Del 3
Økonomiske og administrative konsekvenser

11 Innledning

I det påfølgende presenteres drøftelser som leder frem til et intervall som kostnadene ved pasientrettighetsloven antas å befinne seg innenfor, jf utredningsinstruksens punkt 2.1. Flere av bestemmelsene i lovforslaget er videreføringer eller presisering av gjeldende rett. Enkelte tiltak vil imidlertid innebære endringer i forhold til dagens praksis. Det er vurdert om og i hvilken grad disse endringene påvirker kostnadsnivået i helsesektoren. Som grunnlag for kostnadsanslagene er det lagt inn forutsetninger om endring i pasientadferd og hvordan helsepersonell faktisk tilpasser seg de endrede krav. Usikkerheten i anslagene relaterer seg til i hvor stor grad virkeligheten viser seg å samsvare med forutsetningene. Videre vil det for en del av de foreslåtte endringers vedkommende måtte gis mer detaljerte pålegg i form av forskrifter. I disse tilfellene vil de økonomiske og administrative konsekvenser til dels avhenge av hvordan forskriftene utformes.

Et gjennomgående syn blant de høringsinstanser som uttalte seg om forslagets økonomiske og administrative konsekvenser var at spesielt informasjonsbestemmelsene og klagereglene vil få følger for både helsepersonellets og pasientenes adferd, med påfølgende behov for økte rammer. Regjeringen er innstilt på at kommunesektoren får kompensasjon for eventuelle merutgifter. Hvordan dette blir håndert i de økonomiske oppleggene for kommunesektoren i de kommende år, vil bli tatt opp i statsbudsjettsammenheng.

11.1 Økt tilgjengelighet til sykehus gjennom rett til vurdering, rett til fornyet vurdering og rett til valg av sykehus

11.1.1 Rett til vurdering

Retten til vurdering vil i stor grad innebære de samme forpliktelser for helsetjenestene som i dag, nemlig at pasientene ved henvisning til spesialist skal ha svar innen 30 virkedager om prioritering, opplegg for videre behandling og ventetider. Endringen i loven går først og fremst ut på å gjøre vurderingsgarantien til en individuell rett. Spørsmålet er dermed om helsetjenesten er i stand til å oppfylle dagens vurderingsgaranti, og hva det vil koste å redusere antall brudd til null.

De nye reglene for refusjoner til legespesialister kan kanskje i noen grad bidra til at privatpraktiserende spesialister med avtale med fylkeskommunen kan stå for vurdering av henviste pasienter. Dermed kan man med en mer effektiv utnyttelse av de privatpraktiserende spesialister kunne kompensere for evt merarbeid med pasientvurdering.Det føres ikke egne ventelistedata for vurderingsgarantien, men Norsk pasientregister har analysert data fra de sykehus som kan gi opplysning om vurderingsdato og henvisningsdato. Det dreier seg om ca 10 sykehus spredt over hele landet, men bare lokal- og sentralsykehus. For disse sykehusenes del ble vurderingsgarantien overholdt i de aller fleste tilfeller (98 pst). Disse tallene indikerer dermed at sykehusene har tilstrekkelig kapasitet og gode nok rutiner til å overholde vurderingsgarantien, selv om det er noe usikkerhet knyttet til tallenes representativitet. Det antas dermed at en lovfesting av vurderingsgarantien som en individuell rettighet ikke vil ha vesentlige økonomiske konsekvenser. Det arbeides med å etablere rutiner for at alle sykehus skal kunne rapportere i hvilken grad vurderingsgarantien overholdes.

Når det gjelder øvrige administrative sider ved tiltaket vil ikke rapportering fra sykehusene innebære vesentlige konsekvenser, da dette vil bli integrert i en allerede planlagt omlegging av rutinene for ventelisterapportering.

11.1.2 Rett til fornyet vurdering

Rett til fornyet vurdering skal både gjelde for personer som er henvist til privatpraktiserende spesialister og til poliklinisk utredning på offentlige sykehus. Det kan antas at ca 1.5 millioner pasienter utredes poliklinisk ved sykehusene hvert år.

Spørsmålet blir så hvor mange av disse som vil ønske en fornyet vurdering. Norsk institutt for sykehusforskning har gjort en undersøkelse som viser at 2 pst av befolkningen rapporterer om misnøye med polikliniske undersøkelser eller behandlinger ved sykehus. Dersom man forutsetter at 2 pst av pasientene er misfornøyde utgjør dette dermed ca 30.000 pasienter.

I vurderingen av de økonomiske konsekvenser må det imidlertid både tas hensyn til at pasienter som i dag er misfornøyde står fritt til å oppsøke helsevesenet og evt andre leger på nytt, og at en uttalt misnøye i en spørreundersøkelse neppe alltid vil utløse krav om fornyet vurdering.

Videre vil det kunne antas at noen av de pasientene som ber om fornyet vurdering vil få en bedre tilpasset og dermed mer effektiv behandling. For hvert sykehusopphold som kan unngås, sparer helsevesenet i gjennomsnitt kr 25.000. Ekstra utgifter til fornyet vurdering vil dermed bli spart inn ved at en relativt liten andel av vurderingene fører til at pasienten unngår innleggelse.

Utfra at fornyet vurdering allerede finner sted for mange pasienter og at ordningen har et visst innsparingspotensiale, antas det at rett til fornyet vurdering samlet sett ikke vil ha særlige økonomiske konsekvenser.

11.1.3 Rett til valg av sykehus

11.1.3.1 Pasientflyt

I Helseregion 2 har en i noen år praktisert en ordning med fritt sykehusvalg innad i regionen. Oppgjørsordningene som fylkene i regionen avtalte seg imellom gav imidlertid relativt begrensede incentiver for sykehusene til å behandle pasienter fra andre fylker, og en mer direkte oppgjørsordning vil sannsynligvis øke tilbøyeligheten noe. Ordninger med pasientbroer, både innenlands og utenlands viser at mange pasienter vil søke behandling utenfor hjemstedet dersom de får et konkret tilbud. Nedenfor er det derfor forutsatt at det er den uutnyttede kapasiteten ved sykehusene, og ikke pasientenes reisevilje som vil bestemme volumet på pasientstrømmene ut av eget fylke.

I den første tiden økte pasientflyten mellom fylkene i Helseregion 2 som følge av fritt sykehusvalg fra ca 2 pst til ca 4 pst. Økt pasientflyt innebærer ikke i seg selv en økning i antall behandlinger. Det er derfor grunn til å anslå at en ordning med fritt sykehusvalg med sterkere incentiver for å behandle pasienter fra andre fylker enn i det ovennenvnte eksemeplet vil føre til en volumvekst på ca 2 pst.

11.1.3.2 Behandlingskostnader

Hensikten med det frie sykehusvalg er først og fremst å bedre utnyttelsesgraden av eksisterende kapasitet ved at pasientene søker seg til sykehus med ledig kapasitet. En sentralt premiss er at det finnes uutnyttet kapasitet ved sykehusene i dag. Da det er svært mange sykehus som har akuttfunksjoner, og kostnadene mellom sykehusene varierer betydelig (kfr Samdata-sykehus), er det grunn til å anta at det er noe uutnyttet kapasitet ved sykehusene i Norge. I 1997 er det registrert over 660.000 pasientopphold eller innleggelsesepisoder og ca 3 millioner polikliniske konsultasjoner ved sykehusene i Norge.

Dersom man legger til grunn at total aktivitet er upåvirket av rett til fritt sykehusvalg, vil totalkostnadene bli lavere. Det er imidlertid registrert ca 40.000 pasienter som venter på innleggelse ved sykehusene. Dermed vil utnyttelse av ledig kapasitet innebære en økning i antall behandlede pasienter, og dermed også en marginal økning i sykehusenes utgifter. Selv om en forutsatte at den økte kapasitetsutnyttelsen ikke førte til verken økt bemanning eller økte investeringer, vil enhver ekstra pasient trenge medisinsk forbruksmateriell, og inneliggende pasienter trenger mat, sengetøy osv.

Ovenfor er det beregnet en gjennomsnittskostnad pr pasientopphold på kr 25.000. I denne prisen er ikke investeringer i bygninger og lignende regnet med, men kostnader til medisinsk utstyr, personell og medisinske og ikke-medisinske forbruksvarer er regnet med. Det er god grunn til å anta at merkostnadene ikke vil overstige de statlige refusjonene som fylkene får for hver behandlet pasient. Denne refusjonen ligger på 45 pst av gjennomsnittlig kostnad, og dermed vil ikke en aktivitetsøkning som følge av fritt sykehusvalg påføre fylkeskommunene økte utgifter. For statens del vil en økning på 2 pst innlagte pasienter føre til en utgiftsvekst gjennom ordningen med innsatsstyrt finansiering på ca 300 millioner kroner, dersom en tar utgangspunkt i gjennomsnittskostnadene. Fordi volumveksten sannsynligvis vil gjelde pasienter som er relativt mobile, vil kanskje et anslag basert på gjennomsnittskostnaden for alle pasienter gi for høye tall.

I tillegg kommer utgiftene til de polikliniske pasientene. Her må det også legges til grunn at statens refusjoner gir full kompensasjon, og at alle utgifter som skyldes aktivitetsøkning vil dermed bæres av staten. Det kan argumenteres for at en volumvekst i den polikliniske aktiviteten vil føre til lavere marginalkostnader og at refusjonssatsene dermed kan reduseres. En slik reduksjon vil imidlertid være i strid med gjeldende politikk som er å stimulere til mest mulig poliklinisk behandling ved sykehusene. Reduksjon av tilskuddene er derfor ikke drøftet videre her. En volumvekst i sykehusenes polikliniske aktivitet vil dermed kunne føre til økte utgifter i refusjonene til offentlige poliklinikker, dersom poliklinikksatsene ikke endres. En økning i antall poliklinikk-konsultasjoner på 2 pst vil føre til en utgiftsøkning for staten på ca 80 millioner kroner.

11.1.3.3 Reiseutgifter

Reiseutgiftene finansieres i dag over folketrygden, og det kreves også en egenandel. Finansieringen av reiseutgiftene vil kunne påvirke utbredelsen av det frie sykehusvalget. Jo større andel av reiseutgiftene pasientene må bære, jo færre personer vil sannsynligvis benytte seg av tilbudet.

Det er to forhold som påvirker reiseutgiftene. For det første i hvilken grad fritt sykehusvalg vil føre til at det totale antallet pasienter øker. En vekst i antall pasienter vil i utgangspunktet føre til en tilsvarende vekst i reiseutgiftene. For det andre om fritt sykehusvalg vil føre til at pasientene reiser lenger enn før. Det er imidlertid vanskelig å beregne utgiftene som følge av både økt kapasitet og økte reiseavstander. Dersom kapasitetsveksten skjer ved at sykehusene behandler flere pasienter i nærområdet (for eksempel de 7 sykehusene i Oslo-regionen), vil det ikke slå ut i høyere reiseutgifter. Dersom fritt sykehusvalg fører til at pasientene velger det nærmeste sykehus, uavhengig av fylkesgrensene, vil det føre til reduserte kostnader. Denne reduksjonen vil i noen grad kunne utligne utgiftsøkninger ved at andre pasienter reiser mer.

Departementet legger til grunn at det må utarbeides egne regler for pasienter som velger behandling utenfor hjemfylket. Departementet kommer tilbake til hvordan delingen av utgiftene mellom folketrygden og pasienten skal gjennomføres i forbindelse med budsjettet for år 2000.

11.2 Rett til medvirkning og informasjon

11.2.1 Rett til medvirkning

Pasientens rett til medvirkning vil kunne generere både besparelser og kostnader. Størrelsen på disse komponentene vil bl a avhenge av hvorvidt rettighetsfestingen vil endre helsepersonellets praksis. Departementet legger til grunn at legene allerede i dag lytter til hva pasientene har å si, og gir pasienten den nødvendige informasjon om behandlingen. Lovforslagets bestemmelser blir således i stor grad en formalisering av den praksis man finner hos legene i dag. Pasientrettighetsloven kan dog bidra til at rettighetene blir bedre kjent blant pasientene, og dermed føre til at pasientene selv ønsker å spille en mer aktiv rolle i behandlingen. Departementet vurderer det likevel som lite sannsynlig at praksis vil endres i nevneverdig grad. Forslaget vil således ikke medføre økonomiske kostnader av betydning.

Besparelser kunne oppstå ved at pasienten ved medvirkning kan fungere som en kvalitetssikringsinstans. Ved eksempelvis valg av medisiner kan pasienten bidra til å forhindre feilbehandling i de tilfeller der pasientens erfaring har vist at behandlingen ikke har ønsket effekt og dette ikke i tilstrekkelig grad går fram av pasientjournalen eller andre tilgjengelige kilder.

11.2.2 Rett til informasjon

Informasjonsspørsmålet har to sider: rett til informasjon i forbindelse med behandling og rett til informasjon etter behandling. Disse blir nedenfor behandlet hver for seg.

11.2.2.1 Informasjon før og under behandling

Legens plikt til informasjon er etter gjeldende rett lovfestet i legeloven. Retten til informasjon i lov om pasientrettigheter vil følgelig ikke ha selvstendige økonomiske eller administrative konsekvenser utover de kostnader som følger av at man kan anta at helsepersonellet vil få et økt behov for å dokumentere at informasjon er gitt. Et slikt eventuelt behov ventes å medføre at informasjonsaspektet gis sterkere fokus i pasientjournalen. Dette antas ikke å medføre økonomiske konsekvenser.

11.2.2.2 Informasjon etter behandling

Med hensyn til informasjon etter behandling representerer lovforslaget en vesentlig endring i forhold til gjeldende rett. Etter forslaget har pasienten rett til informasjon etter at behandlingen har funnet sted, dersom pasienten er påført betydelig skade eller det er oppstått alvorlige komplikasjoner som følge av helsehjelpen.

Rett til informasjon etter behandling kan anta to former. I det første tilfellet vet legen umiddelbart etter behandling at skade eller komplikasjon har funnet sted. I det andre tilfellet kommer skaden til syne først etter flere år.

Siden pasientene har rett til å bli informert om mulighet til gjenopprettende behandling og mulighet for skadeerstatning, påløper kostnader forbundet med slike. En eventuell umiddelbar gjenopprettende behandling kan vise seg å avverge en senere erstatningsutbetaling. I disse tilfellene vil loven redusere samfunnets utgifter til helserelaterte formål.

Departementet legger til grunn at legene i de tilfeller der det umiddelbart etter behandling konstateres at skade har funnet sted, informerer pasienten om det inntrufne og tar de nødvendige skritt for å minimalisere konsekvensene for pasienten. Dersom gjenopprettende behandling ikke lar seg gjennomføre, plikter legen etter lovforslaget å informere pasienten om muligheten for å søke erstatning gjennom NPE. Departementet har ingen holdepunkter for å anta at NPEs arbeidsmengde og utbetalinger vil øke i særlig omfang som følge av lovforslaget. Med unntak av plikten til å opplyse om muligheten for erstatning, er lovforslagets bestemmelser til en viss grad en formalisering av den praksis man finner hos legene i dag. Kostnadene ved dette vurderes som moderate.

I de tilfeller der skaden blir avdekket først etter flere år vil tilleggskostnader oppstå i form av søkekostnader. Forslaget vil medføre at en noe større del av helsepersonellets tid i fremtiden vil bli anvendt til å søke opp pasienter som tidligere har mottatt behandling som i ettertid viser seg å kunne gi alvorlige senskader/komplikasjoner. Også her gir loven pasienten rett til informasjon om mulighet for gjenopprettende behandling og eventuell erstatning. Det er uklart hvorledes praksis i ny lov om pasientskadeerstatning vedrørende skader forbundet med behandlingsmetoder som var adekvate ved behandlingstidspunktet vil utvikle seg. Dersom praksis blir tilsvarende den praksis som følger av de midlertidige regler om pasientskadeerstatning, vil det ikke ytes erstatning ved slike tilfeller. I så fall vil kostnadene forbundet med lovforslaget begrense seg til gjenopprettende behandling.

Tilfeller beskrevet i ovenstående avsnitt må betraktes som sjeldent forekommende unntakstilfeller. Det skjer svært sjelden at behandlingsformer som er allment akseptert i ettertid viser seg å ha påført skader eller medført komplikasjoner. Dog bør det nevnes at dersom slike tilfeller inntreffer, kan kostnadene bli relativt store, jf lobotomi-saken. Disse kostnadene vil ramme sykehusene (søkekostnader og eventuelt gjenopprettende behandling) og både stat og fylkeskommune (via finansiering av Norsk Pasientskadeerstatning).

Av det ovenstående fremgår at det er knyttet svært stor usikkerhet rundt kostnadsanslag forbundet med rett til informasjon etter behandling. Departementet finner det derfor ikke riktig å gjøre forsøk på å tallfeste disse. Departementet anser at det mest presise som kan sies om kostnadene, er at de i de fleste år er fraværende, men at kostnadene i de år de oppstår vil kunne være store.

11.3 Krav om samtykke m v

11.3.1 Krav om samtykke

Lovfesting av krav til samtykke er en videreføring av gjeldende rett og vil således ikke gi økonomiske konsekvenser. Krav til dokumentasjon av at samtykke er gitt vil øke noe. Kostnadene dette medfører er antatt små og vanskelig identifiserbare og vil derfor ikke tallfestes her. Det vises forøvrig til lovforslagets kapittel 4 om samtykke til helsehjelp.

11.3.2 Representasjon

Forslaget vil formelt medføre administrative konsekvenser ved at helsepersonell tillegges avgjørelsesmyndighet og får ansvar for formelle prosedyrer ved representasjon for pasienter som ikke selv kan avgi gyldig samtykke. Praksis frem til i dag har vært at helsepersonell har tatt avgjørelser i mange saker der pasienten ikke har hatt samtykkekompetanse. De økonomiske og administrative konsekvensene vedrørende dette spørsmålet antas ikke å gjøre seg synlig i noen dokumenter, med mindre formaliseringen av dette arbeidet er så ressurskrevende at sykehusene må ansette personell utelukkende for å forestå slik representasjon. Denne muligheten anses lite sannsynlig.

I tilfeller der helsepersonellet ikke skal forestå representasjon på pasientenes vegne, vil kostnader kunne oppstå ved at helseinstitusjonen må bruke ressurser på å undersøke om det finnes noen som kan representere pasienten. Departementet anser disse kostnadene som små og vanskelig målbare.

11.4. Rett til journalinnsyn

Det foreslås en mindre utvidelse av gjeldende rett, men dette antas ikke å få hverken økonomiske eller administrative konsekvenser.

11.5 Barns særlige rettigheter

Dette forslaget medfører ingen vesentlig endring i gjeldende rett og dermed ingen økonomiske eller administrative konsekvenser.

11.6 Klageregler

Det vil være en generell klageadgang i forhold til bestemmelsene i pasientrettighetsloven.

Dersom kommuner og fylkeskommuner ønsker det, kan det opprettes et klageapparat i kommune og fylkeskommune for behandling av klager. Klagene skal fremsettes til den som yter helsehjelp. Normalt vil dette være det helsepersonell som har hatt behandlingsansvaret for pasienten. Dersom vedkommende ikke gir pasienten medhold, kan pasienten klage til fylkeslegen. Lovforslaget vil kreve personellressurser, og spesielt vil det være behov for juridisk kompetanse.

Klageretten vil til en viss grad være kostnadsbesparende ved at helsepersonell i vissheten om at klager kan forekomme, etablerer bedre kvalitetssikringssystemer for å forhindre klager. Et forhindret klagetilfelle betyr en bedre behandlet pasient, med de besparelser i form av sykemelding og menneskelig lidelse det medfører. Klagereglene kan således bidra til å heve kvaliteten/standarden på helsetjenesten, og derigjennom virke effektiviserende.

Ressursbehovet anslås til inntil ett nytt årsverk i gjennomsnitt pr kommune/fylkeskommune, og inntil et halvt nytt årsverk i gjennomsnitt pr fylkeslege. Kostnadene anslås til inntil 10 millioner for kommune/fylkeskommune og inntil 5 millioner for fylkeslegen. Til grunn for dette legger departementet en antakelse om at ca 5000 pasienter vil klage hvert år og at hver klagesaksbehandler behandler 0,5 til 2 saker pr dag.

11.7 Pasientombud

Et pasientombud vil fremstå som en slags megler mellom pasient og institusjon. På den måten kan en del saker bli løst før saken tar form av en klage. Dette vil isolert sett frigi ressurser i helsesektoren som kan benyttes til pasientbehandling. Etablering av pasientombud i alle fylkeskommuner vil kunne begrense veksten i antallet klager til fylkeslegene. Den økonomiske gevinsten som følge av dette er vanskelig å beregne. For det første vil det på kort sikt bli færre klager. I tillegg kan vi få en langsiktig effekt i form av bedre kvalitet på helsetjenestene. Denne langsiktige effekten kan oppstå som en følge av at pasientombudet over tid vil påvirke organiseringen og utøvelsen av helsetjenesten i pasientvennlig retning.

Det finnes i dag et pasientombud tilgjengelig i 16 av landets 19 fylker. Oppland og Hedmark har ett felles pasientombud. Sogn og Fjordane, Møre og Romsdal og Troms har ikke pasientombud i dag.

Pasientombudsordning i alle fylkeskommuner vil medføre etablering i de fylkeskommunene som ikke har slik ordning i dag. Pasientombudsordningen kan organiseres på flere måter. Ett alternativ er et sentralt kontor i hver fylkeskommune, et annet alternativ er et sentralt kontor med ambulerende kontorer på de ulike sykehusene (fast kontortid på sykehusene). Begge alternativer er i bruk i dag.

Hvert pasientombudskontor er i gjennomsnitt bemannet med 2 årsverk 1. De gjennomsnittlige kostnadene pr pasientombud (lønn og drift) er ca 900 000 kroner. Hvis vi skjønnsmessig antar at lovfesting av pasientombudsordningen pga økt publisitet vil generere 50 pst aktivitetsøkning i forhold til i dag, blir gjennomsnittlig kostnad pr pasientombud 1,35 millioner kroner.

Kostnaden ved å opprette pasientombud i de fylker som ikke har et slikt ombud, anslås ut fra ovenstående enhetspris til mellom 2 og 4 millioner kroner. Dersom man legger til grunn at allerede etablerte pasientombud er en kostnad som skal belastes lovforslaget, øker kostnadene til 20 - 30 millioner kroner pr år. Eventuell kompensasjon til fylkeskommunene for dette vil bli tatt opp i den ordinære budsjettprosess, jf innledningen.

11.8 Kostnader ved domstolsbehandling

Man må forvente at ny pasientrettighetslov vil medføre en begrenset økning i saksmengde for domstolene.

Det er grunn til å vente seg at helsevesenet innretter seg etter risikoen for å bli trukket for retten, og således styrker pasientens tilbud, slik at rettssaker unngås. Dessuten er det også grunn til å vente at pasientombudsordningen vil kunne løse saker før rettssak oppstår. På den annen side er det en teoretisk mulighet for at sykehusene velger å «overbehandle» sine pasienter for ikke å risikere rettssaker, hvilket i så fall er en kostnad generert av loven. Sett på denne bakgrunn finner departementet det lite sannsynlig at rettssaker vil oppstå i nevneverdig omfang. Departementet vurderer altså kostnadene ved domstolsbehandling til å være nær null.

Et annet spørsmål er hvorvidt rettsapparatet avsier dommer som vil medføre vesentlig høyere krav til standard og kvalitet i helsetjenesten. Departementet vurderer risikoen for slike utfall av rettssaker for svært liten.