Del 4
V Merknader til de enkelte bestemmelser

12 Merknader til utkastet til lov om pasientrettigheter

Til § 1-1

Formålsbestemmelsen skal forklare bakgrunnen for den helsepolitikk loven bygger på, og er tenkt å virke som en retningslinje for de ideelle mål som oppstilles i loven. Slik sett vil formålet kunne ha betydning som holdningsskaper og signaleffekt.

Formålsbestemmelsen har verdi som rettskildefaktor, og har rettslig betydning som tolkningsmoment når innholdet i de enkelte bestemmelser skal bestemmes og anvendes i konkrete tilfeller. Den er en rettesnor ved bruken av de fullmaktsbestemmelsene som foreslås i loven, særlig som selvstendig kompetanseskranke ved utferdigelsen av forskrifter med hjemmel i loven.

Lovens formål er å bidra til fordelingsrettferdighet, både ved å gi rettigheter og ved at disse sikres prosessuelt, ivareta pasientene i møtet med helsevesenet mht tillit og respekt for liv, integritet og menneskeverd. Med lik tilgang på helsetjenester menes at befolkningen skal sikres helsehjelp uavhengig av alder, kjønn og bosted, samt økonomisk, kulturell og språklig bakgrunn og sosial status. Dette stiller krav til organisatoriske forhold i helsetjenesten for å hindre ulikhet, samt til profesjonalitet og forsvarlighet fra personellets side.

De helsetjenestene som tilbys skal ha god kvalitet, både mht innhold og tidspunkt for tjenesten. Kravet om god kvalitet må sees i lys av kravet til forsvarlighet i tjenesten og for helsepersonellet. Kvalitetsvurderinger må foretas med utgangspunkt i pasientens ståsted.

Formålsbestemmelsen fremhever videre forholdet mellom pasient og helsevesen. Fokus settes på pasienten og dennes behov og autonomi. Helsevesenet er avhengig av et grunnleggende tillitsforhold mellom tjenesteyterne på den ene siden og pasientene på den andre siden for å fungere tilfredsstillende. Dette tillitsforholdet skal ivaretas både gjennom tildelingsbestemmelser og gjennom bestemmelser som gjelder formelle forhold, f eks journalinnsynsreglene. Muligheten for klage og overprøving bidrar også til å utvikle dypere tillit mellom pasientene og helsetjenesten.

Loven bygger i stor grad på prinsippet om at pasienten er utgangspunktet og kjernen for all helsehjelp som tilbys. Helsepersonell og beslutningstakere må sette pasienten først, pasientens integritet og menneskeverd er grunnleggende verdier i de fleste av lovens bestemmelser. Som en del av dette er det naturlig at helsetjenesten informerer pasientene om hva slags rettigheter de har. I forhold til personer med en annen etnisk og kulturell bakgrunn stilles det særlige krav til etablering av et tillitsforhold. De deler av helsepersonellet som betjener disse gruppene må derfor vektlegge dette særskilt i møte med pasienter fra disse gruppene.

Til § 1-2

Bestemmelsen regulerer lovens stedlige og personellmessige virkeområde. Lovens saklige virkeområde fremkommer av formålsbestemmelsen sammenholdt med definisjonsbestemmelsen.

Utgangspunktet er at lovens bestemmelser skal gjelde for enhver som oppholder seg i riket, jf første ledd. Dette innebærer at det i utgangspunktet ikke stilles krav om statsborgerskap eller oppholdstillatelse. Det er gitt hjemmel for å gi forskrifter om helsehjelp etter lovens kapittel 2 for enkelte grupper som oppholder seg i riket. Dette gjelder personer som ikke er norske statsborgere og/eller som ikke har fast opphold i riket. Det er ikke hjemmel for å unnta i forskrift retten til øyeblikkelig hjelp for disse pasientgruppene. Pasienter som blir tildelt behandling i utlandet etter vedtak av norske myndigheter har rett til informasjon etter bestemmelsene i pasientrettighetsloven for å kunne gi samtykke til at slik behandling skal gis. Retten til informasjon om utført behandling og journalinnsyn reguleres i det lands lovgivning som behandlingen ytes i.

Annet ledd er en forskriftshjemmel for å regulere det geografiske virkeområdet ut over fastlandet. Med hjemmel i denne bestemmelsen kan det f eks være aktuelt å regulere helsehjelp til personer som befinner seg på norske fly på vei til utlandet.

Til § 1-3

Bokstav a definerer hvem som skal regnes som pasient. Begrepet pasient brukes om personer som gis eller tilbys hjelp fra helsetjenesten. Det presiseres imidlertid at også «friske» personer som har bruk for ytelser fra helsetjenesten, f eks helsestasjonsvirksomhet, prevensjonsveiledning o l, vil være pasienter etter dette forslaget. Personer som har kroniske lidelser eller funksjonhemminger faller også under definisjonen av pasient fordi disse også er brukere av helsetjenesten.

Også dersom helsehjelp ytes uoppfordret, eventuelt mot personens vilje, blir personen definert som pasient. Det samme gjelder dersom en representant eller fullmektig anmoder om helsehjelp for pasienten, f eks barn på vegne av gamle foreldre. Person som tilbys helsehjelp, men som avslår dette, defineres som pasient etter lovteksten, jf «gis eller tilbys». Retten til å avslå (selvbestemmelsesretten) reguleres i lovens kapittel 4. En virkning av at personer som avslår tilbud om helsehjelp anses som pasienter i lovens forstand, er at de dermed får anledning til å klage over at avslaget er truffet på grunnlag av manglende informasjon fra helsetjenesten.

I bokstav b defineres pasientens pårørende og den nærmeste pårørende gjennom en opplisting av personer. Den nærmeste er den av disse som pasienten selv oppgir. Er det oppnevnt verge, eventuelt hjelpeverge som er oppnevnt med særlig sikte på helsespørsmål, er det grunn til å tro å dette som regel vil være den som pasienten selv oppgir som sin nærmeste. Skulle derimot pasienten oppgi en annen, får pasientens selvbestemmelsesrett gjennomslagskraft. Dersom den nærmeste ikke oppgis, er den nærmeste den av de pårørende som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med pasienten, likevel slik at det tas utgangspunkt i den rekkefølge som er angitt i bestemmelsens første punktum. Dette innebærer bl a at ektefellen skal anses som pasientens nærmeste pårørende med mindre andre i større utstrekning har varig og løpende kontakt med pasienten. Dette vil være tilfelle der en av ektefellene lider av senil demens og er på pleiehjem, mens barna er de som har nærmest kontakt med den andre. Vilkåret om at den nærmeste er den som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med pasienten, vil dessuten kunne medføre at en hjelpeverge oppnevnt med særskilt sikte på helsespørsmål, anses som den nærmeste når pasienten selv ikke har oppgitt andre.

Den nærmeste pårørende er tillagt rettigheter og oppgaver i lovutkastet mht informasjon, samtykke og journalinnsyn.

Definisjonen av helsehjelp i bokstav c har dels et medisinsk element og dels et institusjonelt element. Med det medisinske elementet menes handlingen og formålet med den. Under begrepet «handling» går undersøkelse, behandling, utredning og vurdering, samt pleie- og omsorgstiltak. Med pleie og omsorg menes hjelp til å opprettholde et best mulig liv til tross for sykdom, funksjonssvikt eller alderdom. Også abortinngrep, uttak av organer for transplantasjon og blodgiving omfattes.

Formålet med handlingen kan være av ulik karakter. Med forebygging menes tiltak som tar sikte på å forebygge at sykdom, skade, lidelse eller funksjonshemming oppstår. Under dette går bl a bedriftshelsetjeneste, f eks slik at ansatte som det tas blodprøver av for å sjekke eventuell smittefare anses som pasienter som mottar helsehjelp etter lovutkastet. Med diagnostisering menes de tiltak som foretas, basert på pasientens sykehistorie og objektive funn, for å fastslå pasientens sykdom. Helsehjelp med behandlende mål (terapeutisk) tar sikte på hel eller delvis helbreding, og således endring i pasientens helsesituasjon, både somatisk og psykiatrisk. Endel helsehjelp har ikke som siktemål å helbrede, men å holde pasienten «så frisk som mulig» og hindre at tilstanden forverrer seg, eller for å lindre tilstander eller smerter, f eks terminalpleie. Dette vil være omfattet av begrepet helsehjelp i lovens forstand. Også tjenester fra helsevesenet som ikke tar sikte på forandring, f eks til personer med fysiske eller psykiske varige funksjonshemminger, vil være helsehjelp. Dette vil typisk være tilfelle for personer med kroniske lidelser. For disse personene er det viktig at de sikres helsehjelp som kan bidra til å holde lidelsen i sjakk og til å leve så normalt som mulig. Definisjonen har derfor tatt inn at handlinger som har helsebevarende formål skal anses som helsehjelp. Formålet med handlingen kan videre være rehabilitering eller habilitering, dvs gjenoppretting av tapte funksjoner etter sykdom eller skade og oppbygging av manglende funksjoner hos utviklingshemmede.

Ordlyden i bestemmelsen innebærer at handlinger eller ytelser fra helsepersonell eller helsetjenesten som har som formål å inngå i forskning eller utprøvende behandling faller utenfor definisjonen av helsehjelp. Som det fremgår av det som er nevnt ovenfor legges det til grunn en vid definisjon av begrepet helsehjelp. Meningen er at pasientrettighetsloven skal gjelde for helsehjelp innenfor helsetjenesten, m a o tjenester som har et medisinsk element.

Sosiale tjenester faller utenfor. Dette får bl a betydning for rusmiddelmisbrukere. Rusmiddelmisbruk er et sammensatt problem, og tilbud til denne gruppen gis delvis gjennom helselovgivningen og delvis gjennom sosiallovgivningen. Sosialtjenesteloven (kap 6) regulerer særlige tjenester til denne gruppen av hjelpetrengende. Hjelpebehov som følger av helsemessige problemer vil omfattes av pasientrettighetsloven. Et eksempel kan være behov for avgiftning eller særlige former for avrusing som innebærer medisinsk behandling etter overdose eller akutt alkoholforgiftning.

Definisjonen har også et institusjonelt element, dvs krav til hvem som yter helsehjelpen. Helsepersonell er definert i helsepersonellovens § 3. Dersom pasienten selv eller andre private parter, som f eks et familiemedlem i hjemmet, utfører handlinger etter instruksjon fra helsepersonell vil dette også være helsehjelp i lovens forstand. Et eksempel på en slik handling vil være diabetikeres kontroll av eget blodsukkernivå.

Etter bokstav der helsetjeneste definert som den virksomhet primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og tannhelsetjenesten er lovpålagt å sørge for. Dette omfatter virksomhet som er offentlig eid, privateid og offentlig drevet, og privateid og privatdrevet som har avtale med stat eller fylke. Rent privat virksomhet som ikke har avtale med stat eller fylke faller utenfor de bestemmelser som omtales i kapittel 2. Helsepersonell ansatt i slik virksomhet er imidlertid pålagt plikter i henhold til rettigheten på samme måte som helsepersonell ansatt i offentlig virksomhet. En del rettigheter vil derfor også gjelde ifht helt privat helsevirksomhet, bl a journalinnsyn, informasjonsreglene og samtykkebestemmelsene.

Helsepersonell er definert i bokstav e. Det vises til merknadene til helsepersonelloven § 3, som har en uttømmende definisjon av hvem som skal anses som helsepersonell.

Til § 2-1

Bestemmelsen innebærer en rettighetsfesting av vurderingsgarantien i § 7 i forskrift om ventetidsgaranti av 27. juni 1997 som trådte i kraft 1. januar 1998. Retten til vurdering innebærer at enhver pasient som henvises til offentlig sykehus eller spesialistpoliklinikk skal vurderes innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Vurderingen skal primært skje på grunnlag av henvisningen, eventuelt ved at det innhentes supplerende opplysninger.

Retten til vurdering har to formål: For det første skal den sikre at spesialisthelsetjenesten raskt vurderer og prioriterer henvisningene slik at alvorlig syke pasienter sikres rask behandling. For det andre skal det gis en rask tilbakemelding til pasient og primærlege om hvordan pasientens problemer blir tatt hånd om.

Retten til vurdering er ikke bare en rett til å få en formell tilbakemelding fra spesialisthelsetjenesten, men forutsetter en medisinsk vurdering av pasienten. Innholdet i vurderingen foreslås tydeliggjort i forhold til dagens vurderingsgaranti. Dersom det er tvil eller usikkerhet om pasientens diagnose, tilstand eller det videre opplegget for diagnostikk, utredning eller behandling, og det foreligger berettiget mistanke om alvorlig sykdom, skal pasienten undersøkes av spesialist innen 30 virkedager fra den dato henvisning er mottatt. Kravet til forsvarlighet vil i de enkelte tilfellene være bestemmende for om pasienten må undersøkes av spesialist, eller om en vurdering basert bare på henvisningen er tilstrekkelig. Uansett skal vurderingen gjøres i løpet av 30 virkedager.

I forhold til gjeldende ordning utvides retten til vurdering ved at også privatpraktiserende spesialister som har avtale med fylkeskommunen kan brukes til å oppfylle retten til vurdering.

Det følger av forslag til § 7-1 at pasienten eller dennes representant kan anmode den som yter helsehjelp om at rettigheten etterleves. Hvis anmodningen ikke tas til følge, kan det klages til fylkeslegen, se § 7-2. Pasienten kan for det første klage på at retten til vurdering ikke er innfridd. For det andre kan pasienten klage over vurderingens kvalitet, f eks at det burde ha vært innhentet supplerende opplysninger eller at pasienten skulle ha vært innkalt til forundersøkelse. Fylkeslegen kan overprøve alle sider av saken. Dersom pasienten gis medhold i klagen skal pasienten få oppfylt sin rett til vurdering. Hvis pasienten imidlertid ønsker å klage over den medisinske indikasjon som ligger til grunn for vurderingen må pasienten be om en fornyet vurdering, se § 2-2.

Til § 2-2

Retten til fornyet vurdering oppstår på det tidspunkt pasienten har fått første vurdering i tilbakemeldingen i henhold til retten til å få sin helsetilstand vurdert, jf § 2-1. Pasientens krav om ny vurdering må være relatert til ønsket om en fornyet vurdering i forhold til den medisinske indikasjon som ligger til grunn i den første vurderingen. Bakgrunnen for kravet kan være at man er uenig i diagnosen eller vurderingen av sykdommens alvorlighet, eller det kan være uenighet med hensyn til behandlingsopplegg. Det foreligger ikke en plikt til å gi den nye vurderingen innen 30 dager.

I den nye vurderingen kan det være behov for å foreta nye kliniske undersøkelser for å vurdere pasientens tilstand på ny. Bestemmelsen innebærer imidlertid ingen rett for pasienten eller plikt for legen til å gjennomføre slike undersøkelser, dersom det ikke er nødvendig for å foreta en forsvarlig ny vurdering. Innholdet i den nye vurderingen vil således i utgangspunktet svare til innholdet i retten til vurdering, hvor kravet til forsvarlighet er utgangspunktet for om pasienten må undersøkes av den nye spesialisten, eller om en ny vurdering basert på henvisningen med sakens dokumenter er tilstrekkelig.

Allmennlegen kan henvise pasienten til spesialist ved en institusjon som inngår i regional helseplan, jf forslag til ny lov om spesialisthelsetjenesten m m § 5-3, eller til spesialist som har fylkeskommunal driftsavtale, jf § 6-1 annet ledd, i pasientens bostedsfylke eller utenfor. Pasientens bostedsfylke må dekke utgiftene ved den nye vurderingen, jf forslag til ny lov om spesialisthelsetjenesten m m § 6-6.

En ny vurdering skal være et selvstendig alternativ til den opprinnelige. Det er således ikke meningen at den nye vurderingen skal ha forrang i forhold til den første når det gjelder hva som skal legges til grunn ved senere behandling. Kombinert med retten til å velge sykehus vil imidlertid dette sjelden være et problem.

Det følger av forslag til § 7-1 at pasienten eller dennes representant kan anmode den som yter helsehjelp om at rettigheten etterleves. Hvis anmodningen ikke tas til følge, kan det klages til fylkeslegen, se § 7-2. Pasienten kan klage på at retten til fornyet vurdering ikke er innfridd. Dersom den fornyede vurderingen er gjennomført på en uforsvarlig måte, kan pasienten klage også over dette. Fylkeslegen kan overprøve alle sider av saken. Dersom pasienten gis medhold i klagen skal pasienten få oppfylt sin rett til fornyet vurdering.

Til § 2-3

Forslaget om fritt sykehusvalg omfatter sykehus i hele landet, men gjelder også innen eget fylke. Retten til fritt sykehusvalg vil fjerne fylkesgrensene som hinder for pasientbehandling. Samtidig vil retten representere en utfordring for fylkeskommunene ved at de risikerer å betale for behandling av egne pasienter i annet fylke.

Med «offentlig» forstås institusjoner som inngår i regional helseplan, jf forslag til ny spesialisthelsetjenestelov § 5-3. Poliklinikker og distriktspsykiatriske sentra som fysisk sett ligger utenfor sykehusets område vil være inkludert i det frie sykehusvalg, så lenge det organisatorisk er en del av et offentlig sykehus. Videre gjelder fritt sykehusvalg distriktspsykiatriske sentra som ikke er organisert som en del av et offentlig sykehus. Barne og ungdomspsykiatrien (BUP) er imidlertid holdt utenfor.

Det frie sykehusvalg vil gjelde både vurdering og behandling. Retten til vurdering innen 30 dager vil imidlertid bare gjelde i forhold til institusjoner i bostedsfylket. Fylkeskommunens forpliktelse til å skaffe behandlingstilbud ved annen institusjon i eller utenfor fylket innen 3 måneder etter forskrift av 27. juni 1997 om ventetidsgaranti faller også bort, hvis pasienten velger sykehus utenfor bostedsfylket.

Pasienten kan ikke velge behandlingsnivå. Retten til fritt sykehusvalg innebærer altså ikke en rett til å velge mer spesialisert behandling enn det pasienten er henvist for. I prioriteringen mellom pasienter fra eget fylke og andre fylker vil utgangspunktet for en lege være at alle pasienter skal vurderes ut fra et medisinsk forsvarlig skjønn. Utgangspunktet ved fritt sykehusvalg skal således være at alle pasienter skal prioriteres på lik linje uavhengig av bostedsfylke.

Reiseutgiftene skal deles mellom pasienten og folketrygden. Folketrygdloven § 5-16 siste ledd må endres som en følge av dette.

Til § 3-1

Bestemmelsen er en videreføring av legeloven § 25 tredje ledd. Første ledd første punktumslår fast at pasient som mottar helsehjelp har rett til å medvirke. Retten til å medvirke forutsetter et samspill mellom pasient og helsepersonell. Det ligger dermed også et element av egeninnsats fra pasientens side for å virkeliggjøre medvirkningen. Ut over det helt nødvendige for å få gjennomført f eks undersøkelsen, er det imidlertid opp til pasienten i hvor stor grad denne ønsker å medvirke ytterligere.

Første ledd annet punktum innebærer at pasienten skal medvirke ved valg av tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder, men ikke at pasienten skal gis rett til å velge hvilken metode som skal benyttes dersom helsepersonellet mener en annen metode er bedre egnet eller mer forsvarlig. Valget mellom ulike metoder kan stå mellom en kort, men smertefull metode, en langvarig, men uten smerter av betydning, og en metode som har en viss lengde og er noe smertefull, men som er mer usikker. For pasienten kan det være vanskelig å velge i situasjoner hvor det ene alternativet ikke har klare fordeler eller ulemper. Retten til å medvirke øker dermed kravene til informasjon fra det behandlende helsepersonellet. I det ovennevnte eksemplet bør helsepersonellet gi pasienten en anbefaling om hvilken metode som i sum vil være den beste.

Retten til å medvirke vil ikke under noen omstendighet frita helsepersonellet fra å treffe avgjørelser som sikrer forsvarlig behandling av pasienten. Helsepersonellet kan ikke la pasienten velge et alternativ som ikke er forsvarlig faglig sett, og pasientens medvirkning medfører ikke at pasienten blir ansvarlig for den helsehjelpen som blir gitt.

En del av medvirkningsretten er å la pasienten få mulighet til å gi sin vurdering av helsehjelpen i ettertid. Dersom helsehjelpen evalueres av helsetjenesten skal pasientene så langt det er mulig trekkes inn i dette for å delta med erfaringstilbakeføring.

Etter annet ledd har også andre enn pasienten under visse forutsetninger rett til å medvirke. En slik medvirkningsrett anses naturlig dersom pasienten er umyndig eller ikke kan ivareta sine interesser pga psykiske forstyrrelser eller lignende, eller dersom pasienten har utpekt en representant som f eks pårørende eller verger.

Det fremgår av tredje ledd at medvirkningsretten også innebærer at pasienten kan bestemme at andre personer skal delta under undersøkelsen eller behandlingen. Det kan f eks gjelde farens deltakelse under fødsel, en kommuneansatts deltakelse ved undersøkelse av en person med psykisk utviklingshemming eller studenter og tolker. Pasienten kan også nekte at andre personer deltar.

For at medvirkningsretten skal bli reell, er det viktig at den tilpasses hver enkelt pasients individuelle forutsetninger og behov. Det er derfor understreket i lovteksten at det skal tas utgangspunkt i pasientens evne til å motta og gi informasjon.

Til § 3-2

Bestemmelsen angir hovedregelen om pasientens rett til informasjon. Plikten til å gi informasjon påhviler det helsepersonell som har det faglige ansvaret for helsehjelpen, se forslaget til lov om helsepersonell m v § 10. Det kan f eks være legen som utfører operasjonen eller sykepleieren som gir pleien. Som regel vil det være en person, men i tilfeller med sammensatte helseproblemer og behov for flere former for helsehjelp, kan det være flere som er ansvarlige. Det er ingenting i veien for at den som yter helsehjelp gir andre i oppdrag å gi pasienten eller den pårørende informasjon, eller at annet helsepersonell gir informasjon. Det helsepersonell som er i kontakt med pasienten vil alltid ha en alminnelig plikt til å gi informasjon og besvare spørsmål. Den som yter helsehjelp har imidlertid ansvaret for at pasienten faktisk får informasjon og at informasjonen tilfredsstiller de kravene som oppstilles i loven. Det er også denne personen som pasienten kan henvende seg til for å få fullstendig informasjon. For øvrig er det opp til den enkelte helseinstitusjon å utarbeide egne rutiner eller retningslinjer for hvordan informasjonsplikten skal overholdes. Det vil således være arbeidsgiver (den systemansvarlige) som har ansvaret for å sikre adekvate informasjonsrutiner i helseinstitusjoner. Bestemmelsen må sees i sammenheng med ny spesialisthelsetjenestelov § 3-7 og forslaget til ny helsepersonellov § 10.

Etter første ledd skal pasienten ha informasjon om sin helsetilstand og om innholdet i helsehjelpen, dvs den behandling, pleie, omsorg, diagnostikk eller undersøkelse som tilbys eller ytes. Kvalitetskravene som stilles skal tilfredsstille kravet om informert samtykke i § 4-1, og kravet til forsvarlig behandling i ny helsepersonellov. Informasjonen må videre være tilstrekkelig for at pasienten kan benytte sin rett til medvirkning, herunder medvirke ved valg av helsehjelp der det er mer enn ett alternativ. Dette gjelder også rett til informasjon om legemidler, og bruken av dem, fra apoteket. Informasjonskravet må imidlertid avpasses etter situasjonen. I særlige situasjoner som for eksempel ved akuttinnleggelser og i øyeblikkelig hjelp-situasjoner er det derfor tilstrekkelig å informere om tiltakets art, eventuelle alvorlige komplikasjoner og riski. Informasjonskravet er således sammenfallende med kravene til informert samtykke i § 4-1.

Annet ledd slår fast at pasienten har selvbestemmelsesrett mht om informasjon skal gis. Helsepersonell skal innenfor visse grenser respektere pasientens ønske om å ikke bli informert. Retten til å nekte å motta informasjon kan imidlertid ikke gjelde uinnskrenket. Hensynet til å forebygge skadevirkninger for pasienten selv eller andre av den helsehjelp som gis, kan tilsi å gi informasjon til pasienten selv om pasienten ikke ønsker dette. Det kan også foreligge annet lovgrunnlag for å informere pasienten, uavhengig av pasientens vilje. Smittevernloven § 2-1 som hjemler informasjonsplikt ved almenfarlige smittsomme sykdommer, kan tilsi at informasjon skal gis til tross for at pasienten ikke ønsker det. Forsvarlighetskravet som gjelder for helsepersonell og kravet til informert samtykke kan medføre at helsehjelp ikke kan gis dersom informasjon ikke blir gitt.

Etter tredje ledd skal informasjon ikke gis dersom det foreligger nødrettslig grunnlag for å utelate informasjon, både av hensyn til pasienten selv og til hans omgivelser. Det skal imidlertid mye til for å unnlate å gi informasjon ut fra nødrettsbetrakninger. Begrunnelsen for at informasjon som nevnt i annet ledd ikke gis, skal nedtegnes i journalen, jf forslag til helsepersonellov § 40 om krav til dokumentasjon m m.

Når det gjelder informasjon om skade kan dette deles i to typetilfeller. I forbindelse med behandling vil helsepersonell ha plikt til å informere om at skade har oppstått. Pasientens rett til slik informasjon er inntatt i fjerde ledd. § 3-2 fjerde ledd inneholder også en regel om at pasienten skal gjøres kjent med adgangen til å søke erstatning. Det er naturlig at slik informasjon gis samtidig med informasjonen om selve skaden.

I femte ledd er det andre typetilfellet regulert. Dersom det etter at behandlingsopplegget er avsluttet viser seg at pasienten er påført betydelig skade eller det er oppstått alvorlige komplikasjoner som følge av helsehjelpen, skal pasienten informeres om dette. Det kan være viten om konsekvenser av tidligere behandling som utløser slik rett til informasjon. Som eksempel kan nevnes en sak der en rekke bryskreftopererte pasienter ikke var informert om at de under strålebehandling sannsynligvis var påført til dels betydelige skader.

Å oppspore en slik pasientgruppe vil kreve en systematisk tilnærming og en ressursbruk som tilsier at helsetjenesten, og ikke bare det enkelte personell, bør stå ansvarlig for at nødvendig informasjon faktisk blir gitt. Tidsmomentet kan også gjøre det vanskelig å peke ut hvilket helsepersonell som er ansvarlig for å gi slik informasjon. For spesialisthelsetjenesten er denne plikten regulert i forslag til spesialisthelsetjenestelov § 2-8. Det gjelder i utgangspunktet ingen grense i tid for hvor lenge etter utført behandling m v helsetjenesten har plikt til å gi etterfølgende informasjon.

Pasientens rett til informasjon i slike tilfeller gjelder også klageretten og adgangen til å søke erstatning. Det kreves imidlertid ikke at hver enkelt pasient skal informeres om dette gjennom personlig kontakt med helsepersonell. Det er tilstrekkelig at klageretten og eventuelle erstatningsmuligheter gjøres kjent gjennom oppslag eller annen form for generell informasjon. Det viktige er imidlertid å sørge for at pasientene faktisk kjenner til klageretten og at de sikres mulighet til å få nærmere opplysninger om frister, klagekompetanse m v.

For at pasienter skal ha rett til slik etterfølgende informasjon er det et vilkår at det foreligger en betydelig skade eller at komplikasjonene er alvorlige. Det må foreligge en skade i medisinsk og juridisk forstand i forhold til erstatningsspørsmål eller spørsmål om gjenopprettende helsehjelp. At helsehjelpen ikke har gitt et optimalt resultat utløser altså ikke slik etterfølgende informasjonsplikt.

I sannsynlighetsvilkåret ligger det både at det må være en mulighet for å finne den enkelte pasient, og at det er mulig å finne en viss mengde av de pasienter som har fått vesentlig skade eller alvorlige komplikasjoner, f eks etter at en etablert rutine viser seg å gi alvorlig skader eller komplikasjoner.

Til § 3-3

Bestemmelsen regulerer pasientens nærmeste pårørendes rett til informasjon. Det følger av første leddat dersom pasienten gir sitt samtykke til at informasjon gis til de pårørende, skal de som hovedregel ha informasjon om pasientens helsetilstand, herunder diagnose og behandlingsutsikter, og om helsehjelpen. Pasienten kan bestemme at bare visse opplysninger skal gis. Bestemmelsen er en videreføring av legeloven § 26 første ledd.

Annet ledd regulerer informasjon til nærmeste pårørende til pasienter som av ulike grunner åpenbart ikke kan ivareta sine interesser. For hvem som kan være nærmeste pårørende vises til § 1-3 bokstav b. Bestemmelsen må sees i sammenheng med reglene om samtykkekompetanse og representasjon i lovens kapittel 4. For at de pårørende skal kunne ivareta pasientens rettigheter mht samtykke til helsehjelp, må de ha tilfredsstillende informasjon. Retten til informasjon er i disse tilfellene sidestilt mellom pasienten selv og dennes nærmeste pårørende. Det vil ofte være grunn til å journalføre hvilken informasjon som er gitt til pårørende. Også i tilfeller hvor pårørende ikke er representant kan de ha rett til informasjon. I slike tilfeller bygger pårørendes rett til informasjon på antatt samtykke fra pasienten.

Informasjon til pasienten selv kan ikke utelates selv om pasienten er ute av stand til å ivareta egne interesser. Men informasjonen må imidlertid tilpasses den enkelte pasientens individuelle forutsetninger, se utkastet § 3-5 og merknadene til denne.

Til § 3-4

Første ledd regulerer informasjon til barn og foreldre eller andre med foreldreansvaret. Bestemmelsen viderefører gjeldende rett etter legeloven § 26 annet ledd, med aldersgrensen 16 år jf § 4-3 og merknadene til denne. Hovedregelen er at foreldre eller andre med foreldreansvaret skal gis informasjon når pasienten er under 16 år, m a o en opplysningsrett for helsepersonell. Barn i alle aldre har krav på informasjon om sin tilstand og om behandlingen. Opplysningene må gis i samarbeid med de foresatte og i en form som er tilpasset barnets alder og utvikling, se merknadene til § 3-5. Bestemmelsen innebærer at helsepersonell som hovedregel har taushetsplikt overfor foreldrene når det gjelder barn over 16 år, med mindre barnet samtykker til at opplysninger gis. Etter barneloven § 50 har også den av foreldrene som ikke har foreldreansvaret rett til å få visse opplysninger om barnet, hvor bl a opplysning fra helsevesenet er nevnt. Dette gjelder opplysninger som ikke på annet grunnlag er undergitt taushetsplikt. Informasjonsplikten inntrer på anmodning i det enkelte tilfellet.

I annet ledd er det oppstilt et unntak fra hovedregelen om at foreldre eller andre med foreldreansvaret skal ha informasjon. Dette gjelder når pasienten er mellom 12 og 16 år og av grunner som bør respekteres ikke ønsker dette (taushetsplikt for helsepersonell). Det kan være flere årsaker til at foreldrene ikke bør informeres om barnets kontakt med helsetjenesten, både rent personlige (f eks mishandlingssaker) og ulike overbevisningsgrunner. Eksempel på grunn som bør respekteres kan være råd om lettere psykiske problemer pga mobbing. Dette er et unntak fra hovedregelen om at foreldrene har full samtykkekompetanse på vegne av barn under 16 år.

Mer alvorlige psykiske lidelser, særlig hvis det er fare for selvskading eller redusert utvikling, omgang med ulovlige rusmidler eller større fysiske skader pga kriminelle handlinger, er eksempler på situasjoner der helsepersonell ikke kan unnlate å informere foreldrene eller andre med foreldreansvaret. Det kan være grunn til å journalføre at slik informasjon er gitt.

Etter hovedregelen har helsepersonell taushetsplikt overfor pårørende til pasienter som er over 16 år. For å unngå motstrid mellom denne regelen og foreldres omsorgs- og foreldreansvar etter barneloven, er det tatt inn et unntak i tredje ledd. Det er viktig å sikre at foreldrene eller andre med foreldreansvaret tilføres den nødvendige informasjon slik at de settes i stand til å oppfylle foreldreansvaret. Noe annet kan føre til at foreldrene fratas omsorgsansvaret for barna sine. Forhold som kan omfattes av unntaket kan bl a være opplysninger om selvmordsfare, hvor pasienten befinner seg og innleggelse i sykehus pga livstruende tilstander.

Når fylkesnemda vedtar at foreldreansvaret skal fratas foreldrene, går ikke foreldreansvaret i juridisk forstand over til barneverntjenesten. Barneverntjenesten vil likevel måtte ivareta en rekke funksjoner som ligger til foreldreansvaret, både når bare omsorgen er fratatt foreldrene og også når foreldreansvaret er fratatt dem. Barneverntjenesten vil bl a ha en plikt til å sørge for at barnet får nødvending medisinsk behandling. For å kunne ivareta dette ansvaret må også barneverntjenesten, og derigjennom fosterforeldre eller institusjon få nødvendig kunnskap om barnets helse og medisinske behandling. Av fjerde ledd fremgår det således at barneverntjenesten skal ha informasjon som omhandlet i første og tredje ledd når omsorgen for barnet er overtatt etter barnevernloven § 4-8 eller § 4-12. Slik vil man i disse tilfellene sikre at både barnet selv, foreldrene eller andre med foreldreansvaret og barneverntjenesten blir informert. Når det gjelder unntaket i annet ledd for barn mellom 12 og 16 år så må det også gjelde overfor barneverntjenesten.

Så lagt som mulig skal bestemmelsen tolkes i samsvar med barneloven og barnevernloven.

Til § 3-5

Bestemmelsen gjelder for alle pasienter, men de med særlige behov for tilpasset informasjon vil gjerne være barn, personer som har redusert eller manglende evne til å ivareta sine interesser og personer fra minioritetskulturer og de med manglende kunnskaper i norsk. Det er den som yter helsehjelp som har ansvaret for å tilrettelegge informasjonen, eller få dette gjort. I de tilfeller hvor pasienten er minoritetsspråklig og det er avgjørende at han eller hun skjønner innholdet av informasjonen, må det skaffes tolk. Dette er også aktuelt for den samisktalende delen av befolkningen. Departementet fraråder å bruke pasientens pårørende i slike tilfeller, da dette krever spesiell opplæring. Dessuten viser praksis at man f eks har involvert mindreårige i situasjoner som de helst skulle vært holdt utenfor. Også personer med funksjonshemminger, bl a døve og blinde, har rett til tilpasset informasjon.

Dersom pasienten har representant, skal informasjonen tilpasses dennes behov.

Til § 3-6

Første ledd speiler de generelle taushetspliktsbestemmlsene etter ny lov om helsepersonell § 21. Personvernhensyn tilsier imidlertid at adgangen til å utlevere følsomme helseopplysninger til andre enn den opplysningene gjelder, bør være snever. Vern mot spredning av opplysninger går til enhver tid like langt som helsepersonellets taushetsplikt.

Etter annet ledd skal den opplysningene gjelder ha informasjon dersom helsepersonell har utlevert taushetsbelagte opplysninger i kraft av opplysningsplikt. En praktisk og sikker måte å gjennomføre dette på er å sende gjenpart av de avgitte opplysningene til vedkommende. Slik gjenpart eller informasjon om at opplysninger er gitt kan også være aktuelt i andre sammenhenger hvor hun eller han har gitt samtykke/tillatelse til at helsepersonell avgir taushetsbelagt informasjon, f eks opplysninger til et forsikringsselskap. Begrensningen «så langt forholdene tilsier det» gjelder nødrettstilfeller der informasjon om at taushetsbelagte opplysninger er gitt til andre kan sette liv eller helse i fare for pasienten eller andre.

Til § 4-1

Første ledd lovfester det generelle krav til informert samtykke som rettsgrunnlag for å yte helsehjelp. Samtykkekravet gjelder for alle sider av helsemessig virksomhet som pasienter undergis eller medvirker i, dvs pleie, omsorg, undersøkelse, innleggelse og behandling.

Pasientens samtykke er bare gyldig dersom pasienten har fått tilstrekkelig informasjon om tiltaket. Dette innebærer at pasientene må ha fått fyllestgjørende underretning om formål, metoder, ventede fordeler og mulige farer i forbindelse med tiltaket. Pasienten bør også få informasjon om deltakerne som skal være til stede når helsehjelpen gis, f eks studenter. Kravene til informasjon fremkommer i lovens kapittel 3. Det presiseres at informasjonen må tilpasses den enkelte pasient, inngrepets art og konsekvenser og omstendighetene forøvrig. Det kan ikke forventes at pasienten skal ha all tenkelig informasjon om tiltaket før samtykke gyldig kan avgis. Det er derfor stilt krav om nødvendig informasjon om helsetilstanden og innholdet i helsehjelpen, mao at det skal gis slik informasjon som skal til for å gi et forsvarlig beslutningsgrunnlag. Det skal altså som utgangspunkt gis informasjon som tilfredsstiller kravene i § 3-2, mens det for spesielle situasjoner som f eks ved akuttinnleggelser må være tilstrekkelig å informere om tiltakets art, eventuelle alvorlige komplikasjoner og risiki. I øyeblikkelig hjelp-situasjoner er det ikke praktisk å kreve informert samtykke.

Bestemmelsen innebærer at pasienten kan trekke tilbake samtykke til behandling. I annet ledd er det slått fast at helsepersonell plikter å gi nødvendig informasjon om følgene av at samtykket trekkes, og dermed at behandlingen må avsluttes. Pasienter kan ha ulike grunner til å trekke et samtykke tilbake, f eks kan svært smertefull undersøkelse eller krevende psykiatrisk behandling få tidligere overbevisninger om fremtidige goder til å endres. Det er en forutsetning at pasienten har fått informasjon om slike byrder eller ulemper før samtykket avgis, jf første ledd. Likevel kan det tenkes at når behandlingen er satt igang, at følgene er vanskeligere å tåle enn beregnet. Pasienten skal i slike situasjoner sikres at samtykke til en behandling som vil gi positive følger, ikke trekkes tilbake på grunn av «øyeblikkets plager». Helsepersonellet må gi pasienten den nødvendige omsorg og forståelse for det ubehagelige og smertefulle i situasjonen, og oppmuntre pasienten til å fortsette sitt opprinnelige forsett. Informasjon om følgene av å trekke samtykket, kan få pasienten til å stå ved sitt opprinnelige ønske og fortsette behandlingen. Men dersom pasienten likevel ønsker å trekke sitt samtykke tilbake, skal dette respekteres.

Hvis avbrytelse av behandling kan føre til svært alvorlige helsemessige følger for pasienten, kan helsepersonellet fortsette helsehjelpen med hjemmel i nødbestemmelsen i helsepersonellovens § 7. Det kan også tenkes at pasienten ikke lenger har samtykkekompetanse i forhold til å avslutte behandling. I slike tilfeller kan representert samtykke eller presumert samtykke gi nødvendig rettslig grunnlag for å fortsette behandlingen, med mindre pasienten motsetter seg gjennomføringen av tiltaket.

I henhold til utkastet til ny psykiatrilov skal pasientrettighetslovens kapittel 4 om rett til å samtykke til helsehjelp bare gjelde når det er bestemt i psykiatriloven. Bestemmelsene om samtykke kan ikke gjelde fullt ut overfor pasienter som blir berørt av tvangsbestemmelsene i psykiatriloven. Så langt det overhodet er mulig skal likevel prinsippet om selvbestemmelse gjøres gjeldende for alle pasienter innen det psykiske helsevern, noe som bl a kommer til utrykk i utkast til ny psykiatrilov § 3-3, § 3-12, § 4-1, § 4-2 og § 4-4.

Til § 4-2

Bestemmelsen regulerer hvilke krav som skal stilles til samtykkets form og er i den forstand en saksbehandlingsregel.

Første ledd slår fast den praktiske hovedregelen, samtykke ved konkludent adferd. Dvs at pasienten ved sin handlemåte tilkjennegir at han samtykker til helsehjelpen. Eksempler på tilfeller hvor det kan sies å foreligge antatt samtykke er når pasienten oppsøker lege for å foreta allergitest; blodprøve kan da tas med hjemmel i antatt samtykke. En faktisk handling kan innebære et samtykke, f eks at man svelger kontrastmiddel for å ta røntgen. Dersom pasienten etter å ha fått tilstrekkelig informasjon etter § 3-2 og har fått mulighet til å medvirke etter § 3-1, avstår fra å protestere mot tiltaket, må helsepersonellet kunne gå ut fra at pasienten har samtykket, dersom det ikke ut fra pasientens handlemåte og omstendighetene forøvrig må anses nødvendig med et uttrykkelig samtykke. Det vil allikevel måtte stilles et større krav til sannsynligheten for at pasienten har samtykket dersom tiltaket er av mer inngripende karakter. Dersom undersøkelsene er spesielt smertefulle eller kan medføre en risiko for pasienten må helsepersonell forsikre seg om at samtykket også dekker denne situasjonen. Konsekvenser som det ikke fremstår som påregnelige at pasienten har overskuet ved sin konkludente adferd vil det måtte innhentes særskilt samtykke for. I mange tilfeller vil pasienten uttrykkelig samtykke til tiltaket muntlig.

Etter annet ledd kan det gis forskrifter om krav til skriftlig samtykke eller andre formkrav til samtykket ved visse former for helsehjelp. Dette kan f eks være ved diagnostiske prosedyrer eller behandling som kan være forbundet med alvorlige komplikasjoner eller behandling som reiser verdispørsmål av etisk komplisert karakter.

Til § 4-3

Bestemmelsen regulerer hvem som har myndighet til å samtykke til helsehjelp, mao den personelle kompetansen.

Første ledd bokstav a slår fast hovedregelen om at myndige personer har kompetanse til å treffe avgjørelse i helsemessige spørsmål. Dette er en videreføring av gjeldende rett. Bokstav (b) fastsetter den «helserettslige myndighetsalder» til 16 år, med mindre unntak er gjort i lov eller noe annet fremkommer av tiltakets art. Det kan tenkes personlige helseanliggender som bør ligge under en normalt utviklet ungdoms rådighetssfære også før fylte 16 år. Det kan dessuten tenkes eksempler på avgjørelser som ikke bør kunne tas før myndighetsalder er oppnådd, f eks deltakelse i forskningsprosjekter eller eksperimentell behandling.

Det som reguleres er kompetansen til å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp. Det er ingen formelle aldersgrenser for å oppsøke helsetjenesten eller helsepersonell for å få veiledning, råd og informasjon.

En persons evne til å treffe avgjørelser i spørsmål som angår hans eller hennes helse, kan variere etter hva slags tiltak det gjelder. I annet ledd er det derfor slått fast at samtykkekompetansen kan falle bort for enkelte felter, men ikke automatisk for alle områder. Det må foretas en vurdering av på hvilke områder det er utilrådelig at pasienten har slik kompetanse. For at pasienten skal bli fratatt kompetanse kreves det at vedkommende åpenbart ikke er i stand til å forstå begrunnelsen for at helsehjelpen blir gitt og hva samtykket omfatter, dvs tiltakets art og de nærmere implikasjoner av helsehjelpen. Det skal med andre ord en del til, jf «åpenbart». Er helsepersonellet i tvil, skal pasienten ha rett til å samtykke til behandlingen, eventuelt til å nekte å motta behandling. Videre stilles det krav til årsak for bortfall av samtykkekompetansen. Det er bare dersom pasienten på grunn av sinnslidelse, fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming ikke er i stand til å forstå begrunnelsen, at samtykkekompetansen bortfaller. En mindre psykisk reduksjon i forstandsevnen, herunder lettere alderdomssvekkelse, er ikke tilstrekkelig.

I følge gjeldende rett er det helsepersonellet som iverksetter helsehjelp, som er forpliktet til å sørge for at rettsgrunnlaget for hjelpen er til stede. Dette foreslås lovfestet i tredje ledd for samtykkets del, jf begrepet «den som yter helsehjelp». Dette vil være den som har det faglige ansvar for behandlingen. Ansvaret kan legges til pasientansvarlig lege der dette er opprettet, jf utkast til lov om spesialisthelsetjeneste § 3-7. Det fremgår videre av tredje ledd at helsepersonellet ut fra pasientens alder, modenhet m v skal legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan treffe avgjørelse om helsehjelp. Konkrete enkeltavgjørelser i undersøkelses-, behandlings-, pleie- og omsorgsspørsmål for myndige pasienter med nedsatt samtykkekompetanse skal også i så stor utstrekning som mulig tas av pasienten selv. Det vises i denne forbindelse til § 3-5 om informasjonens form.

Bestemmelsen i fjerde ledd er en saksbehandlingsregel. Avgjørelser som gjelder manglende samtykkekompetanse etter annet ledd skal for det første være begrunnet og skriftlig. I begrunnelsen skal det gå frem hvilke faktiske forhold avgjørelsen bygger på. For det annet skal bestemmelsen sikre informasjon til de som kan samtykke på vegne av pasienten. Når pasientens pårørende får opplysning om årsakene til at helsepersonell anser pasientens samtykkekompetanse som bortfalt, kan de vurdere om det er grunnlag for umyndiggjørelse. Det presiseres imidlertid at bortfallet i utgangspunktet bare gjelder de områdene hvor det antas at pasienten ikke er i stand til å ta en avgjørelse.

Til § 4-4

Første ledd er egentlig overflødig, da dette allerede følger av barnelovens regler. Det er likevel tatt med av informasjonshensyn og for at samtykkereglene skal presenteres mest mulig helhetlig og samlet. Avgjørelser om helsehjelp faller inn under foreldreansvaret, slik at foreldre som ikke har foreldreansvar heller ikke har myndighet til å samtykke på vegne av barnet. Foreldre som har felles foreldreansvar må ta avgjørelser om helsehjelp i fellesskap, slik at begge foreldrene må samtykke på vegne av barnet. Dersom en av foreldrene nekter, vil det ikke foreligge noe gyldig samtykke. Det følger av barneloven at dersom foreldrene har foreldreansvaret sammen, men barnet bor fast hos den ene, kan den av foreldrene som barnet bor sammen med fatte avgjørelser som gjelder den direkte daglig omsorg for barnet. Et ordinært legebesøk for å få hjelp til alminnelige barnesykdommer kan etter dette gjennomføres uten samtykke fra den andre. Avgjørelser om alvorligere medisinske tiltak som f eks operasjoner må imidlertid begge foreldre samtykke til.

Dersom barnet har et påtrengende behov for helsetjenester og foreldre eller andre med foreldreansvaret ikke sikrer at barnets behov tilgodeses, kan det være grunnlag for å treffe vedtak etter barnevernloven §§ 4-8 og 4-12 (omsorgsovertakelse). Etter vedtak om omsorgsovertakelse vil imidlertid foreldrene fremdeles inneha foreldreansvaret. Det presiseres derfor i annet ledd at det er barneverntjenesten som tar avgjørelser om helsehjelp overfor barn under 16 år når omsorgen for barnet er overtatt etter barnvernlovens §§ 4-8 og 4-12. Helsepersonell er forpliktet til å informere barnevernet om forhold som kan begrunne vedtak om omsorgsovertakelse, se helsepersonellovens § 33.

Også tredje ledd følger av gjeldende rett. Bestemmelsen innebærer at barn over 12 år skal ha en økende grad av selvbestemmelse i helsespørsmål, og slik sett kan det oppfattes som en «delt samtykkekompetanse» mellom foreldre/foresatte og barn mellom 12 og 16 år. Er det uenighet mellom barnet og foreldrene, skal i utgangspunktet foreldrenes syn legges til grunn.

Til § 4-5

For personer mellom 16 og 18 år, som av grunner som fremgår av § 4-3 første ledd bokstav b) og § 4-3 annet ledd ikke har samtykkekompetanse, er det bestemt i første ledd at foreldrene eller andre med foreldreansvaret skal treffe avgjørelse i helsespørsmål. Det er uklart hvor langt gjeldende rett etter lovgivningen om barn og foreldre går i denne type saker, og det er derfor slått klart fast at det er foreldrene eller andre med foreldreansvaret som har bestemmelsesretten i saker som angår helsehjelp.

I henhold til annet ledd skal avgjørelser om helsehjelp tas av barnevernstjenesten dersom omsorg for barn mellom 16 og 18 år er fratatt foreldrene i etter barnevernloven § 4-8 eller § 4-12, se merknadene til § 4-4.

Dette gjelder imidlertid ikke for tiltak som ungdommen motsetter seg, jf tredje ledd. For at tiltak som ungdom uten samtykkekompetanse motsetter seg skal kunne iverksettes, kreves hjemmel i lov. Foreldrene kan således ifølge første ledd gyldig samtykke til tiltaket, men dersom ungdommen motsetter seg dette ved iverksettelsen, kan det ikke gjennomføres på bakgrunn av foreldrenes samtykke. Etter gjeldende rett finnes ikke særlige lovhjemler for å iverksette medisinsk behandling mot deres vilje overfor personer mellom 16 og 18 år uten samtykkekompetanse. Det presiseres imidlertid at nødrettsbestemmelsen i helsepersonellovens § 7 kan gi grunnlag for å gripe inn med behandling mot mindreåriges vilje uavhengig av eventuelt samtykke fra foreldre/foresatte.

Til § 4-6

I følge første ledd er kompetansen til å treffe avgjørelse i helsespørsmål for myndige personer uten samtykkekompetanse lagt til helsepersonell dersom tiltaket er av lite inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet. Dette gjelder imidlertid bare dersom det kan antas at pasienten ville gitt sitt samtykke om vedkommende hadde vært samtykkekompetent, mao et krav om antatt, eller presumert, samtykke. Kravet om antatt samtykke forutsetter at helsepersonell vurderer og tar stilling til hva pasienten ville ha ønsket om vedkommende hadde hatt evne til å treffe avgjørelse i spørsmål som gjelder hans/hennes helse. Helsepersonellet må altså til en viss grad sette seg inn i pasientens behov. Det antatte samtykke kan ikke legges til grunn som rettsgrunnlag for inngrep overfor pasienter uten samtykkekompetanse dersom tiltaket som ønskes iverksatt ville vært faglig unødvendig i en situasjon med tilfredsstillende tilgang på økonomiske ressurser eller tiltak som pasienten oppfatter, eller antas å ville oppfatte, som nedverdigende og krenkende. Dette er en presisering av grensene som antas å gjelde for det ulovfestede kravet om antatt samtykke. At tiltaket er av lite inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet betyr at operative inngrep ikke kan foretas, med mindre det følger av nødrettslige prinsipper eller at inngrepet er helt bagatellmessig, f eks fjerning av fotvorter som hemmer gangen. Helsepersonellet kan heller ikke gi pasienten medisiner som kan gi alvorlige bivirkninger som f eks kortison, med hjemmel i et antatt samtykke. I de situasjoner hvor det ikke kan fastslås med sikkerhet at de gunstige virkningene av medisinen vil oppveie mulige bivirkninger, kan helsepersonell ikke legge til grunn et antatt samtykke. Dette vil kunne være tilfelle ved behandling av høyt blodtrykk med medisiner. Dersom tiltaket i utgangspunktet er lite inngripende, men tiltaket går over så lang tid at det med sannsynlighet vil medføre komplikasjoner eller bivirkninger, kan tiltaket heller ikke iverksettes med hjemmel i § 4-6 første ledd.

I annet ledd er det gitt hjemmel for såkalt representert samtykke, dvs at samtykke fra pasientens nærmeste pårørende kan legges til grunn som pasientens eget. Det er lagt til grunn at en legal representant kan erstattes av pasientens selvvalgte privatrettslige representant. Hvis denne motsetter seg tiltaket helsepersonellet mener pasienten ville gitt sitt samtykke til, kan helsetjenesten kreve at det oppnevnes hjelpeverge. Dette følger av det alminnelige prinsipp om oppnevning i vergemålsloven. Hjelpevergen kan gi sitt samtykke til igangsetting av helsetiltak.

I tredje ledd er det gjort unntak fra bestemmelsen om presumert samtykke i første ledd og representert samtykke i annet ledd. Tiltak som pasienten motsetter seg, kan ikke iverksettes på bakgrunn av slikt samtykke. Dette innebærer at når helsepersonell mener det er grunn til å anta at pasienten ville gitt samtykke, slik at de legger til grunn et presumert samtykke for tiltaket, gjelder dette ikke dersom det viser seg at pasienten motsetter seg tiltaket når dette skal iverksettes. Dersom det skal settes iverk tiltak som pasienter motsetter seg, kreves hjemmel i lov. Det presiseres imidlertid at nødrettsreglene kan hjemle adgang til å gripe inn med medisinsk behandling overfor personer uten samtykkekompetanse som motsetter seg dette.

Til § 4-7

Bestemmelsen gjelder for pasienter som er umyndiggjort.

Utgangspunktet er at umyndiggjorte pasienter skal sikres rett til å ta avgjørelse i spørsmål vedrørende helsehjelp i så stor utstrekning som det er mulig og tilrådelig. Der pasienten selv ikke er i stand til å ta avgjørelse, trer vergen inn med full kompetanse til å treffe avgjørelse på vegne av pasienten.

Til § 4-8

Det kan tenkes situasjoner der pasienten ikke har pårørende eller rettslig representant som kan avgi samtykke på vegne av pasienten. F eks kan det gjelde barn som er blitt skadet i en ulykke hvor deres pårørende er drept eller en barnløs eldre senil pasient som er uten ektefelle. Inntil representant eller hjelpeverge/verge er opprettet, kan det oppstå behov for avklaring rundt medisinske spørsmål vedrørende pasienten. Den som yter helsehjelp skal da i samråd med annet kvalifisert helsepersonell fatte beslutning om helsehjelp.

Til § 4-9

Helsepersonelloven § 7 regulerer helsepersonells inngrepsplikt dersom pasienten er i en akutt nødsituasjon og hjelpen åpenbart er påtrengende nødvendig for å hindre livstruende følger. I henhold til bestemmelsen kan pasienten på visse vilkår «oppheve» nødrett som grunnlag for å yte helsehjelp.

Første ledd gjelder bare for bestemte typer helsehjelp, nemlig helsetjeneste der blod eller blodprodukter inngår og helsehjelp gitt for å avverge følgene av sultestreik. Bestemmelsen innebærer at helsepersonell ikke har rett til å gripe inn med tvangsmessig behandling selv om pasienten vil kunne dø som følge av sin beslutning. Helsepersonell kan heller ikke gripe inn etter at pasienten har blitt bevisstløs. Når det gjelder sultestreiker vil disse ofte bli innledet utenfor helsetjenestens institusjoner. Uansett om sultestreiken gjennomføres utenfor helsevesenets institusjoner eller pasienten blir innlagt i sykehus skal pasientens uttrykte vilje respekteres. Bestemmelsens første ledd medfører også at helsepersonellet skal respektere pasientens selvbestemmelsesrett når det gjelder reservasjon mot å motta blod eller blodprodukter, selv om dette medfører at pasienten ikke får en optimal behandling, og at behandlingen i sin ytterste konsekvens kan medføre at pasienten dør. Bestemmelsen medfører videre at helsepersonell ikke kan gjennomføre en blodoverføring dersom pasienten har avvist slik helsehjelp, selv om det viser seg f eks under en operasjon at anvendelse av blod eller blodprodukter er mer nødvendig enn først antatt. Dersom behandlingen av pasienten kan utsettes, må den som yter helsehjelp ta stilling til om vedkommende kan behandle pasienten selv om pasienten nekter å motta blod. Dersom helsepersonellet godtar dette, skal pasienten ikke gis blod eller blodprodukter, heller ikke hvis pasienten risikerer å dø av blodtap. Kan helsepersonellet ikke godta å behandle pasienten på disse vilkår, kan pasienten henvises til annet helsepersonell.

Bestemmelsens annet ledd gir døende pasienter på visse vilkår rett til å nekte å motta livsforlengende behandling. Bestemmelsen medfører at pasienten kan nekte å ta imot behandling der det ikke utsikt til helbredelse eller bedring, men bare til en viss livsforlengelse som i realiteten er en forlengelse av en pågående dødsprosess. Helsepersonellet plikter dessuten å respektere pasientens behandlingsnektelse når pasienten er døende, men har smerter som kan lindres ved medisiner e l. Det presiseres at nektelsen bare gjelder behandling, ikke pleie og omsorg. I henhold til bestemmelsen skal ønsker fra pasientens nærmeste pårørende respekteres når denne tilkjennegir at dette er pasientens oppfatning og at denne oppfatningen åpenbart bør respekteres. Det understrekes imidlertid at en slik anmodning fra pasientens nærmeste pårørende ikke medfører at helsepersonellet kan unnlate å foreta en selvstendig vurdering. I sin vurdering bør helsepersonellet bl a legge vekt på følgende hensyn: om anmodningen blir fremsatt av en pårørende som har hatt nær kontakt med pasienten over lengre tid, det bør ikke være uenighet blant de pårørende, om det fremstår som sannsynlig at dette er pasientens formodede vilje i den aktuelle situasjon, dvs at sykdommens art eller graden av smerte o l gjør det sannsynlig at pasienten ikke ønsker å forlenge livet, samt om de pårørendes synspunkter kan være motivert av andre hensyn enn hensynet til pasienten selv. Forslaget innebærer at det vil bli klarlagt at helsepersonell ikke er strafferettslig ansvarlig dersom pasienten dør.

Tredje ledd medfører at helsepersonellet må forsikre seg om at pasienter som omhandlet i første og annet ledd er gitt adekvat informasjon og har forstått konsekvensene for egen helse ved behandlingsnektelsen. Bestemmelsen gjelder bare for personer som har oppnådd den alminnelige myndighetsalder og har full samtykkekompetanse. Bestemmelsene er ikke ment å endre rettstilstanden når det gjelder foreldrenes rett til å avslutte eller avslå nødvendig helsehjelp til sine barn. Det vil bl a si at foreldre som ikke sørger for at sine barns medisinske behov blir ivaretatt kan miste omsorgsretten, jf barnevernloven § 4-12 eller det kan treffes vedtak om medisinsk undersøkelse og behandling, jf samme lovs § 4-10.

Til § 5-1

Første ledd er hovedregelen som gir rett til innsyn i journal med bilag. Bilag er f eks røntgenbilder, cardex, pleieplaner og andre skriftlige nedtegnelser som ikke inntas i selve journalen. Alle former for journal omfattes av innsynsretten, også EDB-baserte pasientjournaler. Helsepersonellets plikt til å forklare faguttrykk o l korresponderer med informasjonsplikten i utkast til helsepersonellov.

Annet ledd regulerer unntakene i innsynsretten. Etter utkastet er det bare to grunnlag for å begrense innsynsretten: a) for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten selv, eller b) når det er klart utilrådelig av hensyn til personer som står pasienten nær. Vilkårene er uttømmende. Når det gjelder hva som skal til av hensyn til pasienten selv vil avgjørelsen om å nekte innsyn i journal hvile på nødrettsbetraktninger. Som eksempel på en slik situasjon kan nevnes tilfeller der man har diagnostisert en svært alvorlig somatisk sykdom samtidig som pasienten er inne i en psykisk ustabil periode. Dersom pasienten får vite om den alvorlige diagnosen gjennom innsynsretten på et slikt tidspunkt, kan dette medføre fare for pasientens liv eller fare for alvorlig helseskade hos pasienten. Når det gjelder forholdet til pasientens nærstående kan nødrett også her være grunnlag for begrensninger i innsynsretten. Ordlyden går imidlertid litt lenger enn nødretten gir grunnlag for. Ordene «klart utilrådelig» indikerer likevel at det skal mye til. At det er uheldig om pasienten blir kjent med opplysningene er ikke nok. Det må være en reell fare for konsekvenser av et visst omfang for pasientens nærstående. Begrensninger i innsynsretten kan ikke gjelde for hele journalen. Det er bare de opplysningene som er relevante for den konkrete farevurderingen som kan unntas fra innsyn. Når en pasient begjærer innsyn i sin journal er det den konkrete situasjonen som må vurderes. Det at en del tid har gått, taler som regel for å tillate innsyn i opplysninger som det i en mer akutt fase kunne være grunnlag for å begrense innsyn i. Begrensninger i innsynsretten skal nedtegnes i journalen, med begrunnelse for hvorfor innsyn ble nektet. Utvidelsen av innsynsretten vil bare bli gitt virkning fremover i tid. For journalopplysninger som er nedtegnet etter gjeldende regelverk skal gjeldende innsynsregler legges til grunn.

Etter tredje ledd kan pasienten utpeke en representant som skal ha innsyn i de delene av journalen pasienten selv ikke får se. Representanten kan nektes innsyn når denne anses uskikket. Leger og advokater kan ikke nektes innsyn med mindre særlige forhold foreligger. Begrunnelsen er at disse har taushetsplikt i tillegg til yrkesetisk og rettslig ansvar. Leger og advokater vil kunne ha behov for innsyn i journal i forbindelse med vurderinger og saker på vegne av pasienten. «Særlige forhold» kan foreligge f eks ved veldig nære forbindelser eller slektskap mellom pasienten og lege/advokat.

Det følger av fjerde ledd at pårørendes rett til innsyn i journal tilsvarer den informasjonsretten vedkommende vil ha etter § § 3-3 og 3-4.

Femte ledd regulerer journalinnsyn etter en pasients død. Hovedregelen er at nærmeste pårørende har rett til innsyn, med mindre særlige grunner foreligger. «Særlige grunner» kan være opplysninger pasienten har gitt uttrykk for at ikke skal gis innsyn i for pårørende, eller opplysninger det er grunn til å anta at pasienten hadde motsatt seg at nærmeste pårørende får kjennskap til.

Sjette ledd er en forskriftshjemmel. Det er også gitt hjemmel for å videreføre dagens ordning hvor pasienter betaler kr 50,- for å få utskrift eller kopi av sin journal.

Til § 5-2

Bestemmelsen regulerer retting og sletting av journalopplysninger. Etter utkast til bestemmelse i helsepersonelloven om retting og sletting av opplysninger i journal har pasienten ikke krav på retting, det må vurderes av helsepersonellet. Men finner helsepersonellet at det foreligger feil, mangelfulle opplysninger eller utilbørlige utsagn, skal helsepersonellet rette slike opplysninger ved ny journalføring eller datert rettelse.

Dersom slike opplysninger i tillegg kan være belastende for pasienten skal opplysningene slettes hvis pasienten krever det. Dette er en utvidelse i forhold til dagens rettstilstand. Pasienten må da i forkant av slettingen gjøres kjent med mulige virkninger av sletting i forhold til dokumentasjon med tanke på erstatning for feilbehandling o l. Det vises til §§ 42 og 43 i forslag til ny helsepersonellov og merknadene til disse.

Til § 5-3

Bestemmelsen regulerer pasientens rett til å motsette seg utlevering og overføring av journal og journalopplysninger. Tungtveiende grunner kan gjøre at utlevering likevel kan skje. I praksis vil «tungtveiende grunner» være situasjoner hvor overføring av opplysninger anses nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade, f eks etter utskrivning fra sykehus hvor primærhelsetjenesten får etterfølgende behandlingsansvar. Det vises forøvrig til § 45 i forslag til ny helsepersonellov og merknadene til denne.

Til § 6-1

Ifølge kommunehelsetjenesteloven § 2-2 har barn rett til nødvendig helsehjelp også i form av helsekontroll i den kommunen barnet bor eller midlertidig oppholder seg. Foreldrene har plikt til å medvirke til at barnet deltar i helsekontroll.

Bestemmelsen inneholder bare en henvisning til denne rettigheten i kommunehelsetjenesteloven og er tatt med for å ha en mest mulig fullstendig oversikt over barns særlige rettigheter i helsetjenesten. Det er ingen endringer i forhold til gjeldende rett. Rettighetene etter dette lovutkastet går altså ikke lenger enn rettighetene etter den loven det er henvist til. Endringer i rettigheter i annen lovgivning vil derfor kunne få betydning for innholdet i rettighetene etter dette lovforslaget.

Til § 6-2

Bestemmelsen er en videreføring av gjeldende rett i henhold til forskrift om barn på sykehus. En utvidelse ligger i at barns rett til å ha foreldrene eller andre med foreldreansvaret til stede ikke bare gjelder sykehusopphold, men også vil gjelde innleggelse i andre helseinstitusjoner. Institusjoner som har barn innlagt må følge opp dette i forhold til foreldrene mht praktiske arbeidsoppgaver, avlastning, mat og overnatting.

Problemstillinger knyttet til samværsrett og rett til informasjon for foreldre som ikke bor sammen med barnet på grunn av samlivsbrudd oa løses ikke. Dette må løses i samsvar med reglene i lov om barn og foreldre (barnelova) kapittel 6. Utgangspunktet må allikevel være at begge foreldre (etter tur) har rett til å være sammen med barnet i helseinstitusjonen så lenge spørsmålet om samværsrett er løst i samsvar med reglene i barneloven. Spørsmål omkring omsorgsovertakelse der det er truffet vedtak om at foreldrene ikke skal ha, eller skal ha begrenset rett til samvær med barnet løses heller ikke. Utgangspunktet er imidlertid at barn og foreldre etter barnevernloven § 4-19 som hovedregel har rett til samvær med hverandre, også når barnet bor utenfor hjemmet som følge av vedtak etter barnevernloven, med mindre annet er bestemt. Dersom en av eller begge foreldrene ikke har rett til samvær med barnet etter reglene i barneloven, vil vedkommende heller ikke ha rett til samvær selv om barnet befinner seg utenfor hjemmet. Samværsretten etter pasientrettighetslovens § 6-2 vil uansett ikke strekke seg lenger enn den samværsrett som kan utøves utenfor helseinstitusjonen.

Når det gjelder barn som er innlagt i institusjoner under det psykiske helsevern vil retten til å ha en av foreldrene hos seg også gjelde. Denne rettigheten må imidlertid vurderes ut fra barnets sykdomstilstand. Dersom en av eller begge foreldrene er årsaken til barnets sykdom eller sterkt påvirker barnets helse, vil helsepersonellet måtte vurdere om det er tilrådelig at barnet har foreldrene hos seg under oppholdet.

Det vises også til proposisjonens kap 5.1 om medvirkning, hvor problemstillinger knyttet til andre personers deltakelse i behandlingen er diskutert. Det kan være aktuelt f eks i mishandlingssaker å nekte foreldrene å være til stede under undersøkelse og behandling. Det er helsepersonellets oppgave å undersøke om deltakelse av andre personer under undersøkelse eller behandling er tilrådelig.

Som barn etter §§ 6-2 til 6-4, regnes mindreårige personer, dvs personer under 18 år.

Til § 6-3

Bestemmelsen viderefører barns rett til aktivisering og stimulering, som i dag er nedfelt i forskrift om barn på sykehus. For helseinstitusjonene vil dette stille krav til areal, utstyr og personell. Det medfører at avdelinger og barnestuer der barn legges inn skal utformes og utstyres etter barns behov.

Til § 6-4

Av opplysningshensyn har departementet funnet det hensiktsmessig å innta rettigheter som følger av annen lovgivning i utkast til bestemmelser om barns særlige rettigheter. Dette gjelder rett til undervisning, jf grunnskoleloven og lov om videregående opplæring. Rettighetene etter dette lovutkastet går ikke lenger enn rettighetene etter de lovene det er henvist til. Endringer i rettigheter i annen lovgivning vil derfor kunne få betydning for innholdet i rettighetene etter dette lovforslaget.

Til § 7-1

Bestemmelsen regulerer hva som er gjenstand for overprøving etter pasientrettighetsloven, og hvem som har denne rettigheten.

Første ledd gir pasient rett til å anmode den som yter helsehjelp om etterlevelse av rettigheter etter pasientrettighetsloven, slik at saken kan løses på lavest mulig nivå. På denne måten vil «underinstansen» få anledning til å oppfylle rettigheten uten at klageorganet bringes inn i saken. Henvendelsen kan rettes til vedkommende helsepersonell personlig, til helsepersonellets overordnede eller til helseinstitusjonen som sådan. Pasientens pårørende vil ha rett til å anmode om etterlevelse der de opptrer som pasientens representant. Det er tilstrekkelig at en slik anmodning fremsettes muntlig.

Det er bestemmelsene i kapittel 2, 3 og 4, samt § 5-1 og §§ 6-2 og 6-3 som er gjenstand for overprøving etter pasientrettighetsloven. Klagegjenstanden for rett til vurdering etter § 2-1 vil f eks være at pasienten ikke har fått en vurdering av spesialisthelstjenesten innen den fastsatte tidsfrist. Dersom det er tvil om pasientens medisinske tilstand eller diagnose kan pasienten klage over vurderingens kvalitet, f eks at det burde vært innhentet supplerende opplysninger eller at pasienten skulle vært innkalt til forundersøkelse. Når det gjelder retten til fornyet vurdering kan det klages på at pasienten ikke har fått en slik vurdering som vedkommende har krav på etter § 2-2. Dersom pasienten har fått fornyet vurdering, men denne vurderingen er gjennomført på en uforsvarlig måte, kan det klages også over dette. Pasienten kan også klage på at retten til valg av sykehus ikke blir reell. Lang ventetid er i seg selv ikke gjenstand for klage. Dersom pasienten må vente lenger enn pasienter med samme diagnose og tilstand, vil det være mulig å klage over dette. Pasienten kan altså klage på forskjellsbehandling; med andre ord kreve å komme på riktig plass i køen. For øvrig kan lovens formelle rettigheter som retten til medvirkning, retten til informasjon, retten til å samtykke til helsehjelp og retten til innsyn i journal overprøves. Barns rett til å ha en av foreldrene hos seg, og deres rett til aktivitet og stimulans kan også påklages etter pasientrettighetslovens regler.

Når det gjelder avgjørelser om retting og sletting av journal følger dette av forslag til ny helsepersonellov §§ 42 og 43. Barns rett til helsekontroll i § 6-1 og barns rett til undervisning i § 6-4, kan heller ikke påtales etter pasientrettighetsloven, men følger reaksjonssystemet i de respektive lover. Pasientombudets behandling av saker etter lovens kapittel 8 kan ikke påklages.

Ved klager fra psykiatriske pasienter vedrørende tvungen psykiatrisk helsehjelp vil bestemmelsene i forslaget til ny lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern gå foran de generelle klagereglene i pasientrettighetsloven. Det samme gjelder særlige klageregler i andre lover, slik som f eks etter smittevernloven.

Etter annet ledd har andre som er tillagt selvstendige rettigheter, slik som f eks pårørende som har rett til informasjon, samtykke og journalinnsyn, også rett til å anmode den som yter helsehjelp om etterlevelse.

I tredje ledd defineres pasientens representant som den som har fullmakt til å klage på pasientens vegne, eller som har samtykkekompetanse etter lovens kapittel 4. På bakgrunn av at pasienten selv kan velge sin fullmektig er det oppstilt et krav om skriftlig fullmakt som sikrer at iverksetting av klagebehandling er i samsvar med pasientens ønsker, jf forvaltningslovens § 12 fjerde ledd.

Til § 7-2

Dersom en anmodning om etterlevelse ikke følges kan saken bringes inn for fylkeslegen for avgjørelse. Kommuner og fylkeskommuner kan imidlertid bestemme at klager skal sendes via et kommunalt eller fylkeskommunalt organ. Et slikt organ kan omgjøre avgjørelsen til gunst for pasienten, jf forvaltningslovens § 35.

Etter første ledd kan klager sendes til fylkeslegen både når den som yter helsehjelp avviser anmodningen og når vedkommende mener at reglene er overholdt. Det skal også kunne klages til fylkeslegen i tilfeller der den som yter helsehjelp nekter å foreta en ny vurdering av saken. Dette innebærer bl a at det kan klages til fylkeslegen i tilfeller der den som yter helsehjelp avviser klagen fordi klagefristen er utløpt.

Det følger av annet ledd at § 7-1 annet og tredje ledd gjelder tilsvarende.

Til § 7-3

I utgangspunktet gjelder forvaltningslovens bestemmelser så langt de passer for fylkeslegens klagebehandling, se § 7-6. Ut fra informasjonshensyn og sammenhengen med de øvrige bestemmelsene i kapitlet er det imidlertid i § 7-3 inntatt en egen bestemmelse med minstekrav til klagens form og innhold. Klagen til fylkeslegen skal være skriftlig og undertegnet av pasienten eller dennes representant. Det vil være i klagerens egen interesse at klagen grunngis så utførlig som mulig. Klageren bør derfor nevne de forhold det klages over og ta opp andre forhold som hun eller han mener er av betydning. Dersom fylkeslegen mottar en ufullstendig klage, skal vedkommende informere klageren om dette slik at hun eller han innen en kort frist får anledning til å komme med utfyllende informasjon.

Bestemmelsen gjelder bare ved klage til fylkeslegen og gjelder dermed ikke ved anmodning om etterlevelse etter § 7-1.

Dersom klagen ikke oppfyller formkravene i § 7-3 eller fristen i § 7-6, kan fylkeslegen avvise klagen. Fylkeslegen fatter da enkeltvedtak som førsteinstans. I disse tilfellene gjelder de alminnelige reglene i forvaltningsloven. Dette betyr at avgjørelsene kan påklages.

Til § 7-4

Bestemmelsen er en henvisning til reaksjonssystemet i lov om helsepersonell. Pasienter eller pårørende som mener helsepersonell har utført sine tjenester på en lite tilfredsstillende måte, kan henvende seg til fylkeslegen. Som eksempel på grunnlaget for en slik henvendelse kan nevnes at pasienten har blitt behandlet slik at medvirkningsmulighetene for pasienten har blitt lite reell eller at informasjonsutvekslingen mellom pasient og behandlende helsepersonell har blitt dårlig. At pasienten gjentatte ganger må be om innsyn i sin journal kan også danne grunnlag for en slik henvendelse til fylkeslegen. Det foreslås i ny lov om helsepersonell § 72 å formalisere pasientens adgang til å ta kontakt med tilsynsmyndighetene i slike situasjoner. Reglene i pasientrettighetslovens kapittel om klage kommer ikke til anvendelse på slike anmodninger.

Til § 7-5

Etter bestemmelsens første ledd skal anmodning om etterlevelse etter § 7-1 fremsettes innen fire uker. Fristen regnes fra det tidspunkt vedkommende faktisk fikk eller burde ha fått tilstrekkelig kunnskap til å fremme en slik anmodning. Dersom pasienten mottar informasjon om sine rettigheter fra den som yter helsehjelp, men velger å forholde seg passiv, løper fristen for å påberope seg at reglene i pasientrettighetsloven skal etterleves. Fristen avbrytes når anmodningen er fremmet til den som yter helsehjelp.

Etter annet ledd er fristen for å klage til fylkeslegen satt til tre uker fra klageren fikk eller burde ha fått kjennskap til utfallet av anmodningen. De alminnelige bestemmelser i forvaltningslovens § 29 første ledd fastslår at fristen som hovedregel løper fra tidspunktet da underretningen er «kommet frem». En slik friststart vil normalt være knyttet til et vilkår om at underretningen skal være skriftlig. Ettersom det ikke er et skriftlighetskrav i § 7-1 vil det ikke være hensiktsmessig å kreve at underretningen skal være «kommet frem» til klageren før fristen begynner å løpe etter § 7-5 annet ledd. Friststart er derfor tidspunktet da klageren fikk kjennskap til avslaget på forespørselen etter § 7-1 første ledd første punktum. Tilsvarende gjelder dersom klageren burde ha fått slik kunnskap, det vil f eks si at den som yter helsehjelp har underrettet vedkommende på en tilfredsstillende måte, men klageren nekter å forstå budskapet.

Med «tilstrekkelig kunnskap» etter første ledd menes at den klageberettigede har fått eller burde ha fått kunnskap om at vedkommende har en rettighet og om hvem som skulle ha oppfylt rettigheten. Med «kjennskap» etter annet ledd menes at den klageberettigede faktisk har fått eller burde ha fått kjennskap til utfallet av anmodningen om etterlevelse. Skjæringstidspunktet for når fristen begynner å løpe er altså klarere etter annet ledd enn etter første ledd. For pasienten betyr dette at det skal mer til før fristen begynner å løpe etter første ledd enn etter annet ledd.

Den som mottar klagen kan selvfølgelig ta klagen under behandling selv om den kommer inn etter fristens utløp, jf § 7-6 og forvaltningslovens § 31 om oversittelse av klagefrist. Dette innebærer bl a at klagen kan tas under behandling såfremt pasienten eller dennes representant ikke kan lastes for å ha oversittet fristen eller det av særlige grunner finnes rimelig at klagen blir prøvet.

Til § 7-6

Forvaltningslovens regler om behandling av enkeltvedtak og klage gjelder for fylkeslegens behandling i klagesaker så langt de passer. Dette innebærer bl a at fylkeslegen må oppfylle kravene til underretning og begrunnelse. Når det i pasientrettighetsloven er gitt særlige regler, f eks § 7-3 om klagens form og innhold, går disse foran forvaltningslovens generelle bestemmelser.

Bestemmelsen i forvaltningsloven § 34 annet ledd tredje punktum som fastslår at statlige organer når disse er klageinstans skal legge vekt på hensynet til det kommunale selvstyret ved prøving av det frie skjønn, gjelder ikke ved fylkeslegens behandling på klagesaker etter kapittel 7.

Henvisningen til reglene om klage i forvaltningsloven kapittel 6, innebærer ikke at fylkeslegens realitetsavgjørelse kan påklages videre.

Til § 8-1

Pasientombudene har to ulike formål. For det første skal de være pasientenes talerør, dvs ivareta deres behov, interesser og rettssikkerhet overfor helsetjenesten. Det kan gjelde ivaretakelse av enkeltpersoner eller grupper av pasienter med sammenfallende behov. Pasientombudene skal også hjelpe pasienten til å få oppfylt sine rettigheter.

Pasientombudene har også et formål i kvalitetssikringsøyemed. Gjennom sitt arbeid vil de få kjennskap til strukturelle forhold og gjentatte negative hendelser. Pasientombudene skal ikke bare opptre etter anmodning fra pasienter, de skal også ivareta pasientenes behov på eget initiativ, og ta tak i kritikkverdige forhold uten at noen har gjort dem spesielt oppmerksom på forholdet. Ombudene kan bidra til å heve kvaliteten i helsetjenesten gjennom å gi tilbakemeldinger til pasienter, som bringer dette videre til helsepersonellet eller tjenesten, eller direkte til helsetjenesten. En annen mulighet er å utgi rapporter med utgangspunkt i henvendelser til ombudet. Pasientombudene må også ha sin oppmerksomhet rettet mot endringer som kan føre til redusert kvalitet i helsetilbudet.

For å nå disse målene er det av betydning at pasientombudene har kontakt med relevante aktører, som f eks Forbrukerråd, fylkesråd for funksjonshemmede, eldreråd, sosial- og trygdeetat, fylkeslegen m fl med tanke på både samarbeid og avgrensning av oppgaver.

Til § 8-2

Etter første ledd er det et lovpålagt krav at det skal være et pasientombud i hver fylkeskommune. Dette innebærer også at fylkeskommunen er ansvarlig for ordningen. Konsekvensene av fylkeskommunal tilknytning er at fylkeskommunen får ansettelsesmyndighet, herunder myndighet til å vurdere eventuelle profesjonskrav, og finansieringsansvar. Fylkeskommunen skal dekke alle utgiftene til pasientombudets virksomhet. Det kan ikke kreves at pasientene skal betale, heller ikke egenandel, for tjenester fra ombudet.

Pasientombudenes arbeidsområde er de offentlige spesialisthelsetjenester. Begrepet spesialisthelsetjeneste er definert i utkast til ny spesialisthelsetjenestelov kapittel 2 om ansvarsfordeling og generelle oppgaver.

Annet ledd slår fast pasientombudenes faglige selvstendighet og uavhengighet. Dette er en nødvendig forutsetning for at pasientombudene skal kunne ivareta sine oppgaver. Den lovfestede uavhengigheten medfører at fylkeskommunene ikke skal ha instruksjonsmyndighet i enkeltsaker over pasientombudene. Det innebærer også at de bl a skal ha eget budsjett og at de står fritt til å organisere sin interne virksomhet, innenfor de rammer som er trukket opp av fylkeskommunen som arbeidsgiver.

Til § 8-3

Pasientombudet kan etter første ledd ta saker opp til behandling på bakgrunn av skriftlig eller muntlig henvendelse. I de fleste tilfelle vil det være pasient eller pårørende som tar kontakt med ombudet, men pasientombudet kan også ta opp saker av eget tiltak.

Etter annet ledd kan enhver person ta opp saker med pasientombudet. Dette innebærer at både pasienter, pårørende og representanter for pasienten kan ta saker opp med ombudet. Også ansatte i helsetjenesten eller annet helsepersonell kan kontakte ombudet vedrørende forhold de mener ombudet bør se nærmere på. Det kan også tenkes at utenforstående privatpersoner eller offentlig etater kontakter ombudet for å få en vurdering. Det kan tas opp konkrete saker knyttet til enkeltpersoner og generelle saker som berører spesialisthelsetjenesten mer allment. Dersom ombudet får melding om en sak som angår en konkret pasient, er det opp til denne personen å bestemme hva slags bistand ombudet skal gi.

For å sikre at viktige opplysninger og henvendelser når fram til ombudet, er det slått fast i annet ledd at den som kontakter ombudet har rett til å være anonym. Dersom opplysninger som mottas anonymt gjelder konkrete personer er det opp til disse å avgjøre hvordan pasientombudet skal bruke opplysningene. Det kan ofte være vanskelig for pasientombudet å iverksette undersøkelser av konkrete saker dersom den som saken gjelder, skal ha rett til å være anonym. Saken vil i slike tilfeller vanskelig kunne individualiseres i tilstrekkelig grad. Det antas imidlertid at retten til å være anonym, sjelden vil bli brukt i slike tilfeller. Under enhver omstendighet vil regelen ikke utgjøre et praktisk problem, ettersom pasientombudet ikke har noen plikt til å ta saken under behandling, se merknadene til § 8-4.

Til § 8-4

Ombudet har ikke plikt til å undersøke alle saker som meldes til dem. Det er opp til pasientombudet selv å vurdere om den konkrete saken gir grunnlag for en handling eller respons fra ombudets side, f eks en uttalelse, eller et forslag om forbedring. Pasientombudet kan selv bestemme om det ønsker å undersøke en sak nærmere.

Dersom ombudet ikke mener det er grunnlag for videre undersøkelse eller vurdering, skal pasienten eller annen som har henvendt seg til ombudet gis underretning og en kort begrunnelse for dette. Som hovedregel bør underretningen/begrunnelsen være skriftlig. Et absolutt krav om skriftlighet vil imidlertid vanskelig la seg forene med retten til å være anonym, og det kan også være behov for å gjøre andre unntak fra et eventuelt krav om skriftlighet. Etter § 8-8 kan det derfor gis forskrifter om eventuelle formkrav.

Til § 8-5

Pasientombudet har rett til å motta opplysninger fra offentlige myndigheter eller organer som utfører tjenester for forvaltningen, f eks private spesialister som har driftsavtale med fylkeskommunen. Vanligvis handler ombudet etter fullmakt fra pasienten, og vil på et slikt grunnlag kunne få opplysninger, tilgang på journal osv. Når slik fullmakt ikke foreligger har pasientombudet rett til å motta taushetsbelagte opplysninger etter samme system som domstolen kan motta slike opplysninger etter bestemmelsene i tvistemålsloven. Det vil bl a si at ombudet ikke kan kreve opplysninger av helsepersonell om noe som er betrodd dem i deres stilling, og at departementets samtykke må foreligge ved utgivelse av opplysninger fra personer som er undergitt taushetsplikt etter forvaltningsloven. Bestemmelsen tilsvarer ordningen som gjelder for Sivilombudsmannen og Barneombudet.

Til § 8-6

Pasientombudet kan ikke nektes adgang til lokaler hvor det ytes offentlige spesialisthelsetjenester. Hensikten er å sikre ombudet adgang til helsetjenesten i tilknytning til saker som er tatt opp med ombudet. Dette er ikke en generell rett til å tre inn i den faglige virksomheten som observatør, noe som kunne komme i konflikt med terapi/behandling og helsepersonells taushetsplikt.

Til § 8-7

Bestemmelsen regulerer pasientombudenes oppgaver. I første ledd reguleres oppgavene overfor den som har henvendt seg til ombudet. Pasientombudene skal gi den som ber om det informasjon, råd og veiledning, samt bistå vedkommende i møte med helsetjenesten. Dette innebærer bl a at pasientombudet kan yte hjelp til utforming av klage over helsetjenesten. Slik hjelp kan strekke seg fra råd om hvor klagen skal sendes, til utforming av konkrete klager som ombudet sender på vegne av pasienten. Oppgaven med å hjelpe til å sette opp klager vil trolig være viktigere nå som pasientrettighetsloven har egne klagebestemmelser. Pasientombudet kan også være en viktig medhjelper dersom pasienten krever innsyn i sin journal eller rettet opplysninger i journalen. Ombudet har imidlertid ikke plikt til å behandle alle saker som kommer inn. Det vises i denne forbindelse til § 8-4 og merknadene til denne bestemmelsen hvor ombudets adgang til å vurdere behandling av saker omtales.

Ombudene skal være pasientens talerør, slik at pasientene gjennom ombudets virksomhet skal kunne få gjennomført og oppfylt sine rettigheter. Ombudene skal imidlertid være nøytrale i den forstand at ombudene ikke skal prøve å oppnå mer for pasienten enn vedkommende etter gjeldende rett har krav på. Pasientombudet skal være pasientens kontaktflate til spesialisthelsetjenesten og dermed opptre som megler mellom helsetjenesten og pasienten. Det understrekes imidlertid at ombudene ikke bare skal bistå pasienten der det er snakk om brudd på rettsregler, men også der pasienten har fått for dårlig service av helsetjenesten eller der konflikter har oppstått på bakgrunn av moralske dilemma osv.

Etter annet ledd kan ombudet gi uttalelser og vurderinger i konkrete saker. Det kan f eks være henvendelser fra en pasient som mener hun er feilbehandlet, men ønsker ombudets vurdering av saken før en klage eventuelt sendes. Pasientombudet er ikke en formell klageinstans, og ombudets uttalelser er derfor ikke bindende. Pasientombudet har en rolle som uformell megler og kontaktformidler, men ombudet kan megle mellom partene med bindende virkning dersom partene er enige om det. Dersom ombudet får melding om en sak som angår en konkret pasient, er det opp til pasienten å bestemme hva slags bistand ombudet skal gi. Pasientombudet kan gi råd, men det er opp til pasienten å bestemme om klage skal sendes videre til det formelle klagesystemet. Pasientens selvbestemmelsesrett går foran ombudets ønske om å reagere på forholdet. Men noe annet er det at ombudet kan bruke saken, i anonymisert stand, som et ledd i en beskrivelse av generelle forhold ombudet finner er kritikkverdige.

I henhold til annet ledd skal pasientombudet også bidra til kvalitetssikring i helsetjenesten. Det presiseres imidlertid at ansvaret for kvalitetssikring ligger hos helsetjenesten selv og tilsynsmyndighetene, men at pasientombudene kan komme med viktige bidrag. Pasientombudet kan gi en vurdering av det som ombudet mener er kritikkverdige forhold i spesialisthelsetjenesten. Det er her særlig tenkt på såkalte «systemfeil», men også uheldig behandling av enkeltpersoner omfattes. Når det gjelder problemer av generell art, skal ombudene kartlegge og påpeke disse. Dette betyr at arbeidet også aktivt skal rettes mot helsepersonell og helsemyndigheter. Det kan være både av forebyggende og reparativ karakter. I tillegg til å gi en vurdering av forholdet, kan pasientombudet foreslå konkrete tiltak til forbedringer, jf første punktum. Av hensyn til kvalitetssikring og mulige kvalitetshevingstiltak er det viktig å sikre pasientombudene en mulighet til å komme med konkrete forslag, og ikke bare påpeke uheldige forhold. Pasientombudet har imidlertid ikke plikt til å utarbeide slike forslag, men det er ingenting i veien for at spesialisthelsetjenesten trekker ombudet aktivt inn i en kvalitetssikringsprosess og dermed ber om konkrete forslag.

Pasientombudet skal gi den som har henvendt seg underretning om resultatet av sin behandling av saken og en kort begrunnelse for resultatet, se tredje ledd. Dette innebærer ikke et krav om særskilt begrunnelse til den som har henvendt seg til ombudet. Det er tilstrekkelig at ombudet f eks oversender kopi av sin endelige uttalelse til helsetjenesten. Det kan i forskrift gis nærmere regler om krav til pasientombudenes begrunnelse med hjemmel i § 8-8.

Pasientombudet pålegges i fjerde ledd å melde fra til tilsynsmyndighetene om tilstander som det er påkrevet at disse følger opp. Ombudets oppgave er i disse tilfellene å bringe videre informasjon, men de skal ikke påta seg tilsynets rolle. Dersom det er mistanke om straffbare handlinger, er det naturlig at ombudet henviser pasienten til politiet.

Femte ledd stiller krav om informasjon og bekjentgjøring av ordningen. Fylkeskommunen har, som ansvarlig for ordningen, plikt til å sørge for at pasientombudets arbeidsvilkår er slik at ordningen kan gjøres kjent. Mao slik at ombudet settes i stand til å motta de henvendelser som bekjentgjøringen medfører. Ut over dette er det ombudets egen oppgave å sørge for informasjon. Dette kan gjøres gjennom oppslag på sykehus eller andre helseinstitusjoner, gjennom annonsering i presse eller på andre måter. Det påhviler ombudet en viss aktivitetsplikt for å sørge for bekjentgjøring, ombudet kan ikke basere seg utelukkende på uformelle formidlingskanaler.

Til § 8-8

Bestemmelsen kan brukes til å gi forskrifter om f eks betaling for tjenester fra pasientombudet, med unntak av pasientbetaling, jf merknadene til § 8-2, og plikt til å føre journal over innkomne henvendelser. Bestemmelsen kan videre brukes til å gi nærmere regler om skriftlighet, jf merknadene til § 8-4 og om eventuelle krav til begrunnelse, jf merknadene til § 8-7.

Til § 9-1

Departementet tar sikte på at loven skal tre i kraft i sin helhet, men tar i bestemmelsens annet punktum høyde for at praktiske hensyn kan gjøre det nødvendig å utsette ikrafttredelsen for enkelte deler av loven.

Til § 9-2

Bestemmelsen er endret slik at departementet kan gi forskrifter om folketrygdlovens dekning av reiseutgifter ved valg av sykehus etter lovens § 2-3.