9 Forskrift om fritt behandlingsvalg

9.1 Innledning

I kapittel 8 foreslås det en ny felles rettighetsbestemmelse kalt fritt behandlingsvalg. Denne slår sammen dagens fritt sykehusvalg og høringsnotatets forslag til fritt behandlingsvalg.

Dette innebærer at retten til fritt behandlingsvalg vil omfatte følgende aktører:

• offentlige virksomheter,

• private virksomheter som har avtale med et regionalt helseforetak,

• private virksomheter som er godkjent for å levere tjenester til en pris fastsatt av staten.

For at den sistnevnte gruppen skal bli omfattet av pasientrettigheten, er det behov for å etablere en nasjonal ordning som bestemmer hvilke leverandører som kan tilby tjenester og til hvilken pris. Departementet vurderer det som mest hensiktsmessig at krav og rettigheter reguleres i en forskrift om fritt behandlingsvalg. Det foreslås derfor i dette kapittelet en bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven som gir hjemmel til å gi forskrift med nærmere bestemmelser om forholdet mellom de private leverandørene, staten og helseforetakene.

I utgangspunktet bør alle private leverandører kunne søke om å delta i ordningen. Det er imidlertid behov for å kunne stille særskilte krav til rapportering, kvalitet og pasientsikkerhet og for å regulere finansiering, godkjenning og hvilke tjenester som skal omfattes av fritt behandlingsvalg. I tillegg må oppgjørsordningen og prissystemet reguleres.

I dette kapittelet vil departementet redegjøre for forskriftshjemmelen som foreslås, og gi en overordnet vurdering av hvordan en forskrift om fritt behandlingsvalg skal innrettes. Selve forslaget til forskrift om fritt behandlingsvalg vil bli sendt på egen høring etter at denne proposisjonen er behandlet i Stortinget, forutsatt at forslagene til lovendringer blir vedtatt.

9.2 Krav som kan stilles til leverandører i fritt behandlingsvalg

9.2.1 Forslag i høringsnotatet

Det ble i høringsnotatet redegjort for ulike løsninger for hvordan man kan regulere forholdet mellom det offentlige og den enkelte private leverandør. Det ble påpekt at valg av løsning vil være avhengig av en avveining mellom det å stille detaljerte krav for å sikre at ulike hensyn og formål blir ivaretatt, og det å skape en brukervennlig og ressurseffektiv ordning.

Departementet foreslo i høringsnotatet en forskriftshjemmel i spesialisthelsetjenesteloven. Dette ble ansett som best egnet, da det vil være behov for å gjøre en del endringer underveis, for eksempel når det gjelder prising og innfasing og utfasing av tjenester. Dette tilsier at forskrift bør velges som reguleringsmåte.

I høringsnotatet tok departementet også opp spørsmålet om det bør stilles krav av skjønnsmessig karakter for å ivareta sentrale helsepolitiske hensyn. Det ble uttalt at det kan være aktuelt at det offentlige i vurderingen av en søknad om etablering innenfor fritt behandlingsvalg må kunne legge vekt på total kapasitet, tilgang til spesialisthelsepersonell og geografisk ulikhet i tilbudet.

Av høringsnotatet fremgikk det at for å sikre forutsigbarhet og likebehandling for fritt behandlingsvalgleverandørene, må slike samfunnsmessige hensyn konkretiseres i størst mulig grad i regelverket. Det ble påpekt at det likevel vil innebære utøvelse av skjønn hvis denne typen hensyn skal kunne vektlegges i en vurdering av om godkjenning skal gis eller ikke. Innhenting av faglige råd i forbindelse med godkjenningsvurderingen vil være en viktig del av faktagrunnlaget for den myndighet som skal avgjøre søknaden.

Eksempler som ble gitt på hvilke samfunnsmessige hensyn som kan være aktuelle var:

• at virksomheten ikke skal svekke den geografiske og helsefaglige spredningen av helsetjenesten,

• at virksomheten ikke skal redusere den offentlige helsetjenestens mulighet til å gjennomføre sine oppgaver,

• at virksomheten ikke skal legge beslag på helsepersonellressurser det er knapphet på.

Det ble understreket at dersom det stilles krav av mer skjønnsmessig karakter i forskriften, vil det føre til økte administrasjonskostnader for helsemyndighetene ved at selve prosessen vil bli mer omfattende og krevende, enn om kravene som stilles kun er av objektiv karakter.

I tillegg foreslo departementet at det i forskriften skulle kunne stilles vilkår om at godkjenningen skulle være tidsbegrenset, for eksempel at leverandører må søke om ny godkjenning etter en periode på 5 år.

Når det gjelder forholdet til godkjenning av helseinstitusjoner, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 4-1, ble det understreket at denne godkjenningsordningen gjelder uavhengig av innføring av ordningen med fritt behandlingsvalg. Det innebærer for eksempel at enkelte virksomheter først må søke om godkjenning som sykehus før de kan søke om å få levere tjenester gjennom fritt behandlingsvalg. Andre virksomheter kan bli godkjente som fritt behandlingsvalgleverandører uten slik sykehusgodkjenning.

Det ble påpekt at de ulike godkjenningsordningene har forskjellig formål og skal ivareta ulike hensyn. Det at det foreslås å innføre fritt behandlingsvalg er ikke ment å rokke ved begrunnelsene for allerede eksisterende godkjenningsordninger.

Innføring av et system der mange leverandører samtidig kan levere til to forskjellige priser, henholdsvis anbudsprisen og prisen i fritt behandlingsvalg, vil påvirke leverandørenes atferd og dermed dynamikken i markedene for disse tjenestene. For å sikre mest mulig pasientbehandling for ressursene som stilles til disposisjon, foreslo departementet at følgende rammer skal legges til grunn for fastsettelse av pris i fritt behandlingsvalg:

1. Det er et mål at prisen i fritt behandlingsvalg ikke skal medføre at kostnadene for staten øker sammenlignet med økt bruk av anbud,

2. Prisene skal settes slik at de bidrar til legitimitet knyttet til ordningen med fritt behandlingsvalg. Det innebærer blant annet at private leverandører ikke kan ha en urimelig høy fortjeneste eller tilby et urimelig høyt lønnsnivå.

9.2.2 Høringsinstansenes syn

De fleste høringsinstansene er enige i at det bør gis en hjemmel for å regulere fritt behandlingsvalg i forskrift, og at det stilles krav utover minimumskrav til de leverandørene som ønsker å levere i fritt behandlingsvalg. Blant annet uttaler Kirkens Bymisjon at de:

«støtter departementets vurdering av at det, dersom FBV innføres, bør utarbeides en egen forskrift som regulerer godkjenningsordningen for private tilbydere, og at denne bør sendes ut på egen høring. Vi støtter også departementets vurdering av at denne bør inneholde både objektive og skjønnsmessige kriterier for tildeling.»

Og Fylkesmannen i Oslo og Akershus:

«Vi ser det som hensiktsmessig at reguleringen av ordningen og kravene for å inngå i ordningen forskriftsfestes.»

Mange av høringsinstansene peker på at det bør stilles de samme kravene til de som ønsker å levere i fritt behandlingsvalg som til andre private virksomheter som har avtale med et regionalt helseforetak. Blant annet uttaler Helse Midt-Norge RHF at:

«En løsning hvor kravene til FBV-leverandørene fastsettes i forskrift synes å være den beste. Helse Midt-Norge støtter høringsforslaget på at FBV leverandørene skal ha de samme kravene til kvalitet som helseforetakene og private aktører med avtale. De krav som stilles i dagens avtaler med de private er i det store og hele basert på krav som allerede følger av lov og forskrift. Det må stilles de samme krav til FBV leverandører (og da verken høyere eller lavere krav) som de som stilles til våre helseforetak og de private aktører vi har inngått avtaler med etter ordinære anskaffelser.»

Og Aleris:

«Det er videre viktig at det nedfelles klare retningslinjer i forskrift for fritt behandlingsvalg. Dette vil skape et tydelig og forpliktende krav- og rettighetssystem mellom bestiller og tilbyder. Vi er enige i at rapporteringskrav må legges på nivå med offentlige sykehus og private med avtale. Dette vil sikre likebehandling, oversikt over aktiviteter, utviklingstendenser i etterspørsel, flaskehalser og ikke minst sikre pasientene kvalitet gjennom ordningen. Gjennom forskrift kan man også unngå at noen private aktører går inn og tar de enkle og «lukrative» inngrepene (såkalt «cherry picking») eller kun leverer det aller mest nødvendige og til en kvalitet som ikke er god nok. Det er en selvfølge for Aleris at de private leverandørene skal følge de samme prioriteringsreglene og krav til forsvarlighet som offentlige tilbydere slik at pasienten er sikret en god og forsvarlig behandling (og ikke overbehandling) uansett hvilken dør han eller hun går inn.»

Og Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO):

«FFO registrerer at departementet vil stille samme krav til institusjoner som inngår i fritt behandlingsvalg som de krav som stilles til den offentlige spesialisthelsetjenesten. FFO støtter dette og mener det er naturlig å stille de samme krav til blant annet kvalitet og pasientsikkerhet, rapportering til NPR m.m.»

Når det gjelder krav av mer skjønnsmessig karakter for å sikre sentrale helsepolitiske hensyn er flere av høringsinstansene negative. NHO uttaler at:

«Vi er videre redd for at de helsepolitiske hensyn gir for stort rom for skjønn og fremstår som uforutsigbare. Det fremstår ikke som klart for NHO hvordan de samfunnsmessige hensynene departementet ønsker å ivareta skal kunne trues av ordningen med fritt behandlingsvalg.

Det virker også som lite konsistent at leverandørene på den ene siden må tilfredsstille en rekke formelle krav til aktiviteter og rapporteringer for å kvalifisere seg, og på den andre siden kan bli diskvalifisert av rene skjønnsmessige samfunnsmessige hensyn. Dette skaper etter NHOs syn uforutsigbare rammer for private leverandører som deltar i ordningen.»

Andre høringsinstanser er imidlertid positive til at departementet skal ha mulighet til å stille krav som sikrer at helsepolitiske hensyn blir ivaretatt. Blant annet Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL) uttaler at:

«LHL er enig i at en søknad om etablering innenfor fritt behandlingsvalg kan avslås, for eksempel med den begrunnelse at den private virksomheten legger beslag på helsepersonellressurser det er knapphet på. Eller at det blir for sterkt konsentrasjon av privat virksomhet i et område, som gjør det vanskelig å planlegge å dimensjonere det offentlige helsetilbudet.»

Og Helse Midt-Norge RHF:

«Helse Midt-Norge RHF mener det er vesentlig at det i vurderingen av søknader om etablering innenfor FBV ordningen skal kunne legges vekt på total kapasitet, tilgang til nøkkelpersonell og geografisk ulikhet i tilbudet.»

Volvat peker på at dagens godkjenningsordning for sykehus bør videreføres, og at en slik godkjenning bør være tilstrekkelig for å sikre sentrale helsepolitiske hensyn i ordningen fritt behandlingsvalg.

Flere av høringsinstansene uttaler seg om tidsbegrensningen som ble foreslått i høringsnotatet. Borgestadklinikken ber om at begrensningen vurderes på nytt, og uttaler:

«Vi merker oss at det foreslås en tidsbegrensning for godkjenning på fem år og ber om at det vurderes om dette vil være for kort. I og med at Helsedirektoratet foreslås både som godkjennings- og som kontrollorgan og vil kunne trekke godkjenningen tilbake dersom institusjonen ikke følger kravene i forskriften. Slik vi ser det, vil det ikke være særlig risikofyllt å gi godkjenning for mer enn fem år.»

Fagrådet – rusfeltets hovedorganisasjon er også bekymret for at en 5 års begrensning kan være noe kort, og uttaler:

«Departementet foreslår en tidsbegrensning på 5 år på godkjenningen. Fagrådet er noe i tvil om dette er tilstrekkelig for å sikre god fagutvikling og til å gjøre nødvendige investeringer. Helsedirektoratet gis i forslaget mulighet til å trekke godkjenningen hvis faglig kvalitet ikke følger kravene i forskriften. På den bakgrunn ber Fagrådet vurdere om 5 år er tilstrekkelig eller hvorvidt det er mulig å gi løpende avtaler.»

Kirkens bymisjon støtter departementets vurdering av at godkjenningen må ha en viss varighet, og at den må kunne trekkes tilbake ved brudd på vilkårene i godkjenningen. De uttaler at ved endringer i behov eller prioriteringer som fører til oppsigelse av avtale, bør dette varsles i god tid, for eksempel 2 år før oppsigelse.

Mange av høringsinstansene er i utgangspunktet enige i departementets forslag i høringsnotatet om hvordan prisene i fritt behandlingsvalg bør settes. For eksempel uttaler Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL) at:

«LHL mener de resonnementene som ligger bak forslaget om at behandlingvalgsprisen settes under laveste anbudspris for den aktuelle tjenesten understøtter hensynet til riktig bruk av offentlige midler og støtter i utgangspunktet dette. Samtidig må de endelige vurderinger være helhetlige slik at blant annet hensynene til tilgjengelig, gode prioriteringer og kvalitet har selvstendige og reelle innvirkninger på beslutningene.»

Og Aleris:

«Vi er enige i at prisingen av fritt behandlingsvalg må ses i sammenheng med anbud, og ikke settes opp på en måte som kan svekke anbudsordningens betydning. Vi ser også resonnementet som ligger bak at en prisfastsettelse på fritt behandlingsvalg som settes høyere enn anbudspris for samme tjeneste, kan redusere insentivene for å vinne anbud.»

Flere høringsinstanser problematiserer imidlertid dette utgangspunktet. Kritikken går særlig på departementets vurderinger av hvordan man skal klare å fastsette prisene på den måten som beskrives i høringsnotatet. Det vises blant annet til at anbudsprisene er hemmelige, at det er geografiske forskjeller og at prisene endres over tid.

Videre mener Helse Vest RHF at en lav pris vil stimulere FBV-leverandørene til å sile pasienter. Det påpekes også at i de fleste anskaffelser blir det lagt stor vekt på kvalitet i valg av leverandør. Helse Vest er derfor bekymret for at prinsippet for prissetting kan få konsekvenser for kvaliteten på tjenester i fritt behandlingsvalg. En annen bekymring er at dersom pris i fritt behandlingsvalg settes under anbudspris, vil dette skape sterke insitamenter til at prisene i neste anbudsrunde vil øke mer enn ellers.

Helse Sør-Øst RHF peker på at kostnadsforholdene vil variere mellom helseregionene, og mener derfor at det ikke uten videre er gitt at laveste anbudspris for en definert tjeneste alle regionene sett under ett, vil være en «riktig» pris å benytte som referanse for den nasjonale FBV-prisen. I Helse Nord er man bekymret for at prisingen i fritt behandlingsvalg på sikt vil kunne uthule både anbudsinstituttet og ønsket kvalitetsutvikling. Helse Nord RHF uttaler at de:

«finner grunn til å peke på at priser med referanse i laveste anbudspris heller ikke automatisk vil verne anbudsinstituttet. I konkurranser tillegges meroppfyllelsen av kvalitative elementer vekt. I FBV vil leverandørene kunne legge seg på et minimumsnivå og kanskje likevel få større økonomisk gevinst enn avtaleleverandører som har investert mer i personell, kompetanse- og tjenesteutvikling, samarbeidsarenaer etc. for å vinne frem i konkurranse med andre. På sikt vil dette kunne uthule både anbudsinstituttet og ønsket kvalitetsutvikling. For høy pris øker risikoen for vridningseffekter, og må i alle fall unngås.»

Selv om helseforetakene har bekymringer knyttet til hvordan prisene skal settes i fritt behandlingsvalg, er de imidlertid enige i prinsippet om at prisene må være lavere enn laveste anbudspris. Helse Vest RHF uttaler at:

«Det motsatte utgangspunkt, med et høyere prisnivå enn laveste anbudspris for en definert tjeneste, vil være umulig å leve med. En vil derfor ikke foreslå endringer på dette punktet, men en må være oppmerksom på konsekvensene hvis ordningen blir innført.»

Aleris foreslår at man ser til Sverige og hvordan prisene fastsettes der. De uttaler at:

«For å få satt riktige priser må prisene gjennomgås regelmessig og man må se hvordan selve ordningen utvikler seg over tid. I Stockholm er det landstinget som setter prisene, der man justerer og høster erfaringer underveis. Med en slik «dynamisk» form for prisfastsettelse vil det være mulig å legge prisen både marginalt over og under anbudspris. En slik ordning vil ikke avsløre anbudspris. Vi anbefaler følgelig at Helsedirektoratet gis i oppdrag å fastsette pris innen fritt behandlingsvalg, og at man i arbeidet med prismekanismer undersøker prisfastsettingsordningen til Stockholm läns landsting.»

Andre høringsinstanser er bekymret for at prisene skal settes for lavt, slik at interessen for å levere i ordningen blir lav. Blant annet uttaler NHO Service at:

«Ved å sette prisen under anbudsprisen og ikke se prisen som funksjon av hva som leveres, hva man får igjen og som funksjon av krav og plikter i ordningen, står man i fare for å få for liten interesse for ordningen.»

Og Fagrådet – rusfeltets hovedorganisasjon:

«Fagrådets bekymring er at det kommer en ordning innenfor spesialisthelsetjenesten som ikke blir en reell mulighet innenfor TSB fordi prisen settes for lavt. Fritt sykehusvalg er en ikke reell mulighet for ruspasienter, Fagrådet er bekymret for at Fritt behandlingsvalg også blir en ordning som ikke blir reell for ruspasienter.»

De fleste høringsinstansene støtter forslaget om at avtalespesialistene med 100 pst. hjemmel ikke skal ha anledning til å delta i fritt behandlingsvalg. For eksempel uttaler LHL at de:

«støtter at avtalespesialister med 100 prosent avtalehjemmel ikke omfattes av fritt behandlingsvalg. Isteden bør avtalespesialister med lavere hjemmel få mulighet til å øke hjemmelen. I tillegg må det vurderes om antallet avtalespesialister i dag er tilstrekkelig.»

Når det gjelder spørsmålet om avtalespesialister med mindre enn 100 pst. hjemmel kan levere tjenester i fritt behandlingsvalg, uttaler Helse Sør-Øst RHF at de ikke kan se behov for dette. Det blir argumentert med at avtalespesialister som ikke har full hjemmel også i dag kan arbeide utover det hjemmelsprosenten tilsier og fortsatt få refusjon fra det offentlige.

9.2.3 Departementets vurderinger og forslag

9.2.3.1 Rettslig regulering av fritt behandlingsvalg – behov for forskriftshjemmel

Fritt behandlingsvalg innebærer en utvidelse av pasientenes rett til å velge behandlingssted, ved at private kan tilby definerte tjenester til en pris fastsatt av staten. Det vil si at private skal kunne tilby sine tjenester til pasienter som er tildelt rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste uten at det er et krav om avtale med et regionalt helseforetak. Ved anbud reguleres forholdet mellom det offentlige og den private leverandøren gjennom en avtale, som blant omfatter pris, hvilke tjenester som skal leveres, samarbeid, rapportering osv. Denne avtalemekanismen er ikke til stede i fritt behandlingsvalg. Det innebærer at man må finne andre måter å regulere forholdet mellom det offentlige og den enkelte private leverandøren på.

De fleste høringsinstansene deler departementets oppfatning om at det er naturlig å gi en forskriftshjemmel for å etablere ordningen fritt behandlingsvalg. Alternativet er at detaljene i ordningen må reguleres i lov. Det vil imidlertid være behov for å gjøre en del endringer underveis, for eksempel når det gjelder prising og innfasing av nye tjenester. Dette tilsier at forskrift bør velges som reguleringsmåte. Departementet vil derfor opprettholde forslaget om en bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven som gir hjemmel til i forskrift å regulere private leverandørers mulighet til å levere helsetjenester til en pris fastsatt av staten.

9.2.3.2 Hvilke krav skal stilles til leverandører som ønsker å levere i fritt behandlingsvalg?

Videre er det et spørsmål om hvilke krav som bør stilles til de private leverandørene som ønsker å levere tjenester i fritt behandlingsvalg. Det sentrale formålet ved innføring av en ordning med fritt behandlingsvalg, er at pasienten skal få økt valgfrihet. Det er ikke tenkt at etableringen av denne økte valgfriheten skal medføre at andre pasient- og brukerrettigheter svekkes. Det er heller ikke tenkt at det skal gjelde noen lempeligere krav til kvalitet, tilsyn, klagemuligheter mv. overfor fritt behandlingsvalgleverandørene. En rekke krav følger allerede av gjeldende lovgivning som også omfatter privat virksomhet. Dette gjelder bl.a. flere av bestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven, pasient- og brukerrettighetsloven, helsepersonelloven og pasientjournalloven.

Hvilke andre krav som skal stilles vil bero på en avveining mellom det å stille detaljerte krav og det å skape en enkel og lite ressurskrevende ordning. På overordnet nivå kan det sies at krav av mer objektiv karakter (for eksempel krav til datasystemers kompatibilitet) krever mindre administrasjon og er enklere å håndtere. Krav som i større grad forutsetter at godkjenningsmyndigheten må sette i gang omfattende faktainnhenting og foreta kompliserte og sammensatte vurderinger (for eksempel vurdering av total kapasitet til offentlige og private tilbydere av helsetjenester), vil kreve en mer ressurskrevende og komplisert forvaltning.

De fleste høringsinstansene er av den oppfatning at leverandørene i fritt behandlingsvalg bør stilles overfor de samme kravene som private leverandører som har avtale med et regionalt helseforetak. Departementet deler denne oppfatningen, og vil i forskriftsarbeidet ha dette som et klart utgangspunkt. For eksempel vil en del lov- og forskriftskrav som i dag gjelder for offentlige sykehus og private med avtale, men ikke gjelder for private uten avtale, bli stilt som vilkår for at private skal kunne få godkjenning. Det må foreligge særlige hensyn dersom dette utgangspunktet skal fravikes.

De samme rapporteringskravene som i dag stilles til offentlige sykehus og i allerede eksisterende avtaler inngått med private leverandører, bør kunne stilles til leverandørene i fritt behandlingsvalg. For eksempel skal leverandørene registrere ventetid i Norsk pasientregister på samme måte som for offentlige institusjoner og private med avtale.

Eksempler på krav som bør kunne stilles til registrering, rapportering mv. er at:

• leverandørene til enhver tid skal ha oversikt over aktivitet,

• leverandørene, på det tidspunktet en behandling starter opp, skal melde fra til den virksomhet der pasienten står på venteliste,

• leverandørene skal sende rapport til NPR over pasienter som er behandlet,

• leverandørene skal ha oversikt over dødsfall, pasientskader mv., og umiddelbart varsle Statens helsetilsyn eller Kunnskapssenteret ved henholdsvis dødsfall, alvorlige hendelser og uønskede hendelser,

• leverandørene skal til enhver tid ha programvare som tilfredsstiller alle krav til rapportering av pasientdata i spesialisthelsetjenesten,

• leverandørene må forplikte seg til å gi journalinnsyn for at godkjenningsmyndighetene skal kunne foreta stikkprøvekontroller i forbindelse med det økonomiske oppgjøret, og

• tjenesten skal leveres til en fastsatt pris

Flere av disse kravene gjelder allerede for private leverandører.

Når det gjelder kvalitet kan følgende være eksempler på krav som kan være aktuelle å stille i forskriften:

• virksomheten skal ha nødvendig spesialistbemanning, vaktordninger mv.,

• leverandørene skal avgi dokumentasjon på pasienttilfredshet og rapportere på nasjonale kvalitetsindikatorer og til medisinske kvalitetsregistre der disse finnes, og

• virksomheten skal være med i forsikringsordningen for NPE på lik linje med virksomheter de regionale helseforetakene har inngått avtaler med.

Det følger allerede som nevnt av gjeldende rett at sentrale bestemmelser som for eksempel plikten til å drive forsvarlig og å ha fungerende internkontrollsystemer gjelder også for disse leverandørene. Videre er det klart at helsetilsynsloven og pasientskadeloven gjelder for både offentlig og privat sektor. En dobbeltregulering av slike krav vil være både uheldig og unødvendig.

Enkelte av høringsinstansene pekte på utfordringer knyttet til departementets forslag til prisfastsettelse. Innspillene var knyttet til konfidensialitet om anbudsprisene, regionale kostnadsforskjeller, usikkerhet om respons fra aktuelle leverandører gitt prinsippene for prising og behovet for dynamisk revisjon av prisene og prismodellen. Departementet vil i forbindelse med forskriftsarbeidet utrede hvordan disse forholdene skal håndteres. Departementet vil likevel opprettholde forslaget om at følgende rammer skal legges til grunn for fastsettelse av pris i fritt behandlingsvalg:

1. Det er et mål at prisen i fritt behandlingsvalg ikke skal medføre at kostnadene for staten øker sammenlignet med økt bruk av anbud,

2. Prisene skal settes slik at de bidrar til legitimitet knyttet til ordningen med fritt behandlingsvalg. Det innebærer blant annet at private leverandører ikke kan ha en urimelig høy fortjeneste eller tilby et urimelig høyt lønnsnivå.

Prisene må revideres jevnlig. Departementet legger til grunn at Helsedirektoratet årlig skal fastsette prisene innenfor rammer og prinsipper fastsatt av departementet. Ved innføring av fritt behandlingsvalg for nye fagområder/tjenester legges det som hovedregel opp til å ta utgangspunkt i områder hvor det er markedspriser, typisk etter bruk av anbud. Revideringen av prisene må ta hensyn til eventuell prisutvikling som framkommer i anskaffelsene som de regionale helseforetakene gjennomfører. Fritt behandlingsvalgpriser for døgnbehandling innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, samt noen somatiske tjenester vil bli fastsatt samtidig som forskriften om fritt behandlingsvalg trer i kraft. Departementet vil utrede nærmere den konkrete mekanismen for prisfastsettelse i forbindelse med utarbeidelsen av høringsnotatet om forskriften om fritt behandlingsvalg.

9.2.3.3 Skal det kunne legges vekt på helsepolitiske hensyn i vurderingen av om godkjenning skal gis eller ikke?

I høringsnotatet foreslo departementet at det skulle kunne legges vekt på helsepolitiske hensyn i vurderingen av om godkjenning skulle gis eller ikke. Høringsinstansene var delte i tilbakemeldingene på om dette var hensiktsmessig. Departementet har vurdert dette spørsmålet videre, og er kommet til at slike hensyn er vanskelige å gjøre operasjonaliserbare.

Som eksempel vises det til forslaget i høringsnotatet om at behovet for helsepersonell skulle kunne vektlegges i godkjenningen. Den geografiske spredningen av helsepersonell i spesialisthelsetjenesten er mulig å tallfeste ved innhenting av data. Slike data vil imidlertid bare være øyeblikksbilder som ikke vil beskrive morgendagens personellsituasjon, og følgelig vil det være vanskelig å begrunne et avslag på bakgrunn av slike data. Det kan dessuten være vanskelig å likebehandle leverandørene som ønsker å delta i ordningen, dersom det skal kunne legges vekt på hensyn som er så skjønnsmessige. Slike hensyn vil kreve mye ressurser både ved vurdering av søknader og ved eventuell klagebehandling. Departementet vil på denne bakgrunn ikke foreslå at det skal kunne legges vekt på slike helsepolitiske hensyn i selve godkjenningsordningen.

Departementets vurdering er at det vil være bedre å ivareta helsepolitiske hensyn, for eksempel slike hensyn som fremgår av formålsbestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven § 1-1, gjennom styring av hvilke tjenester som skal kunne være en del av fritt behandlingsvalg. Det vil si at slike hensyn bør kunne ivaretas gjennom en aktiv styring av innfasing og utfasing av tjenester som er prissatt i ordningen. Helsemyndighetene står i utgangspunktet fritt når det gjelder hvilke hensyn som skal vektlegges når nye tjenester enten tas inn i ordningen eller skal tas ut av ordningen. I vurderingen av om tjenester skal fases inn eller ut, bør ivaretakelse av samfunnsmessige hensyn stå sentralt. Blant annet på bakgrunn av informasjonen som fremkommer av følgeevalueringen, kan det utføres risikoanalyser som vektlegger slike hensyn før innfasing og utfasing av nye tjenester. Innfasing av tjenester må skje i samspill med berørte aktører i det offentlige helsevesenet. Informasjon om knapphet på nøkkelpersonell og geografisk tilgjengelighet av spesialisthelsetjeneste, vil være relevante hensyn som kan vektlegges i vurderingene av hvilke tjenester som eventuelt skal fases inn i fritt behandlingsvalg. Et eksempel vil være at det ikke tas inn tjenester som kan føre til uønskede vridningseffekter, eller fagområder der det er knapphet på personell. Mer om dette under punkt 9.5.

9.2.3.4 Særlig om tidsbegrensning av godkjenning av private leverandører

Departementet la i høringsnotatet til grunn at godkjenningen til å levere i fritt behandlingsvalg skal ha en viss varighet for den enkelte private leverandør, for eksempel 5 år. Begrunnelsen for dette forslaget var at helsemyndighetene kan ha behov for å justere innretningen av fritt behandlingsvalg blant annet i lys av endrede behov for spesialisthelsetjenester.

Selve innfasingen av ulike tjenester i fritt behandlingsvalg vil imidlertid også kunne ivareta behovene for å justere innretningen av fritt behandlingsvalg. Flere høringsinstanser tar opp spørsmålet om tidsbegrensning av godkjenningen. En del mener 5 år blir for kort tid og andre fremhever at en eventuell inndragelse av godkjenning må varsles leverandøren i god tid. Departementet vil utrede disse spørsmålene nærmere i forskriftsarbeidet, og vil ikke på nåværende tidspunkt konkludere med hensyn til om godkjenningen til å levere i fritt behandlingsvalg skal være tidsbegrenset eller ikke. Det foreslås imidlertid at hjemmelen i spesialisthelsetjenesteloven § 4-3 åpner for at det kan gis forskrift om at godkjenningen gjøres tidsbegrenset.

9.2.3.5 Særlig om hvilke aktører som er aktuelle for å levere i fritt behandlingsvalg

Et særlig spørsmål er hvilke leverandører som vil være aktuelle å inkludere i fritt behandlingsvalg. I utgangspunktet er det tenkt at alle private skal ha anledning til å søke om å få delta i ordningen. Det vil likevel være noen unntak fra dette utgangspunktet.

For det første, siden dette skal være en ordning som åpner for at private skal kunne levere helsetjenester til pasienter finansiert av staten, vil helseforetakene falle utenfor ordningen fordi de er offentlige. Det vises til at formålet med fritt behandlingsvalg blant annet er å mobilisere ledig kapasitet i private sektor og å fungere som et korrektiv til de offentlige sykehusene. Ved å forlate systemet med streng aktivitetsstyring er det imidlertid lagt til rette for at sykehusene kan møte økt konkurranse gjennom å øke aktiviteten der det er kapasitet og økonomi til dette. Samtidig gir dette også rom for at de regionale helseforetakene kan styre aktivitetsøkningen mot de mest effektive behandlingsenhetene.

Videre vil de diakonale sykehusene (Lovisenberg Diakonale Sykehus, Diakonhjemmet Sykehus, Betanien Hospital Skien, Martina Hansen Hospital, Revmatismesykehuset Lillehammer, Haugesund Sanitetsforeningens Revmatismesykehus, Haraldsplass Diakonale Sykehus og Hospitalet Betanien i Bergen) som gjennom driftsavtaler har inngått et tett og forpliktende samarbeid med de regionale helseforetakene, falle utenfor. Det stilles ingen eierkrav til de diakonale sykehusene tilsvarende de krav som stilles til helseforetakene som er eid av de regionale helseforetakene. I rettslig forstand betraktes imidlertid disse sykehusene som offentlige. Dette fremgår av forarbeidende til pasient- og brukerrettighetsloven og av Ot.prp. nr. 63 (2003–2004) s. 15 og Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) s. 87. Disse sykehusene har ikke vært kommersielt drevet og inngikk tidligere i de fylkeskommunale og regionale helseplanene. På samme måte som for helseforetakene vil de diakonale sykehusene derfor ikke være omfattet av ordningen med fritt behandlingsvalg.

Når det gjelder avtalespesialistene, står disse i en særstilling. Noen høringsinstanser er av den oppfatning at avtalespesialistene bør kunne levere i ordningen for fritt behandlingsvalg. Departementet deler ikke den oppfatningen. Avtalespesialister med 100 pst. avtalehjemmel kan allerede i dag behandle pasienter uten at det er et tak på hvor mange pasienter de kan behandle. Det er derfor ikke hensiktsmessig å åpne for at avtalespesialister skal kunne levere behandlinger også i fritt behandlingsvalg. Motivet for å velge å yte behandling til den prisen som er fastsatt i fritt behandlingsvalg, ville antagelig være at det er forskjell mellom takstene/prisene i de to ordningene. Staten vil da kunne ende opp med å betale mer enn nødvendig for en gitt aktivitet. Departementet kan derfor ikke se gode grunner til at avtalespesialistene skal kunne levere i ordningen, og vil opprettholde forslaget om at avtalespesialister ikke omfattes av fritt behandlingsvalg. Departementet vil for øvrig vise til den pågående dialogprosessen med Legeforeningen og Psykologforeningen med sikte på å videreutvikle avtalespesialistordningen.

Departementet vil likevel utrede om det kan være hensiktsmessig å åpne for at avtalespesialister med mindre enn 100 pst. avtalehjemmel, kan levere tjenester i fritt behandlingsvalg på områder hvor det ikke finnes refusjonstakster fra folketrygden.

Alle andre private leverandører enn de som er nevnt ovenfor, vil være aktuelle å inkludere i fritt behandlingsvalg. Dette gjelder også private leverandører som har avtale med regionale helseforetak.

9.2.3.6 Forholdet til andre godkjenningsordninger

Spesialisthelsetjenesteloven § 4-1 stiller krav om at sykehus må godkjennes før det kan yte helsetjenester. Institusjoner som skal være ansvarlige for eller kunne anvende tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern med og uten døgnopphold, må ha godkjenning etter psykisk helsevernforskriften § 2. Det er viktig å understreke at disse godkjenningsordningene gjelder uavhengig av om det innføres en ordning med fritt behandlingsvalg.

Ordningene har forskjellig formål og skal ivareta ulike hensyn. Det at man innfører fritt behandlingsvalg innebærer ikke i seg selv at begrunnelsene for dagens godkjenningsordninger faller bort. Begrunnelsene for dagens godkjenningsordninger hviler på andre betraktninger enn hva som ligger til grunn for innføringen av fritt behandlingsvalg.

Forslag til eventuelle endringer i regelverket for godkjenning av sykehus mv. vil derfor bli ivaretatt i en egen prosess, jf. Meld. St. 11 (2013–2014) der Prop. 196 L (2012–2013) om forslag til avvikling av godkjenningsordningen for sykehus ble trukket.

9.3 Særlig om ansvar for pasienten og forholdet til kravet om forsvarlighet

9.3.1 Forslag i høringsnotatet

Det regionale helseforetaket har ansvar for å oppfylle forpliktelser knyttet til spesialisthelsetjenester, og for å fremskaffe best mulige helsetjenester innen de tildelte ressurser sett hen til behovet i helseregionen. Det regionale helseforetaket kan oppfylle plikten ved å yte helsetjenester selv eller ved å kjøpe tjenester fra andre tjenesteytere, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a sjette ledd.

Når en pasient velger å motta helsehjelpen hos en fritt behandlingsvalgleverandør, oppstår det spørsmål om hvilket ansvar som påligger det regionale helseforetaket og det helseforetaket som har mottatt henvisningen. Det ble lagt til grunn i høringsnotatet at de regionale helseforetakene ikke skulle ha et ansvar for fritt behandlingsvalgleverandørene. Det ble videre lagt til grunn at når pasienten velger å oppsøke en fritt behandlingsvalgleverandør, så vil denne overta ansvaret for pasienten fra helseforetaket. Det innebar at når pasienten valgte å motta behandling hos en fritt behandlingsvalgleverandør, så var det denne som var ansvarlig for å gi pasienten forsvarlig helsehjelp, og å henvise pasienten videre når dette var nødvendig.

Det ble påpekt at dette vil gjelde på samme måte som for fritt sykehusvalg, men med den forskjellen at det regionale helseforetaket ikke har det overordnede ansvaret for fritt behandlingsvalgleverandørene. Det ble understreket at dette ikke innebærer at det ikke skal stilles krav til fritt behandlingsvalgleverandørene. Det er avgjørende å sikre at pasienten får forsvarlig helsehjelp også hos disse. I stedet for at dette reguleres gjennom avtale mellom et regionalt helseforetak og en privat leverandør slik det gjøres i fritt sykehusvalg, ble det foreslått at dette skulle reguleres i forskrift om fritt behandlingsvalg.

9.3.2 Høringsinstansenes syn

Flere av helseforetakene er bekymret for at fritt behandlingsvalg utfordrer sørge for-ansvaret til de regionale helseforetakene. For eksempel så uttaler Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN HF) at:

«Sørge for ansvaret» bør være enhetlig og tydelig plassert i foretakene. Vi mener derfor at forslaget om at Helsedirektoratet gis en godkjenningsordning av private institusjoner innen FBV, ikke er en god løsning. Vi kan imidlertid støtte at FBV gjennomføres gjennom utvidet kjøp av helsetjenester, hvor man som i dag, lar de regionale helseforetakene inngå nødvendige avtaler.»

Og Helse Vest RHF:

«Slik forslag til FBV er beskrevet i høringsnotatet, vil det offentlige tilbud om spesialisthelsetjenester bli delt i to: Et i regi av RHFene, og FBV forvaltet av Helsedirektoratet på utsiden av det tilbud RHFene gir. En oppsplitting av dagens enhetlige «sørge for» ansvar medfører fare for å utløse uklarhet hva gjelder ansvar for pasientgrupper og enkeltpasienter. Videre kan prinsippene om likeverdige helsetjenester og prioritering i samsvar med gjeldende lovgivning utfordres. Ivaretagelse av «sørge for» ansvaret er komplekst og krevende. En ny ordning som i realiteten splitter dette ansvaret bør være særlig godt begrunnet, selv om det er to statlige organer som er involvert. Helse Vest kan ikke se at det i høringsnotatet gis tilstrekkelig gode begrunnelser for en slik oppsplitting, og mener «sørge for» ansvaret fortsatt bør være plassert et sted og klart definert.»

Helse Nord RHF stiller spørsmål ved om en godkjenningsordning for fritt behandlingsvalg utenfor de regionale helseforetakenes totalansvar kan etableres uten å endre helseforetaksloven.

9.3.3 Departementets vurderinger og forslag

Det er grunn til å tro at innføringen av en ordning med fritt behandlingsvalg vil gjøre det noe mer komplisert for de regionale helseforetakene å ivareta sitt ansvar for å sørge for spesialisthelsetjenester. Dette fordi fritt behandlingsvalg er en ordning hvor pasientene kan velge å motta helsehjelpen utenfor det systemet som de regionale helseforetakene styrer. Det å planlegge, organisere og bygge opp helsetjenestetilbudet i regionen kan derfor bli vanskeligere når man ikke vet hvor mange og hvilke pasienter som faktisk vil benytte seg av tilbudet om fritt behandlingsvalg. Departementet deler derfor helseforetakenes vurdering om at utøvelsen av sørge for-ansvaret blir noe mer komplisert som følge av innføringen av fritt behandlingsvalg. Det er likevel viktig å understreke at forslaget handler om å utvide pasientenes valgmuligheter. Dette handler derfor ikke om hvorvidt pasientene skal få helsehjelp, men om at planlegging kan bli noe vanskeligere for de regionale helseforetakene.

På den annen side vil departementet understreke at målsettingen ikke er at flest mulig pasienter skal velge fritt behandlingsvalgleverandører som ikke har avtale med et regionalt helseforetak. En av de sentrale målsettingene med ordningen er å stimulere de offentlige sykehusene til å bli bedre og mer effektive. Fritt behandlingsvalg setter pasienten i sentrum, og gir pasientene rett til å velge private leverandører når vedkommende ikke er tilfreds med tilgjengeligheten til det offentlige tilbudet eller av andre grunner ønsker å oppsøke private tilbud.

Jo bedre kvalitet og mindre ventetid det offentlige helsetilbudet har, jo mindre sannsynlig vil det være at pasienter velger å oppsøke private tilbud gjennom fritt behandlingsvalg. Formålet med ordningen er til dels å være et insentiv for offentlige sykehus til å bli bedre og mer effektive.

Når det gjelder spørsmålet om behovet for å endre helseforetaksloven, så viser departementet til at helseforetaksloven i all hovedsak er en organisatorisk lov. Departementet kan derfor ikke se at innføringen av fritt behandlingsvalg krever endring av denne loven. Det fremgår av spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 at staten har det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste. Dette ansvaret oppfyller staten både gjennom de regionale helseforetakene, og fritt behandlingsvalg dersom dette vedtas.

Det regionale helseforetaket skal på samme måte som før, sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste. Men på samme måte som i dag innebærer ikke det en plikt for pasienten til å benytte tilbudet i regi av det regionale helseforetaket. For eksempel kan pasienter i dag velge å oppsøke private tilbud uten avtale med det offentlige istedenfor å benytte seg av det tilbudet som det regionale helseforetaket har sørget for gjennom sine helseforetak. Departementet kan dermed heller ikke se at det er nødvendig med endringer i spesialisthelsetjenestelovens ansvarsbestemmelser.

Når det gjelder ansvaret for pasientene på individnivå, vil det være slik at det er den virksomheten som til enhver tid har pasienten hos seg til utredning og/eller behandling som har ansvaret. I det ansvaret ligger også en plikt til å henvise pasienten videre når dette er nødvendig. Med andre ord så endrer ikke forslagene i denne proposisjonen ansvaret som påligger enhver helseinstitusjon ved behandling av pasienter.

Når det gjelder ventelisteregistrering så skal det gjøres på samme måte som i dag. Det vil si at fritt behandlingsvalgleverandører skal registrere venteliste på samme måte som private med avtale gjør i dag. Det vil kreve noen endringer i ventelisteforskriften, og dette vil bli behandlet i forbindelse med høringen av forskrift om fritt behandlingsvalg.

9.4 Forvaltning av ordningen fritt behandlingsvalg

9.4.1 Forslag i høringsnotatet

Departementet foreslo i høringsnotatet at ordningen skulle forvaltes av Helsedirektoratet. Dette innebærer blant annet å godkjenne virksomheter som ønsker å levere tjenester i fritt behandlingsvalg. Det ble også foreslått en bestemmelse som ga Helsedirektoratet mulighet til å inndra retten til å tilby tjenester gjennom ordningen, dersom de forpliktelsene som følger av forskriften ikke blir fulgt.

Videre ble det lagt til grunn at vedtak om adgang til å levere tjenester gjennom fritt behandlingsvalg er å anse som enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

9.4.2 Høringsinstansenes syn

Det er relativt få høringsinstanser som har innspill til forslaget om at Helsedirektoratet skal ha ansvar for forvaltningen av ordningen. Helsedirektoratet selv uttaler følgende:

«Innføring av FBV vil ha økonomiske og administrative konsekvenser gjennom nødvendig oppbygging av både kompetanse og kapasitet utenfor de regionale helseforetak. Departementet peker på Helsedirektoratet og HELFO til å ivareta flere av forvaltningsoppgavene. For å sikre kvalitet i tjenestetilbudet, god informasjon til pasienten og riktig og effektiv økonomiforvaltning, vil det være behov for et forsterket forvaltningsapparat.»

Riksrevisjonen påpeker at det er viktig å sikre seg gode kontrollmuligheter, og uttaler at:

«For å sikre en god forvaltning og oppfølging av ordningen, er det viktig at de ulike aktørenes ansvar og myndighet er tydelig definert og kommunisert før den settes i verk. Myndighetene må sikre seg nødvendige kontrollmuligheter med ordningen generelt og med de private leverandørene spesielt, her fritt behandlingsvalgleverandørene. I forskriften som skal utarbeides, må derfor myndighetene sikre seg kontrollmulighet og innsynsrett overfor disse leverandørene.»

En del av helseforetakene er av den oppfatning at det ikke er hensiktsmessig å opprette en ordning som Helsedirektoratet skal forvalte ved siden av dagens anbudsregime. Blant annet uttaler Helse Sør-Øst RHF at:

«FBV ordningen, slik denne nå er foreslått av departementet, innebærer at Helsedirektoratet skal forvalte en ordning på utsiden av det tilbudet RHF-ene gir. Helse Sør-Øst RHF ser betydelig fare for at intensjonen i ordningen ikke vil bli oppfylt hvis den gjennomføres slik den nå er skissert. Helse Sør-Øst RHF vil heller anbefale at intensjonen med ordningen virkeliggjøres ved utvidet kjøp fra private leverandører, jf. over. Kjøp fra private leverandører ved konkurranseutsetting og avtaleinngåelse anses som gode virkemidler for å sikre prioritering, kvalitet, omfang og pris.»

Justis- og beredskapsdepartementet tar opp spørsmålet om godkjenning av leverandørene er å anse som et enkeltvedtak, og uttaler følgende:

«Etter utkastet til ny § 4-3 andre punktum kan det blant annet gis bestemmelser om «klageadgang. Vi forstår det slik at det siktes til klage over avgjørelser om godkjenning av virksomheter som ønsker å levere helsetjenester gjennom fritt behandlingsvalg, og at hensikten er å gi en slik klageadgang, jf. høringsnotatet side 57. Vi legger til grunn at en slik avgjørelse vil være et enkeltvedtak etter forvaltningsloven, jf. også høringsnotatets side 60, og at utgangspunktet derfor vil være at forvaltningslovens regler om klage gjelder.»

Justis- og beredskapsdepartementet mener også at forskriftsbestemmelsen bør utformes slik at det kommer tydeligere fram hva som menes med bestemmelser om «klageadgang», herunder om hensikten er å kunne gi forskriftsbestemmelser som avviker fra forvaltningslovens klageregler. Det bemerkes at i mangel av særskilt lovhjemmel kan begrensninger i klageretten etter forvaltningsloven bare vedtas ved forskrift dersom «tungtveiende grunner» tilsier dette, jf. forvaltningsloven § 28 fjerde ledd.

9.4.3 Departementets vurderinger og forslag

Fritt behandlingsvalg innebærer som nevnt at det etableres en nasjonal ordning for private leverandører som ønsker å tilby sine tjenester til pasienter til en pris fastsatt av staten. Videre foreslås det en godkjenningsordning med krav til de private leverandører som ønsker å levere i denne ordningen. Det innebærer at noen må forvalte ordningen. Sentrale oppgaver vil være tildeling og tilbakekall av godkjenning og annen oppfølging av godkjente leverandører, informasjon til aktørene (pasienter, regionale helseforetak, fastleger og leverandører), fastsetting av priser, økonomisk oppgjør m.m. Departementet mottok få innspill på forslaget om at Helsedirektoratet bør være den som forvalter fritt behandlingsvalgordningen. Departementet fastholder dermed at Helsedirektoratet, eller den de utpeker, vil være egnet til å ivareta oppgaven med blant annet godkjenning av fritt behandlingsvalgleverandører.

Når det gjelder spørsmålet om enkeltvedtak, deler departementet Justis- og beredskapsdepartementets vurdering av at godkjenning av private virksomheter som ønsker å levere i fritt behandlingsvalg og ev. avslag på slike søknader, er å anse som enkeltvedtak etter forvaltningsloven. Av den grunn vil ikke departementet foreslå at forskriftshjemmelen i spesialisthelsetjenesteloven § 4-3 skal regulere spørsmålet om klageadgang. Klage på eventuelle avslag på søknad om å delta i fritt behandlingsvalg, skal behandles etter forvaltningslovens regler. Departementet vil legge dette til grunn i forskrift om fritt behandlingsvalg. Departementet foreslår således ikke at det gjøres unntak fra forvaltningslovens regler.

9.5 Innfasing av fritt behandlingsvalg

9.5.1 Forslag i høringsnotatet

Det ble foreslått at fritt behandlingsvalg først skal fases inn for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Dette ble begrunnet med ønsket om å gi psykisk helse og rusbehandling prioritet. Samtidig innebærer det en oppstart av fritt behandlingsvalg på et avgrenset område, slik at man kan få erfaringer før ordningen utvides.

Videre ble det foreslått å innføre fritt behandlingsvalg innenfor enkelte fagområder innen somatikk. Dette for å høste erfaringer fra det somatiske området med tanke på videre innfasing. Det ble fremhevet at det kan bidra til å belyse effekt på ventetid, pasientenes bruk av fritt behandlingsvalg, prioritering, behandlingsresultater, konsekvenser for offentlige sykehus og respons i privat sektor. Det skal utredes nærmere hvilke områder innen somatikken som kan være aktuelle å inkludere i fritt behandlingsvalg fra oppstart av ordningen.

Det ble lagt til grunn at fritt behandlingsvalg i utgangspunktet bør innrettes mot høyt prioriterte grupper der ventetidene er lange, uten at ventetiden er medisinsk begrunnet. Fritt behandlingsvalg skal være en dynamisk ordning, der innretning og omfang løpende vurderes, bl.a. i lys av utviklingen i befolkningens behov for helsetjenester. Departementet uttalte at det ville bli lagt opp til en gradvis og styrt innfasing på det somatiske området, og at man i forbindelse med forskriftsarbeidet vil utrede nærmere hvilke kriterier som er relevante å vektlegge i vurderingen av innfasing av spesifikke tjenester i ordningen. Helsedirektoratet, etter samråd med de regionale helseforetakene og i lys av konsultasjonen med hovedorganisasjonene, ble foreslått å ha et ansvar for å gi råd til departementet om rekkefølge og tempo på innfasing av nye tjenester.

Avslutningsvis ble det uttalt at helsemyndighetene på sikt også kan ha behov for å fase ut tjenester fra fritt behandlingsvalg. Det kan tenkes at utviklingen i befolkningens behov, knapphet på helsepersonell eller kapasiteten i helsetjenesten gjør at helsemyndighetene ønsker å trekke en gitt tjeneste ut av ordningen. Det ble understreket at hensynet til leverandørenes forutberegnelighet trekker i retning av at dette må varsles i god tid, og at departementet i forbindelse med forskriftsarbeidet vil utrede nærmere hvordan en slik utfasingsmekanisme kan rammes inn.

9.5.2 Høringsinstansenes syn

Mange høringsinstanser er skeptiske eller negative til at fritt behandlingsvalg skal innfases først for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. For eksempel uttaler Landsorganisasjonen i Norge (LO) at:

«Derfor er det særlig problematisk når regjeringen vil starte innføringen innenfor rus og psykiatri. Dette er pasienter som ofte står i en særlig sårbar situasjon og som trenger et helhetlig og individuelt tilpasset behandlingsopplegg og som krever langsiktig oppfølging.»

Og Kirkens Bymisjon:

«Bymisjonen er usikre på om rus- og psykisk helsevern er et egnet område for å fase inn FBV. Vi deler regjeringens vurdering av at området bør være prioritert, men mener FBV ikke er et riktig valg for feltet i nåværende situasjon.»

Andre høringsinstanser er derimot positive til at fokus er på psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Blant annet Virke uttaler at de er:

«positiv til at ordningen i første omgang skal omfatte TSB og psykiatri, men mener at rehabilitering også bør være med fra starten. Virke har forståelse for at ordningen må innføres etappevis, men mener det er naturlig å se rehabilitering i samme tidsløp som TSB og psykiatri. Når det gjelder andre somatiske behandlinger så er det viktig å huske at det er lange ventelister, særlig for diagnostisering og behandling av kreft, og lunge- og hjertepasienter. Vi ønsker derfor at dette området prioriteres øverst når neste trinn fases inn. For andre somatiske behandlinger er det naturlig at fritt behandlingsvalg fases inn over tid.»

Og Likestillings- og diskrimineringsombudet:

«LDO er positiv til at departementet foreslår en innfasing, og at man starter med spesialisthelsetjenestene innen psykisk helsevern og rusbehandling. Det fremgår av høringsnotatet at disse pasientene har lang ventetid på spesialisttjenestene. I tillegg antar LDO at det i disse pasientgruppene vil være mange som på grunn av sin livssituasjon eller diagnose opplever å være i en avmaktssituasjon overfor helsetjenesten. Det tilsier at både de offentlige og private helsetjenestene må være ekstra påpasselige med å gi nødvendig informasjon og ivareta brukermedvirkningen når det gjelder disse pasientene. Dette kan være med på å sette en standard for tilpasset informasjon og reell brukerinnflytelse i arbeidet med pasientgruppene som fases inn senere.»

Og Borgestadklinikken:

«Vi berømmer Regjeringens påpekning om at de vil gi prioritet til tilbud innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og at de løfter fram at ordningen med fritt behandlingsvalg skal fases inn her først. Vi merker oss at poliklinisk behandling, akutt-tjenester og tvangsbehandling i mindre grad enn døgnbehandling er aktuelt å innlemme i fritt behandlingsvalg og støtter dette.»

Flere høringsinstanser mener at det er uheldig med ensidig satsning på døgnbehandling innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. For eksempel uttaler Nasjonal kompetansetjeneste TSB (NK-TSB) at:

«Fritt behandlingsvalg innebærer en ensidig satsing på døgnbehandling som vil kunne innebære økte liggetider og motvirke utbygging av polikliniske og ambulante behandlingstilbud i TSB og redusere fokuset på robuste pasientforløp i samhandling med kommunene.»

Noen av helseforetakene påpeker at behovet for nye private institusjoner innenfor disse områdene er begrenset. Helse Midt-Norge RHF uttaler at:

«Helse Midt-Norge RHF har en utstrakt bruk av private aktører innen rusbehandling, og har også det siste året utvidet avtalene med private rusinstitusjoner i tråd med eiers styringskrav.

Fra vårt ståsted i Midt-Norge er det derfor ikke behovet for enda mer offensiv bruk av private som er løsningen innenfor TSB. Svaret er ytterligere kvalitetsutvikling, mer lokalbaserte/desentraliserte tjenester og videreutvikling av dagens samarbeidsstrukturer mellom det offentlige og private.»

Når det gjelder innfasing av nye tjenester i fritt behandlingsvalg, ser høringsinstansene ut til å dele departementets vurdering av at det må foretas en grundig analyse før nye tjenester innfases. For eksempel uttaler Helse Sør-Øst RHF at:

«Det er avgjørende at det foretas en analyse av hvilke deler av fagområdene det er ønskelig å styrke og dermed innlemme i FBV ordningen. Det er pasientenes behov for behandling som må være utgangspunktet for vurderingen og ikke hvilke områder leverandørene ønsker å levere tjenester på.»

Noen høringsinstanser er av den oppfatning at somatikk bør være en større del av fritt behandlingsvalg allerede fra oppstartstidspunktet enn det departementet har foreslått. Blant annet uttaler Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL):

«LHL mener det er hensiktsmessig med en gradvis innfasing av fritt behandlingsvalg, og at erfaringer brukes til å justere kursen. Det er viktig at også somatikk er en del av fritt behandlingsvalg fra oppstart av ordningen, og at ikke all fokus er på psykisk helsevern og rus. Høringsnotatet kan forstås slik at somatikken i oppstarten vil utgjøre en marginal del av fritt behandlingsvalg. LHL mener det må være en større balanse mellom psykisk helsevern/rus og somatikk enn slik det nå synes lagt opp til. Det er avgjørende at helheten i behovene ivaretas, og vil særlig understreke kronikernes behov og behovet for en sterkere rehabiliteringsinnsats i Norge.»

Og Aleris:

«Gradvis innfasing av somatikken i fritt behandlingsvalg støttes. Aleris håper også at man allerede i en tidlig fase ser på mulighetene for å inkludere områder innen noen av de virkelig store helseutfordringene, som diagnostikk innen kreft- og hjerte-/karsykdommer.»

9.5.3 Departementets vurderinger og forslag

9.5.3.1 Innfasing av rusbehandling og psykisk helsevern

Regjeringens mål er at mennesker med psykiske problemer og rusavhengighet skal kunne leve et verdig og mest mulig vanlig liv. Dette handler mye om å tilrettelegge på alminnelige arenaer som arbeidsliv, skole, barnehage, fritidssektorer med videre. Helsetjenesten skal være sammenhengende og helhetlig, lett tilgjengelig og tilpasset den enkeltes behov. Den må fremme uavhengighet og selvstendighet for den enkelte og legge til rette for størst mulig grad av mestring av eget liv. Økt valgfrihet for den enkelte er ett av flere virkemidler som skal bidra til å nå dette målet.

Mange pasienter innenfor psykisk helsevern og rus står på venteliste for å få behandling. Innen psykisk helsevern for voksne ventet vel 7000 pasienter 2. tertial 2014 på oppstart av helsehjelp. For barn og unge var tilsvarende tall 2 155 og innen rusbehandling var det 1 731 som ventet. Gjennomsnittlig ventetid på de tre områdene var henholdsvis 55, 56 og 59 dager.

Samtidig som pasienter venter, kan det finnes private aktører med ledig kapasitet som kan tilby behandling. Dette gjelder virksomheter som allerede har avtale, som har hatt avtale eller virksomheter utenfor dagens avtalesystem. Virksomheter i alle disse kategoriene kan tenkes å ville levere i fritt behandlingsvalg.

Innen psykisk helsevern gis institusjonstjenester i det alt vesentlige av offentlige institusjoner. Det er kun en liten andel av virksomhetene som er private og har avtale med et regionalt helseforetak. Selv om det er begrenset ledig kapasitet for døgnbehandling hos private tilbydere innen psykisk helsevern i dag, vil innføring av fritt behandlingsvalg kunne medføre at flere tilbydere melder seg.

Døgnbehandling tar om lag 80 prosent av de samlede ressursene innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelproblemer (TSB), mens poliklinikk og ambulant virksomhet tar om lag 20 prosent. Den dominerende andelen pasientene får imidlertid poliklinisk behandling. Det gjelder særlig innen psykisk helsevern for barn og unge. Det anslås at andelen akuttinnleggelser utgjør mellom 60 og 70 prosent av totalt antall innleggelser i psykisk helsevern, og en noe lavere andel i TSB. Andel tvangsinnleggelser ligger på rundt 20–25 prosent.

Flere av høringsinstansene er kritiske til at tverrfaglig spesialisert rusbehandling og psykisk helsevern foreslås innfaset først i fritt behandlingsvalg. Det uttales for eksempel av Legeforeningen at disse områdene er uegnet som første grupper ut. Disse høringsinstansene mener også at fritt behandlingsvalg egner seg best for avklarte tilstander.

Departementet vil påpeke at private allerede i dag står for om lag halvparten av antall døgnplasser innen TSB. De fleste av disse er ideelle aktører. Enkelte private spiller også en viktig rolle innen psykisk helsevern. De regionale helseforetakene har definert behandlingsbehovet og deretter anskaffet behandlingsplassene gjennom anbudskonkurranse. Forslaget om å begynne med psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, bygger således videre på de regionale helseforetakenes utstrakte bruk av private og en tverrpolitisk enighet gjennom flere stortingsperioder om å bruke private innen disse fagområdene. Det er departementets oppfatning at det er disse gruppene som har størst behov for å få styrket sine rettigheter raskt. Departementet vil derfor opprettholde forslaget om å innfase fritt behandlingsvalg for rus og psykisk helsevern først.

Et viktig hensyn ved vurdering av innretningen av forskriften om fritt behandlingsvalg, er i hvilken grad tjenestene kan avgrenses tilstrekkelig presist. I tillegg skal det ved innføring av nye tjenester i forskrift om fritt behandlingsvalg tas utgangspunkt i områder hvor det er markedspriser, typisk etter bruk av anbud. Det er mulig å avgrense og prise døgntilbud innen psykisk helsevern og rus ved å ta utgangspunkt i eksisterende avtaler mellom de regionale helseforetakene og private leverandører og prisene fastsatt i disse. Det er også ventetid til denne typen tilbud. En samlet vurdering av ventetid, kapasitet og mulighet for prisfastsettelse trekker i retning av at det først og fremst er døgnbehandling som er aktuelt å innfase i forskrift om fritt behandlingsvalg. Den konkrete innretningen vil imidlertid departementet komme tilbake til i høringen av forskriften.

Enkelte av høringsinstansene uttrykte bekymring for risikoen for dreining av aktiviteten mot døgnbehandling på bekostning av polikliniske tjenester. Departementet anser imidlertid at behovet for videreutvikling av privates rolle i poliklinisk behandling innen psykisk helsevern, primært skal ivaretas innen avtalespesialistordningen, jf. forøvrig dialogprosess mellom departementet og Legeforeningen og Psykologforeningen om videreutvikling av avtalespesialistordningen. I tillegg til poliklinisk behandling ved de offentlige institusjonene, utgjør om lag 600 avtalespesialister (psykologer/psykiatere) en viktig del av det polikliniske tilbudet innenfor psykisk helsevern. Det er begrenset ledig poliklinisk kapasitet i privat sektor utover dette. Samtidig er det et viktig mål å bygge opp kapasiteten i kommunehelsetjenesten, jf. bl.a. øremerket tilskudd til ansettelse av kommunepsykologer i 2014- og 2015-budsjettene. Departementet legger i lys av dette ikke opp til å inkludere poliklinisk behandling innen psykisk helsevern og rus i fritt behandlingsvalgordningen nå.

Departementet understreker at innføring av fritt behandlingsvalg for døgnbehandling innen psykisk helsevern og TSB ikke skal endre kriteriene for å få rett til helsehjelp. Samtidig må helsemyndighetene følge utviklingen i bruk av ordningen for å unngå at innføring av fritt behandlingsvalg for døgnbehandling skaper utilsiktede vridninger i ressursbruken og prioriteringene. Dette kan for eksempel være relatert til uønsket vridning av aktiviteten innen psykisk helsevern og TSB fra dag- til døgnbehandling, fra primær- til spesialisthelsetjeneste, endringer i fastlegenes henvisningspraksis og til eventuelle rekrutteringsutfordringer for sykehus og kommuner. Følgeevalueringen av fritt behandlingsvalg vil være viktig for å belyse hvordan innføring av fritt behandlingsvalg for psykisk helsevern og TSB påvirker målene for helsepolitikken innen disse områdene.

Fritt behandlingsvalg kan gi pasienter innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling bedre tilgang på nødvendige helsetjenester. Samtidig er fritt behandlingsvalg kun ett av flere tiltak som regjeringen gjennomfører for å styrke innsatsen innen psykisk helsevern og TSB. Andre sentrale tiltak er bl.a. gjeninnføring av den gyldne regel, nye anskaffelser i 2014 innen TSB og psykisk helsevern, en planlagt opptrappingsplan for rusfeltet i 2015 og øremerkede tilskudd til tilsetting av psykologer i kommunene, jf. nærmere omtale av disse tiltakene i statsbudsjettet for 2015.

9.5.3.2 Generelt om innfasing og utfasing av tjenester i fritt behandlingsvalg

Det er intensjonen at fritt behandlingsvalg skal være en dynamisk ordning, der innretning og omfang kan vurderes jevnlig, bl.a. i lys av utviklingen i befolkningens behov for helsetjenester. Departementet vil derfor legge opp til en gradvis og styrt innfasing på det somatiske området. I utgangspunktet bør fritt behandlingsvalg innrettes mot grupper der ventetidene er lange. I tillegg vil blant annet vurderinger av hvilke tjenester det er mulig å avgrense og prise, hvilke konsekvenser innføring av fritt behandlingsvalg for en spesifikk tjeneste kan få for målet om likeverdig tilgang og den offentlige helsetjenestens mulighet til å rekruttere og beholde nøkkelpersonell, kunne være relevante forhold i vurderingen av i hvilken rekkefølge og i hvilket tempo tjenester bør innfases.

I forbindelse med forskriftsarbeidet vil departementet utrede nærmere hvilke kriterier som er relevante å vektlegge i vurderingen av innfasing av spesifikke tjenester i forskrift om fritt behandlingsvalg. Det vil være naturlig at Helsedirektoratet, etter samråd med de regionale helseforetakene, får et ansvar for å gi råd til departementet om rekkefølge og tempo på innfasing av nye tjenester. Det vil også være naturlig å bruke konsultasjonsmekanismen i dette arbeidet. Mer om denne under punkt 9.6.3.

Det kan også på sikt være behov for å fase ut tjenester fra forskrift om fritt behandlingsvalg. Det kan tenkes at utviklingen i befolkningens behov, knapphet på helsepersonell eller i kapasiteten i helsetjenesten gjør at helsemyndighetene ønsker å trekke en gitt tjeneste ut av ordningen. Hensynet til leverandørenes forutberegnelighet trekker i så fall i retning av at dette må varsles i god tid. Departementet vil i forbindelse med forskriftsarbeidet utrede nærmere hvordan en slik utfasingsmekanisme bør fungere.

9.6 Konsultasjonsmekanisme

9.6.1 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet ble det understreket at innfasingen av ordningen fritt behandlingsvalg bør skje i et samspill med private aktører, blant annet for å kartlegge områder med ledig kapasitet. Det ble derfor foreslått å etablere en konsultasjonsmekanisme mellom Helsedirektoratet og hovedorganisasjonene som organiserer fritt behandlingsvalgleverandørene, det vil si NHO Service, Spekter og Virke.

9.6.2 Høringsinstansenes syn

De høringsinstansene som uttaler seg om forslaget til en konsultasjonsmekanisme er positive til forslaget. Blant annet uttaler Virke at de:

«støtter forslaget om konsultasjonsordning med hovedorganisasjonene for å kartlegge ledig kapasitet og i andre spørsmål knyttet til forvaltningen av ordningen. Det er imidlertid viktig med en nærmere dialog om hovedorganisasjonenes rolle. De kan på ingen måte erstatte statlig ansvar for helsetjenester. De kan heller ikke forventes å drive et forvaltningsregime som i utgangspunktet er et statlig ansvar.»

Og Blå Kors:

«Vi ser at forslaget om fritt behandlingsvalg reiser mange spørsmål, dilemma og utfordringer som må løses. Vi hilser derfor velkommen en dialog om dette, det som i høringsnotatet benevnes som en konsultasjonsmekanisme mellom Helsedirektoratet, NHO Service, Spekter og Virke. Slik vi ser det bør det videre gjøres en konsekvensanalyse for å belyse hvordan ordningen med fritt behandlingsvalg kan påvirke helsepolitiske mål, intensjonene med ordningen og ønsket måloppnåelse. Det bør videre bestemmes når ordningen skal evalueres og vi anbefaler at dette gjøres av en forskningsinstitusjon.»

9.6.3 Departementets vurderinger og forslag

Innfasingen av fritt behandlingsvalg bør skje i et samspill med private aktører, blant annet for å kartlegge områder med ledig kapasitet. Høringsinstanser som Virke og Blå Kors er positive til forslaget i høringsnotatet om å etablere en konsultasjonsmekanisme.

Det er viktig at det etableres en god dialog mellom forvalteren av ordningen og privat sektor i ulike spørsmål knyttet til forvaltningen av fritt behandlingsvalgordningen, herunder knyttet til rapporterings- og oppgjørsløsninger, synspunkter på tjenester som kan være aktuelle for fritt behandlingsvalg og informasjon til pasienter og fastleger. Departementet vil derfor opprettholde forslaget om å etablere en konsultasjonsmekanisme mellom godkjenningsmyndigheten og hovedorganisasjonene som organiserer fritt behandlingsvalgleverandørene, det vil si NHO Service, Spekter og Virke.

Det legges opp til en styrt prisdannelse i fritt behandlingsvalg som skal bidra til at statens utgifter ikke øker sammenlignet med økt bruk av anbud, og som bidrar til legitimitet til ordningen. Departementet vil derfor ikke legge opp til at prisnivå skal være en del av konsultasjonsmekanismen.

9.7 Oppsummering

Departementet foreslår en forskriftshjemmel i spesialisthelsetjenesteloven for å etablere en nasjonal ordning som gir private virksomheter mulighet til å levere tjenester til en pris fastsatt av staten, uten at det er krav om avtale med et regionalt helseforetak. Hovedtrekkene i denne ordningen vil være:

• Private leverandører må søke om å få levere tjenester i fritt behandlingsvalg. I utgangspunktet kan alle private leverandører søke om å få delta.

• Det stilles krav til de som ønsker å levere i ordningen. Disse kravene skal i utgangspunkt være de samme kravene som stilles til private leverandører som har avtale med et regionalt helseforetak.

• Helsedirektoratet eller det organ de utpeker, skal forvalte ordningen, herunder vurdere søknader fra private leverandører.

• Ordningen skal være dynamisk i den forstand at tjenester skal kunne fases inn og ut av ordningen ut i fra en totalvurdering hvor blant annet behovet for helsetjenester og ventetider er sentrale hensyn.

• Når private leverandører er godkjent kan de levere tjenester som er omfattet av ordningen til pasienter til den prisen som er fastsatt av staten.

Forslaget til forskrift, med nærmere vurdering av de kravene som skal stilles til leverandørene, vil bli sendt på egen høring etter at forslagene i denne proposisjonen er behandlet av Stortinget, forutsatt at lovforslagene får tilslutning.