3 Assistert befruktning til personer med seksuelt overførbare sykdommer
3.1 Innledning
Det er rundt 3500 – 4000 mennesker i Norge som lever med hiv i dag, og de fleste er i befruktningsdyktig alder. Behandlingen som tilbys i dag har ført til at mennesker med hiv kan leve lange og fullverdige liv. Behandlingen har også påvirket hivpositives ønske om å få barn, og hvert år fødes flere barn av hivpositive kvinner, hivpositive par eller i forhold der mannen er hivpositiv. Norske fagmiljøer har flere ganger pekt på at assistert befruktning kan hjelpe hivpositive til å få barn uten at de samtidig risikerer å smitte partneren sin.
3.2 Gjeldende rett
Vilkår for assistert befruktning følger av bioteknologiloven §§ 2-2 til 2-4. I dag kan det gis tilbud om assistert befruktning til par som ikke kan få barn av medisinske årsaker (paret er ”befruktningsudyktig”), eller når to kvinner er samboere, gift eller partnere. Det kan også gis tilbud om inseminasjonsbehandling hvis mannen er bærer av en alvorlig arvelig sykdom og i særskilte tilfeller dersom kvinnen er bærer av alvorlig arvelig kjønnsbundet sykdom. Hvis paret ikke kan få barn uten assistert befruktning (paret er befruktningsudyktig), og en av partene i tillegg er hivpositiv eller hepatitt B/C positiv, er ikke bioteknologiloven til hinder for at paret kan få behandling.
Bioteknologiloven åpner ikke for assistert befruktning hvis formålet er å hindre smitteoverføring, og paret ellers er befruktningsdyktig. I brev til Bioteknologinemnda datert 24. mai 2005 har Helse- og omsorgsdepartementet lagt til grunn at kravet i § 2-3 om befruktningsudyktighet ikke er oppfylt fordi et par følger myndighetenes anbefalinger om alltid å benytte kondom ved samleie på grunn av fare for hivsmitte. Departementet viste til at det da ikke foreligger befruktningsudyktighet av medisinske årsaker.
3.3 NOU 2012: 17 Om kjærlighet og kjøletårn
I utredningen NOU 2012: 17 Om kjærlighet og kjøletårn – Strafferettslige spørsmål ved alvorlige smittsomme sykdommer, gjennomgår Syse-utvalget gjeldende rett på området assistert befruktning til personer med seksuelt smittsomme sykdommer. Utvalget konkluderer:
”I og med at departementet har avvist en utvidende tolkning av bioteknologilovens begrep befruktningsudyktig til også å omfatte tilfeller der partene frarådes ubeskyttet samleie på grunn av smittefare, finner utvalget at det bør foretas en endring i bioteknologiloven som åpner for assistert befruktning i slike tilfeller.”
Utvalget fremhever at det etter utvalgets syn ikke kan være noen grunn til å opprettholde et lovforbud mot assistert befruktning når det er mannen som er hivpositiv, i og med at det etter sædvask heller ikke vil være noen smittefare for barnet (via moren) eller bivirkninger for barnet som følge av behandlingen. Smittefaren for partneren bortfaller ved inseminasjon, noe som er ønskelig ut fra smittevernhensyn.
Dersom det er kvinnen som er hivpositiv, gjenstår en viss smittefare for barnet selv med optimal behandling. Utvalget foreslår likevel en kjønnsnøytral lovbestemmelse, det vil si en bestemmelse som åpner for assistert befruktning uavhengig av om det er mannen eller kvinnen som er smittebærende. Utvalget ser imidlertid dilemmaet ved at det offentlige eventuelt bistår i en prosess som utsetter barnet som unnfanges for så vel smittefare som risiko for legemiddelbivirkninger. Utvalget understreker at det må foretas en vurdering av om det er medisinsk forsvarlig å gjennomføre assistert befruktning i det enkelte tilfellet, og da også med tanke på konsekvensene for barnet. Utvalget viser også til at man ikke kan se bort fra medisinske fremskritt som vil redusere smittefaren fra mor til barn ytterligere.
Utvalget mener at dersom helsetjenesten kan bistå slik at unnfangelse, svangerskap og fødsel skjer på den mest forsvarlige måte både for begge foreldrene og barnet, vil dette kunne redusere antall par som tar sjansen på naturlig unnfangelse til tross for smittefaren. Utvalget viser til at assistert befruktning til par der den ene (eller begge) er hivpositive, tilbys i Danmark og flere andre europeiske land, og at statistikk av et visst omfang har vist gode resultater med hensyn til å holde smitterisikoen nede.
Lovbestemmelsen bør etter utvalgets mening ikke være spesielt knyttet til hiv, men utformes slik at den også åpner for assistert befruktning ved andre sykdommer som smitter ved seksuell omgang. Ved sykdom som kan kureres bør det i praksis ikke være aktuelt med assistert befruktning av smittevernhensyn, ettersom paret da kan utsette svangerskapet til behandling er gjennomført. Det antas imidlertid at problemstillingen kan være aktuell i forbindelse med kroniske, alvorlige smittsomme sykdommer som visse former for hepatitt.
Utvalget har foreslått et nytt andre ledd i bioteknologiloven § 2-3 med følgende ordlyd:
”Inseminasjon kan også finne sted når mannen eller kvinnen er smitteførende med en alvorlig og kronisk seksuelt overførbar infeksjon.”
Utvalget skriver også at det kan vurderes om det i tillegg bør inntas et nytt andre ledd i bioteknologiloven § 2-13 Behandling av sæd før befruktning, om at det kan foretas behandling av sæd før befruktning for å redusere eller fjerne smittefaren. En slik uttrykkelig presisering av at det er adgang til å foreta sædvask, er imidlertid neppe nødvendig etter utvalgets oppfatning. Utvalget viser til at annen behandling av sæd enn for å påvirke valg av barnets kjønn, ikke er regulert. En presisering av adgangen til sædvask vil imidlertid fjerne eventuell tvil om lovforståelsen.
3.4 Status og utviklingstrekk
Nasjonalt Folkehelseinstitutt (Folkehelseinstituttet) har i perioden 1984-2011 fått melding om 68 barn som er smittet med hiv i forbindelse med svangerskap og fødsel. Kun 11 av barna er født i Norge. De øvrige er kommet til Norge sammen med asylsøkende foreldre eller som adoptivbarn. Det er ikke påvist hiv hos barn født i Norge etter 2000. I tilfellet fra 2000 ble mors hivinfeksjon ikke erkjent under svangerskapet, og det ble ikke gitt antiviral behandling i forbindelse med fødselen.
Par hvor en av partene er hivpositiv eller hepatittsmittet kan få tilbud om assistert befruktning i våre naboland. I Sverige kan par hvor mannen er hivpositiv få tilbud om assistert befruktning, men det gis ikke tilbud dersom det er kvinnen som er hivpositiv. I Danmark kan det gis tilbud om assistert befruktning uavhengig av om det er mannen eller kvinnen som er hivpositiv. Det er gitt retningslinjer for behandlingen, og behandlingen tilbys ved et begrenset antall klinikker. I følge en uttalelse fra den danske Sundhedsstyrelsen (tilsvarer det norske Helsedirektoratet) fra 2002 kan behov for anti-virus behandling av hivpositive kvinner variere betydelig. I tilfeller hvor det ikke er mulig å påvise virus i blodet, kan det tenkes at det ikke er nødvendig i det hele tatt. Mens kvinner som trenger anti-virusbehandling for å holde infeksjonen under kontroll, kan tenkes å måtte fortsette med det også under svangerskapet. I en dansk rapport fra 2010 ble det opplyst at det var født cirka 50 barn av hivpositive mødre som ble behandlet i samsvar med retningslinjene. Ingen av barna var smittet.
Hvis den ene parten er hivpositiv, er det ved naturlig unnfangelse risiko for overføring av virus mellom mannen og kvinnen. Dersom kvinnen er hivpositiv er det i tillegg risiko for overføring av virus fra kvinnen til barnet. Hvis mannen er hivpositiv og sykdommen god kontrollert, kan sæden prepareres slik at virus fjernes helt (sædvask). Ved bruk av preparert sæd er det ingen risiko for at kvinnen eller barnet blir smittet. Et annet alternativ er å bruke donorsæd. Hvis det er kvinne som er hivpositiv, kan det være aktuelt med inseminasjonsbehandling med mannens sæd for ikke å overføre virus til mannen. Det vil imidlertid være en risiko for overføring av smitte fra mor til barn gjennom svangerskapet, fødsel og eventuell amming. Dersom kvinnen er under kontrollert behandling og ikke ammer barnet, har Folkehelseinstituttet anslått risikoen til å være cirka en prosent.
Personer som er hepatitt B eller C smittet og befruktningsdyktige kan få barn på naturlig måte uten at det er risiko for å smitte partneren. I tilfelle hepatitt B løses dette ved at partner som ikke er smittet får vaksine mot hepatitt B. Ved hepatitt C er det ikke risiko for å overføre virus til partner ved seksuelt samvær. Assistert befruktning er aktuelt hvis paret er befruktningsudyktig og uansett trenger slik behandling for å få barn. Hvis mannen er smittet og sykdommen er godt kontrollert, kan sæden prepareres slik at virus fjernes helt – dette gjelder både ved hepatitt B og C. Dermed er det ingen (nær null) risiko for at kvinnen eller barnet blir smittet.
Risiko for å overføre smitte av hepatitt C fra mortil barnet er avhengig av virusmengde i mors blod. Det er ingen risiko hvis det ikke er mulig å påvise virus i blodet. I Norge blir barn av hepatitt B smittede mødre vaksinert og får immunglobulin med høyt innhold av antistoffer mot viruset raskt etter fødselen, og risikoen for hepatitt B hos barnet er svært liten. Det er ingen vaksine mot hepatitt C.
3.5 Innspill i evalueringen av bioteknologiloven
3.5.1 Helsedirektoratets evalueringsrapport
I evalueringsrapporten viser Helsedirektoratet til at fagmiljøene flere ganger har pekt på at assistert befruktning kan hjelpe hivpositive til å få barn uten at de samtidig risikerer å smitte partneren sin. Hivpositives interesseorganisasjoner har også pekt på problemstillingen.
3.5.2 Bioteknologinemndas syn
I sitt innspill til evalueringen av bioteknologiloven, viser Bioteknologinemnda til sin uttalelse om behandling til hivpositive fra 2005. Nemnda (et flertall på 17 av 21) gikk da inn for at det åpnes for tilbud om assistert befruktning når mannen er hivpositiv. Nemnda var delt i synet på om det bør gis tilbud når kvinnen er hivpositiv: 13 stemte mot, 8 stemte for. Begrunnelsen for ikke å tilby assistert befruktning når kvinnen er hivpositiv, var at risiko for å smitte barnet var for høy. Den gang ble risiko for smitte mellom mor og barn anslått til å kunne være 1-2 prosent. Bioteknologinemnda anbefaler at spørsmålet om assistert befruktning til hiv- og hepatittsmittede vurderes i forbindelse med evalueringen av bioteknologiloven.
3.6 Høringsinstansenes syn
Av de ni høringsinstansene som har uttalte seg om Syse-utvalgets forslag til endring i bioteknologiloven, er det syv høringsinstanser som støtter forslaget fullt ut. Disse er Nasjonalt Folkehelseinstitutt (Folkehelseinstituttet), Helsedirektoratet, HivNorge, Olafiaklinikken, Oslo kommune, Aksept – senter for alle berørte med hiv (en del av stiftelsen Kirkens Bymisjon) og Prostituertes interesseorganisasjon i Norge.
Folkehelseinstituttet støtter forslaget til nytt andre ledd i bioteknologiloven § 2-3, og viser til at dersom mannen er hivpositiv vil et tilbud om sædvask før inseminasjon fjerne smitterisiko til mor. Dersom mor er hivpositiv, vil antiviral behandling redusere risiko for smitteoverføring fra mor til barn under svangerskap og fødsel til cirka en prosent.
HivNorge støtter også forslaget, og er enig i at det bør være en kjønnsnøytral bestemmelse og at det må foreligge individuelle vurderinger med hensyn til om de medisinske vilkårene er oppfylt. HivNorge skriver følgende om situasjonen hvor det er kvinnen som er hivpositiv:
”Når det er kvinnen som er hivpositiv vil kunstig inseminasjon eliminere smitterisikoen for mannen. Samtidig vil vi understreke at dersom kvinnen gis adekvat medisinsk behandling og oppfølging, og hun ikke ammer er risikoen for at barnet skal bli hivpositivt ikke nevneverdig. Det har i Norge ikke blitt født hivpositive barn siden år 2000 der kvinnen har vært til oppfølging og behandling gjennom svangerskapet. Det er med andre ord ingen medisinske grunner til at hivpositive på generelt grunnlag ikke skal få barn. Ifølge dr. med. Arild Mæland ved Oslo Universitetssykehus er risikoen for at en kvinne under vellykket behandling skal føde et barn med hiv 0,2 %. Det er med andre ord ikke medisinske argumenter som er til hinder for at hivpositive kvinner skal tilbys assistert befruktning.”
Bioteknologinemnda støtter forslaget delvis. Nemnda viser til sin uttalelse om dette fra 2005 der et flertall støtter assistert befruktning der mannen er hivpositiv, mens et annet flertall mener det ikke bør åpnes opp for assistert befruktning dersom kvinnen er hivpositiv.
Drammen kommune mener at tillatelse til assistert befruktning må begrenses til de tilfellene der dette ikke medfører risiko for barnets helse og velferd.
3.7 Departementets vurderinger
Norske fagmiljøer har flere ganger pekt på at assistert befruktning kan hjelpe hivpositive til å få barn uten at de samtidig risikerer å smitte partneren sin. Og som Syse-utvalget har vist til i sin utredning, tilbys assistert befruktning til hivpositive i Danmark og flere andre europeiske land med gode resultater med hensyn til å holde smitterisikoen nede.
Assistert befruktning ved inseminasjon vil utelukke smittefare for partneren, uavhengig av om det er kvinnen eller mannen – forutsatt sædvask – som er hivpositiv. En slik utelukkelse av smittefare er ønskelig ut fra smittevernhensyn. Etter departementets oppfatning bør ikke vårt regelverk være til hinder for at disse parene skal få et tilbud om assistert befruktning, så lenge det er faglig forsvarlig i det konkrete tilfellet, herunder at risiko for å overføre virus mellom mor og barn kan utelukkes eller vurderes som minimal. Tilbud om assistert befruktning til smittebærende enten de er fertile eller infertile, vil etter departementets syn kunne redusere antall par som tar sjansen på naturlig unnfangelse til tross for smittefaren.
Departementet er enig med Syse-utvalget i at lovbestemmelsen bør gjøres kjønnsnøytral, det vil si en lovbestemmelse som åpner for assistert befruktning uavhengig av om det er mannen eller kvinnen som er smittebærende. Som utvalget, ser imidlertid også departementet dilemmaet ved at det offentlige eventuelt bistår i en prosess som utsetter barnet som unnfanges for smittefare. Gjennom høringsrunden har departementet fått ulike innspill på hvor stor risikoen for smitte fra mor til barn er. Folkehelseinstituttet anslår at antiviral behandling av mor vil redusere risiko for smitteoverføring fra mor til barn til cirka en prosent, mens HivNorge viser til kilde ved Oslo Universitetssykehus som mener at risikoen for at en kvinne under vellykket behandling skal føde et barn med hiv er 0,2 prosent. Departementet må legge til grunn at smitterisikoen kan være opp mot en prosent, men man kan ikke se bort fra medisinske fremskritt som vil redusere smittefaren fra mor til barn ytterligere.
Departementet understreker at det må foretas en konkret vurdering av om det er faglig forsvarlig å gi assistert befruktning i det enkelte tilfellet, og at infeksjonsmedisinere må være med på denne vurderingen. Hva som er faglig forsvarlig i det konkrete tilfellet, må vurderes ut fra de aktuelle forholdene. Dette gjelder både hvilken risiko den til enhver tid tilgjengelige behandlingen innebærer, også for barnet som eventuelt unnfanges, og omstendighetene i det enkelte tilfelle. Vurderingen vil kunne være forskjellig avhengig av om det er mannen, kvinnen eller begge som er smittet, og vil kunne endres over tid etter som det utvikles nye metoder og frembringes ny kunnskap.
Videre er departementet enig med utvalget i at lovbestemmelsen ikke bør knyttes spesielt til hiv, men utformes slik at det også kan åpnes opp for assistert befruktning ved andre kroniske, alvorlige sykdommer som smitter ved seksuell omgang. Vurderingen av hva som er faglig forsvarlig i det konkrete tilfellet vil kunne være forskjellig ved ulike sykdommer.
I tillegg til en vurdering av hva som er faglig forsvarlig i det konkrete tilfellet, må det på vanlig måte foretas en medisinsk og psykososial vurdering av paret, der det skal legges vekt på parets omsorgsevne og hensynet til barnets beste, jf. bioteknologiloven § 2-6.
På bakgrunn av ovennevnte foreslår departementet et nytt andre ledd i bioteknologiloven § 2-3 som åpner for at inseminasjon kan finne sted når mannen eller kvinnen er smitteførende med en alvorlig og kronisk seksuelt overførbar sykdom.
Som Syse-utvalget har anbefalt i sin utredning, har departementet vurdert om det i tillegg bør inntas et nytt ledd i lovens § 2-13 Behandling av sæd før befruktning, om at det kan foretas behandling av sæd før befruktning for å redusere eller fjerne smittefare (sædvask). Syse-utvalget mener at en slik uttrykkelig presisering trolig ikke er nødvendig, men at det vil fjerne eventuell tvil om lovforståelsen. Departementet viser til at bioteknologiloven § 2-13 regulerer i hvilke unntakstilfeller det er tillatt med behandling av sæd før befruktning for å påvirke valg av kjønn. Slik departementet ser det, er det ikke ment å regulere øvrig behandling av sæd i denne bestemmelsen. Bestemmelsen utelukker ikke behandling av sæd før befruktning av andre grunner enn å påvirke valg av barnets kjønn, og er således ikke til hinder for behandling av sæd for å redusere eller fjerne smittefare. Departementet ser på denne bakgrunn ikke behov for å endre § 2-13.
For at hivpositive og andre med seksuelt overførbare sykdommer i praksis skal få et tilbud om assistert befruktning, er det i tillegg til den foreslåtte lovendringen en forutsetning at det legges til rette for at slik behandling ivaretar celleforskriftens1 krav, blant annet krav om at smittefarlig materiale skal oppbevares isolert. Slik tilrettelegging er også nødvendig for smittebærende par som skal få assistert befruktning fordi de er befruktningsudyktige. I praksis omfatter dette par med hiv eller hepatitt. Departementet vil i en egen prosess se på hvordan den praktiske tilretteleggingen bør foregå.