2 Samvittighetsfrihet i helsevesenet – den internasjonale debatten

Samvittighetsspørsmål har historisk sett vært sentrale i helsevesenets selvforståelse, fordi helsearbeid berører grunnleggende moralske spørsmål ved å bruke ekspertkunnskap på andres kropp og sinn. Dette ansvaret er skjerpet i vår tid, der vi er spesielt oppmerksomme på betydningen av den enkeltes rett til å bestemme over egen kropp og på den enkeltes ansvar for egne handlinger. Etter andre verdenskrig har således økt erkjennelse av skadepotensialet i medisinsk kunnskap ledet til en sterk grad av moralsk selvregulering innen medisinsk praksis, med en vektlegging av den enkelte helsearbeiders moralske ansvar. Ettersom dette ansvaret strekker seg videre enn det juridiske ansvaret for å følge gjeldende regler og retningslinjer, dreier det seg om den enkeltes fagetiske og personlige moral. En rekke beslutninger om medisinske inngrep oppfattes derfor av den enkelte helsearbeider, så vel som av andre involverte parter, som samvittighetsspørsmål.

Alberto Giubilini hevder at medisinsk etikk er et spesielt konfliktfylt felt, og sporer det til nye medisinske muligheter på grunn av vitenskapelig og teknologisk utvikling, samt utviklingen av multikulturelle samfunn.1 Nå er ikke de viktigste stridsområdene i spørsmålet om samvittighetsbasert reservasjonsrett, abort og eutanasi, resultat av ny teknologi eller økt pluralisme. De har vært omdiskutert i århundrer. Mange helsearbeidere, så vel som legfolk, vil på moralsk grunnlag avvise å utføre enten abort eller eutanasi, eller begge disse anvendelsene av medisinsk kunnskap. Samtidig mener mange, både helsepersonell og andre, at det er gode moralske grunner for å inkludere abort i et moderne helsetilbud, og stadig flere betrakter eutanasi likedan. De ulike posisjonene underbygges av entydige moralske argumenter som kan finne støtte både i personlige moraloppfatninger og faglig-etiske overveielser. Både abortspørsmålet og dødshjelp har vært ledsaget av og vekker intens offentlig debatt, noe som er en indikasjon på at mye er på spill for begge sider av debatten. Derfor hevder noen at de som har samvittighetskvaler med å delta i denne type inngrep, bør få slippe det. Andre mener at slikt samvittighetsfritak utgjør et unødvendig hinder for lovlig helsehjelp, fordi det ikke er nødvendig for de som har samvittighetskvaler å ha akkurat de jobbene som leder til slike konflikter.

Det er ikke utelukkende direkte deltakelse i abort og dødshjelp som påkaller slike samvittighetsdebatter i helsevesenet. En del grupper vil også fritas for aktiviteter som mer eller mindre direkte er nødvendige for å utføre abort eller dødshjelp. Likedan er det enkelte som har innvendinger mot å skrive ut noen former for prevensjon, noen eller alle former for assistert befruktning, omskjæring samt forskning på befruktede egg eller fostervev. Det kan også tenkes mer situasjonsspesifikke reservasjonsgrunner, der man mener at bestemte tilbud eller inngrep er feil for en bestemt pasient.

De grunnleggende uenighetene om hva som er moralsk rett bruk av kompetanse og ressurser i helsevesenet, er ikke diskutert bare i Norge. I den internasjonale litteraturen i medisinske, medisinsk-etiske og filosofiske tidsskrifter er det de senere årene skrevet en lang rekke artikler om samvittighetsfritak i helsevesenet. Denne diskusjonen er preget av at det er ulike lovreguleringer i forskjellige land, og ulike kulturelle og politiske forutsetninger for diskusjonene, men allikevel er det så vidt mange fellestrekk at denne diskusjonen er opplysende for norsk regulering. Den følgende gjennomgangen av litteraturen på området er ikke ment å være komplett eller fullt representativ for hele litteraturen, men vil vise noe av den internasjonale bakgrunnen for den pågående norske debatten. Artiklene er presentert i tilnærmet kronologisk rekkefølge, uten å struktureres ut fra tema, argumenter eller konklusjon. Flere av artiklene tar opp flere tema, og argumenter og konklusjoner overlapper i stor grad, slik at enhver slik klassifisering vil bli delvis misvisende. Presentasjonene er kortfattet og forutsetter en viss kjennskap til grunntrekkene i debatten. Gjennomgangen viser at spørsmål om reservasjonsrett eller -adgang er et meget aktuelt tema i internasjonal debatt innen medisinsk etikk. I tillegg er det verdt å merke seg at reservasjonsadgang i helsevesenet er en intens kamparena i mange land. To eksempler er kampen mot reservasjonsadgang i Canadas nye lovgivning om aktiv dødshjelp på den ene siden, og vanskeliggjøringen av tilgang til lovfestet abort som kan knyttes til det stor antall samvittighetsreservasjoner i Italia.

Det er skrevet mye om samvittighetskonflikter og -fritak for helsearbeidere i den medisinske og medisinsk-etiske faglitteraturen i mange tiår. Imidlertid ser ikke spørsmålet ut til å være utdebattert, og derfor vil denne gjennomgangen primært ta for seg noen bidrag fra de siste tre årene. Imidlertid er det noen eldre bidrag som figurerer sentralt som bakgrunn for de siste års bidrag som også bør nevnes. Den tidligste artikkelen blant disse er Mark Wicclairs ‘Conscientious Objection in Medicine’ fra 2000, som analyserer flere etiske begrunnelser for å anerkjenne samvittighetsbegrunnede fritak fra arbeidsoppgaver.2 Han hevder at få vil være uenig i å tillate samvittighetsnekt i omstridte praksiser som abort og legeassistert selvmord, noe som ikke er like åpenbart i dagens debatt. Men det er andre tilfeller, ikke minst konkrete enkelttilfeller, som kan være mindre klare, og Wicclair gjennomgår grunner for å respektere også slike kontroversielle fritaksønsker. Han drøfter moralrelativisme, toleranse for verdidiversitet, respekt for autonomi og respekt for moralsk integritet. Han mener at det siste er en vektig grunn fordi medisin er en grunnleggende sett moralsk aktivitet. Dette siste betyr imidlertid at en betingelse for å godta henvisning til samvittighet, er at den knyttes til kjerneverdier i medisinen forstått som en moralsk aktivitet. I tillegg må ikke en reservasjon hindre pasientens rett til behandling, så fremt det er mulig å unngå. Det innebærer at legen må være villig til å henvise pasienten til en kollega som ikke har samme samvittighetsproblemer. Forfatteren understreker også at henvisning til samvittighet er ikke i seg selv grunn god nok til å nekte å utføre en oppgave. Det forutsetter en dokumentasjon av at handlingen vil berøre grunnleggende integritet knyttet til medisinens kjerneverdier.3

Julian Savulescu argumenterer i artikkelen ‘Conscientious objection in medicine’ fra 2006 for at samvittighetsnekt kan være en unnskyldning for å handle galt, ved at man svikter sine plikter.4 Dersom noen ikke er villig til å tilby lovlig, effektiv og tjenlig omsorg for pasienter, bør de ikke være leger. Forfatteren betrakter den betydning samvittighetsfrihet tillegges i helsetjenestene som en forlengelse av den tradisjonelle paternalistiske legerollen, der legen som ekspert visste hva som var best for pasienten. Reservasjonsrett leder til et helsetilbud som er ineffektivt, urettferdig, inkonsistent og i strid med legens profesjonelle forpliktelser. Dessuten, ettersom de aktuelle reservasjonsønsker er religiøst begrunnet, diskrimineres sekulære verdier, som er like dype og viktige som religiøse. Samtidig innrømmer Savulescu at tvang til å utføre oppgaver som er i strid med ens dype overbevisning er skadelig for legen og begrenser frihet. Derfor mener han at fritak kan innrømmes dersom mange nok vil utføre tjenesten slik at ikke rettighetene til pasientene begrenses. Det forutsetter at leger og medisinstudenter er oppmerksomme på sine plikter til å tilby all lovlig og tjenlig behandling, at pasienter er klar over sine rettigheter, at reservasjonister sikrer at pasientene vet at de har rett på behandling og henviser dem til andre som er villige til å yte den, og at de som nekter og derigjennom hindrer lovlig omsorg, straffes.

I artikkelen ‘What is conscience and why is respect for it so important?’ fra 2008, diskuterer Daniel Sulmasy betydningen av ordet ‘samvittighet’ i lys av den historiske forståelsen av begrepet og påpeker at en slik begrepslig avklaring er savnet i den medisinsk-etiske debatten.5 Samvittighet forstås her som en forpliktelse på moral i seg selv, kombinert med en bedømmelse av en handling en har begått eller tenker å utføre som et brudd på denne forpliktelsen. Den moralske forpliktelsen knyttes til dype moralske overbevisninger som har identitetsmessig betydning. Det betyr ikke at samvittigheten er ufeilbarlig. Den kan feile av flere grunner, men den er like fullt bindende så lenge den er basert på den beste overveielse man kan utføre. Sulmasy diskuterer også betydningen av indirekte bidrag til en handling man har reservasjoner mot, og skiller mellom intensjonalt og materielt bidrag. Han trekker blant annet fram faktorer som hvorvidt bidraget er nødvendig, nærhet til den problematiske handlingen, om man er under press for å utføre bidraget, om bidraget vil oppfattes som en aksept av handlingen og om det er et bidrag som vil gjentas. Det kan påvirke bedømmelsen av om handlingen er moralsk akseptabel for den enkelte, eller om det er grunnlag for å reservere seg. Gitt samvittighetens grunnleggende moralske betydning for den enkelte og dens feilbarlighet, er det et moralsk grunnprinsipp å vise toleranse for hverandres dype overbevisning, også innen helsevesenet. Men vi skal ikke tolerere moralske handlinger som i seg selv undergraver den toleranse de selv krever, eller slike som påfører andre skader.

Morten Magelssen argumenterer i artikkelen ‘When should conscientious objection be accepted?’ fra 2012, for at reservasjonsadgang begrunnes i beskyttelse av den moralske integriteten til helsepersonell, men at den bare kan oppfylles når bestemte kriterier er oppfylt.6 Noen verdier er konstitutive for den personlige identiteten, og det å handle på tvers av disse er skadelig for den enkelte. I tillegg er et godt samfunn og et godt helsevesen avhengig av borgere og av utøvere som har integritet. Rett til samvittighetsfritak for helsearbeidere beskytter dette grunnleggende gode for den enkelte, samfunnet og helsetjenesten. De kriteriene som må oppfylles for at samvittighetsfritak bør godtas, inkluderer i) at å utføre handlingen vil utgjøre en alvorlig krenkelse av en dyp overbevisning, ii) at overbevisningen har en troverdig moralsk eller religiøs begrunnelse, iii) at handlingen ikke utgjør en essensiell del av helseutøverens arbeid og iv) at byrdene på pasieneten er små. Fritaksønsket styrkes om begrunnelsen er knyttet til medisinens egne verdier og handlingen er ny eller har usikker moralsk status.

I 2013 ble det publisert flere artikler som diskuterte samvittighetsbegrunnet fritak fra arbeidsoppgaver i helsevesenet. Vi tar med et par av disse, blant annet ‘Conscientious objection and refusal to provide reproductive healthcare’ av Wendy Chavkin, Liddy Leitman og Kate Polin på vegne av Global Doctors for Choice.7 Dette er en studie av forekomsten og håndteringen av samvittighetsbasert nektelse innen reproduktive helsetjenester basert på litteratur på en rekke språk. Forfatterne påpeker at det er vanskelig å få oversikt over hyppighet, på grunn av manglende standarder for registrering og metodologisk svake studier, men at slik empiri er en forutsetning for god regulering av feltet. Til tross for usikkert grunnlag er det tilstrekkelig basis for å si at samvittighetsnekt har en uforholdsmessig stor negativ virkning på de som lever utsatte liv i ressurssvake land og regioner eller har andre grunner for å tilhøre høyrisiko-grupper, og at det forsterker ulikhet i helsetilbud. Det er også påvist en rekke tilfeller av inkonsistent samvittighetsnekt i ulike land, noe som indikerer at reservasjonsadgang brukes instrumentelt. Det understrekes at menneskerettigheter og profesjonsetiske retningslinjer tilsier at både helsehjelp og samvittighetsfrihet er grunnleggende rettigheter, men at adgangen til samvittighetsunntak for helsepersonell er underordnet pasientens rett til lovlig helsehjelp. Artikkelen påpeker at bruken av reservasjon mot oppgaver innen reproduktiv helse er økende i verden i dag, og foreslår tiltak for å ivareta hensynet til helsepersonells moralske integritet uten at det begrenser den grunnleggende retten til nødvendig helsehjelp, slik som er tilfellet i store deler av verden i dag. Artikkelen inngår i et spesialnummer av tidsskriftet om samvittighetsnekt, der de øvrige bidragene er kortere politiske og juridiske bidrag som argumenterer i hovedsak langs tilsvarende linjer som denne.

Genius og Lipp, ‘Ethical Diversity and the Role of Conscience in Clinical Medicine’ er en review-artikkel om håndtering av samvittighetskonflikter i helsetjenester.8 Den klassifiserer en rekke mulige samvittighetskonflikter som kan oppstå i kliniske situasjoner, og refererer de viktigste argumentene mot og for reservasjonsrett (tematisert som ‘samvittighetsfrihet’) for helsearbeidere. Framstillingen er klart mer kritisk når det gjelder argumentene mot en slik rettighet. Det argumenteres for langsiktige psykologiske skadevirkninger av å måtte handle mot sin overbevisning, og at tillitsforholdet mellom lege og pasient vil undergraves dersom vurderingene ikke skal baseres på egne moralske vurderinger. Derfor vil det, ifølge forfatterne, være galt å straffe leger som handler ut fra sin dype overbevisning om pasientens beste.

I 2014 finner vi en rekke artikler om disse temaene, blant annet Daniel Weinstock sin ‘Conscientious Refusal and Health Professionals: does Religion make a Difference?’.9 Han spør hvorvidt samvittighetsfritak bør innrømmes også når begrunnelsen er ‘irredusibelt religiøs’. Med det mener han at den religiøse begrunnelsen ikke lar seg oversette i et ikke-religiøst argument. Han påpeker at den politiske begrunnelsen for å beskytte samvittighetsfrihet er i) at friheten uttrykker respekt for den enkelte som en selvstendig og moralsk reflektert borger (intern begrunnelse) og ii) at samvittighetsfrihet er en forutsetning for gode beslutninger i et deliberativt demokrati (ekstern begrunnelse). Likedan vil beskyttelse av den enkeltes religionsfrihet kunne begrunnes i respekt for friheten til å kunne slutte seg til en meningsgivende kontekst, men denne friheten har ikke en tilsvarende betydning for demokratiets funksjon. Dermed har man kun intern begrunnelse for religionsfrihet. Han hevder også at det er tilsvarende betydningsfulle skiller mellom integritet forstått som moralsk eller religiøst fundert. Han argumenterer videre for at det er gode grunner for samvittighetsfritak på moralsk grunnlag, så lenge som disse er rimelige, det vil si at den ikke strider mot den beste tilgjengelige vitenskap og at den er argumentativt basert. Religiøse grunner for fritak vil i utgangspunktet ikke oppfylle slike rimelighetskrav og vil heller ikke kunne sies å tjene institusjonen slik moralske begrunnelser vil. Imidlertid vil noen religiøse grunner være av moralsk karakter. Disse vil kunne oversettes til allment tilgjengelige grunner og vil derfor kunne tilfredsstille krav til samvittighetsfritak, ifølge forfatteren. Det er imidlertid noen pluralistiske grunner til også å gi tilpasning for fritak begrunnet i ‘irredusibelt religiøse’ overbevisninger.

Avery Kolers diskuterer i artikkelen ‘Am I my Professions Keeper?’ i hvilken forstand forpliktelsene en ansatt har er bindende, når arbeidsoppgavene strider mot den ansattes moralske overbevisning.10 Videre drøfter han hva som skal til for at det er forsvarlig at disse forpliktelsene brytes. Begrunnelsen kan ikke ligge i en vurdering av innholdet av arbeidsoppgavene, for da er vi bare betinget forpliktet til å utføre dem. Forfatteren forsvarer at det er opphavet til forpliktelsen, institusjonens eller profesjonens autoritet, som må være begrunnelsen. Det er vanlig å si at denne autoriteten etableres gjennom vårt frivillige samtykke til å ta jobben, og det gir legitimitet til å pålegge vedkommende alle oppgaver som hører til jobben, uavhengig av moralsk vurdering av dem. Men et samtykke har en svak moralsk betydning og vil derfor ikke ha prioritet framfor en dyp overbevisning, og det kan derfor ikke begrunne forpliktelsen. Dessuten er det ikke alltid en bestemt motpart for mitt samtykke, og det undergraver kontraktens forpliktelse. En bedre begrunnelse ligger i at profesjoner innebærer normative forpliktelser, og disse er utformet av profesjonen og institusjonen den inngår i, og den enkelte kan ikke avgjøre det normative innholdet. Kolers foreslår deretter at reservasjon kan være begrunnet når en oppgave strider mot de grunnleggende profesjonsforpliktelsene.

Lori Kantymir og Carolyn McLeod diskuterer modeller for begrunnelseskrav som del av samvittighetsbasert fritak for oppgaver i ‘Justification for Conscience Exemptions in Health Care’.11 Det er gode grunner for å kreve begrunnelse som forutsetning for samvittighetsfritak, for noen tilfeller dreier seg om dype overbevisninger som bør respekteres mens andre er moralsk uakseptable, for eksempel rasistiske eller sexistiske grunner. Dessuten medfører dagens praksis noen steder at pasienters rett til helsehjelp brytes. De diskuterer to modeller, der én krever at man viser at overbevisningen man bygger på er ekte, det vil si dyptfølt, mens den andre krever at det skal være snakk om en rimelig og begrunnbar overbevisning. Den første innebærer bare at man viser at den motiverende overbevisningen er en sentral del av deres religiøse eller moralske verdisystem. Men dette er ikke tilstrekkelig, for det vil kunne favne grunner som bygger på empiriske feil eller som er diskriminerende, eller som det ikke er særlig moralsk belastende for reservasjonisten å bryte. En begrunnelse som må bevise rimelighet er bedre, men har andre problemer. Den vil utelukke en del oppfatninger som er dype, men ikke plausible, og som de fleste i dag mener bør gi grunn for fritak, som abortreservasjon. Forfatterne foreslår en løsning som kombinerer disse modellene ved at man enten beviser rimelighet eller beviser ekthet med noen tilleggskriterier som sikrer pasientens rettigheter.

Chloe Fitzgerald argumenterer i ‘A Neglected Aspect of Conscience: Awareness of Implicit Attitudes’ for at implisitte holdninger (ubevisste fordommer) utgjør en viktig feilkilde for fagpersoners samvittighetsdommer, og at helsepersonell bør utdannes for å sikre at de utvikler en samvittighet som er verd å vernes.12 I den dominerende forståelsen av samvittighet som en sikring av moralsk integritet vektlegges kun eksplisitte holdninger, noe som kan knyttes til en individualistisk tilnærming. Dermed overser man risikoen for en feilbedømt samvittighet der handlingene ikke springer ut fra eksplisitte moralske vurderinger, men ukontrollerte holdninger. Vi har ansvar for å få kontroll over disse holdningene gjennom bevisstgjøring og trening kombinert med ydmykhet og aksept av at vi kan være fordomsfulle også når vi tror noe annet.

Jacquelyn Shaw og Jocelyn Downie beskriver det forfatterne hevder er inkonsistent regulering som medfører at pasienters tilgang til helsetilbud forhindres i ‘Welcome to the Wild, Wild North: Conscientious Objection Policies Governing Canada’s Medical, Nursing, Pharmacy, and Dental Professions’.13 Dette gjelder ikke minst urbefolkningen i Canadas nordlige provinser. De argumenterer for at det er påkrevet med en effektiv politikk basert på utvetydige regler som setter rimelige grenser for handlingsvalg begrunnet i samvittighet. De argumenterer for at politikken må utformes på grunnlag av en dialogisk prosess som involverer alle berørte parter.

Jason Marsh, ‘Conscientious Refusals and Reason-giving’, diskuterer krav om begrunnelse for samvittighetsfritak der kriteriet enten er rimelighet eller ekthet (se Kantymir og McLeod 2014).14 Problemet med slike krav er at de er enten for lette eller for krevende å tilfredsstille. Kravene kan for eksempel være at grunnlaget for helsepersonellets samvittighetsnekt må være sant, sannsynligvis sant eller rasjonelt. Slike krav vil være vanskelige å tilfredsstille, særlig dersom grunnlaget er metafysiske oppfatninger andre mener er kontraintuitive. Dessuten er det sjelden at mennesker lar seg overbevise av filosofiske argumenter selv om de framføres av noen som er trenet i argumentasjon. Det er enda mindre sannsynlig at reservasjonister, som vanligvis ikke er trenet i argumentasjon, skal ha større suksess i å overbevise andre om sannheten eller sannsynligheten i sine standpunkter. På den andre siden vil et krav om at det er nok at den som selv har oppfatningen mener den er sann og/eller rasjonell, bli for svakt til å kunne skille mellom reservasjonsgrunner. Imidlertid kan krav om begrunnelse være nyttig for å avvise grunner som er basert på ubegrunnede fordommer og vil generelt redusere antall krav om samvittighetsfritak.

Robert Card gir et motsvar til Marsh i ‘Reasonability and Conscientious Objection in Medicine’.15 Han forsvarer at man bør kreve en rimelig begrunnelse for samvittighetsbasert reservasjon i medisin, som skal vurderes av en komité. Det legger bevisbyrden på den som ønsker å unngå å utføre oppgaven, som må vise at fritaket innebærer et rimelig forhold mellom utøverens forpliktelser og pasientens interesser. Card skiller mellom indre og ytre kriterier i vurdering av begrunnelsen, der de første omfatter ekthet og empirisk holdbarhet, mens de andre innbefatter at en unngår unødvendig og ubegrunnet skade for pasientene, unngår å fremme egeninteresse, ikke innbefatter diskriminerende oppfatninger, tar høyde for maktforskjellen mellom lege og pasient og ikke bryter med omsorgsforpliktelsen blant annet uttrykt i redningsplikt og tidseffektivitet.

Alberto Giubilini hevder i artikkelen ‘The Paradox of Conscientious Objection and the Anemic Concept of ‘Conscience’’ at samvittighetsfritak for lovlige helsetjenester er et dårlig begrunnet kompromiss for å løse medisinsk-etiske konflikter.16 Såkalt respekt for integritet vil alltid føre til uønskede, uakseptable konsekvenser, for man kan ikke sette en fast grense for hva slags reservasjonsønske som skal kunne godtas dersom man bruker integritetskriteriet. Folk vil alltid kunne hevde at deres integritet er i spill dersom de ønsker å unngå bestemte arbeidsoppgaver, uten at man kan bestride det. Der mange reserverer seg, rammes pasientrettigheter. Det kan ikke løses ved at noen reservasjonister tvinges til å utføre oppgaven, for det vil være uetisk diskriminering og ikke uttrykke respekt for integritet. Giubilini hevder at samvittighetsfritak bare kan begrunnes ved relativistiske eller subjektivistiske moralteorier, for ellers innebærer det at vi godtar det vi mener er objektivt sett umoralske handlinger. Men de fleste som ønsker å reservere seg godtar ikke relativisme, og dermed vil reservasjon bare kunne skje på et grunnlag som er uakseptabelt for de fleste reservasjonister.

Mark Aulisio og Kavita Arora diskuterer en rekke tilfeller av nyere samvittighetsnekt i USA i artikkelen ‘Speak No Evil? Conscience and the Duty to Inform, Refer or Transfer Care’.17 De tar for seg farmasøyter og andre som nekter å bidra til handlinger de har oppfattet som uakseptable av samvittighetsgrunner, som å skrive ut bestemte typer prevensjon eller å skrive ut prevensjon til bestemte kunder, og helsepersonell som ikke gir relevant informasjon til pasienter fordi det ville kunne lede til abort. Dette kontrasteres med tradisjonelle former for reservasjon, der man unngikk å utføre abort eller passiv dødshjelp, men sørget for informasjon og overføring av pasienter til andre eller lignende. Forfatterne argumenterer for at den nye praksisen er i strid med det moralske grunnlaget for å innvilge reservasjon. Også i disse reservasjonstilfellene må det kreves at pasientene mottar full informasjon, slik de alltid har rett til, selv om helsepersonellet mener at informasjonen vil bidra til umoralske pasientvalg. Det må også kreves at reservasjonisten henviser til annet helsepersonell som er villige til å utføre oppgavene.

I 2015 ble det også publisert et stort antall artikler om samvittighetsbasert reservasjon i helsevesenet. Francesca Minervas ‘Conscientious Objection in Italy’ beskriver situasjonen i Italia der lovverket gir fritak for aktiviteter som er spesifikke og nødvendige for abortinngrep og om lag 70 % av gynekologer reserverer seg.18 Det utgjør et empirisk motargument til de som hevder at samvittighetsfritak ikke vil ramme pasienter fordi reservasjonistene alltid vil utgjøre en mindre gruppe. Etter at artikkelen ble skrevet, er Italia dømt i den europeiske komiteen for sosiale rettigheter for å la samvittighetsgrunner hindre kvinners rett til abort.19 Minerva diskuterer tre tiltak for å forbedre den italienske situasjonen: 1. la allmennleger foreta tidlige medisinske aborter, 2. bruke insentiver for å gjøre reservasjon mindre attraktivt og 3. la hvert sykehus eller distrikt garantere tilstrekkelig antall av ikke-reservasjonister for å sikre den lovlige tilgangen til helsehjelp for abortsøkende kvinner, blant annet gjennom oppsigelser og ansettelser.

Jonathan Montgomery diskuterer i artikkelen ‘Conscientious Objection: Personal and Professional Ethics in the Public Square’ hvorvidt profesjonelles rett til samvittighetsfritak bør betraktes som et privat eller offentlig spørsmål.20 Denne retten er historisk kontingent,21 og selv om det er gode grunner for slik beskyttelse, strider den mot publikums legitime forventninger om fullverdige tjenester. Profesjonene har moralske forpliktelser overfor pasienter, og privatmoralske hensyn bør ikke vanligvis gå foran disse. Derfor bør det bare unntaksvis være formell lovregulert tilgang til samvittighetsfritak, og de bør jevnlig revurderes. Det er bedre å benytte mer fleksible mekanismer for å håndtere konflikten mellom fagfolks privatmoral og publikums forventninger for å finne den rette balansen i konkrete tilfeller. Arbeidsrett er mer egnet enn helserett for regulering av samvittighetsfritak i helsevesenet.

Sara Fovargue og Mary Neal sin artikkel ‘«In Good Conscience»: Conscience-based Exemptions and Proper Medical Treatment’ tar utgangspunkt i frykten for en stadig utvidelse av bruken av reservasjon i helsetjenester og diskuterer hva omfanget for samvittighetsfritak bør være.22 De foreslår tre begrensende faktorer: 1) fritak kan bare gis for behandling der det er omdiskutert om dette er ‘rett medisinsk behandling’, 2) det fastsettes kriterier som må oppfylles og som dermed muliggjør avvisning av slikt som ikke er ekte samvittighetsgrunner; noe som innebærer et begrunnelseskrav og 3) samvittighetsfritak følges av bestemte plikter som må oppfylles.

Richard Huxtable og Alexandra Mullock diskuterer i artikkelen ‘Voices of Discontent? Conscience, Compromise, and Assisted Dying’ den forventede motstanden hos en del helsepersonell i England dersom assistert død (aktiv dødshjelp) innføres.23 De argumenterer for et kompromiss mellom respekten for den enkeltes samvittighet og plikten til å stå til tjeneste for pasienten når denne etterspør lovlige helsetjenester. Dette må forstås som kompromiss mellom to typer integritet, den personlige og den profesjonelle. Det krever forhandlinger mellom de involverte partene som er ærlige, reflekterte og respektfulle. Anvendt på tilfellet med en fremtidig rett til assistert død, argumenterer de for en begrenset reservasjonsrett for helsepersonell, basert på forfatternes kompromissløsning.

Stephen Smith diskuterer reservasjonsønsker basert på spesifikke fakta ved enkelttilfeller, altså ikke basert på generelle grunner som ved abort og lignende, i ‘A Bridge too Far: Individualized Claims of Conscience’.24 Lovreguleringer, faglige veiledere og akademiske tekster tar utgangspunkt i generelle, forutsigbare reservasjonsgrunner. Når Julian Savulescu mener at leger som ikke vil utøve lovpålagte oppgaver av samvittighetsgrunner bør si opp,25 forutsetter det at de har generelle reservasjonsgrunner som gjør det mulig for dem å vite at de vil havne i samvittighetskonflikter. De som har spesifikke samvittighetskonflikter vil ikke vite om dem før de står midt i situasjonen, og da kan de ikke si opp. Smith diskuterer et tilfelle der en livsforlengende behandling som har vært akseptabel en stund, ikke er det lenger fordi den medfører fysisk ubehag for en komatøs pasient uten at behandlingen har noe spesifikt endepunkt. Han foreslår kriterier for å vurdere om en slik reservasjon kan innvilges, som innebærer en vurdering av pasientens antatte ønsker eller interesser, begrunnet redegjørelse fra reservasjonist, og vurdering av kostnader for pasienter (og kolleger). Spørsmålet om reservasjon bør avgjøres i rettsvesenet.

Udo Schucklenk er en av redaktørene i det ledende tidsskriftet Bioethics. I en av sine lederartikler, ‘Conscientious Objection in Medicine: Private Ideological Convictions must not Supercede Public Service Obligations’, tar han utgangspunkt i at Canada vil få en lovbestemt rett til assistert død, og at det er reist krav om samvittighetsfritak for helsepersonell.26 Schucklenk mener at de ikke bør få fritak, for det vil gå utover pasientenes rett til helsehjelp. Et kompromiss der legen er forpliktet til å henvise pasienten videre, vil ikke være en løsning. Det gjør reservasjonisten medansvarlig for det hun eller han mener er en umoralsk handling. Videre medfører fritak uforutsigbarhet for pasienter, for de vet ikke om de får den tjenesten de har rett på, særlig i et delvis spredt befolket land som Canada. Han påpeker at det er frivillig å ta fagutdannelser, og at det derfor ikke bør være grunnlag for samvittighetsfritak; de som har problemer med helsearbeideres plikter, bør la være å ta slik utdannelse og jobb.

Også første halvår i 2016 er det forfattet en rekke artikler om feltet. Bryan Pilkingtons ‘Do No Evil: Unnoticed Assumptions in Accounts of Conscience Protection’, diskuterer det angivelige skillet mellom å bidra til og å utføre en ond handling.27 I sistnevnte beskrives uvilje til å bidra som en nyere form for samvittighetsnekt som de mener ikke er forsvarbar, sammenlignet med den tradisjonelle reservasjonen mot å utføre den ‘onde’ handlingen. Pilkington mener deres argument er i tråd med en typisk liberalistisk tenkning der verdiene basert på at den enkeltes autonomi er den sentrale verdi som beskyttes. Det bygger på en idé om konsistens, idet den frihet til å følge sine verdier som legen ønsker også må gis til pasienten. Men det underslår at noen (ikke alle) tilfeller av bidrag også medfører moralsk ansvar for den problematiske handlingen, og at vår forståelse av moral er mer kompleks enn det som tillates i en slik tilnærming basert på konsistens i verdier.

Hasan Shanawani drøfter i ‘The Challenge of Conscientious Objection in Health care’ de sentrale utfordringene ved det angivelig økende omfanget av reservasjonsønsker i lys av det som oppfattes som svekking av skillet mellom offentlighet og privatliv.28 Det siste er særlig viktig idet mange helsetjenester utøves av private på vegne av fellesskapet. I utgangspunktet er den primære moralske forpliktelsen til helsearbeidere hensynet til pasientene. Dreiningen mot et systembasert helsevesen der lege-pasient-forholdet inngår i større enheter, gjør tilpasning for samvittighetskonflikter mer håndterlig uten å skade pasientene. Like fullt har hensynet til pasientene prioritet foran å beskytte helsearbeideres moralske integritet.

I artikkelen ‘Reframing Conscientious Care: Providing Abortion Care When Law and Conscience Collide’ bruker Mara Buchbinder og kolleger feministisk bioetikk og omsorgsetikk som ramme for en empirisk basert diskusjon av hvordan en kan utøve samvittighetsbasert omsorg.29 De vektlegger en relasjonell tilnærming framfor den individualistiske orienteringen mot moralsk integritet. Deres case er kravet i en del amerikanske delstater om at abortsøkende må gjennomgå obligatorisk rådgivning med offentlig bestemt informasjon forut for en abort. Helsearbeidere som oppfatter denne som overflødig, som en emosjonelt skadelig ekstrabelastning for kvinner som allerede har bestemt seg og som en svekkelse av tilliten mellom helsearbeider og pasient, vil ha samvittighetskvaler med oppdraget. Helsearbeiderne i studien vektla ikke at personlige verdier var i strid med dette informasjonskravet, men at kravet var i strid med deres relasjonelle ansvar for å utøve omsorg overfor pasientene. Heller enn å nekte, velger de fleste å innramme informasjonen og formidle den slik at skadene minimeres, i form av ulike strategier. Noen nevnte også muligheten av å ikke følge påbudene, altså en form for profesjonell ulydighet, selv om ingen valgte denne strategien.

Artikkelen ‘Yes we can! Successful examples of disallowing «conscientious objection» in reproductive health care’ av Christian Fiala og kolleger er en beskrivelse av situasjonen i tre land, Sverige, Finland og Island som generelt sett ikke tillater at helsearbeidere reserverer seg mot å utføre lovlige helsetjenester når det inngår i deres normale arbeidsoppgaver.30 Den erklærte hensikten med studien er å vise at det å ikke tillate samvittighetsbasert reservasjon, som forfatterne mener burde hete ‘æreløs ulydighet’, er gjennomførbart og tjenlig. Det gir god tilgang til reproduktive helsetjenester og reduserer hindringer og forsinkelser. Samtidig sikrer det, ifølge forfatterne, at evidensbasert medisin, rasjonelle argumenter og demokratiske lover har prioritet over trosbaserte nektelser. Det er heller ikke urimelig overfor helsearbeidere, for nesten alle som har problemer med å utføre abort eller gi ut prevensjon, finner annet helsearbeid. Imidlertid viser studien deres at på Island får noen helsearbeidere i praksis fritak fra abortinngrep av samvittighetsgrunner.

Christopher Cowley diskuterer i artikkelen ‘Conscientious objection and healthcare in the UK: why tribunals are not the answer’ hvorvidt de som søker samvittighetsfritak bør begrunne sin reservasjon overfor et tribunal, etter modell av det som brukes for militærnektere.31 Han begrenser seg til abort i Storbritannia, og mener at det er to grunner for at en slik prosedyre i dette tilfellet vil være en overflødig byråkratisering. For det første vil det være svært få som misbruker en reservasjonsadgang for å få fritak av ikke-moralske eller fordomsbaserte grunner. Et slikt tribunal vil ikke avdekke nok slike. Dessuten vil ikke et tribunal ha forutsetninger for å avdekke om en reservasjonists påstander er ekte og rimelige, slik hensikten er.

Zuzana Deans sin ‘Might a conscience clause be used for non-moral or prejudiced reasons?’ er en kommentarartikkel som argumenterer for at antagelsen32 om at lovregulert samvittighetsfritak neppe vil bli brukt av ikke-moralske eller fordomsbaserte grunner, er urimelig.33 Abortinngrep kan være ubehagelige og belastende, og man kan unngå det ved uriktig å henvise til samvittighet. Likedan kan generelle fordommer mot kvinner og kvinners seksuelle praksiser være den reelle grunnen til å nekte å utføre abort eller skrive ut ‘angrepille’. Hvorvidt det er grunn for å pålegge at grunner for reservasjon vurderes av en komite, er et annet spørsmål.

Peter West-Oram og Alena Buyx tar i artikkelen ‘Conscientious Objection in Healthcare Provision: A New Dimension’ utgangspunkt i en høyesterettsdom i USA som gir et privat firma rett til å nekte å betale utgifter til noen bestemte former for prevensjon som ledd i sykeforsikring for sine ansatte fordi firmaet mente det stred mot deres samvittighet.34 Selve hovedtemaet er utenfor mandatet til denne utredningen, men artikkelen gir en god oversikt over argumentene i den generelle debatten om samvittighetsfrihet i helsevesenet.

Christopher Cowleys artikkel ‘A Defence of Conscientious Objection in Medicine: A Reply to Schucklenk and Savulescu’ forsvarer en rett til reservasjon mot å utføre abort og dødshjelp.35 Han tar utgangspunkt i Savulescu og Schucklenk sine argumenter for at samvittighetsfritak er inkompatibelt med et rettferdig og effektivt helsevesen, og deres oppfatning av reservasjon som en selvrettferdig, umoralsk aversjon.36 Cowley avviser det dominerende integritetsargumentet som svakt, men det er beslektet med et kallsargument som han mener er sterkere. Medisin er ikke hvilken som helst profesjon, men er for mange et kall som dreier seg om omsorg og helbredelse. Det å ta liv, slik de oppfatter abort, er direkte i strid med denne grunnoppfattelsen av medisinens iboende moral. Det er altså ikke legenes egen integritet som er grunn til reservasjon, men deres oppfatning av legerollens forpliktelser. Det er riktig at en reservasjonsadgang vil skape problem i tyntbefolkede områder, men det er ikke reservasjonistenes, men myndighetenes ansvar, og det er mulig å løse. Cowley mener argumentet er enda sterkere i spørsmål om dødshjelp, der kontrasten til medisinens iboende moral er enda tydeligere. Samtidig er problemet med tilgang i tynt befolkede områder større, ettersom alvorlig syke vanligvis er mindre mobile enn gravide, men det er igjen noe myndighetene må løse, ikke den enkelte lege.

Udo Schucklenk og Ricardo Smalling beskriver i ‘Why medical professionals have no moral claim to conscientious objection accommodation in liberal democracies’ noen tilfeller av samvittighetsnekt i Canada, etter en gjennomgang av argumenter for og mot reservasjonsadgang.37 Deres posisjon er at ingen argumenter for slikt samvittighetsbasert fritak står seg, fordi argumentene ikke gir gode nok grunner til å muliggjøre et skille mellom akseptable og uakseptable reservasjonsønsker. Det er derfor umulig å avgjøre om reservasjonisten faktisk har den moralske eller religiøse overbevisningen han eller hun henviser til. De sier derfor at man ikke bør gi tilpasning for ikke testbare samvittighetspåstander fra privilegerte fagpersoner som frivillig har valgt et yrke og dermed fått et monopol fra myndighetene, når slik tilpasning undergraver selve yrkets overordnede mål, nemlig å gi lovlig helsehjelp til pasienter som søker det. Artikkelen drøfter deretter hvordan samvittighetsfritak i Canada hindrer eller kommer til å hindre tilgang til tjenester som abort og dødshjelp, særlig dersom leger kan reservere seg mot å henvise til andre leger slik flere talspersoner for reservasjon ønsker. Dessuten legger reservasjon urettferdig store byrder på kolleger.

Hugh LaFollette sin artikkel ‘My Conscience May Be My Guide, but You May Not Need to Honour It’ understreker viktigheten av å holde tre spørsmål adskilt i diskusjonen om samvittighetsfrihet: 1) Er det moralsk galt å utføre en omstridt handling? 2) Har den som reserverer seg en sikker oppfatning om at det er galt å utføre den omstridte handlingen? 3) Har den som reserverer seg rett til å slippe å utføre den omstridte handlingen?38

Det er vanlig å blande sammen disse og tro enten at dersom man svarer ja på spørsmål 2, følger også et positivt svar på 1 og 3, eller at hvis man svarer nei på spørsmål 3, følger negativt svar på i alle fall 1. LaFollette argumenterer for at begge disse slutningene er feilaktige. Han hevder at det er gode grunner til å følge sin samvittighet i en del situasjoner, men det gjelder ikke de vanligste tilfellene som diskuteres innen helsevesenet, som abort. Han argumenterer for at det sjelden er rimelig å gi rett til reservasjon, selv om det er gode moralske grunner til å oppfylle en del ønsker om samvittighetsfritak som en høflighetsgest. Det er betinget av at følgende kriterier oppfylles: 1) reservasjonisten er villig til å forklare sitt syn og hvorfor vedkommende har det, 2) synet er fornuftig begrunnet, selv om vi er uenige, 3) forklaringen viser at hun eller han er selvkritisk og 4) reservasjonisten er villig til å kompensere for de byrder som oppstår på grunn av at en ikke utfører en oppgave man har forpliktet seg til.

Denne kortfattede gjennomgangen av en del av den aktuelle litteraturen om reservasjon på samvittighetsgrunnlag i helsetjenestene viser at debatten er høyst levende og intens utenfor Norge. I mange land er den polarisert, og mange av artiklene argumenterer enten for sterk grad av lovbeskyttelse for samvittighetsnekt eller, motsatt, for at det ikke skal gis noe rom for fritak (lovregulert eller ikke). I denne sammenheng framstår utvalgets analyse og anbefaling som et prinsipielt begrunnet forsvar for pragmatiske løsninger på kontroversielle spørsmål.

Litteraturliste

Aulisio, M. P. og K. S. Arora (2014): Speak No Evil? Conscience and the Duty to Inform, Refer or Transfer Care i HEC Forum 26: 257–266.

Buchbinder, M., D. Lassiter, R. Mercier, A. Bryant og A. D. Lyerly (2016): Reframing Conscientious Care: Providing Abortion Care When Law and Conscience Collide i Hastings Center Report 46: 22–30.

Card, R. F. (2014): Reasonability and Conscientious Objection in Medicine: A Reply to Marsh and an Elaboration on the Reason-Giving Requirement i Bioethics 28 (6): 320–326.

Chavkin, W., L. Leitman og K. Polin (2013): Conscientious objection and refusal to provide reproductive healthcare: A White Paper examining prevalence, health consequences, and policy responses i International Journal of Gynecology and Obstretics, 123: S41-S56.

Cowley, C. (2016b): A Defence of Conscientious Objection in Medicine: A Reply to Schucklenk and Savulescu i Bioethics 30 (5): 358–364.

Cowley, C. (2016a): Conscientious objection and healthcare in the UK: why tribunals are not the answer i Journal of Medical Ethics 42: 69–72.

Deans, Z. (2016): Might a conscience clause be used for non-moral or prejudiced reasons? i Journal of Medical Ethics 42: 76–77.

Den europeiske komitéen for sosiale rettigheter (2014): International Planned Parenthood Federation – European Network (IPPF EN) mot Italia, klagesak 87/2012. Avgjørelse 10. mars 2014.

Fiala, C., K. G. Danielsson, O. Heikinheimo, J. A. Guðmundsson og J. Arthur (2016): Yes we can! Successful examples of disallowing «conscientious objection» in reproductive health care i The European Journal of Contraceptive & Reproductive Health Care 21 (3): 201–206.

Fitzgerald, C. (2014): A Neglected Aspect of Conscience: Awareness of Implicit Attitudes i Bioethics 28 (1): 24–32.

Fovargue, S. og M. Neal (2015): «In Good Conscience»: Conscience-based Exemptions and Proper Medical Treatment i Medical Law Review 23 (2): 221–241.

Genius, S. J. og C. Lipp (2013): Ethical Diversity and the Role of Conscience in Clinical Medicine i International Journal of Family Medicine, Volume 2013, Article ID 587541.

Giubilini, A. (2014): The Paradox of Conscientious Objection and the Anemic Concept of Conscience: Downplaying the role of Moral Integrity in Health Care i Kennedy Institute of Ethics Journal, 24 (2): 159–185.

Huxtable, R. og A. Mullock (2015): Voices of Discontent? Conscience, Compromise, and Assisted Dying i Medical Law Review 23 (2): 242–262.

Kantymir, L. og C. McLeod (2014): Justification for Conscience Exemptions in Health Care i Bioethics 28 (1): 16–23.

Kolers, A. (2014): Am I my Professions Keeper? i Bioethics 28 (1): 1–7.

LaFollette, H. (2016): My Conscience May Be My Guide, but You May Not Need to Honour It i Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics First View Article 5. april 2016 DOI: http:dx.doi.org/10.1017/S0963180116000256.

Magelssen, M. (2012): When should conscientious objection be accepted? i Journal of Medical Ethics 38: 18–21.

Marsh, J. (2014): Conscientious Refusals and Reason-giving i Bioethics 24 (6): 313–319.

Minerva, F. (2015): Conscientious Objection in Italy i Journal of Medical Ethics 41: 170–173.

Montgomery, J. (2015): Conscientious Objection: Personal and Professional Ethics in the Public Square i Medical Law Review 23 (2): 200–220.

Pilkington, B. C. (2016): Do No Evil: Unnoticed Assumptions in Accounts of Conscience Protection i HEC Forum 28: 1–10.

Savulescu, J. (2006): Conscientious objection in medicine i British Medical Journal, 332: 294–297.

Schucklenk, U. (2015): Conscientious Objection in Medicine: Private Ideological Convictions must not Supercede Public Service Obligations i Bioethics 29 (5): ii-iii.

Schucklenk, U. og R. Smalling (2016): Why medical professionals have no moral claim to conscientious objection accommodation in liberal democracies i Journal of Medical Ethics Online First 22. april 2016 DOI: 10.1136/medethics-2016–103560.

Shanawani, H. (2016): The Challenge of Conscientious Objection in Health care i Journal of Religion and Health 55: 384–393.

Shaw, J. og J. Downie (2014): Welcome to the Wild, Wild North: Conscientious Objection Policies Governing Canadas Medical, Nursing, Pharmacy, and Dental Professions i Bioethics, 28 (1): 33–46.

Smith, S. W. (2015): A Bridge too Far: Individualized Claims of Conscience i Medical Law Review 23 (2): 283–302.

Sulmasy, D. P. (2008): What is conscience and why is respect for it so important? i Theoretical Medicine and Bioethics 29: 135–149.

Weinstock, D. (2014) Conscientious Refusal and Health Professionals: does Religion make a Difference? i Bioethics, 28 (1): 8–15.

West-Oram, P. og A. Buyx (2016): Conscientious Objection in Healthcare Provision: A New Dimension i Bioethics 30 (5): 336–343.

Wicclair, M. R. (2000): Conscientious Objection in Medicine i Bioethics 14 (3): 205–227.

Wicclair, M. R. (2011): Conscientious Objection in Health Care. Cambridge: Cambridge University Press.