Del 3
Tannhelsetjenesten i Norge

3 Organisering, regulering og finansering av tannhelsetjenesten

Forstørr bilde

I dette kapittelet gis det først en overordnet beskrivelse av tannhelsetjenesten. Deretter omtales temaer som er felles for den offentlige og den private tannhelsetjenesten: bruk av tannhelsetjenester, tilgjengelighet til tannhelsetjenester, priser på tannhelsetjenester og pasientenes egenbetaling.

3.1 Dagens tannhelsetjeneste

3.1.1 Organisering

Tannhelsetjenesten i Norge består av en offentlig og en privat tannhelsetjeneste. Den offentlige tannhelsetjenesten yter tjenester til utvalgte grupper av befolkningen etter lov om tannhelsetjenesten (tannhelsetjenesteloven). Den private tannhelsetjenesten dekker i all hovedsak den voksne befolkningen. Ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten er lagt til fylkeskommunene. Fylkeskommunen er også pålagt et samordningsansvar for den offentlige tannhelsetjenesten og privat sektor.

Fylkeskommunene har et lovpålagt ansvar for å sørge for at tannhelsetjenester, inkludert odontologiske spesialisttjenester, i rimelig grad er tilgjengelig for hele befolkningen i fylket. Fylkeskommunen skal både organisere forebyggende tiltak for hele befolkningen og gi et regelmessig og oppsøkende tilbud om tannhelsetjenester til gitte grupper. Det er i hovedsak barn og unge, samt utvalgte grupper med pleie- og omsorgsbehov som mottar tannhelsetjenester fra den offentlige tannhelsetjenesten. Den offentlige tannhelsetjenesten kan i tillegg yte tjenester til voksne pasienter mot betaling etter fylkeskommunens bestemmelser og fastsatte takster.

I 2022 mottok 28 prosent av befolkningen, om lag 1,5 millioner personer, tjenester fra den offentlige tannhelsetjenesten. Om lag 1,3 millioner personer hadde lovfestet rett til nødvendig tannhelsehjelp fra fylkeskommunen, mens 260 000 var betalende voksne pasienter (Helse- og omsorgsdepartementets Prop. 1 S (2023–2024)).

Det er forskjeller i hvor stor del av befolkningen den enkelte fylkeskommune yter tjenester til. Dette henger sammen med variasjon i hvor stor andel av befolkningen som har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven, og at det i noen områder av landet er få eller ingen private tannhelsetjenester. Der det ikke er et privat tilbud, har fylkeskommunene ansvar for å gi et tilbud også til den voksne delen av befolkningen som ikke har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven.

Se kapittel 4 Den offentlige tannhelsetjenesten for nærmere omtale av den fylkeskommunale tannhelsetjenesten samt mindre kommunale ordninger og særskilte tjenestetilbud.

I privat sektor er flertallet av pasientene voksne betalende pasienter, og det er her de fleste voksne får utført sin tannbehandling. I tillegg utfører privat sektor det meste av tannbehandlingen som gir stønad fra folketrygden, inkludert tannregulering for barn og unge. I 2022 ble folketrygdens stønad til tannbehandling benyttet av 14,8 prosent av den voksne befolkningen (over 21 år) (Statistisk sentralbyrå. Statistikkbanken tabell 12900 fra Tannhelsetenesta).

Se kapittel 5 Den private tannhelsetjenesten for nærmere omtale av privat sektor, og kapittel 6 Folketrygdens stønad til tannbehandling for nærmere omtale av folketrygdens stønadsordning.

Staten fastsetter helsepolitiske mål og rammer. Regjeringen skal overfor Stortinget foreslå 1) lover, statsbudsjett og andre stortingsvedtak, 2) følge opp lov- og stortingsvedtak som Stortinget treffer, og 3) være gjenstand for Stortingets kontroll.

Helsedirektoratet har ansvar for å følge med på og gi råd om forhold som påvirker befolkningens helse og utviklingen i helse- og omsorgstjenesten, utarbeide nasjonale normer på utvalgte områder, være kompetanseorgan for myndigheter, tjenesteapparat, interesseorganisasjoner og fagmiljøer, ha spisskompetanse på den norske helselovgivningen og utvikle en helhetlig nasjonal helseberedskap.

Folkehelseinstituttet har en sentral rolle som kunnskapsprodusent for hele helsesektoren. Instituttet har nasjonale oppgaver innen forskning, helseanalyse, systematisk kunnskapsoppsummering og metodevurdering, rådgivning og tjenester.

Statens helsetilsyn er øverste tilsynsmyndighet og har det overordnede faglige tilsynet med helse- og sosialtjenestene.

3.1.2 Regulering

Befolkningens rettigheter til offentlig finansierte tannhelsetjenester følger av tannhelsetjenesteloven, folketrygdloven og forskrifter til disse.

Tannhelsetjenesteloven omfatter vederlagsfrie/gratis tannhelsetjenester til barn og unge, personer med psykisk utviklingshemming, grupper av eldre, langtidssyke og uføre, personer som på grunn av rusmiddelavhengighet mottar enkelte angitte tilbud og innsatte i kriminalomsorgen. I tillegg kommer grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere utover de lovfestede gruppene. Barn til og med 18 år får gratis tannbehandling i den offentlige tannhelsetjenesten, med unntak av tannregulering. For unge voksne fra 19–26 år dekker det offentlige 75 prosent av utgiftene til tannbehandling etter takster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet (Helse- og omsorgsdepartementet, 2024d).

Hovedregelen for resten av befolkningen er at personer over 26 år selv må betale for tannbehandlingen de har behov for.

Imidlertid finnes det noen tilfeller der folketrygdloven gir stønad til tannbehandling. Formålet med folketrygdens stønad er å gi kompensasjon for nødvendige utgifter til tannhelsetjenester for bestemte grupper, ut over dem som har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven. Det gis stønad til tannregulering for barn og unge og til dekning av utgifter til tannbehandling til voksne for visse tilstander/tilfeller.1 I den utstrekning det offentlige yter stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad til tannbehandling etter folketrygdloven.

Det er fri prissetting for tannhelsetjenester. Det innebærer at pasientens betaling ofte ikke samsvarer med Helse- og omsorgsdepartementets takster for stønad til tannbehandling.

Se kapittel 4 Den offentlige tannhelsetjenesten og kapittel 6 Folketrygdens stønad til tannbehandling for nærmere omtale av befolkningens rettigheter til offentlig finansierte tannhelsetjenester. I kapittel 4 omtales også støtte til tannbehandling gjennom økonomisk sosialhjelp.

Tannhelsepersonellet er underlagt helsepersonelloven. Lovens formål er å bidra til sikkerhet for pasienter, til kvalitet i helse- og omsorgstjenesten og til tilliten til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten. Loven stiller også krav til helsepersonellets yrkesutøvelse, blant annet taushetsplikt, meldeplikt, dokumentasjonsplikt og plikt til å gi øyeblikkelig hjelp. Den regulerer også krav som stilles til organisering av virksomhet. Videre gis vilkår for autorisasjon og spesialistgodkjenning, samt hva som fører til at man kan bli fratatt disse. Tannleger, tannteknikere, tannhelsesekretærer og tannpleiere er omfattet av autorisasjonsordningen, jf. helsepersonelloven § 48 første ledd.

Det er ingen bestemmelser i gjeldende lov som regulerer eierskap av tannklinikker eller etablering av tannklinikkvirksomhet. I praksis betyr det at klinikker kan etableres uten at det må søkes om konsesjon hos myndighetene.

3.1.3 Finansiering

Samlede utgifter til tannhelsetjenesten var om lag 21,8 milliarder kroner i 2022, ifølge helseregnskapet til Statistisk sentralbyrå, jf. figur 3.2 (Statistisk sentralbyrå).

Kilde: Statistisk sentralbyrå. Statistikkbanken tabell 10811 fra Helseregnskap.

Egenbetaling fra privatpersoner er estimert til å utgjøre om lag 15,9 milliarder kroner, og dette tilsvarer 73 prosent av samlede utgifter til tannhelsetjenester.

Den offentlige tannhelsetjenesten finansieres gjennom inntektssystemet for fylkeskommunen som er basert på prinsippet om økonomisk rammestyring. Av fylkeskommunenes samlede brutto driftsutgifter utgjør tannhelsetjenestene om lag fire prosent (Rapport fra ekspertutvalg, 2022). De senere årene er det i forbindelse med budsjettforhandlingene i Stortinget gjort vedtak som har styrket tannhelsetjenesten og gitt den fylkeskommunale tannhelsetjenesten nye oppgaver. Se nærmere omtale under kapittel 4.3.

Voksne har i hovedsak ansvar for å dekke sine utgifter til tannbehandling i den private tannhelsetjenesten. I en del tilfeller yter imidlertid folketrygden stønad til tannbehandling, basert på at pasienten har sykdommer eller tilstander som fyller vilkårene for slik folketrygdstønad. I så fall dekker folketrygden hele eller deler av utgiften etter takster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet.

For at pasienter skal ha rett til stønad fra folketrygden, må tannlegen/tannpleieren ha avtale om direkte oppgjør med Helfo. Helfo utbetaler da stønaden direkte til behandleren, og pasientens betaling til behandler blir tilsvarende redusert.

Pasienten må som oftest betale en egenandel som inngår i folketrygdens takster, og et mellomlegg som tannlegen/tannpleieren, på grunn av fri prissetting, kan kreve i tillegg. Pasientenes egenbetaling er nærmere beskrevet i kapittel 3.4 Priser på tannhelsetjenester og pasientenes egenbetaling.

3.2 Bruk av tannhelsetjenester

3.2.1 Undersøkelser av befolkningens bruk av tannhelsetjenester

Tannhelseutvalget har innhentet data om befolkningens bruk av tannhelsetjenester. Data er innhentet fra Helseundersøkelsen i Trøndelag (HUNT4) (Kompetansesenteret Tannhelse Midt, 2024) og fra befolkningsundersøkelsen som Vista Analyse har gjennomført på oppdrag fra utvalget (Holden & Øye, 2023). Se omtale av undersøkelsen i boks 3.1.

Utvalget har i tillegg sett på befolkningsstudier i Troms og Finnmark (Hadler-Olsen & Jonsson, 2021; Nermo & Hadler-Olsen, 2023), Statistisk sentralbyrås rapport fra 2021 om sosial ulikhet i bruk av helsetjenester (Statistisk sentralbyrå, 2021), Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelse 2023 (Statistisk sentralbyrå, 2024), EUs statistikk om inntekt og levekår (Eurostat, 2023), og studien «Inequality in access to dental services in a market-based dental care system: A population study from Norway 1975–2018» fra Det odontologiske fakultet ved Universitetet i Oslo (Jiang et al., 2022).

Se kapittel 4 Den offentlige tannhelsetjenesten for spesifikk omtale av befolkningens bruk av den offentlige tannhelsetjenesten samt kapittel 6 Folketrygdens stønad til tannbehandling for spesifikk omtale av befolkningens bruk av folketrygdens stønad til tannbehandling.

Besøkshyppighet og årsaker til å oppsøke tannhelsetjenester

I Statistisk sentralbyrås rapport fra 2021 framgår det at i 2019 hadde 90 prosent av befolkningen på 16 år og eldre vært hos tannlege i løpet av en toårs periode. Tilsvarende tall for 2015 var 91 prosent. Når det gjelder andelen (16 år og eldre) som har vært hos tannlege de siste 12 månedene, var andelen 77 prosent i 2019, mot 78 prosent i 2015 (Statistisk sentralbyrå, 2021).

For personer med landbakgrunn fra «øvrige land», det vil si ikke Norge, finner Statistisk sentralbyrå at disse, sammenliknet med befolkningen i stort, har dårligere tannhelse, men likevel en lavere andel som har vært hos tannlege siste år (Statistisk sentralbyrå, 2021).

I befolkningsundersøkelsen gjennomført av Vista Analyse (Holden & Øye, 2023) oppgir 74 prosent av de mellom 20–70 år å ha vært hos tannlegen i løpet av de siste 12 månedene og 86 prosent i løpet av de siste to årene. De fleste går regelmessig til tannlegen, men likevel er andelen som går regelmessig lavere enn i 2013. Dette finner Vista Analyse ved sammenlikning med resultater fra befolkningsundersøkelse gjennomført i 2013 (Grytten et al., 2014). I befolkningsundersøkelsen fra 2013 oppga 80 prosent at de går regelmessig til tannlegen. Litt færre svarer dette i dag, men andelen er over 60 prosent i alle aldersgruppene, og andelen er høyest i de eldste aldersgruppene. Sammenliknet med 2013 er andelene mellom 5 og 8 prosentpoeng lavere i 2023 i de ulike aldersgruppene. I sum viser undersøkelsen at befolkningen går om lag like ofte til tannlegen i dag som for ti år siden. Personer i 50- og 60-årene går noe sjeldnere til tannlegen enn tidligere, men forskjellen er likevel kun anslagsvis 3–6 prosentpoeng. Noen færre går regelmessig, og de går også noe sjeldnere enn for ti år siden (Holden & Øye, 2023).

Videre viser undersøkelsen at timeinnkalling er den vanligste måten å komme i kontakt med tannlegen på, i aldersgruppene 30–70 år. Her varierer andelen som får timeinnkalling mellom 55 og 80 prosent, med høyest andel i den eldste aldersgruppen. Av de under 30 år får kun 35 prosent timeinnkalling. Denne aldersgruppen bestiller i større grad timer selv regelmessig eller ved behov enn andre aldersgrupper (Holden & Øye, 2023).

Befolkningsundersøkelsen fra 2013 viser at innkalling var enda vanligere for ti år siden. Andelen som kalles inn regelmessig har gått ned med mellom 4 og 12 prosentpoeng i de ulike aldersgruppene, mest blant de i 20- og 40-årene og minst blant de over 60 år (Holden & Øye, 2023).

Helseundersøkelsen i Trøndelag (HUNT4) (Kompetansesenteret Tannhelse Midt, 2024) har også spurt om årsaker til besøk hos tannlege eller tannpleier de siste to årene.

Forstørr bilde

Deltakerne kan ha oppgitt flere årsaker.

Kilde: Kompetansesenteret Tannhelse Midt, 2024.

Resultatene fordelt på aldersgrupper presenteres i figur 3.3. I samsvar med resultatene fra Vista Analyses undersøkelse oppgir de fleste (71 prosent) at de har oppsøkt tannhelsetjenester på grunn av innkallelse til vanlig kontroll. Også denne undersøkelsen finner at andelen er lavest (50 prosent) i den yngste aldersgruppen (19–29 år). I de andre aldersgruppene er andelen rimelig lik. Årsakene til besøk synes i større grad å være behovsdrevet i den yngste aldersgruppen siden andelen som oppgir smerter (25 prosent) som årsaken til besøk hos tannlege/tannpleier er klart høyere enn i de andre aldersgruppene (Kompetansesenteret Tannhelse Midt, 2024).

I Tromstann-undersøkelsen oppga i gjennomsnitt 66 prosent at de går regelmessig til tannbehandling minst annethvert år. Av de over 60 år oppga 74 prosent det samme (Hadler-Olsen & Jonsson, 2021).

Sammenhengen mellom inntekt og bruk av tannhelsetjenester

I Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelse om helse fra 2019 undersøkes hvordan bruken av tannhelsetjenester henger sammen med inntektsnivå, resultatene er presentert i Statistisk sentralbyrås rapport fra 2021 om sosial ulikhet i bruk av helsetjenester (Statistisk sentralbyrå, 2021). Som for andre helsetjenester viser rapporten at det er en sosial gradient etter husholdningens inntektsnivå.

Forstørr bilde

Kilde: Statistisk sentralbyrå, 2021.

Figur 3.4 viser hvordan sammenhengen mellom besøk hos tannlege siste 12 måneder varierer med husholdningens inntekt. Videre er respondentene delt i grupper etter egenrapportert generell helsetilstand og tannhelsetilstand.

Andelen som har besøkt tannlege siste 12 måneder avhenger av inntekt. Uavhengig av helse er det om lag 20 prosentpoeng færre som har besøkt tannlege blant de med lav inntekt sammenliknet med de med høy inntekt. Forskjell i inntekt forklarer mer variasjon i tannlegebesøk enn generell helsetilstand, men noe overraskende viser resultatene at personer som rapporterer om svekket helse i større grad besøker tannlegen. Også når det grupperes etter status for tannhelse observeres samme sammenheng mellom inntekt og besøk hos tannlege. Det er også interessant at uavhengig av inntektsnivå er det færre med dårlig tannhelse som oppsøker tannlege. Dette betyr at det også er andre forhold enn inntekt som gjør at innbyggere med dårlig tannhelse ikke oppsøker tannlege (Statistisk sentralbyrå, 2021).

Forstørr bilde

Kilde: Statistisk sentralbyrå, 2021.

Levekårsundersøkelsen undersøker også om betydningen av inntekt for tannlegebesøk varierer med alder og kjønn. Figur 3.5 viser at av personer med svekket helse, så går personer over 45 år oftere til tannlege enn yngre og kvinner går oftere enn menn. Både når respondentene er gruppert etter alder og kjønn kan inntekt forklare variasjon i tannlegebesøk, personer i husholdninger med lavere inntekt går i mindre grad til tannlege enn de med høy inntekt (Statistisk sentralbyrå, 2021).

Forstørr bilde

Kilde: Statistisk sentralbyrå, 2021.

Levekårsundersøkelsen presenterer også sammenhengen mellom tannlegebesøk og husholdningens inntekt i 2015. Statistisk sentralbyrå finner, med forbehold om tilfeldig variasjon, at det kan se ut som det har vært en nedgang i bruk av tannlegetjenester i lavere inntektsgrupper fra 2015 til 2019. Samtidig ser bruken for de med høy inntekt ut til å være uendret, jf. figur 3.6.

En studie fra Det odontologiske fakultet ved Universitetet i Oslo har også sett på ulikhet i bruk av tannhelsetjenester (Jiang et al., 2022). Denne studien konkluderer med at personer med lav inntekt har hatt en markant økning i kjøpekraften fra 1975 til 2018, og at dette har falt sammen med en økning i etterspørselen etter tannpleie for denne lavinntektsgruppen. I en artikkel knyttet til studien trekker forfatterne fram at ulikheter i bruken av tannhelsetjenester er på et historisk lavt nivå (Kinge et al., 2021).

Sammenhengen mellom geografi og bruk av tannhelsetjenester

Vista Analyse har i sin befolkningsundersøkelse sett på geografisk variasjon i bruk av tannhelsetjenester. Resultatene fra undersøkelsen viser at bosted kan ha en viss betydning for hvor ofte befolkningen går til tannlege og/eller tannpleier (Holden & Øye, 2023).

Forstørr bilde

Kilde: Holden & Øye, 2023.

I figur 3.7 viser besøk hos tannlege eller tannpleier fordelt på landsdeler. Resultatene viser at 26 prosent av respondentene i Trøndelag og Nord-Norge svarer at de verken har vært hos tannlege eller tannpleier i løpet av det siste året, mot 20 prosent i de øvrige landsdelene. Vista Analyse mener dette kan ha sammenheng med at Nord-Norge har mange av de minst sentrale kommunene i Norge, og at tannhelsetjenester er mindre tilgjengelig i mindre sentrale deler av landet.

Forstørr bilde

Kilde: Holden & Øye, 2023.

Figur 3.8 viser besøk hos tannlege eller tannpleier etter hvilken sentralitetsklasse bostedskommunen tilhører, og det framgår av figuren at personer bosatt i de minst sentrale kommunene (sentralitetsklasse 5 og 6), går markant sjeldnere til tannlege enn personer bosatt i mer sentrale kommuner (Holden & Øye, 2023).

De vanligste undersøkelsene og behandlingene

Hele 88 prosent av respondentene i Vista Analyses befolkningsundersøkelse, som har besøkt tannlege i løpet av det siste året, oppga at de hadde undersøkelse med røntgen da de var hos tannlegen. Litt over halvparten av de som har besøkt tannlegen i løpet av det siste året gikk kun for tannhelsekontroll og eventuelt tannrens. Blant de som har vært hos tannlegen kun én gang i løpet av de siste 12 månedene, fikk over 70 prosent kun utført undersøkelse og eventuelt rens (Holden & Øye, 2023).

Forstørr bilde

Kilde: Holden & Øye, 2023.

Befolkningsundersøkelsen viste videre at de vanligste behandlingene er rensing av tennene (74 prosent) og plombering eller fylling av hull (32 prosent). Ni prosent trakk tann/tenner. Sju prosent hadde rotfylling og like mange fikk utført tannkjøttbehandling og krone-/broterapi. Under to prosent fikk protese, og like mange fikk implantat (Holden & Øye, 2023).

Vista Analyse har sammenliknet resultater fra befolkningsundersøkelse med tilsvarende undersøkelse gjennomført i 2013 (Grytten et al., 2014). Sammenliknet med 2013-tallene er det en reduksjon i de fleste behandlingene, jf. figur 3.9. Det var betydelig færre som fikk utført fylling i 2023 enn i 2013, blant personene mellom 20–70 år som hadde vært hos tannlegen i løpet av de siste 12 månedene ved befolkningsundersøkelsens tidspunkt, det vil si 50 prosent i 2013 og 32 prosent i 2023. Andelen som fikk krone- og broterapi har falt fra 16 prosent til sju prosent. Også for behandlingene tannrens, rotfylling, tanntrekking, tannkjøttbehandling og tannbleking har behandlingsvolumet blitt markant lavere de siste ti årene (Holden & Øye, 2023).

Vista Analyses undersøkelse viser at det har vært en betydelig nedgang i tannbehandlingsvolumet siden 2013, selv om befolkningen går like ofte til tannlegen som før. Besøkene hos tannlegen består i dag i større grad av kun kontroll enn for ti år siden. Andelen som har fått råd om hvordan de kan holde tennene rene, har også falt signifikant gjennom perioden, fra 63 prosent til 13 prosent (Holden & Øye, 2023).

Tabell 3.1. viser hvilken behandling som er utført hos tannpleier blant respondentene som har vært hos tannpleier i løpet av det siste året. Også hos tannpleier er undersøkelse med røntgen og rens av tenner de to mest vanlige behandlingene (60 og 78 prosent). For flere av behandlingene er det betraktelige forskjeller mellom aldersgruppene. Blant personer i aldersgruppen 20–29 år har en betydelig lavere andel fått utført rens av tenner og tannkjøttbehandling sammenliknet med de andre aldersgruppene, jf. tabell 3.1 (Holden & Øye, 2023).

Udekket behov og årsaker til ikke å oppsøke tannhelsetjenester

Tabell 3.2 viser funn fra Vista Analyses befolkningsundersøkelse når det gjelder årsaker til at noen ikke går regelmessig til tannlegen.

I alt 24 prosent av respondentene i befolkningsundersøkelsen oppgir at de ikke går regelmessig til tannlegen. Av disse oppgir 26 prosent at årsaken er at de ikke har hatt behov for tannbehandling, mens 16 prosent svarer at årsaken er at det er ubehagelig å gå til tannlegen og 23 prosent svarer at årsaken er at de har tannlegeskrekk (Holden & Øye, 2023).

Det var i befolkningsundersøkelsen mulig å krysse av for flere årsaker for ikke å gå regelmessig til tannlege. «Annet» var et svaralternativ, og for en stor andel av dem som svarte «annet», framgår det av fritekstsvar at respondenten likevel får undersøkt tennene regelmessig. Mange går regelmessig til tannpleier eller til tannlege etter behov (Holden & Øye, 2023).

Pris og økonomi peker seg ut som viktige faktorer i befolkningsundersøkelsen. Den vanligste kombinasjonen av svaralternativer er at det er dyrt og at man ikke har råd til å gå til tannlegen. Blant respondentene som ikke går regelmessig til tannlegen, oppgir nesten en av sju disse to årsakene som de eneste årsakene blant svaralternativene. I alt svarer 35 prosent av dem som ikke går regelmessig til tannlegen, at det blant annet skyldes at de ikke har råd. Dette tilsvarer anslagsvis åtte prosent av befolkningen mellom 20 og 70 år (Holden & Øye, 2023).

Figur 3.10 viser funn fra Helseundersøkelsen i Trøndelag (HUNT4) (Kompetansesenteret Tannhelse Midt, 2024).

Forstørr bilde

Deltakerne kan ha oppgitt flere årsaker.

Kilde: Kompetansesenteret Tannhelse Midt, 2024.

Deltakerne i HUNT4 som svarte at de ikke hadde vært hos tannlege eller tannpleier de siste to årene, ble spurt om årsak(er) til dette. I alt 47 prosent oppga at de ikke har behov, og 27 prosent at de ikke har hatt råd, jf. figur 3.10.

Andelen som i HUNT4 oppgir at de ikke har vært hos tannlege fordi de er redde utgjør totalt 14 prosent, med den høyeste andelen på 19 prosent i den yngste aldersgruppen (19–29 år). Aldersgruppen 19–29 år skiller seg også fra de andre aldersgruppene når det gjelder øvrige årsaker til at de ikke har gått til tannhelsetjenesten. I denne aldersgruppen oppgir 58 prosent av deltakerne at de ikke er blitt innkalt som årsak, 50 prosent at de ikke har hatt behov og 41 prosent at de ikke har hatt råd (Kompetansesenteret Tannhelse Midt, 2024).

Når man i HUNT4 ser nærmere på de 27 prosent som oppgir å ikke ha råd som årsak til at de ikke har vært hos tannlege/tannpleier siste to år, er det 38 prosent som har lav inntekt mot 20 prosent med middels og høy inntekt (Kompetansesenteret Tannhelse Midt, 2024).

Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelse ser også på udekket behov for tannhelsetjenester og hvordan dette varierer med ulike karakteristika ved respondentene (Statistisk sentralbyrå, 2021).

Tabell 3.3 presenterer resultatene fra levekårsundersøkelsen 2019 og samlet sett oppgir åtte prosent av befolkningen som er 16 år og eldre et udekket behov for tannhelsetjenester (Statistisk sentralbyrå, 2021). I Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelse for 2023 oppgir 7,3 prosent å ikke ha råd til å gå til tannlege (Statistisk sentralbyrå, 2024). Dette er en økning fra 2019 hvor om lag 5 prosent oppga dette, jf. tabell 3.3.

Variasjonen i udekket behov reflekterer i stor grad variasjonen i bruk av tannlegetjenester ved at de som i mindre grad oppsøker tannlege, i større grad har et udekket behov. For eksempel ses den sosiale gradienten også her med større udekket behov blant respondenter med lavere inntekt. Arbeidsmarkedsstatus har også betydning. Andelen med udekket behov er langt høyere enn gjennomsnittet blant arbeidsledige og uføre, mens den er lav blant alders- og AFP-pensjonister (Statistisk sentralbyrå, 2021).

Videre viser resultatene at andelen av innbyggerne under 45 år som oppgir et udekket behov, er mer enn dobbelt så høy som for dem over 45 år. Yngre oppsøker i mindre grad tannlege og har et høyere udekket behov. Høyest udekket behov oppgis av respondentene som samtidig oppgir at de har svekket helse eller opplever psykiske plager. I denne gruppen oppgir hver femte innbygger at de har et udekket behov for tannhelsetjenester, mens blant innbyggerne som har god helse er udekket behov fem prosent (Statistisk sentralbyrå, 2021).

Respondentene oppgir også landbakgrunn i undersøkelsen og resultatene viser at respondenter med landbakgrunn utenfor Norge oppgir et noe høyere udekket behov. Som nevnt tidligere i dette kapittelet finner Statistisk sentralbyrå at personer med landbakgrunn utenfor Norge, sammenliknet med befolkningen i stort, har dårligere tannhelse, men det er likevel en lavere andel som har vært hos tannlege siste år (Statistisk sentralbyrå, 2021).

Befolkningsstudier i Troms og Finnmark (Hadler-Olsen & Jonsson, 2021; Nermo & Hadler-Olsen, 2023) viser at regelmessige tannlegebesøk årlig eller annet hvert år er forbundet med god munnhelse, både egenopplevd og klinisk. Videre viser de at både høyt og lavt konsum av tannlegetjenester er assosiert med dårligere tannhelse, både selvopplevd og klinisk. Økonomi oppgis som vanligste årsak for sjeldne tannlegebesøk hos unge voksne og middelaldrende. Tromstannundersøkelsen viser at så mye som 40 prosent av unge voksne hadde utsatt tannbehandling på grunn av økonomi. Mindre enn 50 prosent av unge voksne rapporterte regelmessige tannlegebesøk (Hadler-Olsen & Jonsson, 2021; Nermo & Hadler-Olsen, 2023).

Statistisk sentralbyrå har sett nærmere på om befolkningen opplever å ha råd til å fullføre en tannbehandling (Statistisk sentralbyrå, 2021). I levekårsundersøkelsen om helse fra 2019 har de stilt følgende spørsmål: «Har det noen gang hendt at du ikke har gjennomført en tannbehandling du trenger, eller bare har gjort deler av behandlingen, fordi det ville blitt for dyrt?» På dette spørsmålet svarte 17 prosent ja. Statistisk sentralbyrå ser en tydelig sosial gradient etter inntekt. I alt 27 prosent av dem i den laveste inntektsgruppen, mot ni prosent i den høyeste gruppen, svarte at de har unnlatt å gjennomføre eller fullføre en tannbehandling på grunn av prisen. Videre ser Statistisk sentralbyrå at det særlig er mange blant arbeidsledige (37 prosent), men også mange uføre, og personer med nedsatt psykisk og/eller fysisk helse som svarer dette. Kjønnsforskjellene er små, men det er en forskjell etter alder. I undersøkelsen er det flere under 45 år enn over som oppgir at de har valgt å takke nei til tannbehandling på grunn av prisen, det vil si 20 prosent blant personer under 45 år og 13 prosent blant personer over 45 år (Statistisk sentralbyrå, 2021).

3.2.2 Udekket behov i et internasjonalt perspektiv

Medlemslandene i EU og et fåtall andre europeiske land, inkludert Norge, bidrar årlig til innsamling til EUs statistikk om inntekt og levekår (EU-SILC) (Eurostat, 2023). I Norge gjennomfører Statistisk sentralbyrå undersøkelsen som inngår i EU-SILC.

EU-SILC presenterer blant annet statistikk relatert til udekkede behov for tannbehandling og annen medisinsk behandling blant befolkningen i EU og enkelte andre europeiske land. Udekket behov er egenrapportert og basert på spørreundersøkelser. Figur 3.11 viser hvor stor andel av innbyggerne over 16 år som anslås å ha et udekket behov for tannhelseundersøkelse eller tannbehandling.

Forstørr bilde

Kilde: Eurostat, 2023.

I Norge oppga 11,3 prosent av respondentene i 2022 at de har et udekket behov for tannhelsetjenester, jf. figur 3.11. Andelen som oppgir udekket behov i Norge er klart høyere enn gjennomsnittet i EU som er på 4,8 prosent, men andelen i Norge har ligget lavere i tidligere år, og har variert mellom 5 og 8 prosent fra 2014 til 2021. Med det høye nivået som er registrert i 2022, er det bare innbyggerne i Hellas, Danmark og Latvia som oppgir et høyere udekket behov enn innbyggerne i Norge (Eurostat, 2023).

EU-SILC-undersøkelsen spør også etter hovedårsaken bak det udekkede behovet for tannbehandling eller -undersøkelse. Her skilles det mellom årsaker knyttet til organisering og funksjon av helsetjenester – for dyrt, for langt å reise eller ventelister – og andre årsaker. Figur 3.12 viser andelen av innbyggerne i EU og i de nordiske landene som oppgir et udekket behov fordelt på årsaker.

Forstørr bilde

Kilde: Eurostat, 2023.

Figur 3.12 viser at den vanligste hovedårsaken til udekkede behov for tannbehandling i EU er at det er for dyrt. Andre årsaker har liten betydning.

I Norge svarte i 2022 noe under halvparten av respondentene med et udekket behov at dette skyldes høye utgifter ved å gå til tannlegen. Samlet utgjør dette om lag 5 prosent av innbyggerne. Dette er klart over gjennomsnittet i EU som er på 2,9 prosent, og i bare fire av landene oppgir en høyere andel av respondentene at udekket behov har økonomiske årsaker. Svært få forklarer udekket behov med reiseavstand og i Norge oppgir ingen at dette er forklaringen. I Norge oppga imidlertid 1,5 prosent av respondentene frykt for tannhelsepersonellet eller behandlingen. Det eneste andre landet som har en viss andel som oppgir slik frykt, er Danmark med 0,9 prosent. For øvrig har dette ingen tilsvarende parallell i andre EU-land (Eurostat, 2023).

Forstørr bilde

Kilde: Eurostat, 2023.

Figur 3.13 viser EUs statistikk fra 2022 om udekket behov i ulike inntektsklasser. Inntektsklassene er inndelt i kvintiler (femdeler). Laveste inntekt i 1. kvintil, høyeste inntekt i 5. kvintil. Statistikken viser at Norge og Danmark er svært like og har et markert høyere udekket behov enn Sverige og EU. Det er også betydelig større innslag av udekket behov i de lavere inntektsklassene i Norge og Danmark, enn i Sverige og EU.

3.2.3 Oppsummert

Undersøkelsene viser oppsummert i hovedtrekk at:

• De fleste går regelmessig til tannlegen.

• De fleste besøk hos tannlege eller tannpleier skyldes innkalling til tannhelsekontroll.

• Personer bosatt i de minst sentrale kommunene går sjeldnere til tannlege enn personer bosatt i mer sentrale kommuner.

• Besøk hos tannlegen består i dag i større grad av kun tannhelsekontroll enn for ti år siden.

• Den mest vanlige behandlingen, utenom tannhelsekontroll, er rensing av tennene. Deretter følger fylling av hull.

• For de fleste typer behandling er det en reduksjon i omfang gjennom de seneste ti årene. Likevel går befolkningen om lag like ofte til tannlegen som tidligere.

• Av dem som ikke har vært hos tannlege eller tannpleier i løpet av de siste to årene, oppgir 26–47 prosent som årsak at de ikke har hatt behov. I alt 27–35 prosent oppgir at årsaken er, eller blant annet er, at de ikke hatt råd. I alt 14–23 prosent oppgir at årsaken er, eller blant annet er, at de er redde for å gå til tannlege.

• Rundt 8–11 prosent av befolkningen (16 år og eldre) har udekket behov for tannhelsetjenester. Økonomi oppgis som den vanligste årsaken til at voksne har udekket behov tannhelsetjenester. Andelen som oppgir udekket behov i Norge er klart høyere enn gjennomsnittet i EU som er på 4,8 prosent.

3.3 Tilgjengelighet til tannhelsetjenester

3.3.1 Dekning tannhelsepersonell

Norge har om lag 4 480 allmenntannleger og 580 tannlegespesialister, til sammen i overkant av 5 000 tannleger. I tillegg kommer om lag 1 140 tannpleiere, 375 tannteknikere og 4 700 tannhelsesekretærer, jf. tabell 3.4 (Statistisk sentralbyrå).

Se for øvrig nærmere omtale av tannhelsepersonell i kapittel 10.10 Utdanning av tannhelsepersonell.

Vista Analyses undersøkelse av tilbudet i tannhelsetjenesten (Holden et al., 2023) viser at i 2022 var det 4 120 årsverk (tannleger og tannpleiere) tilknyttet privat sektor og 1 970 årsverk tilknyttet offentlig sektor. Totalt utgjør dette 11,2 tannlege- og tannpleierårsverk per 10 000 innbyggere. Dette tilsvarer om lag 890 innbyggere per årsverk. Undersøkelsen er basert på tall fra hentet fra Statistisk sentralbyrå (Holden et al., 2023).

Antall tannlege- og tannpleierårsverk per innbygger har steget med 4,6 prosent fra 2015 til 2022. Veksten er høyere i det private markedet (5,4 prosent) enn i offentlig sektor (2,8 prosent). Antall tannpleiere har hatt den største prosentvise veksten, med 15,5 prosent vekst per innbygger, mens private allmenntannleger har hatt den største absolutte veksten i årsverk med 242 flere tannlegeårsverk i 2022 enn i 2015 (Holden et al., 2023).

Personelldekningen er forholdsvis lik mellom fylkene med unntak av høyere dekning i Troms og Finnmark og Oslo (Holden et al., 2023).

Forstørr bilde

Kilde: Holden et al., 2023.

Figur 3.14 viser fylkesvis dekning av tannleger, tannlegespesialister og tannpleiere per 10 000 innbyggere for 2022 fordelt på offentlig og privat sektor. Troms og Finnmark har den klart høyest dekningen med 16 årsverk per 10 000 innbyggere, etterfulgt av Oslo med 13 årsverk per 10 000 innbyggere. Trøndelag og Viken har den laveste andelen med ti årsverk per 10 000 innbyggere (Holden et al., 2023).

Selv om Troms og Finnmark har høyest andel per innbygger, er også avstandene store, noe som er viktig å ta hensyn til når man skal vurdere hvorvidt dekningen er god eller dårlig.

Figur 3.14 viser også fordelingen av årsverk i offentlig og privat sektor. Troms og Finnmark har høyest andel tannhelsepersonell ansatt i offentlig sektor, mens Oslo har lavest andel.

Figuren viser videre fordelingen av årsverk etter type tannbehandler. Allmenntannlegene (i privat og offentlig sektor) utgjør den største andelen. Det er noe variasjon mellom fylkene i fordelingen av ulike typer personell.

De tre nordligste fylkene har dårligst dekning av private tannbehandlere, men dersom vi ser bort fra Oslo, er forskjellen sett mot de øvrige fylkene moderat. Vi ser også at den offentlige tannhelsetjenesten i Troms og Finnmark har høyere dekning av spesialister enn den offentlige tannhelsetjenesten i de øvrige fylkene (Holden et al., 2023).

3.3.2 Dekning av tannleger og tannlegespesialister

I en global rangering av land, målt etter tannlegedekning per innbygger i 2019, ligger Norge på tredje plass (Holden et al., 2023).

Forstørr bilde

¹ Finland er oppgitt med 2018-tall, i stedet for 2019

Kilde: Holden et al., 2023.

I Norden er Norge nå det landet med høyest tannlegedekning, og det eneste landet som har økt tannlegedekningen etter 2000. I Sverige, Danmark, Finland og på Island, har tannlegedekning falt i samme periode, jf. figur 3.15 (Holden et al., 2023).

I perioden 2015–2022 har utviklingen i antall tannleger fulgt befolkningsveksten i Norge, slik at tannlegedekningen nasjonalt har vært stabil, men det er geografiske forskjeller (Helse- og omsorgsdepartementets Prop. 1 S (2023–2024)).

De geografiske forskjellene i tannlegedekning ser man særlig mellom Sør- og Nord-Norge. For eksempel hadde Viken 4,7 ganger så mange tannleger som Nordland i 2022. Forskjellene er større for spesialister enn for allmenntannleger. Oslo har høyest spesialistdekning med nesten tre ganger så mange spesialister per innbygger som Innlandet med lavest spesialistdekning (Helse- og omsorgsdepartementets Prop. 1 S (2023–2024)).

Om lag en firedel av landets tannleger arbeider i offentlig sektor. Tannlegedekningen av offentlig ansatte tannleger er vesentlig høyere i Nord-Norge enn i Sør-Norge, illustrert ved at det var seks ganger flere offentlig ansatt tannleger per 10 000 innbyggere i Troms og Finnmark enn i Oslo ved utgangen av 2022. Dette har sammenheng med lav privat tannlegedekning i nord (Helse- og omsorgsdepartementets Prop. 1 S (2023–2024)).

Når det gjelder veksten i antall tannleger har denne vært størst i Øst-Norge. Mer enn halvparten av veksten i tannlegeårsverk har skjedd her. Hele 15 prosent av veksten i tannlegeårsverk har skjedd i Oslo. Sør-Norge hadde 140 færre private tannlegeårsverk i 2022 enn de hadde i 2015. Tannlegedekningen i Sør-Norge, målt i årsverk per innbygger, er likevel på nivå med resten av landet (unntatt Oslo og Troms og Finnmark) i 2022 (Holden et al., 2023).

Tabell 3.5 viser kartlegging av tannlegedekning basert på Legelisten.no, fordelt etter sentralitet. Tabellen viser også tannlegedekning på nasjonalt nivå basert på henholdsvis Legelisten.no, KUHR og Statistisk sentralbyrå (Holden et al., 2023).

Vista Analyse finner at dekningen i tannhelsetjenester varierer med sentralitet slik at befolkningen i mindre sentrale kommuner må reise lenger for å få behandling hos tannlege, særlig hos spesialist, jf. tabell 3.5.

I undersøkelsen framgår det videre at de fleste kommuner har minst én allmenntannlege med avtale om direkte oppgjør med Helfo, men 15 prosent av kommunene (53 stk.) har ingen allmenntannlege med registrert avtale i 2022. Fire av disse kommunene har minst en tannpleier, mens 49 kommuner har ingen tannbehandler (allmenntannlege, spesialist eller tannpleier) i kommunen. Det er hovedsakelig de små og minst sentrale kommunene som ikke har tannlege med direkteoppgjørsavtale. Blant de små og minst sentrale kommunene som har tannlege, består tilbudet i hovedsak av offentlige klinikker og/eller klinikker med åpningstid en til to dager i uken, kombinert med skiftordninger. I større og mer sentrale kommuner er det stort sett tilstedeværelse av faste tannleger fordelt på flere klinikker, og hovedvekten av tilbudet er private klinikker (Holden et al., 2023).

Helsedirektoratet finner at andelen innbyggere som benytter offentlige tannhelsetjenester er høyest i kommuner med få innbyggere, og at det er store forskjeller mellom fylkeskommunene (Helsedirektoratet, 2024).

Vista Analyses undersøkelse viser at tannlegedekning har betydning for bruk av folketrygdens stønad til tannbehandling.

For å undersøke tilbudet i kommunene nærmere, i form av behandlingsvolum, har Vista Analyse sett på gjennomsnittlig utbetalt stønad til tannbehandling per innbygger over 20 år. Figur 3.16 viser funnene på et norgeskart (Holden et al., 2023).

Kilde: Holden et al., 2023.

Vista Analyse finner at Trøndelag har to av kommunene med høyest tannhelsestønad per innbygger (Røros og Oppdal). Begge disse kommunene er å anse som mellomstore i Trøndelag, og de har nærliggende kommuner som er mindre og som ikke er registrert med utbetalinger av folketrygdstønad til allmenntannleger i 2022. Vista Analyse trekker fram dette som et eksempel på at enkelte kommuner ikke har, eller har et svakt tilbud av allmenntannleger, og at befolkningen derfor oppsøker nabokommuner for å få dekket sine tannhelsebehov. Kartleggingen viser at det er gjennomgående at små og usentrale kommuner ikke har et tjenestetilbud i egen kommune. De aller fleste har likevel et tilbud i en nærliggende kommune, som det ser ut til at de benytter (Holden et al., 2023).

Også Statistisk sentralbyrås rapport Tannhelserefusjoner fra folketrygden Utgifter og mottakere i perioden 2011–2021 (Statistisk sentralbyrå, 2023b) viser at tannlegedekning, særlig tilgang til private tannleger, ser ut til å ha betydning for bruk av folketrygdens stønad til tannbehandling. Andelen mottakere av folketrygdens stønad til tannbehandling er større blant personer som bor i sentrale strøk med høy tannlegedekning, enn blant innbyggere i mindre sentrale strøk med lav tannlegedekning (Statistisk sentralbyrå, 2023b). Se kapittel 6.3.5 for nærmere beskrivelse av funn.

Om lag en av ti tannleger er spesialister. I Norge finnes det åtte godkjente spesialiteter innen odontologi.

Forstørr bilde

Kilde: Statistisk sentralbyrå. Statistikkbanken tabell 07935 fra Helse- og sosialpersonell.

Figur 3.17 viser antall tannleger med de ulike spesialitetene i perioden 2015–2022. Spesialiteten multidisiplinær odontologi (MDO) ble godkjent i 2022 og er derfor ikke med i figuren. Figur 3.17 viser at den største andelen tannlegespesialister er kjeveortopeder. Se kapittel 4.4.4 for beskrivelse av hvordan fordelingen av tannlegespesialister er i de ulike fylkeskommunene.

I rapporten Arbeidsmarkedet for helsepersonell fram mot 2040 (Statistisk sentralbyrå, 2023a) anslår Statistisk sentralbyrå i sine framskrivninger at det fram til 2040 kan bli rikelig tilgang på tannleger i Norge. Det er en del usikkerhet forbundet med forutsetningene for etterspørselen etter tannleger i årene framover, men med nøkterne anslag for veksten i etterspørselen går det mot et overskudd av tannleger, ifølge Statistisk sentralbyrå.

3.3.3 Dekning av tannpleiere

Tannpleierdekningen i Norge har økt med 11 prosent på landsbasis fra 2015 til 2022, fra 1,8 tannpleiere per 10 000 innbyggere i 2015 til 2,0 i 2022 (Helse- og omsorgsdepartementets Prop. 1 S (2022–2023)). Veksten i antall tannpleiere kan blant annet henge sammen med at tannpleiere fikk mulighet til å inngå avtale om direkte oppgjør med Helfo fra 2013 (Holden et al., 2023). En annen forklaring kan være at måltallet for utdanning av tannpleiere har økt. Kunnskapsdepartementet fastsetter kandidatmåltall for helseutdanningene. Måltallene er et minstekrav til antall uteksaminerte kandidater fra de enkelte utdanningsinstitusjonene. For tannpleiere har måltallet økt med om lag 20 kandidater årlig fra 2016–2021 (Direktoratet for høyere utdanning og kompetanse, 2022).

Tannpleierdekningen er høyest i Nord-Norge, med omtrent dobbelt så høy dekning som de fleste fylkene i resten av landet. Vestland har høyest tannpleierdekning i Sør-Norge. Den sterkeste prosentvise veksten i tannpleierdekning har funnet sted i Viken, Innlandet og Oslo i perioden 2015–2022, mens de nordnorske fylkene har hatt svakest vekst (Helse- og omsorgsdepartementets Prop. 1 S (2022–2023)).

Rapporten Arbeidsmarkedet for helsepersonell fram mot 2040 (Statistisk sentralbyrå, 2023a) viser at det vil være en klar vekst i etterspørselen etter tannpleiere fram mot 2040, men veksten i etterspørselen er anslått å bli litt svakere enn veksten i tilbudet. Denne utviklingen kan etter hvert gi et overskudd av tannpleiere.

Se figur 3.14 som viser fylkesvis dekning av tannlege- og tannpleierårsverk per 10 000 innbyggere for 2022 fordelt på offentlig og privat sektor.

3.3.4 Dekning av tannteknikere

Antall tannteknikere har vist en jevn nedgang, fra 460 avtalte årsverk i 2015 til 397 i 2022 (Statistisk sentralbyrå).

Markedet for tanntekniske arbeider er preget av konkurranse, import og krav om offentlig anbudsutsetting av tanntekniske tjenester. Tannteknikere er autorisert helsepersonell.

3.3.5 Dekning av tannhelsesekretærer

I Rapporten Arbeidsmarkedet for helsepersonell fram mot 2040 (Statistisk sentralbyrå, 2023a) framgår det at det utdannes for få tannhelsesekretærer og at det kan bli mangel på denne yrkesgruppen over tid.

Tannhelsesekretærene er autorisert helsepersonell. De har oppgaver på tannklinikkene knyttet til administrasjon, hygiene, smittevern og pasientsikkerhet. I tillegg er sekretærene viktig i assistanse ved pasienten, i pasientkommunikasjon, hjerte- og lungeredning (HLR) mv.

3.4 Priser på tannhelsetjenester og pasientenes egenbetaling

3.4.1 Fri prissetting

Det har siden 1995 vært fri prissetting for tannhelsetjenester i Norge. Før dette var prisene regulert i form av honorartariffen for tannbehandling, men denne ble opphevet da forhandlingene mellom Tannlegeforeningen og staten strandet i 1995.

Fri prissetting medfører at tannlegene kan sette priser avhengig av kostnader, etterspørselsforhold og konkurransesituasjonen i lokale markeder. Det betyr at prisene kan variere mellom tilbydere i samme marked, men også mellom geografiske områder med ulike etterspørsels- og konkurranseforhold.

Fri prissetting gjelder også når tannbehandlingen inngår i folketrygdens stønad til tannbehandling, inkludert ved tannregulering til barn og unge. Helfo utbetaler da stønad etter folketrygdens takster. Takstene er maksimalbeløp for hva folketrygden dekker, men tannlegen/tannpleieren kan ta høyere pris enn det pasienten får dekket gjennom folketrygden. Pasienten må da selv betale det eventuelle mellomlegget mellom det tannlegen/tannpleieren krever og det beløpet folketrygden dekker. Vi omtaler ofte mellomlegget som et prispåslag.

Fri prissetting gjelder også i den offentlige tannhelsetjenesten om betalende pasienter behandles der. Statsstøtteregler medfører imidlertid at fylkeskommunene plikter å utarbeide adskilte regnskaper og følge øvrige bestemmelser i regelverket for å unngå kryssubsidiering der de tilbyr tannhelsetjenester i et marked i konkurranse med private tilbydere. Det medfører i praksis et prisgulv for offentlig tannhelsebehandling. Se nærmere omtale i kapittel 4.4 Tjenestetilbudet i den offentlige tannhelsetjenesten.

3.4.2 Opplysningsplikt

Prisopplysninger ved tannhelsetjenester er regulert i forskrift om prisopplysninger mv. for varer og tjenester (prisopplysningsforskriften).

Prisopplysningsforskriften krever at det skal opplyses om de fullstendige prisene på de tjenestene som tilbys. Dette inkluderer alt av materialer og ytelser som inngår i tjenesten. Dersom stykkprisen varierer på en tjeneste innenfor et bestemt intervall, skal høyeste og laveste pris innenfor intervallet opplyses om. Eventuelle minstepriser skal oppgis. Det er også krav om at prisopplysning skal gis ved lett synlig prisoppslag/prisliste og på hjemmesiden på internett.

Pristilbud for tannhelsetjenester er regulert særskilt i forskriftens § 18. Her framgår det at om totalprisen vil overstige 5 000 kroner, skal tilbyderen av tannhelsetjenesten uoppfordret gi forbrukeren et skriftlig tilbud med totalprisen før behandlingen starter. Pristilbudet kan gis muntlig dersom all behandling foregår i den første konsultasjonen. I tilfeller hvor folketrygden gir stønad til tannbehandlingen, skal stønadsbeløpet komme fram av pristilbudet.

Forskriften reguler også at prisopplysninger for tannhelsetjenester registreres i elektronisk prisportal for tannhelsetjenester, jf. forskriften § 14. Forbrukerrådets prisportal www.hvakostertannlegen.no ble stengt i 2020 som følge av pandemien og manglende innrapportering av priser over tid fra tannklinikker i hele landet. Det er igangsatt et samarbeid mellom Helsedirektoratet og Forbrukerrådet for å utvikle samme kanal for innrapportering til prisportalen som til Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) fra den private tannhelsetjenesten. Meldeplikt for private virksomheter som yter tannhelsetjenester, ble presisert i forskriftens § 3-1 med virkning fra 1. november 2022. Direktoratet satte i gang en pilot for innhenting av data i 2023. Arbeidet med å reetablere prisportalen er så langt stilt i bero til prisinformasjon fra tannhelsetjenesten er tilgjengelig i KPR. Se nærmere omtale under kapittel 10 Pågående utviklingsarbeid.

Erfaring Vista Analyse har gjort i forbindelse med innhenting av prisinformasjon for et utvalg av 127 klinikker, viser at ikke alle klinikker har hjemmesider med prisopplysninger. Det er mer vanlig med manglende prisinformasjon på nett for klinikker i mindre sentrale kommuner. Blant klinikkene som har prisopplysninger på nett, er det flere som opererer med fra-priser eller intervaller.

3.4.3 Prisutvikling

Vista Analyse har sett på prisutviklingen for tannhelsetjenester. Undersøkelsen er basert på tall fra Statistisk sentralbyrå.

Forstørr bilde

SSBs statistikkbank tabell 03013. Prisutviklingen for tannhelsetjenester kartlegges vha spørreskjema til et utvalg av landets tannleger fire ganger i året, hhv. februar, mai, august og november. Mellom ca. 2015 og 2020 ble prisene hentet fra Forbrukerrådets prisportal «Hvakostertannlegen.no» hhv. februar og august hvert år. Den svake prisutviklingen fra 2015 til juli 2019 og den kraftige prisøkningen i august 2019 kan sannsynligvis i hovedsak forklares av at en betydelig andel av klinikkene ikke oppdaterte sine priser i portalen, slik at gjennomsnittsprisene ble stadig mer utdaterte, inntil Forbrukerrådet i 2019 gjorde en større gjennomgang, som medførte at en betydelig andel av prisene ble oppdatert. Analysen bruker 2015 som basisår. Eventuelle endringer i forbruk er ikke hensyntatt.

Kilde: Holden et al., 2023.

Vista Analyse finner en realprisvekst for tannhelsetjenester de siste 20 årene. Prisveksten er illustrert i figur 3.18 ved at den blå linjen for prisvekst i tannhelsetjenester stiger noe brattere enn den gule linjen som viser konsumprisindeksen (KPI) – altså den generelle prisutviklingen på varer og tjenester – fra 2014 og framover.

Vista Analyse beskriver at prisene på tannbehandling hadde en svakere utvikling enn KPI fram til forhandlingene mellom Tannlegeforeningen og staten strandet i 1995 og honorartariffen for tannbehandling ble opphevet. Fra det ble fri prissetting i 1995 har prisen på tannhelsetjenester steget kraftigere enn prisveksten på øvrige varer og tjenester. Vista Analyse mener det er uklart i hvor stor grad prisveksten siden 1995 kan forklares av kostnadsøkninger og nye investeringer og i hvilken grad tannlegene bruker sin markedsmakt til å heve prisene. De første årene etter overgangen fra honorartariff til fri prissetting kan det ha vært behov for en priskorrigering for å sikre kostnadsdekning, etter en tiårsperiode med lavere prisvekst på tannhelsetjenester enn KPI i forkant av 1995. De viser til at det har vært en teknologisk utvikling siden 1990-tallet som hever kvaliteten på behandlingene, men også innebærer at tannlegene har gjennomført relativt kostnadskrevende investeringer (Holden et al., 2023).

3.4.4 Prisnivå og prisspredning

Vista Analyse har undersøkt prisnivå og prisvariasjon i det norske tannhelsemarkedet (Holden et al., 2023) for utvalget. Prisinformasjonen er innhentet ved hjelp av en spørreundersøkelse til de private allmenntannlegene samt private og offentlige tannpleiere. For de fleste behandlingene er det supplert med prisinformasjon fra nettsideundersøkelser, fylkeskommunenes prislister og www.hvakostertannlegen.no.

Prisundersøkelsen gir deskriptiv informasjon om prisnivå og prisvariasjoner. Den fanger ikke opp eventuelle kvalitetsforskjeller mellom behandlingene de ulike respondentene tilbyr, herunder variasjon i utstyr, materialer, tannteknikk mv. i tillegg til tannbehandlerens ferdigheter og tidsbruk (Holden et al., 2023).

På de fleste behandlingene er det begrenset prisspredning mellom de private allmenntann-legerespondentene. Halvparten av respondentene oppgir priser innenfor et intervall på om lag 20 prosent av medianprisen på behandlingen på de fleste behandlinger, blant annet standard undersøkelse (median 1 320 kroner, 23 prosent prisspredning, som tilsvarer 300 kroner), fylling 2 flater (median 1 740 kroner, spredning 315 kroner), rotfylling 1 kanal (median 4 270 kroner, spredning 800 kroner) og behandling av marginal periodontitt (median 1 513 kroner, spredning 313 kroner) (Holden et al., 2023).

På enkelte behandlinger er prisforskjellen mellom respondentene betydelig større. For implantatretinert krone med implantat (helkrone metall/keram) oppgir respondentene priser som gir en prisspredning på 58 prosent (median 10 000 kroner), som vil si at halvparten av respondentene oppgir priser innenfor et spenn på ca. 5 800 kroner. Den store prisspredningen kan henge sammen med at det er store forskjeller i pris på tannteknikk, blant annet avhengig av om det er norskprodusert eller importert fra utlandet (Holden et al., 2023).

Vista Analyse finner gjennomgående tendens til høyere priser i mer sentrale strøk og i større, mer folkerike kommuner. Dette kan henge sammen med høyere inntektsnivå og følgelig høyere betalingsvillighet, samt større etterspørsel i slike områder (Holden et al., 2023). I tillegg kan tannklinikkene ha høyere kostnader knyttet til blant annet lokaler i mer sentrale og større kommuner. Man kunne tenke seg at konkurransen var hardere i mer sentrale strøk, ettersom dekningen er bedre, og det er flere tannleger per innbygger. Det skulle i så fall tilsi lavere priser i sentrale strøk, men siden etterspørsels- og kostnadsforhold ikke er de samme i sentrale og rurale områder, er det vanskelig å si noe om effekten av konkurranse på prisene i tannhelsemarkedet.

Videre finner Vista Analyse små prisforskjeller mellom offentlige og private klinikker, men at kjeder i snitt har om lag ti prosent høyere priser enn andre private klinikker (Holden et al., 2023).

3.4.5 Befolkningens tannbehandlingsutgifter

Helseundersøkelsen i Trøndelag (HUNT4) har blant annet undersøkt befolkningens utgifter til tannhelsetjenester (Kompetansesenteret Tannhelse Midt, 2024).

Forstørr bilde

Kilde: Kompetansesenteret Tannhelse Midt, 2024.

Figur 3.19 viser at blant dem som har vært hos tannlege eller tannpleier i løpet av de siste to årene, oppgir sju prosent av respondentene å ha betalt mer enn 10 000 kroner for behandlingen. Hovedandelen i alle aldersgrupper oppgir å ha betalt inntil 3 000 kroner. Andelen personer som oppgir å betale mer for tannbehandling, stiger med alder for så å synke noe for den eldste aldersgruppen, de over 80 år. Andelen som oppgir å ikke ha betalt noe for tannbehandling, er høyest i den yngste og den eldste aldersgruppen. Dette er logisk fordi det i disse aldersgruppene er flere med rettigheter etter tannhelsetjenesteloven.

Forstørr bilde

Kilde: Kompetansesenteret Tannhelse Midt, 2024.

Figur 3.20 viser funn i HUNT4 når det gjelder utgifter for tannbehandling fordelt etter kjønn og utdanning. Det som klart skiller seg ut er at det er en relativt stor andel av menn med kun grunnskole som har betalt mer enn 10 000 kroner for tannbehandling de siste to årene.

Figur 3.21 viser Vista Analyse sine funn om voksenbefolkningens utgifter for tannhelsetjenester (Holden & Øye, 2023).

Forstørr bilde

Basert på befolkningsundersøkelse til et utvalg av Kantars GallupPanel september 2023. Vektet. 95 pst. konfidensintervall. N=2487 etter 7 ekstremobservasjoner er ekskludert. Respondenter som har vært hos tannlege og/eller tannpleier ila de siste 12 månedene.

Kilde: Holden & Øye, 2023.

Befolkningsundersøkelsen viser at gjennomsnittlige utgifter for tannbehandling blant de som har vært hos tannlege eller tannpleier det siste året, var 3 435 kroner. Tannbehandlingsutgiftene var i gjennomsnitt høyere for de eldre enn for de yngre. Det framkommer at 60 prosent av respondentene som har vært hos tannlegen og/eller tannpleier det siste året, oppgir under 2 000 kroner i tannbehandlingsutgifter i løpet av året. Videre oppgir hele 25 prosent utgifter mellom 1 001–1 500 kroner. Seks prosent oppgir utgifter over 10 000 kroner og én prosent over 30 000 kroner. Et fåtall rapporterer om utgifter på over 100 000 kroner (Holden & Øye, 2023).

Forstørr bilde

Basert på befolkningsundersøkelse til et utvalg av Kantars GallupPanel september 2023. Vektet. N=2428, hvorav 630 har besøkt kjede. 7 ekstremobservasjoner er ekskludert. Respondenter som har vært hos tannlege og/eller tannpleier ila siste 12 månedene.

Kilde: Holden & Øye, 2023.

Figur 3.22 viser hvordan tannbehandlingsutgiftene fordeler seg blant respondentene som har vært hos tannlegen, tannpleier eller begge det siste året. Tallene vises for besøkende hos kjede og ikke-kjede. De som har vært hos en kjede, oppgir i snitt høyere tannbehandlingsutgifter. Medianutgiftene er imidlertid på 1 750 kroner både blant respondentene som har besøkt kjede og ikke-kjede (Holden & Øye, 2023).

Vista Analyse vurderer at utgiftsforskjellene mellom kjeder og ikke-kjeder kan henge sammen med at det er en større andel spesialister blant tannlegene i kjeder og andre forskjeller i behandlingsomfanget. Når det kontrolleres for hvilken behandling respondentene oppgir å ha fått, er utgiftsforskjellene stort sett ikke lenger statistisk signifikante. Det er eksempelvis ingen statistisk signifikant prisforskjell mellom kjeder, offentlige klinikker og øvrige klinikker blant respondentene som kun har gjennomført undersøkelse med røntgen og tannrens (Holden & Øye, 2023).

Vista Analyse har også undersøkt gruppen med høye tannbehandlingsutgifter. Andelen personer med utgifter over 10 000 og 15 000 kroner er i 2023 henholdsvis seks og tre prosent. Korrigert for den generelle prisøkningen for varer og tjenester siden 2013, har omtrent en like stor andel av befolkningen høye tannbehandlingsutgifter i dag som for ti år siden (Holden & Øye, 2023).

Tre prosent av respondentene i befolkningsundersøkelse oppga å ha fått tannbehandling i utlandet i løpet av de to siste årene. For ca. 20 prosent av disse gjaldt denne tannbehandlingen akuttbehandling, mens nesten halvparten oppga at de fikk behandling i utlandet, fordi det er rimeligere enn behandling i Norge. En tredel svarte at årsaken var at behandling/service er bedre enn i Norge. Halvparten av de som svarte dette, oppga i tillegg rimeligere behandling enn i Norge som årsak (Holden & Øye, 2023).

Også barn og unge med behov for tannregulering som omfattes av folketrygden, kan ha betydelig egenbetaling. Se kapittel 6.3.8 for nærmere beskrivelse knyttet til tannregulering.

4 Den offentlige tannhelsetjenesten

I dette kapittelet omtales den offentlige tannhelsetjenesten.

4.1 Organisering

4.1.1 Fylkeskommunal tjeneste

Ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten er lagt til fylkeskommunen. Fylkeskommuner er selvstendige, folkevalgte organer som ivaretar oppgaver som tjenesteprodusenter, myndighetsutøvere, samfunnsutviklere og oppgaver fylkeskommunene selv har tatt initiativ til ut fra egne vurderinger og prioriteringer. Dette innebærer at det er de folkevalgte i fylkestingene som vedtar de årlige budsjettene. Det er også fylkestingene som beslutter klinikkstrukturen i sitt fylke. Siden organisering avgjøres av fylkeskommunen er det derfor ikke en del av kommune-stat-rapporteringen (KOSTRA).

Den offentlige tannhelsetjenesten er organisert ulikt i de 15 fylkeskommunene. I noen fylker er tannhelsetjenesten et eget fylkeskommunalt foretak/virksomhet, mens andre fylkeskommuner har en egen divisjon/seksjon/avdeling. Tannhelsetjenestens organisasjonstilhørighet innad i fylkeskommunen har endret seg etter regionreformen, og flere har valgt å samordne tannhelsetjenesten med andre deler av fylkeskommunenes ansvarsområder. I noen fylkeskommuner er tannhelsetjenestene i samme divisjon som utdanning, andre i samme rådsområde som næring, sammen med forebygging, IT, opplæring og folkehelse.

4.2 Rettslig regulering

4.2.1 Fylkeskommunens ansvar for tannhelsetjeneste

I tannhelsetjenesteloven § 1-1 andre ledd framgår det at fylkeskommunen har ansvar for den offentlige tannhelsetjenesten.

Tannhelsetjenesteloven § 1-1 første ledd fastslår at: «Fylkeskommunen skal sørge for at tannhelsetjenester, herunder spesialisttjenester, i rimelig grad er tilgjengelig for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket».

Hva som ligger i dette er omtalt på denne måten i Prop. 16 L (2014–2015), side 14–15:

«Begrepet «tilgjengelig» er ikke konkretisert i tannhelsetjenesteloven eller dens forarbeider. Lovens forarbeider bidrar heller ikke til å kaste lys over hva som ligger i begrensningen om at tannhelsetjenester «i rimelig grad» skal være tilgjengelige. Formuleringen angir et visst minstenivå på tilgang på tannhelsetjenester som ligger lavere enn det som kan karakteriseres som optimal tilgjengelighet, men som ikke kan være lavere enn det som følger av det generelle helserettslige kravet til forsvarlige tjenester.

Tilgjengelighetsansvaret innebærer i praksis at fylkeskommunen må påse at det samlet sett er tilstrekkelig tilgang på kvalifisert tannhelsepersonell i fylket, inkludert spesialistkompetanse, sett i forhold til befolkningens behov. Dette gjelder både innenfor den fylkeskommunale tannhelsetjenesten og i privat sektor. Andre faktorer som fylkeskommunen må ta hensyn til ved vurderingen av om tilgjengeligheten er tilfredsstillende er nærhet til nærmeste tannhelsetilbud, ventetid på behandling, åpningstider og fysisk tilgjengelighet til tannklinikker. Tilgjengelighetsansvaret omfatter både organisering av forebyggende tiltak for hele befolkningen, samt behandling av akutte tilstander. Videre kan det være behov for å få utført mer omfattende tannbehandling fra tidlig alder for barn med medfødte sykdommer/tilstander som har innvirkning på kjeve, munn og tenner. Dette er behandling som i stor grad forutsetter spesialistkompetanse hos tannlegen.

Tilgjengelighetsansvaret må ses i sammenheng med fylkeskommunens ansvar for å samordne den offentlige tannhelsetjenesten og privat sektor, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-4. Samordningen skal både sikre effektiv utnyttelse av de samlede tannhelseressursene i fylket og likeverdig tilgang på tannhelsetjenester over hele landet. Dette innebærer at fylkeskommunen må ha oversikt over tannhelseressursene og behandlingskapasiteten i fylket og vurdere tilgjengeligheten på bakgrunn av faktorene som er nevnt i avsnittet over. Fylkeskommunens virkemidler for å ivareta tilgjengelighetsansvaret må i første rekke forstås ut fra muligheten til å rekruttere kvalifisert personell til den fylkeskommunale tannhelsetjenesten samt å legge forholdene til rette for og oppmuntre til etablering av privat tannhelsevirksomhet i fylket.»

Fylkeskommunens ansvar omfatter både forebygging og behandling, jf. § 1-2 og § 1-3 første ledd første punktum.

Tannhelsetjenestelovens § 1–4 sier fylkeskommunene har ansvar for å samordne den offentlige tannhelsetjenesten og privat sektor. Tannhelsetjenesteloven § 1-3 b pålegger fylkeskommunene plikt til å ta imot og registrere meldinger om helsepersonell i fylkeskommunen og i tannhelsetjenesten. Disse bestemmelsene er ment å gi myndighetene oversikt over helsepersonelldekningen som grunnlag for å kunne ivareta tilgjengelighetsansvaret og for å iverksette styringstiltak ved behov. Se også omtale i kapittel 4.6 Helseberedskap. Tilsvarende bestemmelser finnes også i annen helselovgivning (helse- og omsorgstjenesteloven).

4.2.2 Plikt til å tilby tannhelsetjenester til bestemte pasientgrupper

Enkelte grupper er gitt rett til nødvendig tannhelsehjelp i den fylkeskommunen der de bor eller oppholder seg i medhold av tannhelsetjenesteloven § 2-1. Personer som har midlertidig oppholdstillatelse i riket, må ha fem års botid i riket for å ha rett til nødvendig tannhelsehjelp etter § 2-1, jf. tannhelsetjenesteloven § 2-1 a første ledd. Kravet om botid i riket gjelder ikke for personer som har rettigheter i henhold til gjensidighetsavtale med annen stat, jf. tannhelsetjenesteloven § 2-1 a andre ledd.

Retten til nødvendig tannhelsehjelp samsvarer med den plikt fylkeskommunens er pålagt til regelmessig og oppsøkende tilbud til særskilte grupper etter § 1-3 første ledd første punktum.

Tannhelsetjenesteloven § 1-3 pålegger fylkeskommunen å gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til følgende grupper:

1. Barn og ungdom fra fødsel til og med det året de fyller 18 år.

2. Psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon.

3. Grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie.

4. Unge voksne fra året de fyller 19 til og med året de fyller 24 år.

5. Personer som på grunn av rusmiddelavhengighet mottar noen av følgende tilbud:

   • personlig assistanse i medhold av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b

   • avlastningstiltak for pårørende i medhold av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-6 nr. 2

   • legemiddelassistert rehabilitering i medhold av spesialisthelsetjenesteloven § 3-16

6. Innsatte i fengsler i kriminalomsorgen.

7. Andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere.

Fram til 1. juli 2024 sa tannhelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd at opplistingen i grupper (a til e) er i prioritert rekkefølge. Hvis ressursene ikke er tilstrekkelige for tilbud til alle gruppene, skulle denne prioriteringen følges.

Tannhelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd ble foreslått opphevet i Prop. 60 L (2023–2024). Departementet vurderte at tannhelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd ikke er i samsvar med retten pasienten har til behandling, eller med prinsippene for prioritering i helsetjenesten. Bestemmelsen ble opphevet ved LOV-2024-06-25-54.

4.2.2.1 Gruppe a – barn og unge

Den offentlige tannhelsetjenesten har i henhold til tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav a plikt til å gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til barn og ungdom fra fødsel til og med det året de fyller 18 år.

Tannhelsehjelp til barn og unge skal bidra til at disse aldersgruppene får hjelp til så langt det lar seg gjøre å opprettholde god munnhelse. Dette omfatter både forebyggende tiltak for å unngå sykdom og behandling av sykdom når den inntreffer. Hjelpen omfatter også nødvendig behandling av medfødte tilstander, slik at alle gis mulighet til å ha et funksjonelt tannsett. Fylkeskommunen har også plikt til å sørge for at barn og unge får nødvendig spesialisttilbud.

Fylkeskommunen har et lovpålagt ansvar for å legge til rette for at tannhelsetjenestene skal være i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 c. Et tilsvarende ansvar har kommunen og de regionale helseforetakene, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3 a og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 f.

Det stilles krav om at tannhelsetjenesten må organiseres på en slik måte at tjenesteyterne settes i stand til å forebygge, avdekke samt avverge vold og seksuelle overgrep, jf. Prop. 71 L (2016–2017) kapittel 12.1 til ny § 1-3 c. Ansvar for å tilrettelegge tjenestene på en slik måte gjelder uavhengig om tjenestene ytes av fylkeskommunens ansatte eller av privatpraktiserende tannleger som fylkeskommunen inngår avtale med, jf. Prop. 71 L (2016–2017) kapittel 12.1 til ny § 1-3 c.

Den nasjonale faglige retningslinjen Tannhelsetjenester til barn og unge 0–20 år (TannBarn) omtaler dette ansvaret særskilt. Retningslinjen redegjør for personellets opplysningsplikt, hvilke tegn som de skal følge med på og som gir grunn til bekymring for at barn er utsatt for vold eller overgrep. Fylkeskommunene skal også ha et system som sikrer ivaretakelsen av opplysningsplikten til barnevernet. Opplysningsplikten til barnevernstjenesten er lovfestet i helsepersonelloven § 33 og barnevernsloven § 13-2. Retningslinjen redegjør for nødvendig samhandling med Statens Barnehus, se nærmere omtale kapittel 4.5.2.

4.2.2.2 Gruppe b – psykisk utviklingshemmede

Den offentlige tannhelsetjenesten har i henhold til tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav b, plikt til å gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon.

Regelmessig og oppsøkende tannhelsehjelp er viktig for personer med utviklingshemming. Sentralt er både forebyggings- og mestringsaspektet. Symptombildet hos barn og unge med psykisk utviklingshemming er ofte sammensatt og krever en grundig og tverrfaglig vurdering og må vurderes i et utviklingsperspektiv. Psykisk utviklingshemmede pasienter over 18 år med medfødt eller tidlige ervervede funksjonsnedsettelser av komplisert og sammensatt karakter har behov for oppfølging over tid fra den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Bakgrunnen for at det offentlige er tillagt ansvar for denne persongruppen, er at det vanligvis dreier seg om personer som har et funksjonsnivå som medfører redusert evne til egenomsorg og derfor trenger hjelp til å ivareta egen tannhelse.

4.2.2.3 Gruppe c – grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie

Den offentlige tannhelsetjenesten har iht. tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav c, plikt til å gi et regelmessig og oppsøkende tannhelsetilbud til grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie.

Regelmessig og oppsøkende tannhelsehjelp er viktig for personer på sykehjem og for de som mottar hjemmesykepleie. Sentralt er både forebyggings- og mestringsaspektet. Dette er personer som i mindre grad mestrer å ivareta egen tannhelse / daglig munnstell, og ikke selv oppsøker tannhelsetjenesten ved behov. Risikoen er stor for reduksjon i tannhelsetilstand hvis de ikke gis regelmessig og oppsøkende tannhelsehjelp.

Det følger av forskrift om vederlag for tannhelsetjenester § 2 at når eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie har hatt institusjonsopphold eller pleie av hjemmesykepleien i sammenhengende tre måneder eller mer, skal disse gis vederlagsfri tannhelsetjenester så lenge oppholdet eller pleien vedvarer. For tannhelsetjenester som blir gitt før institusjonsoppholdet eller hjemmesykepleien har vart i tre måneder, kan det kreves vederlag dersom oppholdet eller omsorgen ikke forventes å vare over tre måneder. Vederlagsfriheten gis uavhengig av om tannhelsen er påvirket av sykdommen vedkommende er innlagt eller får pleie for.

Tannbehandling som har sammenheng med eller påvirker den sykdommen pasienten er innlagt for eller får pleie for, skal ytes vederlagsfritt selv om institusjonsoppholdet eller pleien ikke har vart i tre måneder. Her gis dermed vederlagsfrie tannhelsetjenester som en følge av at tannhelsen direkte er påvirket av sykdommen vedkommende er innlagt eller får pleie for.

For å få dekket utgiftene til tannbehandling, må pasientene gå til den offentlige tannhelsetjenesten. Pasientene må selv dekke kostnadene om de går til en privat tannlege.

Det er fylkeskommunen som skal gi tilbud, men det er kommunen som må informere hver enkelt pasient om retten til gratis tannhelsehjelp. Manglende informasjonsflyt mellom fylkeskommuner og kommuner gjør at det kan oppstå svikt i informasjon om hvem som til enhver tid har rett til gratis tannhelsetjenester.

4.2.2.4 Gruppe d – ungdom fra året de fyller 19 til og med året de fyller 26 år

Den offentlige tannhelsetjenesten har iht. tannhelsetjenestelovens § 1-3 første ledd bokstav d, en plikt til å gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til ungdom fra året de fyller 19 til og med året de fyller 24 år. Disse pasientene skal ikke betale større vederlag enn 25 prosent av departementets fastsatte takster, inkludert eventuelle utgifter til tanntekniske arbeider, jf. forskrift om vederlag for tannhelsetjenester § 3.

Da tannhelsetjenesteloven ble innført i 1983 ble ungdom gitt rett til oppfølging fram til og med det året de fylte 20 år. I forbindelse med budsjettvedtakene i 2022 ble det vedtatt å utvide tilbudet til 21–22-åringene og i 2023 for aldergruppen opp til 24 år. Det ble vurdert at 25 prosent egenbetaling er i tråd med regelverket om statsstøtte etter EØS-avtalen, fordi en egenbetaling i denne størrelsesordenen gjør tilbudet til en del av den solidarisk finansierte offentlige tannhelsetjenesten. Endringen ble lovfestet i 2024.

I rundskriv I-3/2024 orienteres det om at i Stortingets budsjettvedtak for 2024 tilbys 25- og 26-åringer tannhelsetjenester med 25 prosent egenandel. Det legges til grunn at tiltaket videreføres i 2025. Det opplyses også om at Stortinget har bedt regjeringen om å fremme forslag om å endre tannhelsetjenesteloven, slik at personer i alderen 25 og 26 år får rett til behandling i den offentlige tannhelsetjenesten på lik linje med unge voksne opp til 25 år.

4.2.2.5 Gruppe e – personer som på grunn av rusmiddelavhengighet mottar noen av følgende tilbud

Av tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav e framgår det at den offentlige tannhelsetjenesten skal gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til personer som på grunn av rusmiddelavhengighet mottar noen av følgende tilbud:

• personlig assistanse i medhold av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b

• avlastningstiltak for pårørende i medhold av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-6 nr. 2

• legemiddelassistert rehabilitering i medhold av spesialisthelsetjenesteloven § 3-16

Bestemmelsen ble inntatt i loven i 2024. I Prop. 60 L (2023–2024) kapittel 4.4.3 framgår det at det var meningen å lovfeste tilbudet til de pasientene som allerede var gitt et tilbud om tannbehandling etter rundskriv I-2/2006.

Tannhelsetjenestene gis vederlagsfritt hvis helse- og omsorgstjenestene har varighet sammenhengende i tre måneder eller lenger, jf. forskrift om vederlag for tannhelsetjenester § 2a. Retten til slike tannhelsetjenester gjelder fra oppstart av behandlingsopplegget med helse- og omsorgstjenester og så lenge dette vedvarer, jf. forskrift om vederlag for tannhelsetjenester § 2a andre ledd.

4.2.2.6 Gruppe f – innsatte i fengsler i kriminalomsorgen

Den offentlige tannhelsetjenesten skal gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til innsatte i fengsler i kriminalomsorgen, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav f.

I Prop. 60 L (2023–2024) 4.5.3 uttaler departementet:

«Fengselsstraff og forvaring kan i dag bli gjennomført på fleire ulike måtar. Lov om gjennomføring av straff mv. (straffegjennomføringsloven) gir i kapittel 3 ei oversikt over dei ulike gjennomføringsformene for fengselsstraff, forvaring og strafferettslege særreaksjonar. Straffegjennomføringsloven kapittel 4 omhandlar mellom anna varetektsfengsling

Med bakgrunn i straffegjennomføringsloven definerer departementet omgrepet «innsatt i fengsel» i tannhelsetjenesteloven til å omfatte følgjande grupper innsette:

• innsette i varetekt, jf. straffegjennomføringsloven kapittel 4

• innsette i fengsel med høgt og lågare tryggingsnivå, jf. straffegjennomføringsloven § 10 første ledd bokstav a og b

• innsette i overgangsbustad, jf. straffegjennomføringsloven § 10 første ledd bokstav c

• innsette som gjennomfører straffa ved heildøgns opphald i institusjon eller sjukehus, jf. straffegjennomføringsloven §§ 12 og 13, jf. § 10 tredje ledd

• Den siste gruppa innsette kan også etter omstenda omfattast av gruppa i tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav c (eldre, langtidssjuke og uføre i institusjon og heimesjukepleie).

Følgjande grupper av innsette blir ikkje definerte som «innsatt i fengsel» etter tannhelsetjenesteloven:

Personar som sonar utanfor fengsel med særlege vilkår etter straffegjennomføringsloven § 16, jf. § 10 første ledd bokstav d. Dette omfattar personar som sonar i heimen og personar som sonar med elektronisk fotlenke».

Egenbetalingen til de innsatte reguleres i forskrift om vederlag for tannhelsetjenester § 2a tredje ledd:

«Når innsatte i fengsel i kriminalomsorgen har fengselsopphold som varer tre måneder eller lenger, skal disse gis vederlagsfrie tannhelsetjenester, inkludert eventuelle utgifter til tanntekniske arbeider, så lenge fengselsoppholdet vedvarer. Akutt tannhelsehjelp gis vederlagsfritt uavhengig av oppholdets varighet.»

4.2.2.7 Gruppe g – andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere

I henhold til tannhelsetjenesteloven § 1-3 bokstav g kan fylkeskommunen gi rett til regelmessig og oppsøkende tannhelsehjelp til andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere, utover det som følger av tannhelsetjenesteloven § 1-3 a-f.

En kartlegging foretatt av Helsedirektoratet (Helsedirektoratet, 2021c) viste at få fylkeskommuner har vedtak om å gi tannhelsetjenester etter bokstav g og til pasienter med psykiske lidelser. Rogaland fylkeskommune har siden 2003 gitt tilbud til personer som mottar poliklinisk behandling i spesialisthelsetjenesten med varighet i minimum tre måneder og ikke er i fast arbeidsforhold. Videre har Møre og Romsdal fylkeskommune gitt et tilsvarende tilbud. Når det gjelder tidligere Viken fylkeskommune er tilbudet avgrenset til området for Buskerud fylkeskommune. Tilbudet gis til personer som er 100 prosent uføretrygdet som følge av en psykisk lidelse, og gir disse rett til fri tannbehandling, med unntak for utgifter til tannteknikk og behandling hos spesialist, som må dekkes av pasienten selv. Kartleggingen viste også at i fylkeskommunene Akershus og Buskerud likestilte man behandling i distriktspsykiatrisk senter (DPS) med helsetjenester i hjemmet. Det betyr at personer som mottar behandling minst en gang per uke i minimum tre måneder gis tilbud om vederlagsfri tannhelsetjeneste. Det finnes ingen statistikk over hvor mange personer dette gjelder. Personene rapporteres i KOSTRA sammen med de som mottar helsetjenester i hjemmet.

4.2.2.8 Reiseutgifter

Fylkeskommunen skal dekke skyssutgifter i samsvar med forskrift fastsatt av fylkeskommunen for pasienter under § 1-3 som søker tannhelsehjelp i den offentlige tannhelsetjenesten, jf. tannhelsetjenesteloven § 5-1 tredje ledd.

Voksne betalende pasienter må som hovedregel dekke reiseutgifter i forbindelse med tannbehandling selv. Pasienter som har krav på tannbehandling etter folketrygdloven § 5-6 har rett til dekning av utgifter ved reise til behandling som gis i pasientens bostedskommune, eller som er geografisk nærmest pasientens oppholdssted, jf. pasientreiseforskriften § 2.

4.2.3 Forslag om å utvide retten til nødvendig tannhelsehjelp

4.2.3.1 Tannhelsetilbud til personer med psykiske helseproblemer

I behandlingen av revidert nasjonalbudsjett i 2023 ble rammetilskuddet til fylkeskommunene styrket med 15 millioner kroner. Styrkingen er knyttet til et anmodningsvedtak (vedtak nr. 938, 16. juni 2023) fra Stortinget der regjeringen blir bedt om «å sikre at pasienter med psykiske helseplager som faller inn under tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav c, beholder tilbudet fra tannhelsetjenesten i fylkeskommunene i inntil 6 måneder etter at pasienten er utskrevet, friskmeldt eller overført til oppfølging i ACT/FACT-team eller liknende».

I rundskriv av oktober 2023 vises det til tannhelseutvalget som blant annet er bedt særskilt om å vurdere tiltak som kan bidra til å redusere sosiale forskjeller i oral helse og bruk av tannhelsetjenester, egenandeler, egenbetaling og modeller for egenandelstak (Helse- og omsorgsdepartementet, 2023d). Det går fram av rundskrivet at det er lite hensiktsmessig å igangsette et lovarbeid nå med sikte på å detaljregulere utvidede rettigheter til personer som har psykiske helseplager og skrives ut fra institusjonsbehandling. Det vises videre til at tannhelsetjenesteloven ikke er til hinder for at fylkeskommunene kan gi et tilbud slik stortingsvedtaket beskriver.

4.2.4 Andre forhold

4.2.4.1 Betalende pasienter

Den offentlige tannhelsetjenesten utfører også noe tannbehandling av voksne betalende pasienter. Dette er særlig aktuelt i kommuner med få eller ingen private tilbydere av tannhelsetjenester.

Noen av de voksne pasientene har rett til stønad fra folketrygden, etter folketrygdloven § 5-6 med forskrift. Det inngås derfor avtale om direkte oppgjør mellom fylkeskommunen og Helfo.

Når kjeveortopeder som er tilsatt i den offentlige tannhelsetjenesten behandler barn og unge, ytes det også stønad fra trygden. I slike tilfeller betaler pårørende egenandeler. Se nærmere omtale i kapittel 3.1 om dagens tannhelsetjeneste og omtale av folketrygdens stønad til tannbehandling under kapittel 6.

For tannhelsetjenester til de som selv betaler for tjenesten, eventuelt med stønad etter folketrygdloven § 5-6 med forskrift, og som eventuelt ytes av fylkeskommunen i konkurranse med private tjenesteytere, gjelder forskrift om føring av atskilte regnskaper for tannhelsetjenester mv., blant annet for å sikre at det offentlig tjenestetilbudet ikke subsidierer et privat tjenestetilbud. Den offentlige tannhelsetjenesten skal gå med overskudd på tannhelsetjenester som tilbys voksne mot betaling, og det er derfor innført regler for utarbeidelse av regnskap og beregning av kostnader, jf. forskriften § 5. Forskrift om krav til føring av atskilte regnskaper mv. ble innført for å imøtekomme ESAs krav og sammenfaller med kravene i ESAs beslutning.

4.2.5 Forholdet til annen helselovgivning

Pasient- og brukerrettighetsloven gir pasienter i den offentlige tannhelsetjenesten en rekke rettigheter, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav d. Pasientene har blant annet krav på informasjon, journalinnsyn, å samtykke til behandlingen og vern mot spredning av personlige opplysninger, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3, 4 og 5. Pasientene kan også henvende seg til pasient- og brukerombudet for bistand, og kan klage til statsforvalteren om de mener at bestemmelsene i kapitlene 3 og 4, samt § 5-1, § 6-2 og § 6-3 er brutt, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 7 og 8.

Tannhelsesekretær, tannlege, tannpleier og tanntekniker er helsepersonell og er dermed omfattet av pliktene i helsepersonelloven, jf. helsepersonelloven § 3 og § 48. Helsepersonell må blant annet overholde regler om faglig forsvarlighet, ressursbruk, journalføring, informasjon til pasient, taushetsplikt og opplysningsplikt, jf. helsepersonelloven § 4, § 6, § 10 og kapittel 5 og 8.

Helselovgivning stiller også krav som fylkeskommunen må overholde i driften og organiseringen av den offentlige tannhelsetjenesten. Pasientjournalloven har regler om informasjonssikkerhet, tilgangsstyring og internkontroll, jf. pasientjournalloven kapittel 4. Forvaltningsloven og kommuneloven har saksbehandlingsregler fylkeskommunen må følge i arbeidet med å organisere den offentlige tannhelsetjenesten.

Den offentlige tannhelsetjenesten omfattes av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 a. Forskriften skal bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring, pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves.

4.3 Finansiering

4.3.1 Finansering av fylkeskommunene

Ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten er lagt til fylkeskommunen. Fylkeskommuner er selvstendige, folkevalgte organer som ivaretar oppgaver som tjenesteprodusenter, myndighetsutøvere, samfunnsutviklere og oppgaver fylkeskommunene selv har tatt initiativ til ut fra egne vurderinger og prioriteringer.

Fylkeskommunene forvalter betydelige økonomiske ressurser. I 2022 var deres samlede brutto driftsinntekter 102,9 milliarder kroner og utgifter 99,7 milliarder kroner, og de samlede investeringene utgjorde 22,2 milliarder kroner (tall for landet utenom Oslo) (Statistisk sentralbyrå). Den offentlige tannhelsetjenesten sto for om lag 2,2 prosent av driftsutgiftene i 2022.

Hovedprinsippet for den statlige styringen av kommunesektoren er økonomisk og juridisk rammestyring. Rammefinansiering innebærer at hoveddelen av fylkeskommunenes inntekter er frie midler som kan disponeres innenfor rammene av lov og forskrift. Ikke minst er rammestyringen en forutsetning for at fylkeskommunene skal fungere som lokaldemokratier som kan gjøre lokale tilpassinger av sine tjenester. I 2022 var 72,4 prosent av kommunesektorens samlede inntekter frie inntekter (Rapport fra Det tekniske beregningsutvalg for kommunal og fylkeskommunal økonomi, 2023). De øvrige inntektene er blant annet brukerbetaling, gebyrer og øremerkede tilskudd.

De frie inntektene består av rammeoverføringer fra staten og skatteinntekter og fordeles mellom fylkeskommunene gjennom inntektssystemet. Målet med inntektssystemet er å utjevne fylkeskommunenes økonomiske forutsetning slik at forholdene legges bedre til rette for et likeverdig tilbud til innbyggerne. Flere mekanismer bidrar til utjevningen og de to viktigste er inntekts- og utgiftsutjevningen. Inntektsutjevningen omfordeler skatteinntekter fra fylkeskommuner med skatteinntekter over gjennomsnittet til fylkeskommuner med inntekter under snittet. Utjevningsgraden for fylkeskommunene er høy slik at det i praksis er små forskjeller i skatteinntektene etter utjevningen.

Utgiftsutjevningen skal kompensere fylkeskommunene for faktorer som påvirker kostnader og etterspørsel ved ulike tjenester og som ligger utenfor fylkeskommunens kontroll, for eksempel alderssammensetning i befolkningen og andre strukturelle forhold. Utgiftsutjevningen skjer ved hjelp av en kostnadsnøkkel som består av ulike objektive kriterier som kan forklare hvorfor det er forskjeller i utgifter til ulike tjenester mellom fylkeskommunene.

Kriteriet «innbyggere 67 år og over» skal fange opp grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie. Ekspertutvalget som vurderte inntektssystemet for fylkeskommunene viste til det pågående arbeidet med Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) som kan bidra til bedre data for personer i sykehjem og i hjemmesykepleie. Dette kan vurderes som en kilde for kriteriedata i framtiden. Inntil videre er denne gruppen fortsatt fanget opp gjennom kriteriet «innbyggere 67 år og over».

4.3.2 Styrking av tannhelsetjeneste og utvidet ansvar

De senere årene har Stortinget i forbindelse med budsjettforhandlingene gjort vedtak som har styrket tannhelsetjenesten og gitt den fylkeskommunale tannhelsetjenesten nye oppgaver.

I statsbudsjettet for 2022 økte også Stortinget rammetilskuddet til fylkeskommunene med 100 millioner kroner (Kommunal- og distriktsdepartementet, 2022). Samme år ble stønadsordningene over folketrygden til tannregulering styrket med 50 millioner kroner og tannhelsetilbud til tortur- og overgrepsofre og personer med odontofobi («TOO-tilbudet») ble styrket med 60 millioner kroner. Videre ble det bevilget 168 millioner kroner i 2022 og ytterligere 280 millioner kroner i 2023 til rabatt innen tannhelsetjenesten for 21–24-åringer (Helse- og omsorgsdepartementet, 2023c). I statsbudsjettet for 2024 har Stortinget bevilget 300 millioner kroner. Formålet med det økte rammetilskuddet til fylkeskommunene er å styrke det oppsøkende og aktive arbeidet for å sikre personer som har rett til tannhelsetjenester. I budsjettinnstillingen påpekes KOSTRA-tall som viser at det er mange eldre med rett til behandling i den offentlige tannhelsetjenesten, som ikke benytter seg av tilbudet eller ikke kjenner til tilbudet. Samlet beløper de omtalte styrkingene seg til nær 1 milliard kroner.

4.4 Tjenestetilbud i den offentlige tannhelsetjenesten

4.4.1 Folkehelsearbeid, forebyggende og helsefremmende arbeid

I kapittel 2.1. Betydningen av forebygging vises det til at de vanligste orale sykdommene kan forebygges, og at tidlig behandling har god effekt.

I tillegg til bestemmelsene i tannhelsetjenesteloven, som angir at tannhelsehjelpen skal være oppsøkende og regelmessig, har fylkeskommunene ansvar for folkehelsearbeidet i sin region (Folkehelseloven – fhl, 2011). Det innebærer å fremme folkehelse innen de oppgaver og med de virkemidler som fylkeskommunen er tillagt. Dette skal skje gjennom regional utvikling og planlegging, forvaltning og tjenesteyting og tiltak som kan møte fylkets folkehelseutfordringer. Fylkeskommunen skal ha oversikt over helsetilstanden i fylket og de positive og negative faktorer som kan virke inn på denne. Oversikten skal baseres på relevant kunnskap fra kommunene, tannhelsetjenesten og andre deler av fylkeskommunens virksomhet med betydning for folkehelsen, samt opplysninger fra Folkehelseinstituttet.

Folkehelseinstituttet sammenstiller og publiserer årlig folkehelseprofilene for fylkeskommunene, kommunene og bydeler. Det gir informasjon om helsetilstanden og påvirkningsfaktorer og er ment som et grunnlag for det lokale arbeidet med å bedre folkehelsen. Folkehelseprofilene inneholder oversikt over ulike indikatorer som sammenlikner fylket/kommunen med landstall. Andelen femåringer med friske tenner er en av ti indikatorer for befolkningens helsetilstand i fylket.

4.4.1.1 Bygging av helsekompetanse hos barn og unge

Kvalitetsindikatorene for barn og unges tannhelse ved 5 år, 12 år og 18 år viser tannhelsestatus relatert til karies hos barn og unge (Helsedirektoratet). Indikatorene gir tannhelsetjenesten mulighet for å følge egen populasjon over tid og mulighet for å sammenlikne seg med nasjonale resultater. Som omtalt er andelen femåringer med friske tenner en av parameterne i fylkenes folkehelseprofil. Endring i fylkesinndeling gjør at profilene i 2023 ikke inneholder indikatoren, men det planlegges at skal inngå fra 2024.

Dette gir den offentlige tannhelsetjenesten god oversikt over utfordringer i egen barn- og ungepopulasjon. Det gir dem videre et godt grunnlag for å drive målrettede forebyggende tiltak på individ- og populasjonsnivå. Det er svært viktig med forebyggende tiltak for barn og unge slik at de kan settes i stand til å ta vare på egen orale helse gjennom hele livet. Orale lidelser rammer skjevt, og det er de mest utsatte som også har dårlig oral helse. Derfor er det spesielt viktig med individuelt tilpassede tiltak og opplæring for personer med økt risiko for oral sykdom.

4.4.2 Behandlende tilbud i den offentlige tannhelsetjenesten

4.4.2.1 Data fra Kommunalt pasient- og brukerregister

Helsedirektoratet fikk i tildelingsbrevet for 2023 i oppdrag å framskaffe representativt datagrunnlag fra Kommunalt pasient og brukerregister (KPR) for tannhelseutvalget. Innhentede data fra den offentlige tannhelsetjenesten bygger på at det er pasienter med aktivitet i perioden 01.01.2017–01.06.2023 som er med i dataene. Videre er det bare pasienter med fødselsnummer/D-nummer som er inkludert (97,1 prosent av datagrunnlaget), samt at personer som har meldt fra om at de ikke ønsker å avgi tannhelseopplysninger er fjernet. 2 106 367 personer er med i dataene for dette tidsrommet.

Helsedirektoratet finner at det for en stor del er samsvar mellom KOSTRA og KPR i antallet pasienter (Helsedirektoratet, 2024). Det er utarbeidet en oversikt som viser andel mottakere av helse- og omsorgstjenester som er undersøkt/behandlet i den offentlige tannhelsetjenesten. Funnene viser at brukerne/pasientene i den offentlige tannhelsetjenesten har oppfølging fra de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Det var ca. 1,1 millioner registrerte kontakter (frammøte for undersøkelse og/eller behandling) i offentlige tannhelsetjenester i 2022. I disse kontaktene ble det gjennomført ca. 954 000 undersøkelser, ca. 276 000 pasienter ble behandlete med tannfarget fylling og ca. 94 000 pasienter ble behandlet med ekstraksjon. Videre ble ca. 8 000 pasienter behandlet med rotfylling, et tilsvarende antall fikk behandling med krone og ca. 1 000 pasienter ble behandlet med implantat.

4.4.2.2 Utviklingstrekk og omfanget av tjenestetilbud

Figur 4.1 viser utviklingstrekk og omfanget av tannhelsetilbudet på landsbasis til de gruppene som har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven for perioden 2015–2022.

Forstørr bilde

Kilde: Statistisk sentralbyrå. Statistikkbanken tabell 11961 fra Tannhelsetenesta.

Figur 4.1 operer med to kategorier. Det er andel personer i ulike grupper som var undersøkt/behandlet i rapportåret. Den andre kategorien er andelen under offentlig tilsyn. Begrepet «under tilsyn» innebærer at minst ett av følgende kriterier må være oppfylt for at en person kan sies å være under offentlig tilsyn: a) Personen skal være undersøkt av tannlege eller tannpleier b) Personen skal ha fått tannbehandling, opplæring i forebyggende tiltak eller tilbud om oppfølging. Under tilsyn innebærer at pasienten er under oppfølging av den offentlige tannhelsetjenesten.

4.4.2.3 Barn og unge

Figur 4.1 viser at den offentlige tannhelsetjenesten har god oppfølging av barn og unge.

I kapittel 2.3 Ulike mål på tannhelse redegjøres det for de 3 kvalitetsindikatorene som omfatter gruppen barn og unge i Norge. Kvalitetsindikatoren tannhelsetilstand og kariesforekomst blant 5-, 12- og 18-åringer viser tannhelsetilstand hos undersøkte siste år. For å måle tannhelsetilstand benyttes et mål som heter DMFT (Decayed, Missing, Filled Teeth). Dette er et mål for summen av antall tenner som har eller har hatt behov for behandling, eller som har gått tapt på grunn av kariessykdom. Indikatoren viser at tannhelsen i Norge er gjennomgående god, men det er fortsatt individer som har store kariesproblemer.

SIC-indeks gir en indikasjon på tannhelsetilstand ved å vise gjennomsnittlig antall tenner med karies, fyllinger eller tenner som er trukket (DMFT) hos tredelen med dårligst tanntilstand. Det er et mål for summen av antall tenner som har eller har hatt behov for kariesbehandling, eller som har gått tapt på grunn av karies. Kvalitetsindikatorene for barn og unges tannhelse ved 5 år, 12 år og 18 år, viser at 5,4 prosent av andelen undersøkte og behandlede 18-åringer har dårlig tannhelse ved DMFT >9. Det store flertallet av ungdommene i Norge har svært god tannhelse, jf. nærmere omtale i kapittel 2.3.

Nasjonal faglig retningslinje, Tannhelsetjenester til barn og unge 0–20 år (TannBarn) omfatter blant annet kliniske anbefalinger som er rettet mot det enkelte individ. Retningslinjen er laget av Helsedirektoratet i nært samarbeid med fagmiljøene og tjenestene. Den vektlegger også forebyggende og helsefremmende tannhelsetjenester overfor denne aldersgruppen. Se nærmere omtale i kap. 8.3.

4.4.2.4 Beboere i institusjon og med hjemmesykepleie

KOSTRA-tallene for hjemmeboende med rettigheter til fylkeskommunale tannhelsetjenester viser at kun et fåtall benytter seg av rettigheten, eller er ikke kjent med at de har en slik rettighet. Andelen i de ulike gruppene som er under tilsyn2 hos den fylkeskommunale tannhelsetjenesten, er lavest for hjemmeboende, 27,5 prosent i 2018 og 21,6 prosent i 2022 (KOSTRA). Andelen undersøkt/behandlet av hjemmeboende var 21 prosent i 2018 og 15 prosent i 2022 (KOSTRA).

Av beboere på institusjon er 85,3 prosent i 2018 og 89 prosent i 2022 under tilsyn (KOSTRA). Av beboere på institusjon mottok 75 prosent i 2018 og 76 prosent i 2022 tannbehandling (KOSTRA).

Tannhelsedata i KPR viser at 21 prosent av personer i gruppe c1 som var til behandling i den offentlige tannhelsetjenesten i 2022, fikk tannfarget fylling. Tilsvarende tall for personer i gruppe c2 var 49 prosent.

I en undersøkelse fra 2014 fant man at en tredel av brukerne ikke var kjent med eller hadde forstått at det finnes et vederlagsfritt tannhelsetilbud de kunne ha rett til (Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland, 2019). Videre viste undersøkelsen at kun halvparten av de som kjente til tilbudet benyttet seg av det. Resten ønsket å fortsette med å benytte sin private tannlege.

En rapport fra Senter for omsorgsforskning, Sør omhandler tannhelsetilbudet til brukere av hjemmebaserte omsorgstjenester med rettigheter etter tannhelsetjenesteloven i region sør (Hovden et al., 2017). Det framgår av rapporten at de kommunale helse- og omsorgssjefene opplever at samarbeidsavtaler og det praktiske samarbeidet fungerer godt, mens fylkestannlegene og fylkets folkehelsekoordinatorer påpeker at samarbeidet med hjemmebaserte tjenester er en stor utfordring «på tross av de formaliserte samarbeidsavtalene». Fylkeskommunene opplyser at det største problemet med å ivareta ansvaret for regelmessig og oppsøkende tannhelsehjelp er manglende opplysninger fra kommunale pleie- og omsorgstjenester om hvilke personer som har fått tildelingsvedtak om hjemmesykepleie minst én gang per uke. Det hevdes at helsepersonellovens bestemmelser om taushetsplikt er til hinder for at de kan gi slike opplysninger.

Helsedirektoratet er i gang med å pilotere kommunal tannpleier i samarbeid med Nordland fylkeskommune og 3 kommuner. Formålet er å styrke tannhelsetilbudet til personer med rettigheter etter § 1-3 første ledd bokstav c i tannhelsetjenesteloven, det vil si beboere på institusjon og personer som mottar hjemmesykepleie, jf. nærmere omtale i kapittel 10.7 Samhandling.

Tannhelse er omtalt i Meld. St. 24 (2022–2023) Fellesskap og meistring – Bu trygt heime. Det pekes på dårlig tann- og munnhelse som en av mange faktorer som kan påvirke matinntak og ernæringsstatus hos eldre. Tygge- og svelgevansker, smerter og infeksjoner i munnhulen og munntørrhet er eksempler på tilstander som kan påvirke matlysten og ernæringstilførselen. Eldre med demenssykdom har gjennomgående dårligere tann- og munnhelse enn eldre uten demenssykdom. Dårlig tannhelse gir også eldre økt risiko for andre sykdommer, som for eksempel lungebetennelse.

I den tidligere Nasjonal strategi for godt kosthold og ernæring hos eldre i sykehjem og som mottar hjemmetjenester ble det pekt på at manglende tverrfaglighet er en utfordring, og at tjenesten har for lite samarbeid med tannhelsetjenesten på ernæringsområdet (Helse- og omsorgsdepartementet, 2021). Det ble vist til at eldre som mottar helse- og omsorgstjenester kan trenge hjelp til daglig munnstell, og tilsyn av tannpleier eller tannlege. Dette er forhold som virker inn på den enkeltes ernæringsstatus.

4.4.2.5 Innsatte i fengsel

Den offentlige tannhelsetjenesten skal gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til innsatte i fengsler i kriminalomsorgen, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav f.

Fylkeskommunen mottar et øremerket tilskudd fra staten som skal bidra til dekning av utgifter til organisering av et tilbud om tannbehandling for innsatte i fengsel. Tilskuddet er ikke ment å fullfinansiere tjenestene. I 2023 ble det bevilget 24,4 millioner kroner til fylkeskommuner med fengsel.

I årsrapport fra 2018 (Helse- og omsorgstjenester og tannhelsetjenester til innsatte i fengsel), vises det til at mange innsatte har problemer med rus og psykisk helse. Mange av disse har dårlig tannhelse og store behandlingsbehov (Helsedirektoratet, 2017a).

Helsedirektoratet har, som et ledd i arbeidet med å framskaffe data til utvalget, innhentet informasjon om tannhelsetjenester til innsatte i norske fengsler som har fått tannhelsehjelp fra offentlig tannhelsetjeneste lokalisert i fengsler (Helsedirektoratet, 2024). De sammenstilte dataene viser kun tannhelsehjelp som er gjennomført ved tannklinikker som er lokalisert i fengselet. Funnene viser at andelen av pasienter som får behandling for tannfarget fylling og ekstraksjon, er betydelig høyere enn tilsvarende andeler for hele pasientpopulasjonen i fylkeskommunal tannhelsetjeneste.

Foreløpig finnes ikke tilgjengelige KPR-data om alle innsatte som har fått tannhelsehjelp i offentlig tannhelsetjeneste, fordi en stor del av innsatte framstilles for tannhelsehjelp på offentlige tannklinikker utenfor fengsel. Sammenliknet med data på alle innsatte (Statistisk sentralbyrå) er det samsvar i fordelingen på alderskategorier, noe som understøtter at det er et representativt utvalg innsatte i datagrunnlaget.

4.4.2.6 Tannlegevakt / akutt tannhelsehjelp

Fylkeskommunen har plikt til å sørge for at tannhelsetjenester i rimelig grad er tilgjengelig for alle som oppholder seg i fylket. Dette gjelder også ved behov for akutt hjelp. Fylkeskommunene har derimot ikke en lovpålagt plikt til å organisere et tilbud om akutt tannhelsehjelp i form av tannlegevakt utover ordinær åpningstid. Akuttmedisinforskriften omhandler ikke organisering av tannlegevakt, og det inngår derfor ikke i den akuttmedisinske kjeden av tjenester utenfor sykehus (Akuttmedisinforskriften, 2015).

Med akutt tannbehandling forstås tannbehandling som ikke kan utsettes (Akuttmedisinforskriften, 2015). Dette kan eksempelvis være på grunn av sterke smerter, traumer (tann- og kjeveskader) eller akutte infeksjoner som tilsier at pasienten må få tilbud om rask konsultasjon og behandling. Slike tilstander krever adekvat medisinsk/odontologisk hjelp uten unødig tap av tid. Akuttbehandlingen må ha som overordnet mål at pasientens generelle tilstand ikke blir ytterligere forverret med risiko for sykehusinnleggelse eller andre medisinske problemer, og å minimere behovet for snarlig oppfølging.

Dersom det oppstår skade av ansiktsskjelettet knyttet til munnhulen, vil pasienten bli ivaretatt på sykehus. Det er 3 helsepersonellgrupper som håndterer disse skadene: legespesialistene i maxillofacial kirurgi eller øre-nese-halssykdommer og tannlegespesialistene i oral kirurgi og oral medisin. Dette inngår som en del av ordinær sykehusdrift. Ved poliklinisk behandling betaler pasientene ordinær egenandel dersom de er over 16 år.

Dersom det oppstår tannskader i tillegg til ansiktsskader eller at det oppstår tannskader alene vil dette håndteres av tannhelsetjenesten. Tannskader eller utslåtte tenner skjer ofte hos barn, og prognosen for å bevare tennene avhenger av tidsaspektet og riktig behandling. Noen ganger kan det være behov for å få utført behandlingen i narkose.

Flertallet av fylkeskommunene anser dette som en del av sitt sørge for-ansvar og har etablert ordninger for innbyggerne som har behov for akutt tannhelsehjelp i helger, ferier og utenom ordinær arbeidstid i ukedagene. Kartlegging foretatt sommeren 2011 viste at alle fylkeskommunene hadde etablert systemer for å ivareta henvendelser om behov for rådgivning og akuttbehandling av tannskader hos barn og unge utenom klinikkenes åpningstider (Prop. 71 L (2016–2017)).

Helsedirektoratet utførte i 2023 en enkel kartlegging av tannlegevakttilbudet, basert på informasjon på nettsidene til alle fylkeskommunene. Kartleggingen viser at:

• Det er geografisk variasjon og ulik tilgang til akutt tannhelsehjelp i Norge.

• Bare Oslo og Bergen har organisert tannlegevakt utenom ordinær arbeidstid på hverdager.

• Tilbudet baserer seg i varierende grad både på offentlig og privat tannlegevakt, og på kommunal eller interkommunal legevakt. Tre fylkeskommuner har ikke tannlegevakt i egen regi og henviser til å kontakte legevakt eller privat tannlege.

• I helger og på helligdager er det som hovedregel tannlegevakt noen timer og utenom dette rådes det til å kontakte tannlege (offentlig eller privat) på privat telefon eller legevakt.

• Ved en eventuell økning i antall flyktninger som kommer til Norge, vil kapasiteten i tannhelsetjenesten påvirkes. Erfaringsmessig har de dårlig tannhelse, til dels stort behandlingsbehov og derigjennom er brukere av akutt tannhelsehjelp.

Det er dokumentert at flyktninger som kommer til Norge har dårligere selvvurdert tannhelse enn den øvrige befolkningen (Folkehelseinstituttet, 2023). Dårligere tannhelse betyr et mer omfattende behandlingsbehov og sannsynligvis også økt behov for akutt tannhelsehjelp.

Under koronapandemien som brøt ut i 2020, anmodet Helsedirektoratet den offentlige tannhelsetjenesten om å etablere et tilbud om akutt tannbehandling til hele befolkningen med umiddelbar virkning. Folkehelseinstituttets råd og informasjon til helsepersonell inkludert råd til tannhelsetjenesten skulle være førende for tilbudet. Offentlig og privat tannhelsetjeneste viste god vilje og evne til å omstille seg og samhandle for å opprette et tilbud om akutt tannbehandling i forbindelse med utbrudd av koronapandemien.

4.4.2.7 Tannbehandling i narkose

Tannbehandling i narkose kan være nødvendig for pasienter som ikke kan behandles på tannklinikken ved hjelp av tilvenning eller premedikasjon. Det kan være flere årsaker til det, for eksempel manglende evne til å ta imot helsehjelp, pasienter med psykisk utviklingshemming eller demens, tidligere traumer eller små barn med omfattende behandlingsbehov. Fylkeskommunens ansvar innebærer å sørge for tilgang til behandling i narkose når dette er nødvendig for å gi tannhelsehjelp til pasientgruppene de har ansvar for etter tannhelsetjenesteloven.

Data fra KOSTRA 2022 viser at det er stor variasjon mellom fylkeskommunene når det gjelder ventetider og antall som er behandlet under narkose.3 I 2022 ble det gjennomført 4 361 tannbehandlinger under generell anestesi i den offentlige tannhelsetjenesten. Det utgjør 5,5 promille av det prioriterte klientellet. Variasjonen mellom fylkene var 2,1–10,5 promille. 55,9 prosent (2 436 personer) hadde en ventetid på over 3 måneder. I perioden 2018–2022 økte antall narkosebehandlinger med om lag 15 prosent, og andelen med lang ventetid4 ble redusert fra 58,6 til 55,9 prosent. Tannbehandling i narkose kan gjelde akutt behandlingsbehov og ordinær behandling.

Fylkeskommunen kan inngå avtaler om narkosetjenester med helseforetak, tannhelsetjenestens kompetansesentre eller etablerte narkosetjenester i egne lokaler i egen regi. Noen pasienter må av medisinske årsaker få utført tannbehandling i narkose i spesialisthelsetjenesten.

Helsedirektoratet utførte i november 2023 en spørreundersøkelse om omfanget og behovet for tannbehandling i narkose i den offentlige tannhelsetjenesten. Undersøkelsen ble besvart av lederne av tannhelsetjenesten i alle fylkene, og svarene gjelder for 2022.

• 4 fylkeskommuner har mellom 5 og 9 dager med narkosetjenester per uke (ved 2–4 ulike lokasjoner), og totalkostnaden per år varierer fylkesvis mellom 2,4–6,9 millioner kroner.

• 3 fylkeskommuner har 5 dager med narkosetjenester per uke og totalkostnaden per år varierer fylkesvis mellom 1,7–4,4 millioner kroner.

• 4 fylkeskommuner har 3–4 dager med narkosetjenester per uke og totalkostnaden per år varierer mellom 1,9–2,7 millioner kroner.

• En fylkeskommune har 1 dag med narkosetjenester per uke.

Gjennomsnittlig skår av narkosetilbudet i tannhelsetjenesten var 3,25 (maksimal score var 5), vurdert av lederne av den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Årsaker til at tilgangen til tannbehandling i narkose ble vurdert til å ikke være tilfredsstillende var lang ventetid, at kjøp av tjenester for tannbehandling i narkose er dyrt, at det mangler anestesipersonell og at tilbudet ikke innebærer timer til akutt tannbehandling utenom avtalefestede antall dager med narkosetjenester.

Tilgang til akutt tannbehandling i narkose utenom avtalefestede dager varierer fylkesvis. De fleste fylkeskommunene omprioriterer ventelisten og oppsatte timer hvis det er behov for akutt tannbehandling i narkose.

4.4.3 Betalende pasienter over 24 år

I 2022 ble litt over 140 000 betalende pasienter over 24 år behandlet i den offentlige tannhelsetjenesten. Gruppen betalende pasienter over 24 år utgjør 60 prosent av alle pasientene i denne aldersgruppen. Litt under 40 prosent av pasientene over 24 år er pasienter som har rett til vederlagsfrie tannhelsetjenester (Helsedirektoratet, 2024).

78 prosent av de betalende pasientene over 24 år betalte mindre enn 3 300 kroner per år for behandling, mens 22 prosent betalte mer. Gjennomsnittlig kostnad øker noe med alder, men ikke for noen aldersgrupper lå gjennomsnittlig kostnad over 3 300 kroner per år. Undersøkelser og enkle 1- og 2-flaters fyllinger utgjorde hovedtyngden av behandlingen. Om lag 5 prosent av pasientene betalte mer enn 10 000 kroner for tannbehandling i den offentlige tannhelsetjenesten i 2022 (Helsedirektoratet, 2024).

4.4.4 Spesialisttannhelsetjenester

Den offentlige tannhelsetjenesten «skal sørge for at tannhelsetjenester, herunder spesialisttjenester, i rimelig grad er tilgjengelig for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket», jf. tannhelsetjenesteloven § 1-1 første ledd.

Forstørr bilde

Kilde: Statistisk sentralbyrå. Statistikkbanken tabell 11774 fra Tannhelsetenesta.

Figur 4.2 viser det som også er omtalt i kapittel 3.4, at når det gjelder spesialisttannleger er fordelingen ujevnt fordelt i landet.

Spesialistvirksomheten i tannhelsetjenestens kompetansesentre er finansiert av fylkeskommunene. Helsedirektoratet har kartlagt hvordan spesialisttannhelsetjenester til personer med rettigheter etter tannhelsetjenesteloven er ivaretatt, organisert og finansiert (Helsedirektoratet, 2018a). Rapporten omhandlet også fylkeskommuner som ikke er tilknyttet et kompetansesenter. Nyere forskning viser at spesialisttannhelsetjenestene ved tannhelsetjenestens kompetansesentre er et viktig bidrag for de gruppene som har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven og etter Stortingets budsjettvedtak (Iden et al., 2022).

I evalueringen av de regionale odontologiske kompetansesentrene (PriceWaterhouseCoopers AS (PwC), 2023) anbefales det at tannhelsetjenestens kompetansesentre bør spres fysisk i regionene i større grad enn i dag, som ledd i å sikre egen befolkningen bedre tilgang til spesialisttannhelsetjenester. Det vises til at det må balanseres mot å bevare tilhørigheten til et fagmiljø i større organisatoriske enheter. Det påpekes at flere av fylkeskommunene har eller er i gang med å etablere satellitt-spesialklinikker. Evalueringen viser til at Tannhelsetjenestens kompetansesenter Rogaland (TkRogaland) har opprettet en spesialistklinikk i Haugesund, Tannhelsetjenestens kompetansesenter Nord-Norge (TkNN) har en avdeling på Finnsnes og Tannhelsetjenestens kompetansesenter Vestland (TkVestland) har en avdeling i Stryn. TkVestland planlegger også å opprette en filial i Førde. Andre er også i gang med å se på behovet for å spre spesialistvirksomheten i fylkeskommunene (PriceWaterhouseCoopers AS (PwC), 2023).

Da evalueringen ble gjennomført var fem fylkeskommuner ikke tilknyttet et kompetansesenter. I etterkant av fylkesinndelingen i 2024 er antall fylkeskommuner som ikke et tilknyttet et kompetansesenter økt med to. Det er et sentralt tema hvordan dette påvirker muligheten til å ivareta brukernes behov for spesialisttannhelsetjenester og kompetansesenterfunksjoner som rådgivning og veiledning.

4.4.5 Særskilte tilbud

4.4.5.1 Tannhelsetjenester til asylsøkere

Personer som har rett til tannhelsehjelp i den offentlige tannhelsetjenesten, mottar dette også om de er asylsøkere, flyktninger eller familiegjenforente, for eksempel barn og unge.

Når det gjelder tannhelsetjenester til de som ikke har rett til tannhelsehjelp, kan beboere som oppholder seg i ordinært mottak, og som har behov for nødvendig tannbehandling, få innvilget søknad om såkalte tilleggsytelser til tannbehandling fra Utlendingsdirektoratet (UDI). Søknader om tilleggsytelser vurderes individuelt, ytelsene er stønader, og det må søkes om ytelser i hvert enkelt tilfelle. Vilkåret for å motta tilleggsytelser er at tannbehandlingen er nødvendig for beboerens liv og helse. Beboere med endelig avslag på asylsøknaden kan kun få støtte til akutt tannbehandling.

Helsedirektoratets veileder God klinisk praksis i tannhelsetjenesten (IS-1589) skal ligge til grunn for valg av behandling dersom behandlingen skal dekkes gjennom tilleggsytelser fra Utlendingsdirektoratet (UDI).

4.4.5.2 Tannhelsetjenester i Forsvaret

Forsvarets tannhelsetjeneste (FTHT) har som hovedoppgave å bidra til at Forsvarets operative evne opprettholdes ved å sørge for at krav til personellets tannhelse blir oppfylt. Dette gjøres gjennom tannhelseundersøkelser og undersøkelse av eget personell. God tannhelse er viktig for å opprettholde stridsevne og for å unngå at nødvendige oppdrag forsinkes eller forhindres av personell som får akutte tannhelseproblemer. Videre sikrer FTHT dentale ID-data av alt personell og bistår Kripos med journalmateriale i forbindelse med identifisering av omkomne. FTHT bidrar også til forskning og utvikling innen det militærodontologiske fagfeltet og arrangerer regelmessig internasjonale kurs i identifiseringsarbeid for militærtannleger.

Vernepliktige i Forsvaret har rett til gratis tannbehandling. I tillegg yter Forsvarets Tannhelsetjeneste (FTHT) helsetjenester til enkelte prioriterte grupper i henhold til militærforskriften.

FTHT har også en NATO-sertifisert mobil tannlegemodul som kan benyttes i oppdrag innenlands og utenlands.

FTHT rapporterer årlig statistikk på tjenester de yter og som publiseres av Forsvarets Sanitet.

4.4.5.3 Tannhelsetjenester til papirløse

Fylkeskommunen har plikt til å sørge for at tannhelsetjenester i rimelig grad er tilgjengelig for alle som oppholder seg i fylket. Dette gjelder også ved behov for akutt hjelp. I likhet med hva som gjelder for helsetjenester til personer uten fast (og lovlig) opphold, må pasienten i utgangspunktet betale for behandlingen selv.

EØS-borgere og andre utenlandske statsborgere som er omfattet av EØS-avtalens trygderegler eller gjensidige trygdeavtaler som Norge har inngått med land utenfor EØS, vil kunne ha rettigheter til tannhelsehjelp under opphold i Norge.

4.4.6 Kommunale ordninger

4.4.6.1 Økonomisk sosialhjelp, støtte til tannbehandling

Personer som av ulike årsaker ikke har økonomi til å betale for egen tannbehandling, og som heller ikke har rettigheter etter annen lovgivning, kan søke om økonomisk stønad til å få utført nødvendig tannbehandling. For å ha rett til stønad må pasienten oppfylle vilkårene for rett til økonomisk sosialhjelp, det må framlegges et skriftlig behandlings- og kostnadsoverslag og behandlingen som skal utføres må være nødvendig. Søknaden avgjøres av kommunene etter anbefaling av en tannlege, i de fleste tilfellene den offentlige tannhelsetjenesten.

Støtte til tannbehandling oppgis ikke gjennom sosialhjelpsrapporteringen i KOSTRA. Formålet oppgis ikke, det spesifiseres bare at det er utbetaling etter sosialtjenesteloven §§ 18 eller 19.

4.4.6.2 Kommunalt frikort for helsetjenester, Oslo kommune

For innbyggere i Oslo med varig lav inntekt er det mulig å søke om kommunalt frikort. Denne ordningen skal sikre at personer med varig lav inntekt kan benytte seg av nødvendige helsetjenester. Kommunen stiller en rekke krav til søkerne, blant annet at de har en inntekt tilsvarende eller mindre enn, folketrygdens minsteytelser for pensjonister og trygdede. Oslo kommune «kjøper» frikort for helsetjenester av Helfo og innbyggeren slipper da å betale egenandeler som inngår i frikortordningen resten av kalenderåret (Oslo kommune).

4.4.6.3 Søknadsbasert tannhelseordning, Stavanger kommune

Stavanger kommune har vedtatt å innføre en søknadsbasert tannhelseordning med tilhørende inntektsgrenser. Innbyggerne i Stavanger kan søke om støtte til tannlegebehandling etter gitte kriterier. Det er for 2023 avsatt 23,4 millioner kronene til ordningen. Ordningen omfatter også utgifter til tannregulering for barn og unge (Stavanger kommune).

4.5 Samhandling mellom offentlig tannhelsetjeneste, privat tannhelsetjeneste, kommunal helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten

4.5.1 Kommunal helse- og omsorgstjeneste

Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten har inngått samarbeidsavtaler med kommunene i regionen. Disse samarbeidsavtalene blir brukt i årlige dialogmøter mellom tannhelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten i kommunene. I møtene drøftes blant annet forhold som bistand til opplæring av personellet fra den offentlige tannhelsetjenesten.

Den største utfordringen i samarbeidet med kommunene er å få nødvendige opplysninger fra helse- og omsorgstjenesten om hvem med kommunale tildelingsvedtak som har takket ja til tilbudet om nødvendig tannhelsehjelp i den offentlige tannhelsetjenesten, slik at de kan kalles inn til undersøkelse og behandling, jf. omtale i kapittel 4.4.2.

4.5.2 Samhandling med Barnevernet og Barnehusene

Tannhelsetjenesten har et lovpålagt ansvar for å legge til rette for å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep. Dette er et lovkrav som også finnes i helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven.

Den offentlige tannhelsetjenesten har ansvar for å gi et oppsøkende tilbud til barn og unge, og barn og unge har rett til nødvendig tannhelsehjelp i den fylkeskommunen de bor i eller oppholder seg i. Tannhelsetjenesten har en unik mulighet til å avdekke vold og overgrep. Tannhelsepersonell bør kjenne til tegn eller funn som kan gi grunn til å tro at et barn eller en ungdom blir mishandlet, utsatt for alvorlige mangler ved den daglige omsorgen eller annen alvorlig omsorgssvikt.

Hvis det er grunn til å tro at barnet blir eller vil bli mishandlet eller er utsatt for alvorlig omsorgssvikt, inntrer meldeplikten til barnevernet. Tannhelsetjenesten kan ved behov rådføre seg med barneverntjenesten. På landsbasis ble det sendt 458 bekymringsmeldinger fra tannhelsetjenesten til barnevernet i 2022, og gjennomsnittet for perioden 2015–2022 er 612 årlige bekymringsmeldinger (Statistisk sentralbyrå).

Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge 0–20 år har flere anbefalinger med utgangspunkt i lovkrav om hva, hvordan og hvorfor tannhelsetjenesten bør agere på bestemte områder, også når det gjelder barnemishandling, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt av barn og unge (se kap. 9 i retningslinjen) (Helsedirektoratet, 2018b).

Det er utarbeidet en felles veileder for samarbeid mellom skole, helse, tannhelse, barnevern, arbeids- og velferdsforvaltningen, familievernkontorene og krisesentrene (Helsedirektoratet, 2022d), som det vises til i Prop. 36 S (2023–2024) Opptrappingsplanen mot vold og overgrep mot barn og vold i nære relasjoner (2024–2028) – Trygghet for alle. Videre har Helsedirektoratet og Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet i 2023 oppdatert Nasjonalt forløp Barnevern- kartlegging og utredning av psykisk, somatisk og seksuell helse, tannhelse og rus (Helsedirektoratet, 2020a). Dette er et verktøy som beskriver ansvar, oppgaver og samarbeid. Strukturen bidrar til samhandling mellom barnevern og helsetjenesten.

Nasjonal faglig retningslinje «Tannhelsetjenester til barn og unge 0–20 år» anbefaler den offentlige tannhelsetjenestens å samarbeide med Statens barnehus og sørge for at tannleger er tilgjengelige for å gjennomføre undersøkelser ved Statens barnehus. Retningslinjen viser også til en mal for samarbeidsavtale mellom barnehus og helseforetaket som er utpekt til å gi bistand til Statens barnehus. Malen er utarbeidet av Helsedirektoratet i samarbeid med relevante aktører og kan brukes som utgangspunkt for en mal for den offentlige tannhelsetjenesten og Statens barnehus.

Felles retningslinjer for Statens barnehus fastslår at barnehuset skal tilrettelegge for at det kan tas klinisk rettsmedisinske og odontologiske undersøkelser. Undersøkelsene skal sikre bevis med tanke på en mulig rettssak og skal som hovedregel gjennomføres ved barnehuset. Det fastslås også at alle fornærmede som er utsatt for vold eller seksuelle overgrep, skal tilbys medisinsk undersøkelse i Statens barnehus. Fornærmede barn bør også tilbys en tannhelseundersøkelse. Spesialist i pedodonti eller allmenntannlege som utfører rettsodontologiske undersøkelser, bør benytte prosedyren klinisk rettsodontologisk tannlegeerklæring ved undersøkelsen etter samtykke fra pasienten eller den som har samtykkekompetanse (Statens Barnehus, 2021; Tannhelsetjenestens kompetansesenter Øst (TkØ), 2023), og følge de generelle rådene i nasjonale faglige råd (Helsedirektoratet, 2019b). Politiets årsrapport for 2022 viser at det ble utført totalt 954 medisinske undersøkelser ved Statens barnehus, hvorav 918 kliniske rettsmedisinske undersøkelser og 36 medisinske undersøkelser. Ved utløpet av 2022 var det tilbud om tannhelseundersøkelse ved 10 av de 11 barnehusene, og det ble gjennomført 396 tannhelseundersøkelser (Politidirektoratet, 2023, 2024).

Ordningen med barnehusene er evaluert av NOVA, og rapporten kom i 2021 (Helsedirektoratet, 2022c). NOVA konkluderer med at det gjennomføres for få medisinske undersøkelser og at det er et stort behov for rettsavklaring i barnehusene. Barnehusvirksomheten reguleres av en rekke regelverk hvor straffeprosessloven, politiregisterloven, helsepersonelloven, pasient- og brukerrettighetsloven, barnevernsloven og barneloven er de viktigste. Det er behov for å vurdere om disse regelverkene er tilstrekkelig samstemte. Evalueringen følges opp gjennom den nye opptrappingsplanen mot vold (Prop. 36 S (2023–2024)).

Kunnskapsgrunnlaget viser at vold, overgrep og omsorgssvikt i barndommen er forbundet med negative konsekvenser gjennom livsløpet og for den somatiske helsen, psykiske helsen og tannhelsen. Tannhelse er et fagfelt der forskningsomfanget er mindre enn i andre deler av helsefeltet (Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress, 2023). Litteraturgjennomgangen viser at det er en sammenheng mellom omsorgssvikt og dårlig tann- og munnhelse, blant annet ved det som beskrives som «dental neglekt», som viser til foresattes vedvarende manglende oppfølging av nødvendige tannhelsebehov hos barnet, dersom tannhelsetjenester faktisk er tilgjengelig. Den viser også at barn som kommer til barnehus, har dårligere tannhelse enn andre barn.

Det er variasjon i tannlegetilbudet ved barnehusene i Norge. Noen har kun tilgang på tannlege ved bestilling, og noen har flere enn en tannlege tilgjengelig og tannlege på barnehuset flere ganger i uken. Det er påtalemyndigheten som avgjør hvilke barn man skal ha rettsmedisinsk undersøkelse av, og hvilke barn som skal undersøkes av tannlege i tillegg til lege.

4.5.3 Samhandling med spesialisthelsetjenesten

Enkelte fylkeskommuner har etablert kontakt med spesialisthelsetjenesten. Dette er særlig i sammenheng med at de har ansatt pedodontister (tannlegespesialist i barnetannpleie). Kontakten er i hovedsak med barneavdelingene i helseforetakene.

Helse Vest RHF og fylkeskommunen har siden 1983 hatt en samarbeidsavtale om orale helsetjenester ved Haukeland universitetssjukehus (Vestland fylkeskommune). Haukeland sjukehus tannklinikk er en del av TkVestland som er eid av Vestland fylkeskommune og etablert på sykehuset i tett samarbeid med kjevekirurgisk avdeling. Tannklinikken er bemannet med tannleger, tannpleiere og tannhelsesekretær som har bistillinger på sykehuset i tillegg til hovedstillinger ved kompetansesenteret. På tannklinikken tilbys protetisk behandling av pasienter med spesielle diagnoser eller spesielle behandlingsbehov, avansert protetisk behandling av innlagte pasienter med munnhule- og ansiktsdefekter samt forebyggende og lindrende behandling på inneliggende og polikliniske pasienter der særlig tannpleierne har en viktig rolle. Det er også tett samarbeid mellom barneavdelingen ved Haukeland universitetssykehus, Universitetet i Bergen og TkVestland om spesialistutdanning i pedodonti.

Videre er det samhandling mellom den offentlige tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten knyttet til pasienter som har behov for tannbehandling i narkose, se nærmere omtale i kapittel 4.4.2.

4.5.3.1 Helsefelleskapene

Helsefellesskapene er etablert som en viktig samarbeidsarena mellom tjenestenivåene. Målet med helsefelleskapene er å skape en mer sammenhengende og bærekraftig helse- og omsorgstjeneste (Meld. St. 7 (2019–2020)). Regjeringen og KS inngikk derfor i 2019 en samarbeidsavtale om innføring av 19 helsefelleskap (Meld. St. 7 (2019–2020)).

I samarbeidsavtalen ble det pekt på fire grupper med store og sammensatte behov som helsefellesskapene burde prioritere å planlegge og utvikle tjenester til: 1) barn og unge, 2) personer med alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer, 3) personer med flere kroniske lidelser og 4) eldre med skrøpelighet. I Meld. St. 9 (2023–2024) Nasjonal helse- og samhandlingsplan varsler regjeringen videreutvikling av helsefellesskapene og videreføring av tilbudet til de prioriterte gruppene. De fire pasientgruppene har i hovedsak rett til tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven og dens forskrifter. Så langt er ikke den offentlige tannhelsetjenesten en del av helsefelleskapene.

4.5.4 Samhandling med privat tannhelsetjeneste

Tannhelsetjenesteloven slår fast at fylkeskommunen skal sørge for at tannhelsetjenester, herunder spesialisttannhelsetjenester, i rimelig grad er tilgjengelige for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-1.

Fylkeskommunen kan inngå avtale med privatpraktiserende tannlege om behandling av prioriterte grupper som nevnt i § 1-3 bokstavene a–g, jf. tannhelsetjenesteloven § 4-2. Pasientenes utgifter til behandling som er utført i privat praksis etter avtale med fylkeskommunen skal helt eller delvis dekkes av fylkeskommunen på samme måte som om tilbudet hadde vært gitt av fylkeskommunens ansatte tannleger, jf. tannhelsetjenesteloven § 5-1.

Fylkeskommunen kan også inngå avtale med privatpraktiserende tannlege om behandling av prioriterte grupper som fylkeskommunen pålegges å gi tilbud til gjennom Stortingets budsjettvedtak.

Helsedirektoratet har lagt til grunn at fylkeskommunen må følge anskaffelsesregelverket når det inngås avtale med privatpraktiserende tannlege (Helsedirektoratet, 2022b). Ved kjøp av tjenester for pasienter nevnt i tannhelsetjenestelovens § 1-3, vurderer Helsedirektoratet at vilkårene i tannhelsetjenesteloven § 4-2 også må følges.

Den private tannhelsetjenesten samarbeider enkelte steder med den offentlige tannhelsetjenesten om tannlegevakt, se nærmere omtale i kapittel 4.4.2.6.

4.6 Helseberedskap

Fylkeskommunen (fylkestingene) skal fastsette og oppdatere beredskapsplaner for helse- og omsorgstjenester den er ansvarlig for (helseberedskapsloven § 2-2). Helseberedskapsloven har som formål å verne befolkningens liv og helse og bidra til at nødvendig helsehjelp, helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester kan tilbys befolkningen under krig og ved kriser og katastrofer i fredstid. Ansvarsprinsippet er lagt til grunn, det vil si at den som har ansvaret for en tjeneste, også har ansvaret for nødvendige beredskapsforberedelser og for den utøvende tjenesten, herunder finansiering, under krig og ved kriser og katastrofer i fredstid, med mindre noe annet er bestemt. Forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv. etter lov om helsemessig og sosial beredskap gir utfyllende bestemmelser om hvordan beredskapsplaner skal utarbeides, øves og oppdateres.

Det følger av helseberedskapsloven at helsepersonell som yter privatfinansierte tjenester også er omfattet av helseberedskapslovens bestemmelser. Det omfatter også private virksomheter som uten formell tilknytning til kommune, fylkeskommune, regionalt helseforetak eller staten tilbyr helse- og omsorgstjenester eller sosialtjenester, det vil si den private tannhelsetjenesten, jf. helseberedskapsloven § 1-3 første ledd bokstav c. Helse- og omsorgsdepartementet vil vurdere hvordan man i beredskapssituasjoner kan benytte denne personellgruppen på en god måte.

Tannhelsetjenesteloven § 1-3 b pålegger fylkeskommunene å ta imot og registrere meldinger om helsepersonell i fylkeskommunen og i tannhelsetjenesten. Disse bestemmelsene gir myndighetene oversikt over helsepersonelldekningen som grunnlag for å kunne ivareta tilgjengelighetsansvaret og for å iverksette styringstiltak ved behov. Tilsvarende bestemmelser finnes i annen helselovgivning (helse- og omsorgstjenesteloven).

Erfaringene etter koronapandemien er at myndighetene i stor grad manglet oversikt over private helsetilbydere. Det kan bety at bestemmelsene i tannhelsetjenesteloven som er ment som en samordnings- og styringsbestemmelse, i praksis ikke fungerte.

Nylig er det fremmet en stortingsmelding om helseberedskapen i Norge (Meld. St. 5 (2023–2024)). Meldingen viser til at også helse- og omsorgssektoren står overfor et endret og mer sammensatt risiko- og trusselbilde. Det omtales noen sentrale risikoer og sårbarheter som det må tas hensyn til, slik at man er best mulig forberedt på å møte framtidige kriser. I tillegg til klimaendringer er dette sammensatte trusler og krig, digital sikkerhet, forsyningssikkerhet, pandemi og smittsomme sykdommer, trygg vannforsyning og atomhendelser som truer liv og helse.

Meldingen omtaler behovet for å øve regelmessig og systematisk slik at personellet får den kompetansen de trenger for å utøve nødvendig fleksibilitet i beredskapssituasjoner. Det vil si at aktørene må kjenne til beredskapsplanverket og egen rolle i slike planer. Det gjelder kommuner, fylkeskommuner, statsforvaltere og helseforetak, men også private aktører.

Meldingen tydeliggjør behovet for å sikre at ressursene som finnes i den private tannhelsetjenesten, blir benyttet i kriser.

Statsforvalteren har etter kommuneloven ansvar for å samordne statlig tilsyn med kommuner og fylkeskommuner (Meld. St. 5 (2023–2024)). Statsforvalter er bindeledd mellom lokalt og nasjonalt nivå med ansvar for samordning av samfunnssikkerhet og beredskap, herunder helseberedskap, i fylket. Statsforvalteren skal gjennom tilrettelegging og veiledning medvirke til at regionale og lokale etater etablerer planer som del av et samordnet planverk.

5 Den private tannhelsetjenesten

Privat sektor utfører størstedelen av tannbehandlingen for den voksne delen av befolkningen og tannregulering for barn og unge. Voksne dekker i hovedsak selv sine behandlingskostnader. Unntaket er tannbehandling som inngår i folketrygdens stønadsordning. Her dekker folketrygden hele eller deler av kostnaden. For at pasienter skal ha rett til stønad fra folketrygden, må tannlegen/tannpleieren ha avtale om direkte oppgjør med Helfo.

De vanligste organisasjonsformene for privat tannlegevirksomhet er enkeltpersonforetak eller aksjeselskap, men markedsstrukturen ser ut til å være i endring. Tradisjonelt har den private tannhelsetjenesten bestått av små enheter, først og fremst solopraksiser, men over tid er det blitt mer vanlig blant tannleger å arbeide i gruppepraksis eller kjede.

5.1 Organisering

Privat sektor utfører størstedelen av tannbehandlingen for den voksne delen av befolkningen og tannregulering for barn og unge.

Det er fri etablering av tannlegevirksomhet/tannpleiervirksomhet. I henhold til helsepersonellovens § 18 skal tannhelsepersonell i privat virksomhet gi melding til fylkestannhelsesjefen når de åpner, overtar eller trer inn i virksomhet som er omfattet av loven. Melding skal også gis når virksomheten opphører.

5.1.1 Personell, klinikkstruktur og eierskap

Oslo skiller seg ut med flest private tannbehandlere per innbygger. De tre nordligste fylkene har dårligst dekning av private tannbehandlere, mens forskjellene i andelen private tannbehandlere mellom de øvrige fylkene er moderate (Holden et al., 2023).

De vanligste organisasjonsformene for privat tannlegevirksomhet er å drive som enkeltpersonforetak eller som et aksjeselskap, men markedsstrukturen er i endring. Tradisjonelt har den private tannhelsetjenesten bestått av små enheter, først og fremst solopraksiser, men i løpet av de siste 25 årene er det blitt mer vanlig blant tannleger å arbeide i gruppepraksis eller kjede. Andelen i solopraksis har sunket fra ca. 60 prosent i 1997 til ca. 24 prosent i dag (Holden et al., 2023).

Integrerte praksiser med spesialist og tannpleier i tillegg til allmenntannlege, er også blitt vanligere. Særlig forekommer slike integrerte praksiser blant klinikkene som er del av en kjede (Holden et al., 2023).

Forstørr bilde

Kilde: Holden et al., 2023.

De fleste tannlegene er praksiseiere eller medeiere, men andelen varierer med tid siden fullført utdanning. I Vista Analyses undersøkelse svarte 85 prosent av de private allmenntannlegene som tok eksamen for mer enn ti år siden at de var praksiseiere eller medeiere, mens andelen for de med under ti år siden eksamen var ca. 40 prosent. De som ikke er praksiseiere eller medeiere, er i hovedsak assistenttannleger eller oppdragstakere. Oppdragstaker er den vanligste tilknytningsformen blant tannleger som arbeider i en kjede (Holden et al., 2023).

Tannlegekjeder som samler klinikker og tannbehandlere under samme merkenavn og markedsføring, har foreløpig en begrenset andel av det totale tannhelsemarkedet, men markedet og markedsandelene ser ut til å være i rask endring. Vista Analyses undersøkelse viser at kjedene virker å være i kraftig vekst, og at veksten hovedsakelig skjer gjennom oppkjøp eller fusjoner av eksisterende klinikker. Det er ulike investeringsselskaper som kommer inn på eiersiden, og det dreier seg i stor grad om internasjonale konsern. Tilsvarende bilde ser man av gjennomgang av eierskapssiden for kjeder, konsern eller store klinikker. Uavhengig av om aksjemajoriteten sitter i Norge eller utlandet, er det gjerne et investerings-/holdingsselskap på toppen som eier en eller flere tannhelseforetak/-klinikker. Vista Analyse viser til at utviklingen i Norge samsvarer med utviklingen i resten av Europa. Det er rimelig å forvente en økende grad av konsolidering i markedet der både norske og internasjonale investeringsselskaper vil kunne komme inn på eiersiden. Funnene fra kartleggingen må ses i sammenheng med at det ikke finnes bestemmelser i dagens regelverk som regulerer etablering og eierskap av tannklinikker. Klinikker kan etableres fritt av tilbydere uten at det må søkes om konsesjon for drift og eierskap, jf. omtale i kapittel 3.1.2.

Litt over 20 prosent av de private tannlegene i Legelisten.no arbeider i en av de fem største kjedene, henholdsvis 20 prosent av allmenntannlegene og 28 prosent av spesialistene. De to største kjedene er Colosseum og Oris, den tredje største er Odontia. Ifølge Legelisten.no i februar 2023 lå markedsandelen til de tre største kjedene på 16 prosent, målt som andel av tannlegene i Legelisten.no. Dette fordelte seg med 7 prosent av alle tannleger tilknyttet Colosseum, 6 prosent Oris og 3 prosent Odontia. Den samme markedsandelen gjenspeiler seg når markedsandel måles som andel av den samlede omsetningen (Holden et al., 2023).

Colosseum og Oris er om lag like store på landsbasis målt ved kjedenes tannhelsevirksomhet i Norge. Begge kjedene er etablert i ca. 40 kommuner hver. I under halvparten av disse kommunene er begge etablert med én eller flere klinikker (Holden et al., 2023).

I 40 av de 85 økonomiske regionene i Norge er minst 1 av de 3 største kjedene blant de tre største klinikkene i regionen. Kjedene er stort sett til stede i områder med mange tannleger og klinikker, der markedsandelene er begrenset. I 9 av 85 økonomiske regioner har den største klinikken over 40 prosent av tannlegene. Den største klinikken er ikke en del av en kjede i noen av de ni regionene, og det er 1–25 tannleger i regionene det gjelder (Holden et al., 2023).

Tanntekniske laboratorier

Tanntekniske laboratorier driver ofte både lokal produksjon og importarbeid av tannteknikk. De har tradisjonelt vært små næringsvirksomheter, men man har i de senere årene sett en stadig større sammenslåing av virksomhetene til betydelig større aktører. Noen tanntekniske laboratorier eies av de investoreide store tannlegekjedene.

5.1.2 Økonomiske rammevilkår i den private tannhelsetjenesten

Vista Analyse har sett på driftsmarginer i den private tannhelsetjenesten og utviklingen i driftsinntekter for de største kjedene og klinikkene for perioden 2012 til 2022.

Driftsmarginen for bransjen samlet var i 2022 på 14,4 prosent av inntektene for landet som helhet (Proff.forvalt). Til sammenlikning anslår en utredning fra Menon Economics at helsenæringens verdi anslår at driftsmarginen i helse- og omsorgstjenester var rett i overkant av 8 prosent i 2020, og de finner en negativ utvikling av lønnsomheten de siste 10 årene (Jakobsen et al., 2022).

Driftsmarginen varierer på tvers av virksomheter og geografi. Vista Analyse finner flere virksomheter med negativt driftsresultat i 2022, og noen har hatt negativt driftsresultat flere år på rad. Klinikker som eies av tannlege(r) som selv arbeider i klinikken, vil gjøre årlige avveiinger mellom lønnsnivå og utbytte samtidig som kjeder kan ta ut gevinster på ulike virksomhetsnivåer. Driftsmarginene alene sier derfor ikke nødvendigvis så mye om lønnsomheten (Holden et al., 2023).

Vista Analyse finner videre at de tre største kjedeklinikkene målt i antall tannleger, også er de tre største målt etter driftsinntekter. Dette er Colosseum, Oris og Odontia (Holden et al., 2023). Se figur 5.2.

Forstørr bilde

Dataene er hentet på foretaksnivå for å unngå dobbelttellinger. Kategorien «Datterselskap Odontiagruppen» inkluderer registrerte datterselskap (inkludert Odontia klinikkdrift) per 31.12.2022 og registrerte fusjoner i 2023. Oris Dental Holding eier Oris Dental AS og var registrert med flere datterselskap i 2022 som i 2023 er inkludert i Oris Dental AS. Disse er ikke inkludert i figuren.

Kilde: Holden et al., 2023.

De to største kjedene, Colosseum og Oris, passerte begge 1 milliard kroner i driftsinntekter i 2021, med en videre vekst til nær 1,4 milliarder kroner i 2022. De to største kjedene har dermed vokst med henholdsvis 30 og 36 prosent i driftsinntekter fra 2021 til 2022. Felles for de to kjedene er at veksten i all hovedsak kan tilskrives vekst gjennom fusjoner/oppkjøp av selvstendige klinikker, enten drevet som AS eller som et enkelpersonselskap (ENK). Det er liten grad av nyetablering av kjedeeide tannklinikker (Holden et al., 2023).

Odontia klinikkdrift definert på foretaksnivå er betydelig mindre enn de to største kjedene. Dette foretaket har hatt en økning i driftsinntektene fra 7,75 millioner kroner i 2018 til 134,57 millioner kroner i 2022, og er i sterk vekst. Når Vista Analyse i stedet bruker en kjededefinisjon som er basert på hvilke tannhelseklinikker (datterselskaper) morselskapet Odontia Gruppen AS er registrert med, og summerer driftsinntektene fra disse klinikkene, får de nesten tre ganger så høye driftsinntekter som for foretaket Odontiaklinikken (Holden et al., 2023).

De mellomstore tannhelseforetakene vokser. Figur 5.3 viser utviklingen i driftsinntekter for mellomstore tannhelseforetak knyttet til virksomheten i Norge. Med mellomstore menes i denne sammenheng de største foretakene etter at de tre største kjedene er utelatt (Holden et al., 2023).

Vista Analyse har satt en nedre grense på 45 millioner kroner i driftsinntekter for å komme i kategorien mellomstor med øvre grense på 80 millioner kroner.

Forstørr bilde

Kilde: Holden et al., 2023.

Regnskapene er hentet på foretaksnivå. Figuren inkluderer både foretak som har underavdelinger, og foretak som ikke er registrert med underavdelinger. Driftsinntektene til de mellomstore ligger mellom 46 og 76 millioner kroner i 2022. Av de mellomstore i 2022 eksisterte 6 av 9 med samme navn i 2012. Av disse er det Oslo Tannlegesenter som har hatt den desidert største relative veksten, og også den største absolutte veksten. Tannfeen som ble etablert i 2013, har likevel hatt størst vekst i kategorien mellomstore tannhelseforetak. Tannfeen og Ski Tannlegesenter er de to største blant de mellomstore målt etter driftsinntekter i 2022. Tannfeen har elleve underavdelinger fordelt på elleve kommuner og anses som kjede. Ski Tannlegesenter er ikke registrert med underavdelinger og defineres dermed som en selvstendig klinikk (Holden et al., 2023).

Forstørr bilde

Basert på uttrekk fra Proff.forvalt og fra SSB Tabell 11743: Helseutgifter (mill. kr), etter sektor, type tjeneste, statistikkvariabel og år) *Tabell 11743 har ikke tall for det offentlige tilbudet(kommuneforvaltning) for 2021 og 2022. Disse kostnadene er derfor anslått ved å ta utgangspunkt i de offentlige kostnadene i 2020 og prisjustere disse med KPI. Utgifter til tannlegetjenester totalt er hentet fra SSB tabell 10811. Her finner vi utgifter til offentlig forvaltning for 2021 og 2022 uten Helforefusjon. Disse tallene tilsier at de offentlige kostnadene kan være noe høyere enn beregnet. SSB oppgir at tall for 2021 og 2022 er foreløpige.

Kilde: Holden et al., 2023.

I Vista Analyses gjennomgang av markedsstruktur basert på tannleger hentet fra Legelisten.no, ser de at små foretak taper terreng, men at de fremdeles totalt har en stor andel av driftsinntektene (Holden et al., 2023). I og med at en betydelig andel av klinikkene er organisert som enkeltpersonforetak, har Vista Analyse ikke regnskapsdata som gjør det mulig å summere de samlede driftsinntektene. I stedet har Vista Analyse brukt utgifter til tannlegetjenester hentet fra Statistisk sentralbyrås helsedatabase som kilde for total omsetning av tannhelsetjenester (Holden et al., 2023).

Figur 5.4 viser de største kjedenes og ulike foretakskategoriers andel av de samlede tannhelsetjenestene.

5.1.3 Utviklingen av tilbudssiden

Som vist til i kapittel 3.2.1 viser befolkningsundersøkelsen til Vista Analyse at det har vært en nedgang i tannbehandlingsvolumet de siste ti årene. De fleste går regelmessig til tannlegen, men tannlegebesøket består i dag i stor grad av tannhelsekontroll og rens samtidig som de fleste typer behandlinger gjennomføres mindre i dag enn for ti år siden (Holden & Øye, 2023).

Forstørr bilde

Basert på spørreundersøkelsen april 2023 til private allmenntannleger og spesialister, hhv. 277 allmenntannleger og 61 spesialister. Svarene til spesialistene vises kun totalt, mens allmenntannlegene vises både totalt og fordelt på sentralitetsgruppe, hhv. 70, 99, 82, 53, 29 og 5 respondenter i sentralitetsgruppe 1, 2, 3, 4, 5 og 6.

Kilde: Holden et al., 2023.

I sin kartlegging av markedet peker Vista Analyse imidlertid på at antall aktive tannleger ikke har falt i takt med bedringen i tannhelsen. Antall tannleger per 1 000 innbyggere i Norge har økt de siste 20 årene. Tannlegetettheten er dermed økt samtidig som en økende andel tannleger, særlig i sentrale strøk, oppgir å ha for få pasienter. I Oslo oppgir halvparten av allmenntannlegene til Vista Analyse at de ønsker flere pasienter. Blant allmenntannlegene oppgir 65 prosent at de er tilfredse med nåværende antall pasienter. For spesialistene er tilsvarende tall 61 prosent. 29 prosent av allmenntannlegene ønsker flere pasienter (81 respondenter), og 5 prosent ønsker færre (15 respondenter). Blant spesialistene ønsker 26 prosent flere og 13 prosent færre pasienter (Holden et al., 2023).

Vista Analyse viser til at det er gjennomført flere studier om tilbudsindusering, en situasjon der tannlegenes informasjonsfordel kan utnyttes til å anbefale flere kontroller og behandlinger enn det pasienten selv ville valgt. Kampanjer med rabattert pris på undersøkelser for nye kunder synes å være vanlig i tannlegemarkedet (Holden et al., 2023).

Enkelte studier har funnet at tannleger som oppgir å ha for få pasienter, har høyere priser og innkaller oftere til kontroll (Grytten et al., 2023).

Vista Analyses kartlegging gir ikke oversikt over samlet omsetning og lønnsomhet i den private tannhelsetjenesten, eller om utviklingen har påvirket omsetningen og lønnsomheten blant tilbydere over tid.

5.2 Rettslig regulering av den private tannhelsetjenesten

Tannhelsetjenesteloven

Tannhelsetjenesteloven regulerer den offentlige tannhelsetjenesten sin virksomhet. Loven har også enkelte bestemmelser om forholdet mellom fylkeskommunene og privat tannhelsetjeneste, jf. tannhelsetjenesteloven kapittel 4.

Den offentlige tannhelsetjenesten kan inngå avtale med privat tannhelsepersonell om å behandle de som har krav på tannhelsehjelp etter § 1-3. Hvilke plikter de private har, avgjøres av hva som er avtalt mellom den private tannhelsetilbyderen og fylkeskommunen.

Helsepersonelloven

Private tannhelsesekretærer, tannleger, tannpleiere og tannteknikere er helsepersonell, og er dermed omfattet av pliktene i helsepersonelloven, jf. helsepersonelloven § 3 og § 48. Helsepersonell må blant annet overholde regler om faglig forsvarlighet, ressursbruk, journalføring, informasjon til pasient, taushetsplikt og opplysningsplikt, jf. helsepersonelloven § 4, § 6, § 10 og kapittel 5 og 8.

Folketrygdloven

Når private tannhelsetilbydere utfører tannbehandling som gir stønad fra folketrygden, må de oppfylle en rekke bestemmelser og vilkår gitt i folketrygdloven og tilhørende forskrift og rundskriv. Dette innebærer blant annet å ha avtale om direkte oppgjør med Helfo. Se nærmere omtale under kapittel 6 Folketrygdens stønad til tannbehandling.

Helseregisterloven

Forskrift om Kommunalt pasient- og brukerregister innebærer at også private tannhelsetjenester skal kunne pålegges plikt til å melde opplysninger til registeret. Helsedirektoratet fikk i 2023 i oppdrag å framskaffe et representativt datagrunnlag fra KPR og Norsk pasientregister (NPR) for tannhelseutvalget. Se nærmere omtale av Helsedirektoratets oppdrag og utviklingsarbeid knyttet til KPR under kapittel 8.2.2. og 10.8.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Private tannhelsevirksomheter omfattes også av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Forskriften skal bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring, pasient- og brukersikkerhet og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves.

5.3 Finansiering

Den private tannhelsetjenesten er i stor grad finansiert av pasientene gjennom egenbetaling. Voksne over 24 år må som hovedregel betale alle utgiftene til tannbehandling selv. Nøyaktig hvor mye den norske befolkningen betaler for private tannhelsetjenester er ikke kjent. Statistisk sentralbyrå publiserer jevnlige helseregnskap der husholdningenes egenbetaling til tannhelsetjenester estimeres. For 2022 har Statistisk sentralbyrå estimert en samlet egenbetaling på 15,9 milliarder kroner, jf. Statistisk sentralbyrås helseregnskap publisert i oktober 2023. Dette tilsvarer om lag 73 prosent av samlet ressursbruk til tannhelsetjenester. Det er ikke kjent hvor stor andel pasientenes egenbetaling utgjør av inntekten til private tannhelsetilbydere.

Det er heller ikke kjent hvor stor andel folketrygdens stønad til tannbehandling utgjør av inntekten til private tannhelsetilbydere. Folketrygden dekker for bestemte tilfeller hele eller deler av prisen for tannbehandling etter takster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet. Dette forutsetter at tannlegen/tannpleieren har avtale om direkte oppgjør med Helfo. Helfo utbetaler da stønaden direkte til behandleren, og pasientens betaling til behandler blir tilsvarende redusert. I 2022 var folketrygdens utgifter til stønad til tannbehandling om lag 2 583 millioner kroner5 (Helsedirektoratet, 2023b).

Også for tannbehandling som omfattes av folketrygden, har tannhelsetilbyderne en inntekt i form av egenbetaling fra pasientene. Pasienten må som oftest betale en egenandel som inngår i folketrygdens takster, og et mellomlegg som tannlegen/tannpleieren kan kreve i tillegg på grunn av fri prissetting. Vi vet ikke hvor stort beløp mellomlegget utgjør.

Priser på tannhelsetjenester og pasientenes egenbetaling er nærmere beskrevet i kapittel 3.4 Priser på tannhelsetjenester og pasientenes egenbetaling.

5.4 Samhandling mellom privat tannhelsetjeneste, offentlig tannhelsetjeneste og spesialisthelsetjenesten

Som omtalt i kapittel 4.5 kan fylkeskommunen inngå avtale med privatpraktiserende tannlege om behandling av prioriterte grupper som nevnt i § 1-3 bokstavene a-e, jf. tannhelsetjenesteloven § 4-2. Fylkeskommunen kan også inngå avtale med privatpraktiserende tannlege om behandling av prioriterte grupper som fylkeskommunen pålegges å gi tilbud til gjennom Stortingets budsjettvedtak.

Helsedirektoratet har lagt til grunn at fylkeskommunen må følge anskaffelsesregelverket når det inngås avtale med privatpraktiserende tannlege (Helsedirektoratet, 2022b). Ved kjøp av tjenester for pasienter nevnt i tannhelsetjenesteloven § 1-3, vurderer Helsedirektoratet at vilkårene i tannhelsetjenesteloven § 4-2 også må følges.

Direktoratet for forvaltning og økonomistyring (DFØ) har utarbeidet veileder i anskaffelser av helse- og sosialtjenester, som skal hjelpe innkjøpere og øvrige som er involvert i å gjennomføre anskaffelsen (Direktoratet for forvaltning og IKT, 2018b). Kritikken mot veilederen har blant annet vært at den i for liten grad tydeliggjør muligheten for å dele opp anskaffelsen i mindre områder, slik at også mindre aktører kan komme med tilbud. Det siste er særlig aktuelt for tannhelsetjenester som består av mange små klinikker.

De regionale helseforetakene har i noen tilfeller inngått avtale med private tannlegespesialister. Det finnes ingen samlet oversikt over disse avtalene.

6 Folketrygdens stønad til tannbehandling

Dette kapittelet omhandler folketrygdens stønad til tannbehandling.

6.1 Regulering

Kapittel 5 i folketrygdloven omfatter stønad til dekning av utgifter til helsetjenester, herunder tannbehandling. Formålet med stønad etter dette kapittelet er å gi hel eller delvis kompensasjon for nødvendige utgifter til helsetjenester ved blant annet sykdom og skade.

Formålet med bestemmelsene om tannbehandling er å gi bestemte grupper, utover dem som har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven, stønad til behandlingsutgifter. For voksne finnes det noen tilstander/tilfeller der folketrygden, gjennom Helfo, gir stønad til undersøkelse og behandling. Barn og unge kan få stønad til tannregulering. I den utstrekning det offentlige yter stønad etter annen lovgivning, gis det ikke stønad etter folketrygdlovens kapittel 5.

Tilfellene som gir rett til stønad etter folketrygdloven er listet opp som stønadspunktene 1–15 i forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom § 1. Utfyllende bestemmelser og vilkårene for stønad er gitt i rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25 – undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom og skade. Stønadspunktene omtales nærmere under kapittel 6.1.2.

Folketrygdens stønad gis til nødvendig og forsvarlig tannbehandling. Der det er mulig skal ukomplisert behandling benyttes fremfor dyrere og/eller mer kompliserte behandlingsformer. Folketrygden gir ikke stønad til inngrep som vesentlig er begrunnet i kosmetiske hensyn. I hovedsak gis det heller ikke stønad til forebyggende behandling, tannrensing og kariesbehandling eller behandling av kariessykdommens følgetilstander. Dette gjelder likevel ikke i de tilfeller kariessykdom er et resultat av bakenforliggende sykdom eller behandlingen av denne.

6.1.1 Avtale om direkte oppgjør

Det er privat sektor som utfører størstedelen av tannbehandling med stønad fra folketrygden. For at pasienten skal ha rett til stønad til tannbehandling, må tannlegen/tannpleieren ha avtale om direkte oppgjør med Helfo, jf. folketrygdloven formålsparagraf § 5-1 fjerde ledd. Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter oppgjør fra folketrygden til helseaktører for pasientbehandling og utførte helsetjenester.

Tannbehandlere med avtale om direkte oppgjør sender oppgjør/refusjonskrav til Helfo som utbetaler stønaden pasientene har rett på direkte til behandleren. Pasientens betaling til behandler blir tilsvarende redusert, jf. folketrygdloven § 22-2. Vi omtaler gjerne stønadsutbetalingen til behandler som refusjon.

Det er den enkelte behandler som har det økonomiske ansvaret for sine oppgjør/refusjonskrav til Helfo. Behandlere har plikt til å informere pasienten dersom de ikke har direkte oppgjør med Helfo, jf. helsepersonelloven § 6.

Den offentlige tannhelsetjenesten utfører også noe tannbehandling med stønad fra folketrygden. For den offentlige tannhelsetjenesten kan avtale om direkte oppgjør inngås mellom fylkeskommunen og Helfo og for de odontologiske lærestedene mellom utdanningsinstitusjonen og Helfo. I praksis inngår den enkelte behandler en avtale og sender inn sine oppgjør/refusjonskrav på samme måte som privat sektor, altså hver for seg.

I dag har om lag 5 000 tannleger og 900 tannpleiere avtale om direkte oppgjør (Helsedirektoratet, 2023b).

6.1.2 Stønadspunkter

Folketrygdens stønad til tannbehandling omfatter 15 stønadspunkter, og de aller fleste av disse omfatter medisinske tilstander som har betydning for munn/ kjeve/tenner. Enkelte punkter er rettet inn mot mer spesifikke odontologiske sykdommer eller tannutviklingsforstyrrelser. I tillegg er det særskilte ordninger ved ulykke og yrkesskade.

Departementet har gitt Helsedirektoratet flere utredningsoppdrag knyttet til stønadspunktene. Oppdrag arbeid er beskrevet i kapittel 10 Pågående utviklingsarbeid.

Stønadspunktene 6, 8 og 14 er ytterligere beskrevet i egne punkter senere i dette kapittelet. Se kapittel 6.3.7, 6.3.8 og 6.3.9. Se også kapittel 6.1.6. for beskrivelse av sammenhengen mellom stønadspunkt og takster.

6.1.3 Takster

Pasienter som har en tilstand/sykdom som er beskrevet i ett av rundskrivets 15 stønadspunkter, kan gis stønad etter takster fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet med hjemmel i folketrygdloven § 5-6 andre ledd og § 5-6 a første ledd. Takstene beskriver de undersøkelsene og behandlingene som det kan gis stønad til. Stønaden gis enten som honorartakst eller refusjonstakst, avhengig av hva som er bestemt under hvert enkelt stønadspunkt i rundskrivet. Honorartakst gir en høyere stønad enn refusjonstakst. Flere av takstene er knyttet opp til bestemte stønadspunkt og kan bare benyttes i sammenheng med disse punktene. For enkelte takster framgår det av merknad at de ikke kan benyttes i sammenheng med visse stønadspunkt.

Per august 2024 er det 103 takster for tannbehandling. Disse takstene er organisert i ni takstgrupper, jf. tabell 6.3.

Det foretas årlig en vurdering av behov for regelverksendringer inkludert takstbestemmelser og takstbeløp. I hovedsak er det fire ulike delprosesser i dette arbeidet:

• Innhenting av data over prisveksten i samfunnet og utgiftsvekst i ulike bransjer som benyttes i fastsetting av prisjusteringsfaktor.

• Innhenting av utbetalte refusjoner over folketrygdens ulike stønader, der utgiftsveksten analyseres av Helsedirektoratet og drøftes i departementenes Beregningsgruppe for folketrygden.

• Dialog mellom Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet der utviklingen i utgifter til enkelttakster i stønad til tannbehandling blir løpende vurdert.

• Innhenting av synspunkter og erfaringer i en begrenset, årlig høring ut mot berørte organisasjoner og institusjoner i regi av Helsedirektoratet, som danner grunnlag for Helsedirektoratets forslag til regelverksendringer.

Disse ulike delprosessene leder fram mot fastsetting av årlig prisjusteringsfaktor, anslag for løpende volumvekst i inneværende år og antatt framtidig volumvekst i senere år, behov for justering av enkelttakster eller ekstraordinære tiltak dersom sterk utgiftsvekst oppstår ved enkelttakster. I tillegg kommer årlig drøfting av behovet for endringer i forskrift, rundskriv og takstbestemmelser ettersom det avdekkes utfordringer eller uklarheter i regelverket. Ny teknologi og ny praksis blant tannhelsepersonellet kan også lede fram mot endringer i regelverk og takster.

Nye takster trer normalt i kraft fra 1. januar hvert år.

Se også kapittel 6.1.6. for beskrivelse av sammenhengen mellom stønadspunkt og takster.

6.1.4 Krav til tannhelsepersonellets kompetanse

Det gis bare stønad etter folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a hvis undersøkelsen eller behandlingen er utført av tannlege eller tannpleier som har rett til å utøve tannbehandling i medhold av lov om helsepersonell (helsepersonelloven).

Det er et snevert unntak for enkelte behandlinger, der leger som er spesialister i maxillofacial kirurgi (kjevekirurgi og munnhulesykdommer), også kan utløse stønad etter folketrygdloven § 5-6.

Flertallet av takstene er forbeholdt undersøkelse og behandling hos tannlege. Stønad til undersøkelse og behandling hos tannpleiere gis kun for enkelte stønadspunkt og takster. Per august 2024 kan kun 8 av 103 takster benyttes av tannpleiere.

Enkelte takster kan bare utløses av godkjente tannlegespesialister, jf. § 3 i forskrift om stønad til dekning av utgifter til tannbehandling. Dette gjelder 32 takster per august 2024.

6.1.5 Stønad til helsetjenester i et annet EØS-land

Etter folketrygdloven § 5-24 a gis det stønad til dekning av utgifter til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land. Stønad gis etter regler fastsatt i forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land.

Det framgår av forskriften § 3 at det gis stønad til dekning av utgifter ved helsehjelp som tilsvarer følgende helsetjenester:

• helsetjenester og varer som det gis stønad til etter folketrygdloven kapittel 5, med visse unntak

• tannhelsetjenester som fylkeskommunen yter gratis, eller mot delvis vederlag til lovpålagte prioriterte grupper

• spesialisthelsetjenester som i Norge ytes etter spesialisthelsetjenesteloven

Voksne som mottar tannhelsetjenester i et annet EØS-land må som hovedregel dekke utgiftene selv, men unntakene som finnes i Norge, gjelder også i EU/EØS-land. Dette innebærer at de 15 stønadspunktene som gir rett til stønad til tannhelseutgifter fra folketrygden i Norge, også gir rett til stønad ved tannbehandling mottatt i annet EØS-land. Selv om pasientens tilstand faller inn under ett av disse punktene, er det ikke sikkert at mottatt behandling gir rett til stønad. Ulike vilkår må være oppfylt, pasienten må derfor sørge for at Helfo får nødvendig dokumentasjon, slik at de har et godt grunnlag for å vurdere om vilkårene for stønad er oppfylt.

Etter forskriften § 3 første ledd bokstav c gis det stønad til dekning av utgifter ved helsehjelp som gis helt eller delvis vederlagsfritt etter tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav a–d, jf. § 2-2. Dette gjelder:

• barn og ungdom under 18 år

• psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon

• eldre langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie

• ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret (egenandel på 25 prosent av den fastsatte norske taksten) (Helfo, 2023)

Andre grupper fylkeskommunen har vedtatt å prioritere, kan ikke ta med seg retten til dekning av utgifter til behandling til andre EU/EØS-land (Helfo, 2023).

6.1.6 Utvikling av stønadsordningen og sammenhengen mellom stønadspunkt og takster

Folketrygdens stønad til tannbehandling har i lang tid vært tredelt i ulike «nivåer» – med lov, forskrift og rundskriv. Avviklingen av forhandlingene mellom staten og Den norske tannlegeforening i 1995, der man forhandlet om en tariff for tannleger, ledet fram til at departementet i årene etter 1995 har fastsatt regelverk og takster ensidig, uten forhandlinger.

Fra 1997 iverksatte departementet en ny forskrift der forskriftens kapittel 1 inneholdt «reglene» eller stønadspunktene, mens kapittel 2 inneholdt takstene. En liknende todeling hadde man i tidligere års forskrifter, men stønadspunktene i kapittel 1 listet da i hovedsak opp ulike behandlinger eller prosedyrer. Gjennom grepet i 1997 fikk man en dreining mot sykdommer og tilstander i en overordnet bestemmelse som fastla hvilke 14 områder trygden gir stønad til. Den nye forskriften ga imidlertid ikke en rendyrket opplisting av sykdommer eller tilstander. Fremdeles utgjorde rene prosedyrer flere av de da 14 stønadspunktene.

Med enkelte forenklinger og endringer ble forskriften i stor grad vedlikeholdt i årene 1997–2007. Deretter foretok man en omfattende revidering fra 2008 der forskriften ble begrenset til overordnet regelverk med stønadspunkter (Forskrift om dekning av tannlegeutgifter, 2007). Samtidig ble takstvilkår, takstbeløp og takstbestemmelser lagt over i et rundskriv fra Helsedirektoratet. Endringen fra 2008 var omfattende og falt sammen med at stønader til ulike tannhelseformål ble flyttet fra daværende bidragsordning (lov om folketrygd § 5-22) til stønad til tannbehandling (§ 5-6). Stønadspunktene som ble fastlagt i forskriften gjeldende fra 1. januar 2008, har i hovedsak ligget uendret fram til i dag, og det eneste nye stønadspunktet er stønadspunkt 15 som fra 2014 har gitt stønad til implantatfestet protese ved tannløshet.

I årene etter 2014 er det skjedd forenklinger i takstbestemmelser, mens inndelingen i de 15 stønadspunktene i forskriften for en stor del har ligget fast. Stønadspunktene er gjennom årene omformulert til å spesifisere hvilke sykdommer og tilstander som gir grunnlag for stønad, og lister ikke lenger opp prosedyrer som gir grunnlag for stønad. Slike prosedyrebestemmelser er reservert for rundskriv og takstbestemmelser, men det er det samlede regelverket, altså kombinasjonen av forskrift, rundskriv og takstbestemmelser, som danner grunnlag for tannhelsepersonellets takstbruk og Helfos kontroll av takstbruken. Se kapittel 8.7 for beskrivelse av Helfos kontroller.

6.2 Pasientenes egenbetaling: egenandel, mellomlegg og frikort for helsetjenester

Når det gjelder tannbehandling som omfattes av folketrygden, vil pasientens egenbetaling som oftest bestå av en egenandel som inngår i folketrygdens takster, og et mellomlegg som tannlegen/tannpleieren kan kreve i tillegg. At tannlegen/tannpleieren kan kreve et mellomlegg, har sin årsak i fri prissetting for tannhelsetjenester. Fri prissetting er nærmere beskrevet i kapittel 3.4 Priser på tannhelsetjenester og pasientenes egenbetaling. Folketrygdens takster er nærmere beskrevet i kapittel 6.1.3 Takster.

Folketrygdens stønad til tannbehandling gjør at utvalgte grupper får dekket hele eller deler av utgiftene til helsetjenester. I tillegg dekker frikort for helsetjenester godkjente egenandeler for tannbehandling i forbindelse med to av folketrygdens stønadspunkter:

• sykdommer og misdannelser (anomalier) i munn og kjeve (stønadspunkt 5)

• behandling av tannkjøttsykdommer (periodontitt) (stønadspunkt 6a)

Frikort for helsetjenester er innført for å skjerme de med stor bruk av helsetjenester. Pasienter som i løpet av et kalenderår har betalt et visst beløp i egenandeler, får utstedt frikort som resten av året gir rett til fritak for egenandeler for de tjenestene som omfattes av ordningen. Stortinget fastsetter hvert år beløpsgrensen (egenandelstaket) for å få frikort for helsetjenester. I 2024 er egenandelstaket 3 165 kroner.

Det er kun godkjente egenandeler som inngår i frikortordningen. Det eventuelle mellomlegget regnes ikke med i opptjening til frikort. Dette medfører at pasienter kan ha egenbetaling for tannbehandling knyttet til stønadspunkt 5 og 6, også etter at de har fått utstedt frikort.

Bakgrunnen for at det er stønadspunkt 5 og 6 som inngår i frikortordningen er trolig historisk betinget. Behandling knyttet til disse stønadspunktene ble tidlig trygdefinansiert og var såkalt ubetinget pliktmessig ytelse, det vil si undersøkelse og/eller behandling som kunne utføres uten å søke på forhånd.

For personer i aldersgruppen 19–26 år som mottar tannbehandling med stønad fra folketrygden, gis det 75 prosent reduksjon på egenbetalingen etter at stønad er trukket fra. Om egenandelen inngår i frikortordningen, blir denne registrert med kun 25 prosent av godkjent egenandel. Rettighetene som unge voksne har, avhenger av at de henvender seg til den offentlige tannhelsetjenesten om behandling (Helse- og omsorgsdepartementet, 2023c).

Hovedregelen i Norge er at barn under 16 år er fritatt fra å betale egenandel for helsetjenester. For tannhelsetjenester er det slik at barn og unge til og med 18 år mottar disse gratis i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Unntaket er tannregulering, der barn og unge kan ha betydelig egenbetaling. Tannregulering er omfattet av stønadspunkt 8 (bittanomalier) i folketrygden. Dette stønadspunktet er nærmere beskrevet i kapittel 6.3.8.

6.3 Nærmere om bruk av folketrygdens stønad til tannbehandling

I 2022 utgjorde stønad til tannbehandling om lag 2 583 millioner kroner6 (Helsedirektoratet, 2023b). Samme år ble stønad gitt til 14,8 prosent av den voksne befolkningen (over 21 år) (Statistisk sentralbyrå. Statistikkbanken tabell 12900 fra Tannhelsetenesta).

Forstørr bilde

Tall fra KUHR (Kontroll og utbetaling av helserefusjoner) avviker noe fra regnskapstall. Forskjellen i årene 2012–2019 skyldes at det ble levert en del refusjonskrav på papir. F.o.m. 2021 må alle refusjonskrav leveres elektronisk.

Kilde: Helsedirektoratet, KUHR-databasen.

Figur 6.1 viser utvikling i stønadsutbetalinger for perioden 2012–2022.

Folketrygdens stønad til tannbehandling er utvidet og betydelig økt siden ordningen ble etablert. Gjennom årene er det gjort endringer i regelverket som i større eller mindre grad har påvirket bruken av stønadspunkt og/eller takster. Enkelte endringer er rene presiseringer, mens andre endringer kan dreie seg om utvidelser eller innstramminger.

Statistisk sentralbyrå beskriver i rapporten Tannhelserefusjoner fra folketrygden (Statistisk sentralbyrå, 2023b) at det for perioden 2007–2016 var en tredobling av utgifter i ordningen. I løpet av perioden fram til 2014 ble det gjort noen utvidelser av ordningen, for eksempel ved at stønadspunkt 15 kom inn i ordningen i 2014, og at tannpleierne fikk avtale med Helfo og kunne sende inn refusjonskrav fra og med 2013.

I tidsrommet fra 2013 til 2021 økte andelen av den voksne befolkningen som mottok stønad til tannbehandling fra 9,6 til 14,4 prosent. Bortsett fra de første årene i perioden har veksten i antall mottakere av tannhelsestønad vært relativt jevn fra år til år, unntatt i 2020 da koronapandemien førte til en nesten fullstendig nedstenging av tannhelsetjenesten i noen uker våren 2020 (Statistisk sentralbyrå, 2023b).

Gjennomsnittlig utbetalt tannhelsestønad per mottaker i den voksne delen av befolkningen har alt i alt sunket i perioden 2014 til 2020. Mens gjennomsnittlig utbetalt stønad per mottaker i 2014 var 3 621 kroner, var den i 2020 2 869 kroner. Statistisk sentralbyrå viser til at nedgangen sannsynligvis henger sammen med noen endringer i regelverket, med mer detaljerte krav til dokumentasjon og redusert mulighet for kostbare behandlingsvalg. Fra 2020 til 2021 var det en klar oppgang i gjennomsnittlig utbetalt stønad per mottaker til 3 243 kroner. Denne oppgangen skyldes sannsynligvis innhenting av et etterslep fra året før, grunnet koronapandemien (Statistisk sentralbyrå, 2023b).

Kronebeløpet til en spesifikk takst følger ikke nødvendigvis prisutviklingen i takstsystemet ellers, og det kan også være slik at kronebeløpet til en takst settes ned. Generelt er det slik at veksten i kronebeløpene i folketrygdens stønadsordning for tannbehandling samlet sett verken har fulgt pris- eller lønnsutviklingen i samfunnet ellers (Statistisk sentralbyrå, 2023b).

Forstørr bilde

Kilde: Helsedirektoratet, KUHR-databasen.

Antall personer som mottar stønad til tannbehandling gjennom folketrygden har økt. Stønadspunkt 5 (sykdommer og anomalier i munn og kjeve) og 6a (behandling av marginal periodontitt og periimplantitt) står for om lag 75 prosent av veksten, jf. figur 6.2.

Gjennomsnittlig utbetalt stønad varierer noe fra år til år, men ligger stabilt mellom 2 400 og 3 000 kroner per pasient (Helsedirektoratet, 2023b). I perioden 2019–2022 har i snitt 165 000 nye pasienter per år kommet inn i stønadsordningen (Helsedirektoratet, 2023b). Gjennomsnittlig stønad for disse nye pasientene ligger rundt 2 600 kroner per pasient per år (Helsedirektoratet, 2023b).

Tabell 6.4 viser antall pasienter og utbetalt stønadsbeløp fordelt på beløpsintervaller for pasienter over 20 år i 2022. Totalt ble det utbetalt stønad for 625 227 pasienter i aldersgruppen over 20 år. I gjennomsnitt ble det utbetalt 3 241 kroner (median 1 575) per pasient. Utbetalte stønadsbeløp varierte mellom 10 kroner og 254 100 kroner. Tabell 6.4 viser dessuten at for om lag 94 prosent av pasientene er utbetalt stønad under 5 000 kroner, samlet sto disse pasientene for om lag 61 prosent av totalt utbetalt stønad. Kun om lag 6 prosent av pasientene mottok stønad over 5 000 kroner, og disse pasientene sto for de resterende 39 prosent av den totale stønadsutbetalingen.

6.3.1 Omfang og utvikling stønadspunkt

Stønadspunkter angir tilstander som gir rett til folketrygdens stønad til tannbehandling.

Forstørr bilde

Kilde: Helsedirektoratet, KUHR-databasen.

Figur 6.3 viser utbetalinger per stønadspunkt i 2022. De fem punktene med høyest samlet utbetaling utgjorde til sammen 76 prosent av stønadsutbetalingene i 2022. Stønadspunkt 6 gjelder periodontitt. Utbetaling til dette stønadspunktet alene utgjorde 34 prosent av totalt utbetalt stønad i 2022. Stønadspunkt 8 gjelder tannregulering. Utbetaling til dette stønadspunktet alene utgjorde 20 prosent av totalt utbetalt stønad i 2022.

Forstørr bilde

Kilde: Helsedirektoratet, KUHR-databasen.

Figur 6.4 viser hvordan utgiftene har utviklet seg for de ulike stønadspunktene. I alt 68 prosent av veksten på 1,1 milliarder kroner i perioden 2012–2022 kan tilskrives stønadspunktene 5 (sykdommer og anomalier i munn og kjeve), 6a (behandling av marginal periodontitt og periimplantitt) og 9 (patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon). Stønadspunkt 6 som består av både 6a og 6b, utgjør alene 34 prosent av veksten.

6.3.2 Omfang og utvikling takstbruk

Det er stor variasjon i hvor store utgifter staten har til ulike enkelttakster. Tabell 6.5 viser de ti takstene det ble utbetalt mest stønad for i 2022.

De ti takstene det ble utbetalt mest stønad for utgjorde om lag 58 prosent av stønadsutbetalingen i 2022. Det er flere takster med lav samlet utbetaling. For 13 av takstene var den samlede utbetalingen mindre enn 100 000 kroner i 2022 (Helsedirektoratet, 2023b).

6.3.3 Utbetalt refusjon per behandler

I 2022 fikk 4 973 tannleger og 934 tannpleiere utbetalt refusjon for tannbehandling gjennom direkteoppgjørsavtale med Helfo. Henholdsvis 2,3 milliarder kroner og 0,3 milliarder kroner i refusjon ble utbetalt til tannleger og tannpleiere. Gjennomsnittlig refusjonutbetaling per tannbehandler i 2022 var 469 157 kroner for tannleger og 251 210 kroner for tannpleiere. Median utbetaling for begge gruppene er imidlertid betydelig lavere (Helsedirektoratet, 2023b).

Tabell 6.6 viser antall tannleger og tannpleiere, fordelt etter hvor mye de mottok i refusjoner i 2022, angitt ved ulike beløpsintervaller. Tabell 6.7 viser samlet og gjennomsnittlig utbetaling fordelt på ulike spesialiteter/behandlertyper.

6.3.4 Utvikling i stønad til tannhelsetjenester i annet EØS-land – folketrygden § 5 24 a

Figur 6.5 viser utviklingen i antall saker der det er utbetalt stønad til tannhelsetjenester mottatt i et annet EØS-land etter folketrygdloven og tannhelsetjenesteloven.

Forstørr bilde

Kilde: Helsedirektoratet, KUHR-databasen.

Saker etter folketrygdloven har økt i perioden 2012–2019. Nedgangen i årene 2020–2022 kan antas å skyldes i hovedsak koronapandemien. Antall saker der det ble utbetalt stønad etter tannhelsetjenesteloven, har ligget under 30 saker årlig i hele tidsperioden.

Utbetalte stønadsbeløp etter henholdsvis folketrygdloven og tannhelsetjenesteloven i perioden 2012–2022 vises i figur 6.6.

Forstørr bilde

Kilde: Helsedirektoratet, KUHR-databasen.

Figur 6.6 viser at stønad etter folketrygdloven har økt i perioden 2012–2017. Fra 2018 har det vært en nedadgående trend i utbetalte stønader per år. I 2021 og 2022 er det utbetalt henholdsvis 1,4 og 3,6 millioner kroner i stønad. Disse to årene har det laveste nivået i hele tidsperioden. Stønad utbetalt etter tannhelsetjenesteloven har ligget under 120 000 kroner årlig i hele tidsperioden.

6.3.5 Kjennetegn ved den voksne befolkningens bruk av folketrygdens stønad til tannbehandling

I rapporten Tannhelserefusjoner fra folketrygden Utgifter og mottakere i perioden 2011–2021 (Statistisk sentralbyrå, 2023b) har man sett på ulike kjennetegn ved den voksne befolkningens bruk av folketrygdens stønad til tannbehandling. I dette kapittelet gjengis hovedtrekk i det rapporten sier om demografiske, sosioøkonomiske og regionale kjennetegn ved mottak av tannhelsestønad.

6.3.5.1 Mottak av folketrygdens stønad til tannbehandling etter demografiske kjennetegn

Alder

Alder er en viktig faktor for å forklare hvem som mottar tannhelsestønad. Både andelen som mottar stønad i løpet av et år og de gjennomsnittlige beløpene øker med stigende alder fra 30 års alder og fram til 70-årene, for så å gjelde en lavere andel av gruppen over 80 år. Dette har sin årsak i at behandlingsbehovet øker med alderen, ifølge Statistisk sentralbyrå.

Etter fylte 80 år mottar en lavere andel personer folketrygdstønad til tannbehandling. Dette kan forklares med at det blant de aller eldste er en større andel som bor på institusjon enn i andre aldersgrupper, og at disse har rett til tannhelsetjenester fra den offentlige tannhelsetjenesten. Siden personer med langtidsopphold i institusjon og noen med helsehjelp i hjemmet inngår i de prioriterte gruppene i den offentlige tannhelsetjenesten, har færre personer rett til stønad til tannbehandling fra folketrygden. Ifølge Statistisk sentralbyrå er det imidlertid svært usikkert om dette kan forklare nedgangen i mottak av folketrygdstønad etter fylte 80 år. Økt forekomst av andre helseproblemer, dårlig økonomi eller problemer med å oppsøke tannlegene kan også bidra til at tannhelsen blir nedprioritert, og forklare noe av nedgangen blant de eldste. At det er udekte behov for tannbehandling blant de aller eldste, kan altså ikke utelukkes, ifølge Statistisk sentralbyrå.

Flere av sykdommene og tilstandene som gir adgang til folketrygdens stønadsordning, opptrer hyppigere blant middelaldrende og eldre. Dette gjelder særlig for det mest utbredte stønadspunktet 6 Periodontitt. Det gjelder også 4 Infeksjonsforebyggende tannbehandling og 10 Hyposalivasjon (munntørrhet). Stønadspunktet med den eldste pasientgruppen er stønadspunkt 15 Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven. Det er relativt få mottakere av stønadspunkt 15.

Kjønn

Kvinner mottar tannhelsestønad i noe høyere grad enn menn. I 2021 mottok 15,4 prosent av alle voksne kvinner stønad mot 13,3 prosent av mennene. Gjennomsnittlig beløp per mottaker i 2021 var derimot høyere blant mennene enn blant kvinnene, 3 357 kroner for menn og 3 144 kroner for kvinner. Kjønnsforskjellene i beløp kan forklares med at menn, som går sjeldnere til tannlegen, har et større behandlingsbehov når de først oppsøker denne tjenesten, ifølge Statistisk sentralbyrå.

Innvandrere

Blant førstegenerasjons innvandrere er det en lavere andel som mottar tannhelsestønad enn blant den øvrige befolkningen. Innvandrere er definert som innvandrere som selv har innvandret, og som har to utenlandsfødte foreldre. Bruk av helsetjenester blant innvandrere varierer etter landbakgrunn, botid og innvandringsgrunn, men et fellestrekk er at innvandrere har bedre helse og mindre bruk av helsetjenester kort tid etter ankomst (Statistisk sentralbyrå, 2023b). Statistisk sentralbyrås studie viser at innvandrere i mindre grad enn den norskfødte befolkningen mottar stønad etter de stønadspunktene som er knyttet til alvorlige helseproblemer. Studien viser at innvandrere er klart mindre representert blant mottakere av stønad til tannbehandling enn befolkningen som helhet.

Mottak av tannhelsestønad blant innvandrere øker med alderen, for deretter å synke etter fylte 80 år, i likhet med øvrig befolkning. En forskjell fra norskfødte er at unge innvandrere i 20–30-årsalderen ikke har like lavt mottak av stønad til tannbehandling som unge nordmenn i samme alder. Noe av forklaringen mener Statistisk sentralbyrå kan være at mange av de unge innvandrerne har kort botid, slik at de ikke er blitt behandlet i den offentlige tannhelsetjenesten som barn og unge og ikke har fått kartlagt sitt behov der.

Det er større kjønnsforskjeller blant innvandrere når det gjelder mottak av folketrygdstønad til tannbehandling enn i befolkningen ellers. Dette kan indikere at det er noe underforbruk av tannhelsetjenester blant menn som har innvandret til Norge. Ifølge Statistisk sentralbyrå er det vanskelig å ha noen formening om hvordan det reelle behovet for å behandle spesifikke tannhelseproblemer er blant innvandrere sammenliknet med befolkningen sett under ett. Noe av forskjellene mener de kan forklares ved at innvandrere i gjennomsnitt har noe lavere sykelighet.

6.3.5.2 Mottak av folketrygdens stønad til tannbehandling etter sosioøkonomisk status

Sosioøkonomisk status påvirker mottak av folketrygdstønad til tannbehandling. Effekten av sosioøkonomisk status er imidlertid forskjellig for ulike aldersgrupper:

• I aldersgruppene til og med 60-årene er hovedbildet at lav sosioøkonomisk status gir større tilbøyelighet til å motta folketrygdstønad til tannbehandling. Dette gjelder særlig for stønadsmottakere7 og personer med lav utdanning på grunnskolenivå. De med lavest inntekt bryter imidlertid med dette bildet, da det er gruppen med nest laveste inntekter som har høyest andel personer som mottar tannhelsestønad fra folketrygden.

• Blant de eldre (70 år og over) gir høy sosioøkonomisk status størst tilbøyelighet til å motta tannhelsestønad fra folketrygden. I gruppen med høy utdanning, høy inntekt og ikke-stønadsmottakere, er det en større andel som mottar tannhelsestønad enn i grupper med lavere sosioøkonomisk status.

At lavt utdannede mottar tannhelsestønad tidligere i livet enn høyt utdannede, knytter Statistisk sentralbyrå til at lavt utdannede har dårligere helse og tidligere får sykdommer som utløser tannhelsestønad. Lavt utdannede kommer også tidligere inn i den offentlige tannhelsetjenesten ved at de i større grad enn andre mottar kommunale helse- og omsorgstjenester. Gjennom hjemmesykepleie og sykehjemsplass oppnår de rett til vederlagsfri tannhelsehjelp fra fylkeskommunen, og de «faller ut» av folketrygdens stønadsordning på et tidligere tidspunkt enn personer med høyere utdanning.

Lavt utdannede med grunnskole er den gruppen som har størst utbetaling av tannhelsestønad per bosatt fram til fylte 70 år. For aldersgruppen 70–79 år er det dem med videregående opplæring som mottok de største utbetalingene per bosatt, mens i gruppen over 80 år var det høyt utdannede som mottok høyest beløp i tannhelsestønad.

Statistisk sentralbyrå finner ikke et like klart eller entydig bilde i analysene av hvordan inntekt påvirker mottak av tannhelsestønad blant voksne (21 år og eldre). Her er bildet derfor mer sammensatt:

• I 1. (laveste) inntektskvartil mottok 13,7 prosent tannhelsestønad i 2021.

• I 2. inntektskvartil mottok 15,2 prosent tannhelsestønad i 2021.

• I 3. inntektskvartil mottok 14,8 prosent tannhelsestønad i 2021.

• I 4. inntekstkvartil mottok 14,4 prosent tannhelsestønad i 2021.

Voksenbefolkningen med lavest inntekt (1. inntektskvartil/fjerdedel med lavest inntekt) er den gruppen som man kunne forvente har dårligst helse og tannhelse, og størst behandlingsbehov. I 2021 mottok imidlertid en lavere andel personer i denne gruppen tannhelsestønad, sammenliknet med de tre øvrige inntektsgruppene. Høyest andel personer som mottok tannhelsestønad, fant man i gruppen med nest laveste inntekter (2. inntektskvartil).

Dette generelle bildet endres for aldersgruppen 70 år og over: Etter fylte 70 år kommer høyinntektsgruppen sterkere inn og overtar posisjonen som den inntektsgruppen med høyest andel mottakere av tannhelsestønad. Samme mønsteret gjentas som tidligere beskrevet for utdanning.

EUs lavinntekstdefinisjon er også lagt til grunn i Statistisk sentralbyrås analyser. Om lag 59 000 av de i alt 602 000 mottakere av tannhelsestønad i 2021 falt inn under lavinntektsgrensen.8 Disse representerte 13 prosent av befolkningen over 20 år i 2020, men utgjorde 10 prosent av mottakerne av tannhelsestønad i 2021. Statistisk sentralbyrå tolker dette til at de er underrepresentert blant mottakerne.

Sammenlikner man personer på omtrent samme alder i aldersklassene opp til 60 år, er det særlig mottak av stønader og lavinntekt som skaper forskjeller mellom dem når det gjelder mottak av tannhelsestønad.

Statistisk sentralbyrå stiller spørsmål ved den lave andelen mottakere av tannhelsestønad blant lavinntektsgruppen. De skriver at det i utgangspunktet er liten grunn til å anta at de har mindre grunn til å motta tannhelsetjenester enn befolkningen ellers. Gruppen med lavinntekt har en sammensetning etter stønadspunkt som i befolkningen ellers, men bruker ordningen noe mindre etter alle stønadspunktene.

6.3.5.3 Mottak av folketrygdens stønad til tannbehandling etter regionale kjennetegn

De aller fleste voksne i Norge behandles hos en privat tannlege eller tannpleier. I alt 80 prosent av tannleger og tannlegespesialister som fremmet refusjonskrav til Helfo for folketrygdens stønad til tannbehandling, arbeidet i den private tannhelsetjenesten i 2021. Det er derfor grunn til å tro at tilgang til private tannhelsetjenester bidrar til å påvirke andelen av innbyggere som får folketrygdstønad ved tannbehandling i de ulike fylkene ifølge Statistisk sentralbyrå.

Statistisk sentralbyrå har undersøkt i hvilken grad sentralitet og privat tannlegedekning påvirker bruken av folketrygdens stønad til tannbehandling. I analysen tok Statistisk sentralbyrå utgangspunkt i at de mest sentrale kommunene har høyest privat tannlegedekning, mens de minst sentrale kommunene har lavest privat dekning. Resultatene fra analysene bekrefter at en høyere andel av voksenbefolkningen mottar tannhelsestønad i kommuner som enten er sentrale eller mellomsentrale. Dette taler for at flest benytter seg av folketrygdens stønad til tannbehandling i områder med god tilgang til tannhelsetjenester, ifølge Statistisk sentralbyrå.

Det er imidlertid ikke i de mest sentrale kommunene man finner høyest andel personer som mottar tannhelsestønad. I disse kommunene mottok 14,6 prosent av voksenbefolkningen tannhelsestønad i 2021. Tilsvarende andeler var 14,3–14,8 i de mellomsentrale kommunene, mot 13,4 og 12,5 prosent i de minst sentrale og nest minst sentrale kommunene.

Statistisk sentralbyrås analyser omfattet også hvert stønadspunkt. Noen stønadspunkt skiller seg fra de øvrige ved at det er innbyggere i de minst sentrale kommunene som mottar stønad i størst grad. Dette gjelder i særdeleshet punkt 15 tanntap, uten egne tenner i underkjeven, og punkt 10 hyposalivasjon (munntørrhet). For øvrig er hovedbildet at graden av mottak av stønad er høyest i mellomsentrale kommuner, og at ulik sentralitet ikke medfører store forskjeller i mottak av tannhelsestønad.

I 2021 ble det totalt for hele landet utbetalt 1,95 milliarder kroner i tannhelsestønad til voksne personer (21 år og eldre). Regionene Oslo og Viken mottok størst samlet utbetaling i kroner. Regionenes andel av befolkningen (20 år og oppover) var 36 prosent i 2021, og mottak av tannhelsestønad var 38 prosent av total tannhelsestønad. Til sammenlikning mottok Nordland, Troms og Finnmark lavest utbetaling. De sto for 9 prosent av voksenbefolkningen og mottok 9 prosent av folketrygdens tannhelsestønad.

Oslo er fylket med høyest privat tannlegedekning. Det skulle derfor være grunn til å anta at andelen mottakere av tannhelsestønad er større i Oslo, sammenliknet med resten av landet. Andelen som mottok tannhelsestønad blant befolkningen i Oslo, var 14,5 prosent i 2021. Dette er like over landsgjennomsnittet på 14,4 prosent. At andelen mottakere av tannhelsestønad ikke er høyere i Oslo, mener Statistisk sentralbyrå blant annet kan forklares med at innvandrerbefolkningen er større i Oslo enn i andre fylker. En annen mulig forklaring er at mange som bor i tilgrensende fylker benytter seg av tannlegetilbudet i Oslo. Det gjelder blant annet mange som jobber i Oslo. I Statistisk sentralbyrås studie inngår disse personene i tall for fylkene de er bosatt i.

Troms og Finnmark var ett fylke da studien ble gjennomført, og det var det fylket som hadde lavest privat tannlegedekning i landet. Andelen mottakere av tannhelsestønad i Troms og Finnmark var 14,3 prosent i 2021, som er like under landsgjennomsnittet. Statistisk sentralbyrå viser imidlertid til at andelen mottakere av tannhelsestønad samlet for det sammenslåtte fylket Troms og Finnmark dekker over nokså store interne forskjeller mellom de to separate fylkene Troms og Finnmark. Selv om en større andel av den voksne befolkningen i Finnmark bruker den offentlige tannhelsetjenesten sammenliknet med resten av landet, er det også her grunn til å tro at tilgangen til private tannlegetjenester påvirker andelen som mottar tannhelsestønad. Den voksne befolkningen i Finnmark har dårligere tannhelse, går sjeldnere til tannlege og har et større udekket behov sammenliknet med befolkningen i resten av landet. Det kan derfor være grunn til å tro at den dårlige tilgangen til private tannhelsetjenester i Finnmark, kombinert med store utskiftinger av personell og ledige offentlige stillinger, fører til at befolkningen ikke får utført nødvendig tannbehandling i tilstrekkelig grad, ifølge Statistisk sentralbyrå. Å oppsøke tannlege er en forutsetning for å bli vurdert og starte behandling for de fleste av sykdommene og lidelsene som gir stønad over folketrygden.

Gjennomsnittlig beløp per behandlet pasient varierer også etter fylker og kommunesentralitet, men differansen mellom høyest og lavest gjennomsnittsbeløp er blitt mindre i perioden 2014–2021. Mens gjennomsnittlig utbetalt beløp i 2014 var 852 kroner høyere i minst sentrale kommuner sammenliknet med i mest sentrale kommuner, var gjennomsnittlig beløp i 2021 81 kroner lavere i minst sentrale kommuner sammenliknet med i mest sentrale kommuner. Innlandet og Agder var de to fylkene med høyest gjennomsnittlige beløp i 2021, med henholdsvis 3 605 kroner og 3 476 kroner. Trøndelag og Vestland var fylkene med lavest gjennomsnittlig utbetalte beløp, med henholdsvis 2 761 kroner og 2 949 kroner.

6.3.6 Omfang og utvikling av frikortordningen og egenandelsrefusjoner for tannbehandling

I 2022 ble det utbetalt 247 millioner kroner for egenandeler til tannbehandling gjennom frikortordningen (egenandelstak). Totale utgifter til egenandeler for alle helsetjenester som inngår i frikortordningen var samme år i overkant av 7,3 milliarder kroner (Helsedirektoratet, 2023b).

Frikortordningen var todelt fram til 2021. Brukeren som fikk frikort i den ene ordningen, kunne ikke benytte dette for helsetjenester som ble omfattet av den andre ordningen. Den opprinnelige frikortordningen (egenandelstak 1) ble innført i 1984, og denne omfattet ingen tannhelsetjenester. Fra 2003 ble det i tillegg innført et egenandelstak 2 som ga utgiftstak for egenandeler for flere helsetjenester, deriblant enkelte tannhelsetjenester. Ordningen som var innført i 1984, fikk da betegnelsen egenandelstak 1. Fram til 2010 var egenandelstak 2 en manuell ordning der pasienten måtte ta vare på papirkvitteringer gjennom året og sende inn og søke om refusjon. Egenandelstak 2 omfattet dessuten få helsetjenester slik at en del pasienter som mottok refusjonsberettiget tannbehandling, uten å bruke de øvrige tjenestene innenfor tak 2, trolig ikke nådde opp i beløpsgrensen.

Fra 1. januar 2021 ble de to frikortordningene slått sammen til en ordning, med kun ett frikort for helsetjenester som omfattet alle de samme helsetjenestene som tidligere var fordelt på egenandelstak 1 og 2. Hensikten med å slå sammen de to frikortene var å gjøre ordningen enklere for brukerne og å skjerme brukerne som har de høyeste utgiftene. Utover dette innebar sammenslåingen ingen praktiske endringer for innbyggerne. Ved å slå sammen egenandelstakene ble pasientens årlige utgifter (egenandeler) samlet under ett tak, uavhengig av hvilken tjeneste brukerne hadde behov for. Dette har gitt en mer rettferdig ordning for de som mottar tjenester innenfor begge ordningene.

Som følge av sammenslåing av de to frikortordningene (tak 1 og 2) økte antall brukere som fikk utbetalt egenandelsrefusjon for tannhelsetjenester.

I noen grad var en slik økning i antall brukere tilsiktet fra regjeringens side. I høringsnotatet om lovforslaget skrev Helse- og omsorgsdepartementet: «Hensikten med sammenslåingen er å sikre brukere, behandlere og forvaltning en bedre ordning. Ved en sammenslått frikortordning vil det totale egenandelsbeløpet som betales ikke påvirkes av hvilke tjenester brukeren benytter. I dag må noen brukere betale egenandeler innenfor to egenandelstak, mens andre brukere kun har egenandeler innenfor det ene egenandelstaket. Etter departementets vurdering er dagens skille mellom to egenandelsordninger lite hensiktsmessig og gir liten forutsigbarhet for brukerne.»

Helse- og omsorgsdepartementet forutså at en sammenslåing av takordningene 1 og 2 til ett egenandelstak ville føre til en omfordeling av utgifter. «Brukerne som i dag har begge frikort, eller egenandeler i begge ordningene vil få lavere utgifter, mens de som primært kun har ett frikort i dag vil få høyere utgifter» ifølge høringsnotatet forut for lovforslaget (Helse- og omsorgsdepartementet, 2020a).

I 2019 fikk ca. 36 500 personer egenandelsrefusjon gjennom frikortordningen, mens det i 2021 gjaldt 92 000 (Helsedirektoratet, 2023c). I samme periode økte utbetalingen av egenandelsrefusjon for tannhelsetjenester fra ca. 128 millioner kroner i 2019 til 268 millioner kroner i 2021 (Helsedirektoratet, 2023b). For 2021 tilsier det et gjennomsnitt på i overkant av 2 900 kroner i egenandelsrefusjon per pasient. Hoveddelen av dem som mottar egenandelsrefusjon for tannhelsetjenester er i stønadsgruppe 6a. I 2021 var dette i overkant av 74 000 personer (Helsedirektoratet, 2023c). For nærmere beskrivelse av stønadspunkt 6a se kapittel 6.3.7 Særlig om stønadspunkt 6 – periodontitt.

De fleste personer som utløser egenandelsrefusjon, gjør dette fordi de har betalt godkjente egenandeler som overskrider gjeldende egenandelstak for andre helsetjenester enn tannhelsetjenester. For eksempel var det i 2021 i stønadsgruppe 6a kun ca. 10 prosent av de som utløste egenandelsrefusjon som fikk dette fordi de hadde betalt inn godkjente egenandeler for tannhelsetjenester som overskred gjeldende egenandelstak. Den tilsvarende andelen for stønadspunkt 5 var ca. 15 prosent (Helsedirektoratet, 2023c).

6.3.7 Særlig om stønadspunkt 6 – Periodontitt

Folketrygden gir etter stønadspunkt 6 stønad til dekning av utgifter til tannbehandling i forbindelse med marginal periodontitt. Se nærmere omtale av periodontitt i kap. 2.2.1. Folketrygdens regelverk for behandling av periodontitt er delt i to:

• Stønadspunkt 6a: Behandling av marginal periodontitt og periimplantitt

• Stønadspunkt 6b: Rehabilitering ved tanntap som følge av grav marginal periodontitt

Stønadspunkt 6a er i dag det stønadspunktet der det utbetales mest i stønad fra folketrygden. I 2022 ble det utbetalt i overkant av 616 millioner kroner. Bruken av stønadspunkt 6b er betydelig mindre, i 2022 ble det utbetalt i overkant av 255 millioner kroner for dette stønadspunktet (Helsedirektoratet, 2023b).

Folketrygden har gitt stønad til behandling av marginal periodontitt gjennom stønad til tannsteinsrensing i tannkjøttlomme og kirurgi siden 1966. Utbetalt stønad var imidlertid beskjeden fram til 2002 siden det krevdes forhåndsgodkjenning fra NAV/trygdekontor etter søknad fra tannlegen før behandling kunne gis. Resultatet var at få mottok stønad til behandling av marginal periodontitt, med tilhørende lave utgifter for folketrygden.

Etter at stønad til behandling av periodontitt ble innført i Sverige fra 1999, tok Fremskrittspartiet på Stortinget initiativ til et representantforslag der regjeringen, i forbindelse med statsbudsjettet for 2002, ble bedt om å fremme forslag om trygdefinansiering for pasienter som lider av periodontitt (Dokument nr. 8:66 (1999–2000), 2000). Forslaget fikk enstemmig tilslutning i Stortingets sosialkomité (Innst. S. nr. 194 (2000–2001)). Regjeringen fulgte opp med å høyne stønadsnivået og fjerne kravet om søknadsbasert forhåndsgodkjenning fra 1. mai 2002 (St.prp. nr. 63 (2001–2002), 2002).

Regjeringen baserte sitt forslag på at stønad til behandling av periodontitt skulle gjelde «alle grader av sykdommen» (St.prp. nr. 1 (2001–2002)).

Støtte til rehabilitering av tannsett med protetisk behandling etter tap av tenner som følge av marginal periodontitt ble i første omgang ikke innført. Dette fordi man manglet nødvendig datagrunnlag for å beregne omkostninger ved en slik ordning. Stortinget ønsket imidlertid at folketrygden også skulle omfatte stønad til rehabilitering knyttet til systematisk behandling av marginal periodontitt (Budsjett-innst.S. nr. 11 (2002–2003)), og Rikstrygdeverket fikk i oppdrag å framskaffe det nødvendige beslutningsgrunnlaget. Her kan en merke seg at Stortinget vedtok følgende: «Stortinget ber Regjeringen øremerke 50 mill. kroner på kap. 2711 post 72 til rehabilitering av tannsett etter gjennomgått periodontittbehandling.» Dette arbeidet resulterte i endringene fra 1. oktober 2003, da det ble innført stønad fra folketrygden til rehabilitering av tannsett med protetisk behandling ved tap av tenner forårsaket av marginal periodontitt – stønadspunkt 6b (Endr. i forskrift om behandling hos tannlege, 2003; St.prp. nr. 65 (2002–2003), 2003).

Utvidelsen med stønad til rehabilitering ved tanntap ble innført med krav om søknadsbasert forhåndsgodkjenning fra trygdekontoret, for hvert enkelttilfelle, før behandling ble satt i verk. I dag kreves det ingen forhåndsgodkjenning av behandling verken etter stønadspunkt 6a eller 6b.

I stortingsbehandlingen av frikortordningens egenandelstak 2 i 2002 la komiteens medlemmer fra Ap, Frp, SV og Sp til grunn at rehabilitering i forbindelse med periodontitt også ville komme inn under tak 2, mens Høyre og KrF viste til at rehabiliterende tannbehandling som følge av tenner tapt ved periodontitt, ikke ble lagt inn under tak 2 på grunn av manglende dokumentasjon om behandlingsbehov og kostnader ved denne typen behandling. Høyres og KrFs medlemmer ba deretter om at arbeidet med nødvendig dokumentasjon ble igangsatt, og ba om at saken ble lagt fram for Stortinget på et egnet tidspunkt (Innst. O. nr. 44 (2002–2003)).

Godkjente egenandeler etter stønadspunkt 6a inngår i dagens frikort for helsetjenester. Disse egenandelene har inngått i frikortordningen helt siden innføringen av egenandelstak 2 i 2003. Egenandeler for rehabilitering ved tanntap som følge av marginal periodontitt, stønadspunkt 6b, inngår derimot ikke i frikortordningen.

For mer informasjon om frikortordningen, se kapittel 6.2 Pasientenes egenbetaling: Egenandel, mellomlegg og frikort for helsetjenester og kapittel 6.3.6 Omfang og utvikling av frikortordningen og egenandelsrefusjoner for tannbehandling.

Tannpleiere fikk rett til å utløse stønad fra folketrygden fra 2013 når de på selvstendig grunnlag undersøker, diagnostiserer og behandler periodontitt. Innføringen av takster for tannpleiere ble foretatt innenfor uendret økonomisk ramme for staten ved at takstene for periodontittbehandling ble redusert for å ta høyde for økt antall behandlere (Prop. 1 S (2012–2013)). Det ble forutsatt at eventuelle merkostnader ved denne omleggingen skulle dekkes av pasientbetaling.

De seneste årene har årlig rundt 300 000 personer mottatt stønad til behandling av marginal periodontitt gjennom stønadspunkt 6a, ifølge utredning fra Helsedirektoratet (Helsedirektoratet, 2023c). I gjennomsnitt har hver person fått utbetalt om lag 1 600 til 1 800 kroner per år i stønad. Vel 80 prosent av stønadsmottakerne i 2021 fikk relativt lav stønad (2 500 kroner eller mindre). Det er i hovedsak personer i aldersgruppen 50–80 år som får behandling for marginal periodontitt, og denne aldersgruppen utgjør vel 70 prosent av alle som får behandling etter stønadspunkt 6a. I 2021 ble 39 prosent av behandlede personer behandlet hos tannpleiere, 50 prosent hos tannleger og 11 prosent hos spesialister (stønadspunkt 6a) (Helsedirektoratet, 2023c).

For stønadspunkt 6b viser utredning fra Helsedirektoratet synkende stønadsutbetalinger uten at det har vært foretatt vesentlige regelverksendringer. Stønadsutbetalingene varierer med antall pasienter, og Helsedirektoratet mener dette tyder på at ytelsene per person er relativt uforandret over tid, og at nedgangen i utbetalt stønad mest sannsynlig er en følge av minkende forekomst av tanntap som skyldes periodontal sykdom. I 2021 var 60 prosent av mottakerne av stønad fra punkt 6b i alderen 60–80 år, mens kun 8 prosent var under 50 år. Dette aldersmønsteret har vært relativt konstant de siste årene (Helsedirektoratet, 2023c).

Forslag til omlegging av stønadsvilkårene – 2023-utredning

Departementet har gitt Helsedirektoratet i oppdrag å analysere årsaker til siste års utgiftsvekst innenfor periodontitt, vurdere takstbruken og innretningen av takster og vilkår samt komme med forslag til eventuelle endringer i takstsystemet innenfor periodontitt.

Helsedirektoratet leverte utredningen i juni 2023 (Helsedirektoratet, 2023c).

Departementet oversendte oktober 2023 utredningen til tannhelseutvalget, slik at utredningen kan inngå i utvalgets arbeid og vurderinger.

Helsedirektoratets utredning er nærmere omtalt i kapittel 10.6.2.

6.3.8 Særlig om stønadspunkt 8 – Bittanomalier (tannregulering/ kjeveortopedi)

Barn og unges lovfestede rett til vederlagsfri tannhelsehjelp fra det offentlige omfatter ikke tannregulering. Tannregulering er derfor ikke del av tilbudet om gratis tannbehandling for barn og unge i den offentlige tannhelsetjenesten. Mangel på private spesialister i en del fylker medfører lang reisevei for barn og unge. Kompetansesentrene og enkelte fylkeskommuner har derfor kjeveortopeder som ivaretar denne behandlingen på samme vilkår som private kjeveortopeder.

Folketrygden gir stønad til tannregulering etter stønadspunkt 8 bittanomalier. Det gis fra 40 til 100 prosent stønad, avhengig av tilstandens alvorlighetsgrad, som er nærmere definert i regelverket for stønaden. Stønad utbetales etter fastsatte takster. Familier med flere enn ett barn med behov for tannregulering kan ha krav på søskenmoderasjon, etter nærmere fastsatte vilkår. Kosmetisk behandling gir ingen stønad.

En forutsetning for stønad til tannregulering er at behandlingen utføres av kjeveortoped, og at det foreligger en henvisning fra tannlege eller tannpleier. Det er som regel tannlege eller tannpleier i den offentlige tannhelsetjenesten som henviser barn og unge til kjeveortoped, og de skal gjøre en selvstendig vurdering av behandlingsbehovet før de eventuelt henviser videre. Kjeveortopeden avgjør om behandling er nødvendig, og i tilfelle hvilken behandling.

Stønad til tannregulering ytes i henhold til forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom § 1. punkt 8. De stønadsberettigede bittanomaliene, er delt opp i tre grupper: a, b og c. Tilstandene er gradert ut fra alvorlighetsgrad og gir 100, 75 eller 40 prosent stønad. Tilstander i gruppe a innebærer størst behov for behandling og mest stønad, mens de som faller inn under gruppe c innebærer minst behov for behandling og minst stønad.

For at pasienten skal ha rett til stønad for behandlinger av tilstander i gruppe b og c, må behandlingen være påbegynt senest det året pasienten fyller 20 år.

Stønad til tannregulering gis i noen tilfeller også til voksne, men er da knyttet til sykdom eller skade og ikke til bittfeil. Eksempler er tannregulering som gis i behandlingsforløp knyttet til marginal periodontitt, tannagenesi (medfødt manglende tannanlegg), tannskader ved godkjent yrkesskade og tannskade ved ulykke som ikke er yrkesskade. For pasienter med leppe-kjeve-ganespalte m.m. inngår dessuten tannregulering som en del av et lengre behandlingsforløp med omfattende kirurgi.

Fra 2020 ble det foretatt en innstramming i vilkårene for å få stønad til tannregulering. Forslaget ble lagt fram av regjeringen i statsbudsjettet for 2020 og vedtatt av Stortinget i desember 2019. Innstrammingen førte i hovedsak til at de med minst behandlingsbehov mistet rett til stønad fra folketrygden, og dette ble estimert til å gjelde ca. 7 800 pasienter årlig (Helsedirektoratet, 2019a). Enkelte bittavvik ble samtidig flyttet fra gruppe c til b. Det førte til at et mindretall av pasientene i tidligere gruppe c fikk høyere stønadsnivå fra 2020.

Før 2020 mottok i underkant av 60 prosent av barnekullene i Norge stønad til førstegangsundersøkelse hos kjeveortoped (Statistisk sentralbyrå, 2023c). Statistisk sentralbyrå har anslått at det årlige antallet nye pasienter har gått ned med 7–10 prosent som følge av endringen. Videre vurderte Statistisk sentralbyrå at det var for tidlig å anslå om endringen også vil påvirke hvor stor andel av de undersøkte som vil motta behandling med apparatur, men dersom det fortsetter å gjelde fire av fem undersøkte slik Statistisk sentralbyrå har sett tidligere, vil 42–44 prosent av barnekullene i Norge få stønad til kjeveortopedisk behandling (Statistisk sentralbyrå, 2023c).

Til sammenlikning er tilsvarende nasjonale tall fra Sverige og Danmark henholdsvis 27 prosent (2005-tall) (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2005) og 25 prosent (2015-tall) (Sundhedsstyrelsen, 2019). I Sverige er de regionale forskjellene store. Flere regioner tilbyr gratis kjeveortopedi til en fast prosentandel barn. For disse varierer prosentandelen fra 20 prosent i regionen med lavest andel til 35 prosent i regionen med høyest andel (Tandläkartidningen, 2023).

I henhold til folketrygdens takster koster et fullt behandlingsforløp i gjennomsnitt noe under 30 000 kroner per pasient (Statistisk sentralbyrå, 2023c). Dette beløpet belastes dels pasienten og dels folketrygden. I tillegg kommer som oftest et mellomlegg som følge av at kjeveortopeder, som tannleger generelt, har fri prissetting, og derfor kan ta mer betalt enn det som er folketrygdens takster. Det betyr at pasientene, også de som har rett til 100 prosent stønad, må regne med å måtte betale noe av behandlingen selv, og i mange tilfeller har de en betydelig egenbetaling.

Fra Vista Analyses undersøkelse av tilbudet i tannhelsetjenesten har vi noe informasjon om størrelsen på pasientenes egenbetaling. Kjeveortopeder ble spurt om hva som er vanlig egenbetaling for et helt behandlingsforløp, for pasienter i stønadsgruppe b og c. De som svarte, oppga egenbetaling på mellom 8 000–34 000 kroner for gruppe b (N=16, median=20 000 kroner) og 19 200 – 38 000 kroner for gruppe c (N=16, median=27 000 kroner) (Holden et al., 2023).

Statistisk sentralbyrå har analysert mottakerne av folketrygdens stønad til tannregulering etter sosioøkonomiske og regionale kjennetegn (Statistisk sentralbyrå, 2023c). Resultatene viser at det er tydelige sosiale forskjeller når det gjelder hvilke barn og unge som mottar stønad til tannregulering. Barn av foreldre med høy utdanning og høy inntekt får i større grad stønad til tannregulering sammenliknet med barn av foreldre med lav utdanning og lav inntekt. Dessuten er det mer vanlig å få stønad til tannregulering blant barn av foreldre som ikke mottar offentlige stønader, enn for barn av foreldre som mottar offentlige stønader. Statistisk sentralbyrå ser at disse sosiale forskjellene er blitt noe mindre fra 2012 til 2022, spesielt etter innstrammingen av kriteriene for gruppen c fra 2020. Likevel er forskjellene fortsatt tydelige gjennom hele perioden (Statistisk sentralbyrå, 2023c).

Statistisk sentralbyrå viser i sin rapport også til betydelige regionale forskjeller når det gjelder mottak av stønad til tannregulering blant barn og unge. Barn og unge bosatt på Vestlandet, får i større grad tannregulering enn de som bor i Nord-Norge. De regionale forskjellene har økt fra 2012 til 2022 uavhengig av de ulike behandlingsbehovene. Fordelt etter kommunesentralitet viser resultatene at andelen mottakere er minst blant barn og unge bosatt i minst sentrale kommuner, og størst i mellomsentrale og nest minst sentrale kommuner. Dette mønsteret gjelder stort sett gjennom hele perioden 2012–2022 (Statistisk sentralbyrå, 2023c).

Ulik tilgang til kjeveortopeder ser ikke ut til å forklare forskjellene mellom fylkene i andelen mottakere av stønad til tannregulering. Statistisk sentralbyrå mener forskjellene kan skyldes andre strukturelle forskjeller mellom fylkene. Disse kan være faktorer som ulik henvisningspraksis fra den offentlige tannhelsetjenesten til kjeveortopeder, ulik praksis blant kjeveortopeder for vurdering av hvem som har behov for tannregulering, og ulik bruk av støttepersonell i forbindelse med behandlingen som utløser stønad (Statistisk sentralbyrå, 2023c).

En annen studie av ulikheter i tilgang på stønad til tannregulering for barn og unge, presenteres i artikkelen Does subsidized orthodontic treatment reduce inequalities in access? Evidence from Norway based on population register data (Jiang et al., 2024). Studien er basert på data om tannregulering blant barn og unge i alderen 10–18 år i Norge i 2019. Her er det sammenhengen mellom mottak av folketrygdens stønad til tannregulering og foreldrenes husholdningsinntekt som er vurdert. I studien finner de ikke ulikheter i tilgang som skyldes foreldrenes betalingsevne og konkluderer med at det er mulig å oppnå målet om likhet i tjenesten ved å subsidiere tannregulering (Jiang et al., 2024).

6.3.9 Særlig om stønadspunkt 14 – Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne

Folketrygden gir etter stønadspunkt 14 stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer med sterkt nedsatt evne til egenomsorg på grunn av varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne. Utgiftene dekkes etter honorartakstene.

Vilkårene for stønad omfatter en begrenset målgruppe. Personer som har rett til stønad etter stønadspunkt 14, er personer med varige sykdommer eller varig nedsatt funksjonsevne. Dette er personer som for eksempel pleies av nærmeste pårørende, personer som mottar brukerstyrt personlig assistanse (BPA) og personer som mottar kommunale hjemmetjenester som ikke omfatter hjemmesykepleie minst én gang per uke. Personer som har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven, har ikke rett til stønad etter folketrygdlovens § 5-6. Det innebærer blant annet at personer som mottar hjemmesykepleie minst én gang per uke, ikke skal motta folketrygdstønad.

Før 2008 fantes stønad til personer med «manglende evne til egenomsorg ved varig sykdom eller ved varig nedsatt funksjonsevne», men da som en del av folketrygdloven § 5-22 (bidragsordningen), der det var krav til forhåndsgodkjenning fra trygdekontoret. Tannlegen måtte derfor søke på vegne av pasienten til trygdekontoret og vente på tilsagn derfra før undersøkelse og behandling kunne igangsettes. Dette medførte lav bruk av stønaden og lave utgifter.

Fra 1. januar 2008 ble stønaden tatt ut av bidragsordningen og lagt inn i folketrygdloven § 5-6 (stønad til tannbehandling). Krav til forhåndssøknad ble avviklet, men ordningen var fortsatt basert på at det ble innhentet erklæring fra relevant spesialist på den varige sykdommen eller funksjonsnedsettelsen (Arbeids- og velferdsdirektoratet, 2008; Helse- og omsorgsdepartementet, 2007). I rundskriv ble det gitt eksempler på varige tilstander som omfattes av ordningen, som lammelse, revmatisme, hjerneskade og alvorlig psykisk lidelse, herunder anoreksi og bulimi (Arbeids- og velferdsdirektoratet, 2008). Folketrygdens utbetaling etter stønadspunkt 14 utgjorde i årene 2008 til 2011 om lag 13 til 15 millioner kroner (Dokument nr. 15:736 (2017–2018), 2018).

Avviklingen av forhåndsgodkjenning i 2008 medførte ikke særlig store endringer i bruken av stønadspunkt 14. Det fikk man derimot fra 1. januar 2013, da to endringer ble innført:

• Honorartakst erstattet refusjonstakst.

• Krav til spesialisterklæring ble avviklet og erstattet med et krav til erklæring fra «relevant lege eller psykolog».

Den første endringen medførte ikke konkrete løft i enkelttakster, men medførte at all takstbruk som gjaldt pasienter med grunnlag i sterkt nedsatt evne til egenomsorg, ble avlønnet med honorartakst. Stønadsnivået ble altså høyere enn før. I tillegg gikk departementet bort fra tidligere krav om at det måtte innhentes erklæring fra spesialist. Fra 1. januar 2013 ble erklæring fra «relevant lege eller psykolog» tilstrekkelig. Forslagene ble omtalt i statsbudsjettet for 2013, fulgt av et bevilgningsforslag om å styrke stønadspunkt 14 med 20 millioner kroner. Stortinget ga sin tilslutning til forslaget.

Forstørr bilde

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet.

Resultatene i årene etter 2013 var en mangedobling av utgiftene til nedsatt egenomsorg. Fra 2014 til 2017 ble antall pasienter med svekket egenomsorg fordoblet, fra et nivå på om lag 6 900 personer i 2014 til 14 000 personer i 2017. Gjennomsnittsalder per mottaker sank, og gjennomsnittsbeløpet per mottaker steg fra omkring 7 000 kroner per mottaker i 2012 til omtrent 16 000 kroner i 2015 (Statistisk sentralbyrå, 2023b).

Dette ga mistanke om at mange tannleger var i ferd med å sende refusjonskrav langt utover vilkårene for stønad. Forsterket kontrollinnsats ble satt inn fra Helfo som analyserte samtlige krav innsendt elektronisk til Helfo for perioden 2012–2015. I alt ble det kontrollert om lag 88 000 innsendte regninger for 15 800 pasienter. I 44 prosent av de innsendte regningene var ikke diagnose oppgitt. I 40 prosent av regningene var det oppgitt sykdommer i fordøyelsessystemet som diagnose. Av disse oppga de fleste sykdommer i munnhule, spyttkjertler og kjever som diagnose. Helfo konkluderte med at regninger som ikke hadde diagnosekode eller som var kodet, men ikke knyttet opp til bruk av stønadspunkt 14, utgjorde til sammen om lag 85 prosent av samtlige innsendte regninger. Helfo gjennomførte også flere kontroller overfor enkelttannleger og skrev i sin rapport at «odontofobi eller tannlegeskrekk oppgis gjerne som grunnlag for bruk av innslagspunktet» (Dokument nr. 15:736 (2017–2018), 2018).

I Helfo og Helsedirektoratets analyser ble det konkludert med at de økte utbetalingene og den utvidede praktiseringen ikke var resultat av Stortingets budsjettvedtak om utvidelse av stønadsordningen.

På bakgrunn av dette skrev departementet i statsbudsjettet for 2018 at «praktiseringen av stønadsordningen har gått langt ut over det som har vært de forutsatte vilkår i regelverket for stønad» (Helse- og omsorgsdepartementets Prop. 1 S (2017–2018)). Deretter foreslo regjeringen en presisering i vilkårene for å gjøre det mer tydelig hvilke tilstander som faller og ikke faller inn under ordningen. Dette ga Stortinget sin tilslutning til. Presiseringen i regelverket innebar i hovedsak at tannlegeskrekk ikke ga tilstrekkelig grunnlag for å gi en pasient stønad etter stønadspunkt 14. Vilkårene stadfestet at det skal foreligge en skriftlig erklæring fra en lege eller psykolog. Følgende skal dokumenteres i erklæringen: a) at personen har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne på tidspunktet for tannlegens/tannpleierens undersøkelse og behandling, b) hva slags diagnose / nedsatt funksjonsevne erklæringen gjelder, c) den forventede varigheten av sykdommen / den nedsatte funksjonsevnen (Helse- og omsorgsdepartementet, 2018).

Presiseringene førte til en kraftig nedgang i utgiftene til stønad, fra 219 millioner kroner i toppåret 2017 til 58 millioner kroner i 2018. Utgiftene på dette stønadspunktet gikk ned fra 9 til 2 prosent av de samlede stønadsutgiftene til tannbehandling i løpet av ett enkelt år, 2018. Utviklingen i kostnadene for stønadspunkt 14 er det klareste eksemplet på sammenheng mellom forskriftsendring og utgiftene i stønadsordningen (Statistisk sentralbyrå, 2023b).

Endringene i ordlyden fra og med 2018 var i tiden før og etter gjenstand for stor oppmerksomhet. Ifølge Helfo har man i ettertid sett at regelverket i en helt annen grad fortolkes i tråd med den opprinnelige intensjonen i dette stønadspunktet.

Flere forhold ser ut til å ha stabilisert seg etter innstrammingen i 2018. Utgiftsnivået har ligget stabilt på om lag 60 millioner kroner siden 2018, og var 61 millioner kroner i 2022. Antall mottakere i 2021 var i underkant av 6 000 personer, med en snittalder på om lag 56 år. Gjennomsnittlig utbetalt stønadsbeløp per behandlet pasient etter stønadspunkt 14 var 10 708 kroner i 2021. Dette er betydelig høyere enn gjennomsnittlig utbetaling per mottaker etter alle stønadspunkter, som var 3 243 kroner i 2021 (Statistisk sentralbyrå, 2023b).

7 Tannbehandling i spesialisthelsetjenesten

7.1 Tannhelsetjenester til pasienter i spesialisthelsetjenesten 2017–2022

Helsedirektoratets rapport Tannhelsetjenester i Norge – Statistikk om tannhelsetjenesten med data fra Kommunalt pasient og brukerregister og Norsk pasientregister 2017–2022 (Helsedirektoratet, 2024) bygger på tilgjengelige helseregisterdata om tannhelsetjenester i Norge. Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) inneholder opplysninger om pasienter i den offentlige tannhelsetjenesten samt pasienter som mottar stønad til tannbehandling etter folketrygdloven (via Helfo). Norsk pasientregister (NPR) inneholder opplysninger om helsehjelp i spesialisthelsetjenesten.

Rapporten har blant annet statistikk om tannhelsetjenester i spesialisthelsetjenesten og om pasienter i spesialisthelsetjenesten som samtidig er pasienter i offentlig tannhelsetjeneste, eller mottar stønad fra folketrygden for tannbehandling. For å se de ulike pasientgruppene i tannhelsetjenesten i forhold til hverandre viser også rapporten andeler for hele befolkningen sammenliknet med andelen i en bestemt gruppe som har fått behandling i offentlig tannhelsetjeneste eller folketrygdstønad til tannbehandling.

Rapporten teller unike pasienter som har vært i kontakt med de ulike helsetjenestene for utredning og/eller behandling i løpet av ett år.

Tabellen 7.1 viser at det hvert år behandles knapt 30 000 pasienter i spesialisthelsetjenesten for tilstander som er relatert til tannhelse.

Helsedirektoratet sammenstiller i rapporten antall pasienter som har fått tannbehandling i spesialisthelsetjenesten fordelt på alder og NCSP-koder (Helsedirektoratet, 2024).9 Opplysningene viser at det er mange spedbarn som får behandling, hvor flesteparten av disse behandlingene i hovedsak gjelder tungebånd. Videre viser funnene at de fleste tannbehandlingene i spesialisthelsetjenesten omhandler pasienter i alderen 3–30 år. De klart mest representerte kodene (EBA10, EBA00 og EBX20) er kirurgisk eksisjon av tann, tannekstraksjon og tannfylling med plastisk materiale.

Tabell 7.2 gir en oversikt over antall og andel pasientkontakter i offentlig tannhelsetjeneste og antall og andel pasientkontakter med stønad til tannbehandling etter folketrygdloven. Kategoriene er ikke gjensidig utelukkende. En og samme person kan motta tjenester i både offentlig tannhelsetjeneste og motta stønad til tannbehandling i løpet av ett kalenderår.

Med utgangspunkt i disse tallene har Helsedirektoratet sett på i hvilken grad behandling for andre tilstander i spesialisthelsetjenesten påvirker sannsynligheten for å motta tannhelsetjenester som enten ytes av det offentlige, eller som subsidieres av det offentlige gjennom ordningen med stønad til tannbehandling fra folketrygden. Analysene er utført ved å koble opplysninger om helsehjelp i spesialisthelsetjenesten fra NPR med opplysninger om mottak av offentlige tannhelsetjeneste eller trygderefusjon i KPR.

Kategoriene er ikke gjensidig utelukkende. De fleste pasienter i offentlig tannhelsetjeneste har rettigheter til gratis tannbehandling (som barn og unge). Stønad til tannbehandling etter folketrygdloven dekker deler av utgiftene til privat tannbehandling for den voksne befolkningen som ikke har rett til gratis behandling i offentlig tannhelsetjeneste. Offentlig tannhelsetjeneste gir imidlertid også behandling til pasienter uten rettigheter og som derfor må betale for behandlingen selv. Pasienter som selv betaler for behandlingen har de samme rettighetene til stønad etter folketrygdloven, uavhengig av om behandling skjer i privat eller offentlig tannhelsetjeneste.

Forstørr bilde

Kilde: Helsedirektoratet, 2024.

Figur 7.1 viser at pasienter som mottar helsehjelp i spesialisthelsetjenesten for psykiske helseproblemer, rusproblemer (tverrfaglig spesialisert rusbehandling – TSB) eller begge, har betydelig større sannsynlighet for å motta offentlige tannhelsetjenester enn befolkningen generelt. Det er en lavere andel av pasientene i psykisk helsevern og TSB som mottar stønad til tannbehandling etter folketrygdloven, jf. figur 7.2. I rapporten fra Helsedirektoratet oppgis tilsvarende tall for perioden 2017–2022. Tendensen er den samme i hele perioden, og her vises derfor bare resultater for 2022.

Helsedirektoratets rapport viser også sammenhengen mellom mottak av folketrygdstønad for tannhelsetjenester og mottak av helsehjelp i spesialisthelsetjenesten.

Forstørr bilde

Kilde: Helsedirektoratet, 2024.

Figur 7.2 viser at andelen pasienter i psykisk helsevern og TSB og også i spesialisthelsetjenesten for øvrig, som mottok stønad til tannbehandling gjennom folketrygden, er omtrent som andelen for hele befolkningen. I rapporten fra Helsedirektoratet oppgis også tilsvarende tall for perioden 2017–2022. Tendensen er den samme i hele perioden, og figuren viser derfor bare resultater for 2022.

Rapporten viser videre at det er flest yngre og eldre pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) som har kontakt med den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Felles for alle aldersgruppene er at flere pasienter i psykisk helsevern har kontakt med den offentlige tannhelsetjenesten enn befolkningen generelt (Helsedirektoratet, 2024).

7.1.1 Sammenhengen mellom komorbiditet og offentlig finansiert tannbehandling

Analysene i Helsedirektoratets rapport viser at pasienter i psykisk helsevern og rusomsorg har større sannsynlighet for å motta tannbehandling fra den offentlige tannhelsetjenesten, men det ses ikke en tilsvarende økt andel pasienter som mottar stønad til tannbehandling via folketrygden i denne pasientgruppen. Likevel er det flere grunner til at pasienter i spesialisthelsetjenesten har et større behov for tannhelsetjenester enn befolkningen generelt.

For pasienter som behandles for somatisk sykdom i spesialisthelsetjenesten, vil behandling av sykdommen i noen tilfeller kreve at nødvendig tannbehandling er gjennomført, for at behandlingen skal være vellykket. Dette gjelder for eksempel ved ulike krefttilstander, infeksjonstilstander og organtransplantasjoner. Sykehusavdelingen vil som regel ikke utføre nødvendig tannbehandling, men lar det være opp til pasienten både å finne behandler og å få utført aktuell tannbehandling.

Det er påvist at særlig personer med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddellidelser har økt forekomst av en rekke somatiske sykdommer, for eksempel hjerte- og karlidelser, leversykdom, nyresykdom, lungesykdom og diabetes type 2, noe som medfører minst 15 års redusert levetid (Heiberg et al., 2018). Årsaken til den økte forekomsten av ulike somatiske sykdommer skyldes delvis arvelig belastning og delvis økt forekomst av risikofaktorer/risikoatferd slik som bruk av tobakk og rusmidler, dårlig ernæring, psykososialt stress og inaktivitet. Forskjellen i levealder tilskrives i hovedsak fysiske sykdommer, ikke selvmord eller andre direkte konsekvenser av en persons rusbruk eller psykiske lidelse. Videre kan det synes som at somatisk sykdom påvises senere for pasienter med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusmiddellidelser, enn for den generelle befolkningen (Heiberg et al., 2020).

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (UKOM) har i en rapport påvist at for pasienter med psykiske lidelser kan den psykiske lidelsen overskygge fysisk sykdom, og det bidrar til at symptomene ikke fanges opp (Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, 2023). UKOM påpeker at de er kjent med forskning som viser at personer med psykiske lidelser får et behandlingstilbud som er ulikt fra det andre pasienter får. Dette gjelder i størst grad ved alvorlige psykiske lidelser og for pasienter med rusmiddel- og avhengighetslidelse, men det påvises også til dels ved lette til moderate tilstander.

Rapporten fra Helsedirektoratet inneholder analyser som viser andeler av pasienter som mottar offentlig tannbehandling og folketrygdstønad for tannhelsetjenester, etter antall samtidige diagnoser (komorbiditet). Komorbiditet er her brukt som en indikator på alvorlighet av sykdom eller helsetilstand for å vurdere om dårligere helse også øker sannsynligheten for å motta offentlige tannhelsetjenester eller stønad til tannbehandling.

I tabell 7.3 er komorbiditet beregnet ut fra hele populasjonen, ikke bare pasienter i psykisk helsevern og rus. Komorbiditet er definert som pasienter som behandles for flere sykdommer (tilstander) i spesialisthelsetjenesten i løpet av ett kalenderår.

Tabellen viser antall personer og andeler fordelt på pasienter innrapportert med og uten komorbiditet i løpet av 2022. Funnene indikerer at pasienter med komorbiditet sjeldnere har kontakter i den offentlige tannhelsetjenesten enn de uten komorbiditet, men de mottar oftere stønad fra folketrygden til tannbehandling.

Dette kan være en indikasjon på at pasienter med dårlig helsetilstand (definert som én eller flere samtidige sykdomsforløp) også har tilstander som gir rett til stønad til tannbehandling.

Helsedirektoratet har også benyttet en komorbiditetsindeks10 fra 0–15 som graderer komorbiditet etter antall og type samtidige diagnoser.

Tabell 7.4 viser antall og andeler fordelt på pasienters komorbiditetsskårer i løpet av 2022. Trenden er at pasienter med høyere skåre på komorbiditet oftere mottar stønad fra folketrygden for tannbehandling, og sjeldnere er pasient i den offentlige tannhelsetjenesten.

7.2 TAKO-senteret

TAKO-senteret består av Nasjonalt kompetansesenter for oral helse ved sjeldne diagnoser, og Sykehustannklinikken som tar imot medisinske risikopasienter.

Nasjonalt kompetansesenter for oral helse ved sjeldne diagnoser utvikler kompetanse, formidler kunnskap, møter brukere, driver med forskning og underviser om oral helse ved sjeldne diagnoser. Pasienter som har en sjelden diagnose og problem knyttet til munnhelse eller funksjon, kan henvises til senteret. Der vurderes henvisningene med tanke på diagnose, problem og behov for senterets kompetanse. Vurderingene har en tverrfaglig tilnærming, og derfor er logopeder, fysioterapeuter, tannlegespesialister, tannleger, tannpleiere og tannhelsesekretærer ansatt ved senteret.

Sykehustannklinikken ved Lovisenberg Diakonale Sykehus, som er den andre delen av TAKO-senteret, har et tilbud til mennesker med behov for tannbehandling i sykehus.

TAKO-senteret bidrar på ulike måter i å gi fagpersoner mulighet til å lære mer om sjeldne diagnoser, oral helse og oralmotorikk. Dette skjer ved at de deltar med tverrfaglig undervisning i grunnutdanningen av tannleger og tannpleiere på alle lærestedene. Videre bidrar de i undervisningen i enkelte av spesialistutdanningene for tannleger ved Universitetet i Oslo og med årlige tverrfaglige forelesningsdager ved de andre lærestedene. TAKO-dagene og studiedager er andre tiltak rettet mot tjenestene.

TAKO-senteret har et omfattende nordisk og internasjonalt samarbeid innenfor eget felt og blir regnet for å være blant de fremste tverrfaglige miljøene på oral helse ved sjeldne diagnoser.

8 Kvalitet og pasientsikkerhet

Tannhelsetjenester skal være av god kvalitet, virkningsfulle, trygge og sikre, involvere brukerne og gi dem innflytelse, være samordnet og preget av kontinuitet, utnytte ressursene på en god måte og være tilgjengelige og rettferdig fordelt (Sosial- og helsedirektoratet, 2005). Pasientsikkerhet innebærer vern mot unødig skade som følge av helse- og omsorgstjenestens ytelser eller mangel på ytelser.

Tannhelsevirksomheter omfattes også av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, 2016). Forskriften skal bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring, pasient- og brukersikkerhet og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves.

8.1 Kvalitetsindikatorer

Helsedirektoratet publiserer årlige kvalitetsindikatorer innenfor en rekke områder, deriblant tannhelse (Helsedirektoratet). Det er etablert seks kvalitetsindikatorer for den offentlige tannhelsetjenesten, en for sykehjemsbeboere vurdert av tannhelsepersonell (Helsedirektoratet) og ingen for den private tannhelsetjenesten. Se nærmere omtale av kvalitetsindikatorene i kapittel 2.3 Ulike mål på tannhelse.

Hensikten med kvalitetsindikatorene er å øke kvaliteten i tjenestene og hindre uønsket variasjon. Åpenhet om kvalitetsindikatorer er viktig for både pasienter, helsetjenesten og helsemyndighetene. Indikatorene kan også være et mål på den offentlige tannhelsetjenestens systematiske forebyggende innsats. Erfaringsmessig kommer fylkeskommuner som har arbeidet systemisk, målrettet og over tid med folkehelsearbeid, bedre ut på disse målingene.

Kvalitetsindikatorene for barn og unges tannhelse ved 5 år, 12 år og 18 år viser tannhelsestatus hos barn og unge. Indikatorene gir tannhelsetjenesten mulighet for å følge egen populasjon over tid og å sammenlikne seg med nasjonale resultater. Som omtalt i kapittel 4.5 er andelen femåringer med friske tenner et av parametrene i fylkenes folkehelseprofil.

Det er etablert et kvalitetsregister innenfor det odontologiske fagområdet i Norge. Det er Norsk kvalitetsregister for leppe-kjeve-ganespalte. Det er også utredet og foreslått et implantatregister, se nærmere omtale under kapittel 10.8.1 Kvalitetsregistre.

8.2 Styringsdata

8.2.1 KOSTRA

Kommune-stat-rapportering (KOSTRA) innebærer at alle norske kommuner og fylkeskommuner sender inn statistikk/tall fra sine tjenesteområder til Statistisk sentralbyrå. Dette er den viktigste kilden til kunnskap om den offentlige tannhelsetjenesten.

KOSTRA-statistikken (Statistisk sentralbyrå) viser omfanget av pasientbehandling i den offentlige tannhelsetjenesten og tannhelsetilstand og kariesforekomst blant utvalgte aldersgrupper. Statistikken gir også oversikt over utgifter i offentlig tannhelsetjeneste etter funksjon. Andre data er utadrettet forebyggende arbeid i tannhelsetjenesten etter personellgruppe, utvalgte nøkkeltall for tannhelsetjenesten, årsverk i offentlig og privat tannhelsetjeneste etter personellgruppe og sektor og mottak av tannhelserefusjon gjennom folketrygden.

KOSTRA brukes av den offentlige tannhelsetjenesten i sitt arbeid med tjenesteutvikling og planlegging av deres tannhelsetilbud. KOSTRA brukes også av nasjonale myndigheter i deres arbeid.

8.2.2 Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR)

Helsedirektoratet hadde frem til 1. januar 2024 i oppdrag å utvikle Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) slik at det også omfatter data fra tannhelsetjenesten. Innmelding av tannhelsedata til KPR vil blant annet gjøre det mulig å sikre informasjon om hvor tannhelsetilbud er tilgjengelig, om behovet for tannhelsetjenester i befolkningen og om det er variasjon i tilgjengelighet, finansiering og bruk av tannhelsetjenester.

KPR kan også gi data til Statistisk sentralbyrå som i dag meldes inn via KOSTRA-skjema. Dermed reduseres rapporteringsbyrden i offentlig tannhelsetjeneste, og det gir mer presise data enn det som i dag meldes inn manuelt fra ulike deler av tjenesten.

KPR-forskriften trådte i kraft høsten 2022 slik at private aktører i tannhelsetjenesten også kan pålegges å melde inn helseopplysninger til KPR.

Helsedirektoratet etablerte en egenutviklet, midlertidig løsning for datafangst av tannhelsedata til KPR. En slik løsning har gjort det mulig å levere analyser til tannhelseutvalget. Løsningen er tatt i bruk for offentlig tannhelsetjeneste, og KPR inneholder opplysninger om over 2,1 millioner pasienter som er behandlet i den offentlige tannhelsetjenesten fra 2017 og fram til i dag (Helsedirektoratet, 2024).

Helsedirektoratet hadde planlagt å benytte den midlertidige løsningen for datafangst i deler av privat tannhelsetjeneste. Når det gjelder den private tannhelsetjenesten har det vært omfattende kontakt om gjennomføringen av datauttrekk med noen private aktører. I forkant av utsatt frist for leveranse av data fra de private tannhelseaktørene sendte Den norske tannlegeforening inn en klage til Datatilsynet om innmelding av data i KPR til bruk for tannhelseutvalget (Helsedirektoratet, 2024). Se nærmere omtale i kapittel 1.

Fra årsskiftet (1.1.2024) har Folkehelseinstituttet overtatt ansvaret for drift og utvikling av KPR. Det arbeides videre med å etablere en permanent løsning for innmelding av tannhelsedata til KPR fra både offentlig og privat tannhelsetjeneste.

8.3 Retningslinjer, råd og veiledere mv. til tannhelsetjenesten

Helsedirektoratet har som mandat å utvikle nasjonale faglige retningslinjer, råd og veiledere til helsetjenestene og til befolkningen. Det gis råd og anbefalinger på områder med faglig uenighet, behov for kvalitetsforbedring, ulikheter i tjenestetilbudet og prioriterte fagområder. Det gis også faglige råd på områder med lite faglig uenighet, men hvor det er behov for råd og praktiske eksempler.

Hensikten til nasjonale faglige retningslinjer, råd og veiledere er å:

• hindre uønsket variasjon og sikre god kvalitet i tjenesten

• bidra til riktige prioriteringer i tjenesten

• løse samhandlingsutfordringer og sikre helhetlige pasientforløp.

Helsedirektoratets råd og anbefalinger er ikke rettslig bindende for tjenesteyterne, men beskriver nasjonale helsemyndigheters oppfatning av for eksempel hvilke prioriteringer som er i samsvar med vedtatt politikk på helse- og omsorgstjenesteområdet og andre tilgrensende sektorer.

Innenfor tannhelsefeltet finnes det i dag nasjonal veileder, nasjonale faglige retningslinjer og nasjonale faglige råd. I tillegg kommer rundskriv som inneholder fortolkning av hvordan lover og forskrifter skal forstås og praktiseres.

Den nasjonale veilederen God klinisk praksis i tannhelsetjenesten ble publisert i 2011, blant annet som oppfølging av stortingsmeldingen om framtidens tannhelsetjeneste (St.meld. nr. 35 (2006–2007)) og Stortingets behandling av denne. Sosial- og helsedirektoratet fikk i oppdrag å utarbeide faglige retningslinjer om hva som ligger i nødvendig tannhelsehjelp/tannbehandling, i samarbeid med berørte aktører. Sektoren ønsket også en klargjøring av hva som er en optimal behandlingsplanlegging og fornuftig behandlingsomfang for den enkelte pasient etter at folketrygdens regelverk til økonomisk støtte til tannbehandling ble endret fra 2008 hvor kravet om forhåndsgodkjenning bortfalt. Se nærmere omtale i kapittel 6.1.6. Utvikling av stønadsordninger og sammenhengen mellom stønadspunkt og takster.

Veilederen benyttes fortsatt og beskriver en måte å resonnere på både ved undersøkelse, planlegging og gjennomføring av tannbehandling. Den beskriver også forebygging, pasienters muligheter for egenomsorg og medvirkning i valg av tiltak både fra et faglig perspektiv og et kostnadsperspektiv for den enkelte og for samfunnet. Utvalget benytter veilederens beskrivelse av trinnvis tilnærming til nødvendig tannbehandling i sin drøfting av en trinnvis utvidelse av det offentlige ansvaret i kapittel 14 En universell tannhelsetjeneste – trinnvis utvidelse av det offentlige ansvaret.

Helsedirektoratet har blant annet utarbeidet pasientforløp innenfor noen områder, hvor de beskriver organisering av utredning, behandling og oppfølging, kommunikasjon med pasient og pårørende, samt ansvarsplassering og konkrete forløpstider. Videre bidrar forløpene med informasjon og forventningsavklaringer overfor pasientene og deres pårørende.

Det er imidlertid funn som viser at selv om pasientforløpene i psykisk helsevern og rusbehandling skulle sikre at ansvaret for pasientenes somatiske helse avklares, legges likevel ansvaret i stor grad til primærhelsetjenesten og den somatiske helsetjeneste (Ådnanes et al., 2021). Dette fungerer dårlig for mange pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) ettersom de må forholde seg til mange ulike aktører, og dermed får en lite koordinert behandling.

8.4 Medisinsk stråling

Medisinsk strålebruk er et viktig verktøy innen diagnostikk og behandling. Rask teknologisk utvikling introduserer stadig nye metoder som anvender stråling i helsetjenesten. Omfang av medisinsk strålebruk er økende og gir nå det største bidraget til stråledoser både til befolkning og yrkeseksponerte. Høye stråledoser er forbundet med risiko for utvikling av kreft. Nylige studier styrker evidensgrunnlaget for økt kreftrisiko også ved stråledoser som benyttes innen bildediagnostikk med røntgen og CT, og risikoen for barn er høyere enn for voksne (Bosch de Basea Gomez et al., 2023; Hauptmann et al., 2023; Lee et al., 2024).

Tannrøntgen er generelt forbundet med lave stråledoser, men en stor andel av befolkningen blir årlig eksponert for denne typen stråling. Ettersom barn er mer strålefølsomme, er det spesielt viktig at stråledosene forbundet med røntgenundersøkelsene holdes så lave som mulig. Bruk av avansert bildeteknikk innen tannhelsetjenesten har også økt kraftig de siste årene, og det finnes nå nesten 200 CBCT-apparater i Norge (Cone beam computed tomography). Disse apparatene gir mulighet for snittbilder og generering av 3D-bilder og er blitt et viktig verktøy for flere tannleger og tannlegespesialister. CBCT gir generelt høyere stråledoser til pasienten sammenliknet med intraorale røntgenundersøkelser og panoramarøntgen (ortopantomografi (OPG)), og strålevernforskriften stiller derfor strenge krav til kompetanse for bruk, samt kvalitetskontroll av denne typen apparater (Strålevernforskriften, 2016).

Klinikker som bruker CBCT, må tilegne seg tilleggskompetanse og knytte til seg en medisinsk faglig ansvarlig kjeve- og ansiktsradiolog og medisinsk fysiker. Bruk av CBCT er også godkjenningspliktig, og tannlegevirksomheter som skal bruke slike apparater må innhente godkjenning fra Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet (DSA).

Ved tilsyn med tannklinikker har DSA avdekket at mange tannleger tar oversiktsbilder (OPG) av alle nye pasienter uten spesifikk klinisk problemstilling. Tilsyn har også avdekket at strålebruken ikke er optimalisert ved en rekke tannklinikker, spesielt innen intraoral avbildning der et rundt strålefelt (kollimering) benyttes, istedenfor et firkantet strålefelt. Mangel på service og kvalitetskontroll av røntgenapparatet er også avdekket under tilsyn.

Helse- og omsorgsdepartementet har gitt DSA i oppdrag å etablere et nasjonalt system for overvåking av medisinsk strålebruk, der data primært skal hentes fra Norsk pasientregister (NPR) og Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR). Pågående nasjonale prosesser for å få på plass regelverk og systemer for en helhetlig rapportering til NPR/KPR som også inkluderer privat finansiert aktivitet, er viktig for å sikre at strålebruken er forsvarlig, berettiget og optimalisert. Styringsdata om strålebruk fra helseregistrene vil også danne grunnlag for nasjonale utredninger, tiltak og prioriteringer for å øke kvaliteten og pasientsikkerheten forbundet med strålebruken.

8.5 Systematisk bruk av metodevurderinger og kunnskapsoppsummeringer

Handlingsplanen Sammen om kunnskapsløft for oral helse – Forsknings- og innovasjonsstrategi på tannhelsefeltet (2017–2027) peker på at forskning og kunnskapsutvikling innen oral helse er svak, og i mange år har blitt hengende etter de andre helsetjenesteområdene. Manglende kunnskap om effekten av tiltak er en utfordring med tanke på å ta gode prioriteringsbeslutninger.

Det er i dag ingen systematisk bruk av metodevurderinger og kunnskapsoppsummeringer som grunnlag for prioriteringsbeslutninger for offentlig finansierte tannhelsetjenester.

Helsedirektoratet har fått i oppdrag å utarbeide en nasjonal faglig veileder for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Veilederen skal etter planen sendes på høring i løpet av første halvår 2024. Når det gjelder tannhelseområdet vil Helse- og omsorgsdepartementet komme tilbake til spørsmålet om behov for tilsvarende veiledende materiale etter at tannhelseutvalget har levert sin utredning (Helse- og omsorgsdepartementet, 2022).

8.6 Klage- og tilsynsordninger

8.6.1 Oversikt

Dagens regelverk gir pasientene mulighet til å klage til flere instanser. Hvem man skal klage til avhenger både av hva pasienten ønsker å klage over og om pasienten har gått til en offentlig eller privat tannlege.

Den som ikke får den hjelp som er bestemt i tannhelsetjenesteloven, kan klage til fylkeskommunen, jf. tannhelsetjenesteloven § 2-3. Dette innebærer at pasienter med rett til nødvendig tannhelsehjelp fra fylkeskommunen, kan klage hvis de ikke får tannhelsehjelp. Går avgjørelsen klageren imot eller avvises, kan avgjørelsen klages til Statsforvalteren, jf. tannhelsetjenesteloven § 2-3.

Folketrygden gir hel eller delvis dekning av utgifter til undersøkelse og behandling av enkelte tilstander, jf. folketrygdloven kapittel 5 og forskrift om stønad til dekning av utgifter til tannbehandling. Den enkelte tannlege eller tannpleier er ansvarlig for å vurdere hvorvidt et medlem har krav på stønad, jf. forskrift om stønad til dekning av utgifter til tannbehandling § 1 tredje ledd. Helsedirektoratet har lagt til grunn at hvis pasienten ikke har fått riktig stønad, må pasienten kunne ha mulighet til å få Helfos vurdering av kravet, jf. R05-FOR-2816.

En pasient kan søke om dekning av utgifter til tannhelsehjelp etter sosialtjenesteloven. Avslår kommunen søknaden, kan avslaget klages til Statsforvalteren, jf. sosialtjenesteloven § 47.

Pasienter som mener at bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapitlene 3, 4 og § 5-1 er brutt, kan klage til statsforvalteren, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2. Dette gjelder blant annet klage over manglende informasjon, samtykke og journalinnsyn.

Pasient- og brukerombudet kan ta saker som gjelder forhold i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten opp til behandling, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 8-3. Ombudet gir blant annet råd og veiledning til pasienter, fungerer som kontaktflate mellom pasient og helsepersonell og gir uttalelser om enkeltsaker, jf. Ot.prp. nr. 12 (1998–99) kapittel 12 til § 8-7. Ombudet avgjør selv om en henvendelse gir tilstrekkelig grunn til å ta en sak opp til behandling, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 8-4. Ombudets uttalelser er rådgivende, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 8-7.

Statens helsetilsyn og Statsforvalteren behandler pasienters anmodninger om tilsyn for brudd på bestemmelser om plikter fastsatt i eller i medhold av helsepersonelloven eller tannhelsetjenesteloven, jf. pasient og brukerrettighetsloven § 7-4.

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten behandler varsler fra pasienter eller nærmeste pårørende om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasienten, jf. lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten § 7.

Politiet behandler anmeldelser av lovstridige forhold, som brudd på taushetsplikt og misbruk av stilling som helsepersonell til å skaffe seg seksuell omgang.

Den som ikke er fornøyd med kvaliteten på helsehjelpen kan ta det opp med helsepersonellet eller helsepersonellet sin overordnete.

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) behandler krav om erstatning som følge av svikt ved ytelse av helsehjelp, når tapet er over 10 000 kroner.

Tannlegeforeningens klagenemnder behandler klager over feil under behandling som kan løses ved korrigering av arbeid eller reduksjon i pris på under 10 000 kroner. Ordningen gjelder bare for klager mot tannleger som er medlem av Tannlegeforeningen, og gjelder ikke krav om oppreisningserstatning, rimelighet av pris på behandlingen eller under-/overbehandling. Avgjørelsen er ikke bindende, men tannleger som ikke følger avgjørelsene kan bli ekskludert fra Tannlegeforeningen.

Tannlegeforeningens etikkråd behandler klager på overtredelse av tannlegeforeningens etiske regler.

8.6.2 Tilsynsmyndighetene

Statens helsetilsyn og Statsforvalteren behandler pasienters anmodninger om tilsyn for brudd på bestemmelser om plikter fastsatt i eller i medhold av helsepersonelloven eller tannhelsetjenesteloven, jf. pasient og brukerrettighetsloven § 7-4.

Statens helsetilsyn

Tannhelseutvalget har innhentet opplysninger fra Statens helsetilsyn (Statens helsetilsyn, 2023) som viser at de i perioden 2018–2022 utførte 56 tilsyn med tannleger, 4 tannhelsesekretærer, 1 tanntekniker og 4 virksomheter. Tilsyn med tannhelsetjenester utgjorde om lag 3 prosent av Helsetilsynet sine tilsynssaker. I samme periode førte Helsetilsynet tilsyn med 372 leger i allmennpraksis og 473 sykepleiere.

I sakene om tilsyn med tannlegene ble det påpekt lovbrudd på bestemmelser i helsepersonelloven i sju saker, uten at det ble gitt noen administrativ reaksjon. Det ble gitt 8 advarsler, 21 tannleger fikk tilbakekalt autorisasjonen og 1 fikk begrenset autorisasjonen.

Tilbakekallelsen av autorisasjonen skyldtes i elleve tilfeller tap av godkjenning i utlandet. Rusmiddelbruk gjorde at fem tannleger mistet autorisasjonen. Helsetilsynet opplyser at det kun var to tilfeller hvor uforsvarlig tannbehandling var eneste grunnlaget for tilbakekall av autorisasjonen.

Av de fire sakene som gjaldt tannhelsesekretærer, fikk tre tilbakekalt autorisasjonen. Den ene tannteknikeren det ble ført tilsyn med fikk tilbakekalt autorisasjonen.

Tre av de fire tilsynene med virksomheter gjaldt private virksomheter. Det ble konkludert med intet lovbrudd i to saker og brudd på helsepersonelloven § 13 i en sak.

Det ble ført ett tilsyn med offentlig tannhelsetjeneste. Det ble påpekt brudd tannhelsetjenesteloven § 1-3, jf. § 1-1, § 1-3 a og § 2-1.

Statens helsetilsyn opplyser (Statens helsetilsyn, 2023, s. 4):

«Det har vært få forebyggende/planlagte tilsynsaktiviteter på tannhelseområdet de siste årene. Det er ikke gjennomført landsomfattende tilsyn for tannhelsetjenesten de siste fem årene.

Statsforvalterne har heller ikke gjennomført forebyggende, planlagte tilsyn med tannhelse som eneste tema. Imidlertid har tannhelse og munnhygiene inngått som en del av tilsyn med de kommunale pleie- og omsorgstjenestene (sykehjem og hjemmetjeneste) som ulike statsforvaltere har utført.»

Statens helsetilsyn viser til at det har vært funnet ikke forsvarlig vurdering, kartlegging eller oppfølging av pasienter sin munnhelse ved tilsyn med ni kommuners sykehjem eller hjemmetjeneste.

Statsforvalteren

Statens helsetilsyn har gitt følgende opplysninger om tilsyn statsforvalterne utførte i perioden 2018–2022 (Statens helsetilsyn, 2023, s. 2–3):

«Statsforvalterne behandlet i den etterspurte perioden rundt 300 saker der de førte tilsyn med helsepersonell og virksomheter i tannhelsetjenesten, både i private og offentlige virksomheter.

Sakene omhandlet 182 tannleger og 123 ulike virksomheter. Kun 9 av de rundt 300 sakene gjaldt annet autorisert tannhelsepersonell (tanntekniker, tannhelsesekretær, tannpleier).

Av de 182 sakene som gjaldt tannleger påpekte statsforvalterne lovbrudd i 46 saker. De oversendte 34 saker til Helsetilsynet for vurdering av administrativ reaksjon.

Statsforvalterne behandlet 123 saker der de førte tilsyn med offentlige og private virksomheter/tannhelsetjenester. De påpekte lovbrudd i 17 av disse sakene.

Gjennomgangen av dataene viser at tilsynssaker som gjelder tannhelsetjenester kun utgjør ca. 1 prosent av sakene statsforvalterne behandlet i den etterspurte perioden.»

Klager på rett til nødvendig tannhelsehjelp

Statens helsetilsyn har gitt følgende opplysninger om statsforvalternes behandling av klager over rett til nødvendig tannhelsehjelp (Statens helsetilsyn, 2023, s. 3):

«Klager på manglende innfrielse av retten til tannhelsehjelp, jf. tannhelsetjenesteloven § 2-1 utgjør en liten andel av det totale antall rettighetsklager. I 2022 behandlet statsforvalterne totalt 5892 rettighetsklagesaker. Det var bare 4 av klagene som gjaldt tannhelsetjeneste.

I perioden 2018-2022 behandlet statsforvalterne kun 10 klager rettet mot ulike fylkeskommuner, jf. tannhelsetjenesteloven § 2-1 om rett til tannhelsehjelp. 8 vedtak ble stadfestet. 2 vedtak ble hhv. opphevet og endret helt eller delvis på grunn av feil rettsanvendelse.

Det er ikke anledning til å klage på statsforvalternes vedtak i en rettighetsklagesak, men Statens helsetilsyn kan vurdere saken som overordnet forvaltningsorgan, jf. forvaltningsloven § 35. Statens helsetilsyn har ikke behandlet klagesaker som gjelder tannhelsetjenester.»

Vedtak om helsehjelp som pasienten motsetter seg

Kopi av vedtak om helsehjelp som pasienten motsetter seg skal sendes til Statsforvalteren, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-6 tredje ledd. Statsforvalteren kan av eget tiltak overprøve vedtaket, og Statsforvalteren er klageinstans om pasienten eller pasientens nærmeste pårørende ønsker å klage, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-7 og 4A-8.

Statens helsetilsyn har opplyst at Statsforvalterne mottok 2 946 vedtak om tvungen tannbehandling til gjennomgang/overprøving i perioden 2018–2022. Statens helsetilsyn skriver (Statens helsetilsyn, 2023, s. 4):

«Av totalt 2659 vedtak om tvungen tannbehandling ble ca. 4 prosent av vedtakene opphevet eller endret.

Av det totale antall gjennomgåtte/overprøvde vedtak i 5-årsperioden utgjorde vedtak om tvungen tannbehandling ca. 12 prosent.

Statsforvalteren etterkontrollerte 9372 vedtak i perioden 2018-2022. Av disse gjaldt 329 tvungen tannbehandling, som utgjør 4 prosent.

Helsetilsynet mottok i 2022 bekymringsmeldinger fra statsforvaltere om utfordringer knyttet til tvungen tannbehandling. Blant annet kan det være for lang ventetid fra en pasient henvises til tvungen tannbehandling, til pasienten faktisk får nødvendig tannhelsehjelp. I noen tilfeller kan det ha gått over et halvt år fra henvisning til behandling. Ved et tilfelle gikk det over ett år fra henvisning til pasienten fikk tannbehandling.»

8.6.3 Pasient- og brukerombudet

Siden 2020 har ansvarsområdet til pasient- og brukerombudet omfattet den offentlige tannhelsetjenesten. I årsmeldingen oppsummerer pasient- og brukerombudet sine erfaringer og arbeid (Pasient- og brukerombudet). For tannhelsetjenesten påpekes følgende i årsmeldingen for 2021 (Pasient- og brukerombudet, 2021, s. 17):

«Pasient- og brukerombudet mottok 102 henvendelser (119 problemstillinger) som handlet om offentlig tannhelsetjeneste i 2021. Av disse dreide nesten 1/3 av sakene seg om opplevd svikt i behandlingstiltaket. Behandlingstiltak kan i denne sammenheng være påstand om skade, eller uventet dårlig resultat. Siden offentlig tannhelsetjeneste ble en del av Pasient- og brukerombudets ansvarsområde i 2020, har vi mottatt få henvendelser om tjenesten. Vi får minst like mange henvendelser om privat tannhelsetjeneste.

Pasient- og brukerombudet mistenker at det er lite kunnskap i befolkningen om hvem som har rett på tannbehandling dekket av det offentlige. I tillegg har vi inntrykk av at Tannlegeforeningens klageordning eller klagenemnda til Norsk Kjeveortopedisk Forening heller ikke er godt nok kjent.

I årsmeldingen for 2023 (Pasient- og brukerombudet, 2024) oppgis det at ombudet mottok 18 241 henvendelser i 2023, hvorav 111 saker fra offentlig tannhelsetjeneste. Det påpekes også at mange pasienter og brukere ikke kjenner til eller får informasjon om at de har krav på tannhelsetjenester om de har vedtak på helsetjenester en gang i uken og hatt det i minst 3 måneder.

I årsmeldingen for 2023 uttaler ombudet (Pasient- og brukerombudet, 2024, s. 19):

«God tannhelse er vesentlig for matinntak og god helse, men tannhelsetilbudet varierer veldig mellom fylkene og kommunene i landet vårt. I 2022 ble kun 46,6 prosent av langtidsbeboere på sykehjem registrert som vurdert av tannhelsepersonell siste 12 måneder. Vi ser ingen tegn til at tilbudet har vært bedre i 2023.»

8.6.4 Norsk pasientskadeerstatning

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) har som oppgave å avgjøre om erstatningssøkere har krav på erstatning og fastsette størrelsen på erstatningen. Norsk pasientskadeerstatning bidrar også med statistiske data til kvalitetsforbedring og skadeforebyggende arbeid i helsetjenesten.

Den private tannhelsetjenesten har vært omfattet av ordningene i Norsk pasientskadeerstatning siden 2009.

NPE ga i 2019 ut rapporten, Ti år med privat helsetjeneste – tannbehandling. I løpet av perioden 2009–2018 mottok Norsk pasientskadeerstatning 3 073 klager over feil ved tannbehandling hos privat tannhelsepersonell. Dette utgjorde 58 prosent av klager over privat helsepersonell, og 6 prosent av alle klager Norsk pasientskadeerstatning mottok (Norsk pasientskadeerstatning, 2019).

Norsk pasientskadeerstatning har laget tabell 8.1 over hva pasienten skal ha fått behandling for da skaden skal ha oppstått.

Norsk pasientskadeerstatning har laget tabellen 8.2 for å vise hva slags behandling som har vært utført. Norsk pasientskadeerstatning oppgir at «annet» er stort sett diagnostisering av forskjellige tilstander, for eksempel tannkjøttsykdommer.

Norsk pasientskadeerstatning oppgir at de vanligste formene for skade er tap eller fraktur av tann eller implantat, smerter, infeksjon, nerveskade eller at erstatningssøker er misfornøyd med det estetiske resultatet.

Om årsak til medhold skriver Norsk pasientskadeerstatning (Norsk pasientskadeerstatning, 2019, s. 5):

«Hovedårsaken til at det blir gitt medhold i tannsakene, er at tannbehandlingen ikke har vært utført godt nok. Typiske eksempler er ufullstendige rotfyllinger, dårlig krone- og brotilpasning og mangelfull oppfølging, ofte gjennom flere år. I en del tilfeller har tannlegen ikke brukt Kofferdam. Kofferdam er en plast som legges over tennene under tannbehandlingen for å skjerme tannen som blir behandlet fra resten av munnhulen.

Mangelfull journalføring er et problem i ni prosent av sakene som har fått medhold. I disse sakene er det vanskelig å vite hva som har vært utført av tannbehandling og hvordan tannbehandlingen har vært utført. På bakgrunn av denne tvilen blir disse sakene vanligvis avgjort til fordel for erstatningssøker».

I perioden ble det utbetalt 81 millioner kroner i erstatning. Gjennomsnittlig utbetaling var på 79 000 kroner, men påvirket av noen få saker med høye utbetalinger. Erstatningsnivået i litt over halvparten av sakene var på mellom 5 000 og 40 000 kroner.

Det er utgifter til tannbehandlingen som vanligvis dekkes, men i noen tilfeller kan svikt i behandlingen føre til tap av inntekt.

Norsk pasientskadeerstatning har laget figur 8.1 for å vise erstatningsnivået.

Forstørr bilde

Kilde: Norsk Pasientskadeerstatning, 2019.

Norsk pasientskadeerstatning utarbeider også informasjonsartikler om statistikk fra Norsk pasientskadeerstatning. En av disse omhandler rotfylling (Norsk pasientskadeerstatning, 2021).

8.7 Helfos kontroll av refusjonskrav

Helfo har ansvar for å avdekke og reagere på økonomisk misbruk og bedrageri av økonomisk vesentlighet i folketrygdens helserefusjonsordning, og formidle kontrollresultatene slik at de bidrar til økt etterlevelse og bygger tillit (Helfo, 2018a).

Refusjonskravene kan bli kontrollert i flere ledd, både når oppgjøret sendes inn og i etterkant. Helfo gjør både automatiske kontroller og etterkontroller. I tillegg hjelper Helfo helseaktørene med å forstå regelverket gjennom informasjon og veiledning (Helfo, 2018b).

Helserefusjonssystemet er bygget på tillit. Det betyr at Helfo tar utgangspunkt i at helseaktørene sender riktige krav. Helfo forvalter årlig i overkant av 45,5 milliarder kroner, og i 2023 mottok Helfo over 1,2 millioner refusjonskrav fra ulike helseaktører (Helfo, 2018b).

De aller fleste som sender krav til Helfo, bruker refusjonsordningene riktig. Noen gjør likevel feil. I 2023 stoppet Helfo refusjonskrav for nesten 1,2 milliarder kroner i automatiske kontroller, og over 97 millioner kroner ble krevd tilbake i etterkontroll (Helfo, 2018b).

Eksempler på feil som automatisk blir stoppet, er duplikatregninger og regninger med ugyldige takstkombinasjoner eller repetisjoner. Også regninger som er sendt inn for sent, blir stoppet (Helfo, 2018b).

Ved en etterkontroll undersøker Helfo om refusjonen som allerede er utbetalt, er rettmessig. Etterkontrollene gjøres på grunnlag av risiko for feil. Helfo bruker avanserte analyser av data for å avdekke hvor det er høy risiko for økonomisk misbruk. En mulig indikator for feil kan være unormalt høy utbetaling fra folketrygden sammenliknet med tilsvarende helseaktører. Risiko kan også avdekkes ved tips fra pasienter, andre helseaktører eller andre virksomheter og etater (Helfo, 2018b).

Reaksjoner og virkemidler i Helfos etterkontroller er (Helfo, 2018b):

• Pålegg om endring av praksis: Helfo gir en formell advarsel til helseaktøren om å innrette seg etter gjeldende regelverk. Samtidig får helseaktøren informasjon om riktig regelverksforståelse. Pålegg om endring av praksis er ikke et enkeltvedtak, og det kan derfor ikke klages på.

• Krav om tilbakebetaling: Når Helfo oppdager feilutbetalt refusjon, har Helfo plikt til å kreve pengene tilbake. I disse tilfellene sender Helfo først varsel om at de vurderer å kreve tilbake refusjon. Før Helfo fatter vedtak, får helseaktøren mulighet til å opplyse saken ytterligere.

• Vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning i inntil fem år: Når Helfo avdekker alvorlige forhold ved en helseaktørs refusjonskrav og ikke lenger har tillit til helseaktøren, kan Helfo fatte vedtak om at helseaktøren mister retten til å praktisere for trygdens regning i inntil fem år. I denne perioden får ikke helseaktøren refusjon fra folketrygden for behandling eller tjenester helseaktøren yter. Når Helfo bruker denne reaksjonen, er det for å hindre framtidig misbruk av trygdens midler.

• Politianmeldelse: Noen kontrollsaker er så alvorlige at Helfo mistenker økonomisk kriminalitet. I slike tilfeller kan Helfo politianmelde helseaktøren.

Helfo publiserer enkelte kontrollresultater på sine nettsider. Basert på publiserte kontrollresultater har tannhelseutvalget laget to figurer:

Forstørr bilde

Kilde: Helfo.

Figur 8.2 viser virkemiddelbruk i etterkontroller på tannhelseområdet for perioden 2019–2022.

Forstørr bilde

Kilde: Helfo.

Figur 8.3 viser tilbakekrevd beløp i etterkontroller på tannhelseområdet for perioden 2019–2022.

9 EØS-retten

EØS-avtalen er en avtale mellom EUs medlemsland og Norge, Island og Liechtenstein.

Ifølge EØS-avtalen artikkel 1 nr. 1 er formålet med avtalen å «fremme en vedvarende og balansert styrking av handel og økonomiske forbindelser mellom avtalepartene, med like konkurransevilkår og overholdelse av de samme regler, med sikte på å opprette et ensartet Europeisk Økonomisk Samarbeidsområde, heretter kalt EØS».

For å nå dette formålet har EØS-avtalen regler som skal sikre fritt varebytte og fri bevegelighet av personer, tjenester og kapital.

For en generell omtale av de reglene i EØS-avtalen som har størst betydning for organiseringen av helsetjenester, vises det til NOU 2020: 13 kapittel 6.

EØS-retten er et omfattende rettsområde som har betydning for flere punkter i tannhelseutvalgets mandat. Utvalget har hatt et bredt mandat og må derfor begrense seg til å peke på de største risikoene ved EØS-retten. Det vil bli gjort der det er aktuelt i del VI. Det vil være behov for ytterligere utredninger etter at utvalgets utredning er levert.