6 Departementets vurdering og forslag

6.1 Gjeldende rett

Helsepersonelloven § 53 første ledd siste punktum gir Sosial- og helsedirektoratet (fra 1. april 2008 endret Sosial- og helsedirektoratet navn til Helsedirektoratet) adgang til å delegere myndighet til å gi spesialistgodkjenning til private yrkesorganisasjoner. Helsedirektoratet har delegert slik myndighet til yrkesorganisasjonene for leger (Den norske legeforening), tannleger (Den norske tannlegeforening) og optikere (Norges Optikerforbund). I forskrift 21. desember 2000 nr. 1384 om spesialistgodkjenning av helsepersonell, er det gitt nærmere regler om spesialistgodkjenning for disse tre personellgruppene.

For vedtak om å gi blant annet spesialistgodkjenning til helsepersonell, er det i helsepersonelloven § 68 andre ledd fastsatt at klageinstans for disse vedtakene er Statens helsepersonellnemnd.

I proposisjonens kapittel 3 og kapittel 4 er det redegjort mer detaljert for gjeldende rett, samt spesialistgodkjenningsordningens omfang, organisering og finansiering.

6.2 Nærmere om forslaget i hørings­notatet

I høringsnotatet påpekte departementet at flere forhold tilsa behov for en gjennomgang av organiseringen av spesialistutdanningen for de tre helsepersonellgruppene som har offentlig spesialistutdanning, og da særlig når det gjaldt organiseringen av spesialistutdanningen for leger.

Departementet viste blant annet til at momenter som befolkningssammensetning, befolkningens sykdomsmønster, medisinskteknologiske endringer og organisatoriske endringer kan medføre endret behov for kompetanse. Også internasjonalisering og økt migrasjon av helsepersonell vil kreve harmonisering av regelverk mellom aktuelle land. Behovet for god samhandling og brukerinnflytelse for å sikre kvalitet i helsetjenesten, ble også fremhevet som viktige faktorer som krever nytenkning rundt spesialistgodkjenningen av helsepersonell.

Departementet uttalte at helsemyndighetene i sterkere grad ønsket styring med samhandlingen mellom det offentlige og de private yrkesorganisasjonene når det skal tenkes nytt i forhold til spesialistgodkjenning av helsepersonell. Dette gjelder både med hensyn til å oppheve delegasjonsadgangen for Helsedirektoratet til å delegere myndighet til private yrkesorganisasjoner, og med hensyn til å foreta en bred gjennomgang av organiseringen av spesialistutdanningen dersom Stortinget vedtar lovendringsforslaget.

Når det gjaldt en eventuell innføring av spesialistutdanning og spesialistgodkjenning/dobbeltautorisasjon for andre autoriserte helsepersonellgrupper, uttalte departementet at dette ville bli vurdert ved en egen gjennomgang på et senere tidspunkt.

Departementet påpekte også at den norske godkjenningsordningen av spesialister medfører at yrkesorganisasjonene for leger, tannleger og optikere er gitt myndighet som i andre nordiske land ligger i den sentrale helseforvaltningen. Etter departementets oppfatning burde denne formen for myndighetsutøvelse legges til helsemyndighetene også i Norge.

Selv om dagens ordning i det vesentlige har fungert bra, påpekte departementet det prinsipielt uheldige ved å delegere offentlig myndighetsutøvelse til private yrkesorganisasjoner. Ikke minst gjelder dette på helseområdet hvor det er nødvendig med overordnet statlig styring for å ivareta hensyn av økonomisk, samfunnsmessig og helsefaglig art. Det er vist til at dagens sykehusstruktur i stor grad motsvarer legenes spesialiststruktur, noe som kan være problematisk for myndighetene sett i relasjon til påkrevde omorganiseringer og nye oppgave- og funksjonsfordelinger i helseforetakene og mellom helseforetakene og kommunene. Departementet mente derfor det kunne fremstå som uheldig med yrkesorganisasjonenes dobbeltrolle både som faglig premissleverandør og fagforening.

Departementet foreslo derfor å fjerne delegasjonsmuligheten i helsepersonelloven § 53 første ledd og å legge oppgaven med godkjenning av spesialister til sentrale helsemyndigheter.

6.3 Høringen

Et stort flertall av de høringsinstanser som avga realitetsuttalelse har uttalt at de støtter forslaget eller at de støtter forslaget med visse forbehold eller forutsetninger. Kun tre høringsinstanser har eksplisitt uttalt at de ikke støtter forslaget.

Blant de høringsinstanser som støtter forslaget har Norges Optikerforbund blant annet uttalt:

«Norges Optikerforbund er av den oppfatning at det offentlige bør ha ansvaret for innholdet i spesiaistutdanningen og stå for godkjenning av helsepersonell. At offentlig myndighetsutøvelse er tillagt private yrkesorganisasjoner kan gi en uheldig rolleblanding, som verken organisasjonene eller myndigheten er tjent med.

Norges Optikerforbund støtter på denne bakgrunn det fremlagte forslag og er positive til at det nå legges til rette for en ordning med spesialistgodkjenning som samsvarer med de andre nordiske land.»

I høringsuttalelsen fra Den norske tannlegeforening heter det blant annet:

«Etter vår oppfatning fungerer dagens godkjenningsordning av odontologiske spesialister godt. Spesialistkomiteens synspunkter og vurderinger synes å ha tillit innad i foreningen, blant søkerne og ved lærestedene. I tillegg til å være en yrkesorganisasjon, har Tannlegeforeningen lang tradisjon for å ivareta våre medlemmers faglige interesser gjennom etterutdanning og kurs. Gjennom myndigheten til å godkjenne odontologiske spesialister har Tannlegeforeningen verdifullt samarbeid med fakultetene og fagmiljøene som utdanner spesialistkandidatene og dessuten mulighet til å fungere som et faglig korrektiv til disse.

Den norske tannlegeforening har imidlertid forståelse for departementets ønske om en enhetlig godkjenningsstruktur for spesialister. Dersom departementets forslag om endring av helsepersonelloven vedtas og Statens autorisasjonskontor for helsepersonell tillegges oppgaven med å godkjenne spesialister, vil Tannlegeforeningen be om å bli representert i autorisasjonskontorets godkjenningsapparat. Vi håper også at Tannlegeforeningen og våre underliggende organer vil få bidra med sin erfaring og kompetanse i gjennomgangen av spesialistutdanningen som forespeiles i høringsnotatet.»

Norsk Sykepleieforbund (NSF) uttaler blant annet:

«NSF støtter grunnlaget og prinsippet for endring av helsepersonelloven § 53 hvor hensikten er å sørge for at myndighetsutøvelse på dette feltet tydeliggjøres og legges til offentlige helsemyndigheter. Det betyr at staten tar overordnet styring av administrativ, økonomisk, samfunnsmessig og helsefaglig art.

NSF mener spesialistgodkjenningen formelt skal gjøres av en uhildet, statlig myndighet for alle grupper. Dermed kan helsemyndighetene på en bedre måte sikre tilgangen til spesialister innen de ulike fagområdene, og se dette i forhold til de behovene som til enhver tid er i befolkningen. Myndighetsansvaret må gjelde hele helsetjenesten. Det betinger at spesialistgrupper som ikke har myndighetsgodkjenning i dag inngår i fremtidig ordning.»

Også Norsk Fysioterapeutforbund, NITO Norges Ingeniør- og Teknologorganisasjon, Norsk Radiografforbund, Norsk Ergoterapeutforbund og Norsk Kiropraktorforening støtter forslaget. Norsk Psykologforening uttaler at høringsnotatet går langt i å underkjenne yrkesorganisasjonenes habilitet ved kvalitetssikring av egne medlemmers kompetanse, men støtter forslaget.

I en felles høringsuttalelse har dekanene ved de medisinske fakultetene i Bergen, Tromsø og Trondheim og direktørene ved Oslo Universitetssykehus (med unntak av Rikshospitalet), Haukeland universitetssykehus, St. Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim og Universitetssykehuset i Nord-Norge uttalt at de støtter forslaget. Det uttales blant annet at ansvaret for spesialistutdanningen bør overføres til universitetene og helseforetakene, og da slik at universitetene får ansvaret for teoriutdanningen, mens de regionale helseforetakene får ansvaret for praksisutdanningen.

Også Universitetet i Oslo, Universitetet i Tromsø og Universitetet i Bergen støtter forslaget.

Høgskolen i Buskerud er den eneste norske utdannings- og forskningsansvarlige institusjonen innen optometri og synsvitenskap og har ansvar for optikerutdanningen og spesialistutdanning av optikere. I sin høringsuttalelse har de blant annet uttalt:

«HiBu ser det som positivt at helsemyndighetene selv vil ta ansvar for offentlig spesialistgodkjenning av helsepersonell og støtter forslaget om endring av helsepersonellovens § 53, slik at Helsedirektoratets adgang til å delegere godkjenningsmyndighet til private yrkesorganisasjoner, opphører.»

Videre uttales det:

«Problemstillingen de private yrkesorgani­sasjonene står i som både faglig premissleverandør og fagforening er uheldig. Problemstillingen har ulik grad av kompleksitet for de tre profesjonene som omfattes av spesialistgodkjenningsordningen, blant annet fordi Norges Optikerforbund ikke er en arbeidstagerorganisasjon. (...). Det er positivt at myndighetene gir yrkesforeningene anerkjennelse for det arbeidet som er gjort i forhold til spesialistgodkjenning. Et godt samarbeid med yrkesorganisasjonene er avgjørende for at en ny ordning skal lykkes.»

Helse Midt-Norge RHF, Helse Sør-Øst RHF, Helse Vest RHF og Helse Nord RHF har uttrykt støtte til forslaget. Også Sykehuset i Vestfold støtter forslaget. Når det gjelder legene presiseres det blant annet:

«Dagens godkjenningsordning har fungert godt gjennom en årrekke. Som høringsnotatet fremhever, er det faglige elementet i ordningen så tungt at legenes fortsatte engasjement er viktig for å sikre kvalitet i utforming og gjennomføring av spesialistutdanningen, samtidig som helsemyndighetenes styring sikres. Det er viktig at dette tas med i den praktiske utformingen av ny ordning. Ordningen må finansieres slik at den ikke medfører en økt økonomisk belastning på helseforetakene.»

Statens helsepersonellnemnd støtter forslaget og i uttalelsen begrunnes dette blant annet med erfaringer nemnda har gjort i kraft av å være klageorgan i saker om avslag på søknad om spesialistgodkjenning. Blant annet uttales det:

«Nemnda har vært bekymret for at helsepersonellovens opprettede klageordning for spesialistgodkjenning ikke fungerer som forutsatt (...). Dette spesielt med bakgrunn i det lave antall klagesaker som er oversendt til Statens helsepersonellnemnd fra Legeforeningen. Legeforeningen mottar årlig mellom 2500-3000 søknader om spesialistgodkjenning og forhåndsgodkjenning av tjeneste og annen utdanning. I 2006, 2007 og 2008 har nemnda mottatt henholdsvis ingen, to og ingen saker fra Legeforeningen. Nemnda er ikke kjent med hvor mange søknader Optikerforbundet og Tannlegeforeningen mottar hvert år, men Optikerforbundet godkjenner cirka 50 spesialister per år mens Tannlegeforeningen godkjenner cirka 20-30. Fra nemnda trådte i funksjon våren 2001 til januar 2008 ble det ikke oversendt noen klager fra nevnte organer. I 2008 mottok nemnda to klager fra Tannlegeforeningen.

Legeforeningen har etter henvendelse fra nemnda opplyst at en stor del av de søknadene de mottar ikke behandles «som endelig søknad om spesialistgodkjenning og blir dermed heller ikke avsluttet med formelt vedtak» som kan påklages. Det er opplyst at en årsak til at søknadene ikke behandles som endelige, er at Legeforeningen i sine svarbrev til søkerne har gitt råd om hva utdanningen skal suppleres med før det kan påregnes at søknadene kan innvilges.

Av forvaltningsloven § 28 (...), fremgår at enkeltvedtak kan påklages. Alle sider ved vedtaket kan påklages. Det er derfor ikke adgang til å unnlate å behandle søknader om spesialistgodkjenning som «endelige» søknader. Det at Legeforeningen gir opplysninger i sine vedtak om hva de mener søkerne må supplere sine utdanninger med for å oppfylle gjeldende regelverk, endrer ikke det forhold at det er truffet et avslagsvedtak. Søkerne har ikke fått det de har søkt om, og det foreligger derved en avgjørelse som kan påklages (...). Det skal derfor opplyses at det foreligger klageadgang til Statens helsepersonellnemnd i slike tilfeller.

Nemnda er også kjent med at det foreligger ulike nivåer - sekretariatet, spesialitetskomiteene og sentralstyret - i Legeforeningen som behandler en del av det nemnda har oppfattet som klager fra leger over avslag på spesialistgodkjenning. Dette er heller ikke i samsvar med lovens system. Klager skal oversendes fra Legeforeningen etter første gangs vedtak direkte til Statens helsepersonellnemnd. Det er et grunnleggende prinsipp i forvaltningsretten at det foreligger klagerett direkte til klageinstansen, jf. forvaltningsloven § 33. Legeforeningen er kun gitt fullmakt til å treffe vedtak i første hånd, og skal ikke behandle klagen utover å foreta slik tilrettelegging av klagen som fremgår av forvaltningsloven, jf. også her § 33.

De få sakene nemnda har fått oversendt til klagebehandling fra Legeforeningen og Tannlegeforeningen har også gitt grunn til bekymring for om regler om saksbehandling blir fulgt. Sakene har vist at vedtakene som oftest ikke er begrunnet slik forvaltningslovens § 24 krever. Dette er særlig uheldig av hensyn til klageren som ikke får en forklaring på hvorfor deres tjeneste ikke faller inn under spesialistreglene.

Nemnda har også merket seg at Tannlegeforeningen kun har to møter per år. Det vil si at det bare er to ganger i året at spesialistgodkjenning kan gis, og søkerne risikerer derved at det kan gå uforholdsmessig lang tid før avgjørelsen foreligger. Ved at kompetansen legges til offentlig myndighet vil søknader kunne avgjøres fortløpende.»

Videre har Helsepersonellnemnda uttalt:

«I saker om klage over avslag på søknad om autorisasjon eller lisens har nemnda i en rekke saker erfart at det kan være vanskelig å få faglige råd, spesielt fra universitetene. Dette gjelder både i saker vedrørende tannleger og leger. (...).

Det er nødvendig at det finnes tilgjengelige sakkyndige hvis en skal gå bort i fra den ordning der de ulike spesialitetskomiteene gir faglige råd. Nemnda har merket seg at det av høringsnotatet fremgår at universitetene har gitt uttrykk for at de ønsker en sterkere rolle i spesialistutdanningen. I så fall er det etter nemndas syn også nødvendig at universitetene viser større fleksibilitet og aktivitet enn det som i dag er tilfelle ved behandling av søknader om autorisasjon og lisens.

Det er universitetene som i dag gir spesialistutdanning til tannleger. Dette innebærer at universitetene kan komme i en dobbeltrolle ved at de både skal gi den aktuelle utdanningen og komme med faglig råd i enkeltsaker, selv om de ikke fatter vedtak om å gi spesialistgodkjenning. En eventuell dobbeltrolle kan, slik nemnda ser det, være uheldig.»

Endelig vises det til at dagens regelverk er omfattende og uoversiktlig, noe som kan forhindre rettssikkerhet og forutberegnelighet. Det anses derfor hensiktsmessig med en helhetlig gjennomgang av regelverket.

Også Statens autorisasjonskontor for helsepersonell, Helsedirektoratet, Nasjonalt Folkehelseinstitutt og Norges Forskningsråd støtter opphevelse av Helsedirektoratets adgang til å delegere spesialistgodkjenningsmyndighet til private yrkesorganisasjoner.

Kommunesektorens interesse og arbeidsgiverorganisasjon (KS) har blant annet uttalt:

«KS mener prinsipielt at det er uheldig å legge forvaltningsmyndighet til yrkesorganisasjoner. Det åpner for en sammenblanding av interesser som fagforening og som forvaltningsmyndighet, uten at vi med dette kan hevde at det har vært tilfelle under dagens regime for spesialistgodkjenning. Den norske legeforening har stor innflytelse på utviklingen av helsetjenesten. Det er nødvendigvis ikke noe galt i det, men vi mener en uheldig konsekvens av delegasjonsordningen har vært nasjonale helsemyndigheters fravær og passivitet i denne viktige delen av helsepolitikken. Det har dermed ikke vært systematisk samsvar mellom utdanning av spesialister og de sentrale helsepolitiske prioriteringer.»

Som begrunnelse for sin støtte har KS blant annet påpekt at endringen vil sikre at utvikling av spesialister blir i tråd med politiske og faglige prioriteringer og en langsiktig bærekraftig utvikling av helsetjenesten, man vil unngå at kontroll over spesialistutdanningen brukes for å oppnå innflytelse for egne profesjonsinteresser og man vil forhindre et for stort gap mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Videre har KS uttalt at endringen vil «(L)egge forholdene mer til rette for en effektiv etterlevelse av politiske vedtatte målsetninger og endringer. Det er videre KS sin oppfatning at forslaget vil gjøre det lettere for kommuner og andre interessegrupper å spille inn endringsforslag og dermed øke andre interessegruppers mulighet til å påvirke utforming av spesialisthelsetjenesten, men slik at staten etter å ha hørt alle interessegrupper har det endelige ansvaret for utforming av godkjenningsordningen. Prinsippet om likhet til helse og lik tilgjengelighet uansett bosted er et hovedmål i helsepolitikken. Da er det vesentlig at legenes spesialistutdanning ikke er sentraliserende for hvor og hvilke lidelser/sykdommer som blir ivaretatt, men blir tilpasset dagens og morgendagens helseutfordringer.»

Også Arbeidsgiverforeningen Spekter støtter forslaget og har blant annet uttalt:

«Det er viktig at staten har overordnet styring med spesialistutdanningen for alle yrkesgrupper. Dette er en naturlig rendyrking av statens rolle som myndighetsutøver.

Profesjonsorganisasjonene har ulike roller. Dels som yrkesfaglig organisasjoner og dels som fagforeninger. Det kan gi uheldige utslag når rollene ikke er avklart. Vi har bl.a. registrert eksempler på at det i forhandlinger er reist som problemstilling at en manglende imøtekommelse av krav vil kunne få konsekvenser for spesialistutdanningen i foretaket. Dette er selvfølgelig en helt uakseptabel rolleblanding og har blitt konsekvent avvist.»

Troms fylkeskommune støtter intensjonen i forslaget. I den forbindelse har de blant annet uttalt:

«Private yrkesorganisasjoner bør ikke gis anledning til å styre nasjonal helsepolitikk. 90 % av spesialistene innenfor tannhelsetjenesten i Norge er private. Innenfor tannhelsetjenesten er det i alle fall en teoretisk mulighet for at delegert myndighet til private yrkesorganisasjonerkan brukes til å begrense antall spesialister for å styrke egne næringsinteresser. Knapphet på spesialister kan føre til høyere priser, høyere egenandeler og høyere trygdeutgifter enn nødvendig (f eks innen kjeveortopedi). Troms fylkeskommune vil derfor sterkt støtte intensjonene i lovforslaget.»

Oslo kommune har vist til at begrunnelsen for dagens ordning er historisk i karakter og at det derfor er riktig at man nå bringer regelverket på dette området i tråd med vanlige prinsipper for moderne offentlig forvaltning og myndighetsutøvelse. Videre uttales det blant annet:

«Oslo kommune er opptatt av at spesialistreglene og utdanningen tilpasses i større grad helsetjenestens behov for leger med spesialisert kompetanse. Oslo kommune har ansvar for helsetjenester hjemlet i kommunehelsetjenesteloven til en befolkning på ca 560 000 personer. Kommunen har imidlertid i dag liten innflytelse både på spesialiststrukturen for leger og på innholdet i utdanningen. Kommunen er primært opptatt av kompetanse innenfor allmennmedisin, samfunnsmedisin, legevaktsmedisin, behandling av pasienter med rusmiddelproblemer, og sykehjemsmedisin. Det er også viktig for kommunen at det i spesialisthelsetjenesten satses i større grad på breddekompetanse ved lokalsykehusene og geriatri. Etter kommunens vurdering er disse felt som ikke i tilstrekkelig grad har vært prioritert.

Flere av kompetanseområdene som det er behov for i kommunehelsetjenesten har ikke egen spesialitet, og tjeneste ved eksempelsvis legevakt eller sykehjem teller i begrenset grad til andre spesialiteter. (...). Oslo kommune forutsetter at den foreslåtte endringen vil føre både til at nødvendige endringer i spesialistregelene raskere kan gjennomføres, og at kommunehelsetjenesten kan få samme rolle i ­forhold til førstelinjespesialitetene som spesialisthelsetjenesten har i forhold til legespesialitetene i annenlinjen.»

Også Bergen kommune støtter forslaget, og ber om at det utvikles nye spesialiteter der kommunehelsetjenestens behov for breddekompetanse vektlegges. Det understrekes at Legeforeningens opparbeidede kompetanse bør tas med i det videre arbeidet med spesialistutdanningen.

I tillegg til ovennevnte instanser har blant annet også Landsforeningen for hjerte- og lungesyke, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon og Norges Astma- og Allergiforbund uttalt at de støtter forslaget.

Som nevnt har kun tre høringsinstanser eksplisitt uttalt at de ikke støtter forslaget.

Den norske legeforening har i sin høringsuttalelse fremført en rekke innvendinger til forslaget og forslagets begrunnelse. Under henvisning til høringsnotatets prinsipielle begrunnelse om at myndighetsutøvelse på dette feltet må tydeliggjøres og at godkjenningsmyndighet derfor bør ligge hos offentlige helsemyndigheter, har Legeforeningen understreket at spesialistgodkjenningen per i dag er offentlig. Når det gjelder høringsnotatets påpeking av at det er ønskelig med en statlig overordnet styring med spesialistgodkjenningen og -utdanningen, har Legeforeningen blant annet uttalt:

«Legeforeningen vil påpeke at Helse- og omsorgsdepartementet per i dag har det overordnede ansvaret for spesialistutdanningen av leger, herunder myndighet til å utvikle og beslutte spesialitetsstruktur, spesialistregler, dimensjonering av utdanningen og godkjenne utdanningsavdelinger. Basert på lang erfaring med utdanning av spesialister og faglige kriterier gir Legeforeningen anbefalinger og råd til departement/direktorat.

Norge har i dag en velfungerende utdanningsordning av god kvalitet basert på et samarbeid mellom myndighetene, Legeforeningen, universitetene og arbeidsgiverne. Legeforeningens bidrag er blant annet faglig forankring i fagmiljøene og bredt faglig engasjement blant legene i den enkelte spesialitet.

Myndighetenes tilsynelatende misnøye med dagens spesialistutdanning har forut for denne høringen ikke vært formidlet. Tvert imot har tilbakemeldingene stadig vært at Legeforeningens oppgaver løses svært godt.»

Legeforeningen fremhever videre at de har oppfattet sosialkomiteens uttalelser i forbindelse med behandling av Dok. 8: 1995 som en tillitserklæring og anerkjennelse av den omfattende virksomhet som foreningen har utført for legers videre- og etterutdanning, og uttaler i forlengelsen av dette:

«Legeforeningen er ikke kjent med at Stortinget har endret oppfatning i forhold til det som ble uttalt i 1995. Vi er derfor overrasket over at det mer enn antydes at Legeforeningen er til hinder for utviklingen av spesialistutdanningen, når det motsatte etter vår, og Stortingets oppfatning, er tilfelle. Vi ber om at bakgrunnen for denne tilsynelatende endring av oppfatning utdypes. Legeforeningen oppfatter det dessuten som beklagelig at dette ikke har vært formidlet til Legeforeningen tidligere slik at behov for korrigering kunne vært diskutert.

Det vises forøvrig til en rekke henvendelser, råd og forslag Legeforeningen har fremmet for departementet i den hensikt å utvikle utdanningen i tråd med den faglige og samfunnmessige utviklingen. Flere av disse ligger dessverre ubehandlet hos myndighetene etter tildels flere år. Myndighetene har alle muligheter og virkemidler for å styre, endre og forbedre spesialistutdanningen. At myndighetenes manglende oppfølgning nå tilsynelatende lastes Legeforeningen, oppleves som uberettiget og urimelig.»

Når det gjelder høringsnotatets omtale av Legeforeningens rolle som profesjonsforening og at foreningen har for stor adgang til å påvirke utformingen og organiseringen av spesialistutdanningen, uttales det blant annet:

«Uttalelsene i høringsnotatet vitner om manglende forståelse for profesjonsforeningens oppbygging, faglige integritet og rolle i samfunnet. Legeforeningen består av 3 akser, den faglige aksen, yrkesforeningsaksen og en helsepolitisk akse. Profesjonsforeningen har et sterkt faglig engasjement og en av profesjonsforeningenes viktigste roller er nettopp å være en faglig premissleverandør. Det ville være usedvanlig om fagmyndighetene ikke la vekt på råd fra profesjonsforeningene som helt sentrale aktører innenfor de ulike fagene. At profesjonsforeningene også har et ansvar for å ivareta fagforeningsinteresser, betyr ikke at den faglige integriteten av den grunn svekkes. Legeforeningen har hatt disse rollene i alle år – og ivaretatt sitt faglige engasjement i spesialistutdanningen til myndighetenes tilfredshet, uttrykt gjentatte ganger.

I tillegg underslås det faktum at det er departement og direktorat som har avgjørende myndighet på området. At råd og innspill fra profesjonsforeningen følges, bør på den bakgrunn ses på som et utslag av at helsemyndighetene anser dem relevante og faglig fornuftige og velbegrunnede.»

Legeforeningen påpeker videre at en alternativ modell må være utredet før lovendringsforslaget fremmes for Stortinget. I den forbindelse uttales det:

«For Legeforeningen er høy kvalitet på spesialistutdanningen viktigere enn hvem som foretar den formelle godkjenningen av spesialistene. Det antydes i høringsnotatet at hele spesialistutdanningen skal revurderes og endres, men det mangler redegjørelse for hva som skal erstatte det nåværende system, og hvilke konsekvenser endringene vil få for kvaliteten av dagens helsetjeneste. Det foreliggende høringsnotat bærer i så måte preg av hastverksarbeid. Dette skaper usikkerhet mht hvilke intensjoner som ligger bak lovendringen, og vi finner det vanskelig å støtte lovendringsforslaget slik det foreligger.

Verken spesialistutdanningen eller det omfattende system for behandling av søknader om spesialistgodkjenning, kan erstattes på en rask og enkel måte av noe myndighetsorgan i dag. Legeforeningen samarbeider med universitetene, og kan ikke se at de medisinske fakultetene i dag er i stand til å overta ansvaret for spesialistutdanningen. (...).

Legeforeningen er videre svært opptatt av at utdanningen må være en nasjonal ordning slik at spesialistenes kompetanse ikke er avhengig av hvor i landet man er utdannet. En desentralisering av ansvaret for spesialistutdanningen, for eksempel til det enkelte RHF, er derfor en løsning Legeforeningen vil stille seg svært kritisk til. Dette begrunnes også ut fra et premiss om at utdanningen må være uavhengig av årlige budsjetter og stadige omorganiseringer. Det kan heller ikke forventes å være faglig kompetanse og kapasitet tilgjengelig i alle regioner for å opprettholde og utvikle spesialistutdanning i 44 spesialiteter.

Det er svært uheldig både ressursmessig og faglig dersom et velfungerende system opparbeidet ved samarbeid mellom myndighetene og Legeforeningen gjennom mange tiår, forkastes uten at det er tatt stilling til hva som skal erstatte det. En for omfattende forenkling av utdanningen vil svekke samspillet mellom aktørene, og derigjennom kvaliteten på spesialistutdanningen. (...).»

Når det gjelder en fremtidig modell ved en eventuell endring av helsepersonelloven, har Legeforeningen uttalt:

«Som påpekt ovenfor, skal og bør profesjonen være en sentral faglig premissleverandør i utdanningen av spesialister. Dersom lovforslaget skulle vedtas, vil en naturlig fremtidig modell være at Legeforeningens faglige akse innstiller angående godkjenning av spesialister, spesialitetsregler og utdanningsinstitusjoner og at Helsedirektoratet fatter vedtaket. Ved en slik modell vil godkjenningsstempelet bli gitt av offentlig instans, samtidig som den faglig baserte vurdering opprettholdes gjennom behandlingen i Legeforeningens faglige organer.

Vi forutsetter at en eventuell gjennomgang og endring av spesialistutdanningen skjer etter en bred og grundig prosess som involverer alle relevante aktører.»

Også Akademikerne går mot forslaget. I høringsuttalelsen er det blant annet uttalt:

«Departementets prinsipielle innfallsvinkel til saken er behovet for tydelighet og overordnet styring i myndighetsutøvelsen. Dette er hensyn vi støtter, men vi vil også fremheve at de må suppleres med hensynet til kvalitet og effektivitet. Dette er grunnleggende viktig for å sikre befolkningens behov for behandling av spesialisert helsepersonell. Akademikerne mener at departementets forslag ikke ivaretar totaliteten som er viktig for å sikre disse hensyn. Akademikernes hovedinnvending til forslaget er departementets vurdering av profesjonsorganisasjonenes samfunnsbidrag. Denne vurderingen bryter med forutsetningene for den veletablerte, norske samarbeidstradisjonen – en tradisjon som utgjør en vesentlig del av kjernen i den norske velferdsmodellen.

Høringsnotatet fremstiller dagens ordninger som om de ligger utenfor offentlig styring og myndighet. Dette medfører ikke riktighet. Ordningene er basert på lov og forskrift med avgjørelsesmyndighet i departement og direktorat. Beslutninger som fattes i henhold til delegert godkjenningsmyndighet kan påklages til Statens Helsepersonellnemnd som er et offentlig oppnevnt klageorgan.»

Videre uttales det at departementet i høringsnotatet går langt i å underkjenne yrkesorganisasjonenes habilitet ved kvalitetssikring av egne medlemmers kompetanse, samt at departementet synes å fokusere ensidig på rollen som fagforening og at rollen som faglig forening neglisjeres. I forlengelsen av dette uttales det:

«Vi mener departementets fremstilling savner forankring i realitetene. De tradisjonelle – «rene»- profesjonsorganisasjonene i Norge har en lang, vedvarende og meget overbevisende tradisjon og ståsted som faglige foreninger. De har stort sett alle over hundre års historie basert på et hovedfundament som er faglig profesjonsrettet. Dette gjelder ikke minst blant helseprofesjonsforeningene. Den faglige forankringen er helt fundamental i disse organisasjonenes virksomhet, og det er denne som gjør at man har en betydelig evne til å mobilisere fagmiljøer og ressurser. Departementets fremstilling gir et skjevt bilde av hvordan dette forholder seg både i Norge og i andre land. I alle land det er naturlig å sammenligne seg med, er helseprofesjonsforeningene en viktig aktør i utvikling og kvalitetssikring av spesialistordningene.»

Det påpekes også at høringsnotatet i liten grad gir svar på hvordan spesialistordningen skal forvaltes dersom myndighetene overtar ansvaret for gjennomføringen og at det mangler både konsekvensutredning og redegjørelse for hva som skal erstatte det nåværende systemet. Avslutningsvis uttales det:

«Akademikerne finner det overordentlig viktig for samfunnet at profesjonsforeningene fortsatt skal ha en sentral rolle i utvikling og faglig kvalitetssikring – herunder mobilisering av faglige ressurser. Dette er ikke minst viktig for å sikre at det opprettholdes en «bro» mellom de levende, praktiske fagmiljøene og spesialistordningene. Spesialistordningene må ikke endres til byråkratiserte ordninger, men fortsatt sikres faglig forankring i den enkelte spesialitet i daglig kontakt med klinisk arbeid.»

Den tredje høringsinstansen som eksplisitt går mot forslaget, Norsk Pasientforening, har blant annet uttalt:

«Norsk Pasientforening stiller seg i utgangspunktet negativ til forslaget om å oppheve Helsedirektoratets adgang til å delegere godkjenningsmyndighet når det gjelder offentlig spesialistgodkjenning av helsepersonell. NP mener at spørsmålet om hvordan spesialistgodkjenningen av helsepersonell skal organiseres for å gi det beste grunnlag for god pasientbehandling, betinger en bredere debatt enn høringsnotatet gir. En diskusjon hvor spesialistgodkjenningen av helsepersonell skal forankres administrativt, bør komme etter at det er drøftet hvordan spesialistutdanningen skal knyttes opp til de kliniske utøverne av yrket.»

Videre fremheves det som en svakhet ved høringsnotatet at forslaget fremsettes uten diskusjon om hvordan det faglige kvalitetssikringsarbeidet som er inkludert i dagens ordning skal fortsette. Norsk Pasientforening understreker at en eventuell endring av godkjenningsordningen av spesialister fortsatt vil kreve en sterk faglig forankring i praksisfeltene.

I tillegg synes Oslo universitetssykehus HF, Enheten Rikshospitalet å ikke støtte forslaget nå, selv om dette ikke uttales eksplisitt. I høringsuttalelsen heter det blant annet:

«Rikshospitalet ser de prinsipielt uheldige sider ved dagens ordning vedrørende spesialistgodkjenning av helsepersonell, noe som understøtter forslaget om endret delegeringsordning. Endret delegeringsordning kan imidlertid, som det også fremgår av høringsnotatet, iverksettes uten den foreslåtte lovendring.

Det er svært viktig for Rikshospitalet at spesialistutdanningen fungerer kvalitativt godt og gjennomføres kostnadseffektivt. Dagens ordning har i det store og hele god kvalitet og god forankring i fagmiljøet og gjennomføres med betydelig innsats fra helseforetakene. Rikshospitalet vil derfor understreke behovet for at det foretas en full gjennomgang av spesialistutdanningen, og at det foreligger en alternativ ordning for spesialistutdanningen som fungerer minst like godt som dagens, før en eventuell lovendring iverksettes. Helseforetakene og de medisinske fakultetene bør ha en sentral rolle i en slik gjennomgang.»

Endelig viser departementet til at et flertall (15 av 18) av medlemmene i Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling ikke har konkludert i saken, men isteden har påpekt enkelte momenter relatert til fagkvalitet som må ivaretas i en fremtidig organisering av spesialistgodkjenningen/-utdanningen. Det fremheves som en svakhet ved høringsnotatet at forslaget fremsettes uten diskusjon av hvordan det faglige kvalitetssikringsarbeidet som er inkludert i dagens ordning skal fortsette. Uavhengig av fremtidig ordning for godkjenning av spesialister, forutsetter Nasjonalt råd at spesialistutdanningens kvalitet og nivå sikres og videreutvikles, og at godkjenning av spesialister ikke endres til en rent byråkratisk ordning, men fortsatt sikres faglig forankring innenfor den enkelte spesialitet med daglig kontakt i klinisk arbeid.

6.4 Departementets vurderinger og forslag

De private yrkesorganisasjonene, og da i særlig grad Legeforeningen, har i årenes løp utført et stort og meget viktig arbeid når det gjelder spesialistutdanning, herunder selve godkjenningen av den enkelte spesialist.

Departementet varslet i Nasjonal helseplan (2007-2010) en gjennomgang av dagens utdanningssystemer, herunder å vurdere tiltak som kan bidra til at innholdet i legenes spesialistutdanninger står i forhold til helsetjenestens oppgaver og utfordringer, samt kravet om effektive utdanningsløp.

Behovet for en gjennomgang har vært erkjent lenge. Legenes spesialistutdanning sto sentralt i St.meld. nr. 24 (1996-1997) Tilgjengelighet og faglighet – om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste. Meldingen førte blant annet til etablering av Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling i 1999. Rådet leverte i 2001 en delrapport om fremtidig organisering av spesialistutdanning av leger. Her tas det blant annet til orde for at det er behov for en reorganisering av dagens utdanning.

Det kan anføres en rekke utviklingstrekk eller helsepolitiske avveininger som har betydning for hvordan dagens spesialistgodkjenningsordninger og spesialistutdanninger kan vurderes med henblikk på endringer. Flere av disse utviklingstrekkene eller avveiningene har også Legeforeningen tidligere påpekt overfor departementet eller Helsedirektoratet i ulike sammenhenger, samt i den forbindelse også kommet med forslag til endringer av spesialistutdanningsordningen. Departementet vil særlig fremheve følgende:

• Behovet for bedret samhandling mellom ulike grupper helsepersonell og ulike spesialister/spesialiteter øker blant annet som følge av økt spesialisering i helsetjenesten. Det er behov for å vurdere hvordan legenes spesialistutdanning kan legge til rette for god samhandling, både ved å skape en riktig balanse mellom spiss- og breddekompetanse, og ved å gi leger nødvendig samhandlingskompetanse.

• Den demografiske og epidemiologiske utviklingen medfører endret behov for kompetanse. Eksempelvis vil andelen eldre i Norge øke kraftig etter 2010, noe som blant annet vil bidra til vekst i antallet krefttilfeller. Både i Norge og internasjonalt ser man dessuten allerede i dag en vekst i antallet indremedisinske øyeblikkelig hjelp innleggelser. Disse endringene medfører behov for breddekompetanse, for eksempel styrket kompetanse innen geriatri, aldersmedisin, onkologi og akuttmedisin. Sentrale spørsmål er om kompetansebehovene best ivaretas ved tilpasninger i eksisterende utdanninger, eller ved etablering av nye og endring i antall spesialiteter.

• Det er en økende erkjennelse av brukerperspektivets betydning for god kvalitet i helsetjenesten og det er grunn til å vurdere hvordan brukerne kan få innflytelse også i forhold til innholdet i spesialistutdanningene.

• Ny medisinsk og annen helsefaglig kunnskap og teknologi medfører endringer i arbeids- og ansvarsdelingen mellom spesialistene og mellom leger og annet helsepersonell. Dette gjør blant annet at grensene mellom fagfelt er blitt mer uklare. For eksempel har grensen mellom radiologi og kliniske spesialiteter endret seg som følge av intervensjonsmedisinens utvikling. Fagfeltet intervensjonsmedisin omfatter blant annet laparoskopiske og minimalt invasive teknikker, intervensjonsradiologi og robot- og bildeveiledet kirurgi. Også grensen mellom sykehusspesialistenes og allmennlegenes ansvarsfelt har endret seg som følge av endringer i medisinsk kunnskap og teknologi. Dette skaper behov for en gjennomgang av de berørte spesialitetene, herunder en vurdering av behovet for nye spesialiteter.

• Rask medisinsk kunnskapsutvikling stiller krav til kontinuerlig oppdatering av legenes kunnskap. En kunnskapsbasert praksis krever kunnskap om vitenskapelig metode. Det har gjennom flere år vært diskutert hvordan dette best skal kunne integreres i spesialistutdanningen, herunder hvordan man skal kunne legge til rette for effektive fellesløp, der utdanningskandidatene både kan gjennomføre en spesialistutdanning og en forskerutdanning (doktorgradsarbeid), såkalt dobbeltkompetanse. Det siste kan være viktig for å rekruttere flere leger til forskning. Det er etablert et eget utdanningsløp for dobbeltkompetanse i psykologi og det er under oppstart et eget løp i odontologi, men dette kan også være et godt virkemiddel for å rekruttere flere leger til forskning.

• Rask kunnskapsutvikling og teknologisk utvikling, samt hyppigere organisatoriske reformer, skaper behov for et dynamisk system innenfor spesialistutdanningen. Dette reiser blant annet spørsmål om det er ønskelig med etablering av formaliserte fag-/kompetanseområder i tillegg til formelle spesialiteter.

• Den teknologiske utviklingen skaper nye muligheter i forhold til utdanning og undervisning, blant annet øker muligheten for desentralisert undervisning og for opplæring/ferdighetstrening ved hjelp av simulering.

• De organisatoriske reformene i helsetjenesten har endret rammebetingelsene for utdanningen som skjer i praksisfeltet i helsetjenesten. Reformene har skjedd uten at betydningen for utdanningen har vært vurdert i tilstrekkelig grad. Med dagens regelverk vil ytterligere funksjonsendringer kunne medføre at flere sykehus, fremfor alt de mindre, mister status som utdanningsinstitusjoner. Dette vil være uheldig både fordi tjeneste ved små sykehus kan bidra til en annen kompetanse (mer breddekompetanse) enn tjeneste ved større sykehus, samt fordi dette kan svekke rekrutteringen til små sykehus og til allmennlegetjenesten i opptaksområdet. Behovet for å tilpasse legespesialistutdanningen til dagens og den ønskede struktur i helsetjenesten, herunder sykehusstruktur, er understreket blant annet i sluttrapporten til en bredt sammensatt arbeidsgruppe som har utredet lokalsykehusenes akuttfunksjoner. Denne rapporten ble overlevert Helse- og omsorgsdepartementet 20. mars 2007.

• Internasjonalisering og økt migrasjon av helsepersonell krever harmonisering av regelverk mellom land. Det ble i 2007 gitt 1 007 spesialistgodkjenninger i Norge, hvorav ca. 40 % ble gitt til søkere fra andre EØS/EU-land. Et eksempel på EØS-regler med konsekvenser for Norge, er kravet om 3-årig veiledet tjeneste for å kunne praktisere for trygdens regning.

• Flere av de regionale helseforetakene har gitt uttrykk for at de i felleskap med universitetene i større grad må få et helhetlig ansvar for spesialistutdanningen (herunder ivaretakelse av helhetlige utdanningsløp) – dvs. en regional utdanning supplert med nasjonale målbeskrivelser. Fra universitetene er det også gitt uttrykk for at de ønsker en sterkere rolle i spesialistutdanningen.

• Forskriften om spesialistgodkjenning av helsepersonell gir «inntil nye regler er vedtatt og trer i kraft» visse overgangsbestemmelser som skal «gjelde så lang de passer», jf. forskriftens § 8. Disse overgangsbestemmelsene omfatter en rekke dokumenter fastsatt av Legeforeningen, der enkelte skriver seg helt tilbake til 1960-tallet. Dette tilsier at det kan være problematisk å overskue relevante rettsregler, slik at øvrige aktørers innflytelse, forutberegnelighet og rettssikkerhet kan utfordres. Forskriften må derfor gjennomgås, både med tanke på tekniske og materielle endringer.

• Yrkesorganisasjonene for leger, tannleger og optikere er i dag gjennom godkjenningsordningen av spesialister gitt myndighet som i andre nordiske land ligger i den sentrale helseforvaltningen.

Etter departementets oppfatning tilsier ovennevnte forhold at det nå er behov for en gjennomgang av spesialistutdanningen og godkjenningsordningen for spesialister.

Legeforeningen er den største aktøren med hensyn til godkjenningsordningen for spesialister, både når det gjelder antall spesialister som årlig godkjennes, og antall utdanningsinstitusjoner og fagspesialiteter som omfattes av ordningen. Legeforeningen gir faglige råd til departementet om fagområder som kan godkjennes som egen spesialitet og gir innspill til regelverket for gjennomføring av spesialistutdanningen (spesialistreglene). Legeforeningen gir videre råd til Helsedirektoratet om godkjenning av utdanningsinstitusjoner. Legeforeningen er dermed en sterk premissleverandør i hele spesialistutdanningens organisering, struktur og innhold, noe som gir foreningen en relativ stor innflytelse på oppgaver som er et statlig myndighetsansvar og som i større grad også bør håndteres av statlige myndigheter.

Mye av begrunnelsen for behovet for endring av den delegerte myndighetsutøvelsen i henhold til helsepersonelloven § 53 er derfor knyttet til Legeforeningens engasjement på området. Selv om departementet nylig har hatt en omfattende gjennomgang av tannhelsefeltet, og lagt til rette for en rasjonell og hensiktsmessig spesialistutdanning på dette feltet, ønsker departementet likevel å inkludere spesialistgodkjenningsordningene for alle de tre personellgruppene i den foreslåtte lovendringen. Når Legeforeningen, Tannlegeforeningen og Optikerforbundet har fått delegert myndighet til å gi spesialistgodkjenning på sine områder, kan dette etter departementets oppfating gi organisasjonene en for sterk innflytelse og kontroll på oppgaver som er, og bør være, et statlig myndighetsansvar. Ordningen kan slik sett påvirke helsemyndighetenes kontroll med utforming og organisering av spesialisthelsetjenesten.

Selv om dagens ordning i det vesentlige har fungert bra, er det slik departementet vurderer det prinsipielt uheldig å delegere offentlig myndighetsutøvelse til private yrkesorganisasjoner. Ikke minst gjelder dette på helseområdet hvor det er nødvendig med overordnet statlig styring for å ivareta hensyn av økonomisk, samfunnsmessig og helsefaglig art. En prinsipiell innvending mot dagens ordning er at den legger opp til en sammenblanding av å være faglig premissleverandør og fagforening. Den sykehusstrukturen vi har i dag motsvarer i stor grad legenes spesialiststruktur, noe som kan være problematisk sett i relasjon til påkrevde omorganiseringer og nye oppgave- og funksjonsfordelinger i helseforetakene og mellom helseforetakene og kommunene. Det kan derfor framstå som uheldig med yrkesorganisasjonenes dobbeltrolle både som faglig premissleverandør og fagforening.

Nye arbeidsformer og arbeidsdeling mellom sykehus, og mellom spesialisthelsetjenesten og kommunenes helsetjenester, tilsier et sterkere grep fra helsemyndighetenes side også når det gjelder selve godkjenningen av spesialister. Ny kunnskap og teknologi medfører endringer i arbeids- og ansvarsdelingen mellom spesialistene, noe som også nødvendiggjør en vurdering av behovet for nye spesialiststrukturer. Det er gjensidig avhengighet mellom organisering av helsetjenesten og spesialistutdanningen, og da i særlig grad for legespesialistutdanningen. Etter departementets oppfatning bør derfor spesialistutdanningen av leger i størst mulig grad tilpasses og understøtte ønsket struktur i spesialist- og primærhelsetjenestene.

Departementet vil også vise til at et stort flertall av høringsinstansene har støttet lovendringsforslaget ut fra prinsipielle betraktninger om at det er uheldig å delegere offentlig myndighetsutøvelse til private yrkesorganisasjoner. Departementet har i den forbindelse merket seg at en rekke av disse høringsinstansene likevel har understreket at den fremtidige spesialistgodkjenningsordningen ikke må bli en byråkratisk ordning med lang saksbehandlingstid og at fremtidig organisering av de ulike spesialistutdanninger må skje i nær kontakt med de kliniske fagmiljøene.

Legeforeningen har i sin høringsuttalelse påpekt at hverken spesialistutdanningen eller det omfattende system for behandling av søknader om spesialistgodkjenning, kan erstattes på en rask og enkel måte av noe myndighetsorgan i dag. I den forbindelse har foreningen uttalt at høy kvalitet på spesialistutdanningen er viktigere enn hvem som foretar den formelle godkjenningen av spesialistene, samtidig som det presiseres at alternativ modell bør være utredet før lovendringsforslaget fremmes.

Departementet vil til dette understreke at det i et fremtidig arbeid med organisering av ny spesialistgodkjenningsordning og gjennomgang av spesialistutdanningene, vil være nødvendig med et tett og omfattende samarbeid med blant annet aktuelle yrkesorganisasjoner, fagnettverk, de regionale helseforetakene og utdanningsinstitusjonene.

Som nevnt har Statens helsepersonellnemnd i sin høringsuttalelse påpekt enkelte sider ved dagens spesialistgodkjenningsordning og praktiseringen av denne som oppfattes som uheldige. Det er blant annet vist til at det i mange saker ikke treffes formelle avslagsvedtak, at avslagsvedtak ikke er begrunnet i henhold til forvatningsloven og at dagens regelverk er omfattende og uoversiktlig. Departementet vil i den forbindelse presisere viktigheten av at saksbehandlingen på dette feltet skjer i henhold til de krav som følger av forvaltningsloven. Departementet er videre enig i at dagens regelverk er så vidt omfattende og til dels uoversiktlig, at det kan være uheldig for ivaretakelse av den enkeltes krav på rettssikkerhet og forutberegnelighet. Dette er i seg selv momenter som underbygger behovet for en helhetlig gjennomgang av regelverket på feltet.

Departementet viser også til at en endring som den foreslåtte vil bringe den norske spesialistgodkjenningsordningen i samsvar med det som gjelder i de øvrige nordiske landene, nærmere bestemt at godkjenningsmyndighet legges til den sentrale helseforvaltningen.

Som nevnt har Legeforeningen i sin høringsuttalelse fremhevet at spesialistgodkjenningen i dag er offentlig idet det her er snakk om utøvelse av offentlig myndighet etter delegasjon, samt at departementet per i dag har det overordnede ansvaret for spesialistutdanningen.

Departementet vil til dette bemerke at den myndighet som Helsedirektoratet i medhold av helsepersonelloven § 53 første ledd siste punktum har delegert til Legeforeningen, Tannlegeforeningen og Optikerforbundet, kan trekkes tilbake. Formelt sett vil det dermed ikke være behov for lovendring for å tilbakeføre godkjenningsmyndigheten. Departementet vil imidlertid påpeke at så lenge det av lovens § 53 fremgår at godkjenningsmyndighet kan delegeres til private yrkesorganisasjoner, så vil Helsedirektoratet formelt sett ha adgang til å foreta slik myndighetsdelegasjon. Etter departementets oppfatning er dette uheldig, idet det på prinsipielt grunnlag ikke er ønskelig med slik myndighetsdelegasjon. Slik departementet vurderer det bør lovreguleringen være i samsvar med den faktiske organisering som er ønskelig på området.

I dag er ansvaret etter helsepersonelloven når det gjelder utstedelse av autorisasjon og lisens, lagt til Helsedirektoratet. Direktoratet har delegert myndigheten til å tildele autorisasjon og lisens videre til sin underliggende instans, Statens autorisasjonskontor for helsepersonell, som er en offentlig instans etablert for dette formålet. Etter departementets oppfatning bør myndighetsutøvelse i form av utstedelse av offentlig spesialistgodkjenning, i likhet med utstedelse av autorisasjon og lisens til helsepersonell, utøves av offentlig myndighet.

Nasjonale forpliktelser i henhold til EØS-reglene bør ivaretas av et offentlig organ. Også dette tilsier at myndighetsutøvelse i form av utstedelse av spesialistgodkjenning bør utøves av offentlig myndighet.

For å tydeliggjøre at spesialistgodkjenningsmyndigheten skal være gjenstand for offentlig myndighetsutøvelse, og under henvisning til ovennevnte, foreslår derfor departementet at adgangen til å delegere myndighet til private yrkesorganisasjoner i henhold til helsepersonelloven § 53 første ledd siste punktum, oppheves.

6.5 Videre arbeid på feltet

6.5.1 Innledning

Dersom Stortinget vedtar den foreslåtte lovendringen, vil departementet legge opp til at den videre oppfølging skal skje i to faser. Den første fasen vil være å utrede hvordan fremtidig arbeid med spesialistgodkjenninger skal organiseres, jf. punkt 6.5.2. Den andre fasen vil innebære en bred gjennomgang av organiseringen av spesialistutdanningene. Det vil da også være behov for å revidere dagens spesialistforskrift og å gjennomgå Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling sett i forhold til framtidige behov for rådgivende organer på dette feltet, jf. punkt 6.5.3 og 6.5.4.

Departementet vil i samarbeid med blant annet Helsedirektoratet utrede dette. Endringene vil innebære en prosess som vil ta tid å gjennomføre og det vil være nødvendig med dialog og samarbeid med blant annet berørte yrkesorganisasjoner, utdanningsinstitusjoner og de regionale helseforetakene.

6.5.2 Organisering av spesialistgodkjenningsarbeidet og fremtidig saks­behandling av søknader om spesialistgodkjenning

Som nevnt i punkt 6.4 mener departementet at offentlig myndighet bør utstede offentlig spesialistgodkjenning, i likhet med myndighetsutøvelse i form av utstedelse av autorisasjon og lisens til helsepersonell. Etter helsepersonelloven er Helsedirektoratet gitt myndighet til å utstede autorisasjon og lisens og direktoratet har delegert slik myndighet videre til sin underliggende instans, Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (SAFH).

Dersom Stortinget vedtar at adgangen til å delegere spesialistgodkjenningsmyndighet til private yrkesorganisasjoner etter helsepersonelloven § 53 skal bortfalle, kan direktoratet velge enten selv å utføre denne myndigheten eller å delegere dette til en underliggende instans, og da mest naturlig SAFH. Slik departementet vurderer det kan gode grunner tale for at oppgaven med å gi spesialistgodkjenning i første omgang bør ligge i Helsedirektoratet. Etter at det er skaffet nødvendig praktisk erfaring om de ulike sidene ved utøvelsen av myndigheten på dette feltet, kan oppgaven eventuelt delegeres til SAFH. Ved å samle godkjenningsmyndigheten i et offentlig organ, vil man sikre en mer enhetlig forvaltningspraksis for spesialistgodkjenning av ulike helsepersonellgrupper.

Departementet vil imidlertid påpeke at iverksetting av en eventuell lovendring ikke vil kunne skje før Helsedirektoratet har bygget opp tilstrekkelig kompetanse på saksfeltet og etablert nødvendige saksbehandlingssystemer.

Departementet vil i samarbeid med blant annet Helsedirektoratet utrede hvordan fremtidig arbeid med spesialistgodkjenningssøknader skal organiseres. I dette arbeidet vil det være nødvendig med tett dialog og samarbeid med berørte yrkesorganisasjoner. De yrkesorganisasjonene som i dag ut­øver myndighet i henhold til spesialistgodkjenningsforskriften har mange års erfaring med å vurdere enkeltsøknader om spesialistgodkjenning. Departementet ser at det blant annet vil være behov for kunnskapsoverføring fra yrkesorganisasjonenes spesialitetskomiteer til Helsedirektoratet.

Foreløpig ser departementet for seg at når det gjelder godkjenning av spesialister innenfor kontaktlinsetilpasning og innenfor odontologi, så bør vedtaket i ordinære saker kunne fattes av godkjenningsinstansen på bakgrunn av dokumentert avlagt eksamen. Når det gjelder legene må godkjenningsinstansen kunne gi godkjenning på bakgrunn av fremlagte attester, sjekklister, kursbevis, osv., samt bekreftelse på at tjenesten er gjennomført ved godkjent utdanningsinstitusjon. Det må i den forbindelse finnes sjekklister for hver enkelt spesialitet som søkers framlagte dokumentasjon kan vurderes opp mot.

I henhold til ovennevnte vil det trolig bare være behov for å innhente sakkyndig råd når innsendt dokumentasjon er vanskelig å vurdere opp mot fastlagte kriterier for godkjenning eller ved vurdering av søknader fra personer med utenlandsk spesialistutdanning. Yrkesorganisasjonenes spesialitetskomiteer benyttes i dag til vurdering av enkeltsøknader før sentralstyrene fatter vedtak. Det bør vurderes hvorvidt denne kompetansen kan videreføres eller benyttes i den fremtidige organiseringen av spesialistgodkjenningsarbeidet.

Flere høringsinstanser har uttrykt bekymring for at den fremtidige spesialistgodkjenningsordningen skal bli en for byråkratisk ordning med lang saksbehandlingstid. Departementet vil i den forbindelse påpeke at godkjenning av den enkelte spesialist skal skje ved at det på bakgrunn av en individuell søknad fattes et enkeltvedtak i henhold til forvaltningsloven. De krav som loven stiller til saksbehandling, opplysning av saken, begrunnelse av enkeltvedtak og rett til å påklage et vedtak er viktige forutsetninger for å ivareta søkers rettssikkerhet og vil også være førende for saksbehandlingen, herunder saksbehandlingstid. Det må forutsettes at godkjenningsinstansen har nødvendig kompetanse til å sikre god forvaltningspraksis.

Som nevnt vil departementet i samarbeid med blant annet Helsedirektoratet utrede hvordan fremtidig arbeid med spesialistgodkjenninger skal organiseres, dersom Stortinget vedtar den foreslåtte lovendringen. Endring av dagens spesialistgodkjenningsordning i tråd med lovforslaget, vil innebære en prosess som vil ta tid å gjennomføre og det vil være nødvendig med dialog og samarbeid med blant annet berørte yrkesorganisasjoner, universitetene, høgskoler og de regionale helseforetakene. Departementet antar derfor at fra det tidspunkt Stortinget eventuelt har vedtatt lovendringen, vil det kunne ta ca to år før Helsedirektoratet kan overta spesialistgodkjenningsfeltet. En slik periode vil antagelig være nødvendig for å utrede fremtidig organisering, bygge opp tilstrekkelig kompetanse og etablere nødvendige saksbehandlingssystemer.

6.5.3 Gjennomgang av spesialistutdanningsfeltet og spesialistgodkjennings­forskriften

Av proposisjonens kapittel 4 fremgår at dagens offentlige spesialistgodkjenningsordning bare omfatter tre av de 29 helsepersonellgruppene som etter helsepersonelloven § 48 har rett til autorisasjon.

Som påpekt ønsker helsemyndighetene i sterkere grad styring med samhandlingen mellom det offentlige og de private yrkesorganisasjonene når det nå skal tenkes nytt i forhold til spesialistgodkjenning av helsepersonell. Dersom Stortinget slutter seg til lovendringsforslaget vil derfor departementet foreta en bred gjennomgang av organiseringen av spesialistutdanningen.

Flere høringsinstanser har i den forbindelse påpekt at spesialistutdanning må organiseres i nær kontakt med de kliniske fagmiljøene, noe som særlig fremheves som viktig i forhold til legene. Dette gjelder både i forhold til spesialitetsstruktur og faglig innhold i de ulike spesialitetene. Yrkesorganisasjonene har tradisjonelt hatt en sentral rolle i spesialistutdanningen av leger, tannleger og optikere. Spesielt legene som profesjon har en sentral og viktig rolle gjennom spesialistforeningene og Legeforeningen sentralt. Dette må sees i sammenheng med den betydning «mester-svenn» prinsippet har i gjennomføringen av utdanningene. Etter departementets vurdering er det faglige elementet så tungt at legenes fortsatte engasjement er nødvendig for å sikre kvalitet i utforming og gjennom­føring av spesialistutdanningen.

Departementet vil understreke at det i et utredningsarbeid vil være nødvendig med et tett og omfattende samarbeid med aktuelle yrkesorganisasjoner, fagnettverk, de regionale helseforetakene, universitetene og høgskoler. I et slikt utredningsarbeid vil det også være nødvendig å involvere kommunalt nivå i forhold til de primærhelsetjenestebaserte legespesialiteter og fylkeskommunalt nivå i forhold til tannhelsetjenester. Slik departementet ser det vil dette være avgjørende for å komme fram til utdanningsordninger, utdanningsinnhold og en spesialitetsstruktur som har legitimitet innad i de ulike fagmiljøene. I den forbindelse vil departementet understreke viktigheten av å sikre at kompetanse og erfaring fra dagens spesialistutdanningsordninger blir benyttet i utredningsarbeidet slik at kvaliteten i spesialistutdanningene sikres. Det vil i dette utredningsarbeidet også bli foretatt en vurdering av fremtidige behov for eventuell etablering av rådgivende organer i arbeidet med å sikre kvaliteten på spesialistutdanninger.

Ved en gjennomgang av organiseringen av spesialistutdanningene vil det også måtte foretas en revidering av forskrift 21. desember 2000 nr. 1384 om spesialistgodkjenning av helsepersonell, som i dag kun regulerer godkjenning for personellgruppene optikere, tannleger og leger. Som påpekt ovenfor vil det være sentralt at det foreligger et regelverk der vilkårene for godkjenning av spesialistutdanninger er tilstrekkelig klare, slik at behovet for skjønnsmessige vurderinger minimaliseres.

For de fleste av de andre helsepersonellgruppene eksisterer det dels omfattende tilbud om kompetanseheving, etter- og videreutdanning og spesialisering. Tilbudene kan være i regi av yrkesorganisasjoner, helseinstitusjoner eller utdanningsinstitusjoner, for eksempel i form av ulike etter- og videreutdanninger ved universitet, høgskole eller på fagskolenivå. Innholdet kan være fastsatt av egen yrkesorganisasjon, ofte under betegnelsen spesialistutdanning. Personell som har gjennomgått ulike utdanningsløp kan av sin yrkesorganisasjon få en bransjegodkjenning som spesialist innen et avgrenset fagområde. Dette helsepersonellet er imidlertid ikke offentlig godkjente spesialister i henhold til helsepersonelloven § 53.

Departementet er kjent med at flere andre personellgrupper ønsker å bli omfattet av den offentlige spesialistgodkjenningsordningen, dette gjelder blant annet psykologer, sykepleiere, fysioterapeuter og provisorfarmasøyter. Hvorvidt det skal innføres spesialistutdanning og offentlig spesialistgodkjenning for andre autoriserte helsepersonellgrupper utover dagens tre personellgrupper, vil bli vurdert ved en egen gjennomgang på et senere tidspunkt. Dette arbeidet vil måtte sees i sammenheng med nevnte gjennomgang av dagens spesialistutdanning og vil derfor måtte strekke seg over noe tid.

6.5.4 Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling

I proposisjonens punkt 4.6.3 er det vist til at Helse- og omsorgsdepartementet i mai 2004 etablerte en intern arbeidsgruppe for å vurdere mandatet for og sammensetningen av Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling. Arbeidsgruppen utarbeidet en evalueringsrapport som ble sendt på bred høring juni 2005. Rapporten omtaler foruten synspunkter på Nasjonalt råd, blant annet en framtidig organisering av spesialistutdanningen av leger, godkjenning av utdanningsinstitusjoner og godkjenning av den enkelte spesialist. I rapporten er det pekt på muligheten for at Nasjonalt råd i sin nåværende form nedlegges og at det etableres et statlig råd som har en rolle som kan overta en del av funksjonene som i dag er lagt til Nasjonalt råd.

I lys av den lovendring som departementet nå foreslår, vil det også bli foretatt en vurdering av Nasjonalt råds nåværende funksjon og oppgaver, sett i forhold til framtidige behov for rådgivende organer på dette feltet.