2 Dagens finansiering av legemidler

2.1 Rettslig grense mellom sykehusfinansiering og folketrygdfinansiering

Lov 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd regulerer i kapittel 5 stønad til dekning av nødvendige utgifter til helsetjenester. Formålsbestemmelsen i § 5-1 tredje ledd bestemmer at «i den utstrekning det offentlige yter stønad etter annen lovgivning, ytes det ikke stønad etter dette kapitlet». Bestemmelsen avgrenser på denne måten folketrygdens finansieringsansvar for befolkningens legemiddelforbruk mot legemidler som dekkes etter annen lovgivning. Slik «annen lovgivning» kan typisk være lov om spesialisthelsetjenesten og lov om helsetjenester i kommunene. Etter førstnevnte lov skal behandlingsutgifter i sykehus, herunder sykehusets legemiddelutgifter, som hovedregel «dekkes av det regionale helseforetaket», jf. § 5-2 første ledd:

«Det regionale helseforetakets behandlings- og forpleiningsutgifter skal dekkes av det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion, jf. § 5-1. Det samme gjelder utgifter til behandling og forpleining som ytes av andre tjenesteytere etter avtale med det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion, jf. § 2-1a. Til gjennomføring av psykisk helsevern dekkes også andre utgifter av det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion».

Ettersom sykehusenes bruk av legemidler i henhold til denne bestemmelsen skal «dekkes av det regionale helseforetaket», er folketrygdloven § 5-1 tredje ledd til hinder for i forskrift å bestemme at sykehusenes bruk av legemidlene skal finansieres gjennom refusjon etter blåreseptordningen. Noen lovbestemmelse som åpner for unntak fra § 5-1 tredje ledd eksisterer ikke, slik at det er nødvendig med en lovendring for å finansiere sykehusenes legemiddelutgifter over folketrygdens budsjetter.

2.2 Folketrygdens finansieringsordninger for legemidler

Blåreseptordningen bærer hovedtyngden av samfunnets utgifter til legemidler. Ordningen finansieres over trygdebudsjettets kap. 2751, post 70 Legemidler og kap. 2752, post 70 Refusjon av egenbetaling. Utgiftene over kap. 2751, post 70 var i 2001 på ca. 6,2 mrd. kroner. Utgiftene over kap. 2752, post 70 var på om lag 1,735 mrd. kroner, hvorav om lag 600 mill. kroner antas å knytte seg til refusjon av egenbetaling for legemidler på blå resept. For 2002 er det budsjettert med utgifter på 7,14 mrd. kroner over kap. 2751, post 70, og med 1,815 mrd. kroner over kap. 2752, post 70. Utgiftsveksten har vært på ca. 10 pst. pr. år målt i faste priser.

Ordningen er hjemlet i folketrygdloven § 5-14 og nærmere regulert i forskrift av 18. april 1997 nr. 330 om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr (blåreseptforskriften). Forskriften § 9 er den mest benyttede hjemmelen for refusjon av legemidler etter blåreseptordningen. Gitt at et preparat er ført opp i preparatlisten knyttet til § 9, kan legen forskrive legemidlet på blå resept for folketrygdens regning uten forutgående søknad dersom følgende vilkår er oppfylt: Pasientens tilstand samsvarer med sykdomspunktene i forskriften, legen er overbevist om at sykdommen er gått inn i en langvarig fase og at langvarig medikamentell behandling er nødvendig.

Det kan unntaksvis, med hjemmel i forskriften § 2, ytes stønad til kostbare medikamenter som brukes til behandling av kroniske sykdommer som ikke er nevnt i § 9 hvis medikamentet må brukes gjennom lang tid. Behandlingen bør være innledet på spesialavdeling i sykehus, spesialklinikk eller av spesialist i vedkommende sykdom, samt fortsette under kontroll av spesialist. Stønad etter denne bestemmelsen gis kun etter individuell søknad og må forhåndsgodkjennes i det enkelte tilfelle av trygdeetaten. Det samme gjelder ved stønad etter § 10a som, dersom «særlige grunner» taler for det, gir adgang til å dekke utgifter til legemidler som ikke dekkes pliktmessig etter § 9. Slike «særlige grunner» kan foreligge hvis de legemidlene som er tatt opp på preparatlisten etter § 9 har gitt bivirkninger som gjør det umulig å fortsette behandling, ikke er tilstrekkelig effektive eller ikke kan benyttes fordi en annen alvorlig lidelse utelukker bruk.

Departementet kan på grunnlag av forslag fra Legemiddelverket eller Rikstrygdeverket fastsette overordnede kriterier for refusjon etter §§ 2 og 10a. Kriteriene vil være førende for Rikstrygdeverkets vedtak i søknader om refusjon etter disse bestemmelsene. Legemiddelverket vil dessuten vurdere behovet for retningslinjer for refusjon etter §§ 2 og 10a i tilfeller der etaten har vurdert refusjon etter § 9, men funnet at preparatet ikke bør refunderes etter denne paragrafen.

Etter blåreseptforskriften § 4 gis det stønad til legemidler mot allmennfarlige, smittsomme sykdommer.

2.3 Sykehusenes finansiering og innkjøp av legemidler

Sykehusene finansierer sitt eget legemiddelforbruk, både for innlagte pasienter og polikliniske pasienter som får administrert sin medisin i poliklinikk. Hvis legemidlet skal brukes utenom institusjonen, kan sykehuslegen forskrive det på blå resept dersom vilkårene for øvrig er oppfylt.

Bevilgningen til sykehusene består av en aktivitetsavhengig del og en rammeandel, som går under benevnelsen innsatsstyrt finansiering (ISF). Den aktivitetsavhengige refusjonen (DRG-refusjon) dekker 55 prosent av gjennomsnittskostnaden, mens resten dekkes av basistilskudd til de regionale helseforetakene. I 2000 ble det etablert en ordning med særskilt finansiering av høykostnadsmedisin i de tilfellene hvor det er stor avstand mellom dekningsgraden i ISF og gjennomsnittsrefusjonen. Det ble blant annet etablert en midlertidig finansieringsløsning for Remicade som dagbehandling.

Mot denne bakgrunn vil hver behandling normalt være en kostnad for sykehuset. Dette bidrar til at sykehusene har insentiver til å foreta en avveining mellom nytten og kostnaden ved valg av legemidler. Sykehusene må prioritere bruk av legemidler opp mot annen aktivitet. Dette har blant annet ledet til fremveksten av et omfattende innkjøpssamarbeid mellom de fleste sykehusene i landet. Den sentrale aktøren på dette området er Legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS), som forestår anbudskonkurranser på utvalgte legemidler. De legemidlene som kommer best ut av anbudsrunden vil bli brukt av de sykehus som inngår i samarbeidet, med mindre det i det enkelte tilfelle er terapeutiske grunner for å benytte et annet preparat. LIS oppnår i gjennomsnitt mer enn 30 prosent rabatt på legemidler. Det kan imidlertid ikke utelukkes at viljen til å gi rabatter i noen tilfeller må ses i sammenheng med muligheten for at pasienten fortsetter å bruke preparatet etter at sykehus-/poliklinikkoppholdet er over, men da forskrevet på blå resept til full pris.

Veksten i sykehusenes utgifter til legemidler ligger tradisjonelt på under halvparten av folketrygdens vekst i legemiddelutgifter.

2.4 Utviklingen i samfunnets utgifter til legemidler

Legemiddelutgiftene i Norge har hatt en jevn og sterk vekst de siste 10 - 12 årene. I tiårsperioden mellom 1989 og 1999 steg samfunnets utgifter til legemidler med 93 prosent målt i faste kroner (basert på konsumprisindeksen). Dette tilsvarer en gjennomsnittlig årlig realvekst på nærmere 7 prosent. Følgende tabell fremkommer når totalt legemiddelsalg spaltes opp på de ulike betalerne (folketrygden, sykehus og pasienter, herunder alders- og sykehjems utgifter):

Vekstratene presenteres i tabell 2.2:

Grafisk kan utviklingen presenteres som følger, se figur 2.1:

Kilde: Statistisk sentralbyrå, Rikstrygdeverket, Legemiddelinnkjøpssamarbeidet, Legemiddelindustriforeningen

Tallene viser at sykehusene har hatt en markant lavere vekst i sine legemiddelutgifter sammenliknet med både pasienter og folketrygden. Folketrygden har hatt sterkest utgiftsvekst. Dette må ses i sammenheng med at folketrygden betaler for legemidler som andre har besluttet brukt (tredjepartsbetaler). Tredjepartsfinansieringen (legen velger preparat på vegne av pasienten på folketrygdens regning) svekker prisfølsomheten i etterspørselen. Dette kan bidra til å forklare hvorfor folketrygdens utgifter til legemidler har økt vesentlig mer enn sykehusenes legemiddelutgifter. Veksten under folketrygdloven må også ses i sammenheng med opptak av nye legemidler under blåreseptordningen på 1990-tallet.

2.5 Departementets vurdering av dagens finansieringsordninger

Dagens målsettinger for legemiddelpolitikken er en videreutvikling av målsettingene i Stortingsmelding nr. 41 (1987-88), Helsepolitikken mot år 2000. Finansieringssystemene for legemidler bør innrettes slik at målene nås i størst mulig grad. Hovedmålsettingene er:

• Befolkningen i alle deler av landet skal få rimelig lett og sikker adgang til effektive og sikre legemidler til lavest mulig pris.

• Ressursene skal være hensiktsmessig fordelt innenfor legemiddelsektoren.

• Det skal sikres en forsvarlig og medisinsk riktig (rasjonell) legemiddelbruk, så vel i som utenom institusjon.

Medisinsk sett bør pasientene få den beste behandling som er tilgjengelig, uavhengig av om terapivalget baserer seg på legemidler eller annen behandling. Dette forsøkes ivaretatt gjennom å påse at legene har tilstrekkelig kompetanse, og at legemidler og behandlingsapparat for øvrig holder en faglig god standard. Medisinsk teknologi utvikler seg raskere enn tilgjengelige ressurser i samfunnet. Det eksisterer et gap mellom hva som er teknisk og økonomisk mulig. For å begrense dette gapet, er det viktig å se til at den behandling som gis har lavest mulig pris for gitt kvalitet. På den måten vil man kunne behandle flere pasienter innenfor en gitt ressursramme. Ettersom det alltid vil være behov for å prioritere mellom ulike behandlingsalternativer og mellom ulike pasientgrupper, er det viktig å sørge for at prioriteringen skjer på et mest mulig korrekt grunnlag.

Dagens skille mellom finansiering av legemidler i og utenom sykehus ivaretar i stor utstrekning de legemiddelpolitiske målsettingene. Når sykehusene selv finansierer sin legemiddelbruk, har de et økonomisk insentiv til å fremforhandle rabatter på innkjøp og velge det billigste blant likeverdige legemidler. Ulike terapivalg kan vurderes i forhold til hverandre, der legemidler ikke fremstår som billigere enn de egentlig er. Sykehusene har god kjennskap til de enkelte legemidlenes pris/effekt-forhold, og står dermed i utgangspunktet godt rustet til å prioritere riktig. Ettersom legemidlene ikke særfinansieres, legger dagens system også til rette for prioriteringsmessig likebehandling av pasienter som trenger mye legemidler og pasienter som trenger mindre legemidler, men f.eks. mer personellintensiv behandling. Et sykehusansvar for legemiddelutgifter vil kunne sikre likebehandling av ulike terapivalg for samme pasienter og mellom ulike pasientgrupper. Blåreseptordningen på sin side sikrer at pasienter utenom sykehus får enkel og god tilgang til nødvendige legemidler.

Etter departementets vurdering bør dagens hovedskille, som innebærer separate finansieringsordninger for legemidler i og utenom sykehus, legges til grunn også i fremtiden. Som hovedregel bør således sykehusene fortsatt dekke sine legemiddelutgifter selv, mens folketrygden dekker nødvendig legemiddelbruk utenom institusjon. Dette utgangspunktet bør imidlertid ikke være til hinder for at det foretas tilpasninger i finansieringssystemene dersom det er gode grunner for det. Slik departementet ser det, kan dette være aktuelt for en mindre gruppe preparater. Det er finansieringen av denne preparatgruppen, gråsonepreparatene, som denne proposisjon omhandler, og det kan særlig ut fra følgende hensyn være rom for forbedringer:

• Størstedelen av gråsonepreparatene forskrives i dag på blå resept. Man må forvente at det finnes flere preparater enn Enbrel og Remicade der finansieringsforskjeller påvirker sykehusenes prioriteringer på en uheldig måte. Det løsningsforslaget som vurderes i denne proposisjonen, gjør det mulig å underlegge også disse et felles finansieringssystem, i den grad det vil være samfunnsøkonomisk lønnsomt og fremme rasjonell legemiddelbruk.

• Sykehuspreparater kan kjøpes inn gjennom sykehusenes innkjøpssamarbeid (LIS). LIS oppnår i gjennomsnitt ca. 30 prosent rabatt ved å konkurranseutsette legemiddelinnkjøpene. Det eksisterer ikke tilsvarende rabattsystem for legemidler på blå resept. Dermed risikerer man at staten betaler to forskjellige priser for ett og samme preparat, avhengig av om det brukes innenfor eller utenom sykehus. Likeledes risikerer man at samfunnet velger den minst rasjonelle legemiddelbruken, fordi det fremstår som kostnadseffektivt for sykehuset å bruke blåreseptløsningen der dette er medisinsk mulig.

• Det er en målsetting at behandling skal foregå på lavest mulig effektivt omsorgsnivå (LEON-prinsippet). Dette forstås vanligvis som at behandling i primærhelsetjenesten er å foretrekke fremfor behandling i spesialisthelsetjenesten. Likevel kan man tenke seg tilfeller der laveste behandlingsnivå ikke nødvendigvis er det laveste effektive behandlingsnivå. Dersom man med én dags sykehusbehandling kan kurere en lidelse som alternativt ville krevd livslang symptomdempende medisinering på blå resept, vil det fremstå som fornuftig både økonomisk og av hensyn til pasienten å velge sykehusbehandlingen fremfor behandlingen i primærhelsetjenesten. Dagens forskjeller i finansieringsordningene for sykehuspreparater og preparater brukt utenom sykehus kan i enkelte tilfeller virke mot et slikt prinsipp.