11 Sammendrag
Det vil nedenfor bli gitt et kort sammendrag av viktige faktiske forhold som er behandlet i rapporten, sentrale problemstillinger og Kommisjonens vurderinger og anbefalinger. For ordens skyld gjør vi oppmerksom på at når hovedpunktene gjengis på denne måten, kan nyanser bli borte. Når det gjelder anbefalingene er kun selve anbefalingen inntatt og ikke teksten som forklarer denne. Kommisjonens anbefalinger er basert på situasjonen slik den var 5. april 2000.
11.1 Kommisjonens oppnevning og dens arbeid
7. april 2000, to dager etter ulykken, ble undersøkelseskommisjonen som var oppnevnt etter Åsta-ulykken bedt om også å granske togulykken på Lillestrøm stasjon 5. april 2000. Ved kongelig resolusjon av 14. april 2000 ble Kommisjonens mandat formelt utvidet. Kommisjonen hadde denne sammensetningen:
Lagdommer Vibecke Groth, Borgarting lagmannsrett, leder
Sivilingeniør Øystein Skogstad, SINTEF
Sivilingeniør Finn Mørch Andersen, Direktoratet for brann- og eksplosjonsvern
Sivilingeniør Ingemar Pålsson, Det norske Veritas, Gøteborg
Sosiolog Marika Kolbenstvedt, Transportøkonomisk institutt
På Kommisjonens anmodning ble denne 26. juli 2000 utvidet med ingeniør Joakim Böcher, Det norske Veritas, Danmark. Kommisjonens sekretær har vært advokatfullmektig Jacob Ferdinand Bull, advokatfirmaet Arntzen, Underland & Co. Fra 15. oktober har også Jens-Henrik Lien, vitenskapelig assistent ved Universitetet i Oslo, vært sekretær.
Kommisjonen fikk som mandat å foreta de nødvendige undersøkelser for å bringe de faktiske omstendigheter omkring ulykken på Lillestrøm stasjon og årsakene til den på det rene. Det ble særskilt nevnt at det særlig synes nærliggende å vurdere forutsetningene som er lagt til grunn for transport av farlig gods.
Kommisjonen fikk umiddelbart et godt samarbeid med politiet i Romerike politidistrikt om hvilke undersøkelser som burde foretas.
Det norske Veritas ble oppnevnt som sakkyndig for å foreta en materialteknisk undersøkelse av gasstankene på toget, og for å se på om de oppfylte gjeldende krav til teknisk standard og regelverk for transport av propangass. Det norske Veritas fikk videre i oppdrag å undersøke bremsesystemene på godstog, vedlikeholdet av bremsesystemene og tilstanden for tog 5781 da det kjørte ut fra Alnabru ulykkesdagen.
NSB BA ved bremsekontoret har utredet bremsenes tilstand på tog 5781 etter ulykken. Dette arbeidet ble kontrollert og overvåket av politiet og Kommisjonen. Rapporten fra NSB BAs bremsekontor er på oppdrag fra Kommisjonen vurdert av sivilingeniør Sven A. Eriksson, tidligere bremsesjef i SJ fra 1988–1998, nå ansatt i Green Cargo AB (tidligere SJ Gods).
Videre er det foretatt undersøkelser vedrørende lekkasjene på de skadede gasstankvognene, og analyser og beregninger av hvor nær man var en katastrofe på Lillestrøm.
Kommisjonen har avhørt fire vitner. Kommisjonen har fått stilt til rådighet alle politiforklaringer, samt dokumenter og opplysninger for øvrig av interesse fra den politietterforskning som har vært drevet parallelt med Kommisjonens undersøkelser. Videre har Kommisjonen innhentet dokumentasjon og annet materiale av betydning for undersøkelsene fra NSB BA, Jernbaneverket, Statens Jernbanetilsyn, DBE, VTG og Statoil.
11.2 Ulykken
Natt til onsdag 5. april 2000 kl. 00.38 forlot godstog 5781 Alnabru på vei til Mosjøen. Det var ca. to timer forsinket på grunn av stort snøfall. Lokomotivet var av typen El 16. Godsvognopptaket som lå i lokomotivet anga bl.a. togets vekt, lengde, bremseprosent og at det fraktet komprimert brannfarlig gass.
Etter passering Strømmen stasjon innledet lokomotivfører bremsing. Han registrerte ingen bremsevirkning samtidig som hastigheten økte. Han oppfattet like etterpå at forsignalet til innkjørsignalet til Lillestrøm var branngult. Det betydde at innkjørsignalet var rødt. Ferdskriveren angir at togets hastighet da det passerte forsignalet var ca. 102 km/t. Høyeste tillatte hastighet for toget var i henhold til godsvognopptaket 90 km/t. ATC-enheten var innstilt på 100 km/t.
Ved Sagdalen blokkpost iverksatte lokomotivfører nødbrems da bremseeffekten han oppnådde var liten. Tog 5713 stod inne på Lillestrøm stasjon og ventet i spor 7. Lokomotivfører i tog 5781 forstod at han ikke ville klare å stoppe i tide, og begynte derfor å signalisere med tyfonen for å varsle om faren.
Lokomotivfører forsøkte å komme i kontakt med togleder via togradioen. Han oppnådde først kontakt i det han passerte innkjørsignalet til Lillestrøm stasjon som viste rødt, og varslet da om det som var i ferd med å skje. Lokomotivfører løp innover i maskinrommet og kastet seg ned da toget kjørte inn i tog 5713 kl. 00.57. Hastigheten var ca. 62 km/t i kollisjonsøyeblikket. Ingen av lokomotivførerne eller andre personer ble skadet i kollisjonen.
Kollisjonen førte til en del skader på materiellet, men det vesentlige var at de to propantankene i tog 5781 ble skadet og propan lekket ut. Etter kort tid ble propangassen antent. Faren for en katastrofe som følge av gassbrannen var overhengende. Situasjonen var kritisk og man var svært nær en BLEVE som ville medført et stort antall omkomne og lagt Lillestrøm i ruiner. Ca. 2000 mennesker ble evakuert innenfor den beregnede faresonen på 1000 meter fra tankene.
Faren for eksplosjon ble avverget og de evakuerte kunne returnere 9. april 2000.
11.3 Årsakene til kollisjonen
11.3.1 Direkte årsaker
Umiddelbart etter kollisjonen ble det klart at den direkte årsak til kollisjonen var bremsesvikt i tog 5781. På denne bakgrunn foretok Kommisjonen en grundig gjennomgang av de mulige årsaker til bremsesvikten. Den viste seg å være betydelig.
De tekniske undersøkelser som er foretatt viser at togets reelle bremseevne var dårligere enn lokomotivfører utfra godsvognopptaket kunne forvente. Godsvognopptaket tilsa at toget hadde en bremseprosent på 77. Klosstrykk- og bremseveismålinger som er gjennomført viser at toget bare hadde en reell bremseevne på 57 %. Dette gir 2/3 av den bremseevne som godsvognopptaket oppga. Beregninger Kommisjonen har foretatt viser imidlertid at toget ville ha kunnet stoppe i god tid før kollisjonsstedet med denne reduserte bremseevnen. De dårlige bremsene kan således ikke alene forklare bremsesvikten.
Det har vært foretatt ulike undersøkelser, beregninger og rekonstruksjoner av kjøringen ulykkesnatten for å forklare årsaken til at toget hadde en betydelig lengre bremsevei enn den reelle bremseevnen skulle tilsi. Denne delen av bremsesvikten benevnes i det følgende «hovedbremsesvikten» eller den resterende bremsesvikten.
De foretatte undersøkelser har vist at toget må ha vært tilnærmet uten brems i ca. 15 sekunder, eller over en strekning på drøyt 400 meter etter Strømmen stasjon, hvor hastigheten økte fra 95 til 102 km/t. Videre viser hastighetsprofilen at retardasjonen var svak men forholdsvis konstant fra Sagdalen til kollisjonspunktet. Undersøkelser har vist at dette tilsvarte en trykksenking på ca. 1 bar i hovedledningen, eller at de siste 3–5 vognene var uten brems.
Hovedbremsesvikten må således både ha medført at lokomotivfører først ikke fikk brems og siden at bremseevnen til toget var svak, men konstant. En slik bremsesvikt kan bare forklares med at hovedledningen var blokkert og at denne blokkeringen endret posisjon i hovedledningen ved Sagdalen, eller at det manglet lufttrykk i bremsesystemet.
En ispropp vil kunne blokkere hovedledningen og således forhindre den trykksenking som er nødvendig for å aktivere bremsene på de vognene som befinner seg bak isproppen. Imidlertid harmonerer den hastighetsprofil som fremgår av togets hastighetsrull dårlig med at ispropp har vært årsak til hovedbremsesvikten. En ispropp må da først ha blokkert hovedledningen mellom lokomotiv og første vogn, for deretter å løsne og blokkere mellom de tre til fem bakerste vognene. Videre ble det i forbindelse med åstedsbefaring ikke påvist tilstrekkelig fuktighet i hovedledningen til at Kommisjonen anser det som sannsynlig at ispropp kan ha forårsaket hovedbremsesvikten. Dessuten var det luftgjennomstrømning i hele hovedledningen da bremseprøven på toget ble gjennomført før avgang. Disse forhold tilsier at det er så lite sannsynlig at ispropp var årsak til den betydelige hovedbremsesvikten at Kommisjonen legger til grunn at dette ikke var årsaken.
Den eneste rimelige forklaring på bremsesvikten er etter dette, slik Kommisjonen ser det, at lokomotivfører må ha satt førerbremseventilen i midtstilling og glemt å sette den i fartsstilling før han kjørte ut fra Alnabru. Med førerbremseventilen i midtstilling under kjøring vil ettermating av luft til bremsesystemet blokkeres og lufttrykket vil, med de lekkasjer som i ettertid er påvist i ulykkesmateriellet, sive ut i løpet ca. 30 minutter. Togets hastighet økte fra Strømmen stasjon til Sagdalen blokkpost med 7 km/t, fra 95 km/t til 102 km/t. Dette samsvarer med en situasjon hvor trykket har sivet ut og toget er tilnærmet uten brems. Deretter ble hastigheten langsomt redusert til kollisjonspunktet der hastigheten var ca. 62 km/t. Dette tilsvarer en retardasjon på 0,14–0,16 m/s eller en bremseeffekt tilsvarende en trykksenkning på 0,9–1,05 bar i hovedledningen. Kommisjonen mener denne bremseevnen ble oppnådd gjennom de løsestøt lokomotivfører Jensen foretok da han ikke oppnådde brems. Løsestøt vil gi hurtigoppladning av trykket i hovedledningen, men ikke av hele bremsesystemet. Dette samsvarer med at toget hadde en lav, men konstant bremsevirkning frem til kollisjonsstedet.
Disse forhold tilsier at den betydelige hovedbremsesvikten skyldtes at førerbremseventilen stod i midtstilling. Dette hadde betydning i forhold til den svake bremsevirkningen toget faktisk hadde, fordi dette blokkerte ettermatingen og gjorde at togets bremsesystem derfor var tilnærmet lufttomt da bremsing ble innledet.
Dersom førerbremseventilen ikke hadde stått i midtstilling ville toget ha stanset i god tid før kollisjonsstedet både med den faktiske hastighet toget hadde ved passering Sagdalen blokkpost og med en hastighet i samsvar med tillatt hastighet på strekningen. Den utløsende årsak til kollisjonen var således at førerbremseventilen stod i midtstilling.
De dårlige bremsene som toget hadde kan imidlertid ha vært en nødvendig betingelse for at kollisjonen fant sted. Teoretiske beregninger Kommisjonen har foretatt viser at kollisjonen ville vært unngått selv med førerbremseventilen i midtstilling, dersom togets bremser hadde tilsvart den bremseevne som godsvognopptaket oppga. Vurderinger Kommisjonen har innhentet fra S. A. Eriksson basert på teoretiske beregninger og praktisk erfaring, tilsier imidlertid at kollisjonen hadde funnet sted, men i en lavere hastighet. Når det hersker forskjellige oppfatninger skyldes det den usikkerhet som oppstår ved at det i ettertid er umulig med full sikkerhet å si hvordan styreventilene på hver vogn har funksjonert med et så lavt trykk i A-kamrene. Dette gir i også store utslag i beregningen av bremsevei. Kommisjonen kan derfor ikke med sikkerhet si hvorvidt det at førerbremseventilen stod i midtstilling alene var årsak til kollisjonen eller om de dårlige bremsene var en nødvendig betingelse for at denne fant sted.
11.3.2 Bakenforliggende årsaker
11.3.2.1 Mangler ved NSB Gods’ vedlikeholds- rutiner vedrørende bremser
Som nevnt hadde tog 5781 dårligere bremser enn hva lokomotivfører utfra godsvognopptaket kunne forvente. Basert på de beregninger Kommisjonen har foretatt ville toget ved normal fremføring ha stanset før innkjørsignalet til Lillestrøm stasjon, men hele sikkerhetsmarginen som ligger i avstanden mellom forsignal og innkjørsignal ville vært brukt. Med en høyere hastighet ville toget passert innkjørsignalet.
DnV har i sin bremserapport som er utarbeidet for Kommisjonen påpekt at NSB Gods ikke foretar klosstrykkmålinger i forbindelse med årlig ettersyn eller på annen måte etterprøver togets bremsekraft. Det foretas således ingen kontroll av hvorvidt den teoretisk beregnede bremseprosenten samsvarer med et togs reelle bremseevne. Dette innebærer at NSB Gods ikke har full kontroll med hvilken bremseevne togene i realiteten har. DnVs retardasjonsmålinger av fem godstog og gjennomgang av ulykker og nestenulykker der bremsesvikt var årsak, viser at sikkerhetskritiske avvik mellom bremseevne og bremseprosent kan forekomme uten at dette oppdages eller er forsøkt oppdaget.
11.3.2.2 Manglende prøvebremsing
Lokomotivfører foretok ikke prøvebremsing etter utkjøring fra Alnabru slik reglene tilsier. Kravet om prøvebremsing før fallet mot Lillestrøm ble heller ikke fulgt. Dersom prøvebremsing hadde vært foretatt før toget kom inn i fallet, ville dette avdekket at førerbremseventilen stod i midtstilling. Lokomotivfører ville da ha dratt førebremseventilen til driftsbremsestilling og således oppdaget at ettermatingen av luft til bremsesystemet var blokkert. Studie av strekningsprofilen og togets hastighetsrull tilsier at prøvebremsing kunne vært foretatt mellom Lørenskog og Strømmen. Dersom prøvebremsing hadde vært foretatt der ville det vært tilstrekkelig tid til å lade bremsesystemet med luft før fallet mot Lillestrøm. Togets bremseevne ville da vært tilstrekkelig til at kollisjonen hadde vært unngått.
11.3.2.3 Varsel ved manglende lufttrykk i bremse- systemet
Lokomotiv El 16 er ikke utstyrt med noen utrustning som gjør lokomotivfører oppmerksom på et eventuelt sikkerhetskritisk trykkfall i bremsesystemet. Dersom det hadde vært knyttet et lys- og/eller lydsignal eller traksjonssperre til en kritisk trykksenkning i bremsesystemet, ville lokomotivfører på et tidligere tidspunkt enn da han skulle innlede bremsing ved Strømmen stasjon ha oppdaget at togets bremsesystem var tilnærmet lufttomt. Kollisjonen ville da vært unngått, fordi lokomotivfører ville oppdaget at førerbremseventilen stod i midtstilling.
11.4 Årsakene til gasslekkasjene
11.4.1 Direkte årsaker til gasslekkasjene
Gasslekkasjene i de to gasstankene, som skapte den dramatiske situasjonen på Lillestrøm, oppstod som en direkte følge av selve kollisjonen. Tankene gikk som vogn 1 og 2 etter lokomotivet i tog 5781. De materialtekniske undersøkelsene DnV har foretatt på oppdrag fra Kommisjonen og de observasjoner som ble gjort etter ulykken, viste at tankene i seg selv tålte den belastning de ble utsatt for i forbindelse med kollisjonen.
Mannhullene som stod mot hverandre under transporten hadde mannlokk som var festet med utstikkende bolter. Gasslekkasjene oppstod som følge av at boltene kom i inngrep med hverandre i forbindelse med kollisjonen og to bolter på hvert av mannlokkene ble skadet. En bolt ble revet av, mens en annen ble deformert. Tankenes konstruksjon, med utstikkende bolter, var således den direkte årsaken til at gasslekkasjene oppstod som følge av kollisjonen.
11.4.2 Bakenforliggende årsaker til gasslekkasjene
11.4.2.1 Mannlokkenes konstruksjon mv.
De to gasstankene som var innblandet i ulykken var i seg selv meget solide, og var utstyrt med stoppventil på undersiden som skulle forhindre lekkasje dersom rørføringen ble skadet i forbindelse med kollisjon eller avsporing. Hadde tankene også vært konstruert med mannlokk med jevn overflate, er det Kommisjonens oppfatning at kollisjonen med stor sannsynlighet ikke ville ført til noen gasslekkasje. Også i motsatt endebunn var det utstikkende elementer. Kommisjonen mener derfor at lekkasjene ikke nødvendigvis ville vært unngått om tanken var orientert annerledes. Kommisjonen etterlyser en større bevissthet når det gjelder konstruksjon av tanker som frakter farlig gods. Blant annet foreligger det ikke regler for plassering og konstruksjon av mannlokk. Med glatte endebunner vil forutsetningene for å unngå gasslekkasje i forbindelse med en kollisjon eller avsporing være langt bedre enn med utstikkende deler på tankene.
11.4.2.2 Tankenes plassering i toget, deknings- vogn mv.
De to tankvognene gikk nærmest lokomotivet. Hadde gasstankvognene gått lenger bak i toget ville en større del av kollisjonsenergien blitt tatt opp av vogner uten farlig gods. Det er da sannsynlig at kollisjonen ikke ville påført de to gasstankene slike belastninger at gasslekkasje hadde oppstått.
Bruk av dekningsvogn i tog 5781 mellom lokomotivet og gasstankvognene ville medført at gasstankvognene hadde tatt opp en langt mindre del av kollisjonsenergien i forbindelse med kollisjonen. Kommisjonen kan imidlertid ikke med sikkerhet si om gasslekkasjene av den grunn hadde vært unngått. Dekningsvogn mellom de to gasstankvognene ville sannsynligvis forhindret direkte sammenstøt mellom tankenes mannlokk, og således forhindret gasslekkasjene såfremt dekningsvognen hadde vært glatt uten utstikkende deler. Kommisjonen antar at bruk av dekningsvogn mellom lokomotiv og første gasstankvogn og dekningsvogn mellom de to gasstankvognene ville forhindret lekkasjene. Kommisjonens gjennomgang av regelverket har avdekket at det bare i beskjeden utstrekning finnes regler om bruk av dekningsvogn ved transport av farlig gods.
11.4.2.3 Unnlatt bruk av lokomotivets direktebrems
Tog 5781 hadde foruten hovedbrems også direktebrems som bare virker på lokomotivet. Direktebremsen virker uavhengig av togets hovedbrems, men ble ikke benyttet av lokomotivfører. Bruk av direktebrems ville gitt en dobling av lokomotivets bremseevne i hastighetsområdet over 55 km/t i forhold til bare bruk av hovedbremsen. Gjennomførte beregninger viser at bruk av direktebremsen i hele fallet ville ha økt tilgjengelig bremsekraft for tog 5781 med ca. 20 %. Med tilsatt direktebrems ville ulykken ikke vært unngått, men hastigheten i kollisjonsøyeblikket ville blitt redusert til mellom 40 og 45 km/t. Hvorvidt gasslekkasjen da hadde vært unngått er det ikke mulig å si. Det understrekes at lokomotivfører ikke var opplært i bruk av direktebrems ved bremsesvikt.
11.5 Gassbrannen
En såkalt BLEVE er den situasjonen som oppstår når en tank med brennbar gass/væske i forbindelse med en brann blir utsatt for kraftig oppvarming og revner på grunn av overbelastning som følge av innvendig trykk eller annen påvirkning. Innholdet vil da fordampe umiddelbart. Dette vil føre til en effektiv blanding med luft og en derav følgende eksplosjonsartet forbrenning som vil arte seg som en brennende ildkule. En slik ildkule vil ha en overflatetemperatur på mer enn 1000 °C og medføre en ekstrem varmestråling. Videre vil fragmenter både fra tanken og fra området nær tanken bli kastet av gårde med stor hastighet, og føre til skade som følge av trykkbølgen som oppstår.
Varmestrålingen vil i den mest eksponerte sonen medføre forbrenninger med døden til følge for personer som er utendørs, og trebygninger og brennbare materialer vil ta fyr. Denne sonen kan strekke seg mange hundre meter i alle retninger fra den aktuelle tanken.
På bakgrunn av de undersøkelser og analyser som er foretatt er det etter Kommisjonens oppfatning ingen tvil om at man i løpet av natten til 5. april hadde fått en BLEVE med meget store konsekvenser, dersom kjøling av tankene ikke hadde blitt iverksatt. Etter Kommisjonens oppfatning ville en katastrofe inntruffet mellom klokken tre og fire om natten om kjøling av tankene ikke hadde blitt iverksatt. På det tidspunktet en slik katastrofe ville inntruffet var det ikke gjennomført noen form for evakuering. Det må legges til grunn at mer enn hundre mennesker antagelig ville omkommet umiddelbart, og flere hundre hadde blitt alvorlig skadet. Mange ville kanskje fått livstruende skader. Det må antas at alle som oppholdt seg utendørs innenfor en avstand av 500 meter fra tankene med stor sannsynlighet hadde blitt drept av strålingen. Videre ville branner i et stort antall bygninger samtidig på denne tid av døgnet trolig medført at mange ikke hadde kommet seg ut i tide.
Brannene som hadde oppstått ville fått herje i lang tid før noen hadde vært i stand til å gjøre noe med dem. Mange av brannvesenets innsatsmannskaper ville allerede ha mistet livet, og mesteparten av brannvesenets utstyr ville vært tapt. Resultatet hadde vært at store deler av Lillestrøm sentrum ville blitt lagt i ruiner.
Etter Kommisjonens oppfatning var man antagelig mindre enn en time fra en katastrofe vi ikke har sett maken til i Norge i fredstid da brannvesenet startet kjøling av tankene natten til 5. april.
11.6 Redningsaksjonen
Både politi, ambulanser og brannvesen var raskt på skadestedet. Det ble etter kort tid konstatert hva som faktisk hadde skjedd, og at det ikke var skadede personer i forbindelse med kollisjonen.
Organiseringen av redningsaksjonen fungerte i hovedsak godt under hele aksjonen. Det ble i løpet av denne fattet en rekke viktige beslutninger og gjennomført tiltak som medførte at en katastrofe ble forhindret. Brannvesenet var på et tidlig tidspunkt bevisst på at tankene måtte kjøles med vann. Bevisstheten om viktigheten av å kjøle tankene og hvordan dette skulle gjøres økte etter hvert som man knyttet til seg eksperter som rådgivere.
Redningsledelsen hadde ikke selv den kompetanse som var nødvendig for å vurdere faremomenter og tiltak ved en slik ulykke. Det ble derfor tidlig tatt initiativ til å tilkalle fageksperter.
Etter Kommisjonens oppfatning forhindret redningstjenestens innsats at ulykken på Lillestrøm utviklet seg til en katastrofe med meget store konsekvenser. God beredskap, tilgang på egnet utstyr og god vannforsyning forhindret en meget stor ulykke.
Dersom tankene skulle tømmes gjennom de lekkasjer som hadde oppstått i forbindelse med kollisjonen ville dette kunne ta to uker eller mer. Dette ville hatt store konsekvenser for Lillestrømsamfunnet. Skadestedsledelsen fikk kjennskap til en beredskapsgruppe sammensatt av aktører i den svenske LPG-bransjen kalt «Gasakuten». Gasakuten har fem faste medlemmer som har kompetanse og spesialutstyr til å kunne tømme store gasstanker. Gasakuten ankom Lillestrøm i løpet av ettermiddagen 6. april og avbrenning av gassen (fakling) ble påbegynt neste dag. Begge tanker var fullstendig tømt mandag 10. april. Søndag 9. april ble faren for eksplosjon ansett over og de evakuerte kunne vende tilbake til sine hjem.
Ulykken skjedde på et sted hvor det var enkelt å komme til med tungt utstyr, og vannforsyningen var god. Dersom dette ikke hadde vært tilfelle må man etter Kommisjonens oppfatning regne med at ulykken hadde utviklet seg til en BLEVE. I store deler av landet ligger ikke forholdene for å håndtere denne type ulykker til rette på samme måte som på Lillestrøm.
11.7 Kommisjonens anbefalinger
Kommisjonen har følgende anbefalinger:
Hovedanbefalinger:
Vedrørende bremsesystem og bremseevne:
Kommisjonen anbefaler at det snarest etableres en praksis for å etterprøve godstogs reelle bremseevne. Inntil dette er gjennomført, anbefales at det opereres med større sikkerhetsmarginer enn hva som i dag er tilfelle.
Videre anbefaler Kommisjonen at det utarbeides et mer brukervennlig alternativ til dagens bremsetabeller.
Det anbefales at hensiktsmessigheten ved at lokomotiv i godstog alltid skal fremføres i bremsegruppe G vurderes.
Kommisjonen anbefaler videre at alle El 16 lokomotiv gjennomgås systematisk for å justere tilsettingstiden, slik at den blir i samsvar med UICs og Jernbaneverkets krav.
Kommisjonen anbefaler at det installeres alarm som utløses ved kritisk lavt trykk i hovedbremseledningen, og/eller en traksjonssperre (fremføringssperre) som forhindrer at tog kan fremføres i slike tilfeller.
Det anbefales at Jernbanetilsynet foretar en gjennomgang og vurdering av regler, rutiner etc. for så vidt gjelder bremser i persontog.
Vedrørende rutiner for prøving av bremser:
Kommisjonen anbefaler at det påses at kravet om prøvebremsing etter avgangsstasjon og før lengre fall blir fulgt.
Kommisjonen anbefaler videre at det legges til rette for at lokomotivfører skal kunne kontrollere togets faktiske bremseevne ved prøvebremsing. For å oppnå dette bør spesielle strekninger avmerkes og markeringer settes opp slik at det kan vurderes hvorvidt togets bremseevne er akseptabel. Videre bør ATC-baliser med fallinformasjon installeres etter større godsterminaler, slik at ATC-systemets bremseprøvingsfunksjon kan utnyttes.
Vedrørende revisjonsintervaller for vedlikehold av bremser:
Kommisjonen anbefaler systematisk kartlegging av tilstanden til ulike bremsekomponenter som tas ut ved revisjoner, og av de faktorer som er av betydning for slitasje, vedlikeholdsbehov mv. På dette grunnlag bør det vurderes hvilke revisjonsintervaller som er nødvendige for å sikre at den reelle bremseevne er i samsvar med den forventede.
Vedrørende opplæring av lokomotivførere i bruk av bremser:
Kommisjonen anbefaler at lokomotivførerne i forbindelse med opplæringen gis en grundigere innføring i virkemåten til ulike bremsesystemer og de spesielle forhold som gjelder for bestemte togtyper. Slik kunnskap er en forutsetning for å kunne utnytte den samlede bremseevne i et tog, og således oppnå maksimal bremseeffekt i kritiske situasjoner.
Behovet for prøvebremsing og bruk av hjelpemidler til å bedømme et togs bremseevne bør få en sentral plass ved utdanning av lokomotivførere.
Kommisjonen anbefaler en grundig kartlegging av hvordan ulike regler for togfremføring etterleves i praksis og årsaker til eventuelle avvik. Ut fra dette bør behovet for supplerende opplæring og eventuell endring av regler vurderes.
Kommisjonen anbefaler at det i regelverket nedfelles et forbud mot å sette førerbremseventilen i midtstilling annet enn ved tetthetsprøve eller når lokomotivet betjenes fra annen førerbremseventil .
Vedrørende tiltak for å forebygge gasslekkasjer:
Kommisjonen anbefaler at norske myndigheter vurderer om regler for dekningsvogn ved transport av farlig gods kan være egnet til å forbedre sikkerheten og redusere skadepotensialet ved ulykker.
Kommisjonen anbefaler videre at norske myndigheter tar initiativ til endringer i RID med krav om at tanker konstrueres uten utstikkende deler i områder som kan være utsatt ved kollisjoner, avsporinger mv.
Vedrørende regulering av transport gjennom tettbygd strøk:
Kommisjonen anbefaler et sterkere fokus på transport av farlig gods i tettbygde områder, blant annet ved at det gjennomføres risikoanalyser for norske byer og tettsteder hvor jernbanetransport av farlig gods skjer.
Videre anbefaler Kommisjonen at det foretas en vurdering av om en tidsregulering og hastighetsbegrensning for tog som frakter farlig gods gjennom tettbygde strøk kan gi en sikkerhetsforbedring. På dette grunnlag bør nye regler vurderes. Slike regler bør etter kommisjonens oppfatning gis i lov eller forskrift.
Vedrørende forebygging av katastrofer ved ulykker med gasstanker:
Kommisjonen anbefaler at norske myndigheter utreder bruk av isolerte tanker for gasstransport, samt å utstyre tankene med sikkerhetsventil. På bakgrunn av denne utredningen bør det vurderes om forslag til nye krav skal foreslås i RID.
Kommisjonen anbefaler videre at norske myndigheter fremmer forslag om at det i RID inntas regler om at gasstanker skal ha utstyr for registrering av trykk og væskenivå.
Kommisjonen anbefaler at LPG-bransjen i Skandinavia i fellesskap oppretter en fast innsatsgruppe for ulykker med LPG.
Det anbefales at myndighetene og LPG-bransjen i samarbeid utvikler et opplæringsopplegg som gir brannvesenet bedre forutsetninger for å vurdere tiltak i forbindelse med ulykker som kan medføre BLEVE.
Andre anbefalinger:
Vedrørende forenkling av regelverket:
Kommisjonen anbefaler, som følge av at NSB er delt etter at regelverket ble innført, at det tydeliggjøres i det enkelte regelverk hvilket organ som er pliktsubjekt.
Kommisjonen anbefaler videre at det vurderes om de ulike forskriftene kan slås sammen helt eller delvis, eventuelt også hvorvidt noen av forskriftsreglene bør trekkes opp på lovsnivå.
Kommisjonen anser strukturen i ADR som mer hensiktsmessig og brukervennlig enn strukturen i RID, og anbefaler på den bakgrunn at norske myndigheter fremmer forslag om å endre strukturen i RID i samsvar med ADR.
Vedrørende kartlegging av transport av farlig gods:
Kommisjonen anbefaler at det utarbeides en fullstendig oversikt over transport av farlig gods på jernbanen både hva gjelder stofftyper, mengder og banestrekninger. Systemet bør legges opp slik at oversikten kontinuerlig oppdateres.
Videre anbefaler Kommisjonen at det iverksettes en ny kartlegging av den samlede transport av farlig gods i Norge.
Vedrørende transportuhellskort for lokomotivførere:
Kommisjonen anbefaler at det innføres krav om at lokomotivfører ved transport av farlig gods skal medbringe informasjon om godsets egenskaper, hvordan det skal handles ved ulykker mv.
Vedrørende nødsamband over togradio:
Kommisjonen anbefaler at togradiosystemet forbedres gjennom innføring av ny teknologi, slik at samtaler og anrop, herunder nødanrop, ikke brytes ved overgang til nytt togradioområde.
Kommisjonen anbefaler videre at bruken av skjermbaserte systemer i nødsituasjoner blir vurdert .
Vedrørende tanker uten soltak ved transport i Skandinavia:
Kommisjonen anbefaler at norske myndigheter fremmer forslag om endringer i RID slik at det ikke er soltak på tanker som kun brukes for transport i Skandinavia, eller at soltakene får en slik konstruksjon at de lett kan fjernes ved behov.
Vedrørende vaktenes lengde på togledersentralen:
Det anbefales at arbeidtidsordningen på togledersentralene gjennomgås, herunder også konsekvenser ved bytting av vakter. Det bør settes klare regler for hvor lang sammenhengende arbeidstid som kan aksepteres.
Vedrørende logging av hendelser:
Kommisjonen anbefaler at alle telefoner som brukes til tjenestesamtaler på togledersentralene blir utstyrt slik at samtalene blir tatt opp og tidspunktet for start og avslutning blir registrert.
Kommisjonen anbefaler at alle lokomotiv utstyres med ATC-logg for å legge til rette for undersøkelse av ulykker og uønskede hendelser. Kommisjonen anbefaler videre logging av lufttrykk i hovedledning og hovedluftbeholder i lokomotivet.