14 Genterapi

14.1 Gjeldende rett

Bruk av genterapi er regulert i kapittel 6 i bioteknologiloven. Etter definisjonen i bioteknologiloven, omfatter genterapi all tilsiktet overføring av nukleinsyrer (DNA, RNA mv.) til celler i menneskekroppen eller til humane celler som skal overføres til menneskekroppen.

Bruk av genterapi til andre formål enn medisinske omfattes også av bioteknologilovens definisjon og regulering, jf. Ot.prp. nr. 64 (2002–2003) side 113 og 137. Dette gjelder for eksempel gendoping av idrettsutøvere eller genterapi brukt til kosmetiske formål. Slik bruk er forbudt.

Bioteknologiloven sier at genterapi bare kan brukes når hensikten er å behandle alvorlig sykdom eller for å forhindre at alvorlig sykdom oppstår, jf. bioteknologiloven § 6-2 første ledd.

Begrunnelsen for å begrense bruken til alvorlig sykdom er hensynet til pasientenes sikkerhet. I lovforarbeidene er det vist til at erfaring på området er for begrenset til at man med sikkerhet kan beregne risiko for skade, jf. Ot.prp. nr. 64 (2002–2003) side 115 og 137.

Om en sykdom er alvorlig nok til å behandles med genterapi, skal vurderes konkret for det enkelte genterapiproduktet. I vurderingen må risikoen ved behandlingen vurderes opp mot behandlingens forventede effekt. Jo større risiko og usikkerhet som er knyttet til behandlingen, jo strengere krav må stilles til sykdommens alvorlighetsgrad.

Det er ikke tillatt med genterapi på fostre og befruktede egg og genterapi som kan føre til genetiske forandringer i kjønnsceller. Det er heller ikke tillatt å bruke genterapi for å forbedre friske menneskers egenskaper.

Behandlingsformer med genterapi skal godkjennes av Helsedirektoratet før de tas i bruk, jf. bioteknologiloven § 6-3. Med behandlingsform menes bruk av et bestemt genterapiprodukt til behandling av en bestemt sykdom. Både sikkerhetsmessige, etiske og samfunnsmessige hensyn skal vurderes ved behandlingen av godkjenningssøknader. Det kan også legges vekt på andre relevante hensyn som for eksempel hvilken informasjon som er tenkt gitt til pasienten og virksomhetens eller fagmiljøets kompetanse, jf. Ot.prp. nr. 64 (2002–2003) side 137.

Før søknad om godkjenning avgjøres skal saken forelegges Bioteknologirådet. Rådet avgjør selv om det ønsker å uttale seg til søknaden

Etter bioteknologiloven § 6-4 skal pasienten gi skriftlig samtykke før en kan sette i gang behandling med genterapi. Foreldrene gir skriftlig samtykke for barn under 16 år.

Det følger av forarbeidene til § 6-4 at pasienten eller pasientens representant skal ha fått omfattende informasjon om behandlingen før de samtykker. Det skal særlig informeres om risiko som er forbundet med behandlingen og hvilken effekt behandlingen kan forventes å ha.

Bioteknologilovens regler gjelder både ved klinisk utprøvning av legemidler basert på genterapi, og genterapi som etablert behandling.

Klinisk utprøving av legemidler reguleres av legemiddellovgivningen. Genterapi omfattes av såkalt avanserte terapier. Avansert terapi vil si legemidler basert på genterapi, somatisk celleterapi eller vevsterapi. Etter forskrift om klinisk utprøvning av legemidler skal klinisk utprøving av legemidler godkjennes av Statens legemiddelverk og regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK). Helseforskningslovens regler gjelder utfyllende så langt de passer, jf. helseforskningsloven § 2 tredje ledd.

Ved klinisk utprøvning av legemidler som inneholder genmodifiserte organismer, blant annet genterapi, gjelder også genteknologiloven (lov 2. april 1993 nr. 38 om framstilling og bruk av genmodifiserte organismer m.m.). Genteknologiloven har regler som blant annet regulerer godkjenning av fasiliteter for innesluttet bruk av GMO (genmodifiserte organismer) på sykehuset, jf. § 6, og utsetting av GMO gjennom pasient. Med «utsetting» menes all bruk som ikke er innesluttet bruk i laboratorier o.l., jf. § 9. Utsetting av GMO krever godkjenning. Utsetting kan bare godkjennes når det ikke foreligger fare for miljø- og helsemessige skadevirkninger. Ved avgjørelsen skal det dessuten, slik loven er i dag, legges vesentlig vekt på etikk, samfunnsnytte og bærekraft, jf. § 10.

Statens legemiddelverk gir markedsføringstillatelse til legemidler som betegnes som avansert terapi, blant annet genterapi. Tillatelsen gis etter en vurdering av legemidlets kvalitet, sikkerhet og effekt, og om legemidlet har en nytte som er større enn risikoen. Vurderingen av søknad om markedsføringstillatelse for avanserte terapier gjøres av EØS-landene i fellesskap i henhold til kravene i forordningen om avansert terapi som er inntatt i norsk rett gjennom legemiddelforskriften. Arbeidet ledes av European Medicines Agency (EMA) med bistand fra EMAs komité for avanserte terapi, Committee for Advanced Therapies (CAT), hvor Norge er representert ved Statens legemiddelverk.

Forordning om avansert terapi dekker ikke all slik behandling, den gjelder for eksempel ikke når en behandling skreddersys til enkeltpersoner i sykehus.

14.2 Meld. St. 39 (2016–2017) og Stortingets behandling

Departementet foreslo i stortingsmeldingen å oppheve kravet om at genterapi bare kan brukes til behandling av sykdommer som må anses som alvorlige. Videre foreslo departementet å unnta vaksiner som brukes innenfor det nasjonale vaksinasjonsprogrammet fra reguleringen av genterapi i bioteknologiloven.

I meldingen foreslo departementet også å videreføre regelen om at genterapi på mennesker bare er tillatt å bruke til medisinske formål. Forbudet mot annen bruk, som for eksempel gendoping og genterapi for å endre eller forbedre menneskers egenskaper ble foreslått videreført.

Departementet foreslo også å videreføre forbudet mot genterapi på befruktede egg og kjønnsceller.

Om forslaget om å oppheve kravet om at sykdommer må være alvorlige for å kunne behandles med genterapi, uttalte et flertall i komiteen i Innst. 273 S (2017–2018) side 33 (medlemmene fra Arbeiderpartiet, Fremskrittspartiet og Sosialistisk Venstreparti):

Dette flertallet støtter Bioteknologirådet i at kravet om at genterapi bare kan benyttes til behandling av «alvorlig» sykdom, bør erstattes av et krav om samme risiko- og nyttevurdering som ved annen medisinsk behandling.

Et annet flertall uttalte:

«Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti, Venstre og Kristelig Folkeparti, mener genterapi og genredigering som kan gi bedre medisinsk behandling for en rekke ulike sykdommer og tilstander, er positivt. Flertallet understreker at dette forutsetter at det er pasientens egne celler som endres, uten at dette går i arv. I slike tilfeller bør ordinær vurdering av medisinsk nytte, kostnader og risiko for den enkelte legges til grunn.»

En samlet komite støttet forslaget om at vaksiner som brukes innenfor det nasjonale vaksinasjonsprogrammet, skal unntas fra reguleringen av genterapi i bioteknologiloven.

En samlet komite støttet også forslaget om å videreføre forbudet mot å skape genetiske endringer gjennom genterapi som går i arv til kommende generasjoner (genterapi på befruktede egg og kjønnsceller).

14.3 Forslag i høringsnotatet

Departementet foreslo å fjerne kravet om at genterapi bare kan gis til behandling av sykdommer som anses som alvorlige. Det ble også foreslått å unnta vaksiner som inngår i nasjonalt program for vaksinering mot smittsomme sykdommer fra reguleringen av genterapi.

Kravet om at samtykke til behandling med genterapi må gis skriftlig, ble foreslått videreført. Det ble også forbudet mot genterapi på befruktede egg og kjønnsceller.

14.4 Høringsinstansenes syn

14.4.1 Krav om at sykdommer som skal behandles med genterapi må være alvorlige

Forslaget om å fjerne vilkåret om at genterapi bare kan gis til behandling av sykdommer som kategoriseres som alvorlige, støttes av Helsedirektoratet, Statens legemiddelverk, Bioteknologirådet, den Nasjonale forskningsetiske komité for medisin og helsefag (NEM) og de Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK), Kreftregisteret, Helse Bergen HF, Akershus universitetssykehus HF, Bergen kommune, Human-Etisk Forbund, Oslo katolske bispedømme, Novartis, Den norske legeforeningen, Norsk Sykepleierforbund, NITO, Legemiddelindustrien og Norsk Selskap for Humangenetikk (NSHG).

Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo og Buddhistforbundet går imot forslaget.

14.4.2 Unntak for vaksiner

Forslaget om å unnta vaksiner som inngår i nasjonalt program for vaksinering mot smittsomme sykdommer fra reguleringen av genterapi får støtte fra Helsedirektoratet, Statens legemiddelverk, Bioteknologirådet, Bergen kommune, Norsk Sykepleierforbund og Human-Etisk Forbund. Human-Etisk Forbund uttaler at det i tillegg bør være mulig å gjøre unntak for vaksiner som brukes i forbindelse med organdonasjon og sykdomsbehandling.

Helsedirektoratet, Statens legemiddelverk, Bioteknologirådet og Legemiddelindustrien mener det i tillegg bør gjøres unntak for alle forebyggende vaksiner. Definisjonen i bioteknologiloven bør harmoniseres med EU-regelverket om avanserte terapier og legemiddellovgivningen.

Bioteknologirådet mener også at genetiske endringer som er midlertidige bør unntas fra definisjonen av genterapi i bioteknologiloven.

Statens legemiddelverk mener dessuten at terapeutiske vaksiner bør sidestilles med annen medisinsk behandling.

Den norske legeforening anbefaler at det settes i gang et arbeid for å vurdere nærmere hvordan de mange nye formene for genterapi bør være regulert.

14.4.3 Skriftlig samtykke

Forslaget om å videreføre dagens krav om at samtykke til genterapi skal være skriftlig blir støttet av Kreftregisteret, Bergen kommune, NITO og Human-Etisk Forbund.

Statens legemiddelverk, Bioteknologirådet, Legemiddelindustrien og Novartis går imot forslaget. Bioteknologirådet uttaler:

«Et samlet Bioteknologiråd mener, i likhet med det foregående rådet, at det ikke skal stilles krav om skriftlig samtykke ved behandling med genterapi, og at § 6-4 derfor bør utgå. Dette begrunnes med at krav om skriftlig samtykke for både barn og voksne ved kliniske utprøvinger er ivaretatt i helseforskningsloven. Ved bruk av godkjente genterapier med markedsføringstillatelse er muntlig samtykke tilstrekkelig, slik bestemmelsene er for andre godkjente behandlingsformer.»

14.4.4 Forbud mot genterapi på befruktede egg og kjønnsceller

Forslaget om å videreføre forbudet mot genterapi på befruktede egg og kjønnsceller får støtte fra Kreftregisteret, Norsk Sykepleierforbund, NITO, Human-Etisk Forbund, Buddistforbundet, Menneskeverd og Novartis.

Legemiddelindustrien og Statens legemiddelverk støtter videreføring av forbudet mot genterapi på befruktede egg, men mener forbudet mot genterapi på fostre bør oppheves. De foreslår også å begrense forbudet mot genterapi på kjønnsceller til tilfeller der hensikten er å gjøre endringer i kjønnsceller. Genterapi som utilsiktet kan føre til endringer i kjønnsceller, bør ikke være omfattet av forbudet.

Akershus universitetssykehus HF anmoder om en fornyet vurdering av genterapeutiske metoders mulighet til å forhindre overføring av arvelige sykdommer, evt vurdere å benytte samme begrensninger som gjelder tilstander som utløser rett til preimplantasjonsdiagnostikk (PGD).

14.5 Departementets vurderinger og forslag

14.5.1 Krav om at sykdommer som skal behandles med genterapi må være alvorlige

Departementet foreslår å fjerne kravet om at genterapi bare kan brukes til behandling av sykdommer som anses som alvorlige. Forslaget støttes i all hovedsak av høringsinstansene. Vi vet i dag mer om risikoen knyttet til genterapi enn hva som var tilfelle da bioteknologilovens regulering av genterapi ble vedtatt. Det kan være situasjoner der genterapi fremstår som det beste behandlingsalternativet ut fra risiko og nytte, selv om sykdommen ikke regnes som alvorlig. Genterapi bør vurderes etter de samme kriteriene som annen medisinsk behandling, og ikke begrenses til behandling eller forebygging av alvorlig sykdom.

14.5.2 Unntak for vaksiner

Departementet opprettholder også forslaget om at vaksiner som omfattes av nasjonale vaksinasjonsprogrammer, ikke skal falle innunder reguleringen av genterapi i bioteknologiloven. Forslaget støttes i all hovedsak av høringsinstansene. Det er ikke knyttet usikkerhet til risiko ved vaksinene som skulle tilsi at det er behov for særskilte regler for bruken. Vaksiner er en type legemiddel som skal oppfylle alle krav i legemiddellovgivningen for å kunne plasseres på markedet. Dette innebærer at vaksinen godkjennes basert på dokumentasjon om kvalitet, sikkerhet og effekt og at nytten ved bruk er større enn risikoen. Departementets forslag innebærer at det ikke vil kreves godkjenning av eller skriftlig samtykke til bruken av disse vaksinene etter bioteknologiloven.

Videre er departementet enig med de høringsinstansene som uttaler at det i tillegg bør gjøres unntak for andre forebyggende vaksiner. Dette vil være i tråd med slik Helsedirektoratet i dag tolker definisjonen av genterapi i bioteknologiloven i sin praksis med godkjenning av genterapi etter § 6-3. Definisjonen i bioteknologiloven vil da også samsvare noe mer med definisjonen av genterapi i EØS-regelverket som er inntatt i legemiddelforskriften.

Såkalte terapeutiske vaksiner som etter hvert finner anvendelse blant annet i kreftbehandling unntas ikke. Reglene om godkjenning og skriftlig samtykke vil derfor fortsatt gjelde denne formen for genterapi.

14.5.3 Skriftlig samtykke

Departementet opprettholder også forslaget om å videreføre kravet om at samtykke til genterapi skal være skriftlig. Genterapi er fortsatt en type behandling der det er grunn til å ha særskilt dokumentasjon på samtykket til behandlingen. Kravet om skriftlighet vil også kunne bidra til gode prosesser rundt innhentingen av samtykke til behandlingen.

14.5.4 Forbud mot genterapi på befruktede egg og kjønnsceller

Departementet vil også foreslå å videreføre forbudet mot å skape genetiske endringer som går i arv til kommende generasjoner. Forbudet støttes i all hovedsak av høringsinstansene. Genterapi er fortsatt forbundet med stor usikkerhet. Det er derfor nødvendig med en føre-var tilnærming så lenge en ikke kan forsikre seg om at behandlingen ikke kan ha utilsiktede alvorlige bieffekter. En syk pasient bør kunne samtykke til en behandling av seg selv med usikkert utfall, men ikke til genetiske endringer på vegne av fremtidige generasjoner. Behandling med genterapi på befruktede egg og behandling som kan medføre genetiske endringer i kjønnsceller bør derfor fortsatt være forbudt. Det samme gjelder genterapi på fostre.

Dette betyr blant annet at den nye metoden for redigering av gener (CRISPR/Cas9-metoden) ikke kan brukes til å behandle arvelige defekter i befruktede egg og kjønnsceller. Forbudet omfatter ikke bruk av CRISPR/Cas9 til behandling av somatiske celler hos for eksempel kreftpasienter.