2 Bakgrunn

2.1 Generelt

Regjeringens ambisjon for helse- og omsorgsfeltet er å skape pasientens helsetjeneste. Helse- og omsorgstjenesten må organiseres med utgangspunkt i pasientenes behov, og pasientene skal sikres et likeverdig tilbud av helse- og omsorgstjenester over hele landet. Valgfrihet står også sentralt i regjeringens politiske plattform. Det er et mål at alle skal få bestemme mest mulig over sin egen hverdag. Valgfrihet gir mangfold og muligheter for pasienter, brukere og pårørende.

Pasienter og brukere er ikke eksperter på medisin, men vi er alle eksperter på våre egne liv. Tjenestene som pasienter, brukere og pårørende mottar fra det offentlige blir ofte en integrert del av den enkeltes hverdag. Vi lever ulike liv, har ulike behov og ulike ønsker. Det offentlige bør så langt det er mulig legge til rette for at de offentlige helse- og omsorgstjenestene kan ivareta disse behovene, og at den enkelte gis mulighet til å påvirke sitt tjenestetilbud i størst mulig grad.

Fritt brukervalg vil bidra til å skape gode kommunale helse- og omsorgstjenester som bedre kan tilpasses den enkeltes liv og hverdag. Fritt brukervalg innebærer at den enkelte får flere leverandører å velge mellom ved mottak av tjenester fra det offentlige. Flere leverandører gir økt variasjon i tjenesteutformingen og dermed økt tilpasningsmulighet for den enkelte. Fritt brukervalg betyr større mulighet til å velge tjenesteyter (hvem), medvirke til innholdet i tjenestetilbudet (hva), på hvilken måte den ytes (hvordan) og på hvilket sted og tidspunkt tjenesten gis (hvor og når). Gjennom fritt brukervalg gis den enkelte økt innflytelse over eget tjenestetilbud og kan i større grad tilpasse dette ut fra egne ønsker og behov. Det er dette som er kjernen i pasientens helsetjeneste.

Det er et offentlig ansvar å sikre gode helse- og omsorgstjenester til alle. Utfordringene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er mange og av ulik karakter. Blant annet ser vi utfordringer knyttet til endringer i demografi med flere eldre og at vi får flere brukere med mer komplekse behov. Vår felles velferd nå og i fremtiden avhenger av en velfungerende og effektiv offentlig helse- og omsorgstjeneste.

Kommunene er en helt sentral leverandør av velferdstjenester i vårt velferdssamfunn. De gode løsningene finnes i samspillet mellom innbyggerne og god ressursforvaltning blant de som kjenner innbyggerne best. Derfor foreslår departementet å lovregulere en valgfri ordning for fritt brukervalg der man på bakgrunn av lokale vurderinger beslutter hva som er den mest hensiktsmessige forvaltningen av ressurser og hva som er til det beste for innbyggerne.

For å dekke behovet for omsorgstjenester fremover er det helt nødvendig å ta i bruk alle tilgjengelige ressurser for å løse oppgavene. Dette betyr også å ta i bruk den kompetanse og de ressurser som private virksomheter besitter. Flere og ulike leverandører i markedet gir mangfold og mulighet for innovasjon og utvikling av nye løsninger både i kommunene og sektoren generelt. Ved i større grad å ta i bruk private leverandører av offentlig finansierte helse- og omsorgstjenester motvirkes også en todelt helsetjeneste. Alle bør, uavhengig av ressurser, ha tilgang til de ulike leverandørene i markedet. En fritt brukervalgsmodell kan bidra til å sikre likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester, og støtte opp under den offentlige helse- og omsorgstjenesten som en av de viktigste bærebjelkene i det norske velferdssamfunnet.

Forslaget som legges frem er en del av regjeringens målsetting om å videreutvikle offentlig forvaltning for å sikre at den er brukerorientert, effektiv, resultatorientert og moderne. Samtidig bør innretningen av en fritt brukervalgsordning i stor grad utformes av kommunene. Det er kommunene som utfra kjennskap til egne forhold, ressurser og innbyggere kan innrette det frie brukervalget på en måte som gagner flest mulig. Departementet søker gjennom denne proposisjonen å bidra til gode rammer for kommuner som ønsker å tilby sine innbyggere økt valgfrihet.

2.2 Erfaringer fra de nordiske landene

Både Sverige og Danmark har lengre erfaring og større utbredelse av brukervalg enn Norge. Danmark er det eneste nordiske landet som har pålagt kommunene å innføre fritt brukervalg gjennom lov, mens Sverige har lovregulert et system som binder kommuner som frivillig velger å innføre fritt brukervalg. Det er store likhetstrekk mellom den danske godkjenningsmodellen og den svenske loven om fritt brukervalg.

Både Sverige og Danmark har lagt større føringer for fritt brukervalg i sin nasjonale lovgivning enn Norge. Begge land anerkjenner gjennom sine reguleringer kommunenes behov for fleksibilitet for at det frie brukervalget skal være levedyktig på tvers av kommuner med ulike innbyggertall, demografisk sammensetning og geografisk utforming. Fra å anerkjenne at en detaljert særlovgivning på nasjonalt nivå ikke fungerte tilstrekkelig godt i Danmark, er hovedregelen i dag at brukeren skal kunne velge mellom minimum to leverandører, der en kan være kommunen. I Sverige har man vurdert ulike former for organisering og regulering, men landet på at utgangspunktet må være valgfrihet for kommunen når det gjelder tilslutning til et felles overordnet regelverk.

I Sverige er innføringen av valgfrihetssystemet valgfritt for kommunene, men kommunene må forholde seg til loven når den først velger å innføre ordningen. Den svenske loven er en prosesslov som trekker opp overordnede nasjonale rammer for valgfrihetssystemet. Utgangspunktet er at konkurransen om offentlig finansiert kommunal helse- og omsorgstjeneste skal skje på like vilkår. Modellen overlater likevel i stor grad til kommunen hvordan man vil utforme sitt valgfrihetssystem og hvilke krav som stilles til leverandørene.

Den svenske modellen innebærer at grunnleggende vilkår for godkjenning fastsettes på nasjonalt nivå. Utover disse grunnleggende standardene kan kommunene tilpasse oppdraget etter lokale forhold, ressurser og behov. Alle leverandører som oppfyller vilkårene for godkjenning får rett til å yte tjenester finansiert av kommunen.

Det er kommunen selv som bestemmer hvilke tjenester som skal omfattes av kommunens valgfrihetssystem. Valgfrihetssystemet kan innføres for bestemte tjenester eller for et større tjenesteområde, som for eksempel praktisk bistand. I Sverige omfatter valfrihetssystemet blant annet servicetjenester (rydding, rengjøring, innkjøp, matlagning, m.m.), omsorgstjenester (hjelp med personlig stell og pleie, dusj, på- og avkledning, hjelp ved måltider tilsyn, m.m.) og støttekontakt, avlastning og trygghetsalarm.

Valgmulighetene består av mer enn kun valget mellom offentlig og privat leverandør. De gir også brukeren mulighet til å velge mellom tjenesteleverandører som har satset på ulik utforming og ulik innretning. Eksempler på dette kan være personell som behersker ulike språk, arbeider etter ulike verdigrunnlag eller ideologiske tilnærminger.

Leverandører som oppfyller kravene fra kommunen får en rett til å levere tjenester på vegne av kommunen. I kvalifikasjonsgrunnlaget må kommunen angi samtlige krav som leverandørene skal oppfylle for å bli godkjent av kommunen, samt øvrige avtalevilkår. Det skal også finnes kontaktinformasjon, åpningstider og avtaletider, regler for kontraktsinngåelse, regler for oppfølgning og tilsyn, vilkår og informasjon om hvordan oppdraget skal utføres under kontraktstiden. Avvikling og reforhandling av avtalen bør også reguleres i kontrakten.

Den svenske modellen har løpende annonsering i sitt valgfrihetssystem. Dette innebærer at leverandørene uten hensyn til frister kan søke om å levere tjenester for kommunen. Det er etablert en nasjonal digital plattform der leverandørene har en samlet oversikt over alle oppdragene landets kommuner har lagt ut. Den digitale plattformen på nasjonalt nivå sikrer at annonseringsprosedyren etableres raskt og gjør det enkelt og oversiktlig for leverandørene. Etter loven anses kommunen for å ha innført fritt brukervalg etter godkjenningsmodellen når systemet er besluttet innført og annonsert på den nasjonale webløsningen.

Gjennom denne nasjonale digitale plattformen kan hvem som helst, etter eget ønske, søke om å få delta i systemet. Leverandørene kan inngå avtale med flere kommuner, og flere kommuner kan samarbeide om en godkjenningsmodell for fritt brukervalg. Dette kan for eksempel være aktuelt der leverandørgrunnlaget er lite slik at samarbeid mellom kommunene skaper et tilstrekkelig marked for leverandørene. Det kan også være aktuelt ved store geografiske avstander der innbyggerne enklest kan bistås fra en nærliggende kommune. Leverandører som har satset på særegne tilbud, for eksempel i forhold til språk eller andre innretninger, vil kanskje ikke finne tilstrekkelig aktørgrunnlag i en kommune alene.

Kompensasjonen for tjenesteytingen er fastsatt av kommunen i kvalifikasjonsgrunnlaget. Ettersom prisen er fastsatt av kommunen, konkurrerer leverandørene kun på kvalitet og utforming av tjenestene. Leverandørene er ikke garantert et bestemt antall brukere eller et bestemt produksjonsvolum, hvilket gir et sterkt incitament til å utforme tjenestetilbud av god kvalitet som møter brukernes ønsker og behov.

Grunnprinsippet i den svenske modellen for fritt brukervalg er at brukeren får velge mellom leverandører som er godkjent av og har kontrakt med kommunen. For å kunne velge må brukerne ha tilgang til god informasjon, og noen vil ha behov for støtte til å gjøre valg i tråd med egne preferanser og behov. Den nasjonale digitale plattformen er ikke utformet for å ivareta behovet for informasjon til brukerne. Det er kommunens ansvar å sørge for at brukeren får nødvendig informasjon tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger.

Helt sentralt i det svenske valgfrihetssystemet er brukerens ubetingede rett til å velge og bytte leverandør. Bytte av leverandør behøver ikke begrunnes, og det er ingen begrensninger i antall bytter. Dette innebærer at brukerne hele tiden kan benytte seg av nye tilbud som blir tatt opp i kommunens valgfrihetssystem. Kommunen skal også ha et ikke-valgalternativ. Dette er valg av leverandør for personer som ikke ønsker eller evner å gjøre et selvstendig valg. Ikke-valgalternativet kan for eksempel avgjøres ved loddtrekning, ut fra et nærhetsprinsipp (til tidligere bosted), kommunens egenregi, eller lignende. Kommunen har ansvaret for å sørge for at det etableres kontakt mellom brukeren og leverandøren. Dette for å sikre at brukeren får den nødvendige hjelp og støtte til å ta et valg og at leverandør får nødvendige opplysninger om brukeren.

Det skal føres tilsyn med prosessen, tjenesteytingen og de private leverandørene. I Sverige utføres tilsynet av ulike kommunale nemnder (komiteer) avhengig av hvilke tjenester som er gjenstand for tilsynet. Leverandørene har blant annet rett til å klage på feil i kvalifikasjonsgrunnlaget og på avslag på søknad om å levere tjenester.

Innføringen av loven om fritt brukervalg i Sverige medførte i utgangspunktet ingen økte kostnader for kommunene, men ga kommunene lovregulerte rammer for innføringen av en godkjenningsmodell for fritt brukervalg. Den svenske staten øremerket imidlertid 280 mill. kroner i 2009 som stimuleringsmidler til kommunene for å forberede gjennomføringen i kommunene, blant annet gjennom informasjon til innbyggere og brukere.

Leverandørene kan tilby tilleggstjenester som går utover det kommunalt utformede tjenestetilbudet. Dette avtales direkte mellom brukeren og leverandøren, og stiller økte krav til leverandøren om adskilte regnskap og finansiering for de ulike tjenestene.

Prosessene som følger med innføringen av fritt brukervalg fører til større bevissthet rundt de kommunale prioriteringene, både når det gjelder økonomi og tjenestetildeling. Både i Danmark og Sverige er inntrykket at kommunene får bedre oversikt over de kommunale tjenestene, og dermed blir flinkere til å fordele og prioritere ressursene sine. Det har vært vanskelig å dokumentere endring i kvalitet for brukerne og hva endringen evt. skyldes, men erfaringene synes likevel å være at de brukerne som er i stand til å treffe beslutninger er fornøyd med å ha valgmuligheter. I Sverige trekkes språk frem som en viktig faktor for borgernes valg av leverandør, mens det i Danmark ofte er nærhet til eget hjem og nettverk som oppleves som viktig.

Det store antallet leverandører medfører en endring av det administrative omfanget i kommunene, ettersom både forsvarlighet i tjenesten og avtaleforpliktelsene skal følges opp. Erfaringer fra Sverige og Danmark viser at en økt andel leverandører innenfor samme tjenestetilbud også kan skape utfordringer når det gjelder koordinering av tjenestene. Samspillet mellom kommunens rolle i bestillermodellen og kommunens rolle som ansvarlig forvaltningsmyndighet fremstår også som en sentral utfordring i begge land.

Flere tjenesteleverandører gir økt valgfrihet for brukerne, men man ser samtidig at ordningene i begge land har ført til økt andel konkurser blant de private leverandørene innenfor helse- og omsorgstjenestene. Dette kan skape usikkerhet for brukerne. Samtidig bidrar dette til at kommunene må ha tjenestetilbud og personell i beredskap. Flere kommuner har derfor valgt å avgrense valgfrihetssystemet til mindre sårbare tjenester. Danmark har innført en form for konkursgaranti der kommunen trer inn og yter tjenester ved konkurs.