2 Vurdering av Direktoratet for brann- og eksplosjonsverns (DBE) råd i forbindelse med togulykken på Lillestrøm stasjon

2.1 Mandat av 5. desember 2000 til professor Göran Holmstedt ved Lunds Tekniska Högskola

Fra Den regjeringsoppnevnte undersøkelseskommisjonen ved kommisjonsleder Vibecke Groth.

Vedr. vurdering av Direktoratet for brann- og eksplosjonsverns (DBE) råd i forbindelse med togulykken på Lillestrøm stasjon.

Den regjeringsoppnevnte undersøkelseskommisjon etter togulykken på Rørosbanen 4. januar 2000 er også blitt bedt om å undersøke omstendighetene rundt togulykken på Lillestrøm stasjon 5. april 2000. Som følge av kollisjonen mellom to godstog, hvorav det ene fraktet to tanker med propan, utviklet det seg en gasslekkasje og en påfølgende brann. Lillestrøm sentrum ble evakuert som følge av eksplosjonsfaren.

DBE er en nasjonal fagmyndighet som skal påse at både enkeltindividets og samfunnets trygghetsbehov blir ivaretatt. Ansvarsområdet omfatter forebyggende og beredskapsmessige tiltak i forbindelse med brann, eksplosjon, landtransport av farlig gods samt væsker og gasser under trykk. DBE ble av den grunn kontaktet og opererte som rådgiver for den lokale redningsledelsen på Lillestrøm fra morgen 5. april og frem til eksplosjonsfaren var over.

Kommisjonen ber professor Holmstedt ved Lunds Tekniska Högskola gi en faglig vurdering av de råd som ble gitt av DBE i forbindelse med ulykken. Som underlag for vurderingen vedlegges brev med vedlegg av 4. september 2000 fra DBE ved direktør Suhrke til Kommisjonen. Disse vedleggene er:

• Intern notat i DBE av 1. september 2000 fra Nils Henrik Agerup til Tor Suhrke med oversikt over DBEs engasjement ved gassbrannen på Lillestrøm 5. – 8. april 2000

• Notat av 6. april 2000 fra DBE til Kommunal- og regionaldepartementet vedr. brann på stasjonsområdet i Lillestrøm, jernbanetankvogner med propangass

• Internt notat i DBE av 10. april 2000 vedr. noen erfaringer som DBE representant i LRS og fremskutt skadestedsledelse ved håndtering av storulykken, med 2 x 45 tonn propan på Lillestrøm stasjon 5. april

• Møtereferat fra internt møte i DBE 12. april 2000 vedr. oppsummering og erfaringer (internt) etter gassbrannen på Lillestrøm stasjon

• Møtereferat av 30. mai 2000 fra evalueringsmøte etter gassbrannen på Lillestrøm jernbanestasjon den 5. 4. 2000 kl. 01.03 16. mai på Romerike politikammer

Det forutsettes som antydet at arbeidsomfanget utgjør maksimalt to dagsverk og at arbeidet er avsluttet innen 17. desember 2000 i form av en skriftlig rapport til Kommisjonen. Eventuelle forsinkelser eller endringer i arbeidsomfanget må meldes Kommisjonen så snart som overhodet mulig. Kommisjonen understreker at tidsperspektivet er viktig.

Kommisjonens kontaktperson er Ingemar Pålsson.

2.2 Vurdering fra professor Göran Holmstedt ved Lunds Tekniska Högskola

2.2.1 Bakgrund

Bedömningen har gjorts mot bakgrund av informationen i:

• Internt notat i DBE av 1. september 2000 fra Nils Henrik Agerup till Tor Suhrke med oversikt over DBEs engasjement ved gassbrannen på Lilleström 5. – 8. april 2000.

• Notat av den 6. april 2000 fra DBE til Kommunal- og regionaldepartementet vedr. Brann på stasjonsområdet i Lilleström, jernbanetankvogner med propangass

• Internt notat i DBE av 10. april 2000 vedr. Noen erfaringar som DBE representantet i LS og fremskutt skadestedsledelse ved håndtering av storulycken, med 2*45 tonn propan på Lilleström stasjon 5. april.

• Mötesreferat fra internt möte i DBE 12. april 2000 vedr. Oppsummering og erfaringer (internt) etter gasbrannen på Lilleström stasjon

• Mötesreferat av 30. mai 2000 fra evalueringsmöte etter gasbrannen på Lilleström jernbanestasjon den 5. april 2000 kl 01.03 16. mai på Romerike politikammer.

Vid värderingen har även beräkningar utförts om riskområde vid BLEVE och projektilnedfall med ett program, GASOL, som utvecklats vid institutionen på uppdrag av Statens Räddningsverk (SRV) i Sverige 1996.

2.2.2 Tekniska rådgivarrollen

Den tekniska rådgivarrollen omfattade tre steg, en inledande fas då DBE gav råd om omedelbara åtgärder, en påföljande fas råd om att begränsa risken för skada genom åtgärder för att förhindra att en BLEVE utvecklades samt en avslutande fas, då tankarna skulle tömmas, då råd gas i samband med att vattentillförseln föll bort.

2.2.3 Inledande fas

2.2.3.1 Inkommen information

DBE varslades ca. kl. 04.20 den 5 april 2000 om en kollision mellan två godståg på Lilleströms station som inträffat kl. 01.05 och som resulterat i läckage och brand i två tankvagnar med propan. I den första informationen från brandplatsen verkade brandkåren ha situationen under kontroll med vattenkanoner. Det kom emellertid ganska snart information om att branden förvärrats.

2.2.3.2 DBE:s åtgärder

Nils Henrik Agerup utsågs till DBE:s kontaktman mot brandkåren och skadeplatsledningen och det beslöts att han skulle resa till Lilleström för att kunna ge expertråd på plats. Ca. kl. 05.30 anbefallde DBE en utvidgning av riskzonen till 700 – 1000 m och evakuering av alla inom denna zon. De påpekade samtidigt att det var mycket viktigt att kyla tankarna med stora mängder vatten.

2.2.3.3 Min bedömning

Brandscenariet med två gasolvagnar inblandade kan i värsta fall resultera i en s.k. BLEVE, där gastankarna rämnar och all gasol förbränns på ett tiotal sekunder. Beräkningar mer SRV:s program Gasol och internationella erfarenheter visar på stora riskavstånd vid denna typ av olyckor. I det aktuella fallet ger modellen en riskzon för första gradens brännskador på en radie av ca. 500 m och risk för flygande metalldelar upp till ca. 1000 m. Övergången från en brand vid läckaget till en BLEVE inträffar på några sekunder dvs. man får ej tid att utrymma.

Mot denna bakgrund och osäkerheten om hur pass mycket branden från läckaget påverkade risken för en BLEVE anser jag att DBE bedömning att anbefalla evakuering inom ett område till 700–1000 m och andra åtgärder i denna fas var helt riktiga och att beslut fattades snabbt efter det att information erhållits.

2.2.4 Påföljande fas

2.2.4.1 Inkommen information

Den påföljande fasen gick ut på att försöka hindra att branden utvecklades till en BLEVE. Arbetet med utrymning och kylning av tankarna fortsatte.

Skadeplatsledningen flyttades från järnvägsstationen stationen till brandstationen. Arbete påbörjades för att samla information om läckagets storlek och hur branden påverkade tankarna. Den första informationen visade på ett relativt begränsat läckage och att temperaturen på vätskefasen var ca. 20 grader C i båda tankarna. Branden tycktes med hjälp av kylningen kommit in i en «stabil» fas. En bedömning av läckagets storlek torsdagen den 6. april, tydde på att branden skulle kunna hålla på 5–6 dygn. Beslut fattades om att sända efter utrustning för att tömma tankarna.

2.2.4.2 DBE:s åtgärder

DBE:s representant deltog från ca. kl. 09.30 den 5. april vid skadeplatsledningen i den tekniska värderingen av risken för BLEVE. Han påpekade att risken för en BLEVE inte minskar när mängden gasol i tanken minskar och att risken för en BLEVE inträffade när som helst inte kunde uteslutas. DBE framhävde vikten av att evakuera folk och att ha så liten mängd insatspersonal på platsen som möjligt. En expertgrupp med DBE i Tönsberg kontaktades. Denna grupp värderade riskerna och gjorde kontrollberäkningar på säkerhetsavstånd.

2.2.4.3 Min bedömning

I detta läge av olyckan är det viktigt att så snabbt som möjligt utrymma och att ha så litet antal insatspersonal som möjligt inom riskzonen. Internationellt har denna typ av olyckor krävt dödsoffer bland insatspersonal som vid kylning av tankarna överraskats av en BLEVE. Kylning fordrar att vattenkanonerna placeras relativt nära gasoltankarna då kastlängden för en vattenkanon är relativt kort, dvs. man måste operera långt in i risksonen.

Med andra ord insatsledningen har ett mycket svårt val mellan risken för insatspersonal och risken för att scenariet utvecklas till en BLEVE.

Risken för en BLEVE skall inträffa ökar om flammorna från branden träffar en tank ovanför vätskenivån, dvs risken avtar inte då mängden gasol i tanken minskar, den snarare ökar.

Mot denna bakgrund anser jag att DBE:s representant i denna fas givit rätt rekommendationer till skadeplatsledningen. Åtgärden att inrätta en expertgrupp för värdering av risker och kontroll av beräkningar av säkerhetsåtgärder var befogad. Branden verkade ha nått ett «kontrollerat» tillstånd där tid till djupare analys gavs. DBE:s man på plats var i denna fas även involverad i bedömning av den pågående insatsen.

2.2.5 Avslutande fas, då tankarna skulle tömmas

2.2.5.1 Inkommen information

Kl. 01.30 på fredagen den 7. april blev det gjort klart för att tömma den första tanken. Då inträffade ett dramatiskt bortfall av kylvatten som resulterade i att branden ökade. Risken för att den tanken närmast loket skulle rämna ökade och därmed riken för en efterföljande BLEVE. Vattentillförseln kom igång igen ca. kl. 03.00 och branden återgick efter en tid till ett «kontrollerat» tillstånd. Ca. kl. 11.00 påbörjades tömningen av den första tanken. En ventil blev påsvetsad på den andra tanken. Även den tömdes utan problem.

2.2.5.2 DBE:s åtgärder

I samband med bortfall av kylvattnet erhölls indikationer på att en tank höll på att rämna. DBE:s representant anbefallde en utvidgning av evakueringsområdet till 1200 m i den riktning tanken kunde tänkas flyga. Det beslöts även att ledningen för LRS skulle evakueras då den låg i farosonen. Representanter för DBE följde sedan tömningsförloppet av den första tanken och deltog som rådgivare i samband med påsvetsningen av ventilen till den andra tanken. Kl. 18.00 lördagen den 8. april avslutades DBE:s arbete på olycksplatsen.

2.2.5.3 Min bedömning

I samband med bortfallet av kylvattnet ökade risken för att en tank skulle rämna. Hur pass stor risken var är svårt att bedöma. I samband med likartade inträffade olyckor har tunga metalldelar från tankarna påträffats på stort avstånd från olycksplatsen. Hur pass stora avstånd beror bland annat på hur tanken rämnar, hur tunga metallfragmenten är, hur pass mycket gasol som finns i tanken. Fragmenten brukar även till största delen hamna i tankens längdriktning. Beräkningar med SRV:s program gasol visar att en riskson i tankens längdriktning på 1200 m kan vara befogad.

Mot denna bakgrund anser jag att DBE:s representant i denna fas givit rätt rekommendationer till skadeplatsledningen.

2.2.6 Informationsrollen

En olycka av denna typ kräver mycket arbete med information till massmedia och andra myndigheter. DBE beslöt på ett tidigt skede att avskärma DBE:s man på olycksplatsen från massmedia. Jag anser att det var ett riktigt beslut då DBE:s representants viktigaste uppgift var att bedöma hur olyckan kunde utvecklas, bedöma konsekvenserna och anbefalla utrymning inom en skyddsson.

2.2.7 Sammanfattning

Mot bakgrund av den information jag erhållit om de åtgärder DBE:s representanter vidtagit vid olyckan anser jag:

• Beslutet om utvidgning av risksonen till 700–1000 m togs snabbt och var en korrekt bedömning.

• Beslutet om att anbefalla flyttning av skadeplatsledningen och kylning av tankarna med bivillkoret att så lite räddningstjänstpersonal som möjligt skulle befinna sig inom risksonen var riktigt. Alternativet att endast utrymma och inte kyla tankarna skulle kraftigt ökat risken för en olyckan utvecklats till en BLEVE som troligtvis skulle resulterat i en massiv förstörelse på avstånd upp till 500–1000 m från olycksplatsen.

• Beslutet att inrätta en expertstyrka för analys av riskson och möjliga strategier var riktigt.

• Beslutet att avskärma DBE:s representant på skadeplatsen från massmedia var riktigt.

Lund den 22. december 2000

Göran Holmstedt