Verdens helseorganisasjon

Verdens helseorganisasjon (WHO) var tidlige ute med å sette sosiale helseforskjeller på agendaen. Et viktig utgangspunkt var Alma Ata-deklarasjonen fra 1978, som blant annet framhevet at «de store helseforskjellene som eksisterer særlig mellom land, men også innen land, er politisk, sosialt og økonomisk uakseptable…» Siden har mål om å ujevne sosiale helseforskjeller vært inkludert i en rekke WHO-dokumenter. WHO Europa siktet for eksempel mot en 25 prosents reduksjon i sosiale helseforskjeller innen år 2000 som et av sine «Helse for alle innen år 2000»-mål i 1985. I 1998 vedtok WHO Europa en ny fempunkts deklarasjon, Health 21– Helse for alle i det 21. århundre, der mål 2 omhandlet sosiale helseforskjeller: «Innen år 2020 skal helsegapet mellom sosioøkonomiske grupper innen landene reduseres med minst en fjerdedel i alle medlemsland, gjennom en substansiell forbedring i helsen til ufordelaktig stilte grupper.»

Selv om disse WHO-initiativene i noen grad bidro til å sette sosiale helseforskjeller på dagsorden i en del vestlige land, anser organisasjonen at mye arbeid fortsatt gjenstår, ikke minst når det gjelder utviklingslandene. I mars 2005 opprettet derfor daværende generaldirektør i WHO, Lee Jong-wook, en global kommisjon for sosiale helsedeterminanter. I begrunnelsen for en slik kommisjon pekte WHO blant annet på at det er et stort behov i det enkelte land for dokumentasjon som kan brukes i utviklingen av tiltak for å redusere sosiale helseforskjeller. Kommisjonens mandat er i løpet av en treårs-periode (2005 – 2008) å skaffe til veie slik dokumentasjon. I tillegg skal kommisjonen fungere som en spydspiss i arbeidet for politiske endringsprosesser på området. Kommisjonen satt sammen av 20 kommisjonærer fra ulike land, samfunnssektorer og fagområder.

EU

EUs arbeid av relevans for sosiale helsedeterminanter og helseforskjeller spenner over en lang rekke politikkområder, inkludert blant andre økonomi, arbeid og sosialpolitikk; regional politikk; forskning og folkehelse. EUs handlingsprogram på folkehelseområdet for 2003 – 2008 har som et av sine overordnede mål å redusere helseforskjeller. Dette skal blant annet skje gjennom utvikling av strategier og tiltak rettet mot sosioøkonomiske helsedeterminanter. Det er opprettet en ekspertgruppe på sosiale determinanter og helseforskjeller under EU-kommisjonens komité for folkehelse, der Norge deltar.

Sverige

Sverige har anlagt et uttalt likhets- og rettferdighetsperspektiv på sin folkehelsepolitikk. I 1995 ble det opprettet en offentlig komité – Nationella folkhälsokommittén – som skulle utarbeide nasjonale mål for folkehelseutviklingen. Målene og strategiene skulle i følge komiteens mandat også bidra til reduksjon i helseforskjeller, blant annet mellom sosioøkonomiske grupper. Komiteens vurderinger og anbefalinger ble lagt frem i SOU-rapporten «Hälsa på lika vilkor – nationella mål för folkhälsan», som satte opp 18 nasjonale mål for folkehelsearbeidet. Målene spente fra brede, sosialpolitiske områder som «Stark solidaritet og samhällsgemenskap», via livsstil (for eksempel «Ökad fysisk rörelse»), til smalere helsepolitiske felter som «Saklig hälsoinformation».

Rapporten dannet i desember 2002 bakgrunnen for en Riksdagsproposisjon kalt «Mål för folkhälsan», med et overgripende nasjonalt folkehelsemål om «att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen». Ulikhetsperspektivet stod svært sentralt og inkluderte i tillegg til sosiale forskjeller også kjønn, etnisitet og seksuell legning. Proposisjonen vektla hvordan samfunnsstrukturer på ulike nivåer kan skape uhelse, og tonet ned individenes valg av livsstil som forklaring. Dette kan illustreres med de elleve målområdene for folkehelsearbeidet som ble utpekt i proposisjonen:

• Delaktighet och inflytande i samhället

• Ekonomisk och social trygghet

• Trygga och goda uppväxtvillkor

• Ökad hälsa i arbetslivet

• Sunda och säkra miljöer och produkter

• En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård

• Gott skydd mot smittspridning

• Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa

• Ökad fysisk aktivitet

• Goda matvanor och säkra livsmedel

• Minskat bruk av tobak och alkohol, ett samhälle fritt från narkotika och dopning samt minskade skadeverkningar av överdrivet spelande

Riksdagen sluttet seg til regjeringens folkehelsemål i april 2003 og det svenske Folkhälsoinstitutet fikk i oppdrag å samordne den nasjonale oppfølgingen innenfor de elleve målområdene. Folkhälsoinstitutet har utarbeidet operasjonaliserbare påvirkningsfaktorer og indikatorer for de ulike helsepolitiske målsettingene. Resultatene skal rapporteres i folkehelsepolitiske rapporter hvert fjerde år. Den første ble utgitt i 2005.

Danmark

Den daværende danske regjering presenterte i 1999 Regeringens folkesundhedsprogram 1999 – 2008, Et handlingsorienteret program for sundere rammer for hverdagen. Målformuleringene bygger til dels på WHOs Health 21. Programmet formulerte mål for risikofaktorer, målgrupper (aldersgrupper og forebyggelsesmiljøer) og organisering/struktur.

Folkesundhedsprogrammet ble i september 2002 erstattet av den nye regjeringens program, kalt Sund hele livet – de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002 – 10. I følge dette programmet legges det opp til «en bredere og mere helhedsorienteret tilgang til forebyggelsesindsatsen, så der skabes en bedre sammenhæng mellem den primære forebyggelse, den enkeltes egenindsats og patientrådgivning, -støtte, -rehabilitering m.v. i relation til de store folkesygdomme.»

Sund hele livetunderstreker videre målsettingen om flere gode leveår for alle, i alle aldre, gjennom at:

• Middellevetiden skal øges markant

• Antallet af år med god livskvalitet skal øges

• Den sociale ulighed i sundhed skal reduceres

Programmet er for øvrig bygd opp rundt en rekke delmål, knyttet til de fire hovedelementene risikofaktorer (som røyking, arbeidsmiljø, fysisk aktivitet), miljøer (som skolen og arbeidsplassen), målgrupper (som gravide og langvarig syke) og folkesykdommer (som kreft og psykiske lidelser).

Med Sund hele livet har Danmark valgt en noe annerledes folkehelsestrategi enn Sverige, med vekt på faktorer som påvirker befolkningens valg av livsstil. Folkesundhedsprogrammetla i tillegg stor vekt på lokal forankring, og hadde som klart definert mål å benytte lokale arenaer som grunnskole, arbeidsplass, lokalsamfunn og helsevesen. Gjennom individuell oppfølging på disse arenaene mener man i større grad å ha mulighet til å nå flere sosiale lag i befolkningen. Sund hele livetviderefører i stor grad dette, og understreker i tillegg betydningen av involvering av frivillige organisasjoner og etablering av partnerskap. Men mens Folkesundhedsprogrammetla vekt på sosiale forskjeller i helse og konkrete strategier for å redusere disse, er denne problemstillingen mindre ­synlig i Sund hele livet. Et unntak er et eget indikatorprogram, utviklet i monitorerings- og dokumentasjonsøyemed. Indikatorprogrammet opererer med 14 nøkkelindikatorer, og to av disse er eksplisitte mål på fordeling av helse (henholdsvis «Sociale forskelle i dødelighed» og «Sociale forskelle i livskvalitet»).

Storbritannia

Alt i 1980 forelå den første offentlige britiske utredningen om sosiale helseforskjeller, den såkalte Black Report (etter utvalgets leder, Sir Douglas Black). Utredningen, som var bestilt av en Labour-regjering, fikk en kjølig mottakelse av den nytiltrådte Thatcher-regjeringen, som avviste utvalgets forslag som urealistisk kostbare.

Etter Blair-regjeringens overtagelse i 1997 har sosiale helseforskjeller igjen vært et tema høyt på det offentlige Storbritannias dagsorden. En viktig opptakt var en ny utredning om sosiale helseforskjeller og forslag til tiltak for å redusere slike forskjeller, ledet av tidligere Chief Medical Officer, Sir Donald Acheson. Målet med denne undersøkelsen var også å gi et bilde av situasjonen og identifisere de mest presserende utfordringene. Acheson-rapporten viste at helseforskjellene hadde økt jevnt, og at forskjeller i materielle kår var en hovedårsak til dette. Den inneholdt anbefalinger om reduksjon av sosiale forskjeller på en lang rekke områder, inkludert for eksempel skatte- og avgiftspolitikken, utdanning, arbeid, boligpolitikk, miljø og transport i tillegg til helsepolitikken i snevrere forstand.

Folkehelseministeren og i alt 11 andre ministere la i juli 1999 fram Saving lives: Our Healthier Nation. Her ble følgende to overordnede britiske helsepolitiske mål slått fast:

• forbedre helsen til alle

• og helsen til de verst stilte i særdeleshet.

Søkelyset rettes først og fremst mot 4 dødsårsaker: kreft, hjerte- og kar, ulykker og mental helse (selvmord).

I 2001 satte det britiske helsedepartementet egne mål for arbeidet med sosiale helseforskjeller. To mål tall- og tidfestes:

• Forskjeller i barnedødelighet mellom grupper med manuelle yrker og befolkningen som helhet skal reduseres med 10 prosent innen 2010, og

• Forskjeller i forventet levealder mellom de mest utsatte geografiske områdene og befolkningen som helhet skal reduseres tilsvarende i samme periode.

I 2003 la det britiske helsedepartementet, sammen med 11 andre departementer, frem Tackling Health Inequalities: A Programme for Action. Dette treårige programmet har to målsettinger, dels å oppfylle de to nevnte målsettingene, og dels å være en bred strategi for å redusere sosiale helseforskjeller og faktorer som påvirker disse. Det er en framtredende geografisk dimensjon i det britiske arbeidet mot sosiale helseforskjeller, i det mye av ressursene og tiltakene rettes spesifikt mot geografiske områder (Health Action Zones) med store levekårsbelastninger.

Skottland fikk 1. juli 1999 igjen sitt eget parlament og myndighet over en rekke politikkområder, inkludert helse. Også den nye skotske folkehelsepolitikken har en klar målsetning om å redusere de sosiale helseforskjellene.

Storbritannia har vært en aktiv pådriver for å få helseforskjeller høyere opp på den internasjonale agendaen. I sin formannskapsperiode for EU høsten 2005, arrangerte de en større konferanse om sosiale helseforskjeller, Tackling Health Inequalities.

Nederland

I Nederland økte oppmerksomheten mot sosiale helseforskjeller gradvis utover på 1980-tallet, blant annet som følge av en studie av helseforskjeller mellom ulike bydeler i Amsterdam i 1980, samt prosessen omkring WHOs Helse for alle-mål. En Helse 2000-rapport fra departementet for velferd, helse og kultur i 1986 inkluderte et avsnitt om sosiale helseforskjeller. En påfølgende konferanse munnet ut i etableringen av et nasjonalt forskningsprogram (1989 – 93) styrt av en komité som skulle rapportere direkte til statsråden. Programmet skulle blant annet utforske graden og typen av sosioøkonomiske helseforskjeller, og årsakene til disse.

Ved programslutt i 1994 anbefalte komiteen et nytt forskningsprogram, men nå med vekt på utvikling og evaluering av tiltak for å redusere helseforskjellene. Man skulle samtidig fortsatt overvåke utviklingen, og følge opp tidligere studier. Dette andre programmet gikk over perioden 1995 – 2000. Samtidig ble reduksjon av sosiale helseforskjeller stadig fastholdt som politisk målsetting i ulike regjeringsdokumenter. I mars 2001 kom rapporten fra programkomiteen til det andre nasjonale forskningsprogrammet. Dokumentet foreslår politikk og konkrete tiltak, i tillegg til å oppsummere erfaringer og lærdommer fra programmet. Det blir særlig trukket fram fire intervensjonstyper:

• Bedre forholdene med hensyn til yrke, utdannelse eller inntekt blant de nederst i det sosiale hierarkiet

• Minimere effektene av helseproblemer på (nedadgående) sosial bevegelse.

• Begrense risikoeksponering i lavere sosiale lag

• Ekstra helsetjenester til de samme

En nederlandsk folkehelsemelding fra 2003 legger vekt på forebygging generelt og blinker ut tre forebyggingsområder særskilt: røyking, overvekt og diabetes. Eksempler på virkemidler som skal brukes i arbeidet, er blant andre informasjonskampanjer på livsstilsområdene, samarbeid med lokale myndigheter, samarbeid med næringslivet, insentiver for helseforsikringsselskaper og utvikling av sunne skoler. Likhetsperspektivet er mindre framtredende i den nye nederlandske folkehelsepolitikken.