1 Beredskap for kompenserende tiltak

Senter for Krisepsykologi, Regionsenter for barn og unges psykiske helse, vest

Hanne Cecilie Braarud, dr.psychol.

1.1 Introduksjon

Utenlandsadopsjon har sin opprinnelse i å hjelpe barn som var blitt offer for epidemier eller som levde i krigsrammede områder. I nyere tid inkluderer utenlandsadopsjon barn som lider overlast på grunn av fattigdom, barn som lever i institusjon fordi de har mistet foreldre, barn som er forlatt eller kommet bort fra foreldrene, barn som lever i land hvor myndigheten kontrollerer befolkningsveksten ved å begrense antall barn per familie, biologisk mor er enslig, frivillig fraskrivelse av foreldremyndigheten, og omsorgsovertakelse ved tvang (Andersen, 2005; Cohen, 2008).

Dette kapittelet har som mål å beskrive betydningen av tidlige livserfaringer i småbarnsalder og gi kunnskap om hvordan tidlige opplevelser påvirker senere utvikling, her med betydningen av de erfaringer, opplevelser og livsvilkår utenlandsadopterte har forut for adopsjon. Det vil bli lagt vekt på kunnskap fra tilknytningsteorien, betydningen av sosiale relasjoner og overgangsperioder i sped- og småbarnsalderen, hvor miljøets betydning for barnets utvikling, både pre- og postnatalt, er relevant. Her vil det legges spesielt vekt på barnets nærmeste omsorgsmiljø. Nyere forskning og kunnskap fra utviklingspsykologi, utviklingspsykopatologi (M. Gunnar, Bruce, & Grotevant, 2000) og nevrovitenskaplige disipliner (Wismer Fries, Ziegler, Kurian, Jacoris, & Pollak, 2005) anses som nødvendige rammeverk for å forstå utviklingsmessige utfall, samt anbefalinger for ulike tiltak for å støtte adoptivbarn og deres familier. Det teoretiske grunnlaget gir viktige referanser for å forstå mulige prosesser for skjevutvikling og utvikling av psykopatologi senere. Samtidig har denne kunnskapen gitt oss større mulighet for tidlig å kunne identifisere små barn som er i risiko. Dette vil bli beskrevet senere i kapittelet, i forhold til hvilken beredskap ulike hjelpetjenester bør ha for adopterte barn og deres foreldre.

Bakgrunnen for kapittelet er å gi både adoptivforeldre og helsetjenester et utviklingspsykologisk kunnskapsgrunnlag, og gi informasjon om verktøy og metoder som kan gi helsetjenester strategier for å igangsette kompenserende tiltak og hjelpe foreldre i å støtte deres adoptivbarn. Hovedformålet er å gi adoptivbarn de beste forutsetninger for en positiv utvikling.

1.2 Nyere utviklingspsykologisk- og nevrovitenskaplig kunnskap

1.2.1 Innledning

Nyere utviklingspsykologi og forskning viser at utvikling og tilpasning foregår som transaksjoner mellom genetisk betinget styrke og sårbarhet, prenatale faktorer, forhold ved fødsel (for eksempel prematuritet), samt tidlige utviklingsfremmende opplevelser og utviklingshemmende og potensielt traumatiske opplevelser som vanskjøtsel og misbruk (Calkins & Fox, 2002; Cohen, 2008). Innledningsvis er det redegjort for at dette kapittelet beskriver utvikling i et relasjonelt perspektiv. Det er også et universelt faktum at omsorgspersonene er den overordnede økologien i et barns utvikling, fordi spedbarnet og omsorgsgiver er i en kontinuerlig gjensidig interaksjon med hverandre (Bornstein & Tamis-LeMonda, 2004). Den gjensidige utveksling og påvirkning som karakteriserer interaksjonen beskrives best gjennom transaksjonsmodellen. Modellen understreker at spedbarn påvirkes gjennom opplevelser fra omsorgsmiljøet og det som er tilgjengelig av stimuli i omsorgsmiljøet. Samtidig fremhever modellen at det barnet kan hente ut av omsorgsmiljøet er individuelt for hvert enkelt barn (Sameroff & MacKenzie, 2003). Modellen beskriver således hvordan biologiske (genetiske) og miljømessige regulatorer er i en kontinuerlig transaksjonsprosess (E. Tronick, 2007; Zeanah et al., 1997). Både omsorgsgiver, familien og den sosiale og kulturelle konteksten er med på å gi barnet miljømessige opplevelser. Dette er opplevelser og erfaringer som kan karakteriseres som mer kontinuerlige enn tilfeldige. Modellen påpeker at opplevelsene er både delte og ikke-delte påvirkninger (Zeanah et al., 1997). Delte psykososiale opplevelser har en lik påvirkning på alle barn (for eksempel rutiner og barneoppdragelse i en familie, daglige rutiner på et barnehjem), mens ikke-delte psykososiale opplevelser og påvirkninger er et resultat av at hvert enkelt barn har sin unike utrustning, temperament og personlighet som det påvirker omsorgsmiljøet med (Rutter & Rutter, 1993). Utvikling blir dermed et konglomerat av prosesser som til sammen fører til at barn får sine fysiske, kognitive og personlighetsmessige egenskaper, og etablerer sine personlige relasjoner og sin plass i samfunnet. Og utviklingsmessige spørsmål handler både om å få kunnskap om det som er felles for alle mennesker, samt å få kunnskap om individuelle forskjeller (Von Tetzchner, 2001).

Et kapittel kan ikke belyse alle aspekter ved barns utvikling. Hovedfokuset her er derfor å belyse nyere utviklingspsykologi i et relasjonelt perspektiv, der særlig sosio-emosjonell utvikling og utvikling av selv-regulering vektlegges. Selv-regulering er viktig da det omfatter kontroll av fysiologiske, oppmerksomhets-, emosjonelle, atferdsmessige, kognitive og relasjonelle prosesser (Calkins & Fox, 2002). I løpet av sped- og småbarnstiden utvikles gradvis selv-regulerende ferdigheter og strategier som er nødvendig for å mestre utviklingsmessige utfordringer (Tronick, 1989). Utvikling av selv-regulering er et langtidsprosjekt, og de primære omsorgsgiverne har en viktig funksjon gjennom å co-regulere kritiske atferdsmessige og fysiologiske funksjoner hos spedbarnet (M. Gunnar & Donzella, 2002). Emosjonell co-regulering og følelsesmessig utveksling anses som betingelser for barns sosiale (Trevarthen, 1979) og kognitive utvikling (Murray & Trevarthen, 1985). Den følelsesladete kommunikasjonen står sentralt i utvikling av tilknytning (Trevarthen, 1979), og tidlig samspill anses som forløpere for utvikling av språk (Kaye, 1979).

1.2.2 Sosiale interaksjoner og biososiale atferdsskifter i løpet av barnets tre ­første leveår

Sentrale temaer i barnets første leveuker er regulering av matinntak, søvn, gråt og våkenhetstilstander (Bergum Hansen & Jacobsen, 2008). Men til tross for umodne hjernefunksjoner (Smith & Ulvund, 2004), samt barns totale avhengighet av omsorgspersoner for regulering av vitale funksjoner, så er spedbarn engasjerte sosiale individer fra fødselen av (Bornstein & Tamis-LeMonda, 2004). En nyfødt baby kan inngå i enkle samspillsekvenser, som imitasjon, allerede i løpet av den første timen etter fødselen (Nagy & Mólnar, 2004). Studier har dokumentert små spedbarns evne til å imitere ulike ansiktsuttrykk og følelsesuttrykk fra en voksenmodell (Field, Woodsoon, Greenberg, & Cohen, 1982; Heimann & Schaller, 1985; Meltzoff & Moore, 1983). Fra et utviklingspsykologisk perspektiv så har imitasjon en viktig funksjon i forhold til sosialisering (Uzgiris, 1999), og imitasjon av andres uttrykk, holdning, stemmebruk og meningssystem er en tilpasning og læring om kultur (Trevarthen & Aitken, 2003). Imitasjon anses også som det tidligste uttrykket for medfødt intersubjektivitet hos mennesker.

Det første biososiale atferdsskiftet oppstår ved åtte–ti-ukers alder. Tidspunktet sammenfaller med former for hjernemodning og atferdsorganisering, og læring har blitt mer etablert som mekanisme (Smith & Ulvund, 2004). Dette er også en periode hvor spedbarn viser en sterk interesse for ansikt-til-ansikt-kommunikasjon (Trevarthen, 1982), der spedbarnets motiver og interesse i hovedsak er rettet mot andre mennesker og spesielt omsorgsgivere. Faktisk omtales perioden mellom to- og fire-måneders alder som den mest sosiale perioden i et individs liv (Murray, 1998; Stern, 2003). Sosiale interaksjoner mellom omsorgsgiver og spedbarnet veksler mellom å være synkrone og gjensidig regulerende, eller de-synkronisert, og det er bare en liten del av interaksjonen som kan beskrives som gjensidig regulerende samspill (E. Tronick, 2007; E. Z. Tronick, 2007). Under synkroniserte samspill deltar spedbarn og omsorgsgiver i protodialog hvor mor og barn regulerer hverandres følelser og atferd i en synkronisert rytme under ansikt-til-ansikt-kommunikasjon (Brazelton, Tronick, Adamson, Als, & Wise, 1974). De-synkroniserte samspill kan oppleves som ubehaglig for spedbarnet, men anses som utviklingsmessig viktig fordi spedbarnet raskt utvikler strategier som effektivt bidrar til å reparere og re-etablere interaksjonen. Under normale omstendigheter lærer spedbarn dermed å mestre mellommenneskelig utfordringer. Dette gir også spedbarn en opplevelse av at det kan hente positive responser fra omverdenen, samtidig som barnet utvikler en representasjon av seg selv som en virksom problemløser (E. Tronick, 2007; E. Z. Tronick, 2007).

Det andre biososiale atferdsskiftet inntrer mellom åtte- og ti-månedersalder og er relatert til blant annet modning av frontallappene. Overgangen gir atferdsmessige endringer hvor barnet har større mobilitet og kan utforske omgivelsene i større grad enn tidligere (Smith & Ulvund, 2004). Et annet tydelig kjennetegn er at barnet er motivert for å dele interessen for et objekt med andre individer (Beebe, Knoblauch, Rustin, & Sorter, 2003). Dette tar form som felles oppmerksomhet og sosial referering (Braten, 2003; Smith & Ulvund, 2004). Barnet mestrer å følge blikkretning til en annen person, og å koordinere egen oppmerksomhet med en sosial partner (Mundy & Van Hecke, 2008). Disse ferdighetene er sentrale i forhold til oppmerksomhetsregulering. Mundy og Van Hecke (2008) understreker hvor viktig det er at omsorgsgivere stimulerer og belønner sosiale prosesser som fremmer regulering av oppmerksomhet. Imitasjon og ansikt-til-ansikt-interaksjon på tidligere alderstrinn er nettopp former for sosial interaksjon hvor spedbarnet utvikler evnen til å regulere oppmerksomheten.

Det tredje biososiale atferdskiftet skjer rundt 18-månedersalder, og markerer også avslutning av spedbarnsalderen. Rundt denne tiden har alle områder av hjernen nådd samme modningsnivå. Motoriske ferdigheter er godt koordinert, og barnet mestrer symbollek. Og ved 3-årsalder begynner det å foretrekke å leke med jevnaldrende (Smith & Ulvund, 2004).

1.2.3 Tilknytning

Barns utvikling av tilknytning til omsorgsgiver er en prosess som foregår fra fødselen av.

Tilknytning anses som det mest meningsfulle begrepet innen utviklingspsykologien (A. L. Sroufe, Egeland, Carlson, & Collins, 2005) da begrepet inkluderer sosio-emosjonell og kognitiv utvikling (Siegel, 1999), og utvikling av selv-regulering og personlighet (Schore & Schore, 2008). Begrepet tilknytning defineres som det emosjonelle båndet som utvikles mellom spedbarnet og hans/hennes omsorgsgiver (Bowlby, 1988). Tilknytningsatferd er den atferd som øker nærhet til tilknytningsfiguren eller som opprettholder nærhet til tilknytningsfiguren når den er etablert (Bowlby, 1969, 1973). Denne form for pre- programmert atferd aktiveres av gitte betingelser som når omsorgsgiver er ute av syne, fremmedhet, høy lyd, sult eller tørste, altså betingelser som assosieres med økt fare og ubehag (Cassidy, 1999).

Et hovedtema innenfor tilknytningsteorien har vært å fremheve betydningen av det selektive ved utviklingen av tilknytningsbånd mellom barnet og primære omsorgsgivere, da dette gir barnet en trygghet som øker barnets kompetanse for autonom eksplorering av omgivelsene (O'Connor, Marvin, Rutter, Olrick, & Britner, 2003). Utvikling av tilknytning relateres til medfødte pre-disposisjoner som motiverer spedbarn til å søke relasjoner til andre individer for trygghet, og antas å ha sin opprinnelse i en genetisk seleksjon som oppstod i en tid hvor mennesket levde i et miljø for evolusjonsmessig tilpasning (Bretherton, 1992a; Cassidy, 1999). På et primært evolusjonsmessig nivå så vil tilknytning øke sannsynligheten for overlevelse. På et psykologisk nivå medfører tilknytning til etablering av en relasjon hvor barn med en umoden hjerne drar nytte av modne funksjoner hos omsorgspersonen for å organisere egne prosesser (Hofer, 1994).

Et annet hovedtema innen tilknytningsteorien fremhever at kvaliteten på tilknytningen er avhengig av sensitiv, responderende, kontinuerlig og forutsigbar omsorg (Ainsworth, 1991). Rundt 12-månedersalder har barnet utviklet forventninger om omsorgspersonens tilgjengelighet og reaksjoner i forhold til situasjoner og barnets atferd (Smith og Ulvund, 2004). Barn som utvikler en trygg tilknytning har omsorgsgivere som er emosjonelt tilgjengelige, oppmerksomme og responderende på spedbarnets behov og tilstand (Siegel, 1999). Omsorgssgiver lærer raskt å identifisere og respondere på barnets behov, og derav konstruere forutsigbare sammenhenger for barnets orientering, slik at barnet kan utforske verden og sitt sosiale miljø. Dette skaper en regularitet og stabilitet som i neste omgang gjør spedbarnets omsorgsmiljø til en trygg og forutsigbar base for videre sosial læring (Wismer Fries et al., 2005). Barn av omsorgsgivere som er emosjonelt utilgjengelige, uoppmerksomme, avvisende og lite responderende utvikler oftest det man referer til som organisert, utrygg, engstelig og unnvikende tilknytning (Main, 1995). En annen utrygg tilknytningsklassifisering omtales som organisert, utrygg og ambivalent tilknytning. Her er omsorgsgiver inkonsistent i forhold til tilgjengelighet, oppmerksomhet og responsivitet. Barn med ambivalent tilknytning er mer engstelige, er vanskeligere å roe ned og holder seg tett i nærheten av omsorgsgiver i stedet for å utforske omgivelsene (Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978). En fjerde klassifisering beskriver desorganisert/desorientert tilknytning. Barn som klassifiseres under denne kategorien har opplevd omsorgsgiver som skremmende, redd og desorganisert i sin kommunikasjon til barnet (Main & Solomon, 1990). Når omsorgspersonen både er årsak og løsningen på ens frykt, så medfører dette en kollaps i barnets atferd og oppmerksomhetsstrategier. Dette kommer til uttrykk som motsetningsfylt atferd (tilknytningsatferd med påfølgende unngåelse eller frysing), atferd uten retning, raske endringer i følelser eller stereotypiske bevegelser (Lyons-Ruth & Jacobvitz, 1999).

Basert på barnets samspillerfaringer utvikler barnet indre arbeidsmodeller som er generaliserte mentale representasjoner av både seg selv («jeg er elsket» eller for eksempel «ingen elsker meg») og av omsorgspersonen («mor er tilgjengelig når jeg trenger henne» eller for eksempel «ingen kommer når jeg søker trøst») (Bretherton, 2005; Broberg, 2005). Indre arbeidsmodeller blir etter hvert mer automatiserte og ubevisste forventninger av hva det kan vente seg av andre mennesker, samt barnets oppfattelse av seg selv og hvordan det mestrer sosiale relasjoner (Bretherton, 1992b). Som et resultat av tilknytningens relasjonelle karakter så assosieres vitale og trygge relasjoner i de første leveårene med beskyttende mekanismer for senere lidelser, mens psykopatologi kan være et resultat av tidlige relasjonsforstyrrelser. Tilknytningsperspektivet er ikke bare viktig for å definere utvikling av psykiske vansker og problemer (psykopatologi), men også for å forstå utviklingsprosessen bak en lidelse (A. Sroufe, Duggal, Wienfield, & Carlson, 2000).

1.3 Hvor viktig er tidlige ugunstige opplevelser for barns videre utvikling?

1.3.1 Faktorer som bidrar til risiko og ­beskyttelse

Utvikling handler som nevnt tidligere om pågående transaksjoner mellom genetisk påvirket styrke og sårbarhet, prenatale faktorer, fødselsrelaterte komplikasjoner, samt utviklingsstøttende og utviklingshemmende opplevelser (Cohen, 2008). Risikofaktorer er forhold og omstendigheter som karakteriserer individer og/eller miljø, og som assosieres med økt sannsynlighet for senere skjevutvikling eller forstyrrelse. Beskyttende faktorer representerer egenskaper ved et individ, miljøet eller situasjoner og hendelser som mot den totale summen av ufordelaktige forhold reduserer sannsynligheten for sykdom og psykopatologi. Risikofaktorer er kumulative, og det er heller kvantiteten (antall risikofaktorer) enn kvaliteten (type risiko) som predikerer utkomme. Den totale virkningen av risiko er større enn summen av de enkelte risikofaktorene (Sameroff, Seifer, & McDonough, 2004). Dette medfører at det er en ikke-lineær sammenheng mellom antall risikofaktorer og utviklingsutfall hos barnet (Bergum Hansen & Jacobsen, 2008). En enkel risiko medfører ytterst sjelden til psykopatologi, samtidig som det kan være multiple kombinasjoner av risiko bak samme lidelse (Greenberg, 1999). Risikofaktorer har ulik påvirkning i ulike utviklingsperioder hvor hjernen og nervesystemet er mer eller mindre sårbart for uheldig stimulering.

1.3.2 Sensitive og kritiske perioder i hjernens utvikling

Plastisitet referer til hjernens kapasitet til tilpasning til ulike stimuleringer og opplevelser (Zeanah, 2009). Sensitive perioder er et utviklingsbegrep som bredt definerer hvordan opplevelser påvirker hjernen spesielt sterkt i en begrenset periode i løpet av utviklingen, mens kritiske perioder defineres som en spesiell klasse sensitive perioder som resulterer i irreversible endringer i hjernefunksjoner (Knudsen, 2004). Erfarings-forventede prosesser refererer til forventede erfaringer innen en sensitiv periode i utviklingen (C. A. Nelson & Bosquet, 2000), mens erfarings-avhengige prosesser refererer til det nevrobiologiske grunnlaget for læring og nye erfaringer (Ewing-Cobbs, Prasad, & Hasan, 2008). Et viktig utviklingsprinsipp er at nevrale systemer responderer på vedvarende og repeterende aktivering som gir endring i nevrokjemiske substanser som videre kan påvirke organisering av hjernens mikroarkitektur og fungering (Perry, Pollard, Blakley, Baker, & Vigilante, 1995). Effekten av opplevelser varierer i kvalitet og kvantitet på ulike tidspunkt i utviklingen (Kolb, Comeau, & Gibb, 2008), men jo mer intenst og frekvent aktiveringsmønster, dess mer permanent blir den indre representasjon (Stride, Geffner, & Lincoln, 2008). Et annet viktig utviklingsprinsipp er at fravær av relevant stimulering fører til forlenget varighet av en sensitive periode (Knudsen, 2004). Dette innebærer at avvikende utvikling kan leges. Ved komplett deprivasjon der en sensitiv periode «slutter» som et resultat av at perioden «lukkes», kan dette resultere i en konsolidering av svært avvikende nervebane-mønster. Den aldersavhengige plastisiteten i hjernebarken reflekterer nettopp sensitive perioder for opplevelser i løpet av barnehjernens utvikling. Som et resultat av hjernens komplekse utvikling vil skader og negative påvirkninger veldig tidlig i livet som regel ikke resultere i spesifikke avvik, men heller som generelt lavere intellektuelle ferdigheter (Rutter & Rutter, 1993).

1.3.3 Oppsummering

Mange utenlandsadopterte barn har en høyrisikobakgrunn. De fleste adoptivbarn har bodd de første levemånedene i barnehjem eller på institusjon, i land med mangel på mat, og under dårlige leveforhold (Narad & Mason, 2004). Dette finner sted i den delen av et menneskeliv hvor hovedoppgaven er å utvikle emosjonelt bånd og tilknytning til primære omsorgspersoner, og hvor omsorgspersonen ko-regulerer det autonome nervesystemet og et sentralnervesystem i utvikling. En grovskisse av mulige risikofaktorer for adoptivbarn handler om biologiske faktorer som ernæring, begrenset medisinsk oppfølging og mulig eksponering for narkotika og alkohol i fosterlivet (Cohen, 2008; Narad & Mason, 2004), samt uheldige forhold i form av mulig sosial deprivasjon fra omsorgsmiljøet, før adopsjon (M. Gunnar et al., 2000).

Dette er likevel en forenklet skisse, fordi forhold ved institusjoner og barnehjem er komplekse, og varierer både mellom og innen institusjoner/barnehjem, og endres også i forhold til et lands økonomiske situasjon (M. Gunnar et al., 2000). For å vurdere karakteristikker ved en institusjon tar Gunnar et al. (2000) utgangspunkt i tre nivåer for best å beskrive denne kompleksiteten. Det primære nivået tar utgangspunkt i om behovet for adekvat ernæring, hygiene og medisinsk oppfølging imøtekommes. Neste nivå tar for seg om behovet for stimulering, som å delta i aktiviteter som støtter motorisk, kognitiv, språklig og sosial utvikling, imøtekommes. Siste nivå omhandler behovet for stabile mellommenneskelige relasjoner og mulighet for å utvikle tilknytningsrelasjon til en stabil omsorgsgiver. Nivåene er ikke uavhengige av hverandre. For eksempel så vil adekvat tilgang på mat og medisinsk hjelp medføre en viktig sosial stimulering og mellommenneskelig kontakt. Det er likevel et faktum at ved institusjoner så er ansatte bare til stede i sin arbeidstid, noe som underminerer barns behov for stabil og konsistent omsorg. Mange institusjoner har et høyt forholdstall når det gjelder antall barn per omsorgsperson. Dette fører til et fattigere miljø i forhold til sensorisk, kognitiv og lingvistisk stimulering, samt mer regimepregede rutiner for mat, søvn og toalettbesøk. Slike forhold gir lavere grad av individuell responsivitet i forhold til det enkelte barns behov (C. A Nelson et al., 2007). For eksempel antas mangelen på konsistent omsorg å være avgjørende i forhold til utvikling av tilknytningsrelaterte problemer (Smyke, Dumitrescu, & Zeanah, 2002) fordi det utfordrer barnets mulighet for å utvikle selektiv tilknytning til den enkelte omsorgsgiver.

Det er også en myte at de medisinske opplysningene om barnet er korrekte og fullstendige (Narad & Mason, 2004). For eksempel er ernæringsmessig status og barnets forhold til mat og drikke viktig i forhold til vekst, utvikling og atferd. Et annet tema er at barnets erfaringer med tilgang på mat og rutiner rundt måltider kan manifestere seg som vanskelig og utfordrende atferd for adoptivforeldre.

Adopsjon er i seg selv en beskyttende mekanisme, og selv om adopsjonsprosessen innebærer et oppbrudd for barnet, så har dette oftest liten betydning i denne sammenhengen (Rutter & Rutter, 1993). Til tross for en historie med uheldige opplevelser, viser mange adopterte barn en rask utviklingsmessig fremgang postadopsjon, men det er også en del barn som strever med alvorlige og sammensatte problemer. Gunnar, Bruce, og Grotevant (2000) presiserer at dette ikke bare er et anliggende for den enkelte adoptivfamilien, men en kompleks sosial problemstilling som må adresseres til landets myndigheter og de fagdisipliner som fokuserer på barns utvikling og helse.

1.4 Tidlige erfaringer og senere ­utvikling

En vedvarende debatt innen psykologifaget handler om hvorvidt tidlige opplevelser og erfaringer har noen betydning, sammenlignet med senere opplevelser, i forhold til individets utvikling. Svært få argumenterer for at tidlige opplevelser er så betydningsfulle at senere erfaringer ikke har noen innvirkning, men det er likevel en konsensus om at tidlige barndomsopplevelser er betydningsfulle (Zeanah, 2009). Dette grunnsynet rettferdiggjør og fremhever helsevesenets satsning på spedbarns mentale helse, samt prioritering av tidlig identifisering av barn i risiko. Fra et vitenskapelig ståsted har det imidlertid vært et grunnleggende problem å påvise at tidlige barndomsopplevelser påvirker senere utvikling, og at tidlig intervenering med kompenserende tiltak kan bidra til en positiv utvikling.

Selv om uheldige og/eller ekstreme erfaringer i tidlig alder plasserer et barn i risiko, så er det nærmest umulig å predikere hva slags vansker og problemer dette barnet vil streve med senere i livet (Schackman, Wismer Fries, & Pollak, 2008). Et annet problem som påpekes av Zeanah (2009) er at studier som søker å besvare problemstillingen ikke tar hensyn til at barnets miljø og dets stimuleringer representerer en kontinuitet, noe som gjør det vanskeligere å måle effekten av intervensjoner og behandlingstiltak. Et tredje problem er at få studier har fokusert på nevrale mekanismer som den årsaksmessige linken mellom barndomserfaringer og utvikling (Schackman et al., 2008). Denne sammenhengen påvirkes av individuelle forskjeller i barnets opplevelser, alder på barnet og dets utviklingsstatus, varighet og alvorlighetsgrad av uheldige erfaringer, og barnets kontekst.

I løpet av de siste årene har man hatt mulighet til å gjennomføre såkalte naturlige eksperimenter av barn som har hatt de første leveårene på institusjon karakterisert ved mangelfull omsorg, kjærlighet, ernæring og medisinsk oppfølging, der barna senere er adoptert til land og familier karakterisert ved høy sosio-økonomisk status. Det mest kjente prosjektet er «The Bucharest Early Intervention Project», som gjennomfører randomiserte studier hvor man undersøker adopsjon som intervensjon etter sosial deprivasjon assosiert med å ha de første leveårene på institusjon (ClinicalTrials.gov, 2008). Flere av studiene fra prosjektet gir evidens for at nye og utviklingsstimulerende oppvekstmiljøer fører til reduksjon i utviklingsforsinkelse eller at barn fullstendig tar igjen på utviklingsområder hvor de før var forsinket. Mange barn viser stor fremgang i forhold til kognitive ferdigheter, og jo yngre barna var ved adopsjon dess mer dramatisk fremgang (C. A Nelson et al., 2007). Dette er også bekreftet i en meta-studie av van IJzendoorn & Juffer (2005). Likevel, til tross for normale kognitive ferdigheter så hadde dobbelt så mange adopterte barn tilrettelagt undervisning sammenlignet med ikke-adopterte skolebarn. Forskerne påpeker at dette kan handle om et faktisk behov for tilrettelagt undervisning, men det kan også handle om at adoptivforeldre og lærere er mer sensitive overfor potensielle problemer hos adopterte barn (van IJzendoorn & Juffer, 2005). En annen studie viser at atypisk atferd som sensorisk stimulering, rugging, selv- skading og problemer med å tygge og svelge mat ble redusert innen de 3 første månedene etter adopsjon. Hvorvidt adopterte barn uttrykte atypisk atferd postadopsjon, var i stor grad relatert til om barna var adoptert før eller etter 6-månedersalder (Beckett et al., 2002).

Flere studier har undersøkt utvikling av tilknytning hos tidligere institusjonaliserte barn. Alder ved adopsjon en viktig faktor, men ikke like entydig som i forhold til forekomsten av atypisk atferd (O'Connor & Rutter, 2000). En studie fant at adopterte barn som tidligere hadde levd på institusjon med ekstrem deprivasjon i større grad utviklet atypisk utrygg tilknytning enn barn adoptert fra bedre institusjoner. Mens utvikling av atypisk utrygg tilknytning var assosiert med varighet på institusjon før adopsjon, så fant man ikke en slik sammenheng mellom varighet på institusjon og vanlig klassifisering av utrygg tilknytning (unnvikende og ambivalent) (O'Connor et al., 2003). I en oppfølgingsstudie ved 4- og 6-årsalder av barn adoptert fra Romania så fant man at selv om langt flere barn adoptert etter 6-månedersalder viste tilknytningsforstyrrelse, så var det også en liten andel barn som var adoptert før 6 måneder som også viste alvorlige symptomer på tilknytningsforstyrrelse. Resultatene viste heller ingen signifikant nedgang i symptomer fra 4- til 6-årsalder (O'Connor & Rutter, 2000). I en annen studie fant man at 21 % av skolebarna som tidligere hadde levd under institusjonalisert omsorg ikke uttrykte selektiv tilknytning til nåværende omsorgspersoner eller selektive vennskap (Roy, Rutter, & Pickles, 2004). En forklaring kan være at ettervirkninger av ekstrem sosial deprivasjon fra fødselen av kan føre til en fundamental forstyrrelse av hvordan tilknytningsatferd organiseres, og dermed forklare hvorfor flere barn uttrykte utrygg atypisk tilknytning enn unngående eller engstelig utrygg tilknytning (O'Connor et al., 2003). To meta-analyser oppsummerer med at adopterte barn viser mer desorganisert tilknytning enn ikke-adopterte barn, uavhengig av alder ved adopsjon. Her vil erfaringer med vanskjøtsel og deprivasjon de første levemånedene ha konsekvenser på utvikling av organiseringen av tilknytning. Videre viste meta-analysene at Asia-adopterte i større grad utviklet trygg tilknytning enn adopterte fra Øst-Europa, og at yngre barna utviklet i større grad trygg tilknyning til adoptivforeldre enn eldre barn (van den Dries, Juffer, van IJzendoorn, & Bakermans-Kranenburg, 2009).

Fra et nevrobiologisk utviklingsperspektiv kan dette handle om en under- eller overstimulering av hjernen i en viktig periode. En pilotstudie av adopterte barn fra Romania fant endringer i nevrobiologiske systemer som er kritiske for utvikling av sosiale bånd og regulering av emosjonell atferd. Slike endringer kan forklare de sosiale og emosjonelle vanskene en observerer hos barn som har opplevd omfattende sosial deprivasjon (Wismer Fries et al., 2005). Forskerne understreker samtidig at det var individuelle forskjeller blant barna, og ikke alle barn som opplever tidlig vanskjøtsel utvikler samme type problemer. En norsk studie har også påvist at biologisk risiko i form av prenatal eksponering for narkotiske stoffer og alkohol gir spesifikke utviklingsproblemer, som adopsjon, som innebærer adekvat omsorgsmiljø og berikende omsorg, ikke kan kompensere for (Moe, 2002).

Tidlige uheldige og langvarige erfaringer er ofte reversible hvis det skjer en omfattende forbedring av omsorgen (Smith og Ulvund, 2004). Adopsjon innebærer som oftest en dramatisk forbedring av livsbetingelsene for et barn, og representerer en stabilitet og varighet som trigger og støtter oppunder utviklingsprosesser som muliggjør innhenting av forsinkede ferdigheter (Rutter, 1998). Alder ved adopsjon synes å være en viktig variabel i forhold til barnets utvikling innenfor flere områder. Andre stiller likevel spørsmål om dette er en myte, og at variabler som kjønn, barnets helse og tidlige erfaringer er like viktige faktorer (Rygvold, 1999). Uansett så vil adopsjon ved tidlig alder samtidig redusere perioden før adopsjon hvor barnet opplever vanskelige livshendelser.

1.5 Beredskap for kompenserende tiltak

1.5.1 Innledning

I rapporten «Sped- og småbarn i risiko- en kunnskapsstatus» fra Regionsenter for barn og unges psykiske helse Øst og Sør (RBUP Øst og Sør) (Bergum Hansen & Jacobsen) klassifiseres forebyggende tiltak som universelle, selekterte og indikerte. Universell forebygging retter seg mot hele barnebefolkningen, der tiltakene er helsefremmende og forebyggende programmer, med screening og kartlegging som metoder. Selektert forebygging retter seg mot definerte risikogrupper, mens indikert forebygging er rettet mot selekterte barn som er i høyrisiko med hensyn til å utvikle psykiske vansker.

Hvorvidt adopterte barn og deres familier bør komme under tiltak for selektert forebygging, er ikke et enkelt spørsmål å besvare. De nyere utkomme-studiene som det refereres til i dette kapittelet omhandler adopterte barn som tidligere har levd under en ekstrem deprivasjon. Det blir feil å generalisere disse funnene til å gjelde alle adopterte barn. En annen viktig faktor er at et lands organiseringen av og innhold i hjelpetilbudet til barn og unge og deres familier varierer. Helsestasjonstilbudet i Norge har i denne sammenheng en unik plassering da den gir tilbud til nærmere 100 % av barnebefolkningen (Helsedirektoratet, 2004). En implikasjon av dette kan være at barn i Norge, adopterte og ikke-adopterte, har en tettere oppfølging av helsestasjonen enn hva som er representativt for de landene som studiene refererer til. En tredje viktig faktor er at man har mindre empirisk kunnskap om hvordan det går med barn som adopteres til Norge.

Det finnes ingen konsensus om hvordan man skal beskrive det utviklingsmessige landskapet i forhold til utenlandsadopsjon (M Gunnar & Pollak, 2007), men vi kan med stor sikkerhet si at en del adopterte barn har en historie med ulike former for deprivasjon og er i risiko for skjevutvikling (M. Gunnar et al., 2000). En implikasjon av dette er å ha en beredskap for kompenserende tiltak. En slik beredskap vil være en forebyggende innsats beregnet på barn som er i risiko for skjevutvikling, før forstyrrelser manifesterer seg som omfattende vansker og problemer (Bergum Hansen & Jacobsen, 2008).

1.5.2 Hjelpetiltak og beredskap

Med utgangspunkt i transaksjonsmodellen nevnt innledningsvis så er barns utvikling en konsekvens av interaksjon mellom individet og miljømessige faktorer (Sameroff, 2004). Adopterte barn sin atferdsmessige og sosio-emosjonelle kompetanse er en funksjon av interaksjoner mellom barnet og dets omsorgsperson(er) i opprinnelseslandet. Dette er relasjonelle ferdigheter og strategier som barnet bringer med seg i møtet med sine nye foreldre, og som kan ha et uttrykk og en form som kan provosere frem ulike, og kanskje uheldige, responser fra adoptivforeldre (Wotherspoon, O'Neill-Laberge, & Pirie, 2008). For eksempel så kan barn som har vært plassert på en institusjon som minimerer muligheten for å utvikle en selektiv tilknytning til en omsorgsperson vise liten grad av diskriminering mellom adoptivforeldre og fremmede. Videre nedenunder kommer flere momenter som hjelpetjenester må ha kjennskap til i arbeid med adoptivfamilier.

Det første punktet er at man alltid vurderer barnets fungering og utvikling i lys av transaksjonmodellen (Bergum Hansen & Jacobsen, 2008; Wotherspoon et al., 2008). I oppfølging av en adoptivfamilie vil dette innebære at hjelpepersonell gjør barnets atferd meningsfull, slik at adoptivforeldre ser den i en kontekst som setter adoptivforeldre i en bedre posisjon for å yte konstruktiv emosjonell og atferdsmessig støtte.

Det andre punktet er kunnskap om ulike områder av barns utvikling som foreldre og helsepersonell bør være spesielt oppmerksomme på. Dette gir adoptivforeldre en bedre forståelse av om barnet har spesielle behov, hvilke eventuelle utfordringer foreldre kan møte, og det setter foreldre og helsepersonell i en beredskap hvor de kan gi støtte til barnet slik at barnet med større sannsynlighet blir i stand til å hente seg inn utviklingsmessig. Raskt etter ankomst til sitt nye hjemland bør barna gjenomgå en grundig medisinsk undersøkelse og utviklingsvurdering. Vaksinestatus må vurderes og eventuelt oppdateres, og hvis barnet har noen form for utviklingsforsinkelse bør dette vurderes på nytt innen en til to måneder. Hvis barnet ikke har tatt igjen utviklingen innenfor den/de forsinkede områdene, bør barnet henvises til et tidlig intervensjonsprogram (Judge, 1999). Mange institusjonaliserte barn har oppholdt seg i grind eller på et avgrenset område uten mulighet for å eksplorere. Gitt slike tidlige erfaringer så er det vanlig med forsinkelse i forhold til fin- og grovmotoriske ferdigheter. Barna kan også uttrykke engstelighet for store lekerom (Narad & Mason, 2004). Tale- og språkutvikling er et annet viktig område (Narad og Mason, 2004). I forhold til språkutvikling skisseres ulike tiltak ut fra barnets alder ved adopsjon. De aller fleste barn som adopteres i perioden 0–12 måneder har samme språkutvikling som ikke-adopterte barn. Hvis barna ikke følger de vanlige milepælene for språkutvikling bør barna henvises for en nærmere vurdering av språk- og talevansker. Barn som adopteres ved senere alder tilegner seg i de fleste tilfeller det nye språket raskt. Hvis barn ikke viser en slik rask språkutvikling innen de første månedene etter adopsjon, bør dette følges opp (Glennen & Masters, 2002). En annen viktig faktor i forhold til språk er at noen adopterte allerede snakker sitt opprinnelsespråk. Dette er oftest et språk som adoptivforeldre ikke mestrer. Dette utfordrer kommunikasjonen mellom barnet og adoptivforeldre. Når adopsjon innebærer for barnet å forlate sitt trygge og kjente miljø og kultur for så å tre inn i helt ukjente omgivelser, vil en del av disse barna uttrykke sorg, redsel og sinne med fysiske uttrykk som kan være vanskelig for adoptivforeldre å oppfatte som uttrykk for barnets følelser (Judge, 1999).

Fra et tilknytningsperspektiv har mange utenlandsadopterte en dårligere start på livet enn de barn som lever med sine biologiske foreldre (F. Juffer, Hoksbergen, Riksen-Walraven, & Kohnstamm, 1997). Dette er barn som har opplevd separasjon og tap av biologiske foreldre og andre omsorgspersoner. I tillegg har en del barn også levd med sosial deprivasjon, vanskjøtsel og mishandling.

1.5.3 Aktuelle tjenester for en beredskap for kompenserende tiltak

Rapporten fra RBUP Øst og Sør gir følgende beskrivelse av ulike hjelpetjenester for sped- og småbarn i risiko. Mange av disse er også aktuelle for adoptivfamilier. Helsestasjonen har en spesiell oppgave i forhold til sped- og småbarn i risiko, og det anbefales at personalet får opplæring i relevante kartleggingsverktøy som gjør det mulig å både fokusere på og identifisere problemområder tidlig. Den pedagogisk-psykologiske tjenesten (PPT) har en viktig oppgave i forhold til å igangsette tiltak i barnehager og å henvise til spesialisttjenesten. Per i dag har PPT færre erfaringer med små barn. Fastlegen er også en viktig aktør, da dette er en instans som møter familier hyppig. Mange barn har et barnehagetilbud. Barnehagen er en unik arena for tidlig å identifisere vansker hos barn. Det anbefales at barnehager får opplæring i verktøy for å identifisere psykososiale vansker hos små barn, samt samtaleverktøy for å gjøre personalet mer kompetente til å snakke om bekymringer med omsorgsgivere. Psykisk helsevern for barn og unge (PBU) er den viktigste hjelpeinstansen for barn og familier som trenger hjelp med psykiske vansker (Bergum Hansen og Jacobsen, 2008).

1.5.4 Ulike kartleggingsinstrumenter og metoder

Her presenteres noen screeningverktøy og kartleggingsinstrumenter. Enkelte av disse anbefales også i rapporten fra RBUP Øst og Sør. Det er viktig at kartleggingsverktøy etterfølges av samtaler med omsorgspersonene, og at helsepersonell som gjennomfører kartleggingen er trent i utviklingsstøttende samtale, er aktivt lyttende og kan gjennomføre semistrukturerte intervjuer slik at man innhenter all nødvendig informasjon om barnet og familien. Det anbefales også å ha tydelige rutiner for henvisning (Bergum Hansen & Jacobsen, 2008).

Ages & Stages Questionnaire (ASQ) er et foreldreutfylt screeninginstrument for vurdering av sped- og småbarns utvikling. Det er i alt 19 ulike spørreskjemaer som dekker følgende alderstrinn: 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24, 27, 30, 33, 36, 42, 48, 54 og 60 måneder. Hvert spørreskjema er bygget opp av 30 spørsmål om barns utvikling, og spørsmålene er delt inn i fem utviklingsområder: kommunikasjon, grovmotorikk, finmotorikk, problemløsning og personlig/sosialt. På siste side av spørreskjemaet stilles det spørsmål om bekymringer som foreldre kan ha om barnets utvikling generelt. Det er enkelt å administrere, skåre og tolke skjemaene, og det er heller ikke tidkrevende. ASQ kan benyttes ved behov i helsestasjoner, PP-tjenesten, PBU, pediatri og kommunalt barnevern (Janson & Smith, 2003). Screeninginstrumentet er normert, men ikke validert, for norske forhold.

Ages & Stages Questionnaire: Social Emotional (ASQ:SE) er et tillegg til ASQ for screening av barnets mulighet for å regulere følelser og interaksjoner på en akseptabel måte for seg selv og andre. Det er åtte aldersspesifikke skjemaer for følgende alderstrinn: 6, 12, 18, 24, 30, 36, 48 og 60 måneder. ASQ: SE fokuserer på områdene selv-regulering, lydighet, kommunikasjon, adaptiv fungering, autonomi, affekt og interaksjon med andre personer (Squires, Bricker, & Twombly, 2004). ASQ: SE er verken normert eller validert for norske forhold, men spørreskjemaene er oversatt til norsk. Både ASQ og ASQ: SE anbefales til bruk på helsestasjon og i barnehager (Bergum Hansen og Jacobsen, 2008).

Child Behavior Checklist (CBCL) er et spørreskjema bestående av 99 spørsmål som kartlegger barnets sosiale, emosjonelle og atferdsmessige funksjonsnivå. CBCL kan benyttes fra barnet er 1 [frac12] år gammelt (Huffman & Nichols, 2004).

Alarm Distress Baby Scale (ADBB) er en skala for å vurdere vedvarende sosial tilbaketrekking hos barn mellom 2 og 24 måneder. Skalaen undersøker 8 områder: Ansiktsuttrykk, øyekontakt, generelt aktivitetsnivå, selv-stimulering, vokalisering, respons på stimulering, engasjement i relasjon og attraksjon (Guedeney, Foucault, Bougen, Larroque, & Mentre, 2008). Vedvarende sosial tilbaketrekking anses som nøkkelsymptom ved spedbarns depresjon, tilknytningsvansker, smerte, autistiske trekk, post-traumatisk lidelse og angst (Guedeney, 2007). Hvis den norske valideringsstudien er vellykket, så anbefales skalaen til bruk på helsestasjon, hos fastlegen og i PPT (Bergum Hansen & Jacobsen, 2008).

Bayley Scales of Infant Development (BSID) og Mullen skalaen benyttes for vurdering av barns utvikling. BSID er den mest utbredte metoden for å vurdere sped- og småbarns utvikling. Den består av to komponenter: Mental utviklingsindeks og Psykomotorisk utviklingsindeks, og kan benyttes for barn i alderen 1 til 42 måneder. Mullen-skalaen vurderer barnets utvikling innenfor følgende domener: grovmotorikk, visuell diskriminering og hukommelse, finmotorikk, språktilegnelse og ekspressiv språkutvikling. Skalaen kan benyttes for vurdering av barn i alderen 0 til 68 måneder (Gilliam & Mayes, 2004). Både BSID og Mullen-skalaen vil være nyttige instrumenter for PPT (Bergum Hansen & Jacobsen, 2008).

Parenting Stress Index (PSI) er et foreldreutfylt spørreskjema med 120 spørsmål om stress i relasjonen mellom foreldre og barnet. Spørsmålene innenfor barnedomenet måler i hvilken grad barnet oppleves som akseptabel, belønnende, kravstor, tilpasningsdyktig, ulykkelig og distraherbar/hyperaktiv. Spørsmål innenfor foreldredomenet måler i hvilken grad foreldre føler ubehag og stress i sin tilknytning til barnet, føler seg som kompetente foreldre, er begrenset i foreldrerollen, deprimert, sosialt isolert, ved god helse og har støtte i partneren. Andre spørsmål retter seg mot skilsmisse, endring i økonomi og graviditet. PSI kan benyttes fra barnet er 1 måned gammelt og frem til 12-årsalder (Clark, Tluczek, & Gallagher, 2004). Det foreligger også en kortversjon av PSI, Parenting Stress Index/ Short Form (PSI/SF) (Huffman & Nichols, 2004). Begge versjonene er utviklet av Abidin (Abidin, 1986, 1990). Bergum Hansen og Jacobsen (2008) foreslår at PSI kan benyttes i PBU for en videre vurdering av grad av stress hos foreldre.

Diagnostic Classification Zero to Three Revised (DC 0-3 R) er et diagnostisk klassifiseringssystem som organiserer observasjoner og informasjon om barnet i forhold til fem akser (Weston et al., 2003). Akse I beskriver barnets fungering i forhold til det mest fremtredende uttrykket ved diagnosen. Aksen inkluderer diagnosene reguleringsforstyrrelse, traumatisk stresslidelse, tilpasningsforstyrrelse, affektlidelse, reaktiv tilknytningsforstyrrelse, forstyrrelser relatert til søvn og spiseatferd samt relasjon- og kommunikasjonsforstyrrelse. Akse II beskriver relasjon mellom barnet og omsorgsgiver. Akse III benyttes for å vurdere medisinske og utviklingsmessig diagnoser med andre diagnosesystemer som ICD- 10 eller DSM-IV. Akse IV gir en vurdering av alvorlighetsgrad og ulike former for psykososialt stress som direkte eller indirekte påvirker barnet, mens Akse V beskriver barnets funksjonelle emosjonelle utviklingsnivå. Systemet har en tilnærming som understreker betydningen av å vurdere et yngre barn utviklingsmessig, relasjonelt og i en kulturell kontekst (Lieberman, Barnard, & Wieder, 2004). Nasjonalt kompetansenettverk for sped- og småbarns psykiske helse (RBUP, 2009) ønsker å spre kunnskap om systemet, gi opplæring i bruk av metoden for fagfolk i PBU og andre spesialister som arbeider med sped- og småbarnsfamilier.

Det eksisterer flere virksomme intervensjoner som er utviklet for å fremme foreldres responsivitet, og tilknytning mellom barn og adoptivforeldre. En intervensjon utviklet i Nederland har vist seg som svært effektiv i forhold til både adoptivmors sensitivitet, samt å redusere antall barn som ble klassifisert som desorganiserte i sin tilknytning (A. Juffer, Van IJzendoorn, & Bakermans-Kranenburg, 2008). Deltakerne i intervensjonsprogrammet fikk utdelt en bok som fokuserte på sensitiv omsorg, samt deltok i tre video-feedback-sesjoner i adoptivfamiliens hjem. En effektstudie av intervensjonen viste en positiv intervensjonseffekt i forhold til mødres sensitivitet og responsivitet, barnets kompetanse og tilknytning mellom mor og barn (Hoksbergen, 1997).

Mary Dozier og kollegaer har utviklet Attachment and Biobehavioral Catchup (ABC), et intervensjonsprogram som i utgangspunktet er utviklet for fosterforeldre til sped- og småbarn. Programmet fokuserer på at fosterforeldre skal bli mer sensitive til barnets uttrykk for stress og ubehag, selv om disse uttrykkene kan være ambivalente og uklare hos mange av disse barna. Videre fokuserer programmet på å veilede fosterforeldre i å respondere sensitivt på barnets signaler og følge barnets initiativ (Fisher, Gunnar, Dozier, Bruce, & Pears, 2006). Intervensjonsprogrammet er manualisert og strekker seg over 10 sesjoner, hvor de enkelte sesjoner retter seg enten mot barnets dysregulering, å yte omsorg, eller å redusere fryktatferd hos fosterforeldre. Effektstudier viser blant annet at ABC-intervensjonen fører til en normalisering av kortisol-produksjon, samt mindre rapporterte atferdsproblemer hos eldre småbarn (18–36 måneder) (Dozier et al., 2006).

Circle of Security (COS) er et gruppebasert intervensjonsprogram utviklet for å endre tilknytnings- og omsorgsmønster hos høyrisiko dyader. Her bruker man videovignetter av foreldre under samspill med barnet sitt, etterfulgt av psyko-edukative og terapeutiske refleksjoner. COS-intervensjonen er utviklet for å støtte omsorgsgiveres sensitivitet og responsitivitet i forhold til barnets signaler når barnet ønsker å eksplorere, og når barnet søker trøst og omsorg. Videre skal programmet øke omsorgsgiver sin evne til å reflektere over egen og barnets atferd, og tanker og følelser under tilknytning-omsorgs-interaksjoner. Det fokuseres også på at omsorgsgiver reflekterer over egne erfaringer som påvirker nåværende foreldreatferd. Programmet går over 20 uker, og de fem overordnede målene for programmet er: 1. Å utvikle en trygg base hvor omsorgsgivere kan utforske egen omsorgsatferd; 2. Gi foreldre en brukervennlig oversikt over tilknytningsteorien; 3. Hjelpe foreldre å bli bedre på å observere og lese signaler fra barnet; 4. Utvikle en reflekterende dialog i gruppen; 5. Støtte foreldrene når deres holdning endres fra forsvarsprosesser til empati overfor barnet (Marvin, Cooper, Hoffmann, & Powell, 2002). I en kasus-studie bestående av 65 dyader fant man at COS-intervensjonen hadde en signifikant positiv effekt på tilknytning-omsorgs-atferd i høyrisiko dyader. Rundt 70 % av barna klassifisert som desorganiserte før intervensjon skiftet til en av de organiserte tilknytnings-klassifiseringene, der hele 2/3 ble klassifisert som trygt tilknyttet etter intervensjonen (Hoffman, Marvin, Cooper, & Powell, 2006). Nasjonalt kompetansenettverk for sped- og småbarns psykiske helse har kurs og opplæring i COS-intervensjonen nasjonalt (RBUP, 2009).

Det eksisterer ingen tjenester som retter seg spesielt mot adoptivfamilier i Norge. Basert på de positive resultatene fra de nederlandske intervensjonsstudiene, har man startet opp en postadoptivtjeneste for alle adoptivfamilier i Nederland (Juffer et al., 2008). Tilbudet til familien inkluderer inntil fire video-feedback-sesjoner, uavhengig av barnets alder ved adopsjon eller om det foreligger noen problemer. Intervensjonen gis av spesialutdannede sosionomer eller barnepsykologer (A. Juffer et al., 2008).

1.6 Avsluttende kommentar

Dette kapittelet gir en oversikt over viktige utviklingsprosesser og utviklingstemaer i de tre første leveårene. Jeg har lagt spesielt vekt på det relasjonelle aspektet ved utvikling, og understreket at utvikling er en transaksjonell prosess hvor både omsorgspersonen og barnet påvirker relasjonen og den videre utviklingen. Den tidlige stimuleringen barnet henter ut av omsorgsmiljøet er også viktig for hjernen og nervesystemet sin vekst og modning.

Nyere utviklingspsykologisk kunnskap er et rammeverk for å kunne forstå hva som er risiko- og beskyttelsesmekanismer for små barn. Ut fra dette perspektivet tydeliggjøres det at mange utenlandsadopterte barn er i høyrisiko, og at helsetjenester og hjelpeinstanser bør ha en beredskap for kompenserende tiltak. Dette må også holdes opp mot det faktum at adopsjon er en meget effektfull intervensjon og at adoptivforeldre i Norge representerer en gruppe foreldre som er screenet for gode omsorgsferdigheter, stabil livssituasjon og trygge økonomiske vilkår. Dette er forhold som betegnes som beskyttende faktorer som øker sannsynligheten for positivt utviklingsmessig utfall på tross av uheldige forhold (Bergum Hansen & Jacobsen, 2008).

Ut fra mitt kjennskap til fagfeltet foreligger det ikke spesifikke kurs eller støttetjenester som tilbud for alle adoptivfamilier i Norge. Med opprettelsen av Nasjonalt kompetansenettverk for sped- og småbarns psykiske helse ved RBUP Øst og Sør gjennomføres det en nasjonal satsning for at sped- og småbarn (0–3 år) skal bli identifisert og hjulpet av kommunale tjenester, og barn med mer omfattende vansker blir tidlig henvist til spesialisttjenesten. Denne satsningen vil dermed også omfatte familier med adoptivbarn i alderen 0–3 år.

Litteraturliste

Abidin, R. R. (1986). Parenting stress index manual (2. utgave). Charlottesville VA: Pediatric Psychology Press.

Abidin, R. R. (1990). Parenting stress index. Manual.

Ainsworth, M. D. S. (1991). Attachments and other affectional bonds across the life cycle. In C. M. Parkes, J. Stevenson-Hinde & P. Marris (Eds.), Attachment across the life cycle (33–51). New York: Tavistock/Routledge.

Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E. og Wall, S. (1978). Patterns of attachment: A psychological study of Strange Situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Andersen, T. (2005). Adopterte barns bakgrunn.

Beckett, C., Bredenkamp, D., Castle, J., Groothues, C., O'Connor, T. G., og Rutter, M. (2002). Behavior patterns associated with institutional deprivation: a study of children adopted from Romania. J Dev Behav Pediatr, 23 (5), 297–303.

Beebe, B., Knoblauch, S., Rustin, J. og Sorter, D. (2003). Introduction. A systems view. Psychoanalytic Dialouges, 13 (6), 367–382.

Bergum Hansen, M. og Jacobsen, H. (2008). Sped- og småbarn i risiko – en kunnskapsstatus . Oslo: Regionsenter for barn og unges psykiske helse Øst og Sør.

Bornstein, M. og, & Tamis-LeMonda, C. S. (2004). Mother-Infant Interaction. G. Bremner og A. Fogel (red.), Blackwell Handbook of Infant Development (269–-295). Malden: Blackwell Publishing.

Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss. Vol.1: Attachment. Middlesex: Peguin Books.

Bowlby, J. (1973). Attachment and Loss, Vol. 2: Separation. Middlesex: Penguin Books.

Bowlby, J. (1988). A secure base. New York: Basic Books.

Braten, S. (2003). Participant Perception of Others' Acts: Virtual Otherness in Infants and Adults. Culture Psychology, 9 (3), 261–276.

Brazelton, T. B., Tronick, E. Z., Adamson, L., Als, H., og Wise, S. (1974). Early mother-infant reciprocity. M. Hofer (red.), Parent-infant interaction (137–154). Amsterdam: Elsevier.

Bretherton, I. (1992a). The origins of attachment theory: John Bowby and Mary Ainsworth. Developmental Psychology, 28, 759–775.

Bretherton, I. (1992b). The origins of Attachment theory: John Bowlby and Mary Ainsworth. Developmental Psychology, 28, 759–775.

Bretherton, I. (2005). In pursuit of the internal working model construct and its relevance to attachment relationships. K. Grossmann, K., Grossmann og E. Waters (red.), Attachment from infancy to adulthood, 13–49. New York: The Guilford Press.

Broberg, A. G. (2005). Anknytning, rädsla och omsorgssvikt. A. L. v. d. Lippe og S. R. Wilkinson (red.), Risikoutvikling: Tilknytning, omsorgssvikt og forebygging. (Vol. Rapport 5, 15–34. Oslo: NOVA.

Calkins, S. D. og Fox, N. A. (2002). Self-regulatory processes in early personality development: A multilevel approach to the study of childhood social withdrawal and aggression. Development and Psychopathology, 14, 477–498.

Cassidy, J. (1999). The nature of the child's ties. J. Cassidy og P. R. Shaver (red.), Handbook of Attachment (3–20). New York: The Guilford Press.

Clark, R., Tluczek, A. og Gallagher, K. C. (2004). Assessment of Parent-Child Early Relational Disturbances. R. DelCarmen-Wiggins og A. Carter (red.), Handbook of Infant, Toddler, and Preschool Mental Health Assessment, 25–60. New York: Oxford University Press.

ClinicalTrials.gov. (2008). The Bucharest Early Intervention Project (BEIP), U.S National Institutes of Health: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00747396 (lest 15.7.2009)

Cohen, N. J. (2008). Adoption. R. M. Rutter, D. Bishop, D. Pine, S. Scott, J. Stevenson, E. taylor og A. Thapa (red.), Rutter's Child and Adolescent Psychiatry (5. utgave) ,502–519). Oxford: Balckwell Publishing.

Dozier, M., Peloso, E., Lindhiem, O., Gordon, M. K., Manni, M., Sepulveda, S., et al. (2006). Developing Evidence-Based Interventions for Foster Children: An Example of a Randomized Clinical Trial with Infants and Toddlers. Journal of Social Issues, 62 (4), 767–785.

Ewing-Cobbs, L., Prasad, M. R. og Hasan, K. M. (2008). Developmental plasticity and reorganization of function following early diffuse brain injury. C. A. Nelson og M. Luciana (red.), Handbook of Developmental Cognitice Neuroscience (2. utgave), 299–414). Cambridge: The MIT Press.

Field, T., Woodsoon, R., Greenberg, R. og Cohen, D. (1982). Discrimination and imitation of facial expressions by neonates. Science, 218, 81–127.

Fisher, P. A., Gunnar, M. A., Dozier, M., Bruce, J., og Pears, K. C. (2006). Effects of Therapeutic Interventions for Foster Children on Behavioral Problems, Caregiver Attachment, and Stress Regulatory Neural Systems. Annals of the New York Academy of Sciences, 1094 (Resilience in Children), 215–225.

Gilliam, W. S. og Mayes, L. C. (2004). Integrating Clinical and Psychometric Approaches: Developmental Assessment and the Infant Mental Health Evaluation. R. DelCarmen-Wiggins og A. Carter (red.), Handbook of Infant, Toddler, and Preschool Mental Health Assessment, 185–204. New York: Oxford University Press.

Glennen, S. og Masters, M. G. (2002). Typical and atypical language development in infants and toddlers adopted from Eastern Europe. American Journal of Speech-Language Pathology, 11 (3), 417–433.

Greenberg, M. T. (1999). Attachment and psychopathology in childhood. J. Cassidy og P. R. Shaver (red.), Handbook of Attachment, 469–496. New York: Guilford Press.

Guedeney, A. (2007). Withdrawal behavior and depression in infancy. Infant Mental Health Journal, 28, 393–408.

Guedeney, A., Foucault, C., Bougen, E., Larroque, B. og Mentre, F. (2008). Screening for risk factors of relational withdrawal behaviour in infants aged 14-18 months. Eur Psychiatry, 23 (2), 150–155.

Gunnar, M., Bruce, J. og Grotevant, H. D. (2000). International adoption of institutionally reared children: Reseach and policy. Development and Psychopathology, 12, 677–693.

Gunnar, M. og Donzella, B. (2002). Social regulation of the cortisol levels in early human development. Psychoneuroendocrinology, 27, 199–220.

Gunnar, M. og Pollak, S. D. (2007). Supporting parents so that they can support their internationally adopted children: The larger challenge lurking behind the fatility statistics. Child Maltreatment, 12, 381–382.

Heimann, M. og Schaller, J. (1985). Imitative reactions among 14-21 day old infants. Infant Mental Health Journal, 6 , 31–39.

Helsedirektoratet. (2004). Kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Veilder for forskrift av 3. april 2003 nr. 450. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet.

Hofer, M. A. (1994). Hidden regulators in attachmeent, separation, and loss. N. A. Fox (red.), Monographs of the Society for Research in Child Development, 192–207.

Hoffman, K. T., Marvin, R. S., Cooper, G. og Powell, B. (2006). Changing toddlers' and preschoolers' attachment classifications: The circle of security intervention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74 (6), 1017–1026.

Hoksbergen, R. A. C. (1997). Turmoil for adoptees during their adolescence? International Journal of Behavioral Development, 20 (1), 33–46.

Huffman, L. C., og Nichols, M. (2004). Early detection of young children's mental health problems in primary care settings. R. DelCarmen-Wiggins og A. Carter (red.), Handbook of infant, toodler and preeschool mental health assessment, 467–490. New York: Oxford University Press.

Janson, H., og Smith, L. (2003). Norsk manualsupplement til Ages and Stages Questionnaires . Oslo: RBUP Øst og Sør.

Judge, S. L. (1999). Eastern European Adoptions: Current status and implications for intervention. Topics in early childhood special education, 19 , 244–252.

Juffer, A., Van IJzendoorn, M. H. og Bakermans-Kranenburg, M. J. (2008). Supporting adoptive families with video-feedback intervention. A. Juffer, M. J. Bakermans-Kranenburg og M. H. V. IJzendoorn (red.), Promoting positive parenting. An attachment-based intervention , 139–155. New York: Lawrence Erbaum Association.

Juffer, F., Hoksbergen, R. A., Riksen-Walraven, J. M. og Kohnstamm, G. A. (1997). Early intervention in adoptive families: supporting maternal sensitive responsiveness, infant-mother attachment, and infant competence. J Child Psychol Psychiatry, 38 (8), 1039–1050.

Kaye, K. (1979). Thickening thin data: the maternal role in developing communication and language. M. Bullowa (red.), Before Speech, 191-206. Cambridge: Cambridge University Press.

Knudsen, E. I. (2004). Sensitive periods in the development of the brain and behavior. Journal of Cognitive Neuroscience, 16, 1412–1425.

Kolb, B., Comeau, W. og Gibb, R. (2008). Early brain injury, plasticity, and behavior. C. A. Nelson og M. Luciana (red.), Handbook of Developmental Cognitive Neuroscience, 2. utgave, 385–398). Cambridge: The MIT Press.

Lieberman, A. F., Barnard, K. E. og Wieder, S. (2004). Diagnosing Infants, Toddlers, and Presschoolers: The zero to three diagnostic classification of early mental health disorders. R. DelCarmen-Wiggins og A. Carter (red.), Handbook of Infant, Toddler, and Preschool Mental Health Assessment, 141–160. New York: Oxford University Press.

Lyons-Ruth, K. og Jacobvitz, D. (1999). Attachment disorganization: Unresolved loss, relational violence and lapses in behavioral and attentional strategies. J. Cassidy og P. R. Shaver (red.), The Handbook of Attachment, 520–554. New York: The Guilford Press.

Main, M. (1995). Attachment: Overview, with implications for clinical work. S. Goldberg, R. Muir og J. Kerr (red.), Attachment theory: Social, developmental, and clinical perspectives, 407–474. Hilllsdale, NJ: Analytic Press.

Main, M. og Solomon, J. (1990). Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the Ainsworth Strange Situation. M. T. Greenberg, D. Cichetti og E. M. Cummings (red.), Attachment in the preschoool years: Theory, research, and intervention, 121–160). Chicago: University of of Chicago Press.

Marvin, R., Cooper, G., Hoffmann, K. og Powell, B. (2002). The Circle of Security project: Attachment-based intervention with caregiver-pre-school child dyads. Attachment & Human Development, 4, 107–124.

Meltzoff, A. N. og Moore, M. K. (1983). Newborn infants imitate adult facial gestures. Child Development, 54, 702–709.

Moe, V. (2002). Foster-placed and adopted children exposed in utero to opiates and other substances: prediction and outcome at four and a half years. J Dev Behav Pediatr, 23 (5), 330–339.

Mundy, P. og Van Hecke, A. (2008). Neural systems, gaze following, and the development of joint attention. C. H. Nelson og M. Luciana (red.), Handbook of Developmental Cognitive Neuroscience, 819–838. Cambridge: The MIT Press.

Murray, L. (1998). Contributions of experimental and clinical perturbations of mother-infant communication to the understanding of infant intersubjectivity. S. Bråten (red.), Intersubjectiv Communication and Emotion in early ontogeny, 127–143. New York: Cambridge University Press.

Murray, L. og Trevarthen, C. (1985). Emotional regulation of interaction between two-month-olds and their mothers. T. M. Field og N. A. Fox (red.), Social perception in infants, 177–198. New Jersey: Ablex Publishing Corporation.

Nagy, E. og Mólnar, P. (2004). Homo imitand or homo provocans? Human imprinting model of neonatal imitation. Infant behavior & development, 27, 54–63.

Narad, C. og Mason, P. W. (2004). International adoptions: Myths and realities. Pediatric Nursing, 30, 483–487.

Nelson, C. A. og Bosquet, M. (2000). Neurobiology of fetal and infant development: Implications for infant mental health. C. A. Zeanah (red.), Handbook of Infant Mental Health, 2. utgave, 37–59. New York: The Guilford Press.

Nelson, C. A., Zenah, C. H., Fox, N. A., Marshall, P. J., Smyke, A. T. og Guthrie, D. (2007). Cognitive recovery in socially deprived young children: The bucharest early intervention project. Science, 318, 1937–1940.

O'Connor, T. G., Marvin, R. S., Rutter, M., Olrick, J. T. og Britner, P. A. (2003). Child-parent attachment following early institutional deprivation. Dev Psychopathol, 15 (1), 19–38.

O'Connor, T. G. og Rutter, M. (2000). Attachment disorder behavior following early severe deprivation: extension and longitudinal follow-up. English and Romanian Adoptees Study Team. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39 (6), 703–712.

Perry, B. D., Pollard, R. A., Blakley, T. L., Baker, W. L. og Vigilante, D. (1995). Childhood trauma, the neurpbiology of adaptation, and «use-dependent» development of the brain: How «states» become «trait». Infant Mental Health Journal, 16 (4), 271–291.

RBUP. (2009). DC 0-3 R: Kartlegging og diagnostisering av vansker hos sped- og småbarn.

RBUP Øst og Sør: (lest 11.9.2009)

Roy, P., Rutter, M. og Pickles, A. (2004). Institutional care: associations between overactivity and lack of selectivity in social relationships. J Child Psychol Psychiatry, 45 (4), 866–873.

Rutter, M. (1998). Developmental catch-up, and deficit, following adoption after severe global early privation. English and Romanian Adoptees (ERA) Study Team. J Child Psychol Psychiatry, 39 (4), 465–476.

Rutter, M. og Rutter, M. (1993). Developing Minds. Challenge and continuity . London: Penguin Books.

Rygvold, A. (1999). Better or worse? Intercountry adopted children's language. A. Rygvold, M. Dalen og B. Sætesdal (red.), Mine - yours - ours and theirs, 221–229. Oslo: Institutt for Spesialpedagogikk.

Sameroff, A. J. (2004). Ports of entry and the dynamics of mother-infant interventions. A. J. Sameroff, S. c. McDonough & K. l. Rosenblum (Eds.), Treating parent-infant relationship problems. Strategies for interventions, 3–28. New York: The Guilford Press.

Sameroff, A. J. og MacKenzie, M. J. (2003). Research strategies for capturing transactional models of development: The limits of the possible. Development and Psychopathology, 15, 613–640.

Sameroff, A. J., Seifer, R. og McDonough, S. C. (2004). Contextual contributors to the assessment of infant mental health. R. DelCarmen-Wiggins og A. Carter (red.), Handbook of Infant, Toddler, and Preschool Mental Health Assessment, 61–76. New York: Oxford University Press.

Schackman, J. E., Wismer Fries, A. B. og Pollak, S. D. (2008). Environmental influences on brain, behavior development: Evidence from child abuse and neglect. C. A. Nelson og M. Luciana (red.), Handbook of Developmental Cognitive Neuroscience, 869–882). Cambridge: The MIT Press.

Schore, J. R. og Schore, A. (2008). Modern attachment theory: The central role of affect regulation in development and treatment. Clinical Social Work Journal, 36, 9–20.

Siegel, D. (1999). The Developing Mind. New York: The Guilford Press.

Smith, L. og Ulvund, S. E. (2004). Spedbarnsalderen. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Smyke, A. T., Dumitrescu, A. og Zeanah, C. H. (2002). Attachment disturbances in young children. The continuum of caretaking casualty. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 41 (8), 972–982.

Squires, J., Bricker, D. og Twombly, E. (2004). Parent-completed screening for social emotional problems in young children: The effects of risk/disability status and gender on performance. Infant Mental Health Journal, 25 (1), 62–73.

Sroufe, A., Duggal, S., Wienfield, N. og Carlson, E. (2000). Relationships, development, and psychopathology. In A. J. Sameroff, M. Lewis og M. Miller (red.), Handbook of Developmental Psychopathology , 2. utgave, 75–92. New York: Kluwer Academic/ Plenum Publisher.

Sroufe, A. L., Egeland, B., Carlson, E. og Collins, W. A. (2005). Placing early attachment experiences in developmental context. K. E. Grossmann, K. Grossmann og E. Waters (red.), Attachment from infancy to adulthood, 48–70. New York: The Guilford Press.

Stern, D. (2003). Spedbarnets interpersonlige verden. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Stride, S., Geffner, R. og Lincoln, A. (2008). The physical and traumatic effects of childhood exposure to intimate partner violence. Journal of Emotional Abuse, 8, 83–101.

Trevarthen, C. (1979). Communication and cooperation in early infancy: a description of primary intersubjectivity. M. Bullowa (red.), Before speech, 321–347. Cambridge: Cambridge University Press.

Trevarthen, C. (1982). The primary motives for cooperative understanding. In G. Butterworth og P. Light (red.), Social cognition. Studies of the Development of Understanding, 77–109. Brighton: Harvester Press.

Trevarthen, C. og Aitken, K. J. (2003). Regulation of brain development and age-related changes in infants' motives: The developmental function of regressive periods. M. Heimann (red.), Regression periods in human infancy ,107–184). Mahwah, New Jersey: Lawrence ERlbaum Associates, Publishers.

Tronick, E. (1989). Emotions and emotional communication in infants. American Psychologist, 44, 112–119.

Tronick, E. (2007). The neurobehavioraland social-emotional development of infants and children. New York: W. W. Norton & Company, Inc.

Tronick, E. Z. (2007). The neurobehavioraland social-emotional development of infants and children. New York: W. W. Norton & Company, Inc.

Uzgiris, I. C. (1999). Imitation as activity:its developmental aspects. J. Nadel og G. Butterworth (red.), Imitation in infancy, 186–206. Cambridge: Cambridge University Press.

van den Dries, L., Juffer, F., van IJzendoorn, M. H. og Bakermans-Kranenburg, M. J. (2009). Fostering security? A meta-analysis of attchment in adopted children. Children and Youth Service Review, 31, 410–421.

van IJzendoorn, M. H., og Juffer, F. (2005). Adoption Is a Successful Natural Intervention Enhancing Adopted Children's IQ and School Performance Current Directions in Psychological Science, 14, 326–330.

Von Tetzchner, M. (2001). Utviklingspsykologi: barne- og ungdomsalderen Oslo: Gyldendal Akademisk.

Weston, D. R., Thomas, J. M., Barnard, K. E., Wieder, S., Clark, R., Carter, A. S., et al. (2003). DC: 0-3 Assessment Protocol Project: Defining a comprehensive information set to support DC: 0-3 diagnostic formulation. Infant Mental Health Journal, 24 (4), 410–427.

Wismer Fries, A. B., Ziegler, T. E., Kurian, J. R., Jacoris, S. og Pollak, S. D. (2005). Early experiences in human is associated with changes in neuropeptides critical for regulating social behavior. Proc Natl Acad Sci U S A, 102, 17237–17240.

Wotherspoon, E., O'Neill-Laberge, M. og Pirie, J. (2008). Meeting the emotional needs of infants and toddlers in foster care: The collaborative mental health care experience. Infant Mental Health Journal, 29 (4), 377–397.

Zeanah, C. H. (2009). The importance of early experiences: Clinical, research and policy perspective. Journal of Loss and Trauma, 14, 266–279.

Zeanah, C. H., Boris, N. W., Scott Heller, S., Hinshaw-Fuselier, S., Larrieu, J. A., Lewis, M., et al. (1997). Relationship assessment in infant mental health. Infant Mental Health Journal, 18, 182–197.