Del 2
Redusere sosiale forskjeller i helseatferd og bruk av helsetjenester

6 Helseatferd

«For å legge til rette for endringer i befolkningens helseatferd, er det nødvendig å endre de bakenforliggende og strukturelle årsaker til atferden.»

6.1 Mål: Reduserte sosiale forskjeller i helseatferd

Mål

• Reduserte sosiale forskjeller i helseatferd

Delmål

Reduserte sosiale forskjeller i:

• kosthold

• fysisk aktivitet

• røyking

• annen helseatferd

Helseatferd er livsstil og levevaner som har stor betydning for helsen, blant annet kosthold, fysisk aktivitet, røyking og alkoholbruk.

6.2 Virkemidler

Den enkeltes valg av helseatferd er i stor grad bestemt av det sosiale miljøet. Røyking, fysisk in­aktivitet, ugunstige kostvaner og rusmisbruk er ujevnt fordelt mellom grupper i befolkningen. Med et mulig unntak for bruk av alkohol, er helseatferd som gir økt risiko for sykdom stort sett mest utbredt i grupper med kort utdanning og lav inntekt.

Helseatferd henger nært sammen med sosiale strukturer. For å legge til rette for endringer i befolkningens helseatferd, er det nødvendig å endre de bakenforliggende og strukturelle årsaker til atferden. Vi vet for eksempel at det er klare sosiale forskjeller knyttet til hvem som klarer å slutte å røyke. Dette handler ikke bare om at noen grupper har mer kunnskap om hvor skadelig tobakk er – det er også et spørsmål om ressurser og overskudd. Godt folkehelsearbeid på dette området må derfor handle om å gjøre det enklere og mer nærliggende å endre helseatferd – fra usunne til sunne vaner.

Helseopplysningskampanjer har hatt stor betydning for endringer i befolkningens helseatferd, men vi vet samtidig at kampanjene ofte treffer best i de delene av befolkningen som har sunnest livsstil. Derfor er det nødvendig å utforme nye kampanjer slik at de treffer målgruppene best mulig, også i et sosialt perspektiv. Det er også viktig å sørge for at god informasjon er tilgjengelig for etniske minoriteter som for eksempel ikke-vestlige innvandrere og samer.

Tiltak rettet mot barn og unge har stor betydning både fordi grunnlaget for gode vaner legges tidlig i livet og fordi forhold i barndommen har stor betydning for helsen senere i livet. Gutter og jenter påvirkes forskjellig av de samme tiltakene. For eksempel viser undersøkelser at gutter i mindre grad har nytte av tradisjonelle opplysningstiltak. Det er derfor viktig at alle strategier og tiltak vurderes med hensyn til hvordan de vil slå ut på kjønn. Det gjelder også tiltak mot den voksne befolkningen.

Det er nødvendig å ta hensyn til vårt flerkulturelle samfunn i utvikling av folkehelsetiltak. En stor andel av den norske befolkningen har tilhørighet i to kulturer. For ikke-vestlige innvandrere har det vist seg at det å etablere seg i et nytt land med annen kultur og et fremmed språk, kan føre med seg uheldige endringer i kostholdet og lavere fysisk aktivitet. Enkelte innvandrergrupper har gått bort fra et variert og høyt inntak av helsemessig gunstige matvarer som grønnsaker, frukt, linser og bønner, til fordel for matvarer med mye fett og sukker. Dette gjenspeiler seg i hyppigere forekomst av enkelte ernæringsrelaterte problemer, for eksempel er det en overhyppighet av overvekt og type 2-diabetes i enkelte innvandrergrupper.

Det er viktig at alle vesentlige hensyn tas med i vurderingen når nye tiltak foreslås, både i helsesektoren og på andre samfunnsområder. Sosial utjevning vil i mange tilfeller være et vesentlig hensyn. Regjeringen vil legge vekt på at tiltak som foreslås for å påvirke helseatferd alltid er vurdert med hensyn til målet om sosial helseutjevning. Helsekonsekvensvurderinger er nærmere omtalt i kapittel 9.

Internasjonale erfaringer fra intervensjonsstudier tilsier at strukturelle tiltak som påvirker pris og tilgjengelighet, ser ut til å være mer effektive for å redusere sosiale forskjeller enn informasjons- og helseopplæringstiltak. Kampanjer virker ofte best i de deler av befolkningen som i utgangspunktet har best helse, og kan derfor bidra til å forsterke de sosiale forskjellene.

Sosial- og helsedirektoratet anbefaler generelle, brede lavterskeltilbud og målrettede tiltak mot de mest utsatte og sårbare gruppene, spesielt barn og unge. Lavterskelaktiviteter krever lite utstyr og ingen spesielle ferdigheter, de kan være gratis eller ha lav pris og er lett tilgjengelige både fysisk, sosialt og kulturelt.

Regjeringen vil gjøre de sunne alternativene mer tilgjengelige ved å legge økt vekt på strukturelle virkemidler i kombinasjon med helseopplysningstiltak.

6.2.1 Tilgjengelighet i skoler og barnehager

Eksempler på tiltak for å endre helsevaner er daglig fysisk aktivitet i skolen, tilgang til kaldt drikkevann og frukt og grønt i skolen. Barnehager og skoler er viktige arenaer i arbeidet med å legge til rette for sunne helsevaner fordi vi her når hele barne- og ungdomsbefolkningen. For eksempel vil tiltak for økt fysisk aktivitet i skolen også bidra til økt fysisk aktivitet etter skoletid og i helgene. Denne effekten ser ut til å gjelde langt inn i voksen alder. Effekten synes å være størst for barn av foreldre med kort utdanning og lav inntekt og ikke-vestlige innvandrerbarn.

Det ligger en stor helsegevinst, både gjennom flere leveår og bedre livskvalitet, i å tilby frukt og grønnsaker til alle elever i grunnskolen. Frukt og grønnsaker til alle elever i grunnskolen vil bidra til å etablere et høyt inntak allerede i barndommen. Evalueringen av et forsøk med gratis frukt og grønt i skolen i Hedmark viser at tiltaket utjevner sosiale forskjeller i inntak av frukt og grønt.

6.2.2 Tiltak i lokalmiljøet

Innenfor det tobakksforebyggende arbeidet er hjelp til røykeavvenning et viktig virkemiddel. Sosial- og helsedirektoratet og Fylkesmannen har i flere år utdannet kursledere, og kurs er nå tilgjengelig over hele landet. Mange frivillige organisasjoner gjør en stor innsats: for eksempel har Nasjonalforeningen for folkehelsen i Hedmark og Oppland samarbeidet med Fylkesmannen. Denne koordineringen har ført til økt aktivitet, og modellen blir nå videreført til andre fylker.

Som en oppfølging av Handlingsplan for fysisk aktivitet 2005–2009 har Sosial- og helsedirektoratet samarbeidet med kommuner og andre aktører i Nordland, Buskerud, Vest-Agder og Oppland om utvikling og systematisering av fysisk aktivitet, kostholdsveiledning og røykeslutt som virkemiddel i kommunalt folkehelsearbeid. Det er opprettet kommunale frisklivssentraler og lignende modeller som skal iverksette tiltakene lokalt. Dette er en videreutvikling av lavterskeltilbudet FYSAK som er et tiltak på lokalplan, rettet mot inaktive grupper i befolkningen. Med forankring i kommunehelse­tjenesten har programmet blant annet til hensikt å bygge opp modeller for systematisk bruk av tilpasset fysisk aktivitet i folkehelsearbeidet.

FYSAK Nordland ble etablert som et modellprogram for fysisk aktivitet i utvalgte kommuner i Nordland i 1995–96 med varighet ut 1999. Programmet ble videreført som et fast fylkeskommunalt arbeidsområde fra og med år 2000. Modellen er basert på et regionalt samarbeid mellom flere aktører. Målsettingen har vært å utvikle tilpasset fysisk aktivitet som en del av kommunehelsetjenestens tilbud, der aktivitetene etableres i et tverr­etatlig og tverrsektorielt samarbeid. Målgrupper for tiltak bestemmes i stor grad av de behovene kommunen kartlegger. Evalueringer har vist positive resultater. Sosial- og helsedirektoratet vil legge til rette for at FYSAK og tilsvarende satsinger på økt fysisk aktivitet innarbeides i partnerskap i alle fylkene.

Helse- og omsorgsdepartementet vil styrke tilskuddsordningen for fysisk aktivitet for å stimulere til aktivitetstilbud med lav terskel.

Det er et mål at Norge skal ha gode, aktivitetsfremmende bomiljøer. Lokalsamfunn og nærmiljø skal tilrettelegges for å friste flest mulig til fysisk aktivitet. Det skal være enkelt og trygt å ta seg fram til fots og på sykkel. Den fysiske tilgjengeligheten for personer med funksjonsnedsettelser er fortsatt for dårlig mange steder, noe som bidrar til utestengning og marginalisering. Økonomi er ofte en begrensning for fysisk aktivitet. Enkle friluftsaktiviteter og nærmiljøtiltak er gjerne lite kostnadskrevende og kan gjennomføres de aller fleste steder.

Lokalbaserte lavterskeltilbud er viktige i arbeidet med videreutviklingen og evalueringen av ordningen med grønn resept. Helsetjenesten, nær­miljøet og arbeidsplasser er aktuelle arenaer for forebygging og intervensjon. I tillegg til helsetjenesten, frivillige organisasjoner og private aktører, bør NAV vurderes som medvirkende aktør. Tilbudene må være forankret i det kommunale plansystemet og må bygge på etablerte strukturer for kommunens eller andre aktørers virksomheter og tjenester.

Kostholdskurs for pasienter er under utprøving. Slike lavterskeltilbud skal bygge på eksisterende tilbud og erfaringer og søkes samordnet med satsinger som Aktiv på dagtid, tilbud i regi av fylkes- og kommuneforvaltning, frivillige organisasjoner, frisklivssentraler og lignende ordninger. Sosial- og helsedirektoratet skal samle kunnskap og spre erfaringer slik at flere får tilgang til tilbudene.

Regjeringen ønsker å forebygge livsstilssykdommer og fremme tannhelse hos risikogrupper i innvandrerbefolkningen. Som et ledd i Handlingsplan for integrering og inkludering av innvandrerbefolkningen og mål for inkludering vil regjeringen derfor stimulere til etablering av tilbud for å fremme fysisk aktivitet og gode kostvaner.

6.2.3 Arbeidslivet som arena

Arbeidslivet er en arena hvor vi kan nå grupper som det har vist seg vanskelig å nå gjennom informasjonskampanjer og ved hjelp av andre virkemidler. Arbeidslivet kan for eksempel være en arena for å tilrettelegge for gode kostvaner, fysisk aktivitet og røykeavvenning. På større arbeidsplasser med kantiner vil kurs og kompetanseheving for kantinepersonell og god tilgang på frukt og grønt være viktige tiltak. Helse- og omsorgsdepartementet vil vurdere mulige samarbeidstiltak med arbeids­tagerorganisasjoner og tilbydere av mat for å bidra til sunnere kostvaner.

Prosjektet Helsefremmende arbeidsplasser legger vekt på friskfaktorer i arbeidsmiljøet. Ved prosjektets oppstart ble det vedtatt en erklæring som framhever at helsefremmende arbeidsplasser skapes når arbeidsplasser utvikles gjennom deltakerstyrte prosesser og åpner opp for og imøtekommer den enkeltes behov, ressurser og potensial. Idébanken for et inkluderende arbeidsliv har sammen med andre aktører samlet erfaringer fra prosjekter og forskning om helsefremmende arbeidsplasser.

For å nå grupper som står utenfor det ordinære arbeidslivet, vil Helse- og omsorgsdepartementet i samarbeid med Arbeids- og inkluderingsdepartementet vurdere hvordan NAV-kontorene kan tas i bruk som en arena for å målrette folkehelsearbeidet.

6.2.4 Livsstilsveiledning i helsetjenesten

Informasjon som overleveres individuelt og innenfor rammene av helsetjenestene, kan ofte være særlig virkningsfull. Det er dokumentert at veiledning og intervensjoner i helsetjenestene har hatt god effekt for pasienter med risikabel rusmiddelbruk. Slike intervensjoner fungerer som et supplement til informasjonskampanjer og lignende.

Lærings- og mestringssentrene ved helseforetakene er en viktig arena for opplæring av pasienter med kroniske sykdommer. Mange av sentrene har i dag tilbud for kroniske pasientgrupper. Ernæringsveiledning og røykeavvenning inngår ofte som en vesentlig del av behandlingen.

I det tobakkskadeforebyggende arbeidet skal det satses på helseveiledning i helsetjenesten. En styrking av helsepersonellets kunnskap om røykeslutt og én til én-kommunikasjon er et av hovedsatsingsområdene i Nasjonal strategi for det tobakksforebyggende arbeidet 2006–2010. Det er viktig å styrke spesialisthelsetjenestens innsats for pasienter som har blitt syke av røyking. For store pasientgrupper – for eksempel kolspasienter – er røykeavvenning det behandlingstiltaket som er mest effektivt for å bremse sykdomsutviklingen. Lærings- og mestringssentrene kan være en velegnet arena for dette arbeidet. Det er viktig å styrke det systematiske arbeidet for hjelp til røykeavvenning. Dette innebærer både å utvikle retningslinjer, gi god opplæring til helsepersonell og innføre økonomiske insentiver som stimulerer helseforetakene til å prioritere dette arbeidet. Også i utdanningene av helsepersonell skal veiledning for livsstilsendring generelt, og hjelp til røykeavvenning spesielt, bli tema.

Allmennlegene/fastlegene gir pasienter veiledning om kosthold og fysisk aktivitet. Ernæring er viktig i behandlingen av mange sykdommer. Kostveiledning tar tid, og en ordinær konsultasjon er ofte ikke nok. I slike tilfeller har legen mulighet til å bruke en tidstakst, eller når diagnosen tilsier det, takst for grønn resept. Denne kan utløses ved type 2-diabetes og høyt blodtrykk som ikke behandles med medikamenter. Evalueringen av ordningen med grønn resept viser at behovet for støttetiltak for å legge om helseatferden utenfor legekontoret er stor: Flere leger etterlyser fagkompetanse i kommunene som legene kan henvise til for videre oppfølging, for eksempel fysioterapeuter og ernæringseksperter. Over halvparten av legene sier det ikke finnes muligheter til å henvise pasienten til videre oppfølgingstiltak.

Det er nødvendig å arbeide for god helse gjennom å bedre tannhelsen. Tannhelsetjenesten gir et oppsøkende tilbud om tannhelsetjenester til barn og unge og til grupper som antas å ha et særlig tannhelsebehov. Tannhelsetjenesten skal også organisere forebyggende tannhelsearbeid. Det kan være generelle tiltak eller målrettede tiltak mot grupper. Regjeringen vil i løpet av våren 2007 legge fram en stortingsmelding om tannhelsetjenesten. I meldingen vil en blant annet drøfte spørsmålet om hvordan tannhelsetjenesten i større grad kan benyttes som en samarbeidspartner i folkehelsearbeidet og hvordan tannhelsetjenesten kan bidra til å redusere sosial forskjeller i helse og tannhelse.

Helsestasjon for ungdom er det viktigste lokale tilbudet om prevensjon og veiledning til unge. Ungdomshelsestasjonene har også viktige undervisningsfunksjoner i samarbeid med skolen på området samliv og seksualitet. Helsestasjon for ungdom har i løpet av de siste årene hatt en betydelig vekst innenfor kommunenes primærhelsetjeneste, men fortsatt ser tilgjengeligheten ut til å være lav mange steder – det gjelder spesielt i tynt befolkede områder. Finnmark og de øvrige nordnorske fylkene er mest sårbare når det gjelder tilgjengelighet til helsetjenester for unge.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal blant annet tilby veiledning, rådgivning og opplysningsvirksomhet. I dette arbeidet er veiledning om kosthold, fysisk aktivitet, tobakk og rus viktige temaområder. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har en viktig pådriverrolle gjennom å ha kontakt med barnehager og skoler og støtte opp om og bidra til gode mat- og måltidsvaner og tilrettelegging for fysisk aktivitet på disse arenaene. Den tette og tidlige kontakten med familien, særlig i barnets førsteleveår, har stor betydning i arbeidet for å fremme amming og etablere gode kostvaner tidlig. Tjenesten gir også råd om bruk av mors­melk­erstatninger og råd om spedbarnsernæring generelt.

6.2.5 Regulere tilgang til varer og tjenester

Som en oppfølging av Handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen vil Helse- og omsorgsdepartementet utrede spørsmålet om lovregulering kan være egnet for å begrense markedsføring av usunn mat og drikke overfor barn og unge. Norske myndigheter vil også delta aktivt i diskusjonen om disse spørsmålene, både gjennom det nordiske samarbeidet og i EU og Verdens helseorganisasjon.

Barn og unge får i seg for mye sukker og fett, og mye av dette kommer fra godteri, brus, saft og snacks. Dette er matvarer som bidrar med lite næring, men mye energi, og som ikke bør ha for stor plass i kostholdet. Disse produktene bidrar til økt overvekt blant barn og unge. Deler av matvareindustrien bruker betydelige summer på å markedsføre disse varene, også mot barn og ungdom. Kartlegging viser at markedsføring av denne typen matvarer utgjør en betydelig del av fjernsynsreklamen som blir sendt i tilknytning til fjernsynsprogrammer for barn og ungdom. Det er godt dokumentert at markedsføring virker. Barn som utsettes for reklame og salgsfremmende tiltak for disse produktene har et høyere inntak enn andre barn. Dette gjenspeiles i mengden sukker og fett i kostholdet.

1. juni 2004 ble forbud mot røyking på serveringssteder innført. Evalueringer har vist at luftkvaliteten for de ansatte ble kraftig forbedret, og at dette igjen har ført til reduksjon i luftveisplager og bedret helsestatus. I tillegg til mindre eksponering for passiv røyking, er det ventet at røykeforbudet også reduserer de ansattes egen røyking. Denne arbeidstakergruppen har relativt kort utdanning og lav inntekt. En gunstig bivirkning antas å være at en viktig rekrutteringsarena for ungdom har blitt røykfri. I tillegg er det sannsynlig at lovendringen har påskyndet nedgangen i andel røykere i befolkningen generelt.

Til tross for aldersgrensen på 18 år for kjøp av tobakksvarer, har undersøkelser vist at rundt halvparten av røykere i alderen 13–17 år får kjøpt tobakk uten problemer. Et forslag om en ny ordning for tilsyn med salg til mindreårige var på høring høsten 2005 og er til vurdering i Helse- og omsorgsdepartementet. Mattilsynet er forslått som tilsynsorgan. Regjeringen vurderer å fremme et forslag om innføring av en slik tilsynsordning. I tillegg vil regjeringen vurdere et forslag om å innføre et forbud mot synlig oppstilling av tobakksvarer på salgssteder. Forslaget er nå under utredning. Det pågår også et arbeid for å få alle landets fylkeskommuner til å innføre tobakksfri skoletid i videregående skoler både for elever og ansatte. Tiltaket er viktig fordi det er i denne aldersgruppen de fleste begynner å bruke tobakk.

Det er godt dokumentert at de mest effektive virkemidlene i alkoholpolitikken er de som reduserer tilgjengeligheten og øker prisen. Alkoholpolitikken i Norge har vært preget av et sterkt detaljmonopol, høye avgifter og priser, et omfattende system for kontroll med salgs- og skjenkestedene, samt strenge restriksjoner på markedsføring av alkoholholdig drikk. Vårt alkoholpolitiske system er blant de mest restriktive i Europa. Det er derfor grunn til å anta at den alkoholpolitikken som har blitt ført er en viktig grunn til at alkoholkonsumet i Norge er blant de laveste i den vestlige verden. Kommunene er i alkoholloven tillagt et betydelig ansvar, blant annet gjennom bevillingsmyndigheten. Det har de siste årene vært en jevn økning i tilgjengeligheten til alkohol. For eksempel har antallet skjenkebevillinger i Norge i følge Statens institutt for rusmiddelforskning økt fra 2439 i 1980 til 7231 i 2005. Sosial- og helsedirektoratet ga våren 2006 ut en ny veileder for utarbeidelse av kommunale rusmiddelpolitiske handlingsplaner. Kommunene blir her oppfordret til å se hele rusmiddelpolitikken i sammenheng og se bevillingspolitikken som en viktig del av det generelle rusforebyggende arbeidet, for å motvirke en videre økning i antall salgs- og skjenkebevillinger.

Fra 1. juli 2006 ble det innført et forbud mot bruk av sedler ved spill på utbetalingsautomater. Tiltaket er et ledd i regjeringens satsing for å forebygge spilleavhengighet fram til driften av dagens utbetalingsautomater kan avvikles. Tiltaket har ført til en markert nedgang i omsetningen på automater. Regjeringen har besluttet å innføre nattestenging (kl 24.00 – 07.00) av utbetalingsautomater og innføre merking av automatene med informasjon og advarsler mot konsekvensene ved overdrevent spill. Det er lagt opp til at driften av dagens gevinstautomater avvikles fullstendig fra 1. juli 2007.

Pris- og avgiftsendringer

I det tobakksforebyggende arbeidet er det lang tradisjon for å bruke avgifter som virkemiddel. Forsk­ning viser at ungdom er spesielt følsomme for endringer i prisen på tobakk. Eldre røykere har en lengre røykehistorie og har etablert et psykologisk røykerituale med tilhørende fysiologisk nikotinavhengighet. Ungdom har mindre penger å bruke på tobakk, og unge røykere er ikke i samme grad fanget i veletablerte tobakksvaner og er derfor lettere å påvirke.

En gjennomgang av forskningslitteraturen om tiltak for å redusere røyking blant ungdom (utført av Lund og Rise, 2002, på oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet) viser at inntekt har stor betydning for prisfølsomhet. Stor følsomhet for prisendringer gjør at grupper med dårlig økonomi samlet sett reduserer sin etterspørsel i et så stort omfang at gruppen samlet bruker mindre penger på tobakk. Grupper med bedre økonomi – som ikke er like prisfølsomme – etterspør tilnærmet samme kvantum tobakk etter prisøkningen og bærer dermed en større andel av utgiften. Økte avgifter kan dermed bidra til sosial utjevning i helseatferd ved at dette virkemidlet har størst effekt i grupper med dårlig økonomi.

Det antas at de viktigste effektene av en avgiftsøkning vil være redusert røykedebut blant ungdom og at voksne helt slutter å røyke, heller enn at de som fortsatt røyker reduserer sitt daglige forbruk. De som fortsetter å røyke på tross av avgiftsøkningen vil få økte utgifter. Den økonomiske belastningen av en avgiftsøkning vil være størst for de med dårlig økonomi. Helsegevinsten av en avgiftsøkning må derfor vurderes opp mot den belastningen økte utgifter kan bety for personer med dårlig økonomi.

Avgifter er et sentralt virkemiddel i norsk alkoholpolitikk. I likhet med prisendringer på andre varer, vil prisendringer på alkohol ha størst effekt på forbruket i grupper med dårlig økonomi. Det er derfor rimelig å anta et en avgifts- og prisreduksjon på alkohol vil føre til at forbruket – og dermed også skadene – vil øke mest i grupper med dårlig økonomi. Det er viktig å videreføre en restriktiv alkoholpolitikk med et høyt avgiftsnivå for å unngå en økning av alkoholskadene i disse gruppene. Når en vurderer nivået på alkohol- og tobakksavgiftene, må en også ta hensyn til utviklingen i det uregistrerte forbruket.

Befolkningens kosthold kan påvirkes gjennom å gjøre usunne produkter relativt sett dyrere. Særavgifter på usunne produkter er ett av flere virkemidler som vil kunne bidra til å bedre kostholdet i befolkningen. Virkningen vil imidlertid være avhengig av i hvilken grad avgiftene påvirker prisen og i hvilken grad forbrukerne er sensitive overfor pris i sine valg. Videre vil helseeffekten kunne svekkes dersom prisøkningen fører til at forbrukerne går over til å kjøpe disse varene i utlandet.

Etter forslag i St.prp. nr. 1 (2006 – 2007) Skatte-, avgifts- og tollvedtak har Stortinget endret avgiften på alkoholfrie drikkevarer slik at drikkevarer tilsatt sukker og søtstoff avgiftlegges, mens flaskevann og juice fritas for avgift. Det er ønskelig at avgiften først utløses ved en nedre grense for sukkerinnhold for å motivere næringen til å senke innholdet av sukker i drikkevarer. En nedre grense er imidlertid avhengig av krav om merking av mengde sukker. Det er ikke et krav om slik merking i gjeldende regelverk, men Norge har foreslått dette overfor internasjonale organer.

Beregninger utført av Norsk institutt for landbruksøkonomisk forskning viser at dersom prisene på frukt og grønnsaker i Norge går ned med 12 prosent, forventes det å føre til en økning i den totale etterspørselen på mellom 4 og 15 prosent. For unge enslige og par med barn er totaletterspørsel etter frukt og grønnsaker forventet å stige med 11–12 prosent. Disse gruppene bruker mindre av sitt matbudsjett til frukt og grønt enn andre husholdninger. Det vil imidlertid alltid være knyttet stor usikkerhet til slike beregninger.

Det er regjeringens syn at det skal legges vekt på hensynet til barn og unge. Redusert pris på frukt og grønnsaker vil særlig kunne øke forbruket blant unge mennesker og i barnefamilier. Dette er viktige målgrupper for å innarbeide gode vaner i ung alder, noe som kan bidra til å redusere risiko for sykdom senere i livet. I oppfølgingen av handlingsplanen for bedre kosthold i befolkningen, vil Helse- og omsorgsdepartementet ta initiativ til at økonomiske virkemidler blir vurdert.

7 Helsetjenester

7.1 Mål: Likeverdige helse- og omsorgstjenester

Mål

• Likeverdige helse- og omsorgstjenester

Delmål

• Styrket kunnskap om sosiale forskjeller i bruk av helsetjenester

• Styrket kunnskap om forhold som bidrar til sosiale forskjeller i bruk av helsetjenester og forhold som kan motvirke slike skjevheter

• Styrket helsetjenestetilbud for utsatte grupper

Helse- og omsorgstjenestene skal være likeverdige med hensyn til både tilgjengelighet, bruk og resultat. I denne meldingen dekker begrepet «bruk av helsetjenester» alle disse tre sentrale aspektene ved tjenesten.

7.2 Virkemidler

Befolkningens helse påvirkes først og fremst av forhold som ligger utenfor helsesektoren, men en velfungerende helsetjeneste er likevel en viktig forutsetning for en god folkehelse. I Norge har vi satt et høyt ambisjonsnivå for helsetjenestene. Vi vil at tjenestene skal ha høy kvalitet, være tilgjengelige innenfor akseptabel ventetid og avstand og at tilbudene skal nå ut til alle uavhengig av sosiale bakgrunnsfaktorer. Langt på vei er de høye ambisjonene innfridd, og vi har en helsetjeneste som er blant de beste i verden. Samtidig erkjenner vi at det er mangler og utfordringer på mange områder. Det er bred enighet i Norge om de sentrale målene for helsepolitikken. Regjeringen vil arbeide systematisk for å nå disse. Brukererfaringer og tilsynsvirksomhet som avdekker feil og mangler i organisering eller i tilbud, skal følges opp.

Den norske helsetjenesten er i kontinuerlig endring. I en rapport fra The European Observatory on Health Systems and Policiesoppsummeres hovedtrendene i Norges helsereformer de siste tiår på følgende måte: I 1970-årene var oppmerksomheten rettet mot oppbygging og rettferdig fordeling av tjenester. I 1980-årene var vi mest opptatt av å desentralisere og av å begrense kostnader. I 1990-årene var hovedinnsatsen rettet inn mot økt effektivitet og bedre ledelse, og i begynnelsen av det nye årtusenet gjorde vi store strukturelle endringer i organisering og tilbud av tjenester. Dette har vært viktige hensyn å ta. I videreutviklingen av helsetjenesten skal rettferdig fordeling gis fornyet oppmerksomhet.

Mulige vridningsmekanismer

Vi vet det er en sammenheng mellom sosial bakgrunn og bruk av helsetjenesten. Vi har ikke nok kunnskap til å fastslå årsakssammenhengene mellom sosial bakgrunn og bruk av helsetjenester. Det er nødvendig å undersøke nærmere om den norske helsetjenesten er med på å utjevne eller forsterke de sosiale helseforskjellene. Selv om kunnskapen om sosiale forskjeller i helsetjenestebruk er noe begrenset, er det i norsk og internasjonal forskning satt fram flere hypoteser om vridningsmekanismer som kan ha betydning for sosiale gruppers bruk av helsetjenester.

I primærhelsetjenesten kan en for eksempel tenke seg sosiale forskjeller i bruken av fastlegen, med hensyn til både behandling, oppfølging og henvisning til spesialisthelsetjenesten. I spesialisthelsetjenesten kan det være mekanismer som gjør at tjenesten er mindre tilgjengelig for grupper med kort utdanning og lav inntekt. Både juridiske, økonomiske, organisatoriske og pedagogiske forhold kan ha betydning. Noen mulige mekanismer som kan hindre likeverdige helse- og omsorgstjenester er omtalt nedenfor.

Juridiske virkemidler som pasientrettigheter, rett til individuell plan, rett til vurdering og rett til nødvendig helsehjelp kan virke sosialt skjevt. Pasientrettigheter skal blant annet sikre likeverdig tilgang på helsetjenester gjennom juridisk rett til nødvendig helsehjelp, valgfrihet (fritt sykehusvalg, fastlege), rett til informasjon, medbestemmelse og rett til ny vurdering. Siden bruken av slike rettigheter til en viss grad krever ressurser i form av kunnskap – blant annet om søknadsprosesser og tilgjengelighet til tjenesten – kan en tenke seg at rettighetsfestingen opprettholder eller øker sosiale skjevheter. Helsetilsynets tilsynserfaringer har også vist at en forutsetning for at målene med pasientrettighetslovgivning skal kunne nås, er at det blir iverksatt tilstrekkelig effektive tiltak for å gjøre kravene kjent og tatt i bruk i spesialisthelsetjenesten. Omfanget av rettssosiologisk og juridisk forskning på dette området er begrenset. Det er nødvendig med mer kunnskap om hvilken betydning lover og forskrifter har for målet om lik tilgang på helsetjenester.

Finansieringen av helsetjenesten har betydning for fordeling av tjenestene. Finansieringssystemet påvirker tilbudet av helsetjenester og egenandeler er med på å påvirke etterspørselen.

Ordningen med innsatsstyrt finansiering skal stimulere til økt behandlingsaktivitet, men kan føre til uønsket vridning bort fra pasienter og lovpålagte oppgaver som ikke omfattes av ordningen. Siden kroniske og sammensatte lidelser er sosialt skjevt fordelt, kan en for lav prioritering av slike lidelser føre til økte sosiale helseforskjeller. Det er så langt ikke dokumentert at ordningen med innsatsstyrt finansiering faktisk har medført uønskede vridninger i tjenestetilbudet. Endringen i rammefinansieringen fra 40 prosent til 60 prosent bidrar til at eventuelle problemer med denne typen vridningseffekter reduseres.

Sammenhengen mellom egenandeler og forbruk av helsetjenester er godt dokumentert internasjonalt. I en kartlegging av bruken av egenandeler i helsesektoren i ulike land (utført av Program for helseøkonomi i Bergen), er det vist til studier som gir støtte for hypoteser om at etterspørselen lar seg påvirke av egenandeler. Egenandeler reduserer etterspørselen etter både nødvendige og unødvendige tjenester, og de tenderer til å påvirke helse og økonomi på en sosialt skjev måte. Studiene indikerer at personer med lav inntekt og personer som tilhører enkelte sosiale grupper, rammes mest negativt.

Organiseringen av helsetjenesten har betydning for tilgangen til tjenestene. For enkelte grupper i samfunnet kan terskelen inn til helsetjenesten være spesielt høy. Dette kan for eksempel gjelde tungt belastede rusmiddelavhengige og innsatte i fengsler. Rusmiddelavhengige er ofte i en livssituasjon der de har vanskeligheter med å nyttiggjøre seg hjelpetilbudet. Spesielt for rusmiddelavhengige som i ung alder har utviklet et misbruksproblem, kan tilgjengeligheten til ulike hjelpetilbud være dårlig. De har ofte mangelfull eller avbrutt utdanning, svak eller ingen yrkestilknytning og dårlig økonomi – bakgrunnsfaktorer som systematisk er knyttet til helseforskjeller. I en tilværelse hvor disponible midler går med til å finansiere misbruket, kan egenandeler for helsetjenester innebære at mange ikke ser seg i stand til å benytte seg av disse tjenestene.

Helsetjenesteforsikringer og privatfinansierte helsetilbud kan føre til forskjeller i bruk av helsetjenester. Private forsikringer mot egenandeler kan være med på å undergrave formålet med egenandelsordningen: å dempe etterspørselen etter lavt prioriterte helsetjenester. Dette kan være med å forsterke de sosiale forskjellene. Det er derfor viktig at ventetiden til offentlig finansierte helsetjenester ikke er vesentlig lenger enn for privat finansierte helsetjenester.

7.2.1 Egenandeler

Det er regjeringens politikk å redusere egenandeler på helsetjenester og holde dem på et lavt nivå. I statsbudsjettet for 2006 ble egenandelstak II redusert fra 3500 til 2500 kroner fra 1. januar 2006. Egenandelen for fysioterapi for dem som tidligere hadde rett til gratis fysioterapi på grunnlag av diagnose, er etter forslag i St.prp. nr. 66 (2005 – 2006) fjernet fra 1. juli 2006.

Dagens skjermings- og egenbetalingsordninger varierer: For noen tjenester og produkter må den enkelte dekke utgiftene fullt ut, blant annet gjelder dette vanlig tannbehandling for voksne og en del legemidler. For en del tjenester dekker det offentlige kostnadene fullt ut. Dette gjelder inneliggende behandling på sykehus, hjemmesykepleie og tekniske hjelpemidler. Enkelte behandlinger er gratis på grunnlag av diagnose: allmennlegetjenester i forbindelse med allmennfarlige sykdommer og graviditet/fødsel og fysioterapi for pasienter med visse diagnoser. Videre er det etablert ordninger for skjerming etter alder. Eksempelvis er barn under 12 år fritatt for egenbetaling for helsetjenester og barn under 18 år fritatt for betaling hos psykolog og innen barne- og ungdomspsykiatrien. Minstepensjonister er fritatt for betaling for medisiner på blå resept. Tannhelsetjenester er gratis for barn og unge opp til 18 år (skoletannlegen), for eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie, psykisk utviklingshemmede og personer under kommunal rusomsorg. Yrkesskade og krigsskade gir etter nærmer vilkår unntak for egenbetaling.

Egenandelstak 1- og egenandelstak 2-ordningene gir skjerming ut over et visst utgiftsnivå for de tjenestene som omfattes. Skjerming etter inntekt er et prinsipp for kommunale, hjemmebaserte tjenester og langtidsopphold i alders- og sykehjem. For kortidsopphold kreves en flat sats.

I St.prp. nr. 1 (2006–2007) Helse- og omsorgsdepartementet er egenandelsordningene på helsetjenester gjennomgått. Regjeringen vil komme tilbake til de problemstillingene som reises i denne gjennomgangen i budsjettet for 2008. I en vurdering av eventuelle endringer i egenandelsordningene på helsetjenester, vil utjevning av sosiale forskjeller være et viktig hensyn å ta. Stortinget har etter forslag fra regjeringen vedtatt at det fra 2007 ikke skal være egenandel for rusmiddelavhengige som oppsøkes av ambulante team fra en ruspoliklinikk.

Staten regulerer i dag kommunenes adgang til å ta betalt for omsorgstjenester gjennom to ulike regelverk, ett for hjemmetjenester og ett for tilbud i institusjon. Regjeringen har vurdert forskjellige alternativer for mer lik brukerbetaling. Samlet sett finner regjeringen at ulempene ved dagens ordninger ikke forsvarer å gjennomføre en omfattende reform. Hensynet til at brukerne ikke skal komme svekket ut etter en omlegging, tilsier at dagens ordninger inntil videre bør opprettholdes. Regjeringen vil imidlertid følge utviklingen i kommunene og vurdere behovet for tiltak løpende.

Regjeringen er opptatt av at brukere av kommunale tjenester som har dårlig økonomi skal gis et tydeligere vern mot egenandeler og betale mindre enn i dag. Flere kommuner har fastsatt egenbetalingen for en del tjenester på en måte som har vært i strid med regelverket. Dette har særlig vist seg ved tildeling av trygghetsalarm og matombringing, og ved fastsettelse av egenandeler for slike tjenester. Helse- og omsorgsdepartementet har derfor i et eget rundskriv presisert at egenandeler for slike tjenester inngår som en del av 2G-skjermingen når tjenestene skal oppfylle et hjelpebehov som gir krav på tjenester etter sosialtjenestelovens § 4 – 3. Ytes trygghetsalarm i slike tilfeller som en erstatning for daglige tilsynsbesøk, eller matombringing i stedet for hjelp til matlagning i hjemmet, skal reglene i forskriften om inntektsskjerming komme til anvendelse. Ytes tjenesten som en frivillig kommunal tjeneste, står kommunen fritt til å beregne egenandel. Kommunen kan imidlertid ikke kreve mer enn selvkost for tjenesten. Det vises for øvrig til St.meld. nr. 25 (2005 – 2006) Mestring, muligheter og mening for en mer utfyllende drøfting av finansiering av og brukerbetaling i omsorgstjenesten.

7.2.2 Styring og organisering av helsetjenesten

Det er helsemyndighetenes ansvar at alle sikres god nok tilgang til nødvendige helsetjenester. En ser imidlertid at brukere som for eksempel syke eldre, personer med psykiske lidelser, rusmiddelavhengige og personer med utviklingshemming ikke alltid klarer å fremme egne krav og rettigheter. Dette kan føre til at disse gruppene på tross av høy sykelighet ikke benytter helsetjenesten i samme grad som befolkningen som helhet. Helse- og omsorgsdepartementet vil gjennom en best mulig styring og organisering av helsetjenesten sikre likverdige tjenester også for svake pasientgrupper.

Det er viktig å avdekke i hvilken grad helsepolitiske virkemidler – slik som finansieringsordninger, organiseringsformer, regelverk og veiledning – opprettholder eller forsterker sosiale helseforskjeller. Slik hensynet til utjevning av sosiale helseforskjeller må veie tungt på mange områder i samfunnet, er det også nødvendig at Helse- og omsorgs­departementet sørger for at utjevning av sosiale helseforskjeller er et hovedhensyn ved innføring av nye, eller endringer i eksisterende, styringsmekanismer i helsesektoren.

Tjenestetilbudet i spesialisthelsetjenesten ytes i all hovedsak i regi av det offentlige. Avtalespesialister utgjør en viktig del av spesialisthelsetjenesten. Det er satt i gang et utrednings- og utviklingsarbeid for å sikre en enda bedre integrering av avtalespesialistene i de regionale helseforetakenes «sørge for»-ansvar, blant annet med sikte på å sikre riktig prioritering i tråd med pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften, og å legge til rette for en hensiktsmessig oppgavefordeling mellom avtalespesialister og helseforetak og dermed legge til rette for bedre ressursutnyttelse og sikre lik tilgjengelighet til spesialisthelsetjenester.

Sosiale forskjeller er en utfordring for prioriteringsarbeidet i helsetjenesten. Det er et mål å motvirke sosiale helseforskjeller ved å fange opp be­hovene til grupper i befolkningen som trenger særskilte tiltak, som for eksempel flyktninger, asylsøkere, innsatte og rusmiddel- og spilleavhengige. Det synes som om enkelte pasientgrupper lettere nedprioriteres enn andre, og det kan tenkes at dette skyldes at det er en sammenheng mellom fagfeltenes status og pasientenes sosioøkonomiske status. Det er derfor behov for en målrettet innsats for å sikre en bedre fordeling av ressursene mellom diagnose- og fagområder. Det er i dag store forskjeller i hvordan prioriteringsforskriften forstås og praktiseres. Sosial- og helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har derfor igangsatt samarbeidsprosjektet Riktigere prioritering som skal bidra til en mer enhetlig praksis.

Informasjon og god kommunikasjon er en forutsetning for et godt behandlingsresultat. Det ligger sterke, men ofte tause, forventninger om at brukere av offentlige tjenester også i kulturell forstand er like, eller at de må opptre som majoritetsbefolkningen, når de benytter helsetjenester. For blant andre samer og ikke-vestlige innvandrere kan dette føre til at de får et dårligere utbytte av tjenestene enn andre deler av befolkningen. Dette bryter med en politisk målsetting om likeverdige tjenester og størst mulig likhet i tilgjengelighet og resultat i bruken av tjenestene. Spesielt overfor minoritetsspråklige pasienter er det viktig at helsepersonell sikrer at språklige eller kulturelle forskjeller ikke fører til misforståelser som påvirker behandlingen. Det er også viktig å ta hensyn til at forskjeller i sosial bakgrunn mellom pasient og helsepersonell kan være med å påvirke kommunikasjonen. Enkelte plager og lidelser kan være vanskelige for pasienten å snakke om. Da kan problemene framstå som diffuse og vanskelige å behandle. Dette kan for eksempel gjelde kvinner og barn som har opplevd, eller opplever, krenkelser og vold i nære relasjoner.

De fleste homofile og lesbiske har god helse – i likhet med andre minoritetsgrupper og befolkningen for øvrig. Som gruppe har imidlertid homofile og lesbiske større belastninger enn gjennomsnittet av befolkningen. Spesielt kommer deler av gruppen dårligere ut når det gjelder rusmisbruk, psykiske helseplager og selvmord. Selv om helseproblemene ikke nødvendigvis er knyttet til sosiale forskjeller, er det viktig at helsetjenesten er oppmerksom på plager og sykdommer som særlig rammer enkelte grupper eller minoriteter. Dette kan forebygge uheldige spiraler av helseproblemer og sosial ekskludering.

Informasjons- og kommunikasjonsteknologi er et viktig verktøy for å nå ut til befolkningen med informasjon om helsetilbud og valgmuligheter. Denne teknologien kan bidra til å øke tilgjengeligheten til slik informasjon til alle grupper i befolkningen, for eksempel gjennom universell utforming av nettsteder.

I løpet av våren 2007 vil regjeringen legge fram en stortingsmelding om tannhelsetjenesten. De sosiale helseforskjellene gjenspeiles også i tannhelsen. Stortingsmeldingen om framtidige tannhelsetjenester vil blant annet omhandle forhold som tilgjengelighet til tjenester, bruk av egenandeler og lovfesting av rettigheter. Tannhelsetjenestens betydning for sosiale forskjeller i helse generelt og tannhelse spesielt vil bli vurdert i stortingsmeldingen.

Behovet for gode og effektive habiliterings- og rehabiliteringstjenester øker. Rehabilitering kan være avgjørende for den enkeltes livskvalitet og mulighet til å leve et selvstendig liv etter avsluttet medisinsk behandling.

Regjeringen vil sikre rehabilitering og opptrening til alle som trenger det etter sykdom eller skade. Regjeringen vil videre arbeide for at barn med funksjonshemminger eller kronisk sykdom får et godt og tverrfaglig habiliteringstilbud. Helse- og omsorgsdepartementet vil legge fram en nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering i helse- og sosialtjenestene. Strategien skal legge grunnlaget for en tydeligere prioritering av habilitering og rehabilitering som innsatsområde for kommuner og helseforetak og sikre et bedre samarbeid mellom offentlige tjenesteytere og private leverandører av rehabiliteringstjenester. Større geografisk likeverdighet i tilbudet av institusjonsbaserte tjenester, bedre kvalitet i tjenestene gjennom faglige krav og kunnskapsutvikling og individuell tilnærming til brukerne skal vektlegges. Brukerne skal møte tjenester som er tilgjengelige og virkningsfulle, trygge og samordnede. Gjennom et samarbeid med Arbeids- og inkluderingsdepartementet om en felles innsats på rehabiliteringsfeltet for å få flere i arbeid, vil sykefraværsarbeidet og St.meld. nr. 9 (2006 – 2007) Arbeid, velferd og inkludering bli fulgt opp.

7.2.3 Forskning og kunnskapsutvikling

Kunnskapen om sosiale forskjeller i tilgang til helsetjenester, bruk av helsetjenester og behandlingsresultat er mangelfull. Mer forskning og kartlegging på området er derfor nødvendig. Tall fra Statistisk sentralbyrå viser at det i 2005 ble brukt nesten 176 mrd. kroner på helse. Det tilsvarer en gjennomsnittlig kostnad per innbygger på 38 000 kroner. Blant de mange årsaksområder som bidrar til å skape og opprettholde sosiale helseforskjeller, representerer helsetjenestene et av områdene med mest åpenbar betydning for helse. Likevel er det trolig helsetjenesten, blant de områder denne meldingen behandler, som vi vet minst om når det gjelder sosiale helseforskjeller.

Vi mangler data om hvordan helsetjenesten fungerer for grupper med minoritetsbakgrunn. Det er satt i gang et arbeid med å utvikle indikatorer for målet om likeverdige helsetjenester til alle grupper i befolkningen uavhengig av etnisk, språklig eller religiøs tilhørighet. Det er også behov for mer kunnskap om hvordan helsetjenesten er i stand til å fange opp de spesielle helseproblemene for homofile, lesbiske og bifile. I dag er det etablert tilrettelagte helsetilbud til denne gruppen i Oslo. Aktuelle eksempler er Olafiaklinikkens rådgivningstjeneste for homofile, lesbiske og bifile og Oslo kommunes Helsestasjon for lesbisk, homofil og bifil ungdom.

De senere år har utviklingen innen medisinsk teknologi skutt fart og ført til at dødeligheten av akutt hjerteinfarkt og en rekke andre sykdommer er redusert. Bedringen av folkehelsen er nært knyttet til faktorer utenfor helsetjenesten, men i følge Nasjonalt folkehelseinstitutt er det sannsynlig at medisinsk teknologi i framtiden vil redusere dødeligheten ytterligere og føre til at helsetjenesten vil bli stadig viktigere for bedringen av folkehelsen. Det er derfor viktig at helsetjenesten ikke forsterker de sosiale forskjellene, men bidrar til sosial helseutjevning.

Regjeringen ønsker å prioritere kunnskapsbehovet på dette området høyt. Det er derfor nødvendig med en kartlegging av sosiale forskjeller i helsetjenestebruk. Dette vil danne grunnlag for videre tiltak for å redusere eventuelle sosiale forskjeller. Det vil blant annet bli utviklet indikatorer på tilgjengelighet til spesialisthelsetjenester for å overvåke og påvirke utviklingen i sosiale forskjeller i tilgjengelighet.

Sosiale helseforskjeller vil være et sentralt hensyn i pågående og nye evalueringer av helsetjenester. Rusreformen er nylig evaluert. Rusreformen hadde som ett av sine hovedformål å øke tilgjengeligheten til helsetjenester for en gruppe pasienter. Det ble lagt til grunn at behandling for rusmiddelavhengige skulle være enklere tilgjengelig enn tidligere og at spesialiserte helsetjenester som er nødvendige for å redusere somatiske og psykiske plager, også skulle bli knyttet nærmere opp til tverrfaglig spesialisert behandling av misbruk og avhengighet. Evalueringen viser at flere rusmiddelavhengige har fått behandling, tjenestene innen spesialisthelsetjenesten har blitt mer samordnet og kvaliteten på tjenestene har blitt styrket. Samtidig er det fortsatt for lange ventetider på behandling, det er fortsatt behov for økt behandlingskapasitet og det er fortsatt behov for å styrke kvaliteten på tjenestene. Videre er det behov for økt samhandling innad i spesialisthelsetjenesten, dette gjelder særlig for tjenester for rusmiddelavhengige og tjenester innen psykisk helsevern. I tillegg er det fortsatt behov for å styrke samarbeidet og samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale tjenester. Disse forholdene vil alle være med på å bidra til at tilgjengeligheten for helsetjenester for rusmiddelavhengige blir bedre.

I en del år har mange av landets kommuner fått statlige stimuleringsmidler for etablering og drift av helsetiltak med lav terskel for rusmiddelavhengige. Dette er tiltak for å ivareta denne pasientgruppens behov for helsetjenester og bidra til at tilgjengeligheten til de øvrige helsetjenestene blir bedre. Denne tilskuddsordningen, som blir forvaltet av Sosial- og helsedirektoratet, skal evalueres i løpet av 2007 og vil kunne gi verdifull kunnskap om disse tiltakene har bidratt til økt tilgjengelighet til helsetjenester for rusmiddelavhengige.

Mange av de spørsmål vi trenger svar på når det gjelder helsetjenestens betydning for sosiale helseforskjeller, vil kreve en mer langsiktig forskningsinnsats. Særlig gjelder dette spørsmål knyttet til hvilke mekanismer som bidrar til de sosiale forskjellene i helsetjenestebruk som vi har indikasjoner på.

For å sikre likeverdige spesialisthelsetjenester vil det være viktig å styrke prioriterte satsingsområder/programplaner i regi av Norges forskningsråd, særlig program for helse- og omsorgstjenesteforskning. Det er også under etablering et nytt forskningsprogram om rus som vil være relevant for forskning på sosiale forskjeller i helsetjenestebruk. Epidemiologisk forskning i regi av Nasjonalt folkehelseinstitutt og universitets- og høgskolesektoren skal styrkes. For å styrke forskningen om sosiale forskjeller i spesialisthelsetjenesten, vil Helse- og omsorgsdepartementet vurdere å pålegge de regionale helseforetakene å kanalisere midler til forskning på området.

Tiltak for å styrke skolehelsetjenesten er nærmere omtalt i kapittel 4 om oppvekst, og helsetjenestetilbud med lav terskel er omtalt i kapittel 8.