men har også stor betydning for inntekt, utdanning, sosial kontakt, deltakelse og innflytelse i samfunnet. God helse gir større valgfrihet og bedre mulighet for den enkelte til å leve et liv man selv verdsetter.

God helse handler om mer enn fravær av sykdom. Det handler også om å mestre hverdagen og ha god livskvalitet på tross av sykdom fordi mange lever lenge med sykdom. En slik forståelse av helse kan kanskje best operasjonaliseres ved et utvalg indikatorer for livskvalitet. Antall friske leveår som en person kan forvente å få, er et mål på helsetilstanden i en befolkning. Som følge av begrensninger i tilfanget av informasjon, brukes også forventet levealder ved fødsel (eller et annet tidspunkt i livet) som indikator på helsetilstanden i en befolkning. De vanligste sammenligningene av helsetilstand mellom land baserer seg gjerne på dette målet, se figur 5.1 fra OECDs Health at a glance.1

Kilde: OECD, 2017.

Forventet levealder ved fødsel i Norge lå i 2015 nærmere to år over OECD-gjennomsnittet, mens vi i 1970 lå 4,3 år over dette gjennomsnittet. Denne utviklingen illustrerer blant annet at nedgangen i dødelighet kom tidligere i Norge og andre nordiske land enn i land som Japan, Spania og Italia. Slike forskjeller mellom land i når dødeligheten gikk ned, innebærer at forskjeller i forventet levealder ved fødsel ikke alltid gir et presist bilde av forskjeller i hvor lenge nyfødte faktisk vil leve i ulike land. En grunn til dette er at de eldre fødselskohortene i land der dødeligheten tidlig ble redusert inneholder relativt sett færre robuste personer (og relativt sett flere lite robuste personer) enn de eldre fødselskohortene i land der nedgangen i dødelighet kom senere. I den siste gruppen av land vil en større andel av de eldre fødselskohortene allerede være døde, og bare de mer robuste fortsatt være i live. Borgan og Keilman (2018) viser at forventet levealder ved fødsel dermed kan gi et for gunstig bilde av situasjonen i land som Italia og Japan, sammenlignet med land som Sverige og Norge.2

Et annet uttrykk for helse og livskvalitet er selvrapportert helse, slik denne måles i EUs levekårsundersøkelse EU-SILC. I denne undersøkelsen stilles det blant annet spørsmål om den enkeltes helse er svært god, god, hverken god eller dårlig, dårlig eller svært dårlig. Som det fremgår av figur 5.2 kommer Norge svært godt ut, som nummer fire av de 28 OECD-landene det finnes sammenlignbare tall for. I figuren er landene sortert etter hvor stor andel av befolkningen som rapporterer at egen helse er god eller svært god.

Kilde: OECD, 2017.

Ifølge OECDs Health at a glance er Norge blant landene som har lavest forskjell i levealder mellom kvinner og menn. Sammenlignet med andre gamle industriland ligger Norge også relativt lavt med hensyn til noen viktige risikofaktorer for helse. Både når det gjelder alkoholinntak, mosjon, overvekt og daglig røyking, ligger Norge blant landene som kommer best ut. Utviklingen har vært særlig gunstig for røyking, der andelen av den voksne befolkningen som røyker daglig, har gått ned fra over 30 prosent i 2000 til mellom ti og femten prosent i 2015, se figur 5.3. Blant femtenåringer er det nå under fem prosent som røyker ukentlig. Dette er den nest laveste andelen blant OECD-landene det foreligger tall for. Til gjengjeld har Norge i samme tidsperiode opplevd en sterk økning i snusbruk blant unge, slik at total tobakksbruk er høyere i Norge enn i andre sammenlignbare land. Norge kommer også svakere ut når det gjelder inntak av frukt og grønnsaker, der Norge ligger klart under OECD-gjennomsnittet. I tillegg til at dødelighet, forventet levealder og selvrapportert helse varierer mellom kjønn, er det også store individuelle forskjeller, se boks 5.1.

Kilde: OECD, 2017.

Boks 5.1 Dødelighet etter kjønn og alder

Figur 5.4 viser hvordan dødeligheten til kvinner og menn varierte med alder i 1966 og 2017. Figuren viser også forventet levealder ved fødsel i de to årene, det vil si hvor lenge en person født i henholdsvis 1966 og 2017 kunne forvente å leve dersom dødeligheten for de to kohortene fulgte det aldersmønsteret som gjaldt i de to fødselsårene. Figuren illustrer at forventet levealder for menn steg fra 71,4 år i 1966 til 80,2 år i 2017, eller med 8,8 år. For kvinner steg levealderen fra 76,6 år i 1966 til 84,3 år i 2017, eller med 7,7 år. I tillegg til at forventet levealder har økt med over 10 prosent for begge kjønn, har forskjellen mellom dem gått ned med vel ett år. Som figuren viser, er det imidlertid fortsatt betydelig spredning i dødelighet og dermed også i levealder for begge kjønn.

¹ Figuren viser forventet gjenstående levetid ved fødsel for henholdsvis 1966- og 2017-kohortene, samt hvor stor andel av de to kohortene (målt i promille) som vil dø ved hver alder, dersom kohortene dør i tråd med aldersbetinget dødelighet i henholdsvis 1966 og 2017.

Kilde: Statistisk sentralbyrå.

5.3 Om sosiale helseforskjeller

Materiale fra mange land viser at forventet levealder ikke bare samvarierer med kjønn, men også med forhold som yrke, utdanning, inntekt, bosted. Dette omtales i mange sammenhenger som sosial ulikhet i helse. Det kan være flere grunner til en slik samvariasjon mellom helse og indikatorer på sosial status, som inntekt og utdanning. Det kan være en direkte årsakskjede fra helse til utdanning og inntekt, for eksempel dersom barn med bedre helse får mer ut av skolen og dermed velger å ta lengre utdanning. Alternativt kan årsakskjeden gå fra utdanning og inntekt til helse, for eksempel dersom utdanning påvirker muligheten til å hente inn og bruke informasjon om hva som er god helseatferd. Samvariasjonen kan også skyldes bakenforliggende faktorer som påvirker både helse, utdanning og inntekt, for eksempel foreldrenes kunnskaper og holdninger.

Samvariasjonen mellom helse og yrke kan også har årsak i forskjeller i arbeidsmiljø. Arbeidstakere med lavere utdanning har mer belastende arbeid, for eksempel tungt fysisk arbeid og belastende arbeidsstillinger, kjemiske eksponeringer, mindre medbestemmelse og lavere jobbsikkerhet. Slike forskjeller kan slå ut i sosiale ulikheter i fysisk og psykisk helse. Forskjellen mellom å ha et arbeid og å falle utenfor arbeidslivet er videre en betydelig determinant for sosial ulikhet i helse. Helseulikhetene blant personer i yrkesaktiv alder som henholdsvis er yrkesaktive og ikke-yrkesaktive, forklares ofte som et resultat av seleksjonsprosesser inn i og ut av arbeid. Arbeidsforhold og arbeidsmiljø kan også spille inn.

Arbeidsmiljøstandarden i Norge holder et stabilt høyt nivå.3 Dette betyr at vi har høy trivsel og gode arbeidsforhold som legger til rette for inkludering også av arbeidstakere med redusert arbeidsevne. Til tross for den høye arbeidsmiljøstandarden er omfanget av arbeidsrelaterte helseproblemer likevel betydelig. De årlige samfunnsøkonomiske kostnadene ved et arbeidsmiljø som forhindrer arbeidstakerne fra å yte sitt beste eller utsetter arbeidstakerne for skade eller sykdom, er anslått til 75 milliarder kroner.4 Kostnader forbundet med arbeidsrelatert skade, sykdom, sykefravær og uførhet utgjør hoveddelen av de samlede kostnadene.

Psykisk lidelse var årsak til 20 prosent av det legemeldte sykefraværet i 2017, en økning på 20 prosent siden 2001.5 Selv om de fleste med psykiske helseproblemer deltar i arbeid eller utdanning, kan tilknytningen til arbeidslivet være svak, og psykiske helseproblemer er årsak til en økende andel av sykefravær og uføretrygding. I de siste årene har det også vært en kraftig økning i andelen med psykiske lidelser som mottar uføretrygd. I 2011 var andelen uføretrygdede med psykiske lidelser for første gang høyere enn andelen med muskel- og skjelettsykdommer. Andelen med psykiske lidelser er spesielt høy blant unge uføretrygdede. Tidlig uføretrygd vil kunne bety et langt liv utenfor det sosiale fellesskapet, tryggheten og den økonomiske handlefriheten som arbeid kan gi. Samtidig vet vi at arbeid og aktivitet i mange tilfeller er helsefremmende. I en kunnskapsoppsummering fra 2006 konkluderes det med at arbeid generelt er bra både for den fysiske og psykiske helsen.6 En annen kunnskapsoppsummering fra 2014 viser at dette særlig gjelder for mentale lidelser.7 Deltakelse i arbeid for personer med psykiske lidelser står sentralt i Mestre hele livet, Regjeringens strategi for god psykisk helse (2017–2022).

I alle OECD-land det foreligger informasjon om, har personer med lang utdanning høyere forventet levealder enn personer med kort utdanning. I Norge hadde menn med høyere utdanning i 2015 en forventet levealder som er 6,4 år lenger enn menn med grunnskole, når forskjellen måles for 35-åringer. For kvinner var forskjellen fem år, se figur 5.5. For menn er forskjellen litt lavere enn gjennomsnittet for 25 OECD-land, og for kvinner litt høyere.8 Figuren viser at alle utdanningsgruppene har økt forventet levealder siden 1990, men at oppgangen har vært størst for personer med lang utdanning.

Kilde: Norgeshelsa.

Parallelt med tendensen til en viss oppgang i forskjellen i forventet levealder mellom utdanningsgruppene har det vært en betydelig endring i størrelsesforholdet mellom gruppene. Gruppene med høyest levealder (altså de med høyest utdanning) utgjorde en vesentlig større andel av befolkningen i 2015 enn i 1990, mens gruppene med lavere forventet levealder utgjør klart mindre andeler, se figur 5.6. Utviklingen har vært særlig sterk for kvinner, der andelen med universitet og høyskole er mer enn doblet, mens andelen med grunnskole nesten er halvert.

Kilde: Statistisk sentralbyrå.

Figur 5.7 viser forskjeller i dødelighet mellom lav og høy utdanning etter dødsårsak. Forskjellen mellom utdanningsgruppene var mindre på 1960-tallet enn senere, og ulykker var en relativt viktigere faktor. Figuren viser videre at forskjellen i dødelighet økte i perioden 1970–1999, særlig knyttet til hjerte- og karsykdommer (CVD) og lungekreft, men også i noen grad kronisk obstruktiv lungesykdom (kols). Samtidig har betydningen av ytre dødsårsaker, herunder ulykker, avtatt. Den økte forskjellen i dødelighet etter utdanningsgruppe kan i stor grad forklares med sosiale forskjeller i livsstil, og særlig i bruken av tobakk. Personer med høyere utdanning var tidligst ute med å slutte å røyke. Dødelighet som følge av hjerte- og karsykdommer forklarer en mindre del av forskjellen mellom utdanningsgruppene utover 2000-tallet. Imidlertid har utviklingen i dødelighet som følge av kreft, kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) og andre årsaker bidratt til at den samlede forskjellen bare gikk marginalt ned.

¹ CVD = hjerte- og karsykdommer (cardiovascular diseases), KOLS = kronisk obstruktiv lungesykdom.

² Høyden på søylene representerer absolutt forskjell i totaldødelighet.

Kilde: Strand (2014).

De sosiale helseforskjellene påvirker levealder, men også antall leveår med god helse og mestring. Å leve med sykdom eller funksjonsnedsettelse er ikke ensbetydende med dårlig helse. Hvordan man mestrer hverdagen på tross av sykdom og skader, vil også henge sammen med sosioøkonomiske ressurser. I Norge opplever én av fire begrensninger i muligheten til å delta sosialt. Kvinner opplever oftere helsemessige barrierer for deltakelse, og for begge kjønn øker barrierene med alderen. Personer med lav inntekt og lavt utdanningsnivå blir oftere hindret som følge av helsen enn personer med større sosioøkonomiske ressurser.

En studie av HUNT9 med befolkningsdata fra tre tiår viser at personer med grunnskole som høyeste utdanning i gjennomsnitt har god helse til de er om lag 60 år. Personer med videregående skole som høyeste fullførte utdanning, og personer universitets- eller høyskoleutdanning har i gjennomsnitt flere år med god helse, henholdsvis til de er om lag 67 år og om lag 70 år, se figur 5.8.10

Kilde: HUNT.

5.4 Helsen til ulike grupper

5.4.1 Innvandrerbefolkningen

Ved inngangen til 2018 utgjorde innvandrere 14,1 prosent av befolkningen i Norge, mens norskfødte med innvandrerforeldre utgjorde 3,2 prosent.11 Innvandrere er en sammensatt gruppe både når det gjelder landbakgrunn, innvandringsgrunn, sosioøkonomisk bakgrunn og botid i Norge. Studier av undergrupper (oftest etter landbakgrunn) viser at det er ulikheter på flere helserelaterte områder. I en kunnskapsoversikt fra 2014 fremkommer det at helsen i gjennomsnitt er dårligere for innvandrere enn for befolkningen som helhet. Videre fremkommer det at innvandrere med bakgrunn fra ikke-vestlige land har noe mer alvorlige sykdommer.12 Statistisk sentralbyrås nye levekårsundersøkelse blant ti store innvandrergrupper viser en høyere forekomst av rygglidelse, nakkelidelser, diabetes og sterk hodepine blant innvandrere enn blant den øvrige befolkningen.13

Det er flere grunner til at noen grupper av innvandrerbefolkningen er særlig utsatt når det gjelder psykiske plager. Både før, under og etter migrasjonprosessen finnes det risikofaktorer for flyktninger og asylsøkere. Forfølgelse og krig, traumatiske opplevelser under flukten, holdninger i mottakerlandet, vanskeligheter med å få inntektsgivende arbeid og usikkerhet om fremtiden er noen av faktorene som spiller inn.14

Generelt har innvandrere lavere risiko for kreft enn norskfødte, men det finnes noen unntak. Menn fra Øst-Europa har flere tilfeller av lungekreft og magekreft enn norske menn, øst-europeiske kvinner har større risiko for magekreft enn norske kvinner, og innvandrere fra lavinntektsland har mer leverkreft enn nordmenn.15

Noen grupper av innvandrere har lavere risiko for hjerte- og karsykdommer enn majoritetsbefolkningen, men bildet er sammensatt.16 I flere innvandrergrupper er det få kvinner som røyker og få som har forhøyet blodtrykk, men i noen grupper motvirkes dette av større tendens til overvekt, fysisk inaktivitet og diabetes.17

5.4.2 Geografiske forskjeller

Sosiale helseforskjeller opptrer ofte sammen med geografiske forskjeller. Det henger sammen med at valg av bolig og boområde ofte henger sammen med næringsstruktur, inntekt og sosiokulturelle forhold, som utdanningsnivå. Det gjør at det i noen områder vil være en opphopning av personer med felles kjennetegn med betydning for helseforskjeller, som lav inntekt og helseutfordringer. Forskjeller kan forekomme både mellom kommuner og innad i den enkelte kommune.

Det er rundt tolv års forskjell i forventet levealder mellom menn som bor i kommunene med høyest og lavest levealder. For kvinner er forskjellen om lag ti år. De største forskjellene innad i en by finner vi i Oslo, med åtte års spenn i forventet levealder mellom menn i bydel Sagene og bydel Vestre Aker. For kvinner er forskjellen om lag fem år.

En analyse av forskjeller i overvekt blant unge i norske kommuner viser at om lag halvparten av variasjonen i gjennomsnittlig overvekt kan forklares ved av sosioøkonomiske forhold, som utdanning, inntekt og stillingstype.18 Analysen var basert på vekt og høyde for nesten 200 000 ungdommer i 17-årsalderen i årene 2011–2013.

I rapporten Framtidens eldre i by og bygd fremskrives aldringen i alle norske kommuner mot 2040 i lys av ulike sosioøkonomiske forhold.19 Rapporten viser hvordan enkelte geografiske områder kan få en relativt beskjeden vekst i andelen eldre frem mot 2040, mens andre geografiske områder derimot kan få en større andel eldre. Andelen eldre spiller inn på sosiodemografiske kjennetegn i befolkningen, herunder helse.

Det er også observert geografiske forskjeller i skader. Dødelighet etter ulykker i Norge er desidert høyest i Finnmark, men også Telemark, Buskerud og Østfold har relativt høy ulykkesdødelighet. Akershus, Oppland, Sogn og Fjordane og fylkene i Midt-Norge skiller seg derimot positivt ut.

Studier fra Canada viser at nærmiljøtilknytning er positivt forbundet med helse og helsefremmende adferd. Opplevelsen av tilhørighet eller ensomhet påvirkes imidlertid også av overordnede gruppeidentiteter, som tilhørighet til en nasjon eller gruppe.20

5.4.3 Sosioøkonomiske forskjeller i levevaner

Atferd som påvirker helsen, som fysisk aktivitet, kosthold, røyking og alkoholbruk har stor betydning for forekomsten av en rekke ikke-smittsomme sykdommer, som hjerte-karsykdommer, diabetes type 2, kreft, kroniske luftveissykdommer samt rus- og alkoholrelaterte skader. Studier viser at adferden ofte følger utdannings- og inntektsnivået. Det betyr at de som har lengre utdanning og høyere inntekt, også har levevaner med mer positive helseeffekter enn de som har kortere utdanning og lavere inntekt.

En studie av elleveåringer fra Oslo-området viser at barnas forbruk av sukkerholdige drikkevarer avtar med lengden på foreldrenes utdanning.21 En annen studie viser at barns inntak av frukt og grønnsaker øker med lengden på foreldrenes utdanning.22 En tredje studie av over 9 000 voksne i Oslo finner at inntak av sunn mat, som frukt og grønnsaker, var større hos personer med lang utdanning.23 Blant gravide som deltar i Den norske mor og barn-undersøkelsen, er det vist at kvinner med lang utdanning og høy inntekt har sunnere kosthold enn kvinner med lavere utdanning og inntekt.24

Røyking har nær sammenheng med utdanning, og andelen faller jevnt med økende utdanningslengde.25 Tall som Folkehelseinstituttet har utarbeidet basert på data fra Statistisk sentralbyrå viser at bare 4 prosent av menn i aldersgruppen 25–74 år med universitets- eller høyskoleutdanning røyker, mens andelen er 24 prosent i gruppen med grunnskole som høyeste fullførte utdanning, se figur 5.9. Man finner et lignende mønster hos kvinner, men med en noe høyere røykeandel i gruppen med videregående utdanning.

Kilde: Norgeshelsa og Statistisk sentralbyrå.

Alkoholbruken øker med utdannings- og inntektsnivået, og den er høyest i gruppene med lengst utdanning og høyest inntekt. Andelen alkoholavhengige er likevel høyest blant personer med lav inntekt og utdanning.26 Ungdom med foreldre som har kort utdanning eller står utenfor arbeidslivet, har mer risikofylte drikkevaner enn ungdom forøvrig: de debuterer tidligere med alkohol, drikker oftere og er oftere beruset.27 Undersøkelser blant skoleungdom i Oslo viser at alkoholbruken er lavere blant unge med innvandrerbakgrunn enn hos andre elever.28 Tilsvarende er bruken av alkohol betydelig lavere blant innvandrerforeldre enn blant etnisk norske foreldre.29

Fedme er mindre vanlig blant voksne med lang utdanning enn blant voksne med kort utdanning.30 Også blant barn er det funnet sosiale forskjeller i overvekt og fedme.31

Fysisk aktivitet reduserer risikoen for høyt blodtrykk og fedme, er assosiert med bedre mental helse, reduserer risikoen for demens og synes å forbedre livskvalitet. Fysisk inaktivitet er en signifikant risikofaktor for tidlig død og for en rekke ikke-smittsomme sykdommer som hjerte- og karsykdommer, hjerneslag, kreft og diabetes type 2. Objektive målinger viser at kun 3 av 10 voksne i den norske befolkningen fyller minimumsabefalingen om 150 minutter fysisk aktivitet i løpet av en uke, eller om lag 20 minutter daglig mosjon. Det er en tydelig sosial gradient i fysisk aktivitet. En større andel av personene med lengre utdanning fyller anbefalingen (39 prosent) enn av dem med grunnskoleutdanning som høyeste utdanning (22 prosent). Blant barn og unge finner man ikke tilsvarende sosiale forskjeller i målt aktivitetsnivå. Men vi ser sosiale forskjeller i selvrapportert fysisk aktivitet blant barn og unge som kan relateres til foreldres utdanningsnivå. Den pågående studien HUNT 4 dokumenterer sosiale forskjeller i fysisk inaktivitet i ulike aldergrupper. Andelen fysisk inaktive er langt høyere blant dem med lav utdanning enn blant dem med høyere utdanning.

5.4.4 Forskjeller i helsetjenester

Det er et mål at alle pasienter skal få like god behandling for samme type lidelser. Lunde m.fl. (2017) analyserer data fra Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelse om helse.32 Resultatene tyder på at personer med kort utdanning bruker helsetjenester, som allmennlege og innleggelse på sykehus, i større grad enn personer med lengre utdanning. Samtidig er det mer bruk av privatpraktiserende spesialister i grupper med høyere sosioøkonomisk status, og denne tendensen gjelder i noen grad også bruk av offentlige spesialistpoliklinikker, men ikke sykehusinnleggelser.33 Lignende funn er gjort i studier av en rekke andre OECD-land.

Grupper med mindre enn god helse bruker som forventet, helsetjenester i større grad enn dem med god helse. Kvinner bruker helsetjenester mer enn menn, og eldre mer enn yngre, se Folkehelserapporten.34

Yngre med kort utdanning har i større grad vært hos psykolog enn yngre med lengre utdanning. Det er liten forskjell i bruk av fysioterapeut blant yngre, men man finner en klar sosial gradient blant eldre. Grupper med høyere utdanning har i større grad vært hos legespesialist og tannlege.

Ved lavere inntekt ser det ut til at bruk av legespesialist og fysioterapi er lavere, men at inntekt har mindre betydning for bruksmønsteret for allmennlegetjenester. Lunde m.fl. (2017) finner at det er en klar sosial gradient i bruk av tannlege etter inntekt, uavhengig av helsetilstand.

I grupper med god helse finner Lunde m.fl. (2017) større forskjeller i bruk av helsetjenester etter inntekt og utdanning, enn i grupper med mindre enn god helse. Mønsteret for sykehusinnleggelse er mindre tydelig, men det er flest i de høyeste inntektsgruppe som har ligget flere døgn på sykehus siste år.

Det er større bruk av reseptfrie legemidler blant personer med lang utdanning, mens det er langt flere med kort utdanning som opplyser at de bruker legemidler foreskrevet av lege. Lunde m.fl. (2017) finner at personer 45 år og eldre samt personer i lavere utdanningsgrupper i langt større grad bruker reseptbelagte legemidler enn yngre personer.

Flere norske studier har sett på sosioøkonomiske forskjeller i bruken av helsetjenester, blant annet i behandling av kreft. En nylig publisert artikkel finner at kreftpasienter med høy utdanning og inntekt gjennomgående har bedre overlevelse enn pasienter med lavere utdanning og inntekt.35

Det er også funnet ulik ressursbruk i sykehus i en studie av norske pasienter, basert på registerdata.36 Denne studien viste at lengden på en kreftpasients utdanning kan ha betydning for omfang av behandlingen. Selv for døende kreftpasienter i begge utdanningsgruppene, fikk de med lang utdanning flere polikliniske konsultasjoner enn kreftpasienter med kort utdanning.

På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet er det gjennomført en sosioøkonomisk analyse av mottakerne av folketrygdstønad til tannbehandling. Analysen konkluderer med at det ikke er en tydelig sosial gradient når det gjelder hvem som tar imot tannhelserefusjoner over folketrygden.37 Sosioøkonomiske forhold har likevel betydning for hvor mange som mottar tannhelserefusjoner og for refusjonens størrelse. Av de ulike sosioøkonomiske faktorene er det særlig inntektsnivå og det å være stønadsmottaker (uførestønad) som har betydning for antallet mottakere av refusjon for tannbehandling.

Det er lite kunnskap om sosial ulikhet i behandlingsresultat. Det kan være ulikhet i behandling, ulikhet i andre typer sykdommer som påvirker hverandre, ulikhet i livsomstendigheter eller livsstil. Det kan også være at pasienter med høy utdanning og høy inntekt er mer informert om behandlingsalternativer og mer aktive i beslutningsprosessen. Nyere forskning har konsentrert seg om ulikheter i individenes helsekompetanse som en mulig forklaring på forskjeller i behandlingsresultat. En teori er at personer som har høyere utdanning eller større personlige ressurser, har større evne til å gjennomføre livsstilsendringer og iverksette og følge opp anbefalt medisinering i tråd med helsetjenestens anbefalinger.

5.5 Bakenforliggende faktorer til sosiale helseforskjeller

Det kan være ulike forklaringer på den observerte samvariasjonen mellom helse og sosiale bakgrunnsfaktorer, som utdanning, inntekt og yrke. En mulig forklaring er at både helse og sosial posisjon påvirkes av de samme bakenforliggende forholdene. En annen mulig forklaring er at helseplager kan gi problemer både med utdanning og arbeidsliv. En tredje forklaring kan være at sosial status påvirker helsen. En politikk for utjevning av sosiale helseforskjeller må bygge på god kartlegging og forståelse av hvilke sammenhenger som gjør seg gjeldende.

Eksempler på felles bakenforliggende trekk hos enkeltindivider kan være kognitive evner, mestringsevne og evne til å utsette behovstilfredstillelse. Forhold eller hendelser i svangerskap, tidlig i livet og foreldres kunnskap, holdninger og adferd kan også påvirke senere helse og utdanning. Flere analyser peker på at mors utdanning og forhold under svangerskapet har betydning for barns helse, utdanning og inntekt senere i livet.38

Det finnes også analyser som peker på at dårlig helse kan påvirke sosioøkonomisk status, for eksempel ved å gjøre det vanskeligere å fullføre utdanning og redusere muligheter til arbeidsdeltakelse.39

Det er mange mekanismer som kan ligge til grunn for at utdanning eller sosioøkonomisk status i bredere forstand påvirker helse. Historisk har forhold som ulikhet i bomiljø, arbeidsmiljø, hygiene og materiell standard, hatt stor betydning. For eksempel var fattige i større grad eksponert for smitte og forurensning. Over tid har forskjeller i helseadferd, som fysisk aktivitet, kosthold og bruk av alkohol og tobakk, fått økt betydning. Slike forskjeller kan bunne i ulik tilgang til informasjon, men også være knyttet til kulturelle og sosioøkonomiske forhold.

Stress er et nøkkelfenomen for å forstå psykososiale påvirkningsfaktorer på helse og livskvalitet. Subjektive opplevelser, tanker og følelser påvirker kroppen. Å være lenger nede på den sosiale rangstigen kan påvirke selvfølelse og selvhevdelse. I tillegg kan krevende livssituasjoner påføre stress. Å ta gode helsevalg for seg selv og sine barn krever kunnskap og overskudd. Det er økende dokumentasjon på at helseskadelige stressopplevelser, som lavere autonomi, mindre støtte, mer rollekonflikter og mer mobbing, forekommer oftere i lavstatusgrupper blant både voksne, barn og unge.40

Personer med lav sosioøkonomisk status rapporterer ofte høyere grad av stress og mindre opplevelse av mestring enn dem med høyere sosioøkonomisk status. Blant skoleelever ser man at opplevelse av stress og mestring systematisk følger foreldrenes sosioøkonomiske status, målt ved utdanning og inntekt. Studier på norske arbeidsplasser viser en lignende sosial gradient i stress og mestring, der opplevelse av manglende mestring av arbeidsbelastning slår ut i helseplager for kvinner med kort utdanning, men ikke for menn.41^, 42

Bøe (2015) finner at å vokse opp i en familie med lav sosioøkonomisk status kan ha negative effekter på barn og unges psykologiske utvikling som prestasjoner på skolen, kognitiv utvikling og språkutvikling.43 Effektene er tydeligst hos barn som vokser opp i vedvarende fattigdom. Rapporten anbefaler helhetlige tiltak både for å bedre den økonomiske situasjonen og for å bedre foreldres mestring.

Individene i et samfunn bindes sammen av tillit og felles normer, holdninger og verdier, ofte omtalt som sosial samhørighet. Studier av sosial ulikhet i helse har også sett på graden av sosial samhørighet i et samfunn og graden av sosial kapital som et menneske eller en gruppe har. Sosial deltakelse er i mange tilfeller helsefremmende, da det ofte bidrar til en opplevelse av sosial tilhørighet og motvirker ensomhet.

Både barnehagen og skolen er viktige arenaer for læring, men også for å etablere sosiale relasjoner og å utvikle selvfølelse og selvtillit. Dette er igjen grunnleggende forutsetninger for motivasjon, mestring og troen på egne evner til å gjennomføre en utdanning. Utdanning gir barn og unge ressurser og påvirker personlige og psykologiske egenskaper, som igjen får helsemessige konsekvenser. Utdanningen påvirker også fremtidige levekår i bred forstand, og derfor hvilke helsefremmende og helsebelastende omstendigheter en utsettes for.

Det det er gjennomført studier av utvidelse av lengden på obligatorisk utdanning, for å se om de som får lengre utdanning også får bedre helse. Noen forskningsstudier fra andre land kommer til resultater som peker i retning av at det er en årsakssammenheng mellom mer utdanning og helse, mens andre får resultater som peker i retning av at det ikke er slike årsakssammenhenger.44

Å være i arbeid er i de fleste tilfeller helsefremmende i seg selv. Gjennom arbeidsdeltakelse inngår man i et sosialt fellesskap og arbeidsoppgavene kan være kilde til mening, mestring og personlig utvikling. Indirekte genererer arbeidsdeltakelse ressurser som gjør oss i stand til å leve selvstendige og forutsigbare liv. Som omtalt i kapittel 3 har de som er i arbeid, gjennomgående bedre helse enn de som befinner seg utenfor arbeidsmarkedet.45 Dårlig helse er årsaken til at mange faller ut av arbeidslivet. Helseforskjeller mellom yrkesaktive og yrkespassive kan dermed til en viss grad tilskrives en helsemessig seleksjon. Med «helsemessig seleksjon» mener vi at det i utgangspunktet er systematiske helseforskjeller mellom gruppen av yrkesaktive og gruppen av yrkespassive fordi personer med god helse med større sannsynlighet vil velge å være i arbeid enn personer med dårlig helse. Økende utdanningskrav i arbeidslivet kan forsterke denne seleksjonen. Risikoen for å falle ut av arbeidslivet ved nedsatt helse er størst i gruppen med kort utdanning. Rege m.fl. (2005) finner en direkte negativ helseeffekt ved tap av arbeid. Ulike grader av arbeidsmarkedstilknytning viser seg å korrelere med helse. Fast ansatte har bedre helse enn personer som befinner seg i periferien av arbeidsmarkedet som vikarer, sesongarbeidere eller lignende.46

Årsakene til de sosiale forskjellene i helse er sammensatte og kan knyttes til en rekke faktorer. I tillegg til levekår, utdanning og helseatferd er forskjeller i eksponeringer i arbeidsmiljøet en viktig forklaringsfaktor. Arbeidstakere med lavere utdanning har større belastninger i arbeidet, blant annet i form av tungt fysisk arbeid og belastende arbeidsstillinger, fysiske og kjemiske eksponeringer, mindre medbestemmelse og lavere jobbsikkerhet. Dette har betydning både for fysisk og psykisk helse og for sosial ulikhet i helse.

Det er nylig gjennomført en omfattende gjennomgang av litteratur om hvilke organisatoriske og psykologiske faktorer som påvirker risiko for frafall fra arbeidslivet.47 Gjennomgangen gir sterk støtte til at arbeidsinnhold og arbeidsmiljø har betydning for risiko for uføretrygd. Gjennomgangen viser at kombinasjonen av krevende arbeid og lite kontroll over egen arbeidssituasjon øker risiko for uføretrygd.48

Å være fysisk aktiv er viktig for å ha en god helse. Friluftsliv er den vanligste formen for fysisk aktivitet i Norge, og satsing på friluftsliv er dermed et viktig virkemiddel for å opprettholde og øke de fysiske aktiviteten i befolkningen. Forskning viser at oppslutningen om fysisk aktivitet øker med utdanning og andre sosiale kjennetegn. Et unntak er friluftsaktiviteter som har en jevnere fordeling, både målt etter egen utdanning, foreldres utdanning, egen inntekt og husstandsinntekt. Å satse på lavterskel friluftsliv kan derfor bidra til å utjevne forskjeller i fysisk aktivitet og sosial ulikhet i helse.