8 Rett til fritt behandlingsvalg

8.1 Innledning

Som nevnt i kapittel 7 påpekte mange høringsinstanser at det var vanskelig å forstå hva fritt behandlingsvalg innebar av merverdi for pasientene i forhold til fritt sykehusvalg. Det var også kritikk mot at andre pasient- og brukerrettigheter ikke skulle gjelde dersom pasienten valgte å bruke retten til fritt behandlingsvalg. Derfor vil departementet i denne proposisjonen foreslå betydelige endringer når det gjelder hvordan pasientrettigheten skal innrettes.

I det følgende vil departementet redegjøre for hvilke endringer i forslaget til retten til fritt behandlingsvalg som foreslås. Dette kapittelet omhandler fritt behandlingsvalg sett fra et pasientperspektiv. Fritt behandlingsvalg sett fra et leverandørperspektiv, og de privates mulighet til å levere gjennom fritt behandlingsvalg, blir beskrevet og vurdert i kapittel 9.

8.2 Når skal retten til fritt behandlingsvalg inntre?

8.2.1 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet ble det presentert tre muligheter for når rettigheten kan inntre: ved henvisning, etter at henvisningen er vurdert eller på et senere tidspunkt.

Innføring av rett til fritt behandlingsvalg allerede ved henvisning ble vurdert til ikke å være en god løsning. Det ble vist til at en slik løsning ville innebære at den offentlige spesialisthelsetjenesten mistet muligheten til å vurdere og å prioritere i de tilfeller pasienten valgte leverandører i ordningen fritt behandlingsvalg. I tillegg ble det påpekt at risikoen for overbehandling kunne øke. Departementets vurdering var derfor at denne løsningen ikke ivaretok målsettingen om å ha en sterk offentlig helsetjeneste som gir likeverdig tilgang og prioriterer pasienter ut fra alvorlighets- og hastegrad.

En løsning hvor retten til fritt behandlingsvalg først inntrer etter at henvisningen er vurdert og det har gått en bestemt tid, for eksempel en måned etter vurderingen, ble heller ikke foreslått. Det ble fremhevet at en slik løsning vil ha likhetstrekk med dagens fristbruddordning, og dermed ikke sette ytterligere press på den offentlige helsetjenesten om å bli bedre og mer effektiv. I tillegg ble det påpekt at en slik løsning ville gi et mer komplisert rettighetssystem, og følgelig også økte administrasjonskostnader.

Løsningen som ble foreslått i høringsnotatet var at retten til fritt behandlingsvalg skulle inntre på det tidspunktet pasienten har fått beskjed om at han eller hun er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og har fått et tidspunkt for oppmøte, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b. Det ble fremhevet at en slik løsning i større grad ville understøtte det offentliges ansvar for likeverdig tilgang til helsetjenester og en prioritering etter forventet nytte, kostnadseffektivitet og alvorlighets- og hastegrad. Videre ville det gi pasientene større og bedre valgmuligheter, sette ytterligere press på det offentlige helsevesenet om å yte bedre tjenester, samtidig som det fortsatt ville være det offentlige som styrte inngangsporten og sikret likeverdig tilgang til den offentlige finansierte spesialisthelsetjenesten.

8.2.2 Høringsinstansenes syn

Flere høringsinstanser støtter departementets forslag om at pasienten må være vurdert i det offentlige før man bruker retten til fritt behandlingsvalg. Blant annet uttaler Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL) at de:

«er enig i at fritt behandlingsleverandøren ikke skal vurdere om pasienten har behov/rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. LHL slutter seg til den begrunnelse som gis i høringsnotatet. Det er viktig at den offentlige spesialisthelsetjenesten er de som vurderer og prioriterer pasientene, og at ikke økonomiske insentiver blir fremtredende i vurderingen»

Fylkesmannen i Buskerud er bekymret for at private leverandører skal gjøre rettighetsvurderinger og foreslår en ny løsning. Fylkesmannen uttaler at han er av den oppfatning at:

«vurderingen av hvorvidt «fritt behandlingsvalg» skal innføres bør gjøres parallelt med vurdering av dagens ordning, der private med avtale rettighetsvurderer pasienter. Fylkesmannen er bekymret for at private leverandører med avtale som søker godkjenning som privat leverandør, gjennom sine egne rettighetsvurderinger vil kunne sikre seg «lønnsomme» pasientgrupper. Fylkesmannen er av den oppfatning at rettighetsvurderingene bør gjøres i en sentral enhet, dersom private leverandører med avtale skal rettighetsvurdere, alternativt kun i den offentlige spesialisthelsetjenesten»

En del høringsinstanser tar opp spørsmålet om hvem som i dag kan tildele pasient- og brukerrettigheter. De ber departementet presisere hva som ligger i begrepet «den offentlige helsetjenesten». Blant annet uttaler Helse Vest RHF:

«Helse Vest forstår høringsnotatet slik at den nye pasientrettigheten vil gjelde fra vurderingstidspunktet og for alle pasienter som har fått rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Det fremstår imidlertid som noe uklart om rettigheten kun vil gjelde dem som er vurdert av det offentlige, eventuelt om alle pasienter skal vurderes av det offentlige, og hva som i denne sammenheng legges i begrepet «den offentlige helsetjenesten».»

Både Helse Vest RHF og Helse Sør-Øst RHF uttaler at de har en praksis som innebærer at de delegerer vurderingskompetanse til private aktører som de inngår avtale med. Det innebærer at det er flere private leverandører som i dag tildeler pasient- og brukerrettigheter til pasienter. Det blir i høringsuttalelsene fremhevet at dersom denne praksisen må endres, vil det bety betydelig merarbeid. Oslo Universitetssykehus HF uttaler at:

«Det fremstår da som uklart om dagens ordning, der private som har avtale med et RHF og foretar rettighetsvurderinger skal fortsette med dette, eller om foretakene nå skal rettighetsvurdere alle henvisninger. Dersom dette siste gjelder vil det medføre et betydelig merarbeid for helseforetakene, og medføre en omlegging av dagens rutiner.»

Flere av de private høringsinstansene er tydelige på at også de bør ha vurderingskompetanse, og ikke kun dersom de har avtale med et regionalt helseforetak. For eksempel uttaler Volvat Medisinske Senter AS (Volvat) at de:

«mener at det må ligge en grunnleggende gjensidig tillit til grunn mellom HOD og private kommersielle sykehus dersom ordningen med fritt behandlingsvalg skal innføres. Følgelig må også pasienter henvist under denne ordningen kunne vurderes direkte av leverandøren. Dersom HOD ønsker en begrensning på behandlingen av visse lidelser bør dette heller reflekteres med faglige argumenter i prioriteringsveilederne til den enkelte spesialitet.»

Og Blå kors:

«Det er på ingen måte slik at den offentlige helsetjenesten vil kunne gjøre bedre vurderinger enn eksempelvis en stor privat ideell aktør som f.eks. Borgestadklinikken, Lade Behandlingssenter eller Stiftelsen Bergensklinikkene. De private ideelle institusjonene kjenner best innholdet i eget tilbud og vil ved selv å vurdere, best kunne sørge for at pasienten ikke bare gis tilbud, men også få rett tilbud.»

8.2.3 Departementets vurderinger og forslag

Når det gjelder spørsmålet om når retten til fritt behandlingsvalg skal inntre, har få høringsinstanser hatt innvendinger mot at retten skal inntre når pasienten er vurdert til å ha behov for spesialisthelsetjeneste. Departementet vil derfor opprettholde dette forslaget. Det innebærer at retten til å velge en fritt behandlingsvalgleverandør inntrer når henvisningen er rettighetsvurdert, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd.

Det er imidlertid et sentralt spørsmål hvem som skal kunne tildele pasient- og brukerrettigheter. Departementet har lagt til grunn at det kun er den offentlige spesialisthelsetjenesten som kan tildele pasient- og brukerrettigheter. Med det menes de offentlige eide virksomhetene, samt de diakonale sykehusene (Lovisenberg Diakonale Sykehus, Diakonhjemmet Sykehus, Betanien Hospital Skien, Martina Hansen Hospital, Revmatismesykehuset Lillehammer, Haugesund Sanitetsforeningens Revmatismesykehus, Haraldsplass Diakonale Sykehus og Hospitalet Betanien i Bergen).

Høringen viser imidlertid at de regionale helseforetakene har tolket gjeldende rett annerledes. Flere av de regionale helseforetakene har delegert myndighet til å tildele pasient- og brukerrettigheter til private virksomheter som de har avtale med. Flere høringsinstanser ber derfor om at departementet klargjør hva som er gjeldende rett og hvordan dette skal løses.

Slik departementet ser det er det to alternative måter å løse denne problemstillingen på. Den ene løsningen er at de regionale helseforetakene trekker tilbake myndigheten som private virksomheter har fått til å tildele pasient- og brukerrettigheter. En slik løsning innebærer imidlertid at pasienter som i dag blir rettighetsvurdert ved disse virksomhetene i fremtiden vil måtte sende henvisningen til et offentlig sykehus for å bli rettighetsvurdert. Det vil i så fall medføre mer administrasjonskostnader uten at resultatet for pasienten blir annerledes. Sykehusene påpeker dette selv i høringen, og uttaler at en slik løsning vil innebære en omlegging av rutinene og betydelig merarbeid. Departementet vil derfor ikke foreslå denne løsningen.

Den andre løsningen er å lovfeste at de regionale helseforetakene kan delegere myndighet til å tildele pasient- og brukerrettigheter til private virksomheter som har avtale. Dette vil medføre samme løsning som den som gjelder for private virksomheter innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling i dag. Når det gjelder disse virksomhetene, har de regionale helseforetakene hjemmel i lov til å delegere vurderingskompetanse, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 første ledd. En slik løsning vil sikre mer effektiv ressursbruk, da rettstilstanden endres slik at dagens praksis kan fortsette. Det vil innebære at pasienter kan bli rettighetsvurdert hos private aktører som har avtale med et regionalt helseforetak, hvis det regionale helseforetaket har delegert myndighet til å tildele pasient- og brukerettigheter til den private aktøren. På den måten unngår man at pasientene må innom det offentlige for å få en rettighetsvurdering, med de økte administrasjonskostnader og den unødvendige ressursbruken dette vil medføre. Departementet vil derfor i denne proposisjonen foreslå en lovhjemmel som gir de regionale helseforetakene mulighet til å delegere myndighet til å tildele pasient- og brukerrettigheter til virksomheter de har inngått avtale med.

Det er viktig å understreke at forslaget om at de regionale helseforetakene kan delegere retten til å tildele pasient- og brukerrettigheter til private, kun vil gjelde innenfor det området det er inngått avtale om. Det betyr at en virksomhet som leverer et bredt spekter av spesialisthelsetjenester, men som kun har avtale med et regionalt helseforetak om å levere kneoperasjoner, kun kan rettighetsvurdere pasienter som er aktuelle for kneoperasjoner. Henvisninger som viser at pasientene har behov for andre tjenester enn det avtalen omfatter, må viderehenvises til det offentlige eller en annen privat virksomhet som har kompetanse på feltet.

En fordel med denne løsningen er også at den gir en mulighet til å forenkle forslaget om fritt behandlingsvalg. Som nevnt innledningsvis var forskjellen mellom fritt behandlingsvalg og fritt sykehusvalg sett fra pasientens ståsted, på hvilket tidspunkt rettigheten skulle inntre. Fritt sykehusvalg gjelder fra det tidspunktet henvisningen til spesialisthelsetjenesten sendes, og fritt behandlingsvalg skulle gjelde fra det tidspunktet henvisningen var vurdert i den offentlige spesialisthelsetjenesten. Med denne løsningen, når det gjelder kompetanse til å tildele rett og frist, blir det mulig å utforme en ny felles bestemmelse som regulerer pasientenes mulighet til å velge hvor helsehjelpen skal ytes. Mer om dette under punkt 8.7.

Det er et særlig spørsmål om avtalespesialister bør kunne tildele pasient- og brukerrettigheter. Avtalespesialister er lege- eller psykologspesialister som har driftsavtale med et regionalt helseforetak. Avtalespesialistene er selvstendige næringsdrivende som i dag ikke har anledning til å tildele pasient- og brukerrettigheter. Det innebærer at pasienter som henvises direkte til en avtalespesialist ikke har krav på vurdering, eller rett til å få frist for når helsehjelp senest skal gis.

Spørsmålet om avtalespesialister skal få anledning til å tildele pasient- og brukerrettigheter er omtalt i Prop. 118 L (2012–2013) om endringer i pasient- og brukerrettighetsloven mv s. 54. Departementet uttalte at man tok sikte på å starte et arbeid med å utrede de problemstillingene som reises hvis avtalespesialister får denne muligheten. Helsedirektoratet har siden da foretatt en utredning av spørsmålet og anbefaler at det gjøres en pilot hvor avtalespesialister gis myndighet til å tildele pasient- og brukerrettigheter. For å muliggjøre et slikt forsøk, vil departementet foreslå en egen hjemmel som gir departementet anledning til å gi forskrift med nærmere bestemmelser om at private aktører skal kunne tildele pasient- og brukerrettigheter.

8.3 Hvem skal pasientrettigheten gjelde for?

8.3.1 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet ble det foreslått at pasientrettigheten gis en generell utforming, og at den i utgangspunktet skal gjelde alle pasienter som gis rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste. Det ble understreket at rettigheten likevel måtte ses i sammenheng med forskrift om fritt behandlingsvalg. For å kunne benytte retten til fritt behandlingsvalg må det være leverandører som både er gitt anledning til å levere og som ønsker å levere sine tjenester innenfor ordningen, på de vilkårene som følger av forskriften.

Det ble påpekt at dette leder til en todelt regulering av fritt behandlingsvalg. På den ene siden en generelt utformet pasientrettighet. På den andre siden forskriften som regulerer vilkårene for de som ønsker å levere helsetjenester til de pasientene som har rett til fritt behandlingsvalg. Forskriften er primært en regulering av forholdet mellom staten og de private leverandørene, herunder prising av tjenester, krav til kvalitet og rapportering osv. Konsekvensen av en slik forskriftsregulering, er at pasientene ikke kan kreve å få helsehjelp hos enhver privat leverandør på det offentliges regning.

8.3.2 Høringsinstansenes syn

Det er relativt få høringsinstanser som uttaler seg om forslaget om å gi retten til fritt behandlingsvalg en generell utforming, dvs. at retten i utgangspunktet skal gjelde alle pasientgrupper. Flere høringsinstanser er imidlertid positive til at ordningen skal utvides til flere områder enn tverrfaglig spesialisert rusbehandling og psykisk helsevern. Blant annet uttaler Næringslivets hovedorganisasjon (NHO) at:

«NHO er positiv til at regjeringen nå ønsker å innføre fritt behandlingsvalg i spesialisthelsetjenesten og støtter dette. (…) Fritt behandlingsvalg bør på sikt være hovedregelen for flere typer helse- og omsorgstjenester.»

Det er noen høringsinstanser som er skeptiske til en generell utforming. Blant annet uttaler Statens Helsetilsyn at:

«Statens helsetilsyn vil også påpeke viktigheten av at det foretas grundig drøftinger av om fritt behandlingsvalg egner seg til å innføres som en generell ordning. Vi viser til kompleksiteten i spesialisthelsetjenesten, spesielt innenfor det somatiske området, hvor en stor andel av henvisningene gjelder uavklarte tilstander, og hvor utredningen i stor grad vil omhandle å utelukke lidelser før riktig diagnose stilles.»

Helse Sør-Øst RHF mener det blir misvisende å gi en generell rettighetsbestemmelse, og uttaler at:

«Dersom det er tenkt at det i forskriften skal gjøres en klar presisering av hvilke deler av helsehjelpen pasienter kan få gjennom FBV blir det misvisende å formulere rettigheten i lovbestemmelsen så generelt som nå foreslått, nemlig at pasienten «kan velge å motta helsehjelpen fra virksomhet som er godkjent».»

Helse Midt-Norge RHF er av den oppfatning av rettigheten bør avgrenses, og uttaler at:

«Helse Midt-Norge RHF finner ordningen i liten grad er egnet for det store flertallet av pasienter som har uavklarte tilstander eller sammensatte og komplekse tilstander. Ordningen bør derfor begrenses til avklarte og veldefinerte tilstander. Helse Midt-Norge RHF stiller derfor spørsmål ved om det blir korrekt at rettighetsbestemmelsen skal innrettes generelt, slik som høringsforslaget legger opp til.»

Når det gjelder høringsinstansenes syn på at tverrfaglig spesialisert rusbehandling og psykisk helsevern skal innfases først i ordningen, vises det til punkt 9.5.2.

8.3.3 Departementets vurderinger og forslag

Det er et spørsmål om pasientrettigheten skal innrettes generelt eller være spesifikt rettet mot diagnoser/sykdommer eller pasientgrupper. Det har ikke vært tradisjon i Norge for å gi enkelte pasientgrupper eller diagnoser særskilte rettigheter i helselovgivningen. De fleste materielle rettighetene er generelt utformet og basert på at det skal gjøres en helsefaglig vurdering av individuelle behov. Det gjelder for eksempel både for vurderingen av rett til helse- og omsorgstjenester i kommunene og vurderingen av rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste, jf. pasient- og brukerettighetsloven § 2-1 a og 2-1 b. Fordelen ved en slik reguleringsmåte er blant annet at man i de helsefaglige vurderingene av behov kan ta høyde for den faglige og metodiske utviklingen som til enhver tid skjer innenfor helse- og omsorgstjenesten.

Høringsinstansene har få innspill til at retten til fritt behandlingsvalg utformes generelt i loven. Innspillene på dette punktet går mer inn på hvorvidt ordningen er egnet for alle de ulike tjenestene som ytes av spesialisthelsetjenesten. Når det gjelder spørsmålene som oppstår knyttet til innfasing av ulike tjenester i fritt behandlingsvalg, blir dette behandlet i punkt 9.5.3.

Det at høringsinstansene har få innspill til spørsmålet om alle pasientgrupper eller kun noen skal være omfattet av retten til fritt behandlingsvalg, kan tolkes på ulike måter. Det kan imidlertid skyldes at det er vanskelig å være eksplisitt på hvilke pasientgrupper og områder man i så fall vil prioritere. Det å skulle lovregulere hvilke pasientgrupper eller diagnoser som skal gis en utvidet rett til helsehjelp gjennom fritt behandlingsvalg, ville innebære vanskelige avveininger. Det største problemet med en slik løsning, ville kanskje likevel være at en slik detaljert rettighetsregulering i seg selv er krevende. Det ville for eksempel innebære at pasient- og brukerrettighetsloven måtte endres hver gang det skulle gjøres endringer i hvilke tjenester som skulle omfattes av ordningen. I tillegg til å være en svært ressurskrevende prosess, ville pasientene kunne bli skadelidende av den forsinkelsen en slik regelverksprosess innebærer.

Dersom ikke alle pasienter med rett til spesialisthelsetjeneste også gis rett til fritt behandlingsvalg, dvs. rett til å velge hvor helsehjelpen skal finne sted, ville helsepersonellet dessuten måtte foreta vanskelige vurderinger av om pasienten er omfattet av denne retten eller ikke. Først måtte helsepersonellet gjøre en helsefaglig vurdering av behov, for å avgjøre hvorvidt pasienten har rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste. Deretter måtte helsepersonellet gjøre en vurdering av hvorvidt samme pasient oppfyller de juridiske vilkårene for rett til fritt behandlingsvalg. Det ville stille helsepersonellet ovenfor et unødvendig komplisert system. Et så komplisert system ville også gjøre det vanskelig for helsepersonellet og andre å gi god informasjon til pasientene.

Departementet foreslår å «slå sammen» fritt sykehusvalg og fritt behandlingsvalg. Mer om dette under punkt 8.7. Det foreslås dermed en rettighetsbestemmelse som regulerer pasientenes rett til å velge hvor behandlingen skal finne sted. Dagens bestemmelse om fritt sykehusvalg er generelt utformet og gjelder alle pasienter som har behov for spesialisthelsetjeneste. En ny bestemmelse om fritt behandlingsvalg bør utformes på samme måte; altså slik at retten gis alle pasienter selv om hvilken type tjenester som kan velges vil innfases trinnvis og reguleres særskilt.

Departementet vil derfor opprettholde forslaget fra høringsnotatet om at pasientrettigheten gis en generell utforming, og i utgangspunktet skal gjelde alle pasienter som gis rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste. For å kunne benytte rettigheten må det imidlertid være leverandører som både er gitt anledning til å levere og som ønsker å levere sine tjenester innenfor ordningen, enten på de vilkårene som følger av forskrift om fritt behandlingsvalg eller som følge av at de har avtale med et regionalt helseforetak. Alle offentlige virksomheter er naturlig nok også omfattet av rettigheten.

Departementet vil understreke at det er staten og de regionale helseforetakene som bestemmer hvilke virksomheter pasientene kan velge; staten gjennom forskrift om fritt behandlingsvalg, og de regionale helseforetakene gjennom å inngå avtale med private virksomheter. Det tas sikte på en styrt innfasing av fritt behandlingsvalg gjennom forskriften. Forskriften skal regulere hvilke tjenester private leverandører både med og uten avtale med et regionalt helseforetak kan levere til pasienter. På den måten kan departementet styre innfasing til de pasientgruppene hvor det er størst behov, og vinne erfaringer før ordningen utvides til nye områder. Mer om dette i kapittel 9. Det skal også fremheves at de regionale helseforetakene samtidig skal være aktive gjennom anbud, og at dette igjen vil gi pasientene forbedrede valgmuligheter ved at pasientene også kan velge disse virksomhetene.

De første tjenestene som er tenkt omfattet av forskrift om fritt behandlingsvalg, er døgnbehandling innenfor psykisk helsevern og TSB, samt enkelte tjenester innen somatikk. Dette beskrives nærmere i kapittel 9. På sikt vil andre tjenester bli tatt inn i forskrift om fritt behandlingsvalg. Omfanget av private tjenester som kan velges av pasienter vil bli gradvis utvidet ved at departementet i forskriften om fritt behandlingsvalg innlemmer nye tjenester som kan leveres uten at den private leverandøren har avtale med et regionalt helseforetak. Det vil innebære at pasientenes valgmuligheter i praksis utvides selv om rettighetsbestemmelsen ikke endres.

8.4 Hva skal retten til fritt behandlingsvalg omfatte?

8.4.1 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet ble det uttalt at forslaget om rett til fritt behandlingsvalg i utgangspunktet enkelt kan forklares med at pasientene får en utvidet krets av leverandører som de kan velge å motta helsehjelpen fra. Det ble fremhevet at ved å foreslå rett til fritt behandlingsvalg ville pasientenes mulighet til å velge private leverandører utvides. Retten skulle gjelde uavhengig av om leverandøren har avtale med et regionalt helseforetak eller om volumet i en slik avtale er oppnådd. Det ble understreket at rettigheten måtte ses i sammenheng med forskrift om fritt behandlingsvalg. For å kunne benytte rettigheten måtte det være leverandører som var gitt adgang til og som ønsket å levere tjenester innenfor ordningen på de vilkårene som fulgte av forskriften.

Videre ble det foreslått i høringsnotatet at retten til fritt behandlingsvalg skulle gjelde både for pasienter som får juridisk frist knyttet til utredning og de pasientene som får frist knyttet til behandling. Det ble likevel fremhevet at fritt behandlingsvalg egner seg best for avklarte og veldefinerte tjenester. Dette fordi at for at tjenesten/prosedyren skal kunne omfattes av fritt behandlingsvalg må den være mulig å avgrense presist. Dette er blant annet nødvendig for å kunne sette en pris på tjenesten.

8.4.2 Høringsinstansenes syn

Flere høringsinstanser støtter departementets vurdering om at retten til fritt behandlingsvalg skal gjelde både for pasienter som får frist til utredning, og de pasientene som får frist til behandling. For eksempel uttaler Fagrådet – Rusfeltets hovedorganisasjon at:

«Fagrådet støtter at Fritt behandlingsvalg må gjelde både utredning og behandling. For mange er dette en del av et behandlingsforløp. Vi vet at overganger er kritiske og det betyr at der det må gjøres utredninger så bør det være en mulighet til å fortsette behandlingen samme sted.»

Og Borgestadklinikken:

«I høringsnotatet oppgis det at etter en helhetsvurdering, hvor hensynet til et enkelt og forståelig regelverk har veid tungt, vil departementet foreslå at retten til fritt behandlingsvalg skal gjelde både for pasienter som får juridisk frist knyttet til utredning og pasienter som får frist knyttet til behandling. For avhengighetsrelatert problematikk vil det være svært viktig at utredning og behandling skjer ved samme institusjonsopphold, da opphold i behandlingsforløpet vil kunne gi betydelig økt risiko for drop-out og avbrutt behandling.

En suksessfaktor innen TSB er dessuten pasientens relasjon til behandlingspersonalet og tilknytning til institusjonen. Vi støtter altså at fritt behandlingsvalg må gjelde både for utredning og behandling og mener at dette prinsippet vil være både riktig og viktig innen TSB hvor en stor del av både behandlingskapasitet og kompetanse på utredning ligger utenfor de offentlige helseforetakene.»

Mange høringsinstanser mener imidlertid at fritt behandlingsvalg er dårlig egnet for pasienter som får frist til utredning. For eksempel uttaler Helse Vest RHF at:

«Ordningen er ikke egnet for det store flertallet av pasienter som svært ofte har uavklarte tilstander eller sammensatte og komplekse tilstander. Det er derfor vesentlig at fritt behandlingsvalg-ordningen ikke blir presentert for befolkningen som en generell ordning som vil omfatte alle typer behandling.»

Og Helse Midt-Norge RHF:

«Departementet viser til at hensynet til et enkelt og forståelig regelverk har veid tungt i begrunnelsen for forslaget om at retten til FBV både skal gjelde utredning og behandling. Etter Helse Midt-Norges vurdering bør hensynet til pasientrettigheter og pasientsikkerhet være momenter som veier tyngre enn hensynet til et enkelt og forståelig regelverk»

Helsedirektoratet på sin side peker på at det kan være problematisk fra et pasientperspektiv å utelate utredning fra retten til fritt behandlingsvalg. De uttaler:

«Det er heller ikke uproblematisk at FBV-leverandøren får et slikt avgrenset ansvar. En avgrensning til avklarte pasienter vil være et signal om at de ikke i like stor grad har ansvar for hele pasientforløpet. Det innebærer at et større ansvar tilfaller den som forvalter ordningen, eventuelt hva som reguleres i forskrift. Det kan derfor også være gode grunner for å innlemme private aktører med et mer helhetlig ansvar, også for uavklarte pasienter, i ordningen.

Gitt at FBV-aktørene får i oppgave også å utrede pasienter, må de ta et ansvar for å sikre at pasientene får et helhetlig tilbud, enten gjennom videre behandling innenfor egen enhet, eller ved at pasienten sendes videre til riktig sted for behandling. Dette ansvaret kan bli mindre tydelig dersom FBV-leverandørene kun skal motta ferdig avklarte pasienter.

Sett fra pasientens ståsted kan en avgrensning av ordningen til noen tilstander/pasienter føre til utfordringer mht å kommunisere hvilke rettigheter pasientene har. Dette er forhold som bør vurderes nærmere i den endelige utforming.»

Andre høringsinstanser er også opptatt av at det er viktig for pasientens forløp at retten til fritt behandlingsvalg gjelder både for utredning og behandling. Blant annet uttaler Blå kors at:

«For avhengighetsrelatert problematikk vil det være svært viktig at utredning og behandling skjer ved samme institusjonsopphold, da opphold i behandlingsforløpet vil kunne gi betydelig økt risiko for drop-out og avbrutt behandling. En suksessfaktor innen TSB er dessuten pasientens relasjon til behandlingspersonalet og tilknytning til institusjonen. Vi støtter altså at fritt behandlingsvalg må gjelde både for utredning og behandling og mener at dette prinsippet vil være både riktig og viktig innen TSB hvor en stor del av både behandlingskapasitet og kompetanse på utredning ligger utenfor de offentlige helseforetakene.»

Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL) er av den oppfatning at det bør innføres to juridiske frister. De uttaler at:

«LHL mener at de som først må gjennom utredning også må få en juridisk frist knyttet til behandlingen når utredningen er ferdig. I dag er det slik at de som først må ha en utredning får en juridisk frist knyttet til start av utredningen. Men det fastsettes ingen ny frist knyttet til selve behandlingen. Da de fleste må gjennom en utredning før det kan tas stilling til om de skal ha behandling, er realiteten den at de færreste har en reell juridisk frist knyttet til selv behandlingen. En frist som er satt på et tidspunkt tilstanden er uavklart, mener LHL ikke godt nok ivaretar pasientens rett til behandling. På dette tidspunktet vil det normalt ikke foreligge godt nok grunnlag for å vurdere forsvarlig tidspunkt for oppstart av behandlingen. At det å sette to frister i pasientforløpet medfører økt administrasjon, mener LHL ikke er et tungtveiende nok argument for en slik løsning.»

8.4.3 Departementets vurderinger og forslag

Spesialisthelsetjenesten fastsetter en frist for når pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal settes i løpet av vurderingsperioden, dvs. innen 10 dager, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2. Denne juridiske fristen skal settes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever. Det innebærer at alle pasienter med rett til spesialisthelsetjeneste, får en konkret juridisk frist for når helsehjelpen senest skal starte. Fristen kan enten være når behandling eller når utredning senest skal være satt i gang. Spørsmålet er om både pasienter som har fått frist til behandling og pasienter som har fått frist til utredning, bør få en rett til å bruke fritt behandlingsvalg.

Tall fra Norsk Pasientregister (NPR) viser at om lag 80 prosent av de pasientene som henvises til spesialisthelsetjeneste innen somatikk, har uavklarte tilstander som gjør at man basert på henvisning og supplerende informasjon ikke kan vite hvilken behandling de skal ha. Disse får altså frist knyttet til utredning. Innen psykisk helsevern for voksne og for barn og unge er andelen henvisninger som er blitt vurdert til utredning henholdsvis 35 og 48 prosent per 3. tertial 2013. Innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling er andel henvisninger som er vurdert til utredning i spesialisthelsetjenesten om lag 18 prosent, mens andel henvisninger som er vurdert til behandling er om lag 80 prosent.

Det at mange pasienter får frist knyttet til utredning, kan skyldes at man trenger spesialisthelsetjenestens kompetanse og utstyr for å finne ut hva som er årsaken til pasientens uklare symptomer. Det kan være at diagnosen er kjent, men at det må ytterligere diagnostikk til for å kartlegge sykdommen godt nok til å fastslå behandling. Det kan også være at sykdommen er godt kartlagt, men at andre tilstander må kartlegges før man vet om det er riktig å gjennomføre for eksempel planlagt kirurgi.

Rekkefølgen i prosessen fra symptom til behandling kan være:

• Et startsymptom eller tegn som får pasienten til å oppsøke fastlege, for eksempel vondt i ryggen, tung pust, økende sosial dysfunksjon og manglende virkelighetsoppfatning, rødfarget urin, nummenhet i beina med økende ustøhet. Hver enkelt av disse tilstandene kan skyldes en rekke helt forskjellig diagnoser eller årsaker, med behov for helt ulik behandling.

• Diagnostikk som ender opp med en hoveddiagnose.

• Nærmere kartlegging av denne diagnosen for å fastslå hvordan behandlingen skal være.

• Kartlegging av andre sykdommer og tilstander som har betydning ved valg av behandling, gjennomføring av denne og beslutning om hvor det er forsvarlig å gjennomføre behandlingen.

• Gjennomføring av behandling.

Det finnes grupper av pasienter hvor hele prosessen kan gjennomføres før de henvises til sykehus. Dette kan være mennesker med en avgrenset tilstand, for eksempel enklere tilstander egnet for dagkirugi. Det kan også være mennesker med mer kompliserte og alvorlige tilstander som kan utredes av fastleger eller for eksempel eldre pasienter som fastlegen kjenner godt, som har flere sykdommer, og som har fått en enklere lidelse i tillegg. Mange henvises også med en tentativ diagnose fra fastlegen.

Flere høringsinstanser mener at retten til fritt behandlingsvalg ikke bør gjelde for pasienter som får frist til utredning. Det blir argumentert med at fritt behandlingsvalg ikke egner seg for pasienter med uavklarte tilstander.

Departementet er enig i at fritt behandlingsvalg i utgangspunktet egner seg best for pasienter med veldefinerte tilstander. En løsning hvor det bare er pasienter som har frist til behandling som kan benytte fritt behandlingsvalg, mener departementet likevel ikke er ønskelig. Det at det er vanskeligere med uavklarte tilstander, er etter departementets oppfatning ingen god grunn for at disse pasientene ikke skal kunne nyte godt av den økte valgfriheten. Det å begrense retten til fritt behandlingsvalg til kun pasienter som har fått frist knyttet til behandling, vil også kunne innebære en betydelig administrativ byrde for spesialisthelsetjenesten. Dette fordi det i dag kun settes en juridisk frist, og at hovedvekten av pasientene får juridisk frist knyttet til utredning. For at disse pasientene skal kunne nyte godt av retten til fritt behandlingsvalg, kunne et alternativ være å foreslå at spesialisthelsetjenesten skal sette ny juridisk frist for behandling når utredningen er ferdig. En del høringsinstanser foreslår dette. Dette ville i så fall innebære at helsepersonellet måtte sette frister to ganger i pasientforløpet for pasienter som blir henvist med en uavklart tilstand. Fastsettelse av juridiske frister to ganger i pasientforløpet i stedet for en gang, vil medføre et langt mer komplisert juridisk rettighetssystem og dessuten nye administrative oppgaver for helsepersonellet uten at det nødvendigvis gir pasienten et godt og forsvarlig forløp.

Det er imidlertid også noen utfordringer ved at private leverandører skal kunne utrede pasienter. Det er blant annet en risiko for overbehandling ved at leverandøren kan ha et økonomisk insentiv for at utredningen skal resultere i et behov for behandling. Samtidig er de private leverandørene forpliktet til å følge de samme prioriteringsregler, faglige retningslinjer og krav til forsvarlighet som offentlige virksomheter.

En annen utfordring er pasientenes behov for gode og helhetlig pasientforløp som få private leverandører kan tilby uten samarbeid med det offentlige. Gode og helhetlige pasientforløp krever som regel et tett samarbeid mellom det offentlige sykehuset og den private leverandøren. Departementet ser at det kan være vanskeligere å få til gode samarbeidsrelasjoner i en ordning hvor det ikke kreves en avtale med den parten som man i mange tilfeller bør eller må samarbeide med.

Ved å inngå avtaler vil partene som skal samarbeide ha muligheten til å bli enige om hvordan samhandlingen mellom dem skal foregå. Fritt behandlingsvalg introduserer et nytt system hvor private kan levere selv om de ikke har avtale med et regionalt helseforetak. Det innebærer at offentlige sykehus og private leverandører som skal samhandle om pasienter ikke nødvendigvis har noen avtale i bunn som regulerer hvordan denne samhandlingen skal foregå. Departementet vil likevel påpeke at mange av disse utfordringene vedrørende samhandling om pasienter også eksisterer i dag, og det selv om det inngås avtaler mellom de private leverandørene og de regionale helseforetakene.

Det blir viktig at de private leverandørene som ønsker å yte helsehjelp gjennom fritt behandlingsvalg, forplikter seg til samarbeid med andre aktører der dette er nødvendig for å sikre pasientene et forsvarlig forløp. Departementet vil komme tilbake til hvordan et slikt krav mer konkret bør være i forskrift om fritt behandlingsvalg.

Det er videre viktig å påpeke at det er i forskrift om fritt behandlingsvalg det fastsettes hvilke tjenester private leverandører kan tilby som en del av fritt behandlingsvalg. For at tjenesten/prosedyren skal kunne omfattes av fritt behandlingsvalg må den være mulig å avgrense presist. Dette er blant annet nødvendig for å kunne sette en pris på tjenesten. Fritt behandlingsvalg egner seg derfor best for veldefinerte tjenester. De bekymringene enkelte høringsinstanser har når det gjelder at også de pasientene som får frist til utredning skal omfattes av ordningen, kan derfor ivaretas gjennom arbeidet med forskriften, og hvilke prinsipper som skal gjelde for innfasing av tjenester i fritt behandlingsvalg. Mer om dette i kapittel 9.

På denne bakgrunn mener departementet at pasienter med frist knyttet til utredning også bør ha rett til fritt behandlingsvalg, og opprettholder derfor forslaget fra høringsnotatet.

8.5 Når opphører retten til fritt behandlingsvalg?

8.5.1 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet ble det lagt til grunn at retten til fritt behandlingsvalg i utgangspunktet gjelder så lenge behovet for spesialisthelsetjeneste er til stede. En forutsetning er imidlertid at fritt behandlingsvalgleverandøren er i stand til å gi pasienten faglig forsvarlig helsehjelp, og at den helsehjelpen pasienten har behov for omfattes av forskrift om fritt behandlingsvalg. Dersom ett eller begge disse vilkårene ikke er oppfylt, må pasienten henvises tilbake til den offentlige spesialisthelsetjenesten for det videre forløpet.

8.5.2 Høringsinstansenes syn

Det er relativt få høringsinstanser som uttaler seg om når retten til fritt behandlingsvalg skal opphøre. Høringsinstansene har mer fokus på overgangene mellom fritt behandlingsvalgleverandør og de offentlige sykehusene, og hvilke praktiske, tekniske og helsefaglige utfordringer dette medfører. Denne problemstillingen blir behandlet i kapittel 9 under punkt 9.3.

Det er likevel noen av de regionale helseforetakene som tar opp spørsmålet om når retten til fritt behandlingsvalg bør opphøre, og hvilke problemstillinger som kan oppstå. Blant annet Helse Sør-Øst RHF uttaler at:

«Retten til FBV skal først opphøre når behovet for helsehjelp ikke lenger er til stede, og det legges til grunn at det vil være den som utreder/behandler pasienten som skal definere dette tidspunktet. Helse Sør-Øst RHF har erfaring for at en del privates praktisering av denne «fullmakten» gir en reell fare for overbehandling, både i valget av tiltak under utredningen og gjennom varigheten av en eventuell behandling. Dette har bl.a. vært en aktuell problemstilling når pasienter har fått behandling hos private etter fristbrudd, noe som har vært tatt opp med departementet både av Helse Sør-Øst RHF (se brev 11.11.2011) og av HELFO pasientformidling. Helse Sør-Øst RHF mener denne problemstillingen vil kunne få økt aktualitet hvis ikke forskriften klart legger opp til en nærmere avgrensning av de utredningene og behandlingene som skal innlemmes i ordningen.»

Helse Nord RHF tar opp de samme problemstillingene i sitt høringssvar. NHO Service på sin side mener at:

«Pasienten må kunne få være hos behandler inntil behandlingen er avsluttet. Her må vanlig faglige regler/dokumentasjon/forskning følges.»

8.5.3 Departementets vurderinger og forslag

I dag er det slik at retten til nødvendig spesialisthelsetjeneste opphører når behovet for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten ikke lenger er til stede. Det er da normalt to alternativer, enten sendes pasienten hjem fordi vedkommende ikke har behov for mer helsehjelp, eller kommunen overtar fordi pasienten har behov for helse- og omsorgstjenester enten i hjemmet eller i en virksomhet. I visse tilfeller blir pasienten liggende på sykehus i påvente av et kommunalt tilbud selv om pasienten er utskrivningsklar. Kommunen er da forpliktet til å betale sykehuset for at pasienten blir liggende, selv om vedkommende er definert som utskrivningsklar, jf. forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter § 13.

Det var få høringsinstanser som uttalte seg om når retten til fritt behandlingsvalg skulle opphøre. En vesentlig grunn til dette er nok at det er vanskelig å se for seg andre løsninger enn den departementet foreslo i høringsnotatet, nemlig at retten eksisterer så lenge behovet for spesialisthelsetjeneste er til stede. Departementet vil derfor opprettholde forslaget fra høringsnotatet om at retten til fritt behandlingsvalg i utgangspunktet skal gjelde så lenge behovet for spesialisthelsetjeneste er til stede. Det er som nevnt en viktig begrensning fra dette utgangspunktet, nemlig at fritt behandlingsvalgleverandøren både må være i stand til å gi pasienten faglig forsvarlig helsehjelp, og at den helsehjelpen pasienten har behov for er omfattet av forskrift om fritt behandlingsvalg. Dersom ett eller begge av disse vilkårene ikke er oppfylt, må pasienten henvises tilbake til den offentlige spesialisthelsetjenesten eller en privat leverandør med avtale med et regionalt helseforetak for det videre pasientforløpet.

Det innebærer at når en pasient mottar helsehjelpen hos en fritt behandlingsvalgleverandør er det tre alternative forløp etter at helsehjelpen er ferdig. For det første kan pasienten bli sendt hjem fordi pasienten ikke har behov for mer spesialisthelsetjeneste. For det andre kan pasienten bli sendt tilbake til kommunen fordi pasienten har behov for mer kommunal helse- og omsorgstjeneste. For det tredje kan pasienten ha behov for mer spesialisthelsetjeneste, men fritt behandlingsvalgleverandøren kan ikke yte den hjelpen vedkommende har behov for. I et slikt tilfelle må fritt behandlingsvalgleverandøren henvise pasienten videre til en virksomhet som kan gi pasienten den behandlingen han eller hun har behov for.

8.6 Forholdet mellom fritt behandlingsvalg og andre pasient- og brukerrettigheter

8.6.1 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet at pasientene ikke skulle beholde den juridiske fristen når han eller hun benytter en fritt behandlingsvalgleverandør. Begrunnelsen for dette forslaget var todelt. For det første antok departementet at situasjoner hvor det oppstår fristbrudd ved valg av fritt behandlingsleverandører, ville være få. For det andre ville pasienten kunne velge å fortsette å stå på venteliste i det offentlige også etter at fristen var overskredet. Pasienter som velger å oppsøke en fritt behandlingsvalgleverandør, gjør det trolig enten fordi vedkommende mener ventetiden i det offentlige er for lang, eller fordi vedkommende ønsker å motta helsehjelpen hos en bestemt leverandør. Forslaget innebar at pasienter som valgte å bruke retten til fritt behandlingsvalg, ikke kunne påberope seg fristbrudd i tilfeller hvor pasienten returnerer til den offentlige spesialisthelsetjenesten på et senere tidspunkt. Det innebar at pasienter mistet retten til å bruke den juridiske fristen som var tildelt dem etter å ha valgt å bruke en fritt behandlingsvalgleverandør.

Når det gjelder retten til fornyet vurdering, foreslo departementet i høringsnotatet at pasienter ikke skulle ha rett til å be om fornyet vurdering hos en fritt behandlingsvalgleverandør. Når en pasient velger å oppsøke en fritt behandlingsvalgleverandør istedenfor å bruke det offentlige tilbudet, så har den private leverandøren i utgangspunktet to muligheter. Enten å tilby den helsehjelpen pasienten har blitt vurdert til å ha behov for, eller å avvise pasienten fordi leverandøren ikke er godkjent for eller av andre grunner ikke kan gi den helsehjelpen som pasienten har behov for. Det er altså ikke den medisinskfaglige vurderingen som er det sentrale, men et spørsmål om leverandøren er godkjent for og i stand til å gi den helsehjelpen som pasienten har behov for. Departementet vurderte det derfor slik at rett til fornyet vurdering ikke var særlig aktuelt i disse tilfellene.

Pasienter som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester har rett til individuell plan, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5. Et av hovedformålene med individuell plan er å bidra til et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud til pasient og brukere. I høringsnotatet uttalte departementet at disse målene blir utfordret og vanskeligere å oppnå når pasienter velger å motta helsehjelpen utenfor det offentlige helsevesenet. Av den grunn var departementet usikker på om retten til individuell plan og retten til fritt behandlingsvalg i praksis lot seg gjennomføre samtidig, og ba høringsinstansene særlig om å kommentere dette spørsmålet.

Departementet foreslo at de samme reglene som gjelder for rett til syketransport ved fritt sykehusvalg skulle gjelde ved fritt behandlingsvalg.

8.6.2 Høringsinstansenes syn

Mange høringsinstanser er kritiske til departementets vurdering i høringsnotatet om at fristbrudd ikke ville være særlig aktuelt ved valg av en fritt behandlingsvalgleverandør. De hevder at pasienter vil kunne oppleve å måtte vente lenger enn den juridiske fristen når de velger å la seg behandle hos en fritt behandlingsvalgleverandør.

Høringsinstansene er klare på at retten til å kreve oppfyllelse av individuell juridisk frist også må gjelde når pasienter velger å gå til en fritt behandlingsvalgleverandør. Blant annet uttaler Legeforeningen at:

«Hvis den private aktøren ikke leverer tilbudet innen fristen, foreslår departementet at pasienter som velger fritt behandlingsvalg mister rettighet til tilbud fremskaffet av HELFO ved fristbrudd. Begrunnelsen for å frata pasienten en slik rett er departementets vurdering av dette ikke vil være særlig aktuelt, da pasienten velger en slik ordning fordi de ønsker raskere behandling. Legeforeningen støtter ikke en slik vurdering.»

Og Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL):

«LHL mener at pasienten må beholde den juridiske fristen til utredning og behandling også når man velger en fritt behandlingsleverandør. LHL ser ingen god grunn til at den juridiske retten til utredning eller behandling skal opphøre fordi man benytter seg av en lovfestet rett til å få helsehjelp hos en fritt behandlingsleverandør. Den juridiske retten er en viktig og grunnleggende pasientrettighet som bør gjelde uansett hvor pasienten velger å få helsehjelp, så lenge det offentlige dekker kostnadene. Det må da legges inn i forskriften at leverandøren forplikter seg til å yte helsehjelp innenfor den juridiske fristen som er satt.»

Når det gjelder spørsmålet om retten til individuell plan skal gjelde ved fritt behandlingsvalg, er det en tydelig tilbakemelding fra alle høringsinstanser som uttaler seg om spørsmålet at denne rettigheten også må gjelde for fritt behandlingsvalgleverandørene. For eksempel uttaler Fagrådet– rusfeltets hovedorganisasjon at:

«Retten til individuell plan (IP) er i dag lovfestet. Fagrådet kan ikke se at det finnes noen gode grunner for at Fritt behandlingsvalg skal svekke den rettigheten. IP skal være et aktivt verktøy i behandlingen og eies av pasienten selv. Institusjonene som skal delta i ordningen må også ha krav om samarbeid med andre viktige parter i pasientenes behandlingsforløp.»

Og Statens helsetilsyn:

«Statens helsetilsyn ser at dette er krevende, men vil understreke at retten til individuell plan er av vesentlig betydning nettopp for de gruppene pasienter ordningen først er tenkt faset inn overfor. Både pasienter innen psykisk helsevern og TSB har behov for koordinerte og individuelt tilpassede tilbud både fra helsetjenesten og andre tjenesteområder. Det innebærer at fritt behandlingsvalgleverandørene må forplikte seg til å ha kompetanse og kapasitet slik at de kan bidra i et flerfaglig samarbeid om etablering og vedlikehold av individuell plan. For å sikre gode og trygge tjenester til disse pasientene må disse to ordningene kunne gjennomføres samtidig»

Det er relativt få høringsinstanser som uttaler seg om retten til fornyet vurdering, men de som uttaler seg er kritiske til at retten ikke skal gjelde ved behandling hos en fritt behandlingsvalgleverandør. For eksempel uttaler Fylkesmannen i Buskerud at:

«Fylkesmannen i Buskerud er ikke enig i at retten til fornyet vurdering skal bortfalle om pasienten velger å benytte seg av «fritt behandlingsvalg». Dette anses som en klar svekkelse av dagens pasientrettigheter. Det er videre vanskelig for pasienter å ta stilling til konsekvensen av sine valg, da det under utredning og behandling kan oppstå uforutsette behov knyttet opp mot pasientens helseproblematikk»

Generelt kan man si at tilbakemeldingene fra høringsinstansene er tydelige på at retten til fritt behandlingsvalg ikke må innebære svekkelser i andre pasient- og brukerrettigheter. Det uttales også fra mange at det er viktig at informasjonen om ordningen blir god. Mer om dette under punkt 8.7 om forholdet mellom fritt behandlingsvalg og fritt sykehusvalg.

8.6.3 Departementets vurderinger og forslag

Pasienter og brukere som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet en individuell plan, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5. Individuell plan er innført som et virkemiddel for å bidra til et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud til pasienter og brukere.

Departementet var usikre på om retten til fritt behandlingsvalg og retten til individuell plan lot seg gjennomføre samtidig, og ba høringsinstansene særlig om å kommentere dette spørsmålet. Det ble i høringen vist til at formålene med individuell plan blir utfordret og vanskeligere å oppnå når pasienter velger å motta helsehjelpen utenfor den offentlige helsetjenesten.

Tilbakemeldingen fra høringen var utvetydig; individuell plan må gjelde også ved bruk av retten til fritt behandlingsvalg. Formålet med utarbeidelse av individuell plan er bl.a. å styrke samhandlingen mellom pasient, tjenesteyter og evt. pårørende innen et tjenestenivå eller på tvers av tjenestenivåene. En utarbeidelse av individuell plan forutsetter at tjenenesteleverandørene samarbeider godt. Dette kan være ekstra utfordrende der pasienten mottar tjenester både i offentlig og privat helsetjeneste. Departementet er imidlertid kommet til at dette er praktiske utfordringer som bør kunne løses. For eksempel bør det stilles klare krav i forskrift om fritt behandlingsvalg om at leverandører som ønsker å delta i fritt behandlingsvalg er forpliktet til å utarbeide og delta i arbeidet med individuell plan. Departementet vil derfor foreslå at retten til individuell plan også skal gjelde når pasienter bruker retten til fritt behandlingsvalg.

Rett til fornyet vurdering oppstår på det tidspunktet pasienten har fått vurdert den første henvisningen og i tilbakemeldingen får beskjed om han eller hun har rett til nødvendig helsehjelp og eventuelt hvilken type helsehjelp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-3. Pasientens krav om ny vurdering må være relatert til den medisinske indikasjonen som ligger til grunn for den første vurderingen. Departementet uttalte i høringen at det er vanskelig å se at det rent faktisk er behov for en slik mulighet. Høringsinstansene mener imidlertid at det er viktig at retten til fornyet vurdering også gjelder hos en fritt behandlingsvalgleverandør.

Når pasienten velger å oppsøke en fritt behandlingsvalgleverandør istedenfor å bruke det offentlige tilbudet, så har den private leverandøren i utgangspunktet to muligheter. Enten å tilby den helsehjelpen pasienten har behov for, hvis leverandøren er godkjent til å yte slik helsehjelp etter forskrift om fritt behandlingsvalg, eller å avvise pasienten fordi leverandøren ikke kan gi den helsehjelpen som pasienten har behov for. Dette spørsmålet gjelder altså ikke den medisinskfaglige vurderingen av pasienten, men er et spørsmål om leverandøren kan gi den helsehjelpen pasienten har behov for. Det er også et spørsmål som det skal tas stilling til ved vurdering av henvisningen.

Nå foreslår departementet at de regionale helseforetakene skal kunne delegere myndighet til private til å tildele pasient- og brukerrettigheter, se punkt 8.2.3. Det vil også innebære at det kan være et behov for å benytte retten til fornyet vurdering også hos en fritt behandlingsvalgleverandør. Dette fordi forslaget innebærer at pasienter kan få henvisningen rettighetsvurdert hos private som er med i fritt behandlingsvalg, og hensynene bak retten til fornyet vurdering slår dermed inn. Departementet vil derfor foreslå at pasienter skal ha rett til å be om fornyet vurdering også i tilfeller hvor de oppsøker en fritt behandlingsvalgleverandør, og at slik vurdering kan gis enten av det offentlige eller av en privat leverandør som er godkjent for dette.

Når det gjelder spørsmålet om pasienten bør beholde den juridiske fristen når han eller hun velger å motta helsehjelpen hos en fritt behandlingsvalgleverandør, er høringsinstansene klare på at denne rettigheten må beholdes. Departementets vurdering i høringsnotatet var at det i utgangspunktet er lite sannsynlig at pasienter velger å oppsøke en fritt behandlingsvalgleverandør som ikke er i stand til å gi helsehjelp før den individuelle juridiske fristen er gått ut. Det faktum at pasienter også kan velge å stå på venteliste utover fristbrudd, innebar at departementet mente at rett til å beholde juridisk frist ikke var særlig aktuelt når pasienter velger å benytte seg av retten til fritt behandlingsvalg. Dette fordi pasienter som velger å oppsøke en fritt behandlingsvalgaktør trolig gjør det enten fordi vedkommende mener ventetiden i det offentlige er for lang, eller fordi vedkommende ønsker å motta helsehjelpen hos en bestemt leverandør. Det er dermed lite sannsynlig at den individuelle juridiske fristen som er tildelt pasienten vil bli brutt når pasienten tar et aktivt valg om å oppsøke en annen privat virksomhet. Dersom dette skulle skje, er det grunn til å tro at en del pasienter likevel vil velge å bli stående på venteliste istedenfor å takke ja til et tilbud fra HELFO. Dette fordi for en del pasienter er selve behandlingsstedet vel så viktig som ventetiden.

Høringen viste imidlertid at mange høringsinstanser mener det uansett er viktig at pasientene beholder den juridiske fristen også når pasientene oppsøker en fritt behandlingsvalgleverandør. Departementets vurdering var som nevnt mer at man ikke så behovet for å beholde denne rettigheten, enn at det var juridiske eller praktiske hindringer som medførte at disse rettighetene ikke kunne kombineres. Derfor vil departementet i denne proposisjonen foreslå at pasientene beholder den juridiske fristen også når han eller hun velger å gå til en fritt behandlingsvalgleverandør. Det innebærer at pasienter som opplever fristbrudd kan kontakte HELFO også når man bruker retten til fritt behandlingsvalg, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 fjerde ledd. Og på samme måte som de offentlige virksomhetene, er fritt behandlingsvalgleverandørene forpliktet til å kontakte HELFO dersom fristen ikke kan oppfylles.

De endringene som departementet foreslår her, vil innebære at ingen pasienter mister rettigheter hvis de velger å motta helsehjelp hos en fritt behandlingsvalgleverandør. Alle rettigheter som i dag gjelder ved bruk av fritt sykehusvalg, foreslås også å gjelde ved bruk av fritt behandlingsvalg. Reglene om syketransport vil gjelde tilsvarende som for fritt sykehusvalg i dag.

Når det gjelder spørsmål om hvem som skal dekke regningen for fristbrudd som oppstår, er et aktuelt alternativ at fritt behandlingsvalgleverandøren får dette ansvaret. Dette spørsmålet vil imidlertid bli regulert i forskrift om fritt behandlingsvalg. Departementet vil dermed komme tilbake til dette spørsmålet i høringen av forskrift om fritt behandlingsvalg, forutsatt at Stortinget gir tilslutning til lovforslagene i denne proposisjonen.

8.7 Forholdet mellom fritt behandlingsvalg og fritt sykehusvalg – en felles rettighetsbestemmelse

8.7.1 Forslag i høringsnotatet

Når det gjelder retten til fritt sykehusvalg og forholdet til rett til fritt behandlingsvalg, ble det i høringsnotatet påpekt at for pasientene vil hovedforskjellen mellom ordningene være når rettigheten inntrer. Fritt sykehusvalg kan benyttes allerede fra henvisningstidspunktet, mens det ble foreslått at retten til fritt behandlingsvalg skulle inntre etter at pasienten er tildelt rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b.

Det ble fremhevet at det faktum at en privat leverandør kan levere sine tjenester både gjennom fritt sykehusvalg og fritt behandlingsvalg vil være vanskelig å forstå for pasientene, men at dette skillet ikke nødvendigvis er viktig for pasientene. Det sentrale for pasientene er å få vite hvilke valgmuligheter de har på de ulike trinnene i pasientforløpet. Det ble understreket at det derfor er viktig at informasjonen om fritt behandlingsvalg og fritt sykehusvalg er god og lett tilgjengelig for pasientene, og at forskjellen mellom de to ordningene forklares der det er nødvendig.

8.7.2 Høringsinstansenes syn

Flere høringsinstanser problematiserer at forslaget til fritt behandlingsvalg virker komplisert og at det er uklart hva som skiller fritt behandlingsvalg fra fritt sykehusvalg. Blant annet uttaler Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL) at:

«LHL mener det kan bli vanskelig for brukerne av helsetjenestene å skille fritt sykehusvalg fra fritt behandlingsvalg. Dette kompliseres ytterligere ved at private helseinstitusjoner både kan være omfattet av fritt sykehusvalg og fritt behandlingsvalg. Det må derfor legges opp til god og pedagogisk informasjon om ulikheten mellom ordningene.»

Og Statens helsetilsyn:

«Statens helsetilsyn ser positivt på tiltak som kan bidra til bedre utnyttelse av tilgjengelige ressurser i samfunnet, og dermed bidra til en enda mer effektiv norsk helsetjeneste. Vi vil imidlertid påpeke at fritt behandlingsvalg i tillegg til fritt sykehusvalg og «sørge for-plikten» samlet sett fremstår som kompleks. Dette vil etter vår vurdering bli krevende for pasienter og for foretakene.»

Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN HF) fremhever at det vil være vanskelig å forklare ordningen for pasientene, og viser til at:

«Vår erfaring og tilbakemeldinger fra pasientene er at all informasjon pasientene får om klageadgang, fritt sykehusvalg osv., ofte er av et slikt omfang at den overskygger selve informasjonen om behandlingen. Mange synes informasjonen er vanskelig å forstå. Det vil derfor være en pedagogisk utfordring å få alle til å forstå forskjellen på fritt sykehusvalg og fritt behandlingsvalg og ikke minst mulige konsekvenser av valgene.»

Helsedirektoratet er også opptatt av å fremheve at god informasjon er avgjørende. Det uttales at:

«Det er små, men komplekse forskjeller i rettigheten til fritt sykehusvalg, fritt behandlingsvalg og rett til helsetjenester i utlandet. Dette vil være utfordrende å kommunisere til befolkningen på en pedagogisk måte. Rettighetene inntrer på ulikt tidspunkt og medfører ulike rettigheter og konsekvenser for pasienten (for eksempel tap av retten til en juridisk frist). Dette forsterker behovet for en god og samlet informasjonstjeneste.

Høringsnotatet vektlegger at pasienter og helsepersonell må få god og brukervennlig informasjon om FBV-ordningen. Direktoratet legger til grunn at informasjonen skal presenteres sammen med informasjon om fritt sykehusvalg, subsidiær behandling ved fristbrudd, og informasjon om rett til behandling i utlandet. Informasjon om tilbud og ventetider innenfor FBV bør synliggjøres på samme nettsted og være tilgjengelig via en telefontjeneste. Det er behov for en faglig og kompetent veiledning av pasienter.»

8.7.3 Departementets vurderinger og forslag

Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 gir som nevnt pasienter rett til fritt sykehusvalg på landsbasis. Retten til fritt sykehusvalg omfatter sykehus, distriktspsykiatriske sentre, privat radiologisk institusjon eller institusjon som tilbyr tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Det er en forutsetning at institusjonen eies av et regionalt helseforetak eller har avtale med et regionalt helseforetak.

Retten til fritt behandlingsvalg handler om å gi pasienter en utvidet mulighet til å velge hvor helsehjelpen skal mottas. Pasienten skal kunne oppsøke andre tilbud enn de som er med i fritt sykehusvalg. Samtidig skal de fortsatt kunne benytte leverandører som allerede er med i fritt sykehusvalg uten å risikere å bli avvist fordi volumet i avtalen med det regionale helseforetaket er brukt opp.

Fritt sykehusvalg gjelder allerede fra det tidspunktet pasienten sitter hos fastlegen og henvisningen skal sendes til spesialisthelsetjenesten. Allerede fra dette tidspunktet kan pasienten velge hvor henvisningen skal sendes så lenge institusjonen er omfattet av fritt sykehusvalg. I høringen foreslo departementet at retten til fritt behandlingsvalg skulle gjelde fra det tidspunktet pasienten var vurdert til å ha rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste. Det ble foreslått at pasienten skulle være vurdert av den offentlige spesialisthelsetjenesten før retten til å velge en fritt behandlingsvalgleverandør oppstod. Dette innebar at de to rettighetene måtte reguleres i to ulike lovbestemmelser som begge regulerte retten til å velge hvor behandlingen skulle finne sted; en som gjaldt fra henvisningstidspunktet (fritt sykehusvalg) og en annen som gjaldt fra det tidspunktet pasienten var vurdert til å ha rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste (fritt behandlingsvalg). Departementet uttalte i høringsnotatet at dette kunne fremstå som komplisert for både pasienter og helsepersonell, men at dette var nødvendig for å unngå å innskrenke retten til fritt sykehusvalg.

Departementet opprettholder som nevnt i punkt 8.2.3 forslaget om at pasienten må være rettighetsvurdert før han eller hun kan benytte retten til fritt behandlingsvalg. Det foreslås imidlertid også at det lovreguleres at de regionale helseforetakene skal kunne delegere myndighet til å tildele rett og frist til private leverandører som de har avtale med. Det innebærer en endring av gjeldende rett, ved at det foreslås en klar lovhjemmel for at rettighetsvurderinger kan foretas også hos private.

Ved å gi de regionale helseforetakene en klar hjemmel til å delegere slik myndighet til private virksomheter som de har avtale med, åpnes det for å kunne «slå sammen» retten til fritt behandlingsvalg og retten til fritt sykehusvalg til en pasientrettighet uten at dette innskrenker dagens pasient- og brukerrettigheter.

En ny felles rettighetsbestemmelse kan ta utgangspunkt i at pasientene har rett til å velge blant alle offentlige og private virksomheter. Det eneste kravet for at pasienten skal kunne velge fritt er at den virksomheten som velges har vurderingskompetanse. Alle offentlige virksomheter har naturlig nok denne kompetansen. Private virksomheter som har avtale med et regionalt helseforetak vil kunne få tildelt slik kompetanse av de regionale helseforetakene. Praksis viser som nevnt at mange av de private virksomhetene med avtale allerede tildeler pasient- og brukerrettigheter.

Dermed blir det i utgangspunktet ingen forskjell for pasientene med hensyn til på hvilket tidspunkt de kan benytte seg av de ulike rettighetene til å velge behandlingssted. På denne måten vil forskjellen mellom de to ordningene utviskes, og man kan dermed gi en felles rettighetsbestemmelse. Noen vil likevel kunne hevde at forslaget innebærer en svekkelse av rettighetene, fordi det ikke gjelder et krav om å være rettighetsvurdert etter dagens bestemmelse om fritt sykehusvalg. Dette vil imidlertid ikke ha noen praktisk betydning hvis alle private virksomheter som i dag er omfattet av fritt sykehusvalg har eller vil få delegert vurderingskompetanse. Da vil de også etter forslaget til ny rettighetsbestemmelse kunne velges av pasientene fra henvisningstidspunktet. Departementet mener følgelig at dette argumentet har begrenset verdi.

For å velge andre virksomheter, det vil si private virksomheter som ikke har vurderingskompetanse, vil det være et krav om å være rettighetsvurdert. I tillegg vil det være krav om at virksomheten som velges enten har avtale med et regionalt helseforetak eller er godkjent etter forskrift om fritt behandlingsvalg, eller begge deler. Private virksomheter som verken har vurderingskompetanse, avtale med et regionalt helseforetak eller er godkjent etter forskrift om fritt behandlingsvalg, vil ikke kunne velges på noe tidspunkt i pasientforløpet. Slike virksomheter er utenfor det offentlige helsesystemet, og dersom pasienter ønsker å oppsøke slike virksomheter må pasienten betale for behandlingen fullt ut selv.

Utgangspunktet blir dermed enkelt, når henvisningen skal sendes kan pasienten velge alle virksomheter som har vurderingskompetanse. På nettsidene til helsenorge.no vil det kunne informeres om hvilke virksomheter pasientene kan velge mellom på henvisningstidspunktet. Når henvisningen er vurdert vil pasienten ha en enda større gruppe av virksomheter å velge mellom. Hvilke virksomheter som ikke har vurderingskompetanse og som dermed krever at man er rettighetsvurdert før man kan velge denne, vil også fremgå av nettsidene. Det blir imidlertid viktig å sørge for at informasjonen til pasienter og fastleger er god, blant annet for å unngå at henvisninger sendes feil. I den forbindelse vises det til fastlegeforskriften § 24 som pålegger fastleger å informere pasienten om retten til fritt sykehusvalg. Denne bestemmelsen må endres som følge av forslaget til fritt behandlingsvalg. Innholdet i bestemmelsen vil likevel være det samme, fastlegen skal ved henvisning informere pasienten om hvilke valgmuligheter han eller hun har, og bistå pasienten i valget av virksomhet.

Denne løsningen innebærer at man fortsatt oppnår formålet, nemlig å gi pasienter en utvidet rett til å velge hvor helsehjelpen skal mottas. Dette oppnår man ved å gi pasientene rett til å oppsøke andre enn de som i dag har avtale med et regionalt helseforetak. Samtidig vil antagelig kapasiteten hos de private leverandørene som allerede har avtale og som kan velges av pasientene øke. Dette fordi staten gjennom forskrift om fritt behandlingsvalg vil gi private leverandører, både de som har avtale og de som ikke har avtale, muligheten til å levere tjenester til pasienter til en fastsatt pris. Det åpner for flere leverandører, og ikke minst, for økt bruk av kapasiteten hos de leverandørene som i dag har avtale.

Ett annet sentralt poeng er at en slik løsning ikke vil operere med et skille for pasienter som tar utgangspunkt i hvordan den private virksomheten er finansiert, slik man la opp til i høringen. Høringsinstansene, og da særlig pasient- og brukerorganisasjonene, var kritiske og mente at forslaget til fritt behandlingsvalg var for komplisert og lite tilgjengelig for pasientene. Denne løsningen vil imidlertid innebære at man får en ordning og en rettighet, med andre ord et betydelig enklere og mer forståelig rettighetssystem. Hvordan de private virksomhetene finansieres, om det er gjennom anbudspriser eller gjennom en fastsatt pris i forskrift om fritt behandlingsvalg, har liten eller ingen betydning for pasientene. For pasientene er det avgjørende at det er enkelt å forstå hvilke virksomheter han eller hun kan velge når, og at denne virksomheten tilbyr forsvarlig behandling.

Samtidig som denne løsningen forenkler og forbedrer rettighetssystemet fra et pasientperspektiv, så sikrer forslaget at det offentlige har kontroll med hvilke virksomheter som skal kunne rettighetstildele. Det vil være de regionale helseforetakene som skal bestemme hvilke private virksomheter som skal ha denne kompetansen. Dersom private som har fått tildelt vurderingskompetanse misbruker denne kompetansen, kan det offentlige trekke tilbake adgangen til å rettighetsvurdere. Det innebærer at det offentlige fremdeles vil ha kontroll over rettighetsvurderingen. Departementet mener at dette på den ene siden skaper tilstrekkelig god kontroll, samtidig som det på den andre siden bidrar til å skape en effektiv helsetjeneste. Som nevnt under punkt 8.2.3 så vil det å endre dagens praksis, innebære et betydelig merarbeid for de offentlige sykehusene uten at noen flere pasienter får behandling eller at ventetidene går ned. Kanskje ville man fått en motsatt effekt, nemlig at færre pasienter får behandling og at ventetiden øker.

En sentral målsetning med denne reformen er å utvide pasientenes valgmuligheter, både i antall virksomheter og gjennom økt kapasitet ved eksisterende valgbare virksomheter. En felles bestemmelse som regulerer pasientenes rett til å velge behandlingssted vil bidra til å oppfylle denne målsettingen. Et enklere system vil gjøre det lettere å informere pasientene om hvilke valgmuligheter som finnes, og følgelig vil antagelig flere benytte seg av sine rettigheter. Det vil igjen kunne bidra til at kapasiteten i spesialisthelsetjenesten blir bedre utnyttet.

På denne bakgrunn vil departementet foreslå en ny felles rettighetsbestemmelse som regulerer retten til å velge hvor helsehjelpen skal finne sted. Når det gjelder spørsmålet om hvilken overskrift rettighetsbestemmelsen skal ha, vil departementet foreslå «rett til fritt behandlingsvalg». Det innebærer at dagens overskrift «fritt sykehusvalg» forsvinner. Dagens bestemmelse er noe misvisende i den forstand at den kun viser til sykehus, selv om valgretten omfatter flere virksomhetstyper enn sykehus. Fritt behandlingsvalg er en mer dekkende overskrift som får bedre frem det grunnleggende, nemlig at bestemmelsen gjelder pasientens rett til å velge hvor helsehjelpen skal finne sted.

I dag er det slik at private rehabiliteringsinstitusjoner ikke er en del av fritt sykehusvalg. Rettslig sett har derfor pasienter i dag ikke krav på å velge private rehabiliteringsinstitusjoner som har avtale med regionale helseforetak. Flere av de regionale helseforetakene opererer likevel med en viss grad av valgfrihet etter at pasienten er rettighetsvurdert.

Løsningen som foreslås i denne proposisjonen innebærer i utgangspunktet at rehabiliteringsinstitusjoner blir omfattet av den nye rettighetsbestemmelsen. Dette fordi den rettighetsbestemmelsen som foreslås, ikke differensierer på institusjonstype eller pasientgrupper slik som fritt sykehusvalg gjør i dag. Det å utvide pasienters rett til å velge fritt blant private rehabiliteringsinstitusjoner har ikke vært på høring. Departementet har kommet til at det bør gjennomføres en høring før disse institusjonene inkluderes i valgretten. Det foreslås derfor at det i den nye bestemmelsen om fritt behandlingsvalg gjøres et unntak for disse institusjonene. Departementet tar imidlertid sikte på å sende på høring et forslag om at dette unntaket oppheves i 2015.

8.8 Oppsummering

Høringen viste at høringsinstansene fant det vanskelig å forstå forskjellen mellom fritt behandlingsvalg og fritt sykehusvalg. I tillegg viste tilbakemeldingene fra de regionale helseforetakene at dagens praksis vedrørende hvilke private virksomheter som tildeler pasient- og brukerrettigheter ikke fullt ut samsvarer med gjeldende rett. Dette åpnet for en mulighet til å gjøre nødvendige tilpasninger i forslaget til fritt behandlingsvalg.

Forslaget innebærer nå at det utformes en felles bestemmelse som gir pasienter rett til å velge hvor henvisningen skal sendes og hvor helsehjelpen skal ytes. Denne bestemmelsen foreslås å hete «rett til fritt behandlingsvalg». Retten til fritt behandlingsvalg vil innebære følgende hovedelementer:

• Pasienter kan velge at henvisingen sendes til alle virksomheter, både private og offentlige, som har vurderingskompetanse. Det vil si virksomheter som kan tildele pasient- og brukerrettigheter.

• Pasienter kan etter å ha fått henvisningen vurdert og blitt tildelt rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste, velge virksomheter som ikke har vurderingskompetanse, men som enten har avtale med et regionalt helseforetak eller er godkjent etter forskrift om fritt behandlingsvalg. Retten kan benyttes på ethvert tidspunkt i pasientforløpet.

• Retten til fritt behandlingsvalg gjelder alle pasienter.

• Retten til fritt behandlingsvalg gjelder så lenge pasienten har et behov for den aktuelle hjelpen.

Dette er en forenkling og forsterking av dagens rettighetssystem, og skaper samsvar mellom dagens praksis og gjeldende rett. I tillegg har departementet foreslått endringer som innebærer at alle rettigheter som i dag gjelder ved fritt sykehusvalg, for eksempel individuell plan og fornyet vurdering, også skal gjelde ved bruk av fritt behandlingsvalg.

Forskjellen på denne ordningen og dagens fritt sykehusvalg, er at pasienter også kan velge virksomheter som ikke har avtale med et regionalt helseforetak. Utvidelsen ligger dermed i at staten åpner for at private leverandører kan levere tjenester til en fastsatt pris uten at det er krav om avtale med et regionalt helseforetak og uten et øvre tak for behandling. Dette medfører at pasientene får flere leverandører å velge mellom, og at kapasiteten hos leverandører som allerede har avtale med et regionalt helseforetak antagelig vil øke. Når det gjelder hvilke krav som skal stilles til leverandørene som kan levere innenfor disse forutsetningene, vises det til kapittel 9.