9 Bedre psykisk helsehjelp til barn i barnevernet

9.1 Mange barn i barnevernet har behov for psykisk helsehjelp

Barnevernsreformen har som mål at flere barn i barnevernet skal få hjelp tilpasset behovene de har. Tverrfaglige tilbud er ofte en forutsetning for å få riktig hjelp. Behovet for samordning av tilbud fra barnevernet og helsetjenestene er særlig stort, fordi langt flere av barna i barnevernet enn i barnepopulasjonen for øvrig har psykiske helseplager og lidelser. Generelt sett virker psykososiale og biologiske (genetiske) risikofaktorer i et samspill, og noen av de sentrale risikofaktorene er forhold i familien som psykiske vansker, rusmisbruk, traumer, mishandling, overgrep og foreldrekonflikter. Dette er risikofaktorer som mange barn som får tiltak fra barnevernet møter i sin oppvekst.1

9.1.1 Omfanget av psykiske helseproblemer blant barn i barnevernet

Både internasjonale og nasjonale studier viser at barn og unge i barnevernet har forhøyet risiko for å utvikle psykiske helseproblemer. Dette gjelder både barn som mottar hjelpetiltak i hjemmet og barn som bor i fosterhjem og institusjon. Studier på registerdata viser at barnevernsbarn som gruppe er særlig sårbare, og at de som voksne har større helseutfordringer enn befolkningen for øvrig.2

I Norge er den psykiske helsen hos barn i barnevernsinstitusjoner og barn i fosterhjem godt dokumentert. En studie fra 2015 viste at tre av fire barn i barnevernsinstitusjon hadde eller hadde hatt én eller flere alvorlige psykiske lidelser i løpet av de siste tre månedene.3 Barna som ble undersøkt var mellom 12 og 20 år. Studien viste samtidig at 87 prosent av barna hadde fått hjelp fra psykiatrien i løpet av livet og at 38 prosent hadde fått hjelp fra psykiatrien i løpet av de siste tre månedene. En annen studie viste at rundt halvparten av fosterbarna som deltok i undersøkelsen oppfylte kriteriene for én eller flere psykiske lidelser.4 Barna som ble kartlagt var mellom seks og 12 år.

Forekomsten av psykiske lidelser hos barn som bor i fosterhjem og i barnevernsinstitusjon er langt høyere sammenlignet med forekomsten i barnebefolkningen for øvrig, hvor man antar at omtrent åtte prosent av barn og unge har så alvorlige problemer at det tilfredsstiller kriteriene til en psykisk lidelse.5

9.1.2 Samarbeidet mellom barnevern og psykiske helsetjenester

Barne- og likestillingsdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet har de siste årene gitt flere felles oppdrag til Helsedirektoratet og Bufdir for å styrke tjenestetilbudet og samarbeidet mellom helse- og barnevernssektoren. For å sikre og tilrettelegge for brukermedvirkning i disse prosessene opprettet direktoratene i 2014 et bredt sammensatt samarbeidsforum for barnevern og psykisk helse. Forumet har bidratt med viktige innspill og tilbakemeldinger underveis i arbeidet. Direktoratene vil fortsatt bruke dette forumet i sitt arbeid fremover.

Direktoratene har blant annet utgitt et felles rundskriv om samarbeid mellom barnevernstjenester og psykiske helsetjenester.6 Formålet med rundskrivet er å tydeliggjøre tjenestenes handlingsrom for samarbeid innenfor rammen av regler om taushetsplikt, opplysningsrett og opplysningsplikt. Det er også innført et krav om at alle barnevernsinstitusjoner skal ha en helseansvarlig som ivaretar samarbeidet med den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Den helseansvarliges rolle er presisert i nye retningslinjer fra 2016. Videre skal et digitalt opplæringsprogram om psykisk helse bidra til å styrke kompetansen til alle ansatte i barnevernsinstitusjoner til å møte barn med psykiske lidelser på en god måte.

Også regionale helseforetak har fått oppdrag fra departementene, blant annet om å sørge for strukturer og rutiner som sikrer barn i barnevernsinstitusjoner nødvendig utredning og behandling for psykiske lidelser og rusavhengighet. Dette oppdraget ble gitt i 2015 og alle de regionale helseforetakene har meldt tilbake at arbeidet er satt i gang. Det er også igangsatt ulike pilotprosjekter med mål om at barnevernet og psykisk helsevern skal gi samtidig hjelp, blant annet:

• Tverretatlig akuttjeneste for barn og unge i Kristiansand og omegn, hvor barnevernsvakta og Akutt ambulant enhet ved Sørlandet sykehus er samordnet.

• Akutten i Nord-Trøndelag, som er et felles akutt- og utredningstilbud for utsatte barn og unge. Tilbudet drives i samarbeid med Bufetat region Midt-Norge og Helse Nord-Trøndelag.

Evalueringsrapporten som har fulgt prosjektet i Kristiansand gjennom prosjektets to første år, viser lovende resultater.7 Raskere avklaring av hjelpebehovet og bruk av riktig kompetanse fra første stund, fremheves som to av gevinstene. Samarbeidsmodellen ser også ut til å øke sjansene for rett behandling på rett sted til rett tid. Begge prosjektene er utvidet og forlenget, og vil utgjøre viktige bidrag til å utvikle tjenestene.

Helsedirektoratet har fått i oppdrag i samarbeid med brukerorganisasjoner, regionale helseforetak/relevante fagmiljøer og KS å iverksette et utviklingsarbeid om pakkeforløp både på psykisk helse- og rusområdet. Noen av de overordnede målene med pakkeforløpene er å sikre gode, sammenhengende og tverrgående pasientforløp for pasienter med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer, samt forutsigbarhet og trygghet for pasienten. Hovedmålet er å bidra til bedre tjenester innenfor psykisk helse og rus, noe som også vil komme barn med tiltak fra barnevernet til gode. I barnevernet er ikke pakkeforløp benyttet som begrep, men også på barnevernsområdet kan det være hensiktsmessig å beskrive standardiserte samhandlingsforløp for å sikre helhetlige, forutsigbare og likeverdige forløp for barna og familiene.

Selv om det har skjedd en positiv utvikling de senere årene, er det fortsatt mange barn i barnevernet som ikke får den hjelpen de har behov for. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten har pekt på at det er mange indikasjoner på at helsetilbudet til barn i barnevernet er utilstrekkelig.8 En konsekvens av et utilstrekkelig tilbud er at barna i barnevernet ikke alltid får kartlagt sine behov for helsehjelp godt nok, og heller ikke får nødvendig behandling. Selv om det ikke skal skje, får departementet fortsatt tilbakemeldinger om at barn ikke får nødvendig hjelp fordi psykisk helsevern mener de ikke kan bidra når barnets omsorgssituasjon ikke er avklart.

Tilsynsrapporten i saken om «Ida» har vist hvilke konsekvenser det har for et enkelt barn når tjenestene ikke gir god nok hjelp.9 Tilsynsrapporten peker blant annet på et behov for at ansatte i barnevernsinstitusjonene må få veiledning fra psykisk helsevern, og at psykisk helsevern oftere må oppsøke barnet der det bor når barnet selv ikke ønsker å oppsøke sykehuset.

På oppdrag fra departementene leverte Helsedirektoratet og Bufdir høsten 2016 anbefalinger om videre tiltak.10 På bakgrunn av anbefalingene fra direktoratene vil departementene iverksette nye tiltak for å styrke tjenestetilbudet til barn i barnevernet med behov for psykisk helsehjelp. Barnas behov for hjelp danner grunnlaget for tiltakene.

9.2 Tiltak for å styrke tjenestetilbudet

9.2.1 Barn i barnevernet skal utredes bedre

Dagens rutiner og systemer sikrer ikke at barn i barnevernet utredes godt nok for psykiske helseplager. Gode utredninger av barnet og barnets situasjon kartlegger hvilke utfordringer og styrker barnet har. En god utredning med påfølgende riktig oppfølging vil også bidra til å forebygge og hindre utilsiktede flyttinger og brudd i relasjoner.

Behovet for at barn i barnevernet utredes for psykiske helseplager kan oppstå allerede i barnevernets undersøkelsesfase. Slike utredninger kan være særlig viktig for barn som trenger fosterhjem eller institusjonsopphold, siden forekomsten av psykiske helseplager er såpass høy blant disse barna.

Helsedirektoratet, Bufdir og de regionale helseforetakene skal utvikle modeller og systemer som sikrer at barn i barnevernet tidlig blir utredet for psykiske helseplager. De kommunale helsetjenestene (som fastlege, helsestasjon og skolehelsetjenesten) har, sammen med det spesialiserte nivået, en viktig rolle i dette. At også mulige helseplager blir utredet er viktig for å gi nødvendig helsehjelp i kombinasjon med tiltak fra barnevernet.

Tidspunktet for når modellene og systemene skal bli tatt i bruk besluttes i den ordinære budsjettprosessen.

9.2.2 Bedre tilgang til psykiske helsetjenester

Barnevernsansvarlige i barne- og ungdomspsykiatrien

For å styrke samarbeidet og dialogen mellom psykisk helsevern og barnevern blir det fra høsten 2017 etablert en funksjon som barnevernsansvarlig ved barne- og ungdomspsykiatrien. Den barnevernsansvarlige skal være kontaktperson for barnevernsinstitusjonene og barnevernet i kommunen, og vil også kunne bistå med henvisning til psykisk helsevern og legge frem informasjon til inntaksteamene i tjenesten. Dette vil bedre sikre at riktig ressurs settes inn for å møte barnas behov. Helsedirektoratet skal i samarbeid med de regionale helseforetakene og Bufdir utarbeide veiledning til funksjonen som barnevernsansvarlig. Opprettelsen av en slik funksjon vil bidra til bedre kunnskap om barnevernet, og de behovene barn i barnevernet har, innenfor psykisk helsevern.

Styrke ambulante barne- og ungdomspsykiatriske tjenester

For å gjøre psykisk helsevern lettere tilgjengelig for barn i barnevernsinstitusjoner skal ambulante barne- og ungdomspsykiatriske tjenester styrkes. De ambulante tjenestene skal tilby både utredning og behandling til beboerne i institusjonen, og slik bidra til at barn som selv ikke ønsker å oppsøke et sykehus får hjelp der det bor. De ambulante tjenestene skal også veilede og følge opp de ansatte, slik at de på en best mulig måte kan ivareta det enkelte barns behov. De regionale helseforetakene vil få oppdrag om å styrke tilbudet fra 2018. Dette tiltaket må sees i sammenheng med utredning av systemer og modeller for å sikre utredning av barn i barnevernet, etablering av barnevernsansvarlig i barne- og ungdomspsykiatrien og føringene som direktoratene utarbeider for nye samarbeidsavtaler.

Bedre kontinuitet i behandlingen

Barn som bor i barnevernsinstitusjon har behov for kontakt med fastlege, skolehelsetjeneste, behandlere i psykisk helsevern og andre profesjonelle helsearbeidere fra hjemstedet. For at barnet skal kunne opprettholde kontakt med behandlere som kjenner dets bakgrunn og historie, skal det legges til rette for bruk av videokonsultasjon og andre digitale behandlingsløsninger. Dette vil bidra til å hindre brudd i behandlingsrelasjoner ved flytting samt gi kommunene bedre forutsetninger for å legge til rette for videre oppfølging etter endt institusjonsopphold. Forskning gir indikasjoner på at slike behandlingsløsninger har god effekt på angst og depresjon.11 Departementene har en ambisjon om at digitale verktøy skal bli tilgjengelig for barn som bor på barnevernsinstitusjon. Tidspunktet for iverksetting blir besluttet i den ordinære budsjettprosessen.

Egne omsorgs- og behandlingsinstitusjoner

I dag finnes det ikke et godt nok helhetlig tilbud til barn som må bo utenfor hjemmet og som samtidig har store psykiske helseproblemer. Helse- og omsorgsdepartementet og Barne- og likestillingsdepartementet går derfor sammen for å sikre at disse barna får et samtidig omsorgstilbud fra barnevernet og nødvendig psykisk helsehjelp fra psykisk helsevern, ved å etablere egne omsorgs- og behandlingsinstitusjoner. Institusjonene skal være regulert av barnevernloven. Personell fra psykisk helsevern skal yte barna psykisk helsehjelp, og skal være ansatt i helseforetakene. Erfaringene fra hjemmesykehusmodellen som er etablert for barn på det somatiske området skal ligge til grunn for modellen.

Tilbudet skal gjelde barn og unge med svært alvorlige psykiske lidelser, som ofte vil ha en kombinasjon av alvorlige lidelser (komorbiditet). Målgruppen vil omfatte ungdom i aldersgruppen fra 13 år og eldre.12 Tilbudet kan også gjelde barn som skal flytte i fosterhjem, men som har behov for omfattende psykisk helsehjelp for å kunne fungere i en fosterfamilie. I slike tilfeller vil det ikke være noen nedre aldersgrense for målgruppen.13

I 2017 har direktoratene i samarbeid med regionale helseforetak fått i oppdrag å utrede og nærmere definere målgruppe, innhold og organiseringen av tilbudet. Dette som et nødvendig grunnlag for at tilbudet skal ha ønsket effekt.

Departementene tar sikte på å først utpeke to egne omsorgs- og behandlingsinstitusjoner i to regioner, for gradvis å utpeke en institusjon i hver av de fem barnevernsregionene. Tidspunktet for iverksettingen av tilbudet besluttes i den ordinære budsjettprosessen.

Direktoratene får, i samarbeid med regionale helseforetak, også ansvar for å evaluere de to første institusjonene, slik at nødvendige erfaringer høstes.

Det har tidligere vært gjennomført forsøk på blant annet felles akuttinstitusjoner innenfor gjeldende regelverk, hvor erfaringen er at regelverket gir utfordringer.14 Det må derfor sikres at de rettslige rammene for de nye institusjonene understøtter at helsepersonell og barnevernsfaglig personell kan arbeide godt sammen. De rettslige rammene må ikke være til hinder for samtidig og helhetlig utviklingsstøttende omsorg og behandling. Barns rettsikkerhet og medvirkning skal ivaretas.

For å gi barn som bor på institusjon et godt helsetilbud er det viktig at også kommunale helse- og omsorgstjenester følger opp ved behov. Helse- og omsorgsdepartementet vil i en egen lovproposisjon foreslå at det i helse- og omsorgstjenesteloven blir tydeliggjort at kommunen skal ha tilbud om nødvendige helse- og omsorgstjenester for barn som er plassert utenfor hjemmet etter barnevernloven. Dette innebærer en tydeliggjøring av at så lenge et barn oppholder seg i kommunen og omsorgen for barnet blir ivaretatt i et fosterhjem, en institusjon, et omsorgssenter for mindreårige eller et annet plasseringsalternativ i kommunen, ligger ansvaret for å gi nødvendige helse- og omsorgstjenester til denne kommunen.

9.2.3 Forpliktende samarbeid

Lovgivningen pålegger barnevernstjenestene og helsetjenestene å samarbeide på virksomhetsnivå, men angir ikke nærmere hvordan samarbeidet skal etableres og gjennomføres. De regionale helseforetakene og Bufetats regioner har gjennom flere år hatt et samarbeid på området barnevern og psykisk helse, både på regionalt og lokalt nivå, og dette er dels formalisert gjennom avtaler og faste strukturer for møter. Samarbeidet gjelder også barn og unge i barnevernsinstitusjoner. Også ulike lokale samarbeidsavtaler er etablert eller planlegges etablert, men det foreligger ikke en nasjonal oversikt på omfanget av slike avtaler.15

Bufdir og Helsedirektoratet har i 2017 fått i oppdrag å utarbeide nasjonale føringer for innhold i samarbeidsavtaler mellom kommunalt og statlig barnevern, kommune og spesialisthelsetjeneste. Dette for å understøtte nødvendigheten av og behovet for samarbeid. Målet er at slike avtaler skal implementeres i 2018. Avtalene skal blant annet bidra til at barn i barnevernsinstitusjoner får lett tilgjengelig psykisk helsehjelp, både ambulant og poliklinisk, samt at ansatte i barnevernsinstitusjonene får nødvendig veiledning. Et mer forpliktende samarbeid på alle nivåer og en sterkere ledelsesforankring, vil bidra til at det samlede tjenestetilbudet fremstår som mer tilgjengelig, helhetlig og samordnet.

I sin rapport foreslår direktoratene også at aktørene i lov pålegges å inngå samarbeidsavtaler. Dette foreslås også i NOU 2016: 16 Ny barnevernslov – Sikring av barnets rett til omsorg og beskyttelse. Departementene vil se nærmere på spørsmålet i forbindelse med oppfølgingen av utvalgets innstilling.