1 Rapporter fra norske granskingskommisjoner 1827-2009

Utført av Harald Koht på oppdrag av lovutvalget for granskingskommisjoner

Innledning: endringer i granskingskommisjoners vurderinger av årsaks- og ansvarsforhold

Denne innledningen tar for seg enkelte sentrale resultater fra forskningen om regjerings- og departementsoppnevnte granskingskommisjoner i Norge. Granskingene omfatter et meget bredt spekter av tilfeller av administrativ svikt med svært ulike årsaker. Når en sammenholder disse rapportene over tid, finner en likevel en markert tendens fra å legge ansvaret for svikten på enkeltpersoner til å påpeke feil i systemer eller problemer i omgivelser utenfor enkeltpersoners kontroll. Innledningen tar for seg mulige årsaker til den økte vektleggingen på systemsvikt som årsaksforklaring. Til slutt tar man for seg implikasjoner av denne trenden for muligheten til å hevde prinsipper og regler for ansvarliggjøring i forvaltningen.

Deretter følger en oversikt over kjente rapporter fra uavhengige granskinger, fortrinnsvis utført av særskilt oppnevnte utvalg på vegne av offentlige organer, dvs. regjeringen, departementer, offentlige etater og i enkelte tilfeller Stortinget. Utelatt fra listen er alle kommisjonsrapporter fra bybranner fra første halvdel av 1800-tallet. Fra 1950- og 1960-tallet er videre utelatt enkelte rapporter om påstander fra private firmaer om urimelige anbudsvilkår ved salg til offentlige etater, det vil si rapporter som tilsvarer eksempel nr. 17 om Programbladet. En slik liste vil likevel ikke kunne avgrenses fullt ut i og med at det er en glidende overgang mellom granskinger på den ene siden og utredninger og evalueringer på den andre siden.

For perioden 1827-1992 bygger listen i det vesentlige på oversikten i avhandlingen Administrative Breakdown: Causal Attributions in Governmental Investigative Commission Reports fra 1994. Dessuten har jeg hatt nytte av lister utarbeidet av Anders Bratholm (1986) og Johan Giertsen (2008) foruten opplysninger gitt av Arne Fliflet, Gerd Hagen, Tore Grønlie og Kristian Trygstad.

Egenskaper ved granskingskommisjoner

Norge har siden 1827 oppnevnt over sytti offentlig granskings­kom­mi­sjoner som til sammen viser en betydelig bredde i emner som lar seg granske. Trass i denne variasjonen er det likevel mulig å peke på en del generelle trekk:

• Granskingskommisjoner tar for seg kriser og katastrofer som omfattes av bety­delig oppmerksomhet fra den offentlige opinion.

• Kommisjonene er ad hoc-organer som ikke inngår som en del av det normale styringsverket.

• Betegnelsene på disse organene varierer betydelig:

  • Undersøkelseskomité, undersøkelseskommisjon, undersøkelsesgruppe

  • Granskingsutvalg, granskingskommisjon

  • Kommisjon, komité, gruppe, utvalg

  • Evalueringsutvalg, ekspertutvalg

• Granskingskommisjoner er sjeldne, men er blitt vanligere

Re­gjeringen eller et departement har oppnevnt i overkant av femti kommisjoner. I ett tilfelle ble en betydnings­full kom­­misjon utpekt av en fylkesmann (se nr. 39). I tillegg finnes enkelte granskingskommisjoner opp­nevnt av Stortinget, men med bare ett kjent tilfelle før 1988 (se nr. 4). Mens offentlige granskingskommisjoner i tidsrommet 1827-1980 forekommer sjeldent, har de etter hvert blitt langt vanligere, slik at det nå gjennomgående skjer én til to oppnevninger per år.

• Granskingskommisjoner mangler kontinuitet.

Fordi kommisjonene er ad hoc-pregede skjer det ingen institusjonalisering i samfunnsvitenskapelig betydning. Substans og omstendigheter skifter brått fra gang til gang, noe som forsterkes ved at deltakelse i en kommisjon for de aller fleste medlemmene er éngangsopplevelse. 1 De spesielt oppnevnte kommisjonene skiller seg dermed fra perma­nente ulykkeskommisjoner, av typen flyhavari­kommisjoner, som utvikler sin egen historie og praksis (jf. Graver 1990).

Hva gjør granskingskommisjonene?

Framheving av et personlig årsaks- og ansvars­forhold synes å gå igjen i vurderinger som foretas av journalister, forfattere og andre tals­menn for folkemeningen. Det kan dreie seg om et krigsnederlag eller en sivil ulykke, teknologisk svikt eller administrativt sammen­brudd. I slike tilfeller vil opinionen i første rekke søke å finne fram til ansvarlige enkeltpersoner. Har en­keltpersoner skylden, kan årsaken til katastrofen forklares ved individ­uelle trekk som karakterbrist eller ope­ratørfeil.

Tar man derimot for seg offisielle rapporter om slike hendelser, vil en finne at årsaken og skylden blir lagt på systemet – uten at noen gjø­res personlig ansvarlig. Da kan sammenbruddet forklares ved svikt i administrative rutiner, kommunikasjonsproblemer og liknende årsaker. Tar vi for oss nyere norske granskingsrapportene finner vi at svaret neppe er så enkelt. Systemforklaringer er ikke enerådende.

Mens alle kommisjoner tar for seg den umiddelbare årsaken til en katastrofe eller svikt, vil mange granskinger også ta for seg mulige sekundære eller bakenforliggende årsaker. Ikke alle gjør det likevel så klart som kommisjonen som undersøkte jernbaneulykkene på Åsta og Lillestrøm 2000 (se nr. 51 og 53). Her skilles det tydelig mellom direkte og bakenforliggende årsaker. De sekundære, gjerne systemmessige, årsakene kan ha hatt en direkte effekt på den utløsende årsaken. Ved «Bravo»-ulykken i Nordsjøen 1997 var primærårsaken menneskelig svikt, men operatørene på oljeplattformen ble likevel ikke møtt med kritikk, fordi den bakenforliggende årsaken skyldtes mangler ved organisatoriske og administrative systemer (nr. 22, s. 60)

I andre tilfeller har sekundærårsakene virket uavhengig av den umiddelbare primærårsaken. Granskingen av «Scandinavian Star»-brannen 1991 rettet kritikk mot mannskapet, skipsoffiserene og eierne for en rekke forhold som bidro til fergekatastrofen der 158 perso­ner mistet livet. I tillegg fant kommisjonen mangler ved sikkerhetsforskriftene og fremmet derfor en rekke forslag som tok sikte på å styrke brannsikringen av passasjerbåter i skandinaviske farvann (Se nr. 39, s. 192).

Bildet blir likevel klarere om man tar for seg utviklingen i Norge over lengre tid. Under ett fant de fleste av kommisjonene at den umiddelbare årsaken til at ting gikk galt kunne spores til in­divider. En annen stor gruppe forklarte katastrofene med henvisning til situasjons- eller sy­stem­­fak­torer. I tillegg tilskrev en tredje, men liten, kategori kommisjoner ulykkesårsaken til hendelige omstendigheter som ingen kunne lastes for. Men tar man for seg samtlige granskingsrapporter over tid finner man en økende til­bøy­elighet til å forklare tilfeller av administrativt sammenbrudd ved hjelp av systemforkla­rin­ger framfor ved påpeking av svikt hos enkeltpersoner. Rapporter som konkluderer med at ulykken var rent hendelig har forsvunnet (Koht 2000).

I USA forekommer systemforklaringer i rapporter allerede fra slutten av 1800-tallet, mens de i Norge først dukker opp i 1960-årene. Like viktig er det at dette moderne mønsteret omfatter alle typer katastrofer:

• Militære tap eller ulykker

• Teknologisk svikt (f.eks. i forbindelse med ulykker i Nordsjøen).

• Administrativ svikt (f.eks. i forbindelse med løsningen av offentlige oppgaver).

Som man kan forstå, dreier det seg om et bredt spektrum av skakende hendelser som krever oppklaring og ansvarliggjøring, eventuelt tiltak for å unngå gjentakelser.

Hvordan kan vi forklare endringene i kommisjonenes atferd?

Hvilke forhold eller omstendigheter har bidratt til endringer i tenkemåten («mind-set») til fordel for situasjonsbestemte forklaringer blant kommisjonsmedlem­mene? Etter min oppfatning foreligger tre mulige kilder til dette skiftet:

• A. Endringer i den politiske kulturen med hensyn til hva folk mener om sammen­hengen mellom årsak og virkning. Ikke minst bør framveksten av en lik­hets­kultur ha betydning for vurderingen av ansvarsforhold med større rom for systemforklaringer.

• B. Endringer i den faglige sammensetningen av kommisjonene. På 1900-tallet økte tallet på profesjoner med en systemorien­tert tilnærming til faglige spørsmål.

• C. Endringer i vitenskapelig teori om offentlig administrasjon som påvirker kom­mi­sjonenes tankegang. Samtidig med framveksten av systemorientert teori, vil kommisjonsmedlemmene ta i bruk systemsvikt som forklaring.

Ingen av disse hypotesene er enkle å verifisere. Problemet med å verifisere hypotese C skyldes blant annet at det sjelden forekommer at kommisjoner belegger sine resonnementer med vitenskapelige kildehenvisninger.

Følger man Aaron Wildavsky (1987), forbindes venstreorienterte, egalitære hold­ninger med systemkritikk, mens høyreori­en­terte, dvs. individualistiske og hierar­kiske, holdninger, kobles til vektlegging av personlig an­svar. En gjennomgang av rapportene etter 1963 viser likevel at systemforklaringer i granskingsrapporter forekommer enten regjeringen er sosialistisk eller borgerlig. En rimelig konklusjon er at granskingsutvalg ikke uten videre kan tas som talerør for den sittende regjeringen eller folkeopinionen. Hypotese A om at endringer i den politiske kulturen forklarer framveksten av systemforkla­ringer må derfor forkastes.

Det har vist seg atskillig mer fruktbart å ta for seg endringene i den faglige sammensetningen av disse gruppene, hypotese B. Jurister og militære domi­nerte kommisjonene i det 19. århundret, siden har spesielt ingeniører, men også samfunnsvitere, fått økt tallmessig innflytelse. Mens jurister, teologer og militære forbin­des med tradi­sjonelle, individrettete tilnærminger som grunnlag for forståelse av årsaks-virkningsforhold, knyttes ingeniører og samfunnsvitere til system­orienterte holdninger. Betydningen av disse profesjonelle ulikhetene kommer klart fram i de norske granskingskommisjonene. Kommisjoner med et flertall av ikke-ju­rister foretrekker systemforklaringer (Koht 2000).

Hva kan bidra til å forklare dette? Det synes rimelig å peke på en kombina­sjon av innholdet i utdanningen og arbeidsmetodene som kjennetegner de ulike profe­sjonene. Noen metoder fokuserer på individatferd mens andre får fram trekk ved systemer. Moderne granskingsrapporter preges av at man har tatt i bruk metoder som kan klassifiseres som systemorienterte, selv om de klassiske, individorienterterte meto­dene fortsatt er i utstrakt bruk (tabell 1).

Forskjellen mellom Norge og USA kan dess­uten gjenspeile at utviklingen av de norske samfunnsfagene kom sent. Sosiologi og statsvitenskap ble godtatt som selvstendige universitetsfag først etter annen verdenskrig (Wyller 1986). Disse forholdene bidrar til å forklare tidsforskyvningen i framveksten av systemforklaringer i norske rapporter i forhold til amerikanske.

Gjennombruddet for systemforklaringer i norske granskinger finnes i rapporten om gruveulykken i Ny Ålesund 1962. Tønseth-kommisjonen kom fram til at den bakenforliggende årsaken til ulykken ikke var å finne på Svalbard, men lå i gruveselskapets ledelse og Arbeidstilsynet, som begge holdt til i Oslo (se nr. 17). Kings Bay-rapporten var den første norske granskingen som vektla systemsvikt som hovedforklaring på en katastrofal ulykke som krevde 21 mennes­keliv.

Siden 1963 har Norge fulgt systemtankegangen i konklusjonene fra granskinger av blant annet:

• Ulykker ved boreplattformer

• Militære ulykker

• Politivold

• Kjernefysisk beredskap

• Bankkriser

• Selfangst

• Barnehjem og spesialskoler

Alle disse rapportene viser til trekk ved systemer og omgivelser som hovedforkla­ring på sammenbrudd i administrative forhold.

Implikasjoner og konsekvenser

Er det vi nå har konstatert en heldig utvikling? Bør vi ganske enkelt akseptere at systemperspektivet har fått et kraftig gjennomslag i tilfeller av administrative sammenbrudd? Mange teoretikere vil nok si ja til dette. Sosialpsykologer hevder at folk flest ofte gjør attribusjonsfeil. Det vil si at vi alle har en tendens til å skylde på individer også for hendelser der den egentlige årsaken er å finne i omgivelsene eller syste­mer. Teorien om attribusjonsfeil er behandlet bl.a. av Kelley (1967), Ross (1977) og Kahneman, Slovic og Tversky (1982). Nyere forskning viser dessuten at det i løpet av noen år etter en hendelse gjerne skjer en perspektivforskyvning i retning av mer situasjonsbestemte forklaringer (Burger og Pavelich 1994, Bloom 2008).

Ved å akseptere systemforklaringer har kommisjonene erkjent at moderne organisasjoner og samfunnsformer er så komplekse at det er meningsløst å klandre enkeltpersoner (Beck 1997). Administrative sammenbrudd kan ha mange årsaker og omfatter gjerne mange aktører.

Kommisjonen opprettet som følge av Vassdal-tragedien 1986 forkastet på et tidlig tidspunkt en uttalelse fra daværende forsvarssjef om at han alene kunne gjøres fullt ansvarlig for tragedien. Generalen hadde ikke hatt noe direkte å gjøre med militærøvelsen «Anchor Express», verken med forberedelsene eller gjen­nomføringen. En slik uttalelse er derfor mer å betrakte som et rituelt utsagn, som i praksis kan bidra til å tåkelegge årsakskjeder og ansvarsforhold. Dette gjel­der også om syndebukken – som i dette tilfellet – sitter i en framskutt posisjon (Girard 1977, 77-80, Thompson 1980, 907). Rappor­ten om Vassdal-ulykken kon­kluderte i stedet med en systemkritikk som tok for seg svikt i forberedelser, kom­muni­kasjons­forhold og kommandolinjer (nr. 30).

Vektlegging på systemorienterte årsaksforklaringer gjør det lettere å arbeide for å redusere risikoen for liknende katastrofer ved utforming av bedre eller alter­native administrasjonssystemer. Granskingsarbeidet tilskynder dermed po­licyevalu­ering med vekt på læring og endring framfor å tjene som redskap for fordeling av ansvar og skyld. Moderne rapporter munner derfor gjerne ut i forslag om endringer og for­bedringer for å hindre gjentakelser. Disse forslagene blir riktignok ikke alltid ak­sep­tert.

Trenden fra personsvikt til systemsvikt har også andre implikasjoner. Vektlegging av systemsvikt svekker tradisjonelle prinsipper for personlig og politisk ansvarliggjøring. I stedet bidrar granskingsutvalg i økende utstrekning til evaluering av politiske retningslinjer og tar initiativ til system- og regelendringer. Den store oppmerksomheten som omgir utvalgene kan føre til at de får særlig stor innflytelse på allmenne spørsmål om personlig og politisk ansvar. Ved å betrakte om­givel­sene som primærkilde til årsaksfaktorer bidrar granskerne til å dekke over spørs­mål om personlig ansvar for å hindre katastrofer (Bardach og Kagan 1982).

Denne perspektivforskyvningen kom tydelig fram i de ulike kommisjonene som vurderte ansvaret for det japanske angrepet på Pearl Harbor 7. de­sem­ber 1941. Den første rapporten fra Roberts-kommisjonen 1942 la an­svaret for manglende beredskap på de lokale kommandantene på Hawaii. Nye granskingsrapporter i 1944 la derimot større vekt på sy­stemiske og miljømessige faktorer på en måte som svekket kritikken av de amerikanske gene­ralene. På tilsvarende måte forskjøv Tønseth-kommisjonen i 1963 fokus fra arbeidsforholdene i gruvene i Ny Ålesund til administrative forhold i Oslo.

Problemene med å legge ansvaret på enkeltpersoner forsterkes ved at be­slutninger i offentlig forvaltning preges av «mange hender» (Thompson 1980). I administrative systemer med innslag av kollegiale organer og lange beslutnings­kjeder lar det seg vanskelig gjøre å finne noen enkelt beslutningstaker som med ri­me­lighet kan lastes for katastrofer som for eksempel Vassdal-ulykken i 1986.

I henhold til den tyske sosiologen Ulrich Beck kjennetegner denne kompleksiteten utviklingen av forretningslivet, rettsvesenet og det politiske liv, hvor en i store deler av verden finner gjensidig avhengighet mellom spesialiserte aktører i situasjoner preget av «mangel på utskillbare enkeltsaker og ansvarsområder», noe som gjør det urimelig å legge ansvaret på enkeltpersoner (Beck 1992, 32). Dette synspunktet følges opp av den amerikanske statsviteren Donald F. Kettl som påpeker at forvaltning ved tradisjonell hierarkisk autoritet har fått mindre betydning. Skal man få til et mer robust system for ansvarliggjøring må det i tillegg legges vekt på å håndheve faglige normer og understreke nødvendigheten av informasjonsutveksling og samarbeid på tvers av offentlige etater og andre aktører (Kettl 2009, 16).

Videre har den amerikanske ulykkesforskeren Charles Perrow angrepet forestillingen om opera­tørfeil som en «grov overforenkling; enda verre, den går ut på å legge skylden på offeret.» (1984, 67). Den britiske sosial­antropologen Mary Douglas argumenterer for at «bare endring av institusjoner kan nytte. Vi bør ta for oss disse, ikke individer» (1986, 126). Derfor er ikke gape­stokken noe effek­tivt middel til å få bedre resultater. En tidlig anvendelse av denne tankegangen finner vi i de amerikanske granskingene fra den progressive epoken fra 1899 til 1913. Flere av disse rapportene argumenterte for reform gjennom lovendringer framfor å foreslå straffetiltak rettet mot individer. Dette er en linje som også mange norske granskingskommisjoner har valgt å følge. Man bør derfor regne med at systemforklaringer fortsatt vil få en sentral plass i konklusjonene fra denne typen undersøkelser.

Referanser

• Bardach, Eugene, og Robert A. Kagan (1982). Going by the book: The problem of regulatory unreasonableness, Temple University Press, Philadelphia.

• Beck, Ulrich (1997). Risiko og frihet, Fagbokforlaget, Bergen 1997. Oversatt fra tysk.

• Bloom, Paul (2008). First person plural, The Atlantic 302 (4), 90-98.

• Bratholm, Anders (1986). Gransking som statlig virkemiddel for å bringe faktiske forhold eller ansvarsforhold på det rene. Lov og rett 1986 (8), 439-474.

• Burger, Jerry, og Julie Pavelich (1994). Attributions for presidential elections: the situational shift over time, Basic and Applied Social Psychology 15 (3), 359-371.

• Douglas, Mary (1986). How institutions think, Syracuse University Press, Syracuse.

• Giertsen, Johan (2008). Gransking, Universitetsforlaget, Oslo

• Girard, René (1977). Violence and the sacred, Johns Hopkins University Press, Baltimore. Oversatt fra fransk.

• Graver, Hans Petter (1990). Flyhavarikommisjonen for sivil luftfart – oppgaver og saksbehandling, Tidsskift for rettsvitenskap 103, 592-624

• Kahneman, Daniel, Paul Slovic og Amos Tversky, red. (1982). Judgments under uncertainty: Heuristics and biases. Cambridge University Press, Cam­bridge.

• Kelley, Harold H. (1967) Attribution theory in social psychology. I: D. Levine, red. Nebraska symposium on motivation, 192-238, University of Nebraska Press, Lincoln.

• Kettl, Donald F. (2009). Administrative accountability and the rule of law. PS: Political Science and Politics 42, 11-17.

• Koht, Harald (1999). Bruk av granskingskommisjoner i det norske styringsverket, LOS-senter notat 9910, Bergen.

• — (2000). Administrative breakdown: Causal attributions in governmental investi­gative commission reports. Ph.D. avhandling. HiO-rapport 2000 nr. 8, Oslo.

• Perrow, Charles (1984). Normal accidents, Basic Books, New York.

• Ross, Lee (1977). The intuitive psychologist and his shortcomings: Distortion in the attribution process, Advances in Experimental Psychology 10, 173-320.

• Thompson, Dennis F. (1980). Moral responsibility of public officials: the problem of many hands, American Political Science Review 74, 905-16.

• Wildavsky, Aaron (1987). Choosing preferences by constructing institutions: A cultural theory of preference formation, American Political Science Review 81, 1-21.

• Wyller, Thomas Chr. (1986) Universitetsfaget. De første ti år. I: Stein Kuhnle: Det politiske samfunn, Tano, Oslo.

Tidlige rapporter 1827-1934

1. Uro på unionsdagen 1827

Undersøgelseses-Commissionens Forhandlinger i anledning det Forefaldne i Chris­tiania offentlige Skuespilhuus den 4de November 1827. Utgitt av rådmennene i Christiania. Trykt hos Chr. Grøndahl og H. Gundersen, Christiania 1828.

Denne rapporten gjengir referat av de offentlige høringene som ble gjennomført av en kommisjon som ble utnevnt av den norske regjeringen på initiativ av kong Karl Johan. Oppdraget gikk ut på å ta for seg årsaken til pipekonserten ved teaterforestillingen til markering av unionsdagen 4. november 1827. Mandatet ble seinere utvidet til a gjelde politiets opptreden samme dag.

2. Torgslaget 1829

Uddrag av de, angaaende begivenhedeme i Christiania den 17deMaii 1829, sted­fundne undersøgelser og forhandlinger; tilligemed den i samme Anledning under 17de Februar 1830 afgivne Kongelige naadigste Resolution. Utgitt etter offentlig foranstaltning. Trykt hos Fredrik L. Steen, Christiania 1830.

Kommisjonen ble oppnevnt av regjeringen for å finne de ansvarlige for urolighetene på gater og torg i Christiania i forbindelse med markeringen av 15-årsdagen for undertegning av den norske Grunnloven. Kommisjonen fikk også i mandat å granske myndighetenes opptreden, deriblant politiet, de militære og amtmannen.

3. Kanonsprengning 1891

Kanonsprængningen på Karljohansværn den 18de september 1891. Norsk tidsskrift for søvæsen 10 (1891), ss. 117-22.

Kanonen ble sprengt under en forsvarsøvelse slik at en soldat ble drept og en annen skadet. En ekspertkomité fikk i oppdrag å finne ulykkesårsaken og undersøke Krupp-kanonens holdbarhet og tjenlighet.

4. Militære aktiviteter under de politiske krisene i 1884 og 1893

Undersøkelseskomiteen av 1893. Nedsatt av Stortinget for å innhente opplysninger og anstille undersøkelser angående de i 1884 og i 1893 stedfundne militære foranledninger. Dokument nr. 1 (1894).

En stortingsoppnevnt granskingskomité fikk i oppdrag å undersøke om de kommanderende offiserene i Hæren og Marinen hadde gjennomført hemmelige forberedelser for å møte eventuell sivil uro under de politiske krisene i 1884 og 1893. Komitéen fant imidlertid ingen avgjørende bevis i noen av sakene, blant annet fordi regjeringen nektet å gi embetsmenn anledning til å stille som vitner.

5. Skolehjemmene 1910

Om skolehjemmenes ordning. Innstilling fra skolehjemskomitéen. Trykt som til­legg til Ot.prp. 37 (1910), Kristiania 1909-10.

Komitéen ble oppnevnt 17. oktober 1908 for å utrede skolehjemmenes framtid. I praksis omfatter det meste av den omfattende innstillingen på 290 sider en gransking av de elendige forholdene ved de «strenge» skolehjemmene drevet av offentlige myndigheter. Rapporten avgitt 9. februar 1909 bygger på avhør av barn og ansatte og stilte seg sterkt kritisk til lederen av den største av disse hjemmene, «Toftes gave.»

6. Sprengning på Kristiansten fort 1923

På oppdrag av Forsvarsdepartementet gransket en sakkyndig undersøkelseskommisjon eksplosjonsulykken i Trondheim 12. mai 1923 som førte til at en kvinne ble drept og hennes to barn ble såret. Flere hus i nabolaget fikk store skader. Kommisjonen ble oppnevnt 14. mai 1923 og hadde sin betenkning klar allerede 11. juni samme år. Kommisjonen skulle finne årsaken til ulykken og vurdere om lagringen av hærens sprengstoff var betryggende. Et sammendrag av betenkningen finnes i St.prp. 130 (1923).

7. Sammenbruddet i Den Norske Handelsbank 1926

Innberetning av den av Norges Banks nedsatte komité til granskning av Den Norske Handelsbanks anliggender. Oslo [1928].

Komitéen kritiserte bankledelsens opptreden i tiden før banken gikk konkurs.

8. Saken om Poulsens brenneri 1926

Sosialdepartementet oppnevnte et utvalg 15. september 1926 til å undersøke prisen staten betalte for vin- og brennevinsbeholdningene til Poulsens brenneri. Utvalget skulle også ta for seg den ulovlige omsetningen av spirituosa ved Poulsens destillasjon. Konklusjonen i komitérapporten er gjengitt i St.med. 19 (1929), s. 16-18.

9. Granskinger av Vinmonopolet 1929 og 1930

Innstilling I om Vinmonopolet avgitt av den ved kgl. resolusjon av 22de juni 1928 oppnevnte undersøkelseskomité, Oslo 1929. Innstilling II om Vinmonopolet, Oslo 1930. Begge trykt som vedlegg til St. med. 19 (1930).

Regjeringen oppnevnte en undersøkelseskomité 22. juni 1928 for å granske ledelsen og forretningsvirksomhetene i det halvt offentlige, halvt private aksjeselskapet som ble opprettet i 1923 for å produsere, importere og selge vin, mjød og sprit etter at forbudstiden var over. Komitéen kritiserte styret, styreformannen og den daglige ledelsen av selskapet.

10. Flyulykke i Marinens flyvåpen 1933

Under en øvelse 25. august 1933 styrtet et rekogniseringsfly og ble totalt vrak. Fører og observatør ble drept på stedet. I følge en granskingskommisjon var brudd på flottørakslene den mest sannsynlige årsaken til ulykken. Selv om kommisjonen påviste betydelige tæringsskader som kunne skyldes sviktende vedlikehold, konkluderte flyvåpenet med at «Ulykken skyldes et hendelig uheld for hvilket ingen kan trekkes til ansvar». Sammendrag og konklusjoner er trykt i St.prp. 1 (1934) kap. 955 om Marinen, s. 25-26.

11. Kanoneksplosjon på marinefartøyet «Tordenskiold» 1934

En undersøkelseskommisjon fant at ulykken skyldtes konstruksjonsfeil på kanonens tenningsmekanisme. Sammendrag og konklusjoner er trykt i St.prp. 1 (1934) kap. 955 om Marinen, s. 26.

Etterkrigsrapporter 1946-1958

12. Andre verdenskrig. Myndighetenes opptreden

Undersøkelseskommisjonen av 1945. Utgitt av Stortinget, Aschehoug, Oslo 1946-48.

Denne kommisjonen ble utnevnt av samlingsregjeringen 6. august 1945 for å granske Nygaardsvold-regjeringen og andre offentlige organer i forbindelse med det tyske angrepet 9. april 1940. Kommisjonen omfattet historikere så vel som jurister. Rapporten gir en bred oversikt over norsk forsvars- og utenrikspolitikk i tillegg å vurdere handlingene til framtredende politikere og militære.

13. Andre verdenskrig: De militæres opptreden i 1940

Rapport fra den militære undersøkelseskommisjonen av 1946 avgitt mai 1950. NOU 1979: 47.

Kommisjonen, oppnevnt av regjeringen 25. januar 1946, tok for seg anklager rettet mot offiserer for feilbeslutninger og passivitet under den tyske invasjonen i 1940. Den fullstendige, usensurerte versjonen av rapporten forelå ikke før 1979.

14. Andre verdenskrig: Myndighetenes holdning til tyskerarbeid

Undersøkelse vedrørende norske myndigheters stilling til tyske arbeidsoppdrag den første tid etter 8. april 1940. [Stensil]. Erstatningsdirektoratet, Skrivemaskinstua, Oslo, mars 1946. Bærer innskriften Må ikke offentliggjøres.

Undersøkelser utført av en frittstående sakfører til bruk for Erstatningsdirektoratet og påtalemyndigheten for å klarlegge om norske myndigheter i okkuperte områder hadde oppmuntret entreprenører og andre forretningsdrivende til å påta seg oppdrag for tyskerne i den tidligste fasen av okkupasjonen.

15. Aksjetransaksjoner i «Union» 1950

Finansdepartementet oppnevnte i april 1950 et granskingsutvalg for å klarlegge om det hadde foregått urimelige eller samfunnskadelige transaksjoner med aksjene i treforedlingsbedriften «Union». Kommisjonsrapporten, som omfatter en skarp kritikk av interne disposisjoner i aksjeselskapet «Union», ble ikke trykt og distribuert til offentligheten. Kort omtale av konklusjonene finnes i Arnljot Strømme Svendsen, Union 1873-1973, Aschehoug, Oslo 1973, s. 185-86.

16. Trykkekontrakt for Programbladet 1958

Uttalelse fra utvalg nedsatt av Kirke- og undervisningsdepartementet 5. juli 1958 i anledning visse spørsmål vedrørende Programbladet. [Ikke-utgitt stensil], Oslo, 18. november 1958.

Et utvalg ble oppnevnt for å undersøke holdbarheten av påstander om at NRK hadde feilhåndtert inngåelsen av en ny trykkekontrakt for Programbladet. Rapporten inngikk som et upublisert tillegg til St.meld.nr. 105 (1958-59). Konklusjon gikk ut på at NRK ikke hadde gjort noe galt.

Moderne rapporter etter 1963

17. Eksplosjonsulykke i Kings Bay 1962

Rapport fra granskingskommisjonen for eksplosjonsulykken på Svalbard (Ny Åle­sund) 5. november 1962. Avgitt 27. mai 1963. Vedlegg til St.meld. 86 (1962-63).

Dette var den andre av to rapporter om gruveulykken i Kings Bay 1962. Tønseth-kommisjonen ble oppnevnt 4. januar 1963 og tok for seg et bredt spekter av mulige årsaker til ulykken. Den rettet skarp kritikk mot bedriftsledelsen og eierne, representert ved Industridepartementet. (Rapporten bidro til regjeringen Gerhardsens fall i september 1963). Kings Bay-rapporten ble fulgt av en ny komitérapport som utredet økonomiske erstatninger til de etterlatte ved samtlige gruveulykker på Svalbard (Innstilling om ytterligere erstatning til de etterlatte ved ulykker på Svalbard, Reklametrykk a/s, Bergen 1964).

18. Industridepartementet 1964

Innstilling om administrasjonsordningen og forvaltningen i Industrideparte­mentet. Avgitt av granskningsutvalget oppnevnt ved Kronprinsregentens re­solusjon av 15. november 1963. Trykt hos O. Fredr. Arnesens bok og akcidenstrykkeri, Oslo 1964.

Etter Kings Bay-ulykken (se nr. 17) undersøkte en kommisjon oppnevnt av regjeringen Industridepartementet med vekt på embetsførselen til en rekke tjenestemenn. Den kritiserte noen av disse og foreslo en rekke endringer i saksbehandlingen og organiseringen av departementet i innstillingen som forelå 15. august 1964.

19. Statens spesialskoler for psykisk utviklingshemmede 1967

Uttalelse om forholdene ved statens -spesialskoler for evneveike. Stortingets om­budsmann for forvaltningen. [Stensil], Oslo 1967.

Dette dreide seg om undersøkelse som sivilombudsmannen selv tok initiativ til på grunnlag av uttalelser på et møte i Det norske studentersamfund og et debattprogram i fjernsynet våren 1967 om overgrep mot elever ved spesialskoler for psykisk utviklingshemmede. Rapporten av 6. juli 1967 dokumenterer tilfeller av fysiske og andre overgrep og anbefaler enkelte reformer.

20. Skoler for mistilpassete barn og ungdom 1968

Innstilling om verneskolenes funksjon og målsetting. Trykt hos Reklametrykk a/s, Bergen 1968.

Dette utvalget, oppnevnt av regjeringen 17. desember 1965, utførte en kritisk gjennomgang av forholdene ved verneskolene for mistilpassete barn og ungdom. På sitt vis dokumenterer innstillingen, avgitt 4. september 1968, noen av de tilsvarende problemene som tidligere undersøkelser, jf. nr. 5, men siden utvalget omfattet minst én departementstjenestemann kan det ikke anses som en uavhengig granskingskommisjon.

21. Loran C og Omega-saken 1975

Loran C og Omega: Innstilling fra utvalget til undersøkelse av sakene om etable­ring av Loran C og Omega-stasjoner i Norge (Granskningsutvalget Loran C­-Omega). Utvalget nedsatt ved kgl. res. av 4. april 1975. Pax forlag, Oslo 1977.

Denne undersøkelsen ble utløst av påstander i en magisteravhandling i statsvitenskap om at norske myndigheter ikke var blitt tilstrekkelig informert av amerikanernes om formålet med nye lyttestasjoner langs norskekysten. Utvalget fant at ingen av politikerne eller tjenestemennene som var involvert i saken hadde gjort noen feil. Selv om rapporten forelå alt 23. desember 1975, ble en usensurert versjon først utgitt på et privat forlag 1977.

22. Ukontrollert utblåsing på boreplattformen «Bravo» 1977

Bravorapporten. Ukontrollert utblåsing på «Bravo» 22. april 1977. Rapport fra granskingskommisjonen oppnevnt ved kongelig resolusjon av 26. april 1977. Rapporten avgitt til Justisdepartementet 10. oktober 1977. NOU 1977: 47.

En uavhengig granskingskommisjon ble utnevnt av regjeringen for å analysere årsaken til ulykken på oljeplattformen «Bravo» 22. april 1977. Ingen enkeltperson ble tildelt skyld, men utvalget pekte på underliggende årsaker knyttet til utilfredsstillende organisasjons- og administrasjonssystemer. Ledelsen av redningsoperasjonen skrev sin egen rapport i desember 1977 (Bravoutblåsingen. Aksjonsledelsens rapport. NOU 1977: 57)

23. «Alexander L. Kielland»-ulykken 1980

«Alexander L. Kielland»-ulykken. Fra et utvalg oppnevn ved kongelig resolusjon 28. mars 1980. Utredningen er avgitt til Justis- og politidepartementet i mars 1981. NOU 1981: 11. Engelsk utgave: The «Alexander L. Kielland» Accident, Translatørservice a/s, Stavanger 1981.

123 personer omkom i katastrofen som ble gransket av en kommisjon som fant tilfeller av teknisk svikt som den umiddelbare årsaken, mens de underliggende årsaksforholdene fantes i regelverket for bygging og inspeksjon av produksjonsplattformer.

24. Reitgjerdet sykehus 1980

Rapport om forholdene ved Reitgjerdet sykehus fra den granskingskommisjon som ble nedsatt ved kongelig resolusjon 29. februar 1980. [Oslo 1980].

Kommisjonen undersøkte overgrep utført av medisinsk og annet personale mot pasienter ved dette psykiatriske sykehuset. Kommisjonen rettet kritikk ikke bare mot institusjonsledelsen, men også mot enkeltpersoner i Sosialdepartementet. Seinere fulgte et regjeringsoppnevnt utvalg 27. mars 1981 som vurderte spørsmål om erstatning fra staten til pasienter ved Reitgjerdet sykehus (Rapport fra «Erstatningsutvalget - Reitgjerdet». Avgitt februar 1982. Engers boktrykkeri A/S).

25. Politivold 1981

Politivoldrapporten. Rapport om politivold fra utvalget til å undersøke forekomsten og arten av politivold m.v. oppnevnt av Justisdepartementet 27. oktober 1981. Universitetsforlaget, Oslo 1982.

Kommisjonen fikk i oppdrag å undersøke grunnlaget for påstander om politivold framsatt i en kriminologisk forskningsrapport. I hovedsak ble påstandene til forskeren verifisert i utvalgets rapport 22. februar 1982.

26. Reksten-saken (I) 1981

Reksten-saken. Rapport til Den norske regjering fra den granskingskommisjon som ble nedsatt ved kgl. resolusjon 26. juni 1981 for å gjennomgå Reksten-saken. Avgitt 15. november 1982. NOU 1983: 13

Kommisjonens mandat gikk ut på å granske forretningstransaksjonene til Hilmar Rekstens rederivirksomhet, spesielt med hensyn til bruken av offentlige midler. Se dessuten nr. 33 nedenfor.

27. Tofte-Emden-konkursene 1982

Statens engasjement i Tofte-Emden-konkursene: Innstilling fra et utvalg oppnevnt ved kongelig resolusjon 29. oktober 1982. Avgitt til Industridepartementet 30. juni 1983. NOU 1983: 31

Statens tap i Tofte- og Emden prosjektene beløp seg til halvannen milliard kroner. Utvalget fikk i mandat å klarlegge hvordan de statlige engasjementene kom i stand og utviklet seg fram til tapene. Utvalget konkluderer blant annet med at Staten som eier ikke la til grunn tilfredsstillende bedriftsøkonomiske risiko- og lønnsomhetsvurderinger ved vurderingen av sitt engasjement.

28. Dykkerulykke på «Byford Dolphin» 1983

Dykkerulykken på Byford Dolphin 5. november 1983. Rapport fra ekspertkommi­sjonen; nedsatt av Kommunal- og arbeidsministeren 7. november 1983; Avgitt til Kommunal- og arbeidsdepartementet 22. februar 1984. NOU 1984: 11

Denne kommisjonen, som uvanlig nok ble ledet av en admiral, fant at den utløsende årsaken besto i en operatørfeil, men den anbefalte også enkelte endringer i tekniske forhold og rutiner i det man påpekte utfordringen som lå i å sikre samarbeidet mellom ulike, spesialiserte grupper av arbeidere.

29. Ukontrollert utblåsing på «West Vanguard» 1985

Ukontrollert utblåsing på boreplattformen West Vanguard 6. oktober 1985. Rapport fra granskingskommisjonen oppnevnt av Justisdepartementet 8. oktober 1985. Avgitt til Justisdepartementet 14. mars 1986. NOU 1986: 16. Uoffisiell engelsk oversettelse: West Vanguard Report [Translatørservice a/s, Oslo 1986].

Granskingskommisjonen pekte på flere uheldige omstendigheter som årsak til ulykken, men som sine forgjengere (nr. 22, 23 og 28) foreslo man tiltak med sikte på å forbedre opplæringen, planleggingen, varslingssystemene og måleutstyret.

30. Snøskredulykken i Vassdalen 1986

Skredulykken i Vassdalen 5. mars 1986. Rapport fra granskingskommisjonen oppnevnt av Justisdepartementet 7. mars 1986. Avgitt til Justisdepartementet 7. juli 1986. NOU 1986:20

En sivil granskingskommisjon oppnevnt av Justisdepartementet tok for seg omstendighetene som førte til tapet av 16 menige soldater i en snøskredulykke i forbindelse med en NATO-øvelse i Nord-­Norge. Kommisjonen pekte på behovet for systemforbedringer for å forhindre tilsvarende ulykker i framtida. Konklusjonene i denne ble utfordret og drøftet i St.meld.nr. 68 (1986-87) som ble framlagt 5. juni 1987.

31. Kjernekraftulykken i Tsjernobyl (I) 1986

Informasjonskriser. Fra et utvalg oppnevnt av Sosialdepartementet 19. juni 1986. Avgitt til Sosialdepartementet 21. august 1986. NOU 1986:19

Utvalget vurderte Helsedirektoratets pressemeldinger og medienes framstilling av Tsjernobyl-ulykken i sovjetisk Ukraina i april 1986. Rapporten stilte seg kritisk til opptredene til flere ledende tjenestemenn og anbefalte nye prosedyrer for å håndtere offentlig informasjon ved katastrofer.

32. Kjernekraftulykken i Tsjernobyl (II) 1986

Tsjernobyl–ulykken. Rapport fra Helsedirektoratets rådgivende faggruppe. Avgitt til Helsedirektøren 1. oktober 1986. NOU 1987:1

Et utvalg sammensatt av fageksperter ble oppnevnt 14. mai 1986 for å følge opp og evaluere myndighetenes tiltak for å møte problemene med radioaktivt nedfall etter reaktorulykken i Ukraina i daværende Sovjetunionen.

33. Reksten-saken (II) 1988

Rapport til Stortinget fra den granskingskommisjon i Reksten-saken som ble opp­nevnt ved Stortingets vedtak 20. juni 1985. Avgitt 9. februar 1988. Dokument nr. 7 (1987-88).

Denne kommisjonen ble ledet av tidligere høyesterettsjustitiarius Rolv Ryssdal for å granske myndighetenes opptreden i forbindelse med forretningstransaksjonene til skipsreder Hilmar Reksten. Stortinget var opptatt av om Regjeringen hadde overholdt sin informasjonsplikt på 1970-tallet i denne saken.

34. Kongsberg Våpenfabrikk 1989

Kongsberg Våpenfabrikk: Utredning fra et utvalg oppnevnt ved kongelig resolusjon av 18. desember 1987. Avgitt 7. mars 1989. NOU 1989: 2

Utvalget fikk som mandat å klarlegge hovedårsakene til de omfattende tapene som var oppstått ved Kongsberg Våpenfabrikk. Utvalget anslo kreditorenes tap til en milliard kroner. Flere årsaker ble angitt for bedriftens undergang, blant annet mangel på konkrete mål og klar strategi, en komplisert organisasjonsstruktur og uklare signaler fra de politiske myndighetene.

35. Ila sikringsanstalt 1989

Rapport fra undersøkelsesgruppe vedrørende Kenneth Danielsens fremstilling fra Ila landsfengsel og sikringsanstalt 4. mars 1989 avgitt 15. april 1989. Stensil.

Gruppen – oppnevnt av Justisdepartementet 8. mars 1989 – gransket omstendighetene som førte til drapet på en kvinnelig fengselsbetjent i forbindelse med en overvåket utgang («fremstilling») for den straffedømte Kenneth Danielsen. Deler av den offentliggjorte rapporten er sladdet.

36. Selfangst 1990

Norsk selfangst 1982-88. Rapport fra den offentlige granskingskommisjonen. Fra en kommisjon oppnevnt ved kongelig resolusjon 24. februar 1989. Avgitt til Fiskeridepartementet 5. september 1990. NOU 1990:19.

Kommisjonen ble oppnevnt for å undersøke påstander om dyremishandling fra en fangstinspektør i forbindelse med en selfangstekspedisjon til Grønland. Kommisjonen fant at reglene var brutt ved mange anledninger, men støttet ikke de mest kritiske uttalelsene. Utvalget foreslo noen endringer i fangstforskriftene.

37. Kostnadsoverskridelser for nybygg for Norges Bank 1990

Norges Banks nye hovedsete. Innstilling fra undersøkelsesutvalget for Norges Banks hovedsete, oppnevnt av Finansdepartementet 10. juni 1987. Avgitt til Finansdepartementet 22. november 1990. NOU 1990:25.

Utvalget dokumenterte store, ikke forhåndsgodkjente utgiftsøkninger ved reisningen av det nye nasjonalbankbygget. Disse skyldtes endringer i planene underveis, men også en svak prosjektorganisasjon. Utvalget vurderte ikke om noen kunne stilles til ansvar for overskridelsene.

38. Misligheter i Oslo kommune 1990

Gransking av Oslo kommune: Rapport nr. 1. Fra Statens granskingsutvalg for Oslo kommune oppnevnt 9. januar 1990 av fylkesmannen i Oslo og Akershus. Avgitt 9. oktober 1990. NOU 1990: 26.

Gransking av Oslo kommune: Rapport nr. 2. Avgitt 20. mars 1991. NOU 1991: 11.

Gransking av Oslo kommune: Rapport nr. 3. Avgitt 11. januar 1993. NOU 1993: 5.

Den første rapporten omfatter hovedsakelig spørsmål om habilitetsproblemer og interessekonflikter blant ledende medlemmer av Oslo bystyre. Granskingen tar for seg enkeltpersoner og vektlegger at intet er galt med reglene, bare i praktiseringen av dem. Rapport nr. 2 fokuserer på manglende oversikt og kontroll fra den administrative og den politiske ledelsens side. Den tredje rapporten vurderer bystyrets oppfølging av de to første rapportene, inklusive nye habilitetsregler for kommunale tjenestemenn og politikere.

39. «Scandinavian Star»-ulykken 1990

«Scandinavian Star»-ulykken, 7. april 1990. Rapport fra granskingsutvalget oppnevnt ved kongelige resolusjoner 20. april og 4. mai 1990. Avgitt til Justis- og politidepartementet i januar 1991. NOU 1991: 1A and 1B. 2 bind. En­gelsk utgave: The Scandinavian Star Disaster of 7 April 1990: Main Report. NOR 1991: 1E. Oversatt av Alison Arderne Olsen.

I brannulykken på passasjerskipet «Scandinavian Star» omkom 158 mennesker omkom under overfarten mellom Oslo og Fredrikshavn. Kommisjonen hadde medlemmer oppnevnt etter forslag fra Sverige, Danmark, Norge og Bahamas, hvor båten var registrert. Selv om brannen ble ansett som resultat av en kriminell handling, ble skipets eiere kritisert for å sette skipet i fart før sikkerhetstiltakene var ferdiginstallert og mannskapet hadde fått full opplæring i brann- og evakueringseringsprosedyrer.

40. Bankkrisen (I)

Kredittilsynet engasjerte i 1990 sorenskriver Håkon Wiker til å lede et granskingsutvalg for å undersøke om det kunne foreligge straffbare forhold av alvorlig karakter i banker som fikk soliditetsproblemer på slutten av 1980-tallet. Utvalget avga 1991-92 seks innstillinger, hvorav to ble oversendt Økokrim. Utvalget innebar i praksis en midlertidig utbygging av tilsynets saksbehandlingskapasitet.

41. Bankkrisen (II)

Bankkrisen. Utredning fra et utvalg oppnevnt ved kongelig resolusjon 4. oktober 1991. Avgitt til Finans- og tolldepartementet 31. august 1992. NOU 1992: 30. Engelsk utgave: Report by the Commission on the Banking Crisis. NOR 1992: 30E.

Utvalget tok for seg årsakene til krisen i det norske bankvesenet på slutten av 1980­tallet. Utvalget ble ledet av økonomiprofessor Preben Munthe.

42. Sammenbruddet i UNI Storebrand 1992 (I)

UNI Storebrand og myndighetene: Granskningsutvalgets rapport. Utvalget nedsatt ved kongelig resolusjon 25. september 1992. Avgitt til Administrasjonsdepartementet 25. februar 1993. NOU 1993: 9

Regjeringen ga 25. september 1992 utvalget i oppdrag å gi en oversikt og vurdere myndighetenes rolle i begivenhetene som førte til sammenbruddet 1992 i landets største forsikringsselskap. Granskingsutvalget ble ledet av høyesterettsjustitiarius Erling Sandene. Rapporten ble avgitt til Administrasjonsdepartementet 25. februar 1993 og inneholdt generell kritikk av Finansdepartementets og Kredittilsynets opptreden i forbindelse med UNI Storebrands oppkjøp av aksjer i det svenske forsikringsselskapet Skandia. Også enkeltpersoners opptreden blir omtalt og vurdert kritisk.

43. Sammenbruddet i UNI Storebrand 1992 (II)

UNI Storebrands behandling av Skandia-investeringen. Rapport fra granskings­kommisjonen nedsatt ved Kongelig resolusjon 30. april 1993. Avgitt til Administrasjons­depar­te­men­tet 10. november 1993. NOU 1994: 7

Denne rapporten vurderer interne forhold i UNI Storebrand-konsernet i forbindelse med oppkjøpet av Skandia. Konklusjonene omfatter kritikk mot administrasjonen samt de styrende og kontrollerende organene for feilvurderinger ved oppkjøpet som bidro til at bedriften ble satt under offentlig administrasjon 25. august 1992

44. Ulovlig overvåking 1996

Rapport til Stortinget fra kommisjonen som ble nedsatt av Stortinget for å granske påstander om ulovlig overvåking av norske borgere (Lund-rapporten) Avgitt til Stortingets presidentskap 28. mars 1996. Dokument nr. 15 (1995-96)

Granskingskommisjonen ble oppnevnt ved Stortingets beslutning 1. februar 1994 med høyesterettsdommer Ketil Lund som leder. Kommisjonen gjennomførte en omfattende undersøkelse av de hemmelige tjenester etter 1945 med spesiell vekt på om de ulovlig kartla norske borgere som ble ansett som en sikkerhetstrussel. Kommisjonen fant at disse tjenestene, særlig Politiets overvåkingstjeneste, i årevis hadde gjennomført lov- og instruksstridige tiltak mot grupper og enkeltpersoner.

45. Uriktige domfellelser i Liland-saken 1996

Liland-saken: Fra et utvalg oppnevnt ved kgl. res. av 13. juli 1995 for gransking av Liland-saken. Avgitt til Det kgl. Justis- og politidepartement 1. juli 1996. NOU 1996:15

Granskingen tar for seg de viktigste stadiene i straffesaken mot Per Liland fra etterforskningen startet i 1969 til frifinnelsesdommen på 1990-tallet. Granskingen brakte for dagen svikt i saksbehandlingen med hensyn til etterforskningen, påtalemaktens objektivitet og de sakkyndige undersøkelsene.

46. Bankkrisen (III)

Rapport til Stortinget fra kommisjonen som ble nedsatt av Stortinget for å gjen­nom­gå ulike årsaksforhold knyttet til bankkrisen. Do­kument nr. 17 (1998-99).

Kommisjonen ble oppnevnt 30. mai 1997 og avga innstillingen sin 29. juni 1998. I konklusjonen fremheves betydningen av bankkrisen som et lærestykke som åpner for at aktørene kan pålegges å gjennomføre tiltak som vil forebygge tilsvarende kriser i fremtiden.

47. Vold og psykiatri

Innstilling til Det kgl. sosial- og helsedepartement fra Rasmussen-utvalget. Avgitt 10. desember 1998 [Stensilutgave].

I mars 1998 oppnevnte Sosialdepartementet et utvalg som skulle vurdere om det har forekommet tilfeller av systemsvikt som medvirket til at utilregnelige har begått alvorlige voldshandlinger. Utvalget kom til at behandlingen av en del psykiatriske pasienter har fått uheldige resultater og foreslo en rekke tiltak for å rette opp situasjonen.

48. Alta bataljon

Alta bataljon. Rapport fra et utvalg nedsatt av Sosial- og helsedepartementet januar 1997. Avgitt til Sosial- og helsedepartementet 3. juni 1998. NOU 1998: 12

Utvalget vurderte om det historiske grunnlagsmaterialet for psykiske skader blant deltakere i Alta bataljon 1940 var så riktig og fullstendig som det var mulig å få det, eller om det forelå feil eller nye opplysninger som var egnet til å rokke ved tidligere undersøkelser. Utvalget kom fram til at det nok var enkelte som hadde fått tilleggsbelastninger under den evakueringen av Finnmark 1944-45, som det burde tas hensyn til ved eventuell krigspensjonering.

49. Gardermoprosjektet (I)

Gardermoprosjektet. Evaluering av planlegging og gjennomføring. Utredning fra en gruppe oppnevnt ved kongelig resolusjon av 15. mai 1998. Avgitt til Samferdselsdepartementet 1. september 1999. NOU 1999: 28.

Mandatet gikk ut på å foreta en bred gjennomgang av utbyggingen av Gardemobanen og Oslo Lufthavn Gardermoen i perioden 1990-99. Utvalget stilte seg kritisk til enkelte sider av prosjekterings- og utbyggingsprosessen.

50. Attentatet på Lillehammer 1973

Lillehammer-saken. Omstendigheter rundt drapet på Ahmed Bouchikhi den 21. juli 1973 og sakens senere håndtering av norske myndigheter. Rapport fra et grans­kings­­utvalg oppnevnt ved kongelig resolusjon av 20. november 1998. Avgitt til Justis- og politidepartementet den 1. mars 2000. NOU 2000: 6

Marokkaneren Ahmed Bouchikhi ble drept av agenter tilknyttet den israelske etterretningstjenesten Mossad i 1973. Selv om fem personer ble dømt for medvirkning til drapet, har man antatt at en del nøkkelpersoner unnslapp. Granskingen omfatter en kritisk vurdering av påtalemyndighetens og spesielt Riksadvokatenes oppfølging av saken i periodene 1989-90 og 1993.

51. Jernbaneulykken ved Åsta stasjon 2000

Åsta-ulykken, 4. januar 2000. Rapport fra undersøkelseskommisjon oppnevnt ved kongelig resolusjon 7. januar 2000. Avgitt til Justis- og politidepartementet 6. november 2000. NOU 2000: 30 og Særskilt vedlegg til NOU 2000: 30.

Kommisjonen klarte ikke å avgjøre om den direkte årsaken til togkollisjonen ved Åsta stasjon knyttet seg til feil i signalanlegget eller om det forelå en menneskelig feilhandling. Som indirekte årsaker pekte kommisjonen på at Jernbaneverket hadde foretatt forenklinger i avgangsprosedyrene trass i at det ikke var installert nytt automatisk togkontroll (ATC) på Rørosbanen.

52. Hurtigbåten MS «Sleipners» forlis 1999

Hurtigbåten MS Sleipners forlis 26. november 1999. Rapport fra undersøkelses­kommisjonen oppnevnt av Justis- og politidepartementet 1. desember 1999. Avgitt 8. november 2000. NOU 2000: 31 og Særskilt vedlegg til NOU 2000: 31

Kommisjonen tok for seg et bredt spekter av forhold som virket inn på skipsforliset som kostet 16 mennesker livet. Den utløsende årsak til ulykken var feilnavigering. Navigatørene visste ikke hvor de var da MS «Sleipner» gikk på grunn. Etter kommisjonens vurdering fungerte kapteinen og hans besetning samlet sett ikke tilfredsstillende under redningsarbeidet, men kommisjonen foreslo likevel en rekke tiltak med sikte på å bidra til å hindre ulykker av lignende art

53. Jernbaneulykken på Lillestrøm stasjon 2000

Lillestrøm-ulykken 5. april 2000. Rapport fra undersøkelseskommisjon oppnevnt av regjeringen ved kongelig resolusjon 7. januar 2000 i forbindelse med Åsta-ulykken, som 7. april 2000 fikk utvidet mandat til også å undersøke togulykken på Lillestrøm stasjon. Avgitt til Justis- og politidepartementet 30. januar 2001. NOU 2001: 09

Kommisjonen fant at den direkte årsaken til togulykken var bremsesvikt, men at det også forelå bakenforliggende årsaker som mangler ved vedlikeholdsrutiner for bremsene og manglende prøvebremsing. Også for lekkasjene fra gasstankene på stasjonsområdet skilte kommisjonen mellom den umiddelbare årsaken som var togkollisjonen og en rekke bakenforliggende årsaker.

54. Gardermoprosjektet (II)

Rapport til Stortinget fra kommisjonen som ble nedsatt av Stortinget for å foreta en bred gjennomgang av utredning, planlegging, prosjektering og utbygging av ny hovedflyplass for Østlandet og Gardermobanen. Dokument nr. 18 (2000-2001)

Stortinget vedtok 4. april 2000 en granskingskommisjon som skulle ta for seg alle sider ved utbyggingen av flyplassen på Gardermoen og Gardermobanen. I praksis tok kommisjonen for seg et begrenset antall problemstillinger med sikte på å avdekke mulige kritikkverdige forhold. Kommisjonen leverte sin hovedrapport til Stortingets presidentskap 1. mars 2001 med en tilleggsrapport 4. april 2001.

55. Politiets materielltjeneste 2001

Etter henstilling fra justisminister Hanne Harlem oppnevnte Regjeringsadvokaten og Kredittilsynet i fellesskap et utvalg for å granske ledelsen ved Politiets materielltjeneste etter flere store oppslag i Verdens Gang høsten 2000. Påstandene gjaldt uheldige bindinger mellom PMT og enkelte bilimportører. Utvalget fant kritikkverdige brudd på etiske retningslinjer i forholdet til to leverandører. Direktøren i PMT fikk særlig kritikk i forbindelse med reisevirksomhet og jaktaktivitet i utlandet. Rapporten forelå 10. april 2001.

56. Dykking i Nordsjøen

Pionerdykkerne i Nordsjøen Rapport fra granskingskommisjonen for undersøkelse av pionerdykkernes forhold i Nordsjøen, oppnevnt ved Kronprinsregentens resolusjon 2. mars 2001. Avgitt til Arbeids- og administrasjonsdepartementet 31. desember 2002. NOU 2003: 5

I påvente av studier som fyller alle krav til vitenskapelig holdbarhet, mente kommisjonen at det måtte legges vekt på de studier som peker på en sannsynlig sammenheng mellom en langvarig dykkerkarriere og senere sviktsymptomer av nevrologisk og kognitiv natur. Granskningskommisjonen anbefalte at det for nordsjødykkere med helseskader burde etableres en ordning der det gis erstatning finansiert av staten og de berørte selskapene.

57. Uetisk medisinsk forskning

Granskning av påstander om uetisk medisinsk forskning på mennesker. En granskning av påstander om uetisk medisinsk forskning med LSD, elektroder og radioaktiv stråling på mennesker i Norge i perioden 1945 – 1975. Utredning fra kommisjon oppnevnt ved kongelig resolusjon 5. oktober 2001. Avgitt til Helsedepartementet 17. desember 2003. NOU 2003: 33

I følge rapporten kunne ikke kommisjonen bekrefte påstandene som den var bedt om å granske. Den foreslo derfor heller ikke endringer i dagens ordning på området.

58. Barnehjem og spesialskoler

Barnehjem og spesialskoler under lupen. Nasjonal kartlegging av omsorgssvikt og overgrep i barnevernsinstitusjoner 1945–1980. Utredning fra et utvalg oppnevnt av Barne- og familiedepartementet 19. desember 2003. Avgitt 1. november 2004. NOU 2004: 23

Utredningen avdekket at omsorgssvikt og overgrep av til dels alvorlig karakter fant sted i barnehjem og skolehjem/spesialskoler for barn og ungdom med tilpasningsvansker i hele utvalgets mandatperiode 1945–1980. Utredningen pekte på en rekke generelle årsaker til at dette kunne skje: Straffetradisjonen, manglende faglige ressurser, lukkete institusjoner og sviktende oppfølging fra sentrale myndigheter.

59. Mehamnulykken 1982

Hovedrapport. Luftfartsulykken med Twin Otter LN-BNK nær Gamvik 11. mars 1982. Rapport fra Stortingets granskningskommisjon for Mehamn-ulykken, oppnevnt 30. januar 2003. Avgitt 20. september 2005. Dokument 24 (2004-2005)

Denne spesielle kommisjonen ble oppnevnt på grunnlag av påstander i en TV-reportasje 2002 om at ukjente fly var i nærheten da et Twin Otter-fly havarerte nær Gamvik i Finnmark 1982. Kommisjonen fant verken grunnlag for disse påstandene eller at vesentlig informasjon var blitt holdt tilbake ved tidligere granskinger av ulykken.

60. Fiskefartøyet «Utvik Seniors» forlis 1978

Fiskefartøyet «Utvik Seniors» forlis 17. februar 1978. Rapport fra undersøkelses­kommisjonen oppnevnt av Justis- og politidepartementet 8. mai 2002. Avgitt 20. april 2004. NOU 2004: 09

En tidligere undersøkelseskommisjon konkluderte i 1979 med at «Utvik Senior» kan ha kantret etter nedising, og deretter drevet inn i fallene, eller gått inn i fallene på grunn av feilnavigering. Den nye kommisjonen fant derimot at en kollisjon med et annet fartøy fremsto som den mest sannsynlige årsaken til «Utvik Seniors» forlis.

61. Flodbølgekatastrofen i Sør-Asia 2004

26.12. Rapport fra evalueringsutvalget for flodbølgekatastrofen i Sør-Asia. Publikasjons­nummer G-0373B. Trykt hos PDC Tangen as [Oslo 2005].

Utvalget ble oppnevnt ved kongelig resolusjon 14. januar 2005 med mandat til å evaluere norske myndigheters håndtering av flodbølgekatastrofen i Sør-Asia. Utvalget fikk frist til 20. april 2005 med å avgi sin rapport. Rapporten peker på betydelig svikt, særlig i de første dagene, i norske etaters håndtering av katastrofen. Særlig Utenriksdepartementet kritiseres for mangelfulle beredskapsplaner og svak organisering både sentralt og lokalt ved ambassaden i Bangkok. Rapporten legger vekt på at kritikken ikke omfatter enkeltpersoner.

62. Arbeidstillatelser for kurdiske asylsøkere

Gransking av Utlendingsdirektoratet. Utredning fra en granskingskommisjon oppnevnt ved kongelig resolusjon 7. april 2006. Avgitt til Arbeids- og inkluderingsdepartementet 23. juni 2006. NOU 2006: 14.

Granskingen dreide seg om UDI hadde holdt seg til sine fullmakter i den såkalte MUF-saken om tildeling av midlertidige og begrensete arbeidstillatelser for kurdiske asylsøkere uten beskyttelsesbehov.

63. Forskningsjuks ved Radiumhospitalet 2006

Rapport fra granskningskommisjon oppnevnt av Rikshospitalet – Radiumhospitalet HF og Universitetet i Oslo 18. januar 2006. Avgitt 30. juni 2006

En ekstern granskingskommisjon fikk i oppdrag å granske forskningsarbeidet til overlege og forsker Jon Sudbø. Selv om ansvaret for manipulasjon og fabrikkering av data ble lagt på forskeren og hans veileder, påpeker kommisjonen også systemsvikt ved Radiumhospitalet i form av manglende ledelse, opplæring og kontroll. (Tilgjengelig på Rikshopitalets og Den norske lægeforenings nettsider).

64. Kontrakter for anskaffelse av informasjonsteknologi 2006

Rapport fra Granskingsutvalget for IKT-kontrakter i Forsvaret oppnevnt av Kongen i statsråd 6. januar 2006. Avgitt 16. juni 2006

Granskingsutvalget fikk som mandat å avdekke om det forelå korrupsjon eller andre straffbare handlinger i tilknytning til Forsvarets IKT-kontrakter 1995-2005. Utvalget skulle også utrede mulige tiltak på området. Utvalget avdekket en rekke misforhold i forbindelse med fakturering, anskaffelsesprosedyrer, habilitetsregler og gaver til ansatte. (Tilgjengelig på Regjeringens nettsider).

65. Raset i Hanekleivtunnelen 2006

Raset i Hanekleivtunnelen 25. desember 2006. Rapport fra undersøkelsesgruppen.

Undersøkelsesgruppen etter raset i Hanekleivtunnelen 25. desember 2006 ble oppnevnt av Samferdselsdepartementet den 5. januar 2007 og hadde som hovedoppgave å klarlegge mulige årsaker til raset og foreslå forbedringstiltak i veitunnelen. Rapporten ble avgitt 14. februar 2007. (Tilgjengelig på Statens vegvesens nettsider).

66. Uriktige domfellelser i Fritz Moen-saken

Fritz Moen og norsk strafferettspleie. Utredning fra et utvalg oppnevnt ved kongelig resolusjon av 8. september 2006. Avgitt til Justis- og politidepartementet 25. juni 2007. NOU 2007: 7

Utvalget vurderte grunnlaget for at Fritz Moen ble domfelt for to drap, mens han over tjue år seinere fikk gjenopptatt sakene og ble frifunnet. Utvalget anbefalte regelendringer og andre tiltak som bidrag til å hindre uriktige domfellelser i fremtiden.

67. Kreft hos studenter og ansatte ved tidligere NLH

Rosenborgsaken. Det offentliges håndtering av kreft hos ansatte og studenter ved Norges lærerhøgskole i Trondheim/ Den allmennvitenskapelige høgskolen. Rapport fra granskningsutvalget oppnevnt ved kongelig resolusjon 22. desember 2006. Avgitt til Justis- og politidepartementet 16. august 2007. NOU 2007: 9

Granskingsutvalget rettet kritikk både mot lærestedet og departementet. NTNU ble kritisert for manglende undersøkelser for å opplyse saken, sin håndtering av sakens første fase og oppfølgingen av de berørte. Utvalget fant videre at Kirke- utdannings og forskningsdepartementets håndtering og manglende oppfølging samlet sett var sterkt kritikkverdig, blant annet ble det inngått svært ulike forlik om erstatninger til de skadelidte.

68. Meningokokkforsøket 1988-1994

[Hovedrapport fra utvalget for gjennomgang av meningokokkforsøket 1988-1994 oppnevnt av Helse- og omsorgsdepartementet 2. februar 2007].

Utvalget leverte sin rapport i to deler, 27. juni og 16. oktober 2007. Utvalgets hovedspørsmål var om forsøkene med vaksine mot meningokokk (hjernehinnebetennelse) blant ungdomsskolelever og militærrekrutter ble forsvarlig gjennomført og fulgt opp av helsemyndighetene i ettertid. Utvalget fant en rekke mangler både med hensyn til gjennomføring og oppfølging (Tilgjengelig på Regjeringens nettsider).

69. «Bourbon Dolphins» forlis 2007

Bourbon Dolphins forlis den 12. april 2007. Utredning fra et utvalg oppnevnt ved kongelig resolusjon 27. april 2007. Avgitt til Justis- og politidepartementet 28. mars 2008. NOU 2008: 8. Engelsk utgave: The Loss of the «Bourbon Dolphin» on 12 April 2007. NOU 2008: 8 [E].

Fartøyet «Bourbon Dolphin» var bygd og utrustet for å utføre ankerhåndterings-, slepe- og forsyningsoperasjoner på dypt vann. Forliset vest for Shetland skjedde brått og bare halvparten av de 14 om bord ble reddet. Kommisjonen konstaterte menneskelig svikt under utførelse av den siste fasen av en arbeidsoperasjon, men rettet samtidig sterk kritikk mot rederiet for manglende forberedelser, opplæring og informasjon til mannskapet om skipets manglende stabilitetsegenskaper.

70. Stortingspensjoner 2009

Vurdering av enkeltsaker om utbetaling av stortingspensjon etter 75-årsordningen. Utredning av et ekspertutvalg nedsatt 4. september 2008 av Stortingets presidentskap. Avgitt 8. januar 2009. [Konfidensiell].

Utvalget vurderte sakene til 54 tidligere stortingsrepresentanter som i årene 1998 til 2008 mottok pensjon etter en ordning bygd en kombinasjon av alder og tjenestetid i Stortinget. Utvalget fant at seks pensjonister hadde fått utbetalt mer enn de hadde krav på. I tillegg leverte utvalget en utredning om «Rettssikkerhet ved tildeling og oppfølging av stortingspensjoner».