6 Merknader til lovforslaget

Til § 5-14a

Første leddangir virkeområdet for bestemmelsen. Det er kun utgifter til legemidler som faktisk brukes i sykehus eller i forbindelse med en sykehusbehandling, som omfattes. Det innebærer at pasienten enten er lagt inn eller behandles poliklinisk. I andre tilfeller er det § 5-14 som får anvendelse, se nærmere forslaget til endring av § 5-14 tredje ledd hvor dette for sammenhengens skyld foreslås presisert. Bokstav a og b angir nærmere hvilke vilkår som må være oppfylt for at sykehusets legemiddelutgifter kan refunderes etter bestemmelsen.

Etter bokstav akreves det enten at behandlingen i sykehuset «innleder» eller er «alternativ» til en medisinsk behandling utenom sykehus. Begrepet «innleder» omfatter medisinske behandlinger som startes eller institueres i sykehus, og som fortsetter etter at pasienten er utskrevet eller har avsluttet den polikliniske behandlingen. Trygdefinansiering av legemiddel som innleder en behandling under sykehusopphold og som fortsatt brukes etter utskrivning, kan for eksempel være hensiktsmessig i tilfeller der alternativet er å bruke et annet, kostbart legemiddel under blåreseptordningen etter utskrivning fra sykehus. Med behandling i sykehus som er «alternativ til en medisinsk behandling utenom sykehus», siktes det til behandlingsmåter som er alternative og hvor (minst) ett av alternativene forutsetter behandling i sykehus. Som eksempel nevnes behandling av reumatoid artritt. Dette er en reumatisk sykdom, der to konkurrerende legemidler er indisert for behandling av alvorlige tilfeller. Bare den ene behandlingen, med Remicade, forutsetter sykehusbehandling, mens dette ikke er nødvendig ved bruk av det terapeutisk sammenlignbare alternativet Enbrel. Gjennom eksistensen og folketrygdfinansiering av alternativet Enbrel vil det foreslåtte systemet åpne for trygdefinansiering også av Remicade. Betydningen av begrepet «terapeutisk sammenlignbart legemiddel» kan defineres nærmere i forskrift, men det er på det rene at det omfatter mer enn absolutt likeverdige legemidler.

Bostav b bestemmer at sykehuset bare kan gis refusjon dersom det allerede gis refusjon for legemidlet eller et sammenlignbart legemiddel etter den eksisterende folketrygdloven § 5-14. Bakgrunnen for denne begrensningen er at det bare er i dette tilfellet at sykehuset kan velge mellom to ulike finansieringssystemer. Ved å gi trygden anledning til å finansiere også gråsonepreparater som benyttes i sykehus, gis sykehuset i dette tilfellet betydelig bedre mulighet til å unngå å la valg av legemiddel styres av forskjeller i finansieringsordninger. Med begrepet «det er fastsatt at trygden dekker utgiftene», siktes det til de legemidlene som er vurdert av departementet for refusjon. Dette omfatter først og fremst legemidler som vil kunne få refusjon etter forskrift 18. april 1997 nr. 330 om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr (blåreseptforskriften) §§ 2, 9 og 10a. Vurdering etter §§ 2 og 10a innebærer at departementet har fastsatt overordnede retningslinjer for refusjon etter disse paragrafer, mens vurdering etter § 9 innebærer at preparatet er inntatt i preparatlisten i tilknytning til § 9.

Det at sykehuset gis refusjon for bestemte legemiddelutgifter, gir ikke i seg selv trygdens medlemmer noen nye rettigheter. Trygdemedlemmets rettsstilling ved behandling i sykehus beror på pasientrettighetsloven, som garanterer alle rett til nødvendig helsehjelp. Hvordan sykehuset finansierer sine aktiviteter, er i den forbindelse uten betydning.

Annet leddangir de økonomiske rammene for ordningen. Det forutsettes at trygden setter en særskilt refusjonspris for de legemidler som omfattes. Dersom refusjonsprisene fastsettes lik de priser folketrygden betaler for angjeldende preparat når det forskrives på ordinær blåresept utenom sykehus, vil preparatet fremstå som gratis for sykehuset, og således påvirke sykehusets vurdering av legemidlets kostnadseffektivitet. Det folketrygdfinansierte preparatet vil fremstå som billigere enn det faktisk er, og man må forvente økt forbruk i forhold til i dag. Selv om forbruket mot formodning ikke skulle endres, vil regningen likevel øke, ettersom folketrygden i dag ikke tar del i de rabatter LIS skaffer til veie for sykehusene. Under slike forutsetninger må man forvente at veksten i utgifter knyttet til legemiddelbruk i sykehusene vil kunne nå samme nivå som veksten i folketrygdens øvrige utgifter til legemidler. Dette vil i så fall være en uønsket utvikling. Det synes derfor naturlig at refusjonsprissystemet bør innrettes på en måte som gir lavere offentlige utgifter enn dagens maksimalpriser. Konkurranseutsetting kan være en måte å få til dette på. Der det er naturlig, for eksempel hvor det foreligger terapeutisk sammenlignbare legemidler, kan vurderingen av legemidlets plass i ordningen tenkes skje i årlige anbudsprosesser. Slik vil et legemiddels fortsatte plass i ordningen kunne bero på en avveining mellom forhandlet pris og terapeutiske verdi. Dette må nødvendigvis skje i regi av en egen innkjøpsordning, som må være egnet til å sikre nødvendig kontakt med kliniske miljøer. Legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS) ivaretar i dag denne kontakten gjennom sykehusenes legemiddelkomiteer. I disse komiteene samarbeider blant annet sykehusenes leger og farmasøyter fra sykehusapotek eller farmasøytisk avdeling for å legge til rette for faglig og økonomisk rasjonell legemiddelbruk, blant annet gjennom anbudsprosesser. Som i dag skal pasienten slippe egenandel knyttet til medisinbruken i sykehus, jf. annet punktum.Med egenandel menes i denne sammenheng enhver differanse mellom trygdens maksimale dekning og legemidlets faktiske kostnad.

Tredje leddgir departementet hjemmel til å fastsette nærmere bestemmelser om hvilke legemiddelutgifter som skal være omfattet av ordningen. Hvilke legemidler og behandlinger som skal omfattes av ordningen, skal fastsettes gjennom en særskilt beslutnings- og forskriftsprosess som tar hensyn til hvert enkelt legemiddels særegenheter.

Resepter er pasientens eiendom og disse skal alltid innløses på et apotek av pasienten selv. Bruk av vanlig resept eller blåresept vil derfor være forfeilet når en pasient er under behandling i sykehus. Departementet anser på denne bakgrunn at oppgjøret bør skje mellom sykehuset og trygden, noe som kan reguleres nærmere i forskrift. Helse Vest RHFmener at «refusjon fra folketrygden til sykehuset bør administreres gjennom sykehusapotekene». Den mest naturlige oppgjørs- og rekvireringsmåte er trolig at legen eller sykeposten rekvirerer ønskede legemidler på vanlig måte fra sykehusets legemiddellager eller apotek, og at sykehusapoteket eller sykehuset fakturerer trygden i etterhånd. Dermed kan legene, på samme måte som i dag, konsentrere seg om sykehusets legemiddellister.

Til § 5-14, tredje ledd

Folketrygdloven § 5-1 bestemmer i tredje ledd at trygden ikke yter stønad til legemidler «i den utstrekning det offentlige yter stønad etter annen lovgivning». Det følger videre av lov om spesialisthelsetjenesten at det er sykehusene selv som har finansieringsansvaret for de legemidler som anvendes i pasientbehandlingen. Endringen i § 5-14 tredje ledd gir dette prinsipielle skillet et uttrykk også i denne bestemmelsen. På denne måten understrekes den særlige stilling som den nye § 5-14a har, i kraft av å være et tydelig unntak både fra hovedregelen i § 5-14 og fra prinsippet i spesialisthelsetjenesteloven om at det er sykehusene som har ansvaret for finansieringen av sykehusenes aktiviteter.