1 Innledning

1.1 Rettferdig fordeling er god folkehelsepolitikk

Den norske befolkningens helse er god. Men gjennomsnittstallene skjuler store, systematiske forskjeller. Helse er ulikt fordelt mellom sosiale grupper i befolkningen. Vi må erkjenne at vi har et lagdelt samfunn – der de som er mest privilegert økonomisk også har best helse. Disse helseforskjellene er sosialt skapt, urettferdige og mulig å gjøre noe med. Regjeringen vil derfor sette i verk en bred og langsiktig strategi for å utjevne de sosiale helseforskjellene.

Det er mange faktorer som bidrar til å skape og opprettholde de sosiale helseforskjellene. Sammenhengene er komplekse, men vi kan slå fast at det i hovedsak er sosiale betingelser som påvirker helse og ikke omvendt. Selv om alvorlige helseproblemer i mange tilfeller fører til tap av inntekt og arbeid og problemer med å fullføre utdanning, vil likevel sosial posisjon påvirke helsen i større grad enn helsen påvirker sosial posisjon. En kunnskapsoversikt laget på oppdrag fra EU, konkluderer med at sosiale helseforskjeller i alle europeiske land, inkludert Norge, hovedsaklig skyldes forskjeller i materielle, psykososiale og atferdsrelaterte risikofaktorer. Sosiale helseforskjeller er et uttrykk for gjennomgående urettferdigheter, og dette skjer i et samfunn der vi er opptatt av at alle skal ha like muligheter til å oppnå god helse.

Regjeringen mener at folkehelsearbeidet i større grad må ta utgangspunkt i samfunnets ansvar for befolkningens helse. Hver enkelt av oss har et betydelig ansvar for egen helse, og det er viktig å respektere individets myndighet og innflytelse over eget liv. Men enkeltmenneskets handlingsrom er begrenset av forhold utenfor individets kontroll. Selv helseatferd som røyking, fysisk aktivitet og kosthold er i stor grad påvirket av økonomiske og sosiale bakgrunnsfaktorer som den enkelte ikke har valgt. Så lenge de systematiske forskjellene i helse skyldes ulikheter i samfunnets ressursfordeling, er det fellesskapets ansvar å påvirke denne fordelingen i en mer rettferdig retning.

Rettferdig fordeling er derfor god folkehelsepolitikk. Folkehelsearbeidet framover skal ikke i hovedsak rettes mot å gi de som allerede har god helse, enda litt bedre helse. Nå er utfordringen å løfte resten av befolkningen opp på det samme nivået som de med best helse. Folkehelsearbeid innebærer å arbeide for en jevnere sosial fordeling av faktorer som påvirker helsen.

1.2 Helhetlig politikk for å jevne ut sosiale forskjeller

Denne stortingsmeldingen inngår sammen med St.meld. nr. 9 (2006 – 2007) Arbeid, velferd og inkluderingog St.meld. nr. 16 (2006–2007) … og ingen sto igjen – Tidlig innsats for livslang læring som en del av regjeringens helhetlige politikk for sosial utjevning, inkludering og fattigdomsbekjempelse. Strategien for å redusere sosiale helseforskjeller utgjør helsedelen av denne politikken.

Stortingsmeldingen legger føringer for hvordan regjeringen og departementene skal arbeide med utjevning av sosiale helseforskjeller det neste tiåret. Strategien trekker opp linjene og skal være styrende for departementenes arbeid med:

• årlige budsjetter

• styringssignaler til underliggende etater, regionale helseforetak med mer

• lover, forskrifter og annet regelverk

• interdepartementalt samarbeid, organisatoriske og andre tilgjengelige virkemidler

Det er lagt vekt på å beskrive ansvarsforholdene på det enkelte satsingsområde og hvilke virkemidler som skal tas i bruk for å bidra til en reduksjon i helseforskjellene. Tiltak for å redusere sosiale helseforskjeller er i stor grad knyttet til oppfølgingen av andre stortingsmeldinger, handlingsplaner og satsingsområder, for eksempel St.meld. nr. 9 (2006–2007) Arbeid, velferd og inkludering, St.meld. nr. 16 (2006–2007) … og ingen sto igjen – Tidlig innsats for livslang læring, Handlingsplan mot fattigdom, Handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen (2007–2011) og Nasjonal helseplan. En viktig del av det framtidige arbeidet for å redusere sosiale helseforskjeller vil bli å sikre at dette hensynet også integreres i kommende satsinger.

1.3 Mål: Redusere sosiale helseforskjeller

Mål

Det overordnede målet for denne strategien er å:

• redusere sosiale helseforskjeller, uten at noen grupper får dårligere helse

Arbeidet for å redusere sosiale helseforskjeller vil kreve langsiktig og målrettet innsats på mange områder. I strategien er det satt mål for arbeidet på følgende områder: inntekt, oppvekst, arbeid og arbeidsmiljø, helseatferd, helsetjenester og sosial inkludering. Det vil ta tid før vi kan måle resultatene av innsatsen, i form av reduserte helseforskjeller, på alle disse områdene. Målene er derfor ikke avgrenset i tid, men krever kontinuerlig innsats de kommende ti årene.

Regjeringen vil følge utviklingen mot hvert av målene for å kontrollere at vi er på rett vei. Til hvert mål skal det derfor utvikles indikatorer som skal inngå i årlig rapportering om arbeidet for å redusere sosiale helseforskjeller (se kapittel 9).

1.4 Fire innsatsområder for å utjevne sosiale helseforskjeller

Sammensatte problemer krever omfattende og sammensatte løsninger. Det er mange årsaker til helseforskjeller, fra grunnleggende faktorer som økonomi og oppvekstvilkår, via risikofaktorer som arbeids- og bomiljø, til mer umiddelbare påvirkningsfaktorer som helseatferd og bruk av helsetjenester. De ulike områdene kan betraktes som sammenhengende og til dels overlappende årsakskjeder. Barns levekår og omgivelser i oppveksten påvirker blant annet utdanningsløp og yrkesmuligheter senere i livet, som igjen påvirker helse i ­voksen alder. Dessuten har tilgang på ressurser i oppveksten som sunt kosthold, frisk luft og fysisk aktivitet en direkte betydning for helsen senere i livet.

Arbeidet mot sosiale helseforskjeller må kombinere målrettet innsats mot spesielt utsatte grupper med generelle velferdsordninger og befolk­ningsrettede tiltak. Helseforskjellene rammer hardest i grupper med lav inntekt og kort utdanning, og det er derfor viktig å prioritere disse gruppene. Men målrettede og skreddersydde tiltak er likevel ikke alltid de beste virkemidlene. I mange tilfeller kan målretting, for eksempel behovsprøving, virke stigmatiserende og derfor mot sin hensikt. Generelle velferdsordninger virker mindre stigmatiserende og bidrar til å forebygge at mennesker havner i sårbare situasjoner. I tillegg har sosiale helseforskjeller betydning for alle sosiale lag, ikke utelukkende for de som er vanskeligst stilt. Vi må derfor bygge videre på den nordiske tradisjonen med generelle velferdsordninger, samtidig som vi må ha egne tiltak for å hjelpe dem som har det vanskeligst.

For å ivareta behovet for en bred tilnærming, har denne strategien følgende fire innsatsområder: 1) Redusere sosiale forskjeller som bidrar til helseforskjeller, 2) Redusere sosiale forskjeller i helseatferd og bruk av helsetjenester, 3) Målrettet innsats for sosial inkludering, og 4) Utvikle kunnskap og sektorovergripende verktøy:

1.4.1 Redusere sosiale forskjeller som bidrar til helseforskjeller

De sosiale forholdene vi lever under, utgjør grunnmuren for helsen. Grunnlaget for sosiale helseforskjeller legges tidlig, og barndommen er en sårbar periode i livet. Det er derfor nødvendig med tidlig innsats for å forebygge utvikling av sosiale helseforskjeller. Gode og trygge oppvekstvilkår for alle, rettferdig fordeling av inntekt og like muligheter til utdanning og arbeid er samfunnets mest grunnleggende investering for å redusere sosiale helseforskjeller.

1.4.2 Redusere sosiale forskjeller i helseatferd og bruk av helsetjenester

Helseatferd varierer med sosial bakgrunn og har stor betydning for helsen. Vi må respektere enkeltmenneskets verdivalg og samtidig erkjenne at sunn livsstil blant annet er et spørsmål om ressurser og overskudd. Det er nødvendig å rette oppmerksomheten mot de bakenforliggende og strukturelle årsakene til atferden for å legge til rette for sunne helsevalg. Virkemidler for å påvirke pris- og tilgjengelighet er sentrale for å redusere sosiale forskjeller i livsstilsykdommer.

Det er nødvendig å undersøke nærmere om den norske helsetjenesten er med på å utjevne eller forsterke de sosiale forskjellene. Tjenestene skal være tilgjengelige for alle uavhengig av sosial bakgrunn og bidra til å redusere sosiale helseforskjeller.

1.4.3 Målrettet innsats for sosial inkludering

Vi har et særskilt ansvar for å inkludere mennesker som på grunn av samfunnsskapte barrierer står i fare for å falle utenfor utdanning, arbeidsliv og andre viktige arenaer. Å være ekskludert fra det sosiale liv og bli behandlet som mindre verdt, fører til dårligere helse og større risiko for tidlig død. Mange vanskeligstilte har behov for mer målrettede tjenester. Universelle ordninger må derfor suppleres med individuelt tilpassede tjenester og tiltak som ivaretar dette. Brukerrettede og tilpassede offentlige tjenester er nødvendig for at alle, uansett bakgrunn og forutsetninger, skal få likeverdige tjenester. Vi må sørge for et inkluderende arbeidsliv, en inkluderende skole og tilrettelagte helse- og sosialtjenester. Det offentlige må samarbeide med frivillige organisasjoner i dette arbeidet.

1.4.4 Utvikle kunnskap og sektorovergripende verktøy

Sosiale helseforskjeller henger nøye sammen med sosiale forskjeller på mange samfunnsområder. Arbeidet for å redusere de sosiale helseforskjellene må derfor følges opp i alle sektorer. Det er behov for systematisk rapportering for å følge utviklingen i arbeidet for å redusere sosiale helseforskjeller. Helsekonsekvensutredninger og samfunns- og arealplanlegging er viktige virkemidler. Videre må ordningen med partnerskap for folkehelse styrkes og videreutvikles.

Vi har kunnskap nok til å iverksette tiltak. Men vi må samtidig styrke kunnskapen om både årsaker til sosiale helseforskjeller og effektive virkemidler, slik at tiltakene vi setter inn stadig blir mer treffsikre.

1.5 Avgrensninger

Denne stortingsmeldingen tar for seg forskjeller som følger utdanning, yrke og inntekt. Helseproblemer i enkelte grupper vil bli omtalt i den grad deres helseproblemer faller sammen med helseforskjeller knyttet til utdanning, yrke og inntekt. For eksempel vet vi at kroniske sykdommer er mer utbredt i grupper med kort utdanning og lav inntekt. Videre er det slik at kjønn, etnisk bakgrunn og bosted ofte henger nært sammen med sosiale forskjeller.

Sammenhengen mellom kjønn og sosiale helseforskjeller er kompleks. Dersom vi tar utgangspunkt i levealder, er de sosiale forskjellene mindre for kvinner enn for menn. For andre helsemål, som for eksempel psykisk helse, er de sosiale forskjellene større for kvinner. Enkelt studier viser at tilgjengelighet til helsetjenester er kjønnsmessig skjevt fordelt.

En del av de vanligste målene på sosial bakgrunn har tradisjonelt vært vanskeligere å anvende på kvinner enn menn. Personinntekt har for eksempel ikke vært et godt uttrykk for sosial posisjon blant kvinner. En del kvinner har lav eller ingen personinntekt, men lever i husholdninger med høy inntekt. Husholdningens inntekt – justert for antall medlemmer – regnes derfor som et mer korrekt uttrykk for faktisk ressurstilgang enn personinntekt. Når det gjelder yrke som uttrykk for sosial posisjon, kan det også være vanskelig uten videre å sammenligne kjønnene, fordi yrkesvalg tradisjonelt har vært kjønnsavhengig.

Vi finner mange av de samme sosiale helseforskjellene innad i de fleste etniske grupper som i befolkningen generelt. Like fullt er en del mer spesifikke helseproblemer mer utbredt i enkelte etniske grupper enn i andre, og slike sammenhenger kan i en del tilfeller være sammenfallende med sosioøkonomisk posisjon. Det er likevel ikke slik at noen helseproblemer er felles for alle etniske mino­ritetsgrupper. Tilgjengelighet til helsetjenester vil også kunne variere mellom og innenfor etniske grupper.

Sammenhengen mellom sosiale helseforskjeller og bosted er ofte enklere og klarere enn de er for kjønn og etnisk bakgrunn. Det fremste eksempelet på dette er kanskje Oslo, der forskjellene i gjennomsnittlig levealder mellom bydeler er opp til 12 år eller mer blant menn. Det er også relativt store regionale forskjeller i dødelighet. Slike geografiske helseforskjeller er ofte sammenfallende med forskjeller i levekår.

1.6 Sammendrag

I denne stortingsmeldingen presenteres en bred og langsiktig strategi for å redusere sosiale helseforskjeller, uten at noen grupper får dårligere helse.

I kapittel 2 beskrives de sosiale forskjellene i Norge. Befolkningens gjennomsnittshelse er god. Gjennomsnittlig forventet levealder er høy, spedbarnsdødeligheten er lav og folk flest vurderer sin egen helse som god. Men gjennomsnittstallene skjuler store forskjeller: Levealderen har økt i de fleste utdanningsgrupper, men den har økt mest i grupper med lang utdanning. Vi finner sosiale helseforskjeller nesten uansett hvordan vi måler sosial posisjon og nesten uansett hvilke mål på helse som benyttes.

Sosiale, økonomiske, fysiske og atferdsmessige forhold påvirker den enkeltes helse – både positivt og negativt. På befolkningsnivå er det en klar sammenheng mellom sosiale og økonomiske forhold og helse. Dersom vi grupperer befolkningen etter inntekt eller utdanningsnivå, ser vi at helsetilstanden i gruppene blir gradvis bedre i takt med økning i inntektsnivå eller utdanningslengde. Sammenhengen mellom sosial posisjon og helse er gradvis og kontinuerlig, og har betydning for alle lag i samfunnet. Kapitlet ser nærmere på betydningen av inntekt, oppvekstvilkår, yrke, helseatferd og tilgang til helsetjenester.

Utdanning, yrke og inntekt er benyttet som viktigste uttrykk for sosial posisjon. Enkelte ganger kan andre sosiale og demografiske bakgrunnsfaktorer ha betydning, både for sosioøkonomisk status og for helse. I kapitlet ses det nærmere på spesielle utfordringer knyttet til grupper med langvarige levekårsproblemer, risikoutsatte barn og unge, innvandrere, områder med samisk og norsk bosetting og aleneboende.

For å nå målet om å redusere de sosiale helseforskjellene uten at noen grupper får dårligere helse, legges fire overordnede innsatsområder til grunn. I innledningen gis en nærmere begrunnelse for de fire innsatsområdene. Det første innsatsområdet (del I) angår grunnleggende samfunnsforhold som bidrar til sosiale helseforskjeller. Her presenteres strategier for å redusere sosiale forskjeller i inntekt, oppvekst og arbeid. Det andre innsatsområdet (del II) omfatter påvirkningsfaktorer som har en mer umiddelbar betydning for helsen. I denne delen legges en strategi for å redusere sosiale forskjeller i helseatferd og tilgang til helsetjenester. Det tredje innsatsområdet (del III) gjelder målrettet innsats for sosial inkludering. Det fjerde innsatsområdet (del IV) omfatter virkemidler for å styrke kunnskapen og bidra til bevisstgjøring om sosiale forskjeller i alle samfunnssektorer.

Redusere sosiale forskjeller som bidrar til helseforskjeller

I kapittel 3 beskrives virkemidler for å redusere økonomiske forskjeller i samfunnet. Inntekten påvirker direkte individets mulighet til helsefremmende forbruk – bedre bomiljø, sunnere mat, helsebringende fritidsaktiviteter osv. Men effekten av å investere i helse avtar gradvis med økende inntekt: Jo høyere inntekt, dess mindre blir gevinsten av ytterligere inntektsøkning. Dette betyr at rettferdig inntektsfordeling bidrar til helseutjevning og bedre gjennomsnittshelse.

Regjeringen vil videreføre arbeidet med å sikre at skattesystemet bidrar til en mer rettferdig inntektsfordeling i samfunnet. Inntektsutviklingen i befolkningen skal rapporteres i de årlige budsjettframleggene og i forbindelse med et eget rapporteringssystem for sosiale helseforskjeller, slik dette er beskrevet i kapittel 9.

I kapittel 4 legges det vekt på at alle barn skal ha like muligheter til utvikling uavhengig av foreldres økonomi, utdanning og etnisk og geografisk tilhørighet. Grunnlaget for sosiale helseforskjeller legges tidlig og barndommen er en viktig periode i livet. Det er derfor nødvendig med tidlig innsats for å forebygge utvikling av sosiale helseforskjeller. Regjeringen vil skape trygge oppvekstvilkår gjennom barnehager, skoler og tjenester av høy kvalitet til barn og unge på tvers av sosiale skillelinjer.

I kapittel 5 omtales virkemidler knyttet til arbeidsmiljølovgivningen, arbeidstilsyn, bedriftshelsetjenesten, inkludering av innvandrerbefolkningen på arbeidsmarkedet, nasjonal overvåkning av arbeid og helse, forskning og utredning om syke­fravær i helse- og omsorgssektoren. For å redusere sosiale helseforskjeller som har sammenheng med arbeidslivet, vil regjeringen videreføre satsingen på et inkluderende arbeidsliv og arbeide for sunnere arbeidsmiljø i yrker med store arbeidsmiljøbelastninger.

Redusere sosiale forskjeller i helseatferd og bruk av helsetjenester

I kapittel 6 omtales virkemidler for å redusere sosiale forskjeller i kosthold, fysisk aktivitet, røyking og annen helseatferd. Levevaner varierer med sosial bakgrunn og har stor betydning for helsen. Det betyr at vi både må rette oppmerksomheten mot de bakenforliggende og strukturelle årsakene til atferden og legge til rette for sunne valg. For å sikre sosial utjevning i helseatferd, vil regjeringen legge større vekt på pris- og tilgjenglighetsvirkemidler i arbeidet for å forebygge livsstilsykdommer. Helse- og omsorgsdepartementet vil videre stimulere til aktivitetstilbud med lav terskel.

I kapittel 7 omtales betydningen av helsetjenesten. Selv om de viktigste påvirkningsfaktorene for helse finnes utenfor helsesektoren, er helsetjenesten likevel en viktig faktor. Det er for eksempel en sammenheng mellom sosial bakgrunn og overlevelse av flere kreftsykdommer, også når en tar hensyn til diagnosetidspunkt. Siden vi har begrenset kunnskap om sammenheng mellom sosial bakgrunn og behandling i helsetjenesten, er det nødvendig å undersøke nærmere om den norske helsetjenesten er med på å utjevne eller forsterke de sosiale forskjellene.

Regjeringen vil styrke kunnskapen om sosiale forskjeller i tilgang til helsetjenester og videreutvikle tilrettelagte tilbud for å sikre et likeverdig tjenestetilbud.

Målrettet innsats for sosial inkludering

I kapittel 8 legges det vekt på å forhindre sosial utstøting av grupper som faller ut av utdanning og arbeid av helsemessige eller andre årsaker. Mange vanskeligstilte har behov for mer målrettede tjenester. Universelle ordninger må derfor suppleres med individuelt tilpassede tjenester og tiltak som ivaretar dette. Brukerrettede og tilpassede offentlige tjenester er en forutsetning for at alle, uansett bakgrunn og forutsetninger, skal få likeverdige tjenester. Regjeringen vil arbeide for et inkluderende arbeidsliv, en inkluderende skole og tilrettelagte helse- og sosialtjenester. I kapitlet legges det vekt på virkemidler for sosial inkludering i tilknytning til arbeidsmarkedet, helse- og sosialtjenesten, frivillige organisasjoner og utsatte geografiske områder.

Utvikle kunnskap og sektorovergripende verktøy

Kapittel 9 omhandler etablering av et rapporteringssystem for å følge utviklingen i arbeide for å utjevne sosiale helseforskjeller. Sosiale helseforskjeller henger nøye sammen med sosiale forskjeller på mange samfunnsområder. Regjeringen har derfor som mål å sikre at arbeidet for å redusere de sosiale helseforskjellene følges opp i alle sektorer. Helse- og omsorgsdepartementet vil i samarbeid med relevante departementer sørge for en årlig rapportering som blant annet vil danne grunnlag for en omtale i Helse- og omsorgsdepartementets budsjettframleggene. Sentrale tiltak og strategier på nasjonalt nivå skal omtales.

I kapittel 10 beskrives nærmere behovet for å bevisstgjøre beslutningstakere i alle sektorer og på alle forvaltningsnivåer når det gjelder sosiale fordelingsvirkninger av samfunnsprosesser, strategier og tiltak. Sektorovergripende verktøy som helse­konsekvensutredninger og samfunns- og arealplanlegging er, sammen med et styrket partnerskap for folkehelse og styrking av den lokale folkehelsekompetansen, viktige virkemidler.

I kapittel 11 legges det vekt på at vi har kunnskap nok til å iverksette tiltak der årsakssammenhengene er tydelige og påviselige, men at det er behov for å styrke kunnskapen om årsaker og effektive virkemidler på området.

Helse- og omsorgsdepartementet vil styrke forskningen på sosiale helseforskjeller. I tillegg foreslås et overvåkingsopplegg for å følge utviklingen i sosiale helseforskjeller.