8 Analyse av årsakene til kollisjonen og gasslekkasjen
Kommisjonen vil på bakgrunn av de bevis som foreligger, den dokumentasjon som er gjennomgått og de tekniske og andre undersøkelser og beregninger som er gjennomført, foreta en analyse av årsaksforholdene i tilknytning til ulykken.
Innledningsvis vil de mulige direkte årsaker til kollisjonen gjennomgås. Deretter analyseres de mulige årsaker som kan forklare kollisjonen. Også de bakenforliggende årsaker til at kollisjonen inntraff behandles.
I tillegg til selve kollisjonsårsaken har Kommisjonen sett det som viktig å analysere de direkte og bakenforliggende årsakene til at gasslekkasjene i tankvognene oppstod, noe som i sin tur skapte den dramatiske situasjonen på Lillestrøm.
8.1 Mulige direkte årsaker til kollisjonen
Umiddelbart etter kollisjonen ble det klart at den direkte årsaken til kollisjonen var bremsesvikt i tog 5781. Kommisjonen har på denne bakgrunn foretatt en grundig gjennomgang av de mulige årsaker til bremsesvikten, og hvordan den kunne være så betydelig som den viste seg å være.
8.1.1 Mangler ved bremsesystemet
De undersøkelser som er gjennomført av ulykkesmateriellet for å finne årsaken til den betydelige bremsesvikten i tog 5781, er redegjort for i kap. 5.5. Undersøkelsene viser at togets reelle bremseevne var dårligere enn lokomotivfører Jensen utfra godsvognopptaket kunne forvente. Godsvognopptaket tilsa at toget skulle ha en bremseprosent på 77. Bremseprosenten angir det konkrete togets bremseevne. Den kan være høy eller lav. Poenget er imidlertid at togets hastighet bestemmes ut fra bremseprosenten. Er således bremseprosenten satt for høyt i forhold til togets reelle bremseevne, blir følgelig farten satt for høyt. Klosstrykk- og bremseveismålinger som er gjennomført på ulykkesmateriellet viser at tog 5781 bare hadde en reell bremseprosent på 57. Dette tilsvarer 2/3 av den bremseevne som fremgikk av godsvognopptaket.
Kommisjonen har beregnet bremseveien for toget basert på at den reelle bremseevnen tilsvarte en bremseprosent på 57. Med en slik bremseprosent, og en utgangshastighet på 85 km/t ved Sagdalen blokkpost, ville den beregnede bremsevei vært ca. 800 meter, se fig. 8.1. Avstanden fra Sagdalen til kollisjonsstedet er ca. 1620 meter, og toget ville således ha stanset i god tid før dette. Beregningen er basert på et fall på 17 o/oo, en bremsetilsettingstid på fem sekunder og en hastighet på 85 km/t ved passering Sagdalen blokkpost, som tilsvarer strekningens tillatte hastighet på 80 km/t pluss en oppjustering av hastigheten på 5 km/t på grunn av avvik mellom hastighetsmåler og reell hastighet.
Med en hastighet på 102 km/t ved Sagdalen blokkpost, som toget hadde, ville den beregnede bremseveien vært rundt 1000 meter. Tilsettingstid er da ikke tatt med, fordi en lokomotivfører ville tilsatt brems før forsignalet i denne hastigheten. Toget ville ikke kunnet stanse før innkjørsignalet som er plassert 797 meter etter forsignalet, men i god tid før kollisjonsstedet selv med de dårlige bremsene. Den hastighetsprofil toget hadde ulykkesnatten viser imidlertid en langt svakere bremseevne enn en bremseprosent på 57 skulle tilsi.
8.1.2 Mulige årsaker til hovedbremsesvikten
Det har vært foretatt ulike undersøkelser, rekonstruksjoner av kjøringen ulykkesnatten mv. for å forklare årsaken til at tog 5781 hadde en betydelig dårligere brems enn hva undersøkelser og målinger av ulykkesmateriellet tilsier. Denne delen av bremsesvikten benevnes i det følgende «hovedbremsesvikten».
Kommisjonen har undersøkt følgende mulige forklaringer på hovedbremsesvikten:
Snø og is mellom hjul og bremsekloss
Utkoblet kompressor eller at kompressoren ikke virket
Unnlatt bruk av direktebrems
Ispropp i hovedledningen
Førerbremseventilen i midtstilling
Tog 5781 hadde ved utkjøring fra Strømmen stasjon en hastighet på 95 km/t, jf. pkt. 5.6.2. I fallet før Sagdalen blokkpost, hvor forsignal innkjør til Lillestrøm er plassert, viser ferdskriveren en akselerasjon i toget over de neste 400–450 meterne fra 95 km/t til 102 km/t ved passering Sagdalen blokkpost. Akselerasjonen skjedde til tross for at lokomotivfører Jensen innledet bremsingen etter Strømmen stasjon. Det er et skilt ved Strømmen som viser at høyeste tillatte hastighet er 80 km/t. Først ved Sagdalen blokkpost begynte toget å retardere, jf. fig. 5.4. Tog 5781 må således ha vært tilnærmet uten brems i ca. 15 sekunder, eller over en strekning på drøyt 400 meter.
Fra Sagdalen blokkpost til kollisjonsstedet er det omtrent 1620 meter. På denne strekningen ble hastigheten redusert fra 102 til 62 km/t, som var hastigheten ved kollisjonen. Retardasjonen var svak og tilsier at toget ikke var normalt avbremset. Hastighetsrullen viser at retardasjonen fra Sagdalen til kollisjonsstedet var svak på hele strekningen, og at den bare ble marginalt bedret etterhvert. Dette hastighetsforløpet har stått sentralt under undersøkelsene av årsaken til bremsesvikten.
Snø og is mellom hjul og bremseklosser kan etter Kommisjonens syn ikke alene forklare hovedbremsesvikten. Med snø og is på bremseklossene, eller mellom hjul og bremseklosser, ville man hatt noe brems da bremsingen ble innledet. Videre ville man fått en gradvis forbedret bremseeffekt etter hvert som snøen eller isen mellom hjul og bremseklosser ble slitt bort, og dette harmonerer dårlig med hastighetsprofilen. Det skal for ordens skyld nevnes at snø og is kan ha medvirket til at bremsevirkningen ble marginalt bedret da toget først fikk brems, men dette har ikke hatt nevneverdig betydning for hendelsesforløpet. Se for øvrig pkt. 5.6.2.
Det forhold at toget var helt uten brems de første 15 sekundene indikerer at det enten ikke har vært lufttrykk i bremsesystemet eller at hovedledningen har vært blokkert. En mulig årsak til dette kunne være at lokomotivfører koblet ut kompressoren eller at kompressoren ikke virket. Kompressoren ble testet etter ulykken og funnet i orden. Kobles kompressoren ut vil ettermating av luft opphøre. Når trykket i lokomotivets hovedluftbeholdere når 4,6 bar, vil strømtilførselen til lokomotivet kobles ut, jf. pkt. 5.5.4.1. Lokomotivfører vil da kunne bremse toget og skru på strømmen igjen. Dette var beviselig ikke situasjonen for tog 5781. Utkoblet kompressoreller at kompressoren ikke virket kan derfor avvises som årsak til ulykken.
Som tidligere nevnt benyttet lokomotivfører Jensen ikke lokomotivets direktebrems . Manglende bruk av denne kan imidlertid ikke forklare hovedbremsesvikten. Bruk av direktebremsen ville ikke forhindret kollisjonen, men beregninger viser at hastigheten i kollisjonsøyeblikket ville vært redusert til mellom 40 og 45 km/t, jf. pkt. 5.1.1. Det er ikke mulig å si hvorvidt gasslekkasjene hadde oppstått ved en kollisjon i denne hastigheten. Kommisjonen vil i denne sammenheng understreke at Jensen ikke var opplært til bruk av direktebrems ved bremsesvikt.
Kommisjonen er av den oppfatning at det etter dette bare er to forhold som kan forklare at toget var tilnærmet uten brems de første 15 sekundene, eller i drøyt 400 meter, og at retardasjonen deretter var på mellom 0,14 og 0,16 m/s2 . Enten var hovedledningen blokkert eller så var bremsesystemet tilnærmet uten lufttrykk da bremsing ble innledet. Dette kan etter Kommisjonens syn enten skyldes ispropp i hovedledningen eller at førerbremseventilen stod i midtstilling.
En ispropp vil kunne blokkere hovedledningen og således forhindre den trykksenkning som er nødvendig for å aktivere bremsene på vognene bak isproppen, slik at bremsene på disse ikke tilsettes. Med førerbremseventilen i midtstilling vil ettermating av luft til bremsesystemet blokkeres, og lufttrykket vil sive ut i løpet ca. 30 minutter med de lekkasjer som i ettertid er påvist i ulykkesmateriellet. Disse to mulige årsakene til hovedbremsesvikten analyseres nedenfor.
8.1.3 Ispropp i hovedbremseledningen
8.1.3.1 Dannelse av ispropp
En ispropp kan oppstå ved at det kommer snø eller vann inn i bremsesystemet som så fryser til en ispropp. Kommisjonen har vurdert ulike muligheter for hvordan en slik ispropp eventuelt kan ha oppstått, og hvorledes hendelsesforløpet og hastighetsprofilen til tog 5781 samsvarer med dette.
Under bremseprøven som er beskrevet i pkt. 5.2.2 fungerte bremsene tilsynelatende tilfredsstillende. Skiftekonduktør Damstuen som gjennomførte bremseprøven, har forklart at bremsene tilsatte i alle vognene i toget. Det må derfor på dette tidspunkt ha vært luftgjennomstrømning i hovedledningen. Damstuen har også forklart at en eventuell ispropp som blokkerte hovedledningen ville blitt oppdaget under bremseprøven. Dette har lokomotivfører Jensen sagt seg enig i. En eventuell ispropp som blokkerte hovedledningen må derfor ha oppstått i tidsrommet etter at bremseprøven var avsluttet, men før lokomotivfører innledet bremsing etter Strømmen stasjon.
Det forhold at isproppen må ha oppstått etter at bremseprøven av toget ble foretatt, men før bremsing ble innledet, taler mot at ispropp kan ha vært årsak til bremsesvikten. For å danne en ispropp av den størrelse og med den tetthet som er nødvendig for at hovedledningen skal blokkeres fullstendig, må snøen også tilføres vann. Vognene hadde stått ute i minusgrader og en eventuell ispropp burde derfor allerede vært oppdaget i forbindelse med bremseprøven. At vann fra bremseledningen til lokomotivet skal ha dannet en ispropp mellom lokomotivet og første vogn anser Kommisjonen som lite sannsynlig.
8.1.3.2 Togets hastighetsprofil
Det er to forhold ved togets hastighetsprofil som er av stor betydning ved vurderingen av om ispropp kan forklare hovedbremsesvikten:
For det første viser hastighetsrullen til tog 5781 som nevnt en unormal akselerasjon fra 95 til 102 km/t etter at bremsing ble innledet. Dette tilsier at toget har vært tilnærmet uten brems i ca. 15 sekunder, tilsvarende en strekning på drøyt 400 meter. Dersom dette skulle skyldes en ispropp må denne ha sittet i hovedledningen mellom lokomotivet og første vogn. Den må i tillegg ha tettet luftgjennomstrømningen i hovedledningen fullstendig. Statiske måleforsøk som er gjennomført, jf. pkt. 5.5.4.3, viser at en ispropp som bare gir 1 % luftgjennomstrømning i hovedledningen forsinker bremsetilsetningen i vognene bak isproppen med fem sekunder ved nødbrems. En ispropp som bare gir 5 % luftgjennomstrømning påvirker overhodet ikke bremsene.
Det andre forholdet av stor betydning er at hastighetsrullen viser at toget, etter at det hadde passert Sagdalen blokkpost, fikk en redusert men forholdsvis konstant bremsevirkning frem til kollisjonsstedet, se fig. 5.4. Bremseeffekten tilsvarer en retardasjon på mellom 0,14 og 0,16 m/s2 . Dette tilsvarer en trykksenkning i hovedledningen på mellom 0,91 og 1,05 bar for hele toget, eller at de tre til fem bakerste vognene var helt uten brems. For at en ispropp skal kunne gi et slikt hendelsesforløp må ett av følgende forhold ha inntruffet:
Isproppen mellom lokomotivet og første vogn må først ha tettet hovedledningen fullstendig. Deretter må den ha sluppet forbi luft tilstrekkelig til å senke trykket i hovedledningen med mellom 0,91 og 1,05 bar. Den må så igjen ha blokkert hovedledningen fullstendig. Alternativt må isproppen, som må ha tettet hovedledningen mellom lokomotiv og første vogn fullstendig i ca. 15 sekunder, ha forflyttet seg ca. 100 meter bakover til et sted mellom noen av de tre til fem siste vognene, eller en ny ispropp må ha dannet seg der.
Kommisjonen finner de ovennevnte hendelsesforløp svært lite sannsynlige. En ispropp harmonerer meget dårlig med den hastighetsprofilen som tog 5781 hadde. I tillegg ble det ikke påvist vann og også svært lite fuktighet i hovedledningen under åstedsbefaringen. Temperaturendringer i tidsrommet mellom kollisjonen og da bremseslangene ble koblet fra hverandre kan forklare at noe fuktighet hadde fordampet, men med en så betydelig ispropp som man her måtte ha stått overfor burde det vært spor av større vannmengder enn hva som ble funnet.
NSB BAs bremsekontor har i sin rapport også avvist ispropp som en mulig årsak til bremsesvikten. Det samme har sivilingeniør og tidligere bremsesjef i SJ Sven A. Eriksson gjort i sin verifikasjon av NSB BAs rapport. Han har også på selvstendig grunnlag vurdert ispropp som mulig årsak og avvist dette.
8.1.3.3 Konklusjon
Kommisjonen finner at den hastighetsprofil som fremgår av tog 5781s hastighetsrull, de manglende funn av fuktighet i hovedledningen i forbindelse med åstedsbefaring samt at hovedledningen ikke var blokkert da bremseprøve på toget ble gjennomført, tilsier at ispropp ikke kan anses som en mulig årsak til den betydelige hovedbremsesvikten.
8.1.4 Førerbremseventil i midtstilling
8.1.4.1 Blokkert ettermating
Den andre mulige forklaringen på at toget var tilnærmet uten brems de første 400 meterne etter innledet bremsing, er at det ikke var lufttrykk i bremsesystemet. De kortvarige løsestøtene lokomotivfører Jensen foretok kan ha ladet opp bremsesystemet tilstrekkelig til å forklare den lave, men konstante bremsevirkningen toget deretter fikk. Dette dreiet seg om en bremsevirkning tilsvarende en trykksenkning i hovedledningen på ca. 1 bar.
Trykket i hovedledningen vil normalt lekke ut etter en viss tid dersom ettermatingen av luft blokkeres, jf. pkt. 5.1.4. Dette kan skje ved at førerbremseventilen settes i midtstilling, se fig. 3.5a. Som nevnt i pkt. 5.5.4.1 har tetthetsprøve av ulykkestoget i ettertid vist at det tar ca. 30 minutter fra førerbremseventilen settes i midtstilling til trykket i hovedledningen er tilnærmet borte. Hvis togets bremsesystem var uten lufttrykk da bremsing ble innledet ved Strømmen stasjon ca. kl. 00.55, må førerbremseventilen ha vært satt i midtstilling senest en halvtime tidligere.
Skiftekonduktør Damstuen har forklart at bremseprøven på Alnabru ble avsluttet rundt midnatt. På dette tidspunktet må det ha vært luft gjennom hele hovedledningen, fordi bremsene tilsatte og løste også på bakerste vogn. Etter at bremseprøve var utført måtte lokomotivfører Jensen vente på å få klarsignal. Togekspeditøren på Alnabru ønsket tog 5713 av gårde før tog 5781. Bremseprøve på tog 5713 var ikke foretatt og Jensen måtte derfor vente. Han har forklart at han tok tiden fra bremseprøven på tog 5781 ble avsluttet og frem til tog 5713 forlot Alnabru, fordi han var irritert over å måtte vente når toget hans likevel var klart. Dette tok i følge Jensen ca. 18 minutter. Tog 5713 forlot Alnabru kl. 00.30. Jensen ventet ytterligere noen minutter og forlot Alnabru kl. 00.38.
Jensen har forklart at han brukte ventetiden til å lese idrettsblader og lytte til radio. Kompressoren, som er plassert rett bak lokomotivførers plass i førerhuset, lager en enerverende lyd når luft til bremsesystemet ettermates. Ettermatingen opphører og lyden forsvinner kort tid etter at førerbremseventilen settes i midtstilling. Det er på det rene at lokomotivførerne er kjent med konsekvensene av å glemme denne i midtstilling. Kommisjonen har forstått at det er så selvsagt at førerbremseventilen ikke må settes i midtstilling mens man venter at NSB BA ikke engang har gitt regler som forbyr dette. Samtidig har sikkerhetssjef og leder for NSB BAs ulykkeskommisjon Svein Ivar Johannessen på spørsmål fra Kommisjonen opplyst at man er kjent med at enkelte lokomotivførere likevel fra tid til annen setter førerbremseventilen i midtstilling mens de venter, for å slippe å høre på lyden fra kompressoren. Jensen har overfor politiet og Kommisjonen bestemt hevdet at han ikke gjorde dette mens han ventet denne natten. På bakgrunn av at dette er den eneste mulige årsaken som gjenstår som forklaring på hovedbremsesvikten, har Kommisjonen likevel undersøkt og analysert denne muligheten.
Som nevnt ville bremsesystemet i tog 5781 i løpet av 30 minutter vært tilnærmet uten lufttrykk dersom ettermatingen ble blokkert. Det gikk således tilstrekkelig tid fra Jensen eventuelt satte førerbremseventilen i midtstilling til bremsing etter Strømmen stasjon ble innledet ca. kl. 00.55. Han kan ha satt førerbremseventilen i midtstilling så sent som mellom kl. 00.20 og 00.25 og likevel hatt et tog tilnærmet uten lufttrykk da bremsingen ble innledet. Bremseprøven på toget må ha vært avsluttet senest kl. 00.12, da det i følge Jensen tok ca. 18 minutter fra tog 5781 var klart til tog 5713 forlot Alnabru.
8.1.4.2 Bremsene ble ikke prøvd før fallet
Lokomotivfører Jensen brukte ikke bremsene før han innledet bremsing etter Strømmen stasjon. Hadde han prøvebremset ville han oppdaget at førerbremseventilen stod i midtstilling, og han ville ført denne til fartsstilling som er den normale stillingen ved togfremføring. I denne stillingen ettermates toget med luft.
Kommisjonen har sammenlignet hastighetsrullen fra tog 5781 med strekningsprofilen på strekningen Alnabru–Lillestrøm, jf. kap. 5.6. Ved Lørenskog stasjon var hastigheten lav, fordi toget måtte over i motgående spor pga. anleggsarbeid i nordgående spor. Hastighetsrullen viser at toget hadde en hastighet på mellom 25 og 30 km/t. Omtrent 1500 meter før Lørenskog stasjon begynte toget å retardere i en motbakke. Jensen har forklart at han antakelig ikke bremset, men at han hadde hånden på førerbremseventilen. Kommisjonen mener utfra strekningsprofil og togets hastighetsrull at toget retarderte i motbakken til 25–30 km/t uten at togets bremser ble aktivert. Siden det ikke ble bremset var det heller ingen grunn til å benytte, eller ha hånden på førerbremseventilen. Jensen kunne utfra hastighetsmåleren påse at han kom ned i tillatt hastighet. Hadde Jensen hatt hånden på førerbremseventilen ville han dessuten høyst sannsynlig ha oppdaget at førerbremseventilen stod i midtstilling.
8.1.4.3 Bremseforløp
Da toget passerte Strømmen stasjon hvor Jensen innledet bremsing, kan han ha dratt håndtaket på førerbremseventilen fra midtstilling til driftsbremsstilling for å få brems. Jensen har forklart at man må bruke to hender for å få førerbremseventilen ut av midtstilling, og at han ikke brukte to hender ulykkesnatten. Dette ble anført som et argument for at han ikke kan ha kjørt med førerbremseventilen i midtstilling. Kommisjonen har imidlertid i forbindelse med rekonstruksjoner fått påvist at man må bruke to hender for å sette førerbremseventilen i midtstilling, men at man ved å bruke en hånd enkelt kan dra den til driftsbremsestilling.
Jensen har forklart at han ikke fikk noen bremsevirkning da han dro til to trinn på driftsbremsen. For å få bremsevirkning og trykk i hovedledningen tok han to løsestøt. Som nevnt i pkt. 5.1.4 og 5.5.4.5 må hele bremsesystemet fylles med luft for at full bremsevirkning skal oppnås. Det tar 8–13 sekunder å lade opp hovedledningen til et trykk på over 1,5 bar som gir full bremsekraft. Det tar imidlertid ca. 40 sekunder å lade opp A-kamrene til vognenes styreventiler til et trykk på over 1,5 bar, som må til for å være sikret bremsevirkning. Ved lavere trykk er det knyttet stor usikkerhet til hvordan styreventilene reagerer.
8.1.4.4 Togets hastighetsprofil
De rekonstruksjoner som er gjennomført viser at togets hastighetsprofil samsvarer med at årsaken til hovedbremsesvikten var at førerbremseventilen stod i midtstilling. Togets hastighet økte fra Strømmen stasjon til Sagdalen blokkpost med 7 km/t, fra 95 km/t til 102 km/t. Hastigheten ble deretter langsomt redusert og var ved kollisjonen 62 km/t. Dette tilsvarer som nevnt en retardasjon på mellom 0,14 til 0,16 m/s2 eller en bremseeffekt tilsvarende 0,91–1,05 bar trykksenkning i hovedledningen fra Sagdalen blokkpost. Kommisjonen mener denne bremseevnen ble oppnådd gjennom de løsestøt lokomotivfører Jensen foretok da han ikke oppnådde brems. Dette samsvarer med at toget hadde en lav, men konstant bremsevirkning frem til kollisjonsstedet.
8.1.4.5 Konklusjon
Etter dette er den eneste rimelige forklaring på hovedbremsesvikten at førebremseventilen stod i midtstilling og Kommisjonen legger det til grunn. Kommisjonens konklusjon på hovedbremsesvikten støttes av bremserapporten fra NSB BA ved bremsekontoret som er verifisert av sivilingeniør og tidligere bremsesjef i SJ Sven A. Eriksson.
8.1.5 Forholdet dårlige bremser – førerbremseventil i midtstilling
Som nevnt i pkt. 8.1.1 hadde tog 5781 dårligere bremseevne enn hva som fremgikk av godsvognopptaket. De dårlige bremsene kan imidlertid ikke alene forklare årsaken til kollisjonen. Toget ville uten førerbremseventilen i midtstilling ha stanset i god tid før kollisjonsstedet. At denne stod i midtstilling var således en nødvendig forutsetning for at kollisjonen inntraff.
Spørsmålet blir da om kollisjonen ville skjedd med førerbremseventilen i midtstilling, men med en bremseevne tilsvarende den bremseprosenten som fremgikk av godsvognopptaket. Rent teoretiske beregninger Kommisjonen har foretatt viser at kollisjonen da ville vært unngått. Beregningene er basert på en utgangshastighet på 102 km/t i 17 o/oo fall, tilsetting av bremser ved Sagdalen blokkpost, høyutbremsing for lokomotivet under 55 km/t og et trykk i hovedledningen på 0,97 bar i gjennomsnitt. Beregningene viser at toget ville ha stanset ca. 300 meter før kollisjonsstedet.
Vurderinger Kommisjonen har innhentet fra S. A. Eriksson basert på teoretiske beregninger og praktisk erfaring tilsier imidlertid at det er svært usikkert hvordan vognenes styreventiler opererer ved et så lavt trykk i A-kamrene. Det er derfor umulig i ettertid å avgjøre hvordan bremsekraften var fordelt mellom de ulike vognene, og mellom lastede og ulastede vogner. Dette har betydning for togets virkelige bremsekraft, men er ikke tatt hensyn til i den teoretiske beregningen. Erikssons vurdering er at kollisjonen ikke ville vært unngått, men at risikoen for alvorlige materielle skader på gasstankvognene ville vært redusert.
Kommisjonen kan på denne bakgrunn ikke med sikkerhet si hvorvidt de dårlige bremsene var en nødvendig betingelse for at kollisjonen fant sted, eller om det at førerbremseventilen stod i midtstilling alene forårsaket kollisjonen. Det som imidlertid er klart er at kollisjonshastigheten ville vært lavere om bremsene hadde vært som forutsatt.
Figur 8.1 Skjematisk presentasjon av ulike bremseveier for tog 5781
8.2 Bakenforliggende årsaker til kollisjonen
I tillegg til de direkte årsakene til kollisjonen vil Kommisjonen redegjøre for de bakenforliggende årsaker til at denne skjedde. Følgende forhold har etter Kommisjonens oppfatning påvirket hendelsesforløpet:
Mangler ved NSB Gods’ vedlikeholdsrutiner vedrørende bremser
Manglende prøvebremsing
Manglende varsel ved kritisk lavt lufttrykk i bremsesystemet
8.2.1 Mangler ved NSB Gods’ vedlikeholdsrutiner vedrørende bremser
Det er et faktum at toget hadde dårligere bremser enn hva det skulle ha hatt. Dette kan som nevnt ha vært en medvirkende årsak til at kollisjonen inntraff. Uansett har de dårlige bremsene hatt betydning for kollisjonshastigheten og kan følgelig ha medvirket til at gasslekkasjene oppstod.
DnV har i bremserapporten påpekt at NSB Gods ikke etterprøver togets bremsekraft gjennom klosstrykkmålinger i forbindelse med årlig ettersyn, eller på annen måte, jf. kap. 5.4. Det foretas således ingen kontroll av om den teoretisk beregnede bremseprosenten samsvarer med et togs reelle bremseevne. Dette innebærer at NSB Gods ikke har full kontroll med hvilken bremseevne togene i realiteten har.
Bremseprosenten danner utgangspunktet for hvilken bremseevne en lokomotivfører kan forvente hos det tildelte togsett og er grunnlaget for den hastighet toget tillates fremført i. Situasjonen er imidlertid at den bremseprosenten som oppgis er et usikkert mål på hva den reelle bremseevnen vil være. Ettersom togets hastighet fastsettes konkret ut fra den oppgitte bremseprosenten kan dette gi for knappe sikkerhetsmarginer ved togfremføring, spesielt ved nedbremsing i fall.
DnVs retardasjonsmålinger av fem godstog og gjennomgang av ulykker og nestenulykker der bremsesvikt var årsak, viser at avvik mellom bremseevne og bremseprosent som kan være sikkerhetskritiske forekommer uten at dette oppdages eller er forsøkt oppdaget.
8.2.2 Manglende prøvebremsing
Som nevnt foretok ikke lokomotivfører Jensen prøvebremsing etter utkjøring fra Alnabru til tross for at toget hadde en ny sammensetning som etter reglementet krever prøvebremsing. Reglene krever også prøvebremsing før fallet mot Lillestrøm. Dersom prøvebremsing hadde vært foretatt før toget kom inn i fallet ville dette ha avdekket at førerbremseventilen stod i midtstilling. Lokomotivfører Jensen ville da ha dratt førerbremseventilen til driftsbremsestilling og således oppdaget at ettermatingen av luft til bremsesystemet var blokkert.
Som nevnt pågikk det anleggsarbeider ved Lørenskog stasjon der lokomotivfører Jensen vanligvis foretar prøvebremsing. Han prøvet derfor ikke bremsene. Lokomotivfører Hernes i tog 5713 har forklart at han til tross for lav hastighet foretok prøvebremsing ved Lørenskog for å kjenne at bremsene tok.
Studie av strekningsprofil og tog 5781s hastighetsrull tilsier at Jensen i tillegg kunne foretatt prøvebremsing mellom Lørenskog og Strømmen. Dersom prøvebremsing hadde vært foretatt der ville det vært tilstrekkelig tid til å lade bremsesystemet med luft før fallet mot Lillestrøm. Kollisjonen ville da vært unngått.
8.2.3 Manglende varsel ved kritisk lavt lufttrykk i bremsesystemet
Lokomotiv El 16 er ikke utstyrt med noen utrustning som gjør lokomotivfører oppmerksom på et eventuelt sikkerhetskritisk trykkfall i bremsesystemet. Det er i bremsesystemet følsomhetskrav til lekkasjeomfanget. Slike krav foreligger for at bremsene ikke skal tilsettes ved mindre lekkasjer, da dette er normalt. Kompressoren skal sørge for at luft ettermates. Dersom ettermatingen er blokkert vil bremsesystemet kunne tappes for luft over noe tid uten at bremsene tilsettes.
Dersom det hadde vært knyttet et lys- og/eller lydsignal, eller traksjonssperre som hindrer fremføring, til et kritisk trykkfall i bremsesystemet, ville lokomotivfører Jensen oppdaget at togets bremsesystem var tilnærmet lufttomt på et tidligere tidspunkt. Hovedbremsesvikten ville da vært unngått, fordi han ville oppdaget at førerbremseventilen stod i midtstilling.
8.3 Direkte årsaker til gasslekkasjene
I tillegg til redegjørelsen for de direkte og bakenforliggende årsakene til kollisjonen, vil Kommisjonen foreta en nærmere analyse av de direkte og bakenforliggende årsakene til at gasslekkasjene oppstod. Det var gasslekkasjene som skapte den dramatiske situasjonen på Lillestrøm.
Gasslekkasjene i de to gasstankene oppstod som en direkte følge av selve kollisjonen. Tankene gikk som vogn 1 og 2 i tog 5781. De materialtekniske undersøkelsene som er foretatt og de observasjoner som ble gjort etter ulykken, viste at tankene i seg selv tålte den belastning de ble utsatt for i forbindelse med kollisjonen. Derimot oppstod det lekkasjer ved mannhullene i de to tankene som følge av at mannlokkene på tankene kom i inngrep med hverandre. Mannhullene på de to gasstankene stod mot hverandre under transporten.
Tankenes konstruksjon, med utstående bolter på mannlokkene, var således den direkte årsaken til at gasslekkasjene oppstod som følge av kollisjonen.
8.4 Bakenforliggende årsaker til gasslekkasjene
For så vidt gjelder de bakenforliggende årsaker til at gasslekkasjene oppstod har følgende forhold etter Kommisjonens oppfatning påvirket hendelsesforløpet:
Mannlokkenes konstruksjon
Tankvognenes plassering
Unnlatt bruk av direktebrems
8.4.1 Mannlokkenes konstruksjon mv.
Som nevnt over var den direkte årsaken til gasslekkasjene at boltene på de to mannlokkene grep inn i hverandre. Kommisjonen er imidlertid tvilende til om det hadde hjulpet å orientere vognene slik at mannhullene ikke gikk mot hverandre. I motsatt endebunn var det en utstikkende sylinderisk del som antagelig også ville påført mannlokket skader, slik at gasslekkasjene også da kunne oppstått. Hadde de to sylinderiske delene stått mot hverandre kan det heller ikke utelukkes at gasstankene ville blitt påført skader som hadde forårsaket lekkasje.
Hadde tankene vært konstruert med mannlokk med jevn overflate, er det Kommisjonens oppfatning at kollisjonen med stor sannsynlighet ikke ville ført til noen gasslekkasje. Det burde også vært en annen konstruksjonsløsning av den sylindriske delen i motsatt endebunn. Med glatte endebunner vil forutsetningene for å unngå gasslekkasje i forbindelse med en kollisjon eller avsporing være langt bedre enn med utstikkende deler på tankene.
DnV har som nevnt i kap. 6.4 utarbeidet en materialteknisk rapport på oppdrag fra Kommisjonen. DnV ble i den anledning bedt om å undersøke hvilke regler som gjelder for plassering og konstruksjon av mannlokk. Slike regler foreligger ikke.
8.4.2 Tankenes plassering i toget, dekningsvogn mv.
Tankvognene med propan var som nevnt vogn 1 og 2 i toget. Som påpekt i pkt. 7.4.1 er det ikke gitt regler om plassering av vogner med farlig gods i godstog. Det er i stedet praktiske hensyn som legges til grunn for plasseringen av vognene i togsettet. Hadde gasstankvognene gått lenger bak i toget ville en større del av kollisjonsenergien blitt tatt opp av vogner uten farlig gods. Det er da sannsynlig at kollisjonen ikke ville påført de to gasstankene slike belastninger at gasslekkasjene hadde oppstått. Dekningsvogn mellom de to gasstankvognene ville sannsynligvis forhindret direkte sammenstøt mellom tankenes mannlokk, og således forhindret gasslekasjene, såfremt dekningsvognen hadde vært glatt uten utstikkende deler. Det er følgelig nødvendig å sette krav til dekningsvognenes konstruksjon dersom slike i større grad skal benyttes.
Krav til plassering av farlig gods i togsett vil i prinsippet innebære krav om dekningsvogn, det vil si vogn uten farlig gods som plasseres mellom lokomotiv og vogn med farlig gods, eller mellom to vogner med farlig gods. Kommisjonens gjennomgang av regelverket viser at det bare i beskjeden utstrekning finnes regler om slik bruk. Norske myndigheter har imidlertid kompetanse til å stille krav om dekningsvogn i nasjonale transporter i større grad enn hva som fremgår av RID.
Kommisjonen antar at bruk av dekningsvogn mellom lokomotiv og første gasstankvogn, og i tillegg dekningsvogn mellom de to gasstankvognene ville forhindret lekkasje.
8.4.3 Unnlatt bruk av direktebrems
Tog 5781 hadde foruten hovedbrems, også direktebrems som bare virker på lokomotivet, jf. pkt. 5.1.1. Lokomotivfører Jensen har forklart at han ikke brukte lokomotivets direktebrems da faresituasjonen oppstod. Han hevdet at bruk av direktebrems ikke ville gitt noen effekt på togets bremsevirkning, fordi manometeret på førerpanelet viste at trykket i hovedledningen var null etter at han hadde brukt den automatisk virkende bremsen.
Direktebremsen virker uavhengig av togets hovedbrems. Ved bruk av direktebrems ville lokomotivet hatt høyutbremsing i hele hastighetsområdet. Dette ville gitt en dobling av lokomotivets bremseevne i hastighetsområdet over 55 km/t i forhold til bruk av hovedbremsen alene. I tillegg har direktebremsen kortere tilsettingstid enn hovedbremsen i G-stilling. Bruk av direktebremsen ville derfor gitt hurtigere bremsevirkning på lokomotivet.
Gjennomførte beregninger viser at bruk av direktebremsen i hele fallet ville ha økt tilgjengelig bremsekraft for toget med ca. 20 %. Med tilsatt direktebrems ville ulykken ikke vært unngått, men hastigheten i kollisjonsøyeblikket ville ha blitt redusert til mellom 40 og 45 km/t, avhengig av om direktebremsen hadde vært tilsatt ved Sagdalen blokkpost eller 10 sekunder etter passering av Sagdalen blokkpost.
Togets bevegelsesenergi ved 40 km/t er om lag 40 % av bevegelsesenergien ved 62 km/t, noe som vil redusere konsekvensene av en kollisjon betydelig. Hvorvidt gasslekkasjene hadde vært unngått er det imidlertid ikke mulig å si.
Det understrekes at lokomotivfører Jensen ikke var opplært i bruk av direktebrems ved bremsesvikt. DnVs undersøkelser av den opplæring lokomotivførere gis i bruk av bremser viser at opplæringen er mangelfull når det gjelder hvordan en lokomotivfører skal forholde seg ved hel eller delvis bremsesvikt.
8.5 Kommisjonens hovedkonklusjoner
Den utløsende årsak, og således hovedårsaken til at kollisjonen inntraff, var det forhold at førerbremseventilen stod i midtstilling. Dette hadde betydning både i forhold til den akselerasjon som fant sted etter Strømmen stasjon og i forhold til den svake bremsevirkningen toget deretter hadde. Beregninger Kommisjonen har foretatt viser at toget ville ha stanset i god tid før kollisjonsstedet både med den faktiske hastighet toget hadde og med en hastighet i samsvar med tillatt hastighet på strekningen, dersom førerbremseventilen ikke hadde stått i midtstilling.
Rent teoretiske beregninger Kommisjonen har foretatt viser at toget med en bremseevne på 77 % og med førerbremseventilen i midtstilling ville ha stanset ca. 300 meter før kollisjonsstedet. Vurderinger basert på praktiske erfaringer og teoretiske beregninger tilsier imidlertid at bremseevnen i en situasjon med lavt trykk i vognenes styreventiler er svært usikker. Det vil således i ettertid være umulig å avgjøre hvordan bremsekraften var fordelt mellom de ulike vognene, noe som også har betydning for togets virkelige bremsekraft. S. A. Erikssons vurdering er at kollisjonen ville inntruffet, men med en lavere kollisjonshastighet. Kommisjonen mener på denne bakgrunn at det i ettertid er umulig å si hvorvidt kollisjonen ville vært unngått dersom toget hadde hatt bremser som forutsatt.
Hadde lokomotivfører gjennomført prøvebremsing før fallet mot Lillestrøm, slik reglene tilsier, ville han ha oppdaget at førerbremseventilen stod i midtstilling. Han ville da kunnet forhindre at ettermatingen av luft til bremsesystemet ble blokkert, og således hatt tid nok til å få tilstrekkelig luft i bremsesystemet til at full bremseeffekt ville vært oppnådd. Slik prøvebremsing kunne vært utført mellom Lørenskog og Strømmen.
Det er ingen lyd- eller lysalarm som varsler lokomotivfører dersom trykket i togets bremsesystemet er kritisk lavt. Det er heller ingen traksjonssperre som forhindrer togfremføring ved for lavt trykk i bremsesystemet. Slike innretninger ville etter Kommisjonens oppfatning gitt lokomotivfører et varsel og forhindret kollisjonen.
Kommisjonen mener videre at gasslekkasjene oppstod som følge av at de to gasstankenes mannlokk kom i inngrep med hverandre. De to mannlokkene hadde utstikkende bolter som ble skadet i forbindelse med kollisjonen slik at det oppstod en lekkasje i begge de to tankene ved mannhullene. Det er Kommisjonens oppfatning at lekkasjene med stor sannsynlighet hadde vært unngått dersom tankene hadde vært konstruert med mannlokk med jevn overflate.
Gasslekkasjene kunne også muligens vært unngått om norske myndigheter i større grad hadde gitt regler for nasjonale transporter av farlig gods på jernbanen. Det kan stilles krav både til plassering av vogner med farlig gods i godstog og utstrakt bruk av dekningsvogner. Det er Kommisjonens oppfatning at gasslekkasjene sannsynligvis ville vært unngått om gasstankene ikke hadde vært plassert som vogn 1 og 2 i tog 5781. Bruk av dekningsvogn uten utstikkende og skadevoldende deler både mellom lokomotiv og første vogn og i tillegg mellom de to gasstankvognene, kunne antagelig forhindret lekkasje.