5 Økonomiske tiltak

5.1 Behovet for økonomiske tiltak

Siden 1997, som er året da den innsatsstyrte finansiering av sykehusene startet opp, er fylkeskommunenes driftsresultat svekket med ca 2 mrd.kr. Samlet hadde fylkeskommunene utenom Oslo i 1999 et netto driftsunderskudd på over 500 mill. kroner.

Analysen viser at det er forskjeller mellom de enkelte fylkeskommuner og at de økonomiske problemene har flere årsaker. Generelt utgjør imidlertid sykehusene en stor del av fylkeskommunenes økonomi, og sykehusenes økonomi kan ikke sees isolert fra fylkeskommunens. Ved inngangen til år 2000 står sykehusene overfor alvorlige økonomiske problemer.

Det har over tid utviklet seg et gap mellom sykehusenes kostnader ved økt pasientbehandling og fylkeskommunenes inntektsgrunnlag for å finansiere disse. Referansegruppen har anslått at fylkeskommunenes egenfinansiering av planlagt aktivitetsvekst for år 2000 alene beløper seg til ca. 700 mill. kroner. Regjeringens forslag til tiltak tar utgangspunkt i dette. Regjeringen mener at det er behov for en mer omfattende vurdering av sykehusenes organisasjons- og styringsmodeller. Situasjonen er imidlertid slik at en ikke kan vente på en mer grundig gjennomgang. Aktivitetstallene for 1999 er dessuten blitt høyere enn hva som ble lagt til grunn i St.prp. nr. 1 (1999-2000), med tilhørende konsekvenser for statsbudsjettet for år 2000. Av disse grunner foreslår regjeringen en tilleggsbevilgning til sykehussektoren allerede nå.

Det er ikke mulig å tallfeste presist den avstand som har oppstått mellom kostnadene ved økt pasientbehandling og fylkeskommunenes forutsetninger for å finansiere denne. Oppstillingene i referansegruppens rapport kan likevel tjene som en illustrasjon, og det vil bli referert til disse oppstillingene i det følgende.

Figur 5.1 illustrerer tre forhold. For det første en nedgang i fylkeskommunenes frie inntekter i faste priser og korrigert for oppgaveendringer (nederste kurve) fra 1997 til 2000. Dernest den faktiske aktiviteten i sykehus for samme periode (øverste kurve). Kurven i midten viser den aktivitetsveksten som er lagt til grunn i St.prp. nr. 1 de respektive år. Tallene i figuren er basert på aktivitetstall pr 2. tertial 1999.

Figuren illustrerer et tiltakende misforhold mellom utviklingen i fylkeskommunenes frie inntekter og aktivitetsutviklingen i sykehus. Nedgangen i de frie inntektene til fylkeskommunene har alene vært anslagsvis 600 mill. kroner siden 1997. Regnskapene viser at fylkeskommunene ikke har klart å frigjøre nok ressurser gjennom omstilling og effektivisering til å unngå at dette har medført en betydelig regnskapsmessig svekkelse. I 1998 hadde fylkeskommunene utenom Oslo 240 mill. kroner i overskudd, mens Oslo hadde knapt 1,7 mrd. kroner alene. For 1999 ligger det som nevnt an til et negativt netto driftsresultat for fylkeskommunene samlet på ca. 500 mill. kroner. Foreløpige tall pr 15 mars viser at 10 fylkeskommuner kommer ut med negativt driftsresultat i 1999, og 16 fylkeskommuner har hatt negativt driftsresultat minst 1 gang de siste 2 årene.

Figur 5.1 viser også at den faktiske aktivitetsutviklingen ble vesentlig høyere både i 1998 og 1999 sammenliknet med budsjettforutsetningene for de enkelte år.

Referansegruppen har forsøkt å illustrere det finansielle gapet i figur 5.1. Disse oppstillingene tar utgangspunkt i at aktivitetsøkninger i sykehusene må finansieres, enten gjennom fylkeskommunens frie inntekter, statlige refusjonsordninger eller frigjorte midler gjennom effektivisering. De aktivitetene som er lagt til grunn for illustrasjonen er:

• Behandling ved innleggelse, ISF.

• Poliklinisk behandling.

• Særskilt kostnadskrevende behandling (regionsykehusfunksjoner).

I henhold til disse oppstillingene er det ved inngangen til år 2000 illustrert en avstand mellom kostnadene ved økt pasientbehandling og fylkeskommunenes økonomiske grunnlag til å finansiere disse på om lag 1,4 mrd kr. Forklaringen er todelt. Fylkeskommunene må egenfinansiere aktivitetsvekst i sykehusene. Med egenfinansiering menes her finansiering av kostnader ved sykehusdrift som ikke er dekket opp gjennom ISF-ordningen, poliklinikkrefusjoner, egenandeler og regionsykehustilskudd. Grovt sett dekker disse inntektene mellom 50 og 60 pst av kostnadene. Den resterende delen må fylkeskommunene selv dekke av de frie inntektene fra skatter og rammetilskudd gjennom inntektssystemet. Den andre delen av forklaringen er at fylkeskommunenes frie inntekter har gått ned reelt med om lag ca. 600 mill. kroner siden 1997.

Videre vil den planlagte aktivitetsveksten i år 2000 i tillegg kunne fordre ca. 700 mill. kroner i fylkeskommunal egenfinansiering. De frie inntektene forutsettes å være omtrent reelt uendret fra 1999 til 2000.

Referansegruppen konkluderer med at det under visse forutsetninger kan illustreres en avstand mellom kostnadene ved økt pasientbehandling fra 1997 til 2000 og fylkeskommunenes økonomiske inntektsgrunnlag til å dekke disse kostnadene på i alt om lag 2,1 mrd. kroner. Fylkeskommunene har ikke maktet å omstille og effektivisere nok til å unngå at dette har medført en finansiell ubalanse.

5.2 Regjeringens vurdering av behov

Regjeringen legger til grunn at den økonomiske situasjonen i sykehusene er alvorlig. De siste tallene fra sykehusene viser at det har vært en større aktivitetsvekst i 1999 enn det som er lagt til grunn i budsjettet. Det viser seg at det opprinnelige aktivitetsnivået som var planlagt i budsjettet for 2000 ble nådd allerede i 1999. Regjeringen vil holde fast på målet om to prosent aktivitetsvekst for 2000, målt ut fra det nye, høyere nivået.

Med de økonomiske rammer som ble lagt til grunn da 2000-budsjettet ble vedtatt, vil det være svært vanskelig å unngå budsjettmessige tilpasninger som vil ramme pasientene. Da vil det heller ikke være grunnlag for å realisere en ambisjon om 2 pst vekst i pasientbehandlingen i år 2000. En fullfinansiering av aktivitetsveksten i 2000 vil alene fordre en tilleggsbevilgning på ca 700 mill. kroner ifølge referansegruppens oppstillinger. Dette er bakgrunnen for at regjeringen nå fremmer forslag om ekstraordinære økonomiske tiltak.

Selv om fylkeskommunene og sykehusenes økonomi er integrert, er tiltakene her først og fremst rettet inn mot sykehusenes situasjon.

Regjeringen legger til grunn at sektoren selv må ta et delansvar for den vanskelige økonomiske situasjonen som er oppstått. En statlig inndekning av det påviste gapet vil kunne undergrave de ansvars- og styringsprinsipp som er gjort gjeldende for helsesektoren. Regjeringen vil peke på at det er fylkeskommunenes ansvar å tilpasse driften til de inntektsrammer som følger av de årlige statsbudsjett. I statsbudsjettforslagene fra Sosial- og helsedepartementet, og Kommunal- og regionaldepartementet for 1999, var det sagt at kommunesektoren gjennom omprioriteringer og effektivisering måtte frigjøre ressurser til satsingsområdene. Foreløpige regnskapstall for 1999 tyder på at dette ikke har skjedd i tilstrekkelig grad til å hindre tiltakende finansiell ubalanse. Forskningsrapportene peker imidlertid også på enkelte forhold ved finansieringsordningen rettet mot regionsykehusene som kan forklare noe av den vanskelige økonomiske situasjonen. Ut fra en samlet vurdering fremmes det i denne proposisjonen forslag om tilleggsbevilgning på i alt 1.250 mill. kroner.

510 mill. kroner av bevilgningen gjelder nødvendig tilleggsbevilgning for å dekke opp for høyere aktivitet i 1999 enn tidligere forutsatt. 230 mill. kroner av dette beløpet gjelder endelig avregning for aktivitetsåret 1999, og vil komme til utbetaling i mai. Det høyere aktivitetsnivået i 1999 er forutsatt videreført og økt i 2000. Bevilgningen for innsatsstyrt finansiering foreslås derfor i tillegg økt med 280 mill. kroner som følge av dette.

I den grad fylkeskommunene ikke har regnet med merinntektene på 230 mill. kroner for aktivitetsåret 1999, er den reelle underskuddssituasjonen i 1999 ca. 270 mill. kroner og ikke 500 mill. kroner som regnskapene i kapittel 2 indikerer.

740 mill.kr av bevilgningen foreslås rettet inn mot å bedre sykehusenes økonomiske situasjon i inneværende år slik at den forutsatte veksten i pasientbehandlingen på 2 pst. kan nås. Av dette bevilges 240 mill.kroner som en styrking av de frie inntektene, og 500 mill. kroner til styrking av de øremerkede tilskudd mot sykehusene.

Referansegruppens rapport illustrerer et behov på ca. 700 mill. kroner for å fullfinansiere hele den planlagte aktivitetsveksten i år 2000. En tilleggsbevilgning på 740 mill. kroner for å styrke sykehusenes økonomi gir slik sett dekning for dette. Den samlede bevilgning er imidlertid ikke tilstrekkelig til å rette opp den vanskelige økonomiske situasjonen som er oppstått i mange fylkeskommuner. Skal en unngå tiltakende finansiell ubalanse i fylkeskommunene, krever det både omstilling og effektivisering samt styring av aktivitetsutviklingen i sykehusene.

5.3 Nærmere om innretningen på de økonomiske tiltak for å styrke sykehusenes økonomi

I referansegruppens rapport er det pekt på flere forhold som bør ivaretas gjennom en eventuell tilleggsbevilgning.

Av disse vil Sosial- og helsedepartementet fremheve:

• Behovet for å prisjustere alle tilskudd fra staten. Spesielt er det pekt på manglende prisjustering av regionsykehustilskudd og poliklinikktakster.

• Behovet for å heve nivået på regionsykehustilskuddet, samt å foreta volumjustering på fremtidige bevilgninger.

• Behovet for å lette på krypreglene slik at sykehusene får økonomisk uttelling for å behandle ressurskrevende pasienter.

Sosial- og helsedepartementet foreslår derfor følgende innretning på de 740 mill.kr som skal styrke sykehusenes økonomi:

1. De frie inntektene til fylkeskommunene foreslås styrket med i alt 240 millioner kroner fordelt ved inntektssystemets kriterier .

2. Kryptaket heves med ytterligere en prosent gjeldende fra 1. januar 2000. Parallelt iverksettes forsterket kontrollordning med utbetalingsgrunnlaget. For dette formål foreslås 100 mill. kroner som tilleggsbevilgning hvorav 98 mill. kroner over kap 730, post 60 for å dekke økte ISF-utbetalinger og 2 mill. kroner over kap 739, post 21, for å finansiere driften av et forsterket kontrollapparat.

3. For å sette i verk de nødvendige endringer i innsatsstyrt finansiering med hensyn til kreftbehandling foreslåes det å øke bevilgningen til dette formål med 30 mill kroner under kap 730, post 60.

4. Poliklinikktakstene justeres opp med 2,8 pst., i takt med forutsatt prisvekst i kommuneopplegget. Det foreslås derfor en tilleggsbevilgning på 80 mill. kroner på kap 730, post 61 for å ta høyde for dette.

5. Regionsykehustilskuddet, kap 730, post 62 , tilleggsbevilges med i alt 250 mill. kroner. Derav 97 mill. kroner for å videreføre 1999 bevilgningen og 153 mill. kroner for å avhjelpe regionsykehusenes økonomiske situasjon.

6. Rikshospitalets statstilskudd foreslås økt med 40 mill. kroner med samme begrunnelse som regionsykehustilskuddet. Det foreslås derfor å tilleggsbevilge kap 731, post 50 med 40 mill. kroner.

Sosial- og helsedepartementet legger til grunn at sykehusenes økonomiske situasjon gjennom denne tilleggsbevilgningen blir vesentlig forbedret og at det er lagt grunnlag for en samlet vekst i år 2000 på 2 pst. i sykehusenes behandlingsaktivitet.

5.4 Bevilgningsbehov som følge av høyere aktivitet i 1999

På grunnlag av de innrapporterte aktivitetstallene fra sykehusene anslår Sosial- og helsedepartementet nå at utbetalingene til innsatsstyrt finansiering for 1999 blir 230 mill kroner høyere enn anslaget i St.prp. nr. 1 (1999-2000). Sosial- og helsedepartementet gjennomgår nå årsoppgjøret med sikte på å kontrollere at utbetalingene skjer etter reell aktivitetsvekst og i tråd med retningslinjene for ordningen. Anslaget vil derfor kunne justeres. Det betyr at aktivitetsveksten for 1999 er blitt høyere enn anslaget basert på tall fra 2. tertial 1999. En høyere aktivitet i 1999 fører videre til at nivået på utbetalingene i innsatsstyrt finansiering for aktiviteten i år 2000 øker med 230 mill kroner.

I tillegg kommer et behov på 50 mill. kroner som følge av en økning i DRG-indeksen utover prognosen som lå til grunn i St.prp. nr. 1 (1999-2000).

Samlet er det på dette grunnlag et bevilgningsbehov på 510 mill kroner på kap 730, post 60. Dette er en nødvendig merutbetaling som følge av høyere aktivitet enn tidligere anslag.