5 Bremser

Det var umiddelbart etter kollisjonen klart at denne skyldtes bremsesvikt i tog 5781. Det forelå imidlertid flere mulige årsaker til bremsesvikten, og det ble igangsatt en rekke undersøkelser av bremsene i tog 5781.

I tillegg til rent bremsetekniske undersøkelser fant Kommisjonen det nødvendig å undersøke opplæringen av lokomotivførere og annet personell i bremsesystemene og de rutiner som skal følges ved uttak av et godstog før avgang og under fremføringen. Foruten den dokumentasjon Kommisjonen selv har innhentet i forbindelse med granskningsarbeidet har DnV på oppdrag for Kommisjonen foretatt undersøkelser av bremsesystem på godstog, rutiner for vedlikehold av disse, samt opplæring, jf. kap. 5.3 og 5.4.

Det antas hensiktsmessig med en innføring i togets bremsesystem for å forstå innholdet av de undersøkelsene som er foretatt og analysen av årsakene til kollisjonen som presenteres i kap. 8. Kommisjonen gir derfor innledningsvis en kort redegjørelse for de ulike bremsesystemene og de funksjoner ved disse som er nødvendige for å forstå den videre fremstilling.

Kilde: Foto NJK Solør Odal v/Ronny Maarud

5.1 Bremsesystemet

5.1.1 Togets ulike bremsesystemer

Lokomotiv El 16 nr. 2215 var utstyrt med tre ulike bremsesystemer. Togets hovedbrems, som er et automatisk virkende bremsesystem for hele toget er basert på trykkluft. I tillegg var lokomotivet utstyrt med direktebrems og en elektrisk motstandsbrems. Disse bremser kun selve lokomotivet.

Virksom hovedbrems forutsetter at bremsesystemet er ladet med trykkluft. Trykket i bremsesystemet lades ved hjelp av en kompressor i lokomotivet. Denne ettermater luft etter nedbremsing og under togfremføring, slik at trykket holdes konstant selv om det skulle være mindre lekkasjer i bremsesystemet. Hovedledningstrykket skal ved togfremføring være 5 bar. Ved å senke trykket i hovedledningen vil luften ved hjelp av hjelpeluftbeholdere og styreventiler i hver vogn tilsette bremseklossene. Lokomotivfører regulerer trykksenkingen ved å sette førerbremseventilen i ulike stillinger. Førerbremseventilens stillinger og funksjoner behandles nærmere under pkt. 5.1.4. Togets hovedbrems kalles automatisk fordi et raskt trykkfall eller brudd i hovedledningen automatisk vil føre til at toget bremses.

Lokomotivets direktebrems virker direkte på lokomotivets ordinære bremser, og tilsettes ved hjelp av en separat bremsespak i førerrommet, den såkalte direktebremsventilen. Direktebremsen virker uavhengig av togets hovedbrems. Ved redusert bremseeffekt eller bremsesvikt i deler av toget kan lokomotivets selvstendige bremseevne være vesentlig. Bruk av direktebremsen vil således kunne gi økt bremseeffekt for toget i en nødssituasjon, selv om den hovedsakelig brukes ved fremføring av lokomotivet alene. I lokomotiv med såkalt lavutbremsing i høye hastigheter, se nedenfor, vil bruk av direktebremsen fordoble lokomotivets selvstendige bremseevne. Ulempen med bruk av direktebrems er at den ikke har funksjonelt glidevern, noe som kan føre til at hjulene låser seg.

Beregninger foretatt etter kollisjonen viser at bruk av direktebremsen ikke ville avverget denne, men ville gitt en hastighet kollisjonsøyeblikket på mellom 40 og 45 km/t, avhengig av om direktebremsen hadde vært tilsatt ved Sagdalen blokkpost eller 10 sekunder etter passering Sagdalen blokkpost. Hvorvidt dette hadde betydning for gasslekkasjene som oppstod, kommer vi tilbake til i kap. 8.

Lokomotivets elektriske motstandsbrems virker på lokomotivets drivmotorer. Slik brems fungerer gjennom lokomotivets elektriske anlegg og brukes for å redusere slitasje på bremseklossene. Den elektriske bremsen virker bare på lokomotivet og er ingen stoppbrems. På lokomotivet i tog 5781 var den elektriske motstandsbremsen ute av funksjon. Det var likevel tillatt å fremføre toget, da dette ikke anses som sikkerhetskritisk. Motstandsbremsen kobler uansett ut når togets hovedbrems aktiveres. Den er ingen stoppbrems, men nyttes for å regulere hastigheten.

En egen nødbremseventil vil kunne tilsette togets hovedbrems ved å tømme hovedledningen for luft. Bruk av nødbremseventilen gir raskere tilsetting enn nødbremsestillingen på førerbremseventilen, jf. pkt. 5.1.4. I tillegg vil nødbremseventilen kunne brukes selv om førerbremseventilen er ute av funksjon.

Lokomotiv av typen El 16 har såkalt lavutbremsing i hastigheter over 55 km/t. For å få en jevn nedbremsing av hele toget er det nødvendig at vognene bremser kraftigere enn lokomotivet. Ved hastigheter over 55 km/t vil lokomotivets bremseeffekt derfor utgjøre rundt halvparten av det normale. Dersom bremsene i toget for øvrig fungerer normalt, vil dette likevel ikke ha særlig betydning for togets samlede bremseevne. Skulle deler av togets øvrige bremser være ute av funksjon kan det at lokomotivet er lavutbremset være uheldig. Lokomotivets bremser vil da utgjøre en langt større andel av togets totale bremseevne. Full bremseevne på et lavutbremset lokomotiv vil først oppnås når hastigheten blir lavere enn 55 km/t. Hastigheten på tog 5781 var i kollisjonsøyeblikket 62 km/t, og lokomotivet ga derfor i hele bremseforløpet ned mot Lillestrøm bare rundt halv bremseeffekt.

5.1.2 Beregning av bremseevne – bremseprosent

Krav til materiellets bremseevne og tillatt hastighet på en strekning er avstemt med signal- og baliseavstander. Et tog skal ved framføring i tillatt hastighet kunne stanse ved signal i stopp. Tog i alminnelighet, og lange godstog i særdeleshet, har lang bremsevei. Som nevnt i kap. 4.1 er det derfor plassert forsignaler som indikerer det signalbildet som lokomotivfører kan forvente inn og ut fra stasjonen. Togets bremsevei vil være et resultat av togets fart og bremseevne, og det enkelte togs bremsevei må ikke overstige avstanden mellom forsignal og hovedsignal. Signalavstanden er normalt 800 meter mellom forsignal og hovedsignal. Siden avstanden mellom signalene er konstant er det nødvendig å kjenne togets bremseevne for å kunne bremse i tide. Gjennom å beregne bremseevnen vil tillatt hastighet for toget kunne fastsettes, slik at det stanser innenfor de fastlagte sikkerhetsmarginer.

I jernbanen opererer man med bremseprosent som mål på togets bremseevne. Bremseprosent kan noe forenklet forklares som bremset vekt (bremsekraft) dividert med bruttovekt multiplisert med 100. Bremseprosenten angir altså togets bremseevne i forhold til togets vekt. Ved uttak av et tog vil lokomotivfører få oppgitt togets bremseprosent. Bremseprosenten som sådan er en «kunstig» størrelse, da et tog kan ha en bremseprosent som overstiger 100. Bremseprosenten er likevel den beregningsstørrelse jernbanen opererer med, og er en viktig forutsetning for en sikker togfremføring. Et togs tillatte hastighet vil være avhengig av bremseprosenten. Jo høyere bremseprosent, desto høyere vil togets maksimalt tillatte hastighet være. Selv om lokomotivfører skal foreta prøvebremsing for å få føling med togets bremser, bør bremseprosenten følgelig reflektere den reelle bremseevnen.

Hastigheten i fall beregnes ut fra bremsetabeller som finnes i lokomotivet. Tabellene er en matrise over bremseprosent og fallinformasjon, og lokomotivfører kan ved hjelp av denne finne den hastighet toget skal holde i fallet. Et eksempel på en bremsetabell er inntatt i fig. 5.2. Bremsetabellene er lite praktiske til bruk under togfremføring, og det tar lang tid å finne frem riktig data for toget. Det er Kommisjonens inntrykk at lokomotivførerne anser bremsetabellene som et lite egnet verktøy ved fremføringen, fordi det tar tid å finne frem de riktige data. Mange beregner derfor i stedet farten etter erfaring og følelse med togets bremseevne.

Kilde: Jernbaneverket

5.1.3 Bremsegrupper og ulik tilsettingstid

Et tog kan fremføres i tre ulike bremsegrupper, R, P eller G. Hovedforskjellen mellom de ulike gruppene er tilsettingstiden for bremsene, altså fra bremsene aktiveres til bremseklossene virker med full kraft. Som tabell 5.1 viser gir bremsegruppe G relativt lang tilsettingstid sammenlignet med bremsegruppe P. Bremsegruppe R brukes bare i persontog.

Bremsegruppe velges separat for lokomotivet og vognene. Et lokomotiv kan således fremføres i en annen bremsegruppe enn resten av togsettet, og i lange godstog anses det hensiktsmessig at lokomotivet har lenger tilsettingstid enn resten av toget, slik at lokomotivet ikke bremser før togsettet for øvrig. Nettopp av denne grunn skal lokomotiv i godstog i henhold til Jernbaneverkets trafikksikkerhetsbestemmelser, JD 345, fremføres i bremsegruppe G, uavhengig av vognenes bremseinnstilling.

Lokomotivet i tog 5781 ble fremført i bremsegruppe G, i overensstemmelse med Jernbaneverkets krav. Kravene til de ulike bremsegrupper er i hovedsak spesifisert av UIC og i Jernbaneverkets trafikksikkerhetsbestemmelser. I tabell 5.1 nedenfor gjengis kravene til tilsettings- og løsetider ved fullbremsing. Med løsetid forstås den tid som går fra lokomotivfører avslutter bremsingen til bremseklossene ikke lenger virker mot hjulene.

Lokomotiv av typen El 16 har en tilsettingstid på ca. 45 sekunder ved fullbrems i bremsegruppe G. Dette innebærer at lokomotivet i tog 5781 de første 45 sekundene etter at lokomotivfører aktiverte bremsene hadde svært lite brems. Ser man dette i sammenheng med at lokomotivet var lavutbremset i hastigheter over 55 km/t, innebærer det at lokomotivet først oppnådde halvert bremsekraft etter 40–45 sekunder. Hadde lokomotivet vært fremført i bremsegruppe P ville lokomotivets faktiske bremseevne fått effekt langt tidligere.

5.1.4 Nærmere om førerbremseventilen

Førerbremseventilen og dens ulike funksjoner har stått sentralt i undersøkelsesarbeidet. Nedenfor gis derfor en beskrivelse av førerbremseventilens mest sentrale funksjoner.

Førerbremseventilen er en bremsespak som benyttes av lokomotivfører ved togfremføring, blant annet til å tilsette og løse bremser. Denne har en rekke ulike trinn og stillinger. De fem hovedstillingene er:

• Midtstilling (nøytralstilling), se fig. 5.3a

• Løse og ladestilling

• Fartsstilling, se fig. 5.3b

• Driftsbrems (ni trinn), se fig. 5.3c

• Nødbrems, se fig. 5.3d

Midtstillingen brukes ved tetthetsprøve , se nedenfor, og når togets bremser betjenes fra annen førerbremseventil, det vil si når lokomotivet kjøres fra det andre førerhuset.

Tetthetsprøve foretas for å kontrollere lekkasjer i hovedledningen, jf. pkt. 5.2.2. Det gjøres ved at førerbremseventilen settes i midtstilling, noe som innebærer at ettermating av luft til bremsesystemet blokkeres. Lokomotivfører skal etter ett minutt lese av trykket i hovedledningen på et manometer, og vil da se om lekkasjeraten i hovedledningen er akseptabel. Noe lekkasje vil det normalt være. Det er derfor knyttet følsomhetskrav til bremsenes styreventiler før trykksenking gir bremsetilsetting. Bremsene skal ikke tilsettes ved svært beskjeden trykksenking som typisk vil skyldes mindre lekkasjer i bremsesystemet. I motsatt fall ville bremsene bli tilsatt ved en hver lekkasje. På den annen side er det selvsagt viktig at bremsene tilsettes når lokomotivfører bevisst aktiverer bremsene, eller når det skjer et brudd i hovedledningen.

På grunn av følsomhetskravene i bremsesystemet vil et tog ved fremføring med førerbremseventilen i midtstilling og noe lekkasje i hovedledningen gradvis tømmes for luft, se pkt. 5.5.4.1. Med blokkert ettermating vil systemet til slutt være helt uten lufttrykk. En slik reduksjon av trykket i hovedledningen vil imidlertid fremgå av manometeret på førerpanelet, se fig. 3.6. Det er ikke knyttet lys- eller lydindikasjon til en slik situasjon under fremføring.

Tidligere var førerbremseventilen konstruert slik at midtstilling var plassert mellom løse-/ladestilling og fartsstilling. NSB BA har imidlertid bygget om sine førerbremseventiler, slik at det nå er den øverste stillingen på bremsespaken som er midtstilling. I tillegg må lokomotivfører løfte en mekanisk sperre for å kunne føre spaken til denne stillingen. Ombyggingen ble gjennomført for å redusere risikoen for at lokomotivfører uforskyldt skulle sette spaken i midtstilling, og således blokkere ettermatingen av luft til bremsesystemet. El 16 er likevel konstruert slik at det er fullt mulig å fremføre toget med førerbremseventilen i midtstilling.

Førerbremseventilen har som nevnt en løse-/ladestilling . Denne stillingen brukes til å mate eller lade opp bremsesystemet med luft. Ved nedbremsing hvor den forventede bremseeffekt ikke oppnås på grunn av for lavt trykk, vil det å føre spaken til ladestilling, ta løsestøt, øke lufttrykket i bremsesystemet. Luftfyllingen pågår så lenge håndtaket holdes i løse-/ladestilling. Lokomotivfører vil ved å føre spaken tilbake til driftsbrems kunne forvente økt brems.

For at bremsene skal fungere som forutsatt er det nødvendig med luft i hele bremsesystemet. Manometeret på førerpanelet viser trykket i hovedledningen, men sier ikke noe om trykket i bremsesystemet for øvrig. Dersom ettermating blokkeres reduseres trykket i hovedledningen, og det samme skjer i de såkalte A-kamrene i styreventilene på hver vogn. Hvis lokomotivfører i en kort periode lader et bremsesystem uten luft ved å føre førerbremseventilen til løse-/ladestilling, vil dette gi utslag på manometeret. Trykket i A-kamrene økes imidlertid ikke i særlig grad. Ved å ta løsestøt i 8–13 sekunder vil trykket i hovedledningen øke til over 1,5 bar, som er tilstrekkelig til å få full bremsekraft. Det tar imidlertid 41–42 sekunder å fylle A-kamrene med nok luft til å være sikker på å få bremsevirkning. Dette innebærer at et tog som er tømt for luft ikke vil være sikret bremseeffekt før etter 41–42 sekunders lading, selv om manometeret indikerer over 1,5 bars trykk i hovedledningen.

Under togfremføringen skal spaken stå i fartsstilling. Bremsesystemet vil da, så fremt kompressoren fungerer, ettermates med luft. Lufttrykket vil økes etter bremsing og lufttrykket holdes konstant under fremføring til tross for eventuelle lekkasjer i systemet.

Ved nedbremsing eller hastighetsregulering benyttes driftsbremsen . Denne har ni ulike stillinger på førerbremseventilen, noe som gjør at lokomotivfører kan foreta en gradvis nedbremsing ved hjelp av togets hovedbremsesystem. Fullbrems er betegnelsen på maksimalt klosstrykk mot hjulene, og iverksettes ved å senke trykket i hovedledningen med 1,5 bar.

Det nederste trinnet på førerbremseventilen gir nødbrems som innebærer en fullstendig tømming av lufttrykket i hovedledningen. Nødbrems gir ikke kraftigere brems enn fullbrems, men raskere tilsetting. Ved bruk av nødbrems vil ikke ettermating skje. Bremsevirkningen vil ved lekkasje i bremsesylindrene derfor avta. Foruten nødbremsen på førerbremseventilen finnes en egen nødbremseventil som også tømmer hovedledningen for luft. Den gir en noe raskere bremsetilsetting enn nødbremsen på førerbremseventilen. Lokomotivfører i tog 5781 benyttet ikke nødbremseventilen.

Kilde: NSB BA

5.1.5 Enkeltfeil og bremsing av godstog

Kravsforskriften, (forskrift av 22. juli 1994 nr. 746 om krav til anlegg og drift av jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane mm.), stiller tekniske krav til bremser i rullende materiell. § 4, pkt. 2, bokstav g, annet ledd, krevet at «bremsene skal være slik konstruert at ingen enkeltfeil i bremsesystemet gjør det umulig å stanse materiellet». Videre stilles i sikkerhetsforskriften, (forskrift av 23. desember 1999 nr. 1402 om krav til styring og oppfølging av forhold relevant for sikker trafikkavvikling på jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane mm.), § 6 krav om at «jernbanevirksomhet skal planlegges, utformes og gjennomføres med henblikk på at enkeltfeil ikke skal føre til tap av menneskeliv eller alvorlig personskade».

Begrepet enkeltfeil skal forstås slik at én feil ved sikkerhetskritiske funksjoner ikke må forårsake tap av menneskeliv eller alvorlig skade på mennesker. Bremsing av godstog er en sikkerhetskritisk funksjon. En enkeltfeil ved bremsing av godstog kan for eksempel være en teknisk feil som resulterer i at toget ikke har forventet bremseevne.

Tilsetting og løsing av bremser styres som nevnt av førerbremseventilen. Det nederste trinnet på ventilen gir nødbrems. I tillegg kan lokomotivfører hvis førerbremseventilen ikke fungerer iverksette nødbrems ved å åpne nødbremseventilen. Dette gir en barriere mot tap av brems dersom det er feil ved førerbremseventilen.

En av forutsetningene for å kunne bremse et godstog er at systemet er fylt opp med trykkluft. Lokomotiv av typen El 16 er utrustet med en kompressor som etterfyller luft etter hver bremsing og ved eventuelle lekkasjer i systemet, noe som er svært vanlig. Hvis kompressoren har stoppet eller er koblet ut, vil ettermating av luft til togets bremsesystem stanse. I en slik situasjon vil imidlertid strømmen i lokomotivet slåes av etter kort tid. Det vil da fortsatt være tilstrekkelig trykk til å oppnå full bremsevirkning. Strømutkoblingen virker altså som en barriere mot bremsesvikt ved utkoblet kompressor. Hvis førerbremseventilen glemmes eller settes i midtstilling gir også dette blokkert ettermating. Trykket vil ved mindre lekkasjer sakte sive ut og toget har til slutt ingen brems. El 16 har ingen alarmfunksjon eller funksjon som gjør at toget stopper (traksjonssperre) i denne situasjonen.

Dersom trykket synker raskt i hovedledningen eller det blir brudd i denne, vil bremsene umiddelbart tilsettes. Dette vil gi samme virkning som en bevisst senkning av trykket i hovedledningen.

For å sikre at bremsene virker foreligger regler og prosedyrer for bremseprøve før kjøring og prøvebremsing under kjøring, se kap. 5.2. Før kjøring med ny togstamme eller forandringer i toget skal full bremseprøve utføres. Når denne er gjennomført, kontrollert og signert av en «bremseprøver» skal det være luft i hovedledningen og togets bremser skal tilsette og løse. I henhold til reglene skal prøvebremsing under fremføring deretter foretas, slik at lokomotivfører får et inntrykk av togets reelle bremseevne. I tillegg skal prøvebremsing foretas før fremføring i lengre fall. Etter Kommisjonens syn gir disse prosedyrer tre barrierer; lokomotivfører er den første barrieren, bremseprøven og «bremseprøveren» den andre og prøvebremsing den tredje. Det er imidlertid kjent at menneskelige barrierer er langt mer usikre enn tekniske. Her snakker vi om tre menneskelige barrierer.

Ved å sette førerbremseventilen i midtstilling vil en situasjon hvor toget er uten brems på grunn av lavt bremselufttrykk kunne oppstå. Det er ingen operativ grunn til å gjøre dette bortsett fra ved tetthetsprøve. Et motiv for å sette førerbremseventilen i midtstilling er at lokomotivfører slipper en enerverende lyd fra kompressoren når han venter. Målinger foretatt på tog 5781 i etterkant av ulykken viser at det med førerbremseventilen i midtstilling, og dermed blokkert ettermating, tar ca. 30 minutter før trykket i bremsesystemet siver ut, se pkt. 5.5.4.1. Hvis lokomotivfører gjennomfører prøvebremsing vil han imidlertid oppdage at håndtaket er i feil posisjon. Det tar ca. 45 sekunder å lade opp fullt trykk igjen.

Etter Kommisjonens syn burde bremsesystemets trykk være koblet til en alarm med lyd og/eller lys som advarsel til lokomotivfører, alternativt traksjonssperre som hindrer fremføring, ved kritisk lavt trykk i hovedbremseledningen.

5.2 Regler og rutiner vedrørende sammensetning, uttak, bremseprøve mv.

5.2.1 Uttak av lokomotiv

Uttak av lokomotiv skjer på Grorud for tog med Alnabru som utgangsstasjon. Lokomotivfører skal ved uttak av lokomotiv type El 16 blant annet teste SIFA-utrustningen eller den såkalt dødmannsknappen og ATCen ombord. I tillegg foretas kontroll av førerbremseventilen og direktebremsen i begge ender av lokomotivet. Det foreligger en sjekkliste for lokomotivførerne over de forhold som skal prøves ved uttak. Lokomotivfører Jensen har forklart at han er kjent med denne listen, men at han ikke bruker den direkte fordi han med sin erfaring har en oppfatning om når et lokomotiv er i orden.

Jensen har forklart at han kontrollerte de sentrale funksjonene i lokomotivet ulykkesnatten, men fordi han ikke fulgte sjekklisten kunne han ikke med sikkerhet si at han ikke hadde glemt noe. En slik holdning til sentrale regler og rutiner ved uttak av lokomotiv er egnet til å skape unødig fare ved togfremføringen. Kommisjonen mener derfor at det må innskjerpes og kontrolleres at regler og rutiner følges av den enkelte lokomotivfører.

5.2.2 Sammenskifting av tog, tetthetsprøve, bremseprøve mv.

Ved Alnabru skiftestasjon skiftes vogner og lokomotiv sammen. «Bremsprøver» har blant annet ansvaret for at sammenkobling mellom vognene blir utført, herunder sammenkobling av bremseslanger. Lokomotivfører er ansvarlig for at sammenkobling mellom lokomotiv og første vogn er i orden i god tid før togavgang. Skifteleder skal påse at dekningsvogn er satt inn der dette er påkrevet, mens vognenes plassering ellers avgjøres ut fra den sammenskiftingsplan som gjelder for togsettet.

Når bremseslangene er sammenkoblet gjennom hele toget skal lokomotivfører foreta tetthetsprøve, jf. NSB Gods’ interne styringsdokument G-60–6 pkt. 8 b. Førerbremseventilen skal settes i midtstilling slik at ettermating av luft til hovedledningen blokkeres. Prøven skal vare i ett minutt, og en eventuell trykkreduksjon i hovedledningen vil vises på manometeret som igjen indikerer lekkasje i bremsesystemet. Lokomotivfører på tog 5781 har forklart at han foretok en form for tetthetsprøve før avgang 5. april 2000, men denne ble ikke utført i samsvar med G-60. Han holdt førerbremseventilen i midtstilling i bare 20 sekunder, og så at trykket i hovedledningen ikke falt.

Tetthetsprøven som nevnt foran, inngår i den fullstendige bremseprøven av et godstog. I tillegg skal det foretas en funksjonstesting av bremsene for å kontrollere at hovedledningen er åpen gjennom hele toget, og at bremsene tilsetter og løser før avgang, jf. G-60 6 pkt. 8 c-k. Bremseprøven utføres av lokomotivfører med assistanse fra en «bremseprøver». «Bremseprøveren» kontroller at bremseklossene blir tilsatt og løst ved å slå mot bremseklossene på begge sider av toget med en visitørhammer.

Bremseprøven viser gjennom tilsetting og løsing av bremsene at det er lufttrykk i bremsesystemet. Bremseprøven sier imidlertid ingenting om togets reelle bremseevne, og vil således ikke avsløre eventuelle svakheter ved denne. Slike svakheter vil imidlertid kunne oppdages ved prøvebremsing, se pkt. 5.2.6.

5.2.3 Godsvognopptak

Etter at bremseprøven er gjennomført skal «bremseprøver» gi lokomotivfører et signert godsvognopptak som bekrefter at slik prøve er gjennomført og godkjent. Av godsvognopptaket fremgår alle sentrale opplysninger om toget, herunder togets lengde, bremseprosent, tillatt hastighet, hvilke vogner som inngår i togsettet og opplysninger om eventuelt farlig gods i lasten, jf. fig. 3.3. Godsvognopptaket utarbeides av NSB Gods’ transportavdeling ved den enkelte godsterminal. Ulykkesdagen ble godsvognopptaket signert og levert til lokomotivfører før skiftekonduktør Damstuen hadde kontrollert at bremsene løste. Han skulle imidlertid ta kontakt med lokomotivfører dersom han oppdaget at enkelte bremseklosser ikke hadde løst da han gikk bakover langs toget.

Jensen har overfor Kommisjonen forklart at han ikke kjente til hvilken last han hadde med seg ulykkesnatten. Han mener dette ikke er opplysninger som gis til lokomotivførere. Han hadde observert at det var tankvogner med i toget, men visste ikke hva slags stoffer disse inneholdt. Etter ulykken kunne Jensen ikke gjøre rede for hvilken last han hadde, og redningspersonellet måtte derfor bruke tid på å innhente informasjon om hva tankene inneholdt. Det tok også tid å få denne informasjonen fra togekspeditør på Alnabru. Av godsvognopptaket lokomotivfører hadde med seg fremgikk imidlertid de nødvendige detaljer om det farlige godset.

5.2.4 Aktivering av ATC-utrustningen

Før avgang skal lokomotivfører mate inn informasjon som toglengde, bremseprosent og høyeste tillatte hastighet i ATC-systemet. Slik informasjon fremgår som nevnt av godsvognopptaket. Jensen tastet inn denne informasjonen, men la inn 100 km/t som maksimal hastighet, selv om denne i følge godsvognopptaket var 90 km/t, jf. fig. 3.7. Kommisjonens inntrykk er at enkelte lokomotivførere legger inn en hastighet i ATCen noe høyere enn godsvognopptaket tilsier. Dette gjøres blant annet for å få større fleksibilitet i kjøringen, fordi det kan forekomme avvik mellom den reelle hastigheten og hva hastighetsmåleren i lokomotivet viser. ATC-systemet vil da gripe inn selv om toget holder tillatt hastighet.

Kommisjonens inntrykk er at NSB BA er kjent med dette. DnV har i sin bremserapport gitt uttrykk for at denne praksisen kan være godt begrunnet. Det er imidlertid meget uheldig at det ikke er samsvar mellom de regler som gjelder og den praksis som følges. NSB BA må derfor enten gi regler som gjenspeiler praksis eller slå ned på regelbrudd. For ordens skyld påpekes at hastighetsinnstillingen som Jensen la inn ikke hadde noen betydning for ulykken.

5.2.5 Innstilling av bremsegruppe

Lokomotivfører skal påse at bremsegruppestilleren er innstilt i den bremsegruppe godsvognopptaket foreskriver. Som nevnt i pkt. 3.2.3 og 5.1.3 var lokomotivet i tog 5781 fremført i bremsegruppe G, mens resten av vognene var stilt inn i bremsegruppe P. Jernbaneverkets trafikksikkerhetsbestemmelser påbyr bruk av bremsegruppe G for lokomotiv i godstog, og toget ble således fremført i samsvar med reglene.

Begrunnelsen for Jernbaneverkets krav om at lokomotiv i godstog skal fremføres i bremsegruppe G, er at lokomotivet ikke skal bremse før resten av toget. Dersom lokomotivet bremser før eller samtidig med vognene, vil disse presse på bakfra og faren for avsporing øke. DnV har i sin bremserapport påpekt at regelen synes dårlig begrunnet for korte og lette godstog, men fornuftig for lange godstog med lav bremseprosent eller ujevn fordeling av bremsene. Lokomotivførere DnV har intervjuet har forklart at fremføring av lokomotiv i godstog relativt sjelden skjer i bremsegruppe G, og at de ikke forstår poenget med Jernbaneverkets krav. Selv om riktig bremsegruppe ble brukt i tog 5781, er det uheldig at det ikke er samsvar mellom regler og praksis. Jensen forklarte at han vanligvis fremfører godstog med bremsegruppestilleren på lokomotivet i P-stilling. Hensiktsmessigheten av å fremføre lokomotiv i korte og lette godstog i bremsegruppe G bør etter Kommisjonens syn vurderes. Det bør videre påses at praksis er i henhold til de til enhver tid gjeldende regler.

5.2.6 Prøvebremsing

Som nevnt under pkt. 5.2.2 foretas fullstendig bremseprøve før avgang uten at denne sier noe om togets reelle bremseevne. Denne påvirkes blant annet av slitasjen på togets bremseklosser. Etter avgang fra utgangsstasjon og før lengre fall skal derfor lokomotivfører gjennomføre prøvebremsing for å få føling med togets reelle bremseevne, jf. G-60–6 pkt. 12.

I forbindelse med utarbeidelsen av DnVs bremserapport ble fire lokomotivførere intervjuet. Disse opplyste at prøvebremsing anses viktig for å få følelse med togets bremser. Det synes å være alminnelig kjent blant lokomotivførerne at bremseprosenten ikke er noe pålitelig mål på togets reelle bremseevne. Dette var også lokomotivfører Jensen godt kjent med. Jensen foretok likevel ingen prøvebremsing etter utkjøringen fra Alnabru, eller før det kraftige fallet ned mot Lillestrøm stasjon. Han har overfor Kommisjonen forklart at dette skyldtes den lave hastighet han var nødt til å holde som følge av at tog 5713 gikk like foran. Det ville derfor ifølge hans forklaring ikke vært mulig å foreta prøvebremsing uten å stanse toget, og han ville da risikert å sperre trafikken på Hovedbanen.

På Lørenskog stasjon, hvor Jensen vanligvis foretar prøvebremsing, var det denne natten anleggsarbeider. Han måtte derfor passere i avvikssporet i lav hastighet, og hadde således ikke mulighet til å få prøvet bremsene. Prøvebremsing i så lav hastighet ville etter Jensens oppfatning ikke gitt noen reell føling med togets bremseevne. Lokomotivfører Hernes i tog 5713 har forklart at han til tross for lav hastighet prøvde bremsene her for å kjenne at de tok. Kommisjonen mener at prøvebremsing også kunne vært gjennomført mellom Lørenskog og Strømmen, se pkt. 5.6.1.

DnV har i bremserapporten påpekt at det etter avgang fra skiftestasjoner eller andre avgangsstasjoner og før lengre fall, ikke er skiltet hvor prøvebremsing bør foretas. Det fremkom videre i intervjuene med lokomotivførerne at de ikke har noen hjelpemidler for å bedømme resultatet av prøvebremsingen. Lokomotivførernes holdning var at bremsene må prøves og hastigheten avpasses skjønnsmessig i forhold til generelle erfaringer og den følelse man får for togets bremser. Videre viser utsagn fra de samme lokomotivførerne at funksjonen i ATC-systemet som gjør det mulig å etterprøve togets bremseprosent er lite kjent, se nærmere i pkt. 5.3.1.

5.3 Opplæring

I NSB BA må alt personell i sikkerhetstjeneste gjennomføre kurs i trafikksikkerhet. Å utføre sikkerhetstjeneste betyr at vedkommende utfører sikkerhetskritiske funksjoner ved togfremføring, skifting av tog, vedlikehold mv. Opplæringen skjer først gjennom grunnutdanningen, og deretter gjennom videreutdanning med kunnskapskontroll og gjennomgang av nye bestemmelser hvert tredje år. Disse kursene er vanligvis av to dagers varighet og avsluttes med eksamen.

Opplæringen er delt opp tematisk og det er lagt vekt på å kombinere praktisk trening med teoretisk undervisning. En lokomotivfører har i løpet av opplæringstiden på halvannet år ca. 110 dager med øvelseskjøring. Kommisjonen har i sine undersøkelser fokusert på videreutdanning og virksomhetenes kontroll av personalets kompetanse, samt på lokomotivførers og skiftekonduktørs kunnskap om bremsesystem og farlig gods.

I henhold til NSB BAs overordnete styringssystem for Trafikksikkerhet, Ytre miljø og Arbeidsmiljø (AD-60) skal hver enhets styringssystem klargjøre arbeidsoppgaver og de nødvendige kompetansekrav for å utføre oppgavene. Enhetens leder har ansvar for at det gis nødvendig opplæring. Lokomotivførerne er ansatt i lokomotivførerenheten under Drift- og teknikk i NSB BA. Det tilligger imidlertid NSB Gods å stille kompetansekrav for håndtering av farlig gods, mens ansvaret for selve utdanningen skal ivaretas av Drift og teknikk.

Da Jernbanetilsynet og DBE høsten 1999 gjennomførte en systemrevisjon av NSB Gods ble en del mangler vedrørende opplæring påpekt. Ingen av disse kan imidlertid ses å ha hatt betydning for ulykken. Vi går derfor ikke nærmere inn på dette.

5.3.1 Lokomotivførernes kompetanse på bremsesystem

I tillegg til grunnutdanningen må en lokomotivfører ha typekurs for de ulike tog vedkommende skal kjøre. Kunnskap om togets bremsesystem er sentralt både ved fremføring og uttak av toget. Lokomotivfører har ansvaret for at bremseprøve blir utført før togets avgang, jf. pkt. 5.2.2.

DnV har i sine undersøkelser av bremsene gjennomgått og vurdert det teoretiske pensum som lokomotivførere skal gjennom. Pensum legger stor vekt på togets bremse- og trykkluftsystemer med detaljert gjennomgang av dette. DnV fant imidlertid enkelte konkrete eksempler på manglende kompetanse når det gjaldt håndteringen av togets bremsesystem. Utdanningen inneholder for eksempel ingen spesialopplæring med hensyn til hvordan man skal forholde seg ved hel eller delvis bremsesvikt.

Lokomotiv El 16 har som nevnt i pkt. 5.1.1 en direktebrems som bare virker på lokomotivet. Ved fremføring av et lavutbremset lokomotiv som El 16 i bremsegruppe G, vil bruk av direktebrems i et tilfelle av delvis bremsesvikt gi en økning i lokomotivets og dermed togets samlede bremseevne. Bruk av direktebremsen kan i værste fall føre til avsporing, og opplæring i bruk av denne ved bremsesvikt bør derfor gis.

DnV har i bremserapporten påpekt at de intervjuede lokomotivførerne i liten grad var kjent med at lokomotivets direktebrems ville kunne øke lokomotivets bremseeffekt i nødssituasjoner. Lokomotivførerne antok imidlertid at de nok ville benyttet direktebremsen som et supplement til togets hovedbrems i en slik situasjon. Lokomotivførerne bør få bedre opplæring og råd om når det kan være hensiktsmessig også å benytte direktebremsen.

Som nevnt er bremseprosent kun en teoretisk verdi for togets bremseevne. Det finnes imidlertid gjennom ATC-systemet muligheter for å måle togets reelle bremseevne ved prøvebremsing. Dette er en funksjon som blir benyttet rutinemessig i Sverige hvor man har FATC på de fleste strekninger, men som lokomotivførere her i landet har liten kjennskap til, og som det ikke gis opplæring i å bruke. Dersom slik opplæring gis og det samtidig installeres baliser med fallinformasjon i sporet på utvalgte prøvebremsestrekninger etter de viktigste utgangsstasjoner, vil dette være en enkel og billig måte å gi en sikrere indikasjon på togets reelle bremseevne enn hva dagens prøvebremsing gir.

DnV fant videre at lokomotivførerne manglet kunnskap om de marginer som ligger inne for tillatt hastighet ved ulike bremseprosenter og fall. Lokomotivførerne hadde således ikke kunnskap om hvilke sikkerhetsmarginer for beregning av bremsevei mellom forsignal og innkjørsignal man bygger på.

Opplæringen med hensyn til bremser bør etter Kommisjonens syn bedres. Særlig bør det legges til rette for at lokomotivførerne læres opp til å utnytte de muligheter som ATC-utstyret gir.

5.3.2 Skiftekonduktørenes kompetanse på bremsesystemer

Som regel er det en skiftekonduktør som assisterer lokomotivfører ved bremseprøving før avgang fra utgangsstasjon. Slik var det også for tog 5781. Skiftekonduktør har mellom 6 og 12 måneders læretid. For å kunne utføre bremseprøver må vedkommende i tillegg gjennomgå et særskilt kurs på 2–3 uker på Jernbaneskolen. Dette kurset har både en teoretisk og en praktisk del hvor utføring av bremseprøve inngår. En skiftekonduktør er hvert tredje år inne til kontrollprøve. Dette er et teoretisk repetisjonskurs som avsluttes med en skriftlig eksamen. Kurset varer en dag. Under Kommisjonens høringer fremgikk det at alle som utfører bremseprøver på Alnabru har gjennomført særskilt kurs for dette.

5.4 Undersøkelser knyttet til NSB Gods vedlikeholdsrutiner

Som nevnt innledningsvis i dette kapitlet var det tidlig klart at bremsesvikt var den direkte årsaken til ulykken på Lillestrøm. Kommisjonen har i kap. 5.2 konstatert at det ikke foretas noen form for kontroll før avgang av at den angitte bremseprosenten reflekterer togets reelle bremseevne. Materiellet som sådan forutsettes å være i den stand godsvognopptaket angir. Kommisjonen ønsket på denne bakgrunn å utrede de rutiner som gjelder for vedlikehold av bremser i NSB Gods. Formålet med en slik undersøkelse har dels vært å bringe på det rene hvorvidt manglende vedlikehold i dette tilfelle kan forklare den bremsesvikt tog 5781 hadde ulykkesnatten, og dels om vedlikeholdsrutinene i NSB Gods generelt synes å være tilstrekkelige til å ivareta sikker togfremføring.

Kommisjonen ba DnV ved Terje Andersen om å undersøke og utrede ovennevnte forhold. Oppdraget ble gitt 26. mai 2000. Fra mandatet hitsettes:

Den regjeringsoppnevnte undersøkelseskommisjon etter togulykken på Rørosbanen 4. januar 2000 som har fått utvidet sitt mandat til også å undersøke togkollisjonen på Lillestrøm natt til 5. april 2000, ber DnV ved Terje Andersen undersøke om reglene og rutinene for drift og vedlikehold av bremsesystem på lokomotiv og godsvogner kan ha resultert i de feil og/eller svakheter som hadde konsekvenser for togfremføringen på Lillestrøm 5. april 2000.

Spesielt skal krav for transport av farlig gods vurderes. Undersøkelsene begrenses til godsvogner og lokomotiv. Beholdere og tanker for frakt av farlig gods som lastes eller monteres fast på godsvogner undersøkes spesielt av andre. I tillegg foretas det egne tekniske undersøkelser av det materiell som var involvert i kollisjonen. Dette mandatet er således begrenset til å se generelt på regler og rutiner etc. for vedlikehold av lokomotiv og godsvogner, samt spesielt på vedlikeholdshistorien for lokomotiv og vogner i tog 5781 ved kollisjonen 5. april i år.

Resultatet av undersøkelsene skal gi et klart bilde av hvordan bremsing håndteres ved togfremføring av godstog samt vedlikehold av bremsesystemene innen NSB. Undersøkelsene skal omfatte fire deler; tekniske krav, vedlikehold, kontroll før kjøring samt hvordan lokomotivfører foretar bremsing i ulike situasjoner.

I tillegg skal undersøkelsene omfatte en vurdering av regler og praksis knyttet til disse fire områder. Vurderingen skal også omfatte en sammenligning av Statoils og VTGs interne regler og praksis når det gjelder vedlikehold av gasstankvogner eksklusiv tank sett i forhold til de rutiner NSB arbeider etter.

Tekniske krav

Undersøkelsen skal omfatte tekniske krav fra UIC, RID, Jernbaneverket og NSB på det bremsesystem som monteres i lokomotiv og godsvogner. Dessuten skal undersøkelsen omfatte dokumentasjon og rutiner for de krav som berører vedlikehold og drift. Undersøkelsen skal også vise om kravene var oppfylt for lokomotiv og vogner i tog 5781.

Vedlikehold

Undersøkelsen skal omfatte gjennomføring av vedlikehold av lokomotiv og godsvogner på NSBs verksteder. Vedlikeholdstype, frekvens, materialer, instruksjoner og utrustning samt vedlikeholdsorganisering med ressurser, personell og utdannelse. Vedlikeholdsprogrammer, gjennomføring av vedlikeholdsarbeidet, kontroll og kvalitetssikring. Videre skal undersøkelsen omfatte den tekniske status på lokomotiv og vogner i tog 5781 før ulykken den 5. april 2000.

Kontroll før kjøring

Mellom vedlikeholdsterminene ruller lokomotiv og godsvogner i ulike tog. Undersøkelsen skal også omfatte krav om og gjennomføringen av bremseprøver/-tester før kjøring og i hvilken grad disse prøvene/testene utføres for å følge opp bremsesystemenes funksjon i drift.

Drift

Undersøkelsen skal omfatte instruksjoner, opplæring og praksis knyttet til bremsehåndtering ved togfremføring. Spesielt skal vinterforhold med snø og is iakttas.

Vurdering

Det skal utarbeides en rapport som gir en vurdering av de foreliggende krav med tanke på risiko og sikkerhet. Videre skal det vurderes så langt som mulig hvordan kravene oppfylles i praksis.

Rapporten fra DnV (bremserapporten) ble overlevert Kommisjonen 9. januar 2001, og er inntatt som vedlegg 3.

DnV har i sin evaluering av NSB Gods’ rutiner for ettersyn og vedlikehold av bremser konkludert med at NSB Gods i forbindelse med årlig ettersyn av godsvogner foretar en god diagnose av vognens trykkluftsystem.

Imidlertid påpeker DnV at det i forbindelse med årlig ettersyn ikke gjennomføres noen etterprøving som kan gi grunnlag for å vurdere hvorvidt oppgitt bremseeffekt virkelig oppnås, for eksempel ved klosstrykkmålinger. Slik etterprøving bør helst gjennomføres både med tom og lastet vogn. DnV påpeker at det klosstrykk som oppnås ved fullbrems aldri blir målt. Dette innebærer at den teoretisk beregnede bremseprosenten, som brukes som grunnlag for beregning av togenes høyeste tillatte hastighet, ikke etterprøves. NSB Gods vil dermed ikke oppdage avvik mellom reell bremseevne og den angitte bremseprosenten i godstog. Kommisjonen oppfatter dette som en svakhet i NSB Gods’ vedlikeholdsrutiner som kan få sikkerhetskritiske konsekvenser.

DnV foretok i forbindelse med sine undersøkelser retardasjonsmålinger på fem godstog for å måle togenes reelle bremseevne ved nødbrems. Undersøkelsens formål var å finne hvilket samsvar det er mellom den teoretisk beregnede bremseprosent og den retardasjon toget faktisk oppnår. Målinger ved 2–3 nødbremsaktiveringer ble foretatt for hvert av togene.

Målingene viser dårlig samsvar mellom oppgitt bremseprosent og togets retardasjonsevne. For et av togene var det et avvik på 20–25 prosentpoeng. Toget hadde en oppgitt bremseprosent på 91, men den målte retardasjonen var svakere enn den retardasjon som ble målt for et tog med en bremseprosent på 68–70. Et slikt avvik er vesentlig større enn de sikkerhetsmarginer som ligger inne i bremsetabellene. Det aktuelle toget ville ikke vært i stand til å stanse innenfor den spesifiserte signalavstanden på 800 meter om toget hadde vært fremført i maksimalt angitt hastighet i fall. For de andre togene som ble målt var samsvaret noe bedre, men også her ble det funnet betydelige avvik.

I følge DnV synes målingene å vise at den første nedbremsingen gir vesentlig dårligere retardasjon enn de påfølgende nedbremsinger. Særlig ble det målt forskjell hvor den første nedbremsingen også var den første etter avgangsstasjonen. Forskjellen i målt retardasjon mellom første brems etter avgang og etterfølgende nedbremsinger synes å være bortimot 10 %.

Kommisjonen er kjent med at NSB BA er kritisk til de retardasjonsmålinger DnV har foretatt. NSB BA mener disse ikke er i samsvar med tradisjonell metode innen jernbanen og at det er usikkerhetsmomenter med hensyn til målingenes pålitelighet. I følge NSB BA gir DnVs målinger et mål på togets retardasjon i et hastighetsområde som er relativt konstant. Resultatene kan derfor ikke direkte sammenlignes med bremseprosenten, fordi tilsettingstid og høyere avbremsing i lave hastighetsområder ikke er medregnet.

Kommisjonen har vurdert NSB BAs kritikk, og mener DnVs metode er tilstrekkelig detaljert for det formål undersøkelsen hadde. Hensikten med målingene var på et overordnet nivå å finne om det var overensstemmelse mellom teoretisk og reell bremseevne.

DnV har også gått gjennom ulykker og nestenulykker med godstog som skyldes bremsesvikt, se tabell 5.2.

Gjennomgangen over viser at det i flere av tilfellene ble påvist misforhold mellom beregnet bremseprosent og reell bremseevne. Dette bekrefter Kommisjonens oppfatning om at bremseprosent kan gi et usikkert mål på et togs reelle bremseevne, dersom grunnlaget for et togs bremseprosent ikke etterprøves.

DnV har videre påpekt at det ikke gjennomføres funksjonstest eller registrering av eventuelle feilårsaker på bremsekomponenter som skiftes ved utgått revisjonsintervall. Det gjennomføres heller ingen funksjonstest av komponentene før de eventuelt blir revidert og brukt på nytt. NSB Gods har således ingen statistikk over påliteligheten av disse komponentene, og får ingen erfaringer med hensyn til hensiktsmessigheten ved de revisjonsintervaller som benyttes. DnV er særlig kritisk til at revisjonsintervallene er blitt utvidet med fire år, samtidig med at kilometerløpet på den enkelte vogn er økt uten en systematisk etterprøving av tilstanden på de komponenter som tas ut.

DnV har også innhentet informasjon om vedlikeholds- og løpshistorien til lokomotiv og vogner i tog 5781. En gjennomgang av materialet gir ingen indikasjon på at vedlikeholdsterminer var oversittet eller at vedlikehold av betydning for togets bremser var utsatt. Likevel hadde toget dårligere bremseevne enn forutsatt.

Kommisjonen mener Jernbanetilsynet tidligere burde ha gjennomført revisjoner rettet mot vedlikehold, regler og rutiner vedrørende bremser på godstog. Bremser er en helt sentral faktor for sikker togfremfremføring og bør følgelig fokuseres også fra Tilsynets side. Tilsynet ble gjort oppmerksom på at Kommisjonen igangsatte grundige undersøkelser av bremsene i godstog gjennom DnV, og ga da uttrykk for at man ønsket å avvente Kommisjonens rapport. Med de funn som er gjort legger Kommisjonen til grunn at Tilsynet vil følge disse opp, og likeledes at Tilsynet vil kartlegge situasjonen for så vidt gjelder bremser i persontog.

Det er etter Kommisjonens oppfatning nødvendig å få bedre samsvar mellom de teoretiske og reelle bremseverdier, hvis bremseprosenten som fremgår av godsvognopptaket skal fremstå som troverdig og som et mål på forventet bremseeffekt. I mellomtiden må det forhold at bremseprosenten ikke er til å stole på fokuseres, slik at prøvebremsing foretas som fastlagt i NSB Gods’ interne regelverk.

5.5 Gjennomførte bremsetekniske undersøkelser av materiellet

Som nevnt var det tidlig klart at tog 5781 hadde hatt bremsesvikt i fallet ned mot Lillestrøm stasjon. Kommisjonen fant det derfor nødvendig å få gjennomført bremsetekniske undersøkelser av det involverte materiellet. Sammen med politiet ble det avtalt at disse undersøkelsene kunne gjennomføres av NSB BAs bremsekontor under overvåking og kontroll av politiet og Kommisjonen. I Norge er kompetansen på bremser i tog lokalisert til personer ansatt ved dette kontoret. Kommisjonen fant tilstedeværelse under tester, prøver og rekonstruksjoner, samt kritisk overvåkning av undersøkelsene underveis tilstrekkelig til at man i utgangspunktet kunne basere seg på bremsekontorets rapport.

Kommisjonen har i tillegg fått sivilingeniør, og tidligere bremsesjef i SJ Sven A. Eriksson, nå ansatt i Green Cargo AB (tidligere SJ Gods), til å etterprøve de undersøkelsene som er gjort og de resultater som har fremkommet i NSB BAs bremsetekniske rapport. Henning Brustad ved NSB BAs bremsekontor har hatt hovedansvaret for rapporten som er datert 27. november 2000 og kalt «Gjennomførte undersøkelser i forbindelse med Lillestrøm-ulykken». Rapportens sammendrag er inntatt som vedlegg 4 til Kommisjonens rapport. Sven A. Erikssons verifisering av det arbeid som NSB BA har gjort, samt Kommisjonens mandat til Eriksson er inntatt som vedlegg 5.

Nedenfor vil de gjennomførte prøver og undersøkelser som knytter seg til de bremsetekniske undersøkelsene gjennomgås. Disse er delt inn i fire deler:

• Åstedsbefaring

• Bremsetekniske data

• Registrerte hastighetsdata

• Prøvekjøringer og statiske måleforsøk

5.5.1 Åstedsbefaring

Kommisjonen deltok i åstedsbefaring 10. og 11. april etter at redningstjenesten hadde erklært at eksplosjonsfaren var over. Ved denne befaring ble status i bremseutrustningen til lokomotiv og vogner i tog 5781 kontrollert. Registrerte hastighetsdata fra lokomotivet, herunder restveiskive og hastighetsregistrering på papirrull, ble tatt ut av lokomotivet.

Ved befaring i lokomotivet ble følgende observasjoner av betydning notert:

• Førerbremseventilen stod i nødbremsestilling

• Nødbremseventilen var ikke åpnet

• Direktebremseventilen var i løsestilling, det vil si stengt

• Elektrisk motstandsbrems var ute av funksjon

• Kompressor var innkoblet og alle kraner var korrekt innstilt

Videre var ATC-utrustningen innkoblet, og følgende innstillinger fremgikk av ATC-panelet, jf. fig. 3.7:

• Maksimal hastighet: 100 km/t

• Toglengde: 200 meter

• Bremsetilsettingstid for vognene: 6 sekunder

• Maksimal retardasjon: 0,60 m/s²

I lokomotivets maskinrom var SIFA-ventilen innkoblet og plombert, bremsegruppeomstilleren stod i G-stilling, det vil si at lokomotivet var avbremset i bremsegruppe G, se fig. 3.5. Kranene til direktebrems, togbrems og styreventil var åpne.

De ni vognene ble også inspisert. På alle vognene var styreventilene innkoblet, koblingsslangenes kraner åpne og alle vogner var korrekt innstilt i bremsegruppe P. Videre ble alle koblingsslanger undersøkt med hensyn til fuktighet. Det var ikke mulig å foreta undersøkelser av slangene i den første vognen, fordi disse var ødelagt. I bremseslangene til vognene 2 og 3 var det tørt. Ingen fuktighet ble påvist. I bremseslangene mellom vognene 4 til 9 ble det registrert litt fuktighet i hver.

Det forhold at direktebremsen ikke var tilsatt og at det overhodet ikke ble funnet vann, men bare litt fuktighet i togets bremsesystem har stått sentralt i undersøkelsesarbeidet.

5.5.2 Bremsetekniske data

Bremseprosent er som nevnt i pkt. 5.1.2 en teoretisk beregnet verdi for et togs evne til å bremse, bremseevnen. Et togs bremseprosent fremgår av godsvognopptaket som lokomotivfører får utlevert etter utført bremseprøve. En sentral del av undersøkelsesarbeidet har vært å bringe på det rene hvorvidt togets reelle bremseevne var i samsvar med den angitte bremseprosenten. Kommisjonen har i denne hensikt deltatt i bremsetekniske undersøkelser av ulykkesmateriellet sammen med NSB BA og politiet.

Undersøkelsene har dels blitt gjennomført som stillestående målinger av det involverte materiell, og dels som prøvekjøringer med rekonstruert ulykkestog. Ved undersøkelsene har man i størst mulig grad benyttet det materiell som var involvert i ulykken. Hvor dette ikke var mulig har tilsvarende materiell blitt brukt. For eksempel var lokomotiv El 16 nr. 2215 for skadet til å nyttes. Man benyttet derfor et annet El 16 lokomotiv, nr. 2216, men hvor de sentrale bremsekomponenter i lokomotiv nr. 2215 ble satt inn.

5.5.2.1 Lokomotiv

Det beregnes normalt ingen bremseprosent for lokomotivet alene. Lokomotivets bremseevne kan imidlertid etterprøves ved klosstrykkmålinger. Målinger av lokomotivets bremser viser at den reelle bremseevnen for lokomotivet var rundt 75 % av den teoretiske verdien.

5.5.2.2 Vogner

For å få frem vognenes reelle bremseevne ble det foretatt statiske klosstrykkmålinger av bremseklossene på Alnabru 15., 17. og 27. april 2000. Resultatene ble verifisert gjennom bremseveimålinger 9. mai 2000. Det var mulig å foreta slike målinger på alle vogner i tog 5781 med unntak av første gasstankvogn som ble for skadet i kollisjonen. Det er derfor lagt til grunn at denne vognen hadde de samme data som den andre gasstankvognen i toget, fordi konstruksjon og vekt var tilnærmet lik.

Beregninger foretatt på bakgrunn av disse undersøkelsene gjorde det mulig å konstatere følgende avvik mellom den reelle og den teoretiske bremseevnen:

• I gjennomsnitt var reell bremseevne for de syv bakerste godsvognene ca. 6/10 av den teoretiske. Bremseevnen for de enkelte vognene varierte, fra tilnærmet samsvar med teoretisk verdi for vogn 3 til nesten halvert verdi for vogn 5.

• Resultatet for den ene tankvognen var en faktisk bremseverdi på ca. 7/8 av teoretisk verdi. Som nevnt er dette resultatet også lagt til grunn som verdi for den andre tankvognen.

Samlet faktisk bremseevne for vognene i tog 5781 var ca. 2/3 av teoretisk verdi.

5.5.2.3 Tog 5781

Dokumenterte reelle bremsedata for rekonstruert ulykkestog sammenlignet med angitte verdier i godsvognopptaket er vist i tabell 5.3.

Den maksimale retarderende kraften for tog 5781 ved fullbrems/nødbrems med lavutbremset lokomotiv i bremsegruppe G på strekning uten fall, blir ca. 319 kN (kiloNewton) mot teoretiske 476 kN.

Den reelle bremseevnen for tog 5781 var således 2/3 av den teoretisk beregnede.

5.5.3 Registrerte hastighetsdata

De registrerte hastighetsdata for tog 5781 ble som nevnt tatt ut av lokomotivet under åstedsbefaringene 10. og 11. april 2000. Disse data gjør det mulig å sammenligne kjøremønsteret for toget med hastighetsdata fra de gjennomførte prøvekjøringer. Gjennom disse mente man å finne hvilke forutsetninger som var tilstede ulykkesnatten for å gi den hastighetsprofil toget hadde.

Hastighetsrullen til tog 5781 måtte oppjusteres med 2 km/t på grunn av for lav grunninnstilling av hastighetsmåleren, og i tillegg 3 % for avvikende hjuldiameter. Slik justering er foretatt for alle de hastigheter som gjengis i rapporten.

Restveiskiven gir detaljert informasjon om hastighet og bremsing av lokomotivet de siste 1050 meterne. Denne viser at ulykkestogets hastighet ble redusert fra 91 til 62 km/t på denne strekningen, jf. fig. 3.9 og fig. 5.4.

Følgende forhold som kan leses ut av hastighetsrullen og restveiskiven har stått sentralt i Kommisjonens undersøkelsesarbeid:

• Hastigheten er omtrent konstant rundt 95 km/t gjennom Strømmen stasjon og ut over fallet mellom km 17,6 og 18,4.

• Ved km 18,4 viser hastighetsrullen en forholdsvis konstant akselerasjon over ca. 15 sekunder. Etter drøyt 400 meter reduseres akselerasjonen, og etter ytterligere 100 meter begynner toget å retardere. Dette skjer ved Sagdalen blokkpost, km 18,9, hvor hastigheten har økt til 102 km/t.

• Utover fallet fra Sagdalen blokkpost og frem til kollisjonspunktet (ca. km 20,55) er det ca. 1620 meter og et fall på ca. 17 o/oo. På denne strekningen er retardasjonen svak og relativt konstant.

• Ved kollisjonsstedet slutter linjen på hastighetsrullen med en avlest hastighet på 62 km/t.

5.5.4 Statiske måleforsøk og prøvekjøringer

Sammenligner man de avleste data fra hastighetsregistreringen med de bremsetekniske data får man frem følgende:

• Togets teoretiske retardasjon er beregnet til 0,65 m/s² i 17 o/oo fall.

• Togets reelle retardasjon var i følge bremsetekniske data fra gjennomførte undersøkelser og målinger i 17 o/oo fall beregnet til 0,39 m/s² .

• Togets retardasjon ulykkesnatten var i følge hastighetsrullen mellom 0,14 og 0,16 m/s² .

For å finne forklaringen på forskjellen mellom oppnådd retardasjon og den bremseevnen toget skulle hatt, i det videre benevnt hovedbremsesvikten, var det nødvendig å iverksette ytterligere undersøkelser. Ifølge bremsetekniske data i pkt. 5.5.2 tilsvarte den oppnådde retardasjonen på 0,14 – 0,16 m/s² en bremsekraft tilsvarende halvparten av togets reelle bremseevne. Dette tilsvarer en senkning av hovedledningstrykket på ca. 1 bar (4–5 bremsetrinn på førerbremseventilen) eller at de tre til fem bakerste vognene i toget var helt uten brems.

Det er særlig to forhold ved togets hastighetsprofil som har vært vesentlige. For det første den akselerasjon toget hadde etter utkjøring fra Strømmen stasjon og for det andre den sterkt reduserte, men konstante bremseevnen over de neste 1620 meterne fra Sagdalen blokkpost til kollisjonsstedet.

Når tog 5781 hadde en så redusert bremseevne som det viste seg å ha, må dette enten skyldes at lufttrykket i togets hovedledning var tilnærmet borte, eller at hovedledningen var blokkert under nedbremsingen mot Lillestrøm. Dette kan igjen bare skyldes ett av to forhold. Enten ispropp i hovedledningen eller langsom luftlekkasje i bremsesystemet uten nødvendig ettermating fordi førerbremseventilen stod i midtstilling

For å finne årsaken ble følgende rekonstruksjoner og målinger foretatt:

1. Statiske måleforsøk med rekonstruert ulykkestog, Alnabru 21. mai 2000

2. Prøvekjøring med rekonstruert ulykkestog, Strømmen – Lillestrøm 22. mai 2000

3. Statiske måleforsøk med rekonstruert ulykkestog, Alnabru 27. juni 2000

4. Prøvekjøring med rekonstruert ulykkestog, Strømmen – Lillestrøm 23. oktober 2000

5. Benkeforsøk med diverse bremsekomponenter fra lokomotiv og vogner i ulykkestoget på Grorud i oktober og november 2000.

5.5.4.1 Statiske måleforsøk med rekonstruert ulykkestog, Alnabru 21. mai 2000

En mulig forklaring på hovedbremsesvikten er som nevnt at lufttrykket i hovedledningen lekket ut etter avsluttet bremseprøve på Alnabru og at lokomotivfører dermed ikke fikk særlig bremsevirkning i fallet mot Lillestrøm. Hensikten med de statiske måleforsøkene var å finne ut hvordan bremsene virker i en situasjon der trykket sakte siver ut fra hovedledningen ved blokkert ettermating. Dette ble gjort for å kunne vurdere om et slikt ulykkesforløp var mulig.

Undersøkelsen viste at det tar 3 minutter og 15 sekunder å fylle hele togets bremsesystem med luft. Etter en nødbrems går det raskere å øke hovedledningstrykket. 2 bar oppnås etter 12 sekunder, og 4 bar etter 35 sekunder. 5 bar oppnås da i løpet av 1 minutt og 25 sekunder.

Med blokkert ettermating reduseres hovedledningstrykket til 2 bar i løpet av 15 minutter. Etter 19 minutter er trykket nede i 1,6 bar, og med tilsvarende trykkreduksjon vil bremsesystemet være helt tømt for luft etter rundt 30 minutter.

Hvis kompressoren er skrudd av vil hovedstrømbryteren til lokomotivet kobles ut når trykket synker til under 4,6 bar. Togets bremseevne er ved et slikt trykk fortsatt intakt. Lokomotivfører kan dermed stanse toget og skru på strømmen igjen. Dette skjedde beviselig ikke 5. april 2000. Kommisjonen utelukker derfor at utkoblet kompressor kan ha vært årsak til bremsesvikten i tog 5781, jf. pkt. 8.1.2.

5.5.4.2 Prøvekjøring med rekonstruert ulykkestog, Strømmen – Lillestrøm 22. mai 2000

Hensikten med denne prøvekjøringen var å undersøke hvordan toget akselererte i fallet mot Lillestrøm ved tilsetting av ulik bremsekraft. Dette ble gjort for å verifisere forholdet mellom bremsetilsetting og togets registrerte hastighetsprofil.

Det ble foretatt prøvekjøringer med alle bremser i orden, med bremsene i den nest siste vognen utkoblet og med bremsene i den siste vognen og lokomotivet utkoblet. Undersøkelsen viste at togets bremseevne ulykkesnatten tilsvarte at de siste tre til fem vognene var uten brems.

Siden lokomotivfører har forklart at han tilsatte bremsene med to trinn på førerbremseventilen i fallet mot Sagdalen blokkpost ble dette prøvet. Undersøkelsen viste at toget ikke akselererte i fallet mot Sagdalen med en slik bremsetilsetting. Hastighetsprofilen til tog 5781 viser imidlertid akselerasjon. En slik akselerasjon kan både skyldes blokkert ettermating og blokkert hovedledning.

5.5.4.3 Statiske måleforsøk med rekonstruert ulykkestog, Alnabru 27. juni 2000

En mulig forklaring på hovedbremsesvikten kunne som nevnt være at en ispropp i hovedledningen påvirket togets bremseevne. Hensikten med dette forsøket var å simulere effekten av en ispropp.

Ispropp ble simulert ved delvis blokkering av hovedledningen mellom vogn 6 og 7. Formålet var å sammenligne forskjellige bremseforløp med ulike ispropper for å se om disse samsvarte med hastighetsprofilen.

Forsøk ble gjennomført med simulerte ispropper som ga luftgjennomstrømning tilsvarende henholdsvis 1 % og 5 % åpning i hovedledningen. Resultatene viste at en ispropp som tilsvarer 1 % åpning i hovedledningen, forsinket bremsetilsettingen for vognene bak proppen med fem sekunder ved nødbrems. En ispropp som ga 5 % åpning i hovedledningen påvirket overhodet ikke bremsenes tilsettingstid. Skal en ispropp gi redusert brems må den følgelig tette hovedledningen fullstendig.

5.5.4.4 Prøvekjøring med rekonstruert ulykkestog, Strømmen – Lillestrøm 23. oktober 2000

Hensikten med denne prøvekjøringen var å dokumentere ulykkestogets akselerasjon mellom Strømmen stasjon og Sagdalen blokkpost uten bremsetilsetting, samt å finne togets praktiske rullemotstand for videre teoretiske beregninger.

Resultatet fra prøvekjøringen var at en tilsetting av 4–5 bremsetrinn på førerbremseventilen ved Sagdalen blokkpost, noe som tilsvarer en trykksenking i hovedledningen på 0,91–1,05 bar, gir en retardasjon som tilsvarer den ulykkestoget hadde derfra.

For å se hvilken akselerasjon et tog ville få i fallet mellom Strømmen stasjon og Sagdalen blokkpost uten brems, ble et tog fremført uten bremsetilsetting på denne strekningen. Målt akselerasjon ved rekonstruksjonen var 0,11–0,12 m/s² .

Beregninger basert på resultatene fra prøvekjøringen sammenlignet med ulykkestogets hastighetsprofil viser at toget må ha vært tilnærmet uten brems i maksimalt fall i ca. 15 sekunder. Dette tilsvarer drøyt 400 meter.

5.5.4.5 Forsøk med diverse bremsekomponenter fra lokomotiv og vogner på Grorud i oktober og november 2000

Hensikten med disse forsøkene var å bringe på det rene hvorvidt det forelå feil ved noen av komponentene i lokomotivet eller vognene i tog 5781 som kunne forklare ulykken.

Førerbremseventil, bremsegruppestiller (GPR-kran) og bremsesylindre fra lokomotiv El 16 nr. 2215 ble funnet i orden.

Styreventilene fra de tre siste vognene ble funksjonstestet i verksted, og det var ingen bemerkninger til ventilenes funksjonsdyktighet.

I tillegg ble det foretatt en spesialtest av styreventilene fra de tre bakerste vognene, for å se hvordan det såkalte A-kammertrykket påvirker bremsesylindertrykket. Hensikten med dette forsøket var å bringe på det rene hvor høyt A-kammertrykk som er nødvendig for at bremsene tilsetter ved nødbrems.

Det tar 41–42 sekunder å lade opp A-kammertrykket i vognenes styreventiler til 1,5 bar hvis A-kammeret er tomt. Ved 1,5 bar trykk i A-kamrene ville samtlige undersøkte styreventiler gitt full tilgjengelig bremseeffekt ved nødbrems. Siden tog 5781 ikke oppnådde full tilgjengelig bremsekraft ulykkesnatten, kan trykket i A-kamrene således ikke ha vært 1,5 bar. Ved lavere trykk enn 1,5 bar i A-kamrene er det svært usikkert hvordan styreventilene reagerer. Noen kan tilsette med full bremsevirkning, mens andre ikke tilsetter. Det er derfor i ettertid svært vanskelig å fastslå hvilke styreventiler som ga brems 5. april 2000, jf. pkt. 8.1.5.

5.5.5 Verifisering av gjennomførte undersøkelser

Som nevnt har Kommisjonen bedt sivilingeniør og tidligere bremsesjef i SJ Sven A. Eriksson, nå ansatt i Green Cargo AB, om å gjennomgå og verifisere NSB BAs bremsetekniske rapport. Eriksson fikk oppdraget 20. desember 2000. Fra mandatet hitsettes:

Bremsesystemene i ulykkestoget, lokomotiv El 16 nr. 2215 med ni vogner, er undersøkt på NSB BAs verksteder under oppsyn og kontroll av medlemmer fra Kommisjonen og polititjenestemenn ved Romerike politidistrikt. Gjennomførte målinger, beregninger og konklusjoner er samlet i en rapport fra NSB BAs bremsekontor av 27. november 2000 ved Henning Brustad.

Kommisjonen ber Sven A. Eriksson ved Green Cargo AB gi en faglig vurdering av NSB BAs bremserapport. Rapporten viser at tog 5781 først ikke fikk noen brems etter utkjør Strømmen og deretter hadde redusert, men konstant bremseevne.

Arbeidet skal spesielt omfatte følgende punkter:

• Er rapporten komplett utfra de undersøkelser, målinger, beregninger og konklusjoner som er gjort eller er det fortsatt åpne problemstillinger som må lukkes?

• Ville ulykken ha skjedd hvis tog 5781 hadde den teoretisk bremseevnen og det reduserte bremsetrykket?

• Ville ulykken ha skjedd hvis tog 5781 hadde den faktiske bremseevnen og et normalt bremsetrykk?

• Hvilken effekt ville bruk av lokomotivets direktebrems gitt for hendelsesforløpet?

• Vurdering og kommentarer til de konklusjoner som gis i NSB BAs bremserapport.

I tillegg ber Kommisjonen Sven A. Eriksson vie muligheten for ispropp i hovedbremseledningen særlig oppmerksomhet. Dette spørsmålet skal vurderes særskilt og på en slik måte at det ikke er noen tvil om en ispropp kan eller ikke kan ha vært årsak til bremsesvikten. Som grunnlag for denne vurdering finnes værdata med temperatur og luftfuktighet samt innhentet informasjon knyttet til sammenkoblingen av vognene til den aktuelle togstamme på Alnabru 4. april i NSB BAs rapport. Skulle denne informasjon ikke være tilstrekkelig til å vurdere muligheten for ispropp som årsak til bremsesvikten, bes om at Sven A. Eriksson omgående foreslår en utvidelse av dette mandat slik at eventuelle fageksperter innen sne og is engasjeres og slik at eventuelle praktiske forsøk gjennomføres.

Sven A. Eriksson avga sin rapport til Kommisjonen 20. januar 2001. Eriksson har gransket NSB BAs bremserapport og funnet at den inneholder de nødvendige undersøkelser, målinger og beregninger for å avdekke den sannsynlige årsaken til ulykken. Eriksson finner også at de konklusjoner, vurderinger og øvrige kommentarer som gis i rapporten er forenlige med de undersøkelser som er gjennomført. Han stiller seg således bak rapportens hovedkonklusjoner.

Erikssons rapport er inntatt som vedlegg 5.

5.5.6 Oppsummering av de gjennomførte undersøkelser

Undersøkelsene viser at det forelå et avvik mellom den reelle bremseprosenten og den teoretisk beregnede bremseprosenten som fremgikk av godsvognopptaket. Den reelle bremseprosenten for ulykkestoget var 57, mens den skulle vært 77.

Videre forelå det avvik mellom den reelle bremseevnen og den bremseevne toget faktisk hadde ulykkesnatten. Forskjellen i teoretisk og reell bremseevne kan dermed ikke forklare hele bremsesvikten.

Den bremseevne toget hadde tilsvarte at de siste tre til fem vognene var uten brems. Dette tilsvarer tilsetting av 4–5 av de 9 bremsetrinn på førerbremseventilen eller et hovedledningstrykk på 0,91–1,05 bar.

Ulykkestoget må ha vært tilnærmet uten brems i maksimalt fall på strekningen Strømmen – Sagdalen blokkpost i ca. 15 sekunder eller over drøyt 400 meter.

Forsøk med simulert ispropp viste at en ispropp må tette hovedledningen fullstendig for å påvirke bremsetilsettingen.

Det tar 41–42 sekunder å lade opp A-kammertrykket i vognenes styreventiler til 1,5 bar. Ved 1,5 bars trykk i A-kamrene ville samtlige undersøkte styreventiler gitt full tilgjengelig bremseeffekt ved nødbrems. Toget oppnådde ikke full tilgjengelig bremsekraft og A-kammertrykket har derfor ikke ha vært over 1,5 bar. Det er derfor i ettertid svært vanskelig å fastslå hvilke styreventiler som ga brems 5. april 2000.

Betydningen av disse undersøkelsene presenteres i analysen i kap. 8.

5.6 Kjøremønsteret fra Alnabru til kollisjonsstedet

Kommisjonen har studert kjøremønsteret fra Alnabru til Lillestrøm for å se om det foreligger avvik fra normal togfremføring som kan knyttes til ulykken.

Som grunnlag har Kommisjonen benyttet ferdskriveren fra tog 5781 og et såkalt løfteskjema med informasjon om strekningsprofilen og tillatt hastighet for strekningen. Ved å sammenligne data fra ferdskriveren med data om strekningens profil, det vil si stigning og fall, kan kjøringen studeres i detalj, jf. fig. 5.4.

5.6.1 Alnabru – Strømmen

Tog 5781 kjørte fra Alnabru med lav hastighet, og akselererte deretter fra 30 til 80 km/t over omtrent to kilometer i en motbakke. Akselerasjonen var sterk den første kilometeren og ble deretter noe redusert i motbakken.

Omtrent 1500 meter før Lørenskog stasjon begynte toget å retardere i en motbakke. Ved Lørenskog var hastigheten lav. Ifølge lokomotivfører ble bremsene antakelig ikke brukt fordi motbakken var tilstrekkelig til å gi ønsket retardasjon.

Det var banearbeidere i sporet ved Lørenskog stasjon. Hastigheten var derfor nedsatt til 40 km/t og tog 5781 passerte i avvik, det vil si at toget ble ledet over i motgående spor et stykke, for så å bli vekslet tilbake i riktig spor. Hastigheten var 25–30 km/t. Prøvebremsing som normalt foretas her, fordi sporet er plant, ble ikke foretatt på grunn av omkjøringen. Det hadde imidlertid vært mulig å kontrollere at bremsene tok slik lokomotivfører Hernes i tog 5713 gjorde.

Etter Lørenskog akselererte toget gjennom Fjellhamar frem til Strømmen stasjon hvor hastigheten var omtrent 95 km/t. Tillatt hastighet for tog 5781 var ifølge godsvognopptaket 90 km/t. Lokomotivets hastighetsmåler viste imidlertid 91 km/t på grunn av avvik mellom denne og reell hastighet. På denne delen av strekningen, mellom Lørenskog og Strømmen, hadde det vært mulig å foreta en prøvebremsing.

Gjennom Strømmen stasjon var hastigheten omtrent konstant 95 km/t i et svakt fall på 3 o/oo.

5.6.2 Strømmen – kollisjonsstedet

Ved utkjøring fra Strømmen stasjon var hastigheten fortsatt 95 km/t. Da hele toget kom ut i fallet på 17 o/oo, ca. 400 meter etter Strømmen stasjon, viser ferdskriver en kraftig akselerasjon over de neste 400–450 metrene. Lokomotivfører har forklart at han innledet bremsing ved Strømmen stasjon med to hakk på førerbremseventilen. Utfra de rekonstruksjoner som er foretatt skulle toget ikke fått noen fartsøkning med en slik bremsetilsetting, se pkt. 5.5.4.2. Like etter Strømmen stasjon viser et skilt at tillatt hastighet er 80 km/t på strekningen. Lokomotivfører fikk dermed en klar oppfordring til å bremse ned toget, noe han også har forklart at han forsøkte å gjøre. Det er på denne bakgrunn unormalt at toget i stedet akselererte fra 95 til 102 km/t frem til Sagdalen blokkpost.

Ved passering Sagdalen blokkpost var hastigheten 102 km/t, og toget begynte å retardere rundt 100 meter før dette. Forsignalet ved Sagdalen blokkpost indikerte at det var stopp i hovedsignalet ved innkjør Lillestrøm. Fra Sagdalen blokkpost til kollisjonsstedet er det omtrent 1620 meter. Over denne strekningen ble hastigheten redusert fra 102 til 62 km/t, som var hastigheten ved kollisjonen. Retardasjonen var svak, men konstant og tilsier at toget ikke var normalt avbremset.

Hastighetsrullen viser at retardasjonen var svak fra Sagdalen til kollisjonsstedet, men at den ble marginalt bedret etterhvert. Hastighetsutviklingen kan deles i tre. I den første delen var retardasjonen svak. I den andre delen ble den noe bedre, men svært lite. I den siste delen ble retardasjonen ytterligere noe forbedret.

Forbedringen kan skyldes at det tok litt tid før bremsene bygget opp maksimalt tilgjengelig klosstrykk. Det var første nedbremsing etter Alnabru, og snø og is i bremsesystemet kan ha forsinket tilsettingen av full tilgjengelig bremsekraft noe. Etter hvert som is og snø ble slitt av tilsatte bremsene med all tilgjengelig kraft, og bremseeffekten ble noe bedre. Lang tilsettingstid for lokomotivets bremser i bremsegruppe G kan også ha virket inn. Bremseeffekten var imidlertid svak gjennom hele bremseveien. Snø og is i bremsesystemet kan på denne bakgrunn ikke ses å ha hatt nevneverdig betydning for at kollisjonen fant sted.

Forbedringen over den siste delen av strekningen skyldes at fallet avtok frem til kollisjonspunktet.

5.6.3 Sammenfatning

Etter Kommisjonens oppfatning var kjøringen fra Alnabru til Strømmen for så vidt normal. Det understrekes imidlertid at bremsene ikke ble brukt på strekningen. Prøvebremsing kunne vært foretatt på strekningen mellom Lørenskog og Strømmen.

Etter Strømmen stasjon viser hastighetsrullen en unormal akselerasjon i det toget egentlig skulle retardert, ettersom forsignalet ved Sagdalen blokkpost indikerte stopp i innkjørsignalet til Lillestrøm. Hastigheten ved Sagdalen blokkpost var 102 km/t. Retardasjonen fra Sagdalen til kollisjonsstedet viser en konstant, men svak bremseeffekt.

5.7 Oppsummering

Tog 5781 var utstyrt med to fungerende bremsesystemer, togets hovedbrems og lokomotivets direktebrems. Både hovedbremsen og direktebremsen er avhengige av trykkluft, men de fungerer uavhengig av hverandre.

Førerbremseventilen brukes av lokomotivfører til å regulere togets bremsesystem. I midtstilling blokkeres ettermating av luft til bremsesystemet.

Ved uttak av godstog skal bremseprøve foretas. Prøven vil vise om det er lufttrykk i bremsesystemet og om bremsene tilsetter og løser. Lokomotivfører skal foreta prøvebremsing ved første anledning etter utkjøring fra avgangsstasjonen, og før lengre fall, for å sjekke togets reelle bremseevne. Prøvebremsing ble ikke gjennomført etter utkjøring eller før fallet mot Lillestrøm ulykkesnatten.

Bremseevnen beregnes teoretisk, og angis i godsvognopptaket som en bremseprosent. Foretatte undersøkelser viser at bremseprosenten gir et lite pålitelig mål på togets reelle bremseevne. Foretatte undersøkelser viser også at tog 5781 hadde en reell bremseprosent på 57 mot en oppgitt bremseprosent på 77.

Undersøkelser DnV har foretatt viser at det ikke foretas noen klosstrykkmålinger som kan etterprøve den teoretisk beregnede bremseeffekten, og at det ikke gjennomføres funksjonstest eller registrering av eventuelle feilårsaker på bremsekomponenter som skiftes ut ved utgått revisjonsintervall. Dette innebærer at forutsetningene for den teoretisk beregnede bremseprosenten aldri etterprøves.

Klosstrykkmåling og prøvekjøring med rekonstruert ulykkestog viser at den reelle bremseevnen for tog 5781 var svakere enn den bremseprosenten som godsvognopptaket tilsa. Målingene tilsier imidlertid at dette ikke alene kan forklare ulykken. Togets hastighetsprofil indikerer en langt svakere bremseevne ulykkesnatten enn fullbrems med tilgjengelig bremseevne skulle gitt.