3 Beskrivelse og drøfting av finansieringssystemet

Under Stortingets behandling av St.prp. nr. 1 (1999-2000) ble det reist spørsmål om egenskaper ved finansieringssystemet, eller departementets forvaltning av ordningen kunne være en årsak til de økonomiske problemene ved sykehusene.

3.1 Om helheten i ansvars-, finansierings- og styringssystemet

Eksisterende ansvars-, finansierings- og styringssystem er basert på et samspill mellom stat og fylkeskommuner. Staten trekker opp rettslige og økonomiske rammer, mens prioritering og driftsansvar i stor grad er lagt til fylkeskommunene og de fylkeskommunale sykehusene.

Statens rolle er særlig knyttet til følgende ansvar og oppgaver:

• Å gi de rettslige grunnlagene og rammene for aktørenes ansvar, rettigheter og oppgaver. Gjennom vedtak av de fire nye helselovene; helsepersonelloven, spesialisthelsetjenesteloven, psykiatriloven og pasientrettighetsloven, har det skjedd en modernisering av de lovmessige rammebetingelsene.

• Å beslutte det overordnede økonomiske opplegget for fylkeskommunene og sykehustjenester i det enkelte året. Dette skjer dels gjennom sykehusspesifikke opplegg, for eksempel som innsatsstyrt finansiering, og dels gjennom fastsettelsen av det generelle økonomiopplegget for fylkeskommunene.

• Styring gjennom strukturtiltak, og da først og fremst gjennom vedtak av regionale helseplaner. Fordeling av legespesialiststillinger er likeens et viktig strukturstyrende tiltak.

Staten har også et direkte ansvar for sykehus med særskilte oppgaver, for eksempel Rikshospitalet og Radiumhospitalet, som samlet representerer regionsykehus for Helseregion Sør.

Fylkeskommunens ansvar, rolle og oppgave er særlig knyttet til følgende:

• Ansvar for å sørge for befolkningens tilgang til helsetjenester slik dette er angitt i lovene nevnt over. Forpliktelsene kan enten oppfylles gjennom egne sykehus, ved kjøp av tjenester fra andre, eller gjennom avtaler med andre fylkeskommuner eller offentlige sykehus.

• Utøvelse av eierskapet og driftsansvaret til de fleste offentlige sykehusene.

Dette innebærer at fylkeskommunene har ansvaret for den økonomiske styringen av sykehus. I praksis er det de rammer den enkelte fylkeskommune fastsetter gjennom basisfinansieringen av sykehusene som skal være styrende for sykehusenes aktivitet. Det var også en forutsetning at økt aktivitet skulle kreve fylkeskommunal medfinansiering ved innføring av ISF.

3.2 Oversikt over de ulike finansieringskildene

Finansieringsordningene fra staten er i all hovedsak rettet inn mot fylkeskommunen som eier av sykehusene. Et viktig unntak er de polikliniske refusjonene, og refusjoner for røntgen og laboratorietjenester, som utbetales direkte fra Rikstrygdeverket til behandlende sykehus.

I tillegg til de statlige tilskuddsordningene er inntekter for gjestepasienter fra andre fylkeskommuner viktig for de fylkeskommuner som driver regionsykehus. Slike oppgjør er basert på kurdøgnsatser fastsatt av staten, eller avtaler mellom de enkelte fylkeskommunene. Egenbetaling for pasienter utgjør en relativt liten andel av inntektene.

I figur 3.1 er det satt opp en skisse for finansieringsordningene mellom stat, fylkeskommune og sykehus.

De viktigste finansieringskildene for somatiske sykehus er rammetilskuddet gjennom inntektssystemet og innsatsstyrt finansiering (ISF). For regionsykehusene utgjør også regionsykehustilskuddet en viktig finansieringskilde.

Hvordan det enkelte sykehus finansieres er avhengig av den avtale som gjøres med sykehuseier. Oftest vil finansieringen bestå både av et rammetilskudd og en aktivitetsavhengig del. Hvorvidt gjestepasientoppgjøret går mellom fylkeskommunen eller direkte til behandlende sykehus, varierer fra fylke til fylke.

I tillegg til de finansieringskildene som er vist her, har fylkeskommunene egne skatteinntekter. Dessuten fastsetter staten tilskudd til statssykehusene. Disse mottar ISF-refusjon direkte fra eier, og finansieres delvis ved hjelp av kurdøgnsinntekter fra fylkeskommunene, og egne avtaler.

3.2.1 Utviklingen i de viktigste øremerkede tilskudd til somatiske sykehus

De øremerkede bevilgninger utgjør en økende andel av de totale brutto driftsutgiftene til somatiske helsetjenester fra 1992 og fremover. Fra 1992 til 1996 øker andelen fra 11 pst. til 17,4 pst. Formålet med økningen var å oppfylle ventetidsgarantien. Fra 1997 opprettes ISF og ISF-tilskuddene klassifiseres som øremerkede tilskudd. Samtidig skjer det en opptrapping av poliklinikktakstene. Totalt utgjør de såkalte øremerkede tilskudd (inkl. ISF) i 1998 40,6 pst. av brutto driftsutgifter til somatiske helsetjenester. Andre øremerkede tilskudd reduseres i 1997 og 1998. I 1999 utgjør ISF, poliklinikktilskudd og regionsykehustilskudd tilsammen 42,6 pst. av brutto driftsutgifter til somatiske helsetjenester. Tallene er eksklusiv Oslo.

3.2.2 Prinsipper for innsatsstyrt finansiering

De viktigste prinsipper for innsatsstyrt finansiering ble lagt frem for Stortinget i St.meld. nr. 44 (1995-1996). Innsatsstyrt finansiering er en blandingsmodell hvor et element av stykkpris supplerer fylkeskommunens rammetilskudd. Stykkprisrefusjonene baseres på DRG-systemet. Det ble i meldingen vist til at de fleste fylkeskommuner var for små til å kunne håndtere den finansielle usikkerheten som er knyttet til aktivitetsavhengige sykehusbudsjett, og at staten derfor måtte ta på seg deler av det finansielle ansvaret som er knyttet til en større vektlegging på akivitetsbaserte inntekter. For å finansiere refusjonene ble rammetilskuddet til samtlige fylkeskommuner redusert, første gang i 1997. Da hadde Stortinget fastsatt refusjonsandelen til 30 pst. Trekket i rammetilskuddet til hver fylkeskommune ble beregnet med utgangspunkt i den refusjonen fylkeskommunene ville fått for produksjonen (pasientbehandlingen) i 1995, basert på 1997-priser. Reduksjonen i rammetilskuddet var i 1997 100 pst. aktivitetsbasert. I 1998 ble dette beløpet fordelt 80 pst. basert på 1995 aktiviteten, og 20 pst. på kriteriene i inntektssystemet. 1998 var første år i en overgangsordning på 5 år som ender opp slik at rammetilskuddene i 2002 igjen er fastsatt alene på kriteriene i inntektssystemet.

Da Stortinget vedtok innføringen av innsatsstyrt finansiering, så var det først og fremst for å gi et insentiv til å øke antall behandlede pasienter. Dette skulle skje ved at en større del av sykehusets inntekter skulle knyttes opp til aktiviteten. I diskusjonen om utformingen av ordningen sluttet Stortinget seg til at refusjonen skulle ytes til fylkeskommunen, og ikke sykehusene direkte. Det var hovedsakelig for å understøtte det styringsansvar som fylkeskommunene har. Det var dermed også lagt grunnlag for at den enkelte fylkeskommune kunne tilpasse finansieringsordningen i forhold til det enkelte sykehus og de konkrete utfordringene man sto ovenfor.

3.2.3 Beskrivelse av ressursutviklingen i ISF

For 1999 er det pr. 2. tertial en prognose for utbetalinger på ca. 10,5 mrd. kroner i ISF-refusjoner til fylkeskommunene og statssykehusene. Prognosen er korrigert for etterbetaling m.v. I St.prp. nr. 1 (1999-2000) er bevilget ca. 11,0 mrd. kroner for 2000. Dette inkluderer en aktivitetsvekst på 2 pst. fra 1999, samt innarbeidet prisjustering på 1,4 pst. Differansen mellom 1,4 pst. og 2,8 pst. som ligger til grunn for prisjustering i kommuneøkonomien, utgjør hoveddelen av effektiviseringskravet til sykehussektoren i budsjettet for 2000. Reduksjon i enhetspris og kostnadsvekter er forutsatt budsjettnøytralt for fylkeskommunen samlet. Omleggingen av krypreglene har imidlertid fordelingsvirkninger mellom fylkeskommunene. Enkelte fylkeskommuner som kommer dårlig ut gjennom denne omleggingen, vil derfor oppleve dette som et ytterligere krav til effektivisering.

Samlede ISF-refusjoner og reduksjon i fylkeskommunenes rammetilskudd har endret seg i takt med at refusjonsandelen har økt i perioden siden 1997 fra 30 pst. til 50 pst.

Det er også i perioden 1997 til 1999 lagt inn særskilte midler til styrking av fylkeskommunenes rammer over Kommunal- og regionaldepartementets budsjett. Dette må imidlertid sees i lys av fylkeskommunenes utvikling i frie inntekter totalt, som har forverret seg i perioden, jf. kap. 2.3. Reduksjonen i fylkeskommunenes rammetilskudd i figur 3.2 er beregnet med utgangspunkt i aktiviteten i 1995 fratrukket særskilt rammestyrking for årene 1997 til 1999.

I 1997 fikk fylkeskommunene (inkl. statssykehusene) utbetalt 0,6 mrd. kroner mer gjennom ISF-ordningen enn de selv har finansert gjennom redusert rammetilskudd og omdisponerte øremerkede midler. Tilsvarende tall for 1998 er 1,9 mrd. kroner. Basert på prognoser for 1999 vil økte utbetalinger være 2,6 mrd. kroner. Under forutsetning av 2 pst. vekst i aktiviteten i 2000 og samme utvikling i DRG-indeks som forutsatt i budsjettet, vil fylkeskommunene få utbetalt 2,9 mrd. kroner mer enn det de selv har finansiert gjennom redusert rammetilskudd og omdisponerte øremerkede midler. Alle tall her er angitt i løpende kroner.

Figur 3.2 illustrerer hvordan samlede ISF-refusjoner (inkl. prognose for 1999 og 2000) er finansiert henholdsvis gjennom omdisponering av midler og gjennom tilføring av nye midler.

Betalingsmodellen i ISF er utformet slik at det gis betaling avhengig av hvor mange pasienter som behandles. I tillegg tar samlede utbetalinger hensyn til ulik pasienttyngde (DRG-indeks) opp til et visst nivå (kryptak). Når fylkeskommunene når kryp-taket gis det ikke lenger ytterligere uttelling for økning i pasienttyngden. Derimot gis det uttelling for all volumvekst. Figur 3.3 viser hvordan krypreglene har redusert utbetalingene til fylkeskommunene i 1997 og 1998 i forhold til hva utbetalingene ville vært uten kryp-taket. Det er også lagt inn prognose for 1999 og 2000. Økt registrert pasienttyngde skyldes også rene registreringsendringer. Endring av kryp-reglene i vedtatt budsjett 2000 betyr isolert at fylkeskommunen får større utbetalinger enn i 1999 (gitt samme aktivitet). Dette er imidlertid motsvart gjennom reduksjon av enhetspris og kostnadsvekter. Derfor er omleggingen av krypreglene budsjettnøytralt i vedtatt budsjett.

3.3 Evaluering av mulige vridningseffekter i pasientbehandlingen

Ved oppstart av ISF engasjerte Sosial- og helsedepartementet forskningsmiljøer for å evaluere ordningen.

Mulige effekter i kodepraksis, tilgjengelighet, pasientflyt, medisinsk praksis og kvalitet er analysert. Analysene viser markerte endringer i diagnosesetting fra 1996 til 1998, noe som resulterte i en økning i DRG-indeksen. Mer spesifikke diagnoser og flere bidiagnoser ble brukt. Dette er en ønsket utvikling hvor kvaliteten på data blir bedre og omfanget av registreringen bedre.

Enkelte indikatorer på kvalitet er undersøkt. Dette omfatter unødvendige innleggelser, stabilitet ved utskrivning, utrednings- og behandlingsintensitet, liggetid, reinnleggelse, dødelighet og pasienttilfredshet. Resultatene tilsier ikke at det har skjedd vesentlige negative vridningseffekter i løpet av den første perioden med ISF.

Effekt av ISF på behandling av pasienter innlagt i sykehus med akutte skader er også evaluert. Resultater viser at innskrivningspraksis for pasienter med skader endrer seg noe i ugunstig retning, men det er ikke grunnlag for å hevde at disse endringene skyldes innføringen av ISF.

Den vitenskapelige evalueringen av innsatsstyrt finansiering vil bli videreført, bl.a. med utgangspunkt i nyere data og for å undersøke om eventuelle vridningseffekter kan påvises og knyttes til ISF.

3.4 Hvordan anvendes ISF i fylkeskommunene og i sykehusene?

De faktiske beslutningene om pasientbehandling blir i stor grad fattet på avdelingsnivå i sykehusene. En kan derfor forvente at økonomiske virkemidler som retter seg mot sykehusenes produksjon i form av pasientbehandling, vil ha større effekt jo mer de retter seg mot beslutningstakerne på avdelingsnivå. Det er derfor av interesse å studere hvordan endringen i finansieringsordningen mellom stat og fylkeskommune påvirker insentivene videre ned i systemet.

I forbindelse med innføringen av ISF ble fylkeskommunene oppfordret til å inngå aktivitetsbaserte kontrakter med sykehusene. Tabell 3.2 gir oversikt over hovedtrekkene i fylkeskommunenes kontrakter med sykehusene i 1997-99.

Den overveiende del av fylkeskommunene hadde allerede ved oppstart i 1997 inngått aktivitetsbaserte kontrakter med sykehusene. Det er derfor kartlagt hvordan sykehusene bruker ISF-ordningen internt.

Undersøkelsene konkluderer med at de fleste sykehusene har ordninger som viderefører de aktivitetsavhengige inntakene til avdelingene.

3.5 Nærmere om polikliniske refusjoner

Formålet med de polikliniske takstene er å stimulere til mer poliklinisk behandling. De polikliniske refusjonene over statsbudsjettets kap 730, post 61 har vært en budsjettstyrt post fram til 1999. Fra og med 2000 skal posten håndteres som en overslagsbevilgning. En undersøkelse fra 1996 tyder på at dekningsgraden på disse refusjonene er anslagsvis 50 pst., men dekningsgraden varierer mellom de ulike medisinske fagområder.

Tabell 3.3 illustrerer at det de siste årene vært en betydelig økning i de statlige utbetalingene til poliklinisk behandling. Bak denne økningen ligger en betydelig aktivitetsvekst, men også takstøkninger i perioden. Ved innføring av ISF i 1997 ble mange polikliniske takster økt betydelig for å unngå uheldig insentiv til innleggelse. Spesielt omfattet dette en del dagkirurgiske takster som ble mangedoblet. Selve takstøkningen ble budsjettert til å koste anslagsvis 300 mill. kroner (dvs prisjusteringskomponenten). Det ble også budsjettert med en større volumvekst som følge av denne takstøkningen. Til sammen økte utbetalingene med ca. 570 mill. kroner fra 1996 til 1997. Fra 1. april 1998 ble det også foretatt en generell oppjustering av takstene med 2 pst. (helårsvirkning 1,5 pst.). I tillegg ble noen nye takster innført. En del av aktivitetsøkningen i 1998 var også påvirket av den omfattende takstrevisjonen i 1997.

Fra 1. januar 1999 ble dagkirurgi lagt inn i DRG-systemet. Derfor ble budsjettposten for polikliniske refusjoner i 1999 redusert. En tilsvarende økning er lagt inn i budsjettet for ISF samme år.

I 1999 ble det ikke foretatt noen generell prisjustering av takstene. Større volumvekst enn forutsatt førte til at takstene ble foreslått redusert med gjennomsnittlig 4 pst. fra 1. april 1999 (2,5 pst. på årsbasis). Pasientenes egenandeler ble oppjustert med ca. 7 pst. fra 25. januar 1999, slik at den reelle inntektssvikten for sykehusene av takstreduksjonen ble på 1,2 pst. på årsbasis. Stortinget vedtok å øke bevilgningen med 33 millioner kroner i forbindelse med behandlingen av revidert nasjonalbudsjett (jf. Innst. S. nr. 236 (1998-1999)). Ekstrabevilgningen innebar at sykehusene fikk opprettholdt inntektsnivået fra 1998 uten at den varslede takstreduksjonen ble gjennomført. Stortinget vedtok videre å øke bevilgningen ytterligere med 90 mill. kroner i St.prp. nr. 13 (1999-2000) for å dekke for økte utbetalinger som følge av høyere aktivitet enn budsjettert.

I statsbudsjettet for 2000 er det ikke lagt inn takstøkninger, men det er budsjettert med en aktivitetsvekst på om lag 5 prosent.

3.6 Nærmere om regionsykehustilskuddet

Ordningen med basistilskudd og funksjonstilskudd til regionsykehusene samlet kalt regionssykehustilskudd, ble etablert i 1991. Basistilskuddet erstattet da den tidligere ordningen med subsidiering av gjestepasientkurdøgn ved regionsykehus og ble fordelt etter objektive kriterier 1. Siden har regionsykehustilskuddet blitt lagt om, og basistilskuddets formål er utvidet til å omfatte finansiering av infrastruktur som disse sykehusene må ha for å fungere som universitetsklinikker og sykehus med høyspesialisert medisin. I tillegg inneholder regionssykehustilskuddet egne tilskudd for særskilte funksjoner, forskning og undervisning av medisinerstudenter. Med særskilte funksjoner menes landsfunksjoner, flerregionale funksjoner eller kompetansesentra. Dette er oppgaver som er pålagt av staten, og som kun foregår ved ett eller flere regionsykehus.

Fra 1996 fram til 2000 har regionsykehustilskuddet økt med 30 prosent. Hovedsaklig er ordningen i regionsykehustilskuddet i denne perioden spesifikt knyttet til oppstarten av nye tiltak, for eksempel landsfunksjoner eller økt antall medisinerstudenter. Tilskuddet har vært unntatt alminnelig prisjustering siden 1995, men det har vært påplusset særskilte beløp for å ta høyde for deler av dette. I 1997 ble tilskuddet økt med 100 mill. kroner, begrunnet med den særskilte økonomiske belastning som lønnsoppgjøret i 1996 var for regionsykehusene. Dette tilsvarer ca. 8,4 pst. prisjustering. I 1999 ble tilskuddet oppjustert med 97 mill. kroner på slutten av året for å kompensere for manglende prisjustering i 1998 og 1999. Dette tilsvarer prisjustering på henholdsvis 2,7 og 4,25 pst. for disse årene. For 2000 er det lagt inn 35 mill. kroner som prisjustering av tilskuddet, noen som tilsvarer 2,5 pst.

Tabell 3.4 viser fordelingen av midlene for 2000 på de ulike formål. For 2000 er det foruten prisjustering på 35 mill. kroner, lagt inn 14,1 mill. kroner som er fordelt på de fire delene av tilskuddet.

Fra 1999 består basistilskuddet av tre elementer:

• en fast komponent som fordeles likt mellom regionsykehusene

• en del som er nært knyttet til befolkningens størrelse, alderssammensetning og bruk av regionsykehuset

• en skjønnsmessig komponent som ivaretar forhold ved det enkelte regionsykehus, og som ikke fanges opp av de objektive kriteriene.

3.7 Gjestepasientordningen

Ca. 100.000 pasienter inngår i gjestepasientoppgjøret. Fylkenes samlede stipulerte utgifter til gjestepasienter er om lag 1,9 milliarder kroner.

Bare halvparten av gjestepasientene behandles ved fylkeskommunale sykehus. Rikshospitalet og Radiumhospitalet står for ca. 47 pst. av det totale omfanget av gjestepasienter, mens regionsykehusene tar imot ca. 26 pst. Variasjonen er stor mellom fylkene med hensyn til hvor mange pasienter som sendes ut av fylket. Akershus, Oslo og Nordland sendte flest pasienter ut av fylket i 1998. For mange fylkeskommuner er derfor denne finansieringsordningen svært viktig.

Dagens gjestepasientordning ble innført i henhold til Kvalheim-utvalgets innstilling i 1977 (NOU 1977:22 Finansiering av helseinstitusjoner). Utvalgets utgangspunkt var at de normerte gjestepasientprisene skulle gi full kostnadsdekning. Det er imidlertid enighet om at dette ikke er gjennomført, noe som også er bakgrunnen for at regionsykehustilskuddets basistilskudd inneholder et subsidieelement for gjestepasienter.

Alle fylkeskommuner er både kjøpere og selgere av gjestepasienttjenester. Det typiske bildet er at regionsykehuseierfylkene er nettoselgere, mens de andre fylkeskommunene er nettokjøpere av tjenester. Oppgjøret går direkte mellom de berørte sykehusene eller fylkeskommunene. I prinsippet skjer derfor gjestepasientoppgjøret uten statlig medvirkning. Staten regulerer imidlertid betalingssatsene gjennom eget rundskriv om normerte gjestepasientpriser.

Med dagens ordning kan fylkeskommunene fritt inngå avtaler som avviker fra de normerte gjestepasientprisene for lokal- og sentralsykehusfunksjoner. De normerte prisene skla imidlertid brukes for regionsykehusfunksjoner. Mange fylker har inngått rammeavtaler for gjestepasientoppgjøret.

Innføring av fritt sykehusvalg aktualiserer en omlegging av gjestepasientoppgjøret. Med fritt sykehusvalg oppstår muligheten for at flere pasienter vil få behandling ved et annet sykehus. Hjemfylket har betalingsplikt for disse pasientene. Fylkeskommunenes styringsmuligheter over sin utgiftsside kan gjennom dette svekkes. Behovet for en god gjestepasientordning vil derfor være større fremover.

En omlegging av gjestepasientoppgjøret er varslet tidligere, både i Kommuneøkonomiproposisjonen for 2000 og i statsbudsjettet for 2000 (St.prp. nr. 1 (1999-2000)).

3.8 Drøfting av finansieringssystemet utforming og forvaltning

Statens tilskuddsordninger er i all hovedsak rettet mot fylkeskommunene, og finansieringsansvaret for sykehusene ligger på fylkeskommunene.

ISF-refusjonen utbetales bostedsfylket uavhengig av hvilket sykehus behandlingen har funnet sted.

Refusjon til bostedsfylket gir den enkelte fylkeskommune mulighet til selv å velge hvordan finansieringsordningen for sine sykehus mer spesifikt skal utformes.

Innsatsstyrt finansiering er i utgangspunktet basert på en grov klassifikasjon av pasienter som treffer bedre jo større pasientgrunnlag er. Systemet er best egnet for å beskrive virksomheten ved typiske akuttsykehus som har flere funksjoner. Det betyr at fylkeskommunene må bruke systemet med større varsomhet i forhold til sykehus som er smale i sitt tilbud, for eksempel spesialsykehus. Refusjons-systemet kan være mindre egnet på sykehus som har svært små totale volum. Videre må fylkeskommunene se på om det er behov for å ta spesielle hensyn til avtaler om funksjonsfordeling, undervisningsbelastning etc. som gir grunnlag for særskilt finansiering.

Under disse forutsetninger er DRG-systemet et verktøy som kan og bør brukes i eiers finansiering av sykehusene, såvel som i oppgjørsordninger mellom sykehus/fylkeskommuner.

3.8.1 Behov for rullerende oppdatering av DRG-systemet

Den medisinske utviklingen går med et tempo som gjør at DRG-systemet som medisinsk og økonomisk klassifikasjon, alltid vil være på etterskuddbasis. Denne utviklingen er imidlertid mulig å få innpasset i systemet med en viss tidsforsinkelse.

I Norge satses det på et samarbeid med de nordiske land om grupperingssystemet. Endringer i dette baseres på et forskningsmessig samarbeid. Norge er det land i Norden som har størst anvendelse av DRG-systemet, og er derfor pådriver for å få til nødvendige endringer i grupperingen.

Sosial- og helsedepartementet mener at det også er et tilsvarende behov for en løpende oppdatering av poliklinikksystemet, men endringer i dette har mindre økonomisk betydning for sykehusene enn endringer i DRG-systemet.

Sosial- og helsedepartementet mener at mindre justeringer i begge disse refusjonsordningene bør kunne foretas som en del av de årlige budsjettfremlegg, som hovedregel etter forutgående gjennomgang med sektoren. Med mindre justeringer må her forstås endringer som ikke i vesentlig grad endrer inntektsgrunnlaget til den enkelte fylkeskommune. Enhver endring vil imidlertid kunne ha mindre fordelingsmessige konsekvenser. Ved vesentlige endringer bør derfor også fordelingsmessige konsekvenser synliggjøres.

Det vil også kunne oppstå behov for mer gjennomgripende endringer innenfor systemets ramme. På hvilket tidspunkt slike endringer skal gjennomføres må selvsagt være vurdert på grunnlag av problemets karakter, noe som i seg selv kan tilsi en viss hastegrad. Større endringer må likevel søkes planlagt gjennomført med flere års mellomrom for å få best mulig forutsigbarhet i finansieringssystemet.

3.8.2 Om forutsigbarhet i rammebetingelsene

En finansieringsordning med mange prisgrupper er nødvendigvis mer komplisert enn rammefinansieringssystemet. Dette påvirker i seg selv forutsigbarheten for aktørene. Kritikk om dårlig forutsigbarhet har særlig vært knyttet til håndtering av kryptaket, til endring av enhetspris og kostnadsvekter og til endring av poliklinikktakster. Årsavregningen for 1998 reiste spesielt spørsmålet om manglende forutsigbarhet i ISF-ordningen.

Man kan ikke presist forutsi antall og sammensetningen av pasienter, og heller ikke presist forutsi behandlingsomfanget for den enkelte pasient. Dette utgjør en grunnleggende usikkerhet i sykehusdriften. Med rammebudsjett er sykehusets inntekter gitt, uavhengig av omfang av pasientbehandling. Ved innføring av ISF-ordningen blir deler av rammebudsjettet byttet ut med en aktivitetsavhengig inntekt fra staten. Staten bærer dermed en større del av den grunnleggende usikkerheten enn ved rammebudsjett. Sykehusene og fylkeskommunene bærer en mindre andel.

Sosial- og helsedepartementet vil imidlertid også peke på at det er forhold ved ISF-systemet som har redusert forutsigbarheten for sykehusene.

• Krypgrensen har bidratt til uforutsigbarhet og planleggingsproblemer.

• Overgang til nytt grupperingsprogram har hatt negative konsekvenser for utbetalingene midt i budsjettåret.

• Gjestepasientinntekter og utgifter og andre inntektskomponenter, oppleves som uforutsigbare.

• Lang tid mellom planlegging av aktivitet og utbetaling av refusjoner.

3.8.3 Muligheter for å øke forutsigbarheten i ISF

Sosial- og helsedepartementet mener at de påpekte problemene med forutsigbarheten i stor grad kan knyttes til «innkjøringsproblemer» med en refusjonsordning som er relativt komplisert. Sosial- og helsedepartementet har fra og med 1999 sendt ut tertialvise rapporter med prognose for utbetalingene til den enkelte fylkeskommune. Dette hjelper fylkeskommunene til bedre å anslå sine inntekter, og slik sett redusere usikkerheten for seg selv og for sykehusene.

Fylkeskommunene og sykehusene har ved inngangen til 2000 opparbeidet en betydelig kompetanse når det gjelder innhold og virkemåte til ISF. Dette vil i seg selv redusere usikkerheten fremover.

Et helt nytt diagnosekodeverk ble innført fra 1999. Dette forårsaket en del usikkerhet i utbetalingsgrunnlaget. Nå kan det legges til grunn at kodeverket skal beholdes fremover. Selv om det skulle bli behov for mindre justeringer, er det nå mulig å simulere effekten av disse på en annen måte enn tidligere.

Krypreglene begrenser utbetalingene til fylkeskommunene, ikke det enkelte sykehus. På fylkeskommunens egne sykehus behandles både gjestepasienter og egne pasienter. Dette gjør det vanskelig for fylkeskommunen å fordele den økonomiske virkningen av kryptaket på sine sykehus. Krypreglene utgjør derfor et kompliserende element.

3.8.4 Behov for kontroll og overvåking

Innspill til endringer i ISF og polikliniske refusjoner kommer ofte fra sykehusene/fylkeskommunene, og vurderes av de forskningsmiljøene som departementet støtter seg på i arbeidet.

Refusjonsordningene er krevende å vedlikeholde og utvikle videre. Det er løpende behov for oppdatering fordi behandlingsmetoder endrer seg. Det er også fortsatt et behov for å harmonisere DRG-systemet og eksisterende refusjonssystem for poliklinisk behandling.

Stortinget har vedtatt at både ISF- og poliklinikk budsjettposten skal håndteres som overslagsbevilgninger i statsbudsjettet. Dermed blir kun regelverket styrende for utbetalinger over disse to budsjettkapitlene.

Det er grunn til å tro at retningslinjer for registrering av pasienter, og medfølgende diagnoser, blir lojalt fulgt opp av sykehusene.

Det er imidlertid en gråsone mellom anbefalt kodingspraksis til klare brudd på spillereglene i ISF. Det er ikke like enkelt å spesifisere eksakt hvor grensen går. Dette fordi grunnlaget for utbetalingene er de diagnoser og prosedyrer som fastsettes av den enkelte kliniker.

Sosial- og helsedepartementet vil foreslå at det opprettes en uavhengig instans som kan gi råd til departementet når det foreligger tvil om utbetalingsgrunnlaget. En slik instans må inneholde både administrativ, medisinsk og statistisk kompetanse. Den bør settes sammen av representanter for sykehusene, Statens helsetilsyn, forskningsmiljø og Norsk pasientregister. På bakgrunn av råd fra en slik instans, må departementet om nødvendig kunne foreta justeringer i utbetalingene til den enkelte fylkeskommune. Enhver endring i utbetalingsgrunnlaget må dokumenteres.

3.8.5 Hvordan endringer i refusjonssystemet skal håndteres

Sosial- og helsedepartementet mener at endringer i finansieringssystemet som hovedprinsipp bør varsles på forhånd. Endringer som har større konsekvenser, forelegges Stortinget som en del av budsjettbehandlingen.

Departementet ønsker så langt som mulig å ta endringer opp i drøftinger med KS og representanter for sektoren før iverksetting. Det legges opp til en løpende dialog om dette. En slik dialog er allerede etablert med KS, og denne skal bedres fremover.

3.8.6 Krypregler og konsekvenser av endringer i disse

Allerede før oppstart av ISF forelå det erfaringer fra andre land som tilsa at det ville skje noe med datagrunnlaget for utbetaling ved innføring av denne finansieringsordningen. M.a.o. var det vel kjent at det registreringsmessige grunnlaget for utbetalingene ville øke fra 1997. Det har også vært en større vekst i den såkalte DRG-indeksen etter innføringen av ISF enn peridoen før. Se figur 3.4.

I figuren 3.4 er det også angitt den pasienttyngde som det er gitt betalingsmessig uttelling for. Denne er begrenset av kryptaket. Figuren illustrerer bakgrunnen for kritikken som er fremmet fra fylkeskommunene mot krypreglene. Sosial- og helsedepartementet la derfor fram et forslag om en endring i krypreglene i forslaget til statsbudsjett for 2000. Her begrenses fremdeles utbetalingene av et tak, men dette er hevet betydelig slik at avkortingen i utbetalingen reduseres. Endringene i krypreglene for budsjett 2000 er innrettet slik at merutgiftene ved denne omleggingen dekkes inn gjennom reduksjon av enhetsprisen og kostnadsvektene. Forutsetningene for at dette skal virke budsjettnøytralt, er at økningen i DRG-indeksen blir 3 pst. fra 1. tertial 1999 og ut år 2000. Da vil fylkeskommunene samlet sett få igjen de midlene som inndras gjennom redusert enhetspris og reduserte kostnadsvekter. I tillegg vil fylkeskommunene få uttelling for en generell oppjustering av kryptaket. Dette som en følge av den rullerende ordningen med historiske årsgjennomsnitt i basis. Dette vil gi en økonomisk uttelling på ca. 90 mill. kroner, gitt den samme veksten i DRG-indeksen.

Beregningen er altså foretatt med utgangspunkt i en forutsetning om fremtidig vekst i DRG-indeksen. Foreløpige tall for 1999 tyder på at veksten i DRG-indeksen blir høyere en denne forutsetningen. Isolert sett innebærer dette at omleggingen av kryp-regelverket i 2000 vil medføre noe større utbetalinger enn det som er holdt tilbake gjennom vedtatt reduksjon i enhetspris og kostnadsvekter med sikte på budsjettnøytral omlegging.

Et sentralt spørsmål er hvor stor økning det har vært i faktisk pasienttyngde, og hvor mye av økningen i DRG-indeksen som skyldes rene registreringsmessige forhold. Undersøkelser fra forskningsmiljøene gir ikke grunnlag for å svare eksakt på dette spørsmålet, men de indikerer at økningen i pasienttyngden er noe større enn det som krypreglene frem til 1999 har gitt uttelling for.

Det er fremdeles store variasjoner mellom fylkeskommunene på DRG-indeksen, noe som ikke kan forklares alene gjennom forskjeller i sykelighet eller organisering av tilbudet. Fordi det fremdeles er registreringsmessige forskjeller mellom sykehusene som påvirker målt pasienttyngde, må vi også forvente endringer i dette grunnlaget i tiden fremover. Krypreglene fungerer som et tak på de økonomiske uttellinger som skal gis for økning i DRG-indeksen.

Endringene i krypreglene for 2000 har imidlertid gjort at fylkeskommunene nå vil rammes mindre av taket for DRG-indeksen. En fjerning av de krypreglene som ligger i vedtatt budsjett er beregnet å gi et økt utgiftsbehov på 220 mill. kroner. Denne beregningen tar utgangspunkt i at DRG-indeksen øker videre i 2000 som det har gjort i 1999.

Det er grunn til å tro at de store forskjellene i DRG-indeksen som nå observeres, vil jevne seg noe ut over tid, men ikke helt. Det kan være geografiske og/eller organisatoriske forhold som kan tilsi forskjeller også i fremtiden.

En eventuell fjerning av krypreglene vil øke insentivene for å kode bedre og vil forårsake en sterkere økning i DRG-indeksen. De til dels store forskjellene mellom fylkeskommunene legger vekt på i DRG-indeksen, skulle også tale for at det fremdeles er et potensiale for å hente ut noe ved kodingsforbedring. De fylkeskommunene som i utgangspunktet ligger lavt på indeksen, har da sannsynligvis det største potensialet for å øke inntektsgrunnlaget gitt samme pasientbehandling.

Sosial- og helsedepartementet legger vekt på at det fremdeles er usikkerhet knyttet til fremtidig utvikling i DRG-indeksen. Foreløpige tall for 1999 viser en økning i DRG-indeksen på 3 pst. I tillegg er det fremdeles store forskjeller på DRG-indeksen mellom fylkeskommunene. Denne forskjellen kan bare forklares ved at registreringspraksis fremdeles er forskjellig fra sykehus til sykehus. De foreløpige tallene for 1999 viser store variasjoner mellom fylkeskommunene. Enkelte fylkeskommuner har hatt en økning i indeksen på om lag 7 pst. (Telemark og Vestfold), mens andre fylkeskommuner har hatt en stabil utvikling i indeksen (Vest-Agder, Møre og Romsdal og Finnmark). Sosial- og helsedepartementets vurdering er derfor at kryptaket inntil videre må beholdes.

Med tanke på de fordelene en fjerning av kryptaket har, vil departementet fortløpende vurdere muligheten for dette, og komme tilbake til Stortinget med forslag på et senere tidspunkt. Forskernes gjennomgang indikerer imidlertid at krypreglene har vært litt for stramme i forhold til å ta høyde for reell økning i pasienttyngde.

I St. prp nr 1 (1999-2000) er det vist til at de nye krypreglene for 2000, vil føre til at et mindre antall fylkeskommuner vil nå kryptaket. Foreløpige tall for 1999 viser at de fleste fylkeskommunene likevel vil nå det nye kryptaket i 2000. Sosial- og helsedepartementet vil derfor legge opp til at kryptaket heves med ytterligere en prosent fra vedtatt budsjett for 2000. Heving av kryptaket med 1 pst. vil føre til at om lag halvparten av fylkeskommunene ikke vil rammes av kryptaket i 2000. Dette vil gi et økt utgiftsbehov på 100 mill. kroner.

3.8.7 Enhetsprisen i forhold til enhetskostnadene

Stortinget har bedt regjeringen komme tilbake med en vurdering av utviklingen i forholdet mellom enhetspris og enhetskostnad over tid.

Det må være et visst samsvar mellom løpende kostnadsutvikling og justering i finansieringsordningene, enten dette gjøres i de fylkeskommunale rammetilskudd, eller de øremerkede tilskudd fra staten. Dette betyr imidlertid ikke at staten automatisk skal dekke opp for den faktiske kostnadsutviklingen.

Enhetsprisen gir grunnlaget for fastsettelsen av de statlige refusjoner til fylkeskommunene i ISF-ordningen. Enhetsprisen ble beregnet første gang i 1995, basert på sykehusenes faktiske kostnader. Siden 1995 har endringene i enhetspris vært basert på forutsetninger om generell prisvekst. Et viktig unntak er 1998 hvor prisjusteringen av ISF-refusjonen var 8,5 pst. med bakgrunn i den høye lønnsveksten. Spørsmålet er om enhetsprisen har holdt følge med den generelle kostnadsutviklingen i sektoren.

Undersøkelsene fra forskningsmiljøene gir ikke grunnlag for å hevde at enhetsprisen generelt avviker fra enhetskostnaden i perioden 1995-98. Imidlertid viser undersøkelsene at enhetskostnaden øker mer for regionsykehus enn for andre.

Kostnadsinformasjon foreligger bare for tiden frem til 1998. For 1999 er kostnadsveksten for kommunesektoren generelt litt lavere enn forutsatt. I den grad fylkeskommunene ikke avviker vesentlig fra kommunesektoren generelt, er det derfor nærliggende å tro at forholdet mellom enhetspris og enhetskostnad ikke forverrer seg i 1999.

Enhetsprisen for 2000 er imidlertid nedjustert med 1,4 pst. fra 1999. Dette kommer av at det er lagt inn et effektiviseringskrav på 180 mill. kroner i ISF-ordningen for 2000, derav 150 mill. kroner i enhetsprisen.

Forholdet mellom enhetspris og enhetskostnad har slik sett forverret seg med 1,4 prosent fra 1999 til 2000.

Ved beregning av enhetskostnaden i 1995 ble det lagt til grunn at de polikliniske inntektene dekket utgiftene ved poliklinisk behandling. Forskernes rapport peker på at en mer realistisk forutsetning er at disse dekker 50 pst. av utgiftene. I så fall er enhetsprisen i ISF satt noe høyt i utgangspunktet. Det har ikke vært tid til å gå nærmere inn på disse forutsetningene i referansegruppen. Dette forholdet må en eventuelt komme tilbake til etter grundigere analyser.

Tabell 3.6 viser utviklingen i kostnad pr korrigerte DRG-poeng for fem typer sykehus; regionsykehus, sentralsykehus, fylkessykehus med sentralsykehusfunksjoner, lokalsykehus og lokalsykehus med reduserte funksjoner.

Det er store forskjeller mellom de ulike typene sykehus. Veksten i kostnad pr DRG-poeng ved regionsykehusene er på 29 prosent, og ved sentralsykehusene på nær 22 prosent fra 1995 til 1998. For de øvrige sykehusetypene var det imidlertid ikke store avvik mellom utvikling i enhetspris og kostnadsnivå. I de minste lokalsykehusene var veksten i kostnad pr korrigert DRG-poeng lavere enn vekst i enhetspris. Gjennomsnittstallene i tabell 3.7 dekker imidlertid over betydelige variasjoner innen de enkelte gruppene av sykehus.

3.8.8 Regionsykehusenes særskilte situasjon

Sosial- og helsedepartementet vurderer det slik at det kan være forhold i finansieringsordningen som systematisk gjør at regionsykehus kommer dårligere ut. Vektene for den enkelte DRG er basert på kostnadskalkyler som tar hensyn til ressursforbruket, f.eks. gjennomsnittlig liggetid, gjennomsnittlig medisinering og gjennomsnittlig røntgenbruk. Vektene er imidlertid basert på standard gjennomsnittsverdier for ressursforbruket. Systematiske avvik fra disse standardene, f.eks. ved at pasientene systematisk ligge lengre eller systematisk krever mer ressurser enn standardene, må finansieres i tillegg til DRG-refusjonen.

Analyser av dataene for de somatiske sykehusene gir klare indikasjoner på at det er forskjeller som finansieringen totalt må ta høyde for.

Store sykehus med høy DRG-indeks har gjennomgående høyere kostnadsnivå enn DRG-indeksen skulle tilsi. Dette kan tyde på at de sykehusene som har høyest DRG-indeks også gjennomgående har de tyngste pasientene innen hver DRG.

Kostnadsnivået samvarierer med behandlingstilbudet (antall DRGer). Jo flere DRGer, jo høyere kostnadsnivå.

Sosial- og helsedepartemenet legger til grunn at de påpekte forskjellene i kostnadsnivå oppstår først og fremst som en følge av funksjonsfordeling, spesialisering og dimensjonering av sykehus. En vesentlig del av korrigeringen av finansieringssystemet må slik sett gjøres gjennom finansieringsordningene mellom fylkeskommune og det enkelte sykehus. Her er imidlertid et viktig unntak og det gjelder regionsykehusene. Disse er pålagt visse funksjoner fra statens side for å ivareta høyspesialisert medisin. Dette er også noe av bakgrunnen for at staten yter tilskudd til regionsykehus.

Regionsykehustilskuddet har imidlertid ikke blitt justert for de volumendringer som finner sted i pasientbehandlingen. Sosial- og helsedepartementet vil derfor foreslå at dette tilskuddet systematisk justeres med basis i planlagt aktivitetsøkning i statsbudsjettet.

Sosial- og helsedepartementet legger til grunn at regionsykehusene har kommet i en vanskelig situasjon med en kostnadsøkning som finansieringssystemet ikke har tatt høyde for. Dette gjelder ikke bare de fylkeskommunale regionsykehus, men også Rikshospitalet/Radiumhospitalet. Problemene med finansieringen av denne synes å bunne i flere forhold:

• Den delen av regionsykehustilskuddet som er tenkt som et subsidieelement av kostnadskrevende medisin, blir ikke volumjustert i takt med økningen i pasientbehandlingen.

• Det kommer nye kostnadskrevende implantater, medisinsk utstyr og medisiner som disse sykehusene har et særskilt ansvar for å ta i bruk i første rekke.

• Prisjusteringen i gjestepasientordningen generelt har vært lavere enn prisjusteringen i ISF, og dermed ligget tilbake for kostnadsutviklingen i regionsykehusene.

3.9 Spesielt om kreftbehandling

Tilbakemeldingen fra sykehusenes kreftavdelinger tyder på at DRG-systemet ikke fanger opp de store utgiftsvariasjonene som er i moderne kjemoterapibehandling.

Det er allerede utviklet en løsning i DRG-systemet som vil gi mer differensiert refusjon avhengig av hvilket behandlingsregime som gis. Løsningen vil innebære at sykehus med dyr kjemoterapi vil få høyere refusjon. Sosial- og helsedepartementet mener at det haster å få på plass en slik løsning, og foreslår å iverksette dette for 2000.

3.10 Konklusjon

Referansegruppens gjennomgang av det foreliggende materialet peker på at hovedproblemet er manglende «basisfinansiering» av veksten i pasientbehandlingen. De frie inntekter for fylkeskommunene har gått ned etter 1997, mens det samtidig har vært en målsetting å øke aktiviteten i sykehusene. Det er et manglende samsvar mellom den planlagte veksten og grunnlaget for denne i de frie inntektene. Men analysene viser også at det er en vekst i sykehusenes aktivitet som ikke er planlagt. Det er ikke funnet noe sprik mellom utviklingen i enhetsprisen i ISF-ordningen og kostnadsutviklingen i sykehusene. Nivået på ISF-refusjonene synes i hovedsak å være riktige. Det kan likevel for enkelte sykehus med mange ressurskrevende pasienter være et problem at refusjonene er basert på gjennomsnittspriser. Det kan også være et problem at den teknologiske utviklingen kan ligge foran nivået på DRG-indeksen. Men det synes som om nivået på refusjoner rettet mot den enkelte fylkeskommune for de fleste har truffet noenlunde bra. Det synes likevel dokumentert at regionsykehusene kan ha kostnadsulemper som ikke finansieringssystemet fanger opp i tilstrekkelig grad.