1 Proposisjonens hovedinnhold
1.1 Innledning
I regjeringserklæringen står det: «Regjeringen vil innføre fritt behandlingsvalg. Ordningen innføres først for rus og psykisk helsevern og evalueres, jf. samarbeidsavtalen».
Mange pasienter venter unødvendig lenge på behandling i sykehus. Samtidig kan det være ledig kapasitet, både i offentlige og private sykehus. Det kan oppleves som frustrerende for dem som venter. De med god råd kan kjøpe seg ut av køen – mens de med dårlig råd må vente. Resultatet kan bli en todelt helsetjeneste og økende motvilje til å betale for offentlige tjenester over skatteseddelen. Det er en utvikling regjeringen ikke ønsker. Regjeringen ønsker et offentlig finansiert helsetilbud som er så godt at folk velger det. Da må alle gode krefter tas i bruk, både i private og offentlige sykehus.
I denne proposisjonen foreslår departementet de lovendringene som er nødvendig for å innføre fritt behandlingsvalg. Regjeringen mener at økt konkurranse gjennom blant annet etablering av fritt behandlingsvalg vil stimulere de offentlige sykehusene til å bli bedre og mer effektive. På den måten sikrer man at de offentlige sykehusene fortsatt er bærebjelken i et offentlig finansiert helsesystem der de sykeste får behandling først. For å nå regjeringens ambisjon om en mer tilgjengelig helsetjeneste, der pasienten og pasientens rett til å velge står i sentrum, skal både de offentlige sykehusene få mer frihet til å utnytte kapasiteten bedre, og private krefter skal slippe mer til. Fritt behandlingsvalg vil være et sentralt virkemiddel for å redusere ventetidene, øke valgfriheten for pasientene og stimulere de offentlige sykehusene til å bli bedre og mer effektive.
I proposisjonens kapittel 2 redegjøres det for bakgrunnen til proposisjonen. I kapittel 3 redegjøres det for utviklingstrekk i spesialisthelsetjenesten med fokus på tall og statistikk fra de siste årene. I kapittel 4 gis en kort redegjørelse for utviklingen av pasient- og brukerrettigheter de siste tiårene. Andre lands lovgivning blir omtalt i kapittel 5. Gjeldende rett blir behandlet i kapittel 6.
I kapittel 7 gis det en overordnet fremstilling av lovforslagene. I kapittel 8 redegjøres det for forslaget til rett til fritt behandlingsvalg. Dette kapittelet handler om fritt behandlingsvalg sett fra et pasientperspektiv.
I kapittel 9 redegjøres for forslag til hjemmel for i forskrift å gi bestemmelser for å etablere en ordning hvor private virksomheter kan levere tjenester til pasienter med rett til spesialisthelsetjeneste for en pris fastsatt av staten. Dette kapittelet handler om fritt behandlingsvalg sett fra et leverandørperspektiv.
Fritt behandlingsvalg og forholdet til EØS-regelverket og pasientrettighetsdirektivet behandles i kapittel 10. Økonomiske og administrative konsekvenser av forslagene i denne proposisjonen omtales i kapittel 11. Avslutningsvis er de spesielle merknadene til lovforslagene behandlet i kapittel 12.
1.2 Hovedinnretning i fritt behandlingsvalgreformen
Fritt behandlingsvalg er en bred reform som skal redusere ventetidene, øke valgfriheten for pasientene og stimulere de offentlige sykehusene til å bli mer effektive.
Fritt behandlingsvalg er en reform med tre søyler. For det første får pasienten rett til fritt behandlingsvalg, jf. nærmere drøfting i kapittel 8. Pasienter med rett til helsehjelp skal selv kunne velge hvor han eller hun vil behandles blant godkjente virksomheter – på det offentliges regning. Private som tilfredsstiller kravene kan innen definerte fagområder levere helsetjenester til en fastsatt pris.
For det andre skal de regionale helseforetakene kjøpe mer fra private gjennom anbud. Konkurranse gjennom anbud bidrar til at vi får mest mulig pasientbehandling igjen for offentlige midler. Samtidig kan det legges vekt på kvalitet og samhandling, og ikke bare på pris. Avtaler gjennom anbud legger også til rette for et tettere samarbeid mellom private og offentlige sykehus. Det primære virkemiddelet for å kjøpe kapasitet fra private skal også i fremtiden være gjennom anbud. Departementet har i foretaksprotokollen for 2015 bedt de regionale helseforetakene om å øke anskaffelsene fra private leverandører.
For det tredje får de offentlige sykehusene større frihet. Det aller meste av pasientbehandlingen vil også i fremtiden finne sted i de offentlige sykehusene. Lykkes vi ikke med å effektivisere de offentlige sykehusene, lykkes vi ikke med å redusere ventetidene. Reformen skal mobilisere ledig kapasitet uansett om den er i private eller offentlige sykehus. De offentlige sykehusene må få muligheten til å møte konkurransen som følger av fritt behandlingsvalg. Frem til og med 2014 fastsatte staten et tak for hvor mange pasienter de offentlige sykehusene kunne behandle. Dette taket er nå fjernet. Fritt behandlingsvalg skal ikke bidra til at køen flyttes fra offentlige til private leverandører. Offentlige sykehus kan derfor fra 1. januar 2015 behandle flere pasienter enn budsjettert så lenge de kan finansiere dette gjennom innsatsstyrt finansiering.
Det er usikkert hvor mange pasienter som faktisk vil benytte seg av muligheten til å velge private leverandører gjennom denne ordningen. Målet er heller ikke at volumet skal bli stort – det er de tre søylene i reformen som sammen skal gi resultater. Jo høyere effektivitet og kvalitet de offentlige sykehusene og de private virksomhetene med avtale har, jo færre pasienter vil benytte fritt behandlingsvalgsleverandør. Antallet pasienter som får nyte godt av denne reformen vil dermed bli langt større enn det antallet pasienter som benytter retten til å gå til private leverandører.
Tjenester i fritt behandlingsvalg skal først fases inn for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling (TSB). Dette er dels begrunnet i ønsket om å gi psykisk helse og TSB prioritet. Samtidig innebærer det en oppstart av fritt behandlingsvalg på et avgrenset økonomisk område, slik at man kan få erfaringer før ordningen utvides. Departementet ønsker likevel samtidig å høste erfaringer fra det somatiske området med tanke på videre utvidelse av ordningen. Det tas derfor sikte på at fritt behandlingsvalg, parallelt med innføring innen psykisk helsevern og rus, skal innføres innenfor enkelte fagområder innen somatikk. Stortinget har i budsjettet for 2015 bevilget 150 mill. kroner til pasientbehandling knyttet til bruk av retten til fritt behandlingsvalg innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling, psykisk helsevern og enkelte områder av somatikken.
1.3 Pasientens helsetjeneste
Regjeringen har tatt hele helsetjenesten opp til åpen og bred diskusjon. I løpet av 2015 vil Regjeringen legge fram flere stortingsdokumenter og opptrappingsplaner:
Våren 2015 legges folkehelsemeldingen, en melding om legemiddelpolitikken og en melding om primærhelsetjenesten frem. Sistnevnte er den første i sitt slag som beskriver primærhelsetjenesten som en helhetlig helsetjeneste.
Høsten 2015 legges Nasjonal- helse og sykehusplan fram.
Regjeringen vil legge frem en opptrappingsplan for rus og en opptrappingsplan for rehabilitering og habilitering
Reformen om fritt behandlingsvalg er allerede delvis innført ved at de offentlige sykehusene har fått økt frihet til å behandle flere pasienter, og pålegg om å øke anskaffelsene fra private leverandører. De nye pasientrettighetene knyttet til fritt behandlingsvalg legges fram for Stortinget i denne proposisjonen.
Høsten 2014 kom meldingen om kvalitet og pasientsikkerhet, som skal bli et årlig dokument til Stortinget.
Alle disse meldingene og satsingene er viktige – både hver for seg og samlet. Regjeringen ruster helsetjenesten for framtiden – og viderefører regjeringens politiske prosjekter som ble påbegynt i 2013 og som skal gjennomføres i regjering og i samarbeid med Venstre og KrF.
Regjeringen skal skape pasientens helsetjeneste. Det er det overordnete målet. Å skape pasientens helsetjeneste innebærer at:
Makt flyttes fra andre som har makt, og til pasienten.
Alle gode krefter tas i bruk – både offentlig og privat.
Det skapes mestring – gjennom å fornye, forenkle og forbedre.
Det å skape pasientens helsetjeneste er lite kontroversielt når en sier det, men det blir fort kontroversielt når en gjør det. Et grunnleggende spørsmål er: Hvis pasienten fikk bestemme – hvordan ville vi organisert og styrt arbeidet da? Dette er et radikalt spørsmål. Svaret skal vi ta på alvor – og det skal være bestemmende for arbeidet med pasientens helsetjeneste. Det innebærer at utfordringene må møtes på nye måter, at det må jobbes smartere og annerledes, og pasienter og medarbeidere må involveres i større grad enn i dag.
1.4 Økt valgfrihet til pasientene
Mange pasienter venter som nevnt unødvendig lenge på behandling på sykehus. Samtidig kan det være ledig kapasitet, både i offentlige og private virksomheter. Det kan oppleves som frustrerende for dem som venter. De med god råd kan kjøpe seg ut av køen – mens de med dårlig råd må vente. Forslaget om fritt behandlingsvalg handler derfor om å utvide pasientens valgmuligheter, både i antall virksomheter som pasientene kan velge, og ved øke kapasiteten blant eksisterende valgbare virksomheter. Retten til fritt behandlingsvalg vil gi pasientene større valgfrihet, og ikke minst større mulighet til å ta i bruk ledig kapasitet enn i dag.
Forslaget innebærer også en forenkling av rettighetssystemet. Pasientene gis en rettighetsbestemmelse som regulerer pasientenes rett til å velge hvor henvisningen skal sendes, og hvor behandlingen skal finne sted. For pasientene er det avgjørende at det er enkelt å forstå hvilke virksomheter han eller hun kan velge når, og at denne virksomheten tilbyr forsvarlig behandling. Et enklere system vil gjøre det lettere å informere pasientene om hvilke valgmuligheter som finnes, og følgelig vil antagelig flere benytte seg av sine rettigheter. Det vil igjen kunne bidra til at kapasiteten i spesialisthelsetjenesten blir bedre utnyttet.
Forslagene i denne proposisjonen innebærer altså at pasient- og brukerrettighetene utvides og forenkles, slik at alle pasienter kan nyte godt av retten til å velge hvor helsehjelpen skal ytes. Mer om forslaget til ny pasient- og brukerrettighet i kapittel 8.
1.5 Mer kjøp fra private gjennom anbud
Private aktører utgjør en viktig del av det samlede spesialisthelsetjenestetilbudet til befolkningen. Private aktører, både kommersielle og ideelle, fungerer både som et korrektiv til og en samarbeidspartner for de offentlige sykehusene, og er et bidrag til økt mangfold og kvalitet i tilbudet. Bruk av privat kapasitet vil være med på å redusere ventetiden for pasientene. Gjennom fritt behandlingsvalg får pasienter som ikke er tilfreds med tilgjengeligheten til de offentlige sykehusene en utvidet rett til å bli behandlet hos godkjente private virksomheter.
Departementet understreket samtidig i høringsnotatet at det primære virkemiddelet for å bruke ledig kapasitet hos private fortsatt skal være gjennom anbud. Bruk av anbud er den mest effektive måten å avdekke den laveste prisen en leverandør er villig til å levere tjenester for. Som en del av fritt behandlingsvalgreformen legges det derfor opp til økt bruk av anbud for å kjøpe private tjenester. Det var bred tilslutning i høringsrunden til dette budskapet. Departementet ba i tilleggsdokument av 27. juni 2014 til oppdragsdokument 2014, de regionale helseforetakene om å utarbeide en ny og offensiv strategi for økt bruk av private gjennom anbud innen 1. november 2014. Departementet mottok disse strategiene fra de regionale helseforetakene høsten 2014.
Strategiene er utarbeidet innenfor rammen av føringene i høringsnotat om fritt behandlingsvalg. Strategiene skal bidra til å oppfylle målene for fritt behandlingsvalgsreformen – å mobilisere kapasitet i privat sektor for å redusere unødvendig venting for pasienter som har fått tildelt rett til helsehjelp, øke valgfriheten for pasientene og stimulere de offentlige sykehusene til å bli mer effektive. Strategien skal bidra til at det ytes trygge og nære helsetjenester til befolkningen i den enkelte region uavhengig av om tjenesten ytes av offentlige eller private aktører. Det primære er at tilbudene til sammen utfyller hverandre slik at tilbudene er tilgjengelige og dekker pasientenes behov. Sentrale elementer i strategien er gode behovsvurderinger, godt samarbeid mellom offentlige og private aktører, fleksibilitet i de inngåtte avtalene og god avtaleoppfølging.
I foretaksprotokollen for 2015 ble dette fulgt opp av departementet:
«Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene om å øke omfanget av anskaffelser fra private leverandører innen somatikk innenfor rammen av vedtatte strategier for utvikling av samarbeidet mellom private og offentlige tjenesteytere av helsetjenester. Anskaffelsene skal bl.a. rettes inn mot å redusere ventetider, avhjelpe flaskehalser og videreutvikle samarbeidet mellom private og offentlige tjenesteytere»
1.6 Større frihet til offentlige sykehus
Det store volumet av pasientbehandling skjer i de offentlige sykehusene. Det er her de største gevinstene av fritt behandlingsvalg i form av reduserte ventetider må realiseres. Gjennom avvikling av aktivitetstaket f.o.m. 2015 er det lagt til rette for at de offentlige sykehusene kan respondere på økt konkurranse om pasientene som følge av fritt behandlingsvalg. Volumet av pasientbehandling knyttet til fritt behandlingsvalg og økt bruk av anbud trenger ikke nødvendigvis bli stort for å gi denne effekten. Det var bred tilslutning fra høringsinstansene til forslaget om å oppheve aktivitetstaket.
Systemet med aktivitetsstyring hadde en klar historisk begrunnelse. Ved innføring av helseforetaksreformen ble det lagt stor vekt på at helseforetakene skulle redusere ventetidene. Samtidig ble det i de årlige budsjettene lagt til grunn uendret aktivitet. Dette førte til en betydelig større aktivitetsvekst enn det var finansieringsgrunnlag for. Dette bidro til store underskudd. For å bedre kostnadskontrollen har aktiviteten fra 2004 kommet til uttrykk som en bestilling av antall DRG-poeng i oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene. Det ble i tillegg fra 2008 i de årlige budsjettene bevilget midler til å finansiere aktivitetsvekst. Dette har bidratt til mer bærekraftig sykehusøkonomi. Under systemet med aktivitetsstyring skulle sykehusene i utgangspunktet ikke øke aktiviteten utover fullfinansiert aktivitetsvekst i statsbudsjettet selv om de eventuelt skulle ha kapasitet og økonomi til dette. Man har samtidig de siste årene akseptert at antall produserte DRG-poeng i sykehusene årlig har blitt litt høyere enn nivået som settes i de årlige budsjettene. Denne merveksten har kun blitt dekket opp av ISF-refusjonen.
Dersom systemet for aktivitetsstyring hadde blitt videreført, måtte imidlertid økt aktivitet innen somatikk hos fritt behandlingsvalgleverandører i prinsippet motsvares av redusert aktivitet hos de offentlige sykehusene. Å flytte ventelisten fra offentlig til privat sektor gir ikke kortere ventetider samlet sett og motvirker et viktig mål med fritt behandlingsvalg – nemlig å stimulere de offentlige sykehusene til å bli bedre. I tillegg ville en slik flytting av aktivitet trolig endre prioriteringene siden det neppe vil være sammenfall mellom pasientgruppene som omfattes av henholdsvis aktivitetsøkningen i privat sektor og aktivitetsnedgangen i de offentlige sykehusene.
Gjennomsnittlig ventetid for somatisk sektor har økt med fem dager fra 2006 til 2013, og fra 2008 til 2012 holdt den budsjetterte aktivitetsveksten bare så vidt følge med det økte behovet for spesialisthelsetjenester. Etter departementets vurdering har styringen på aktivitet de siste årene bidratt til at foretak med effektiviseringsmuligheter ikke har kunnet øke behandlingen og redusere ventetider. Samtidig gikk alle de regionale helseforetakene med overskudd i 2013, og det er etablert god kostnadskontroll. Det er utarbeidet bærekraftige langtidsplaner for investeringer og drift som gir sterke insentiver til effektivisering og ansvarlig drift. Flere sykehus kan fremover ha potensial til å øke aktiviteten uten å gå med underskudd eller avvike fra langtidsplanene sine.
Riksrevisjonen undersøkelse av effektivitet i sykehus (Dokument 3:4 (2013–2014)) indikerer at det er betydelige produktivitetsforskjeller mellom sykehusene. Riksrevisjonen konkluderer med at sykehusene kan bli mer effektive gjennom å forbedre organiseringen av pasientbehandlingen og utnytte kapasiteten bedre. Departementet har fulgt dette opp gjennom foretaksprotokollen for 2015:
«Tiltak for å redusere variasjon i ventetider og effektivitet
Det er et lovpålagt ansvar for de regionale helseforetakene å bidra til et likeverdig tjenestetilbud og til at ressursene blir utnyttet best mulig. Det er imidlertid stor variasjon både i ventetider og effektivitet mellom sykehusene, jf. bl.a. Riksrevisjonens undersøkelse av effektivitet i sykehus (Dokument 3:4 (2013–2014)) og tall for ventetid fra Norsk Pasientregister (NPR).
Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene om å gjennomføre tiltak for å redusere variasjoner i effektivitet og ventetid mellom sykehusene, herunder:
sikre læring mellom avdelinger og sykehus ut fra kunnskap om beste praksis og særskilt vurdere hvilke konkrete tiltak som er nødvendig for å redusere ventetider og øke effektiviteten hos enheter som er mindre effektive enn gjennomsnittet
implementere faglige retningslinjer og standardisere pasientforløp
identifisere flaskehalser i pasientbehandlingen og konkrete tiltak for å avhjelpe disse
angi tiltak for bedre planlegging og organisering slik at kapasiteten ved poliklinikker, operasjonsstuer og utstyr utnyttes bedre gjennom døgnet og hvordan private aktører benyttes mer målrettet
Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene om å legge fram for departementet en plan med konkrete tiltak for å redusere ventetider og implementere standardiserte pasientforløp i henhold til nasjonale retningslinjer for hvert enkelt helseforetak og regionen samlet innen 1. april 2015. Departementet vil legge planene til grunn for oppfølgingsmøtene gjennom 2015.»
Ved å forlate systemet med streng aktivitetsstyring er det lagt til rette for at sykehusene kan møte økt konkurranse gjennom å øke aktiviteten der det er kapasitet og økonomi til dette. Samtidig gir dette også rom for at de regionale helseforetakene kan styre aktivitetsøkningen mot de meste effektive behandlingsenhetene.
Staten påtar seg større økonomisk risiko ved å styre på denne måten. Aktivitet utover budsjettert aktivitet vil utløse 50 prosent ISF-refusjon. Departementet understreker samtidig at det fortsatt stilles tydelige krav til sykehusene om økonomisk balanse og langsiktig økonomisk bærekraft. Det er nødvendig for å redusere risikoen for at sykehusene øker aktiviteten på bekostning av nødvendige årlige avsetninger til investeringer. I tillegg innførte regjeringen i 2014 regelen om at det skal være høyere vekst i aktivitet innenfor psykisk helsevern og rus enn innenfor somatikk. Dette vil redusere risikoen for utilsiktede prioriteringer bort fra tjenester som i dag ikke omfattes av aktivitetsbaserte tilskudd. Endring av aktivitetsstyring går videre hånd i hånd med styring på måloppnåelse sett opp mot kravene til kvalitet og resultater som fastsettes i styringsdokumentene. Utviklingen i aktiviteten som følge av endringene i aktivitetsstyringen, innføring av fritt behandlingsvalg og økt ISF-andel, skal følges nøye av beregningsgruppen for ISF og poliklinikk. Beregningsgruppens vurderinger skal inngå i grunnlaget for fremtidig aktivitetsstyring og senere utvidelser av fritt behandlingsvalg.
Psykisk helsevern og rus er finansiert over basisbevilgningen, og omfattes ikke av aktivitetsstyringen. For disse områdene vil derfor de regionale helseforetakene fortsatt bære risikoen dersom aktiviteten blir høyere enn anslått. For å unngå flytting av venteliste fra offentlig til privat sektor innen disse områdene, er det derfor avgjørende at utgiftene til fritt behandlingsvalg for psykisk helsevern og rus budsjetteres realistisk, og kommer i tillegg til den aktivitetsveksten som ellers ville blitt lagt til grunn for bevilgningene til spesialisthelsetjenesten. Etter departementets vurdering vil imidlertid brorparten av volumet i ordningen med fritt behandlingsvalg på sikt komme innen somatikk, og det er her behovet for å avlaste de regionale helseforetakene for risiko er størst.
1.7 Særlig om ideell sektor
I spesialisthelsetjenesten yter mange ideelle organisasjoner en viktig innsats som tjenesteleverandører. De har høy kompetanse og stort engasjement, og kan bidra til nye løsninger. De fleste ideelle høringsinstansene er positive til de forslagene som departementet la frem i høringen. I høringen tas det også opp problemstillinger som ikke er knyttet til selve forslagene som sådan, men som er mer direkte knyttet til de ideelles rammevilkår.
Regjeringen ønsker å ta alle gode krefter i bruk, og ønsker en ny kurs i synet på samhandling og samarbeid mellom det offentlige og private og ideelle aktører. Mangfold bidrar til valgfrihet, innovasjon og effektivitet. Det er pasientenes behov som skal stå i sentrum. Det er blant annet derfor Regjeringen fremmer forslag om fritt behandlingsvalg.
I tillegg til fritt behandlingsvalg jobber Regjeringen også med å finne tiltak som kan videreutvikle rammevilkårene for de ideelle tjenesteleverandørene på helse- og sosialområdet. Regjeringen ønsker blant annet å videreføre og videreutvikle samarbeidsavtalen med ideell sektor om leveranser av helse- og sosialtjenester.