12 Psykisk helse og rus

12.1 Psykisk sykdom og rus i den akuttmedisinske kjeden

St.meld. nr. 25 (1996–97) Åpenhet og helhet: Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene slo fast at psykisk helsevern hadde store mangler og at det var behov for omfattende styrking og omstrukturering. En vesentlig strategi i St.prp. nr. 63 (1997–98) Opptrappingsplanen for psykisk helse var utbygging av en desentralisert spesialisthelsetjeneste gjennom etablering av distriktspsykiatriske sentre (DPS).

Undersøkelse og behandling for psykisk sykdom og ruslidelser gis både i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. I primærhelsetjenesten er fastlegene og legevakt de viktigste aktørene. I tillegg har mange kommuner tilbud om oppfølging ved psykiatriske sykepleiere, enten som del av hjemmebaserte tjenester eller som egen tjeneste. Enkelte kommuner har spesialiserte botilbud med varierende grad av oppfølging. Noen kommuner har organisert kriseteam eller instanser som kan kontaktes direkte ved livskriser. Fastleger og legevakt har lovpålagt plikt til å gi øyeblikkelig helsehjelp. For fastleger gjelder denne plikten først og fremst innenfor kontorets åpningstider. Den kommunale legevakten dekker hele døgnet samt helg- og helligdager.

Behandling i den spesialiserte helsetjenesten skjer i hovedsak etter vurdering og henvisning fra primærhelsetjenesten. Et viktig unntak er Psykiatrisk legevakt i Oslo som er åpen på ettermiddags- og kveldstid på hverdager og helligdager, og der alle kan henvende seg direkte.

I spesialisthelsetjenesten skjer undersøkelse og behandling ved distriktspsykiatriske sentre (DPS) og i sykehus. Innleggelser i DPS er vanligvis begrenset til dagtid på hverdager. De fleste akuttinnleggelser skjer derfor ved psykiatriske sykehusavdelinger. Noen få distriktspsykiatriske sentre mottar innleggelser utenfor vanlig kontortid på hverdager. Noen steder er det også etablert akutte ambulante team der pasienter og pårørende kan henvende seg i deler av døgnet, men ikke døgnkontinuerlig.

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) tilbyr sjelden akutt hjelp. Overvåkning av forgiftninger foregår vanligvis på medisinske akuttavdelinger. Ved rusutløste psykoser innlegges pasientene i psykiatriske akuttavdelinger. Kommunale tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold, inkluderer foreløpig ikke pasienter med psykiske lidelser eller rusproblemer, men er planlagt fra 2017.

12.2 Legevaktepidemiologi

I 2014 ble det registrert ca. 1,95 mill. pasientkontakter til norske legevakter hvorav 1,35 mill. var konsultasjoner (Hunskår & Sandvik, 2015). Det ble gitt en psykiatrisk diagnose ved 4,9 pst. av alle legevaktkontakter. Denne andelen har vært relativt stabil siden 2006. Samtidig har det fra 2006 til 2013 vært en økning i antall legevaktkontakter der det ble gitt en psykiatrisk diagnose på 82 pst. Endringen gjenspeiler trolig økt bruk av legevakt, men også bedre rapportering. Det er en overvekt av menn som får en psykiatrisk diagnose på legevakt, selv om det generelt er flere kvinner enn menn som kontakter legevakt.

Andelen med psykiske lidelser varierer ved de forskjellige kontaktformene i legevakt – med høyest andel i sykebesøk og utrykninger (11,9 pst.), og lavest ved konsultasjoner (4,1 pst.) og telefonkontakter (4,5 pst.) (Hunskår & Sandvik, 2015). Ved vurdering av hastegrad blir henvendelser om psykisk lidelse eller rus i gjennomsnitt vurdert til å ha litt høyere alvorlighetsgrad enn andre typer henvendelser.

Problemstillinger knyttet til psykiske lidelser og rus er overrepresentert om natten. I 2014 ble det gitt slike diagnoser ved 9,5 pst. av henvendelsene på natt, sammenliknet med 4,5 pst. på dagtid og 4,2 pst. på kveldstid. Disse diagnosene er også overrepresentert hos voksne i aldersgruppene 16–60 år (Hunskår & Sandvik, 2015).

I en studie av legevakttjenesten fra 2010 ble det gitt en rusdiagnose i 32 pst. av kontaktene som ble vurdert som relatert til rus. Det ble gitt en psykiatrisk diagnose i 58 pst. av kontaktene relatert til psykisk lidelse, men dersom pasientene hadde både rus og psykisk lidelse, fikk 70 pst. en psykiatrisk diagnose (Johansen, Morken & Hunskaar, 2012). Mange pasienter har flere lidelser, og pasienter med ruslidelser eller psykiske lidelser har ofte andre tilstander i tillegg.

De hyppigst brukte diagnosene ved legevakt er relatert til rus (21,2 pst.), depresjon (20,4 pst) og angst (19,4 pst.) (Johansen, Morken & Hunskaar, 2009). I 2013 ble diagnosen stoffmisbruk brukt på 19 429 kontakter, mens samme diagnose i 2006 ble brukt på 4880 kontakter. Det utgjør en 300 pst. økning over syv år. I 2013 var den hyppigst brukte diagnosen ved sykebesøk kronisk alkoholmisbruk og akutt alkoholmisbruk ved konsultasjoner (Hunskår &Sandvik, 2015).

Eksempler på diagnoser som blir gitt hyppigere på legevakt enn hos fastleger er rusdiagnoser, psykosediagnoser og diagnoser som beskriver selvmordsatferd (Johansen, Morken & Hunskaar, 2010). Det faktiske antallet henvendelser relatert til selvmordsatferd er høyere på legevakt enn hos fastlegene, til tross for et betydelig mindre totalvolum av henvendelser til legevakt (Nossen, 2007; Johansen, 2010).

En studie fra 2012 utforsket legevaktens håndtering av henvendelser relatert til rus eller psykisk lidelse. Henvendelsene ble i 31 pst. av tilfellene håndtert av sykepleier som en telefonkontakt. Dette er vesentlig flere når en sammenliknet med andre typer henvendelser hvor 18 pst ble avsluttet som en telefonkontakt av sykepleier (Johansen, Morken & Hunskaar, 2012).

Hvis pasientene ble vurdert av lege, ble 50 pst. av legekontaktene avsluttet på legevakt uten at pasienten ble henvist videre til andre instanser. I 34 pst. av kontaktene ble pasienten innlagt på sykehus. Det var færre innleggelser for rene rusrelaterte lidelser (30 pst.), enn for henvendelser relatert til både rus og psykisk lidelse (43 pst.). Ved innleggelse av pasienter med rusrelatert lidelse, ble de aller fleste pasientene innlagt i medisinske og kirurgiske avdelinger. Svært få av disse innleggelsene gikk til spesialisthelsetjenesten i psykisk helsevern eller akutt tverrfaglig rusbehandling. I alt 15 pst. av legekontaktene endte med en akuttinnleggelse i psykisk helsevern. Det ble brukt tvangsparagraf ved 38 pst. av disse innleggelsene.

Legevaktleger har gitt uttrykk for at legevakttjenesten noen steder er organisert slik at forholdene ikke ligger til rette for å gi gode tjenester til denne pasientgruppen (Johansen, Carlsen & Hunskaar, 2011). Eksempler på slike forhold er tidspress, stor pasienttilstrømning, dårlig tilgang til komparentopplysninger og annen nødvendig informasjon, samtidighetsproblematikk, stykkprisfinansiering i avlønning av leger og lite egnede lokaler.

Bruk av tvang synes å være assosiert med psykoselidelser, selvmordsatferd, og tilfeller der andre enn pasienten selv, f.eks. nære venner eller familie er involvert i legevaktkontakten (Grytås, 2014; Fuglseth, 2013).

En studie om håndtering av forgiftninger i prehospitale tjenester i Oslo viste at de fleste alkoholintoksikasjonene ble håndtert på legevakt, opiatintoksikasjonene av ambulansetjenesten, men sykehusinnleggelser oftest var nødvendig ved medikamentintoksikasjonene (Heyerdahl, Hovda & Bjørnås, 2008).

Det finnes ingen studier som har undersøkt kvaliteten på arbeidet som gjøres ved norske legevakter for pasienter som henvender seg med psykiske lidelser eller rusproblematikk. Legevaktleger er like flinke som andre henvisende instanser til å velge ut hvilke pasienter som bør innlegges i psykiatriske akuttavdelinger (Johansen, Mellesdal & Jørgensen, 2012).

En stor andel av akuttinnleggelsene til spesialisthelsetjenesten kommer via legevakt (Johansen, Mellesdal & Jørgensen, 2012; Ruud, Gråwe & Hatling, 2006; Tørrissen, 2007). En enda større andel av tvangsinnleggelsene kommer via legevakt. Samtidig er andelen tvangsinnleggelser som underkjennes ved paragrafvurderingen i sykehus høyere for innleggelser fra legevakt enn for innleggelser fra fastleger og spesialisthelsetjenesten (Fuglseth, 2013; Johansen, Mellesdal & Jørgensen, 2012). Pasienter innlagt fra legevakt har høyere forekomst av akutt ruspåvirkning og aggressiv atferd sammenliknet med pasienter innlagt fra andre henvisningsinstanser (Johansen, Mellesdal & Jørgensen, 2012). Underkjenningene av tvangsinnleggelsene kan skyldes at pasienten er blitt mindre ruspåvirket i tiden som er gått fra legevaktens vurdering til tidspunktet for paragrafvurderingen på sykehuset. Den høye andelen underkjenninger kan også skyldes mangel på alternative tiltak prehospitalt eller at legevaktlegen ikke har gjort gode nok vurderinger.

12.3 Samhandling om innleggelser

En av kjerneoppgavene i prehospitale tjenester er å sørge for at pasienter får rett hjelp på rett helsetjenestenivå. Noen av pasientene med rusproblemer eller dårlig psykisk helse er krevende å behandle på legevakt, og vanskelige å henvise videre på grunn av få alternativer til døgninnleggelse (Johansen, Carlsen & Hunskaar, 2011). I en 25 år gammel norsk studie ble det observert at legevaktleger kom i klem mellom lekfolk og spesialisthelsetjenesten i psykisk helsevern ved problemstillinger relatert til psykisk sykdom (Måseide, 1991). Det var den gang ulike oppfatninger om hva psykisk helsevern skal være behjelpelig med og hva spesialisthelsetjenesten mener at de kan og skal bidra med. Dette gjelder mange steder også i dag, og legevaktleger rapporterer om uttalte samarbeidsproblemer med spesialisthelsetjenesten, som oppleves som lite tilgjengelig (Johansen, Carlsen & Hunskaar, 2011). Dette preger legevaktlegene i møtet med pasientene og kan føre til at de kvier seg for å kontakte spesialisthelsetjenesten ved behov for rådgivning eller assistanse og for logistikken som er involvert ved innleggelse. Der samhandlingen mellom legene og spesialisthelsetjenesten er god, blir ikke psykiske lidelser og rusproblemer oppfattet som et problem i seg selv (Johansen & Eikeland, 2013; Johansen, Carlsen & Hunskaar, 2011)

Tilbudet fra spesialisthelsetjenesten utenfor vanlig kontortid er mange steder kun akutte (tvangs)-innleggelser (Johansen, Carlsen & Hunskaar, 2011). Opprettelsen av akutte ambulante team ved distriktspsykiatriske sentre skulle bøte på dette (Sosial- og helsedirektoratet, 2006), men disse teamene har ofte verken vært akutte eller ambulante (Hasselberg, Grawe & Johnson, 2011; Karlsson, Borg & Sjølie, 2011). I sin doktorgradsavhandling fra 2013 konkluderte Hasselberg (2013) med at:

«Akutteamene i Norge ble bare delvis implementert i henhold til modellen for ambulante akutteam, og at de derfor heller ikke fullt ut har fylt den rollen de har vært tiltenkt i psykisk helsevern.»

Det er også verdt å nevne at alternative akuttilbud som egen vaktpsykolog, akuttbehandling på dagavdeling og åpne lavterskel sengeenheter i liten grad synes å innvirke på behovet for akuttinnleggelser, og at tilbudene primært har vist seg nyttige for friskere og bedre fungerende pasienter som tidligere har manglet et fullverdig behandlingstilbud (Johansen & Eikeland, 2013; Kolbjørnsrud, Larsen & Elbert, 2009; Hasselberg, Grawe & Johnson, 2013).

Legevaktleger møter uselekterte pasienter med et vidt spekter av lidelser. Det medfører at de må forholde seg til hele bredden av første- og andrelinjetjenester. Det blir vanskelig å forholde seg til prosjekt- og spesialordninger for spesielle pasientgrupper. Ved en gitt problemstilling er det vanskelig å vite om det aktuelle spesialtilbudet er åpent eller om det fortsatt er i drift. For de største legevaktene gir pasientenes sonetilhørighet og forskjellene i tilbud mellom forskjellige soner ytterligere utfordringer. I Oslo avgjøres for eksempel pasientenes tilhørighet til sykehus ulikt for somatikk og psykisk helsevern. Det er etablert noen få døgnåpne akuttinstitusjoner i tverrfaglig spesialisert rusbehandling, bl.a. Rusakuttmottaket i Oslo og Akuttposten i Bergen.

Regjeringen har lagt fram en opptrappingsplan for rusfeltet for perioden 2016–2020. Planen gir en oversikt over hovedutfordringene og fastlegger kortsiktige og langsiktige strategier for å møte disse utfordringene.

12.4 Akutte ambulante team

Opptrappingsplanen for psykisk helse hadde som målsetting å desentralisere virksomheten fra sykehus til DPS og fra døgnvirksomhet til polikliniske og ambulante tjenester. I 2006 ga Helsedirektoratet ut veilederen Distriktspsykiatriske sentre – med blikket vendt mot kommunene og spesialiserte sykehusfunksjoner i ryggen. Her tydeliggjøres hvilke oppgaver DPS skulle ha (Helsedirektoratet, 2006). I 2008 gjennomførte Helsedirektoratet en kartlegging av funksjonen til alle landets DPS, som på det tidspunktet var 75 (Muusmann & Agenda, 2008). De konkluderer med at DPS dekker hele befolkningen.

Det var et mål i Opptrappingsplanen at befolkningen skal vite hvor de kan få hjelp når de trenger akutt psykisk helsehjelp og akutt hjelp for alvorlige rusmiddelproblemer. Befolkningen må også sikres akutt hjelp av god kvalitet og oppleve helhetlige og fleksible tjenestetilbud der kommune og spesialisthelsetjeneste samhandler.

En rapport fra Helsedirektoratet om driftsindikatorer for DPS i 2013 viser at det fortsatt er betydelige forskjeller i totalvolum og i fordelingen av tjenestene i helseforetaksområdene og i DPS-områdene (Helsedirektoratet, 2014d).

Akuttilbudet i psykisk helsevern består av sentraliserte akuttavdelinger og desentraliserte akutt- og krisetjenester ved DPS. Det er en helsepolitisk føring at DPS skal ha tilgjengelige akuttjenester for vurdering og akuttbehandling gjennom døgnet. DPS kan velge å organisere akuttjenestene i egne ambulante akutteam. Ved en nasjonal konferanse i september 2010 besluttet de regionale helseforetakene at alle DPS skal ha akutt- og krisetjenester. Fra 2013 bør disse tjenestene ha utvidet åpningstid til 24/7. DPS bør etablere egne ambulante akutteam eller samarbeide med andre DPS eller sykehus der lokale tilpasninger sier dette (Ruud, 2010). Dette målet er fortsatt ikke oppnådd.

Helsedirektoratet utga i 2014 en rapport som omtalte organisering og praksis i ambulante akutteam ved DPS (Helsedirektoratet, 2014e). Ambulante tiltak skal ikke erstatte innleggelse i døgnavdeling, men være et supplement som skal brukes før døgnbehandling blir nødvendig. Det er også et mål å bidra til å redusere bruk av tvang, og til å unngå unødvendige innleggelser ved å komme tidlig til i sykdomsforløpet. Teamene skal samarbeide nært med kommunenes helse- og omsorgstjeneste og øvrig hjelpeapparat og bidra til tilgjengelighet og trygghet. Ambulante akutteam skal være et tilbud om rask vurdering og korttidsbehandling for pasienter med akutt forverring av psykiske lidelser, eventuelt i kombinasjon med rusmiddelproblemer som ikke kan tas hånd om av kommunens helse- og omsorgstjeneste eller andre deler av spesialisthelsetjenesten (Helsedirektoratet, 2014e).

Kunnskapsgrunnlaget om ambulante akutteam er begrenset. Ut fra det som er gjort av forskning finnes det noe kunnskap om utbredelse og implementering av ambulante akutteam i England og Norge, men det er begrenset empirisk kunnskap om resultater og konsekvenser av ulik praksis. Forskning tyder på at ambulante akutteam med reell portvaktfunksjon for akuttavdelinger, åpningstid 24/7 og adekvat bemanning kan gi hjemmebehandling til mange pasienter som ellers ville blitt innlagt i akuttavdeling (Gråwe, Ruud & Bjørngaard, 2005). Studier viser ingen sikker forskjell i behandlingsresultat (psykisk helsetilstand, funksjon og livskvalitet) mellom innleggelse og hjemmebehandling, men forskningen gir støtte for at de fleste pasienter foretrekker hjemmebehandling framfor innleggelse. Når det gjelder pårørende viser studier variasjon i synet på hjemmebehandling. Noen pårørende er positive, andre opplever å få mye ansvar når teamet ikke er til stede. En studie fra Australia viser at bare halvparten av de pårørende ville foretrekke hjemmebehandling ved eventuelt tilbakefall (Johnson, Needle, Bindman & Thronicroft, 2008).

I regi av helseforetakenes Akuttnettverk ble det gjennomført en systematisk kartlegging av 56 ambulante akutteam for voksne i 2013 (Helsedirektoratet, 2014e). Kartleggingen viste store variasjoner i praksis og dataene ga ikke grunnlag for å trekke konklusjoner om hvordan ulik praksis virker inn på pasientenes utbytte av tilbudet. Kunnskap om dette krever bruk av systematisk måleverktøy. Et verktøy som ble utviklet i England i 2013 skal i 2014 prøves ut ved evaluering av 75 akutteam i England og 18 i Norge.

Det bør være like god tilgang på akutt hjelp for pasienter med psykisk sykdom og/eller omfattende rusmiddelproblemer som ved somatisk sykdom. Fastlege, legevakt og andre tjenester bør på en enkel og rask måte kunne kontakte DPS og ambulant akutteam for veiledning og eventuelt henvisning. I Oslo kan de som trenger det møte opp på et DPS uten henvisning eller timeavtale for å få akutt hjelp på dagtid. En slik ordning ville særlig avlastet legevakten, men også fastlegene, som på en enkel måte kan henvise til spesialisthelsetjenesten dagen etter. Det er vesentlig at det åpnes for muligheter for lokale tilpasninger som ivaretar et godt samarbeid mellom DPS, det ambulante akutteamet, andre deler av spesialisthelsetjenesten, kommunen, fastleger, legevakt og andre. Kapittel 12.5 omtaler fastlegers manglende tilfredshet med DPS i akutte situasjoner.

12.4.1 Lovgrunnlaget

Helsehjelp i kommunen reguleres av helse- og omsorgstjenesteloven, mens helsehjelp i spesialisthelsetjenesten reguleres av spesialisthelsetjenesteloven. Lovgrunnlaget generelt er nærmere omtalt i kapittel 4. Psykisk helsevernloven regulerer etablering og gjennomføring av frivillig og tvungent psykisk helsevern, i og utenfor institusjon. Helse- og omsorgstjenestelovens §§ 10-2 og 10-3 omhandler innleggelse mot eget samtykke av pasienter med omfattende rusproblemer.

For å kunne etablere tvungent psykisk helsevern må hovedvilkåret være til stede, det vil si at pasienten må ha en alvorlig sinnslidelse i lovens forstand. Alvorlig sinnslidelse er et rettslig begrep som ikke tilsvarer noen klar psykiatrisk diagnose. Begrepet har nær tilknytning til psykose, men er ikke avgrenset til bare å omfatte psykose. Også andre tilstander er omfattet, der lidelsen medfører tap av mestrings- og realitetsvurderingsevne i en grad som kan sidestilles med psykose. Tilleggsvilkår er farlighetsvilkår eller behandlingsvilkår. Det er også mulig å etablere tvungen observasjon etter § 3-2, men kravene er skjerpet i forhold til tidligere da det var nok å ha mistanke om alvorlig sinnslidelse. Nå kreves det at det er overveiende sannsynlig at pasienten fyller vilkårene for tvungent psykisk helsevern etter § 3-3.

12.4.2 Beredskap

Det er en klar målsetting at ambulante akutteam skal være operative dag og kveld på hverdager og mest mulig av dag og kveld i helger og helligdager (Helsedirektoratet, 2014e). Per i dag er det ingen ambulante akutteam i Norge som har åpningstid 24/7, og det er ingen tvil om at det vil være svært ressurskrevende å holde ambulante akutteam åpne om natten. Beredskap koster relativt mer jo mindre befolkningsgrunnlag som dekkes. Det er også utfordrende å arbeide ambulant i et stort omland med store reiseavstander. Dette innebærer at det er den kommunale legevakten som må ta belastningen når det ikke er tilgang på psykiatrisk kompetanse.

12.5 Fastlegers vurdering av distriktspsykiatriske sentre

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten gjennomførte våren 2014 en undersøkelse av fastlegers vurdering av virksomheten ved DPSene. Undersøkelsen er tidligere gjennomført både i 2006, 2008 og 2011.

Det er lite endringer i skårene fra tidligere undersøkelser, men svarene gir en klar indikasjon på at fastlegene langt fra er fornøyd med tjenestene som tilbys fra landets DPS (Sjetne & Holmboe, 2014).

Indeksen akutte situasjoner fikk gjennomsnittsskår på 54,4 pst. på en skala fra 0 til 100. Indeksen bestod av to spørsmål. Det ene spørsmålet var om fastlegen fikk nødvendig hjelp fra DPSet i akutte situasjoner. 62 pst. av fastlegene ga negative/forbeholdne svar. Den andre spørsmålet var om det ble oppnådd kontakt med rette vedkommende i DPSet. Her ga 60,1 pst. negative/forbeholdne svar.

Fastlegene trekker fram følgende forbedringsområder:

• Fast telefontid for rådgivning, spesielt ved behov for konferering med psykiater om medisinering

• Lavere terskel for telefonisk kontakt begge veier

• Bedre tilgjengelighet for telefonkontakt

• Åpen linje til kontakt ved akutthenvendelser, DPS bør ha en konfereringsvakt som er lett å nå

Undersøkelsen dreier seg om fastleger i deres kontortid. Det er ikke gjennomført en tilsvarende undersøkelse for legevakt. Ut fra den variable tilgjengelighet til DPS og ambulante akutteam utenom vanlig kontortid, er det grunn til å tro at en slik undersøkelse i legevakt ville gi lavere skår enn fra fastlegene.

12.6 Ambulansetjenesten og bruk av politi

Legevaktens viktigste støttespillere ved håndtering av alvorlig psykisk sykdom og/eller rus er ambulansetjenesten og politiet. Politiet har varslingsplikt til helsetjenesten ved mistanke om alvorlig psykisk sykdom, og de har også bistandsplikt ved tvungent psykisk helsevern, når det er vurdert å være nødvendig (Helsedirektoratet, 2012c). Helsedirektoratets rapport er laget i samarbeid med Politidirektoratet. Det har vært mye motstand mot bruk av politiet ved transport av psykisk syke, spesielt fra brukerorganisasjonene (Pedersen, 2008), og politiet har flere ganger hevdet at helsetjenesten burde ta et større ansvar for disse transportene (NOU 2013: 9).

Om lag 6 pst. av henvendelsene til AMK-sentraler er relatert til psykiske lidelser eller rusproblematikk (Zakariassen, Burman & Hunskaar, 2010). Av disse er 38 pst. forårsaket av akutt alkoholmisbruk, mens resten dreier seg om forskjellige psykiske plager.

I en studie fra Hordaland skjedde 30 pst. av akuttinnleggelsene fra legevakt til psykiatrisk avdeling med assistanse fra politiet (Johansen, Mellesdal & Jørgensen, 2012). I en annen studie fra 2012 fra legevakter over hele landet, var politiet involvert i 148 av 853 (17 pst.) legevaktkontakter relatert til rus eller psykisk lidelse (Johansen, Mellesdal & Jørgensen, 2012). I 83 pst. av de 148 kontaktene var politiet involvert før pasienten kom til legevakten. Disse tallene samsvarer med funnene i en rapport fra Vestfold (Kaasa & Repål, 2010). Her blir det oppgitt at legevakt eller akuttmottak var melder ved 10 pst. av alle psykiatrioppdrag. Samtidig var legevakt mottaker i forbindelse med fremstilling for innleggelse i 35 pst. av oppdragene, og for annen vurdering i 6 pst. av oppdragene.

Zetterberg (2012) kartla alle oppdrag om psykiske lidelser og rus i Trondheim i 2011. Det var 511 registrerte oppdrag gjennom hele året, og et gjennomsnitt på 1,5 oppdrag per døgn. Oppdragene var relativt jevnt fordelt gjennom hele døgnet. Av oppdragene ble 17 pst. vurdert som akutt-turer, det vil si at umiddelbar utrykning av ambulanse var nødvendig. I 47 pst. av oppdragene ble det vurdert at det var behov for ambulanse uten ventetid (hastetur). Politiet var til stede ved 25 pst. av oppdragene.

En spesialisert psykiatriambulanse ble første gang etablert i Bergen i 2005. Bakgrunnen for etableringen var et ønske om et transporttilbud for psykisk syke som var preget av respekt, likeverd og faglighet. Tilbudet skulle motvirke stigma og kriminalisering av personer med psykiske lidelser, fordi mange pasienter ble hentet med politibistand. Psykiatriambulansen hadde et nøytralt utseende de første årene. Det er grunn til å anta at organisering av det kommunale legevakttilbudet i Bergen bidro til behovet for en slik tjeneste. I Bergen ble det i mange år ikke utført sykebesøk, og legene rykket ikke ut fra legevakten. Dette medførte trolig økt transport av pasienter til legevakten for vurdering, samtidig som ambulansepersonell og politi ikke fikk nødvendig helsefaglig assistanse på stedet. Viktige avgjørelser om videre behandling ble derfor først tatt etter at pasienten var transportert fra sitt oppholdssted til legevakten.

Psykiatriambulansen i Bergen er bemannet med en ambulansearbeider og to personer med psykiatrisk kompetanse. Tjenesten dekker en befolkning på om lag 400 000, og er tilgjengelig for oppdrag alle ukedager i tidsrommet 10.00–21.00. Ambulansen tar også somatiske oppdrag når den har kapasitet. I perioden 2006–2012 var det i gjennomsnitt seks oppdrag daglig, hvorav fire var psykiatrioppdrag. Politiet bisto i 15 pst. av oppdragene (Brattebø, 2014).

Johansen & Eikeland (2013) peker på utfordringer med psykiatriambulanse – som at særordninger og spesialiserte tjenester er kostnadsdrivende og at de trenger et visst pasientgrunnlag for å være berettiget. Personalet i tjenesten trenger også et visst pasientgrunnlag for å kunne opprettholde sin kompetanse. Bruk av psykiatriambulansen i Bergen gir et gjennomsnitt på ett psykiatrioppdrag per 100 000 innbyggere per dag. De fleste steder vil dermed ikke ha tilstrekkelig volum av oppdrag til at en slik spesialisert tjeneste vil kunne forsvares. Behovet blir enda mindre om legevakten utfører sykebesøk, og om det er færre innleggelser og tvangsinnleggelser per innbygger enn i Helse Vest (Helsedirektoratet 2014f). Det er opprettet et tilsvarende tilbud med psykiatriambulanse i Stavanger. På grunn av kostnadene per pasienttransport har tilbudet vært nedleggingstruet.

I Trondheim har interesserte ambulansearbeidere fått tilleggsutdanning i håndtering av psykisk syke og ruspåvirkede. De fleste steder i landet med mindre pasientvolum vil dette være en mer hensiktsmessig modell. I Bergen og Stavanger er tjenesten begrenset til deler av døgnet. Ifølge registreringer fra Trondheim kommer denne typen oppdrag relativt jevnt fordelt gjennom hele døgnet (Zetterberg, 2012).

Tall fra Oslo politidistrikt viste at politiet hadde 1049 psykiatrioppdrag eller omlag 100 i måneden i 2008. Rundt 1/3 av oppdragene som involverer helsetjenesten er meldt av sivile, mens resten i hovedsak er initiert av helsetjenesten selv. I alt 818 personer ble transportert av politiet til en helseinstitusjon, mens 159 ble transportert i ambulanse (Helsedirektoratet, 2009).

Oslo har tilbud om pasienttransport hele døgnet fra Oslo legevakt ved Sosialt ambulant akutteam. Dette gjelder pasienter som ikke er urolige og kan samarbeide om transporten. I tillegg har de fleste DPS transporttjeneste på dagtid, noen også på kveld og helg. Legevakten gjennomfører i tillegg sykebesøk. For svært urolige pasienter benyttes ambulanse som selv må avgjøre om politiet skal bistå. Det fins ikke pålitelige tall for denne aktiviteten i Oslo, men aktørene (Oslo legevakt, DPS, psykiatrisk legevakt) er enige om at behovet for politibistand er betydelig mindre enn det som er tilfellet i Bergen og har vært synkende de siste ti år. På bakgrunn av tallene fra Oslo politidistrikt fra 2008, anslås det 2,2 transporter til helseinstitusjoner med bistand fra politiet eller 0,3 per 100 000 innbygger per døgn.

I oppdragsdokumentet for 2014 har Helse- og omsorgsdepartementet gitt de fire regionale helseforetakene øremerkede prosjektmidler for utvikling av transporttilbud for psykisk ustabile personer som en avlastning overfor politiets bruk av ressurser på samme pasientgruppe. Prosjektmidlene videreføres over en periode på tre år.

Det kan se ut som det ikke i tilstrekkelig grad er gjort vurderinger av omfanget av innleggelser, spesielt tvangsinnleggelser i en region, når behovet for en psykiatriambulanse blir vurdert. Opptrappingsplanens mål har vært å redusere bruken av døgninnleggelser og tvangsinnleggelser. Helsedirektoratets rapport Bruk av tvang for voksne i 2013 (Helsedirektoratet, 2014f) viser at det fortsatt er betydelige regionale forskjeller i omfang av tvangsinnleggelser og tallene er uendret fra perioden 2011–2013. Helse Midt er ikke tatt med i denne rapporten på grunn av manglende datagrunnlag. Omfanget av innleggelser til tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern per 100 000 innbyggere 18 år og eldre er størst i Helse Vest med 221 innleggelser per 100 000, deretter i Helse Nord med 198 tvangsinnleggelser per 100 000, og lavest i Helse Sør-Øst med 173. Høyest i landet er Stavanger med 261, mens Bergen har 216 tvangsinnleggelser per 100 000 innbyggere. SAMDATA-rapporten for 2014 viser oppholdsdøgn for voksne per 10 000 innbygger, der Helse Vest og Helse Nord ligger betydelig høyere enn Helse Sør-Øst og Helse Midt (Huseby et al, 2015).

Reduksjon i tvangsinnleggelser og bruk av døgnbehandling kan derfor redusere behovet for politibistand og psykiatriambulanse.

12.6.1 Transport av psykisk syke over lengre avstander

Transport av psykisk syke over lengre avstander representerer egne utfordringer. Det må gjøres vurderinger av pasientens tilstand, motivasjon for innleggelse, risiko for endret adferd underveis og om det er voldsrisiko. Flere steder har det vært kultur for at politiet tar seg av transporten alene dersom det må benyttes tvang. Politiet benytter da gjerne politibil. Politidirektoratets og Helsedirektoratets felles rundskriv fra 2012 er imidlertid tydelig på at helsetjenesten er ansvarlig, men kan anmode om politiets bistand når det er nødvendig. Politiets bistand vil først og fremst være nødvendig i følgende tilfeller:

• Ved behov for fysisk maktutøvelse utenfor institusjon, eller

• Når en person antas å ville påføre seg selv eller andre skade og helsepersonell ikke er i stand til å avverge dette, eller

• Når det er nødvendig å bane seg adgang til hus, rom eller annet lokale, jf. politiloven § 12 tredje ledd.

Politiet skal ikke benyttes som transporttjeneste, og anmodning om bistand kan ikke være begrunnet i ressursmangel i helsetjenesten.

Veibasert transport

Transport av psykisk syke pasienter er en oppgave for helsevesenet som løses på ulikt vis. Dette er naturlig i lys av ulikheter i avstand og befolkningsgrunnlag. Når flere pasienter med psykiske lidelser skal behandles poliklinisk i stedet for i institusjon, er det grunn til å anta at dette også øker ambulansetjenestens involvering i disse pasientkategoriene. Felles for de ulike ambulansetjenestene er et behov for økt kompetanse innen dette fagområdet.

Ambulansetjenesten erfarer virkningene av stadig renere og sterkere rusmidler kombinert med økende grad av blandingsmisbruk, som resulterer i mer psykisk ustabilitet og uforutsigbarhet. Personellets trusselvurdering blir vanskeligere i disse situasjonene. På dette området er det behov for betydelig styrking av kompetanse for å kunne gjøre gode trusselvurderinger. Ved økt kompetanse hos ambulansepersonell belastes ikke politiet unødvendig ved transport og behandling av disse pasientene.

Ledsagertjeneste i Troms

Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) har gjennomført prosjektet Verdige transportordninger for psykisk syke. Formålet var å finne verdige og trygge transportordninger og redusere bruk av tvang og politibistand. Retningslinjer vedtatt av Overordnet samarbeidsorgan mellom UNN og kommunene slår fast at ledsager skal være helsepersonell. Det ble etablert en ledsagertjeneste i Lenvik i 2006. Dette pionérarbeidet er nå fulgt opp av kommunene i Midt- og Sør-Troms og Ofoten, som har påtatt seg ansvaret for å ha oppdaterte ledsagerlister over personer som kan kontaktes ved behov. Innleggende lege avgjør i samråd med AMK-sentralen hva slags transportmiddel som skal benyttes. Drosje og bilambulanse er mest benyttet i dette området, men politibil benyttes fremdeles i en del tvangssituasjoner. En registrering av alle innleggelser til akuttpost ved Allmennpsykiatrisk klinikk UNN i 2012 viste at pasienter fra disse kommunene kom alene i 45,7 pst. av tilfellene. 15,7 pst. hadde egen ledsager, mens politi bisto i 14,3 pst. Ambulansepersonell hadde ansvaret ved 11,4 pst. av disse innleggelsene (Bjørhovde, 2013).

En viktig målsetning med prosjektet var å heve kunnskapsnivået og kvaliteten i hele kjeden, framfor å etablere særordninger for denne pasientgruppen. Ambulansepersonell og ledsagere ble tilbudt kurs og veiledning.

I prosjektet kom det fram at politiet i Lenvik opplever en reduksjon av bistandsanmodninger etter at ledsagerordningen ble etablert. Politiet mener at de nå bistår «de riktige» pasientene.

Ambulanseflytransport

Noen pasienter med psykiske lidelser transporteres til sykehus med ambulansefly. 96–97 pst. av disse transportene utføres i Helse Nords område. I dette området er det bare to sykehus med akuttpsykiatriske avdelinger, i Tromsø og i Bodø, og transportavstandene medfører derfor behov for flytransport.

Ambulanseflyoppdrag med denne pasientgruppen er jevnt økende. I 2010 ble det gjennomført 242 slike transporter og i 2014 328 transporter. De fem hyppigste innleggelsesdiagnosene var akutt og forbigående psykose, depressiv episode, schizofreni, bipolar affektiv lidelse og uspesifisert psykisk forstyrrelse.

Standard bemanning i ambulanseflyene er, foruten to flygere, en flysykepleier med anestesi- eller intensivkompetanse. Flyene er små og med åpen tilgang til cockpit. På grunn av sikkerheten kreves det som oftest ekstra ledsagere i flyet. Tradisjonelt har dette vært to polititjenestemenn som rekvireres fra pasientens hjemsted. I mange lokalsamfunn er det erfaringsmessig vanskelig å skaffe tilveie to polititjenestemenn på kort varsel, og organisering av oppdraget kan være svært tidkrevende. Store deler av døgnet er småflyplassene i Nord-Norge stengt. For at ambulansefly skal kunne bruke plassen, må det tilkalles personell til tårnet og havaritjenesten. Om vinteren må rullebanen ryddes for snø.

Politiet, pasientorganisasjoner og pårørende har ønsket at transporter kan gjennomføres uten bruk av politi. En egen gruppe av helsepersonell, spesielt opplært for å ledsage ustabile pasienter, ble satt i beredskap ved ambulanseflybasen i Alta i 2011 og i Kirkenes i 2012. Denne ordningen rapporteres å fungere bra og benyttes mellom 60 og 70 ganger årlig. Ved de to basene ordningen benyttes, har imidlertid bruk av politifølge ikke avtatt, men tvert imot økt fra 2012 til 2014. På landsbasis var det i 2014 politifølge med ved 291 flytransporter, nesten alle i Nord-Norge. Det er helseforetakene som finansierer ekstra ledsagere, enten det er eget personell eller politi. I 2014 kostet ledsagertjenesten Finnmarkssykehuset 2,4 mill. kroner. 83 pst. var utgifter til politifølge.

De totale ekstraomkostningene knyttet til en nattlig transport med ambulansefly og politifølge fra en småflyplass i Finnmark til Tromsø kan ligge mellom 50 000 og 60 000 kroner.

12.7 Behov for kompetanseheving

Alvorlig psykisk sykdom og rusmiddelforgiftninger er som regel blant de situasjoner legevaktleger rapporterer de har hatt minst erfaring med i løpet av de siste 12 måneder (Zakariassen, Sandvik & Hunskaar, 2008). Nesten alle leger som deltar i legevakt vil i løpet av et år møte akutte problemstillinger relatert til psykiske lidelser eller rus. Samlet peker resultater fra flere studier på fire områder der det er behov for kompetanseheving på legevakt:

1. Vurdering av selvmordsrisiko

2. Lovverk knyttet til bruk av tvang

3. Ivaretakelse av egen sikkerhet

4. Kjennskap til lokale samarbeidspartnere og rutiner

Selvmordsatferd er en medvirkende faktor ved mange akuttinnleggelser. En undersøkelse fra Bergen viste at 54 pst. av innleggelsene i et psykiatrisk akuttmottak var assosiert med selvmordsproblematikk (Mellesdal, Mehlum & Wentzel-Larsen, 2010). Vurdering av selvmordsrisiko og bruk av tvang er noe mange leger synes er vanskelig, fordi en feilvurdering kan ha svært alvorlige konsekvenser. Sosial- og helsedirektoratet utga Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging i 2008. Retningslinjene gjaldt for spesialisthelsetjenesten, men prinsippene for selvmordsrisikovurdering er de samme for alle pasienter.

Selvmordsfare kan ikke brukes som begrunnelse for bruk av tvang i henhold til Psykisk helsevernloven. Hovedkriteriet for tvang er at pasienten må ha en alvorlig sinnslidelse, og selvmordsproblematikk kan assosieres med flere ulike psykiske lidelser. Når pasienten ikke har en alvorlig sinnslidelse eller sterk mistanke om dette, kan det være vanskelig for legevaktleger å forholde seg passivt til at noen ønsker å ta sitt eget liv, og ikke vil eller kan samarbeide om behandlingen. Mange pasienter blir likevel tvangsinnlagt på grunn av selvmordsproblematikk, ofte begrunnet i alvorlig depresjon og dette medfører hyppigere underkjenning av tvangsparagraf ved spesialistvurdering i sykehus (Fuglseth, 2013). Legevaktleger utsettes oftere enn andre leger for å gjøre vurderinger knyttet til selvmordsrisiko og bruk av tvang. De står også oftere alene i sine kliniske vurderinger uten tilgang på informasjon om pasientens sykehistorie eller mulighet for å drøfte sine vurderinger med en kompetent kollega. Legevaktleger bør derfor ha en regelmessig oppfriskning av lovverk rundt bruk av tvang og akutte tilstander knyttet til suicidalitet og rus som ledd i etter- og videreutdanningen. Det er også behov for å vurdere hvordan organisering av arbeidsformer ved legevakt kan legge opp til lettere tilgang til kollegiale drøftinger.

En studie har vist at 32 pst. av ansatte ved norske legevakter har vært utsatt for fysisk voldsutøvelse fra pasienter eller pårørende i løpet av den tiden de har arbeidet ved legevakt (Joa & Morken, 2012). To av tre hendelser var relatert til rus eller psykiske lidelser hos pasienten. I en studie som prospektivt hentet inn informasjon om legevaktkontakter relatert til rus og psykiske lidelser, ble truende atferd spontant beskrevet i 32 av 853 journalnotat (4 pst.). Noen leger er bekymret for egen sikkerhet, spesielt i møte med pasienter som er så ruspåvirket eller psykisk syke at deres atferd oppleves uforutsigbar (Johansen, Carlsen & Hunskaar, 2011). Internasjonal forskning tyder på at bekymring for egen sikkerhet reduserer legenes villighet til å delta i vakt (Magin, Adams & Ireland, 2005; Magin, Adams & Sibbritt, 2008; Hobbs, 1994). Mange steder i Norge er legevaktpersonell alene hele eller deler av døgnet, uten at det nødvendigvis er iverksatt adekvate sikkerhetstiltak (Morken & Johansen, 2013). Det er et arbeidsgiveransvar å sikre en trygg arbeidsplass. Det kan gjøres blant annet ved å tilby hensiktsmessige lokaler, vektere, personalarm, TV-overvåkning av lokalene og obligatorisk opplæring i voldsmestring for alle.

12.8 Utvalgets vurderinger

Akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus gis til alle pasienter som trenger hjelp, også psykisk syke og personer med rusproblemer. Utvalgets inntrykk er likevel at det er store forskjeller i hvordan pasienter møtes og behandles, ut fra om de har en somatisk eller psykisk sykdom. Mange steder er samarbeidet mellom legevakt og spesialisthelsetjenesten innen psykisk helse og rus problematisk, selv om myndighetenes intensjon er likeverdige helsetjenester for alle.

Alle DPS skal ta imot pasienter som søker akutthjelp i åpningstiden. Utenfor kontortid er tilbudet innen psykisk helse mange steder begrenset, og på kveld og natt er det vanligste at det bare er legevakten som er tilgjengelig. Opprettelsen av akutte ambulante team ved DPS skulle bøte på noe av dette. Etter Akuttutvalgets syn har det skjedd i begrenset grad. Mange team krever henvisning fra førstelinjetjenesten, det vil si at pasientene har vært vurdert hos fastlegen eller legevakt først. Det reduserer tilgjengeligheten til tjenesten. I tillegg har mange begrenset åpningstid, dvs. at de enten ikke har åpent utover kontortid eller har begrenset åpningstid på kvelden og i helger. Ambulante team innebærer at de skal rykke ut til pasienter, noe svært få team gjør på kveld, natt eller helg. I tillegg er det de geografiske utfordringene. Selv om det har vært et politisk mål at DPS også har tilgjengelige tjenester utover kontortid, er utvalgets inntrykk at dette har skjedd i beskjeden grad.

Mange steder er det vanskelige samarbeidsforhold mellom legevakt og spesialisthelsetjenesten. Det kan skyldes historiske forskjeller mellom hvordan somatikk og psykiatri har vært organisert. Det fører til at pasientene kan bli kasteballer mellom aktørene. Akuttutvalget er kjent med at det kan ta lang tid å få aksept for innleggelse på en akuttpsykiatrisk døgnavdeling. Mye av denne tiden går med til å overbevise vakthavende lege og bakvakt om at innleggelse faktisk er nødvendig. Akuttutvalgets inntrykk er at dette ikke skjer i samme grad ved innleggelse i somatiske avdelinger.

Noen pasienter med psykiske lidelser og rusproblemer er uten fast bopel. Det gjør det vanskelig å tilordne dem til et sykehus i akutte situasjoner. Problemet er størst i Oslo som har fire akuttpsykiatriske sykehusmottak. Reglene kategoriserer etter fødselsdato. Sykehusene tar imot pasienter ut fra de fødselsdatoer sykehuset er tildelt. I Oslo er det besluttet å bruke tilhørighet til et sosialkontor framfor fødselsdato. Det vanskeliggjør og forsinker tilordning til et sykehus i en akutt situasjon. Akuttutvalget mener at tilordningsreglene for akutte innleggelser bør være lik for alle pasienter uten fast bopel i hele landet

Et av målene i Opptrappingsplanen for psykisk helse var at helsetjenesten skulle bli mer tilgjengelig for pasientene. Tall fra SAMDATA-rapportene viser at en større andel i befolkningen får hjelp nå enn tidligere, fordi antall fagpersoner er økt betydelig (Huseby et al, 2015). Det er også prisverdig at ventetider og fristbrudd ved elektiv behandling er blitt prioritert, men det synes ikke som om det har skjedd store endringer i den akutte tilgjengeligheten. Akuttutvalget mener tilgjengeligheten til behandling for akutte psykiske tilstander må være like god som for pasienter med somatiske lidelser.

I tråd med samhandlingsreformen skal pasientene hovedsaklig få hjelp i førstelinjetjenesten. Det er derfor utvalgets oppfatning at mange av utfordringene må møtes med betydelig kompetanseheving i førstelinjen. Akuttpsykiatri bør derfor inn som obligatorisk emne for fastleger, legevaktleger og ambulansepersonell. De viktigste områdene for kompetanseheving er:

• Ivaretakelse av egen sikkerhet

• Vurdering av selvmordsrisiko

• Håndtering av ustabile pasienter

• Akutte rustilstander

• Lovverk knyttet til bruk av tvang

Det er økt risiko for å bli utsatt for vold og trusler på legevakt, noe som bidrar til å redusere rekrutteringen. Økt sikkerhetstenkning, kunnskap og trening i beskyttelsestiltak er nødvendig. Samtidig må lokalene sikres med overvåkning, alarmbruk og om nødvendig vektere.

Erfaring viser at utagering på legevakt skjer i situasjoner med behov for grensesetting. Den vanligste grensesettingssituasjonen på legevakt er ikke å etterkomme pasientens ønsker. Det handler oftest om legemidler med avhengighetspotensial (A- og B-preparater). Det er viktig for personalets sikkerhet å ha klare rutiner for forskrivning av slike medikamenter, og gode samarbeidsrutiner med behandlingsapparatet på dagtid.

Vurdering av selvmordsrisiko inkluderer håndtering av personer med ustabile personlighetstrekk og selvskading, som også kan være ruspåvirket. Disse pasientene krever tid og er vanskelige å vurdere. De nasjonale retningslinjene for selvmordsforebygging gir råd om hvordan pasientgruppen med kronisk suicidalitet bør behandles. Det fins i dag kunnskapsbaserte tilnærminger som kan brukes på legevakt og som i tillegg kan forkorte tidsbruken (Walby & Ness, 2009).

Ruspåvirkede pasienter som truer med å ta sitt eget liv er godt kjent i legevaktsammenheng. Kompetanse på akutte rustilstander er nødvendig på legevakt. I noen av de store byene fins det rusakuttmottak hvor pasienter kan henvises akutt. Mange steder i landet henvises disse pasientene til somatiske sykehus, som ikke har tilstrekkelig kompetanse til å behandle disse pasientenes rusproblemer. Akuttutvalget ser fram til at denne pasientgruppen får bedre og riktigere behandling også i akutte situasjoner i framtiden med den nye spesialiteten i rusmedisin.

Det er et helsepolitisk mål å redusere bruken av tvang i Norge. Mange innleggelser på akuttpsykiatrisk avdeling kommer fra legevakt. Det er vist at mange pasienter som legges inn på tvungen observasjon, får paragrafen opphevet etter innkomst i avdelingen. Det er store regionale forskjeller i bruken av tvangsinnleggelser og innleggelser (Helsedirektoratet, 2014f). Dette forklares vanligvis med ulike behandlingskulturer og behandlingstilbud. Flere steder blir nok fortsatt døgninnleggelse sett på som «gullstandarden». Lav tilgjengelighet og få alternative tilbud gjør det lettere å bruke tvang for innleggende lege. Opptrappingsplanen for psykisk helse har som hovedmål at pasienten skal leve et selvstendig liv utenfor sykehus, og at innleggelse på sykehus skal skje kortvarig og frivillig, og bare dersom det er indikasjon for døgnbehandling. Dette kolliderer ofte med hva pasienter og pårørende ønsker seg i en akutt situasjon. Det er nødvendig å få på plass bedre og mer fleksible samarbeidsformer med spesialisthelsetjenesten innenfor psykisk helse og rusbehandling. Det handler om å øke tilgjengeligheten og kompetansen.

Unødige innleggelser er kostbart for samfunnet, krenkende for pasientene og ikke god behandling. God behandling skal tilbys befolkningen i førstelinjen og ved DPS med god kvalitet og lett tilgjengelighet og liten bruk av tvang. Det er derfor viktig at pasienter kan søke hjelp raskt i sin egen nærhet slik at det blir mindre bruk av tvang og sykehusinnleggelser. En lettere tilgang på psykiatrisk/psykologisk kompetanse på legevakt og i kommunene ville kanskje redusert omfanget av unødige innleggelser.

Utvalget foreslår at alle AMK- og legevaktsentraler etablerer en telefontjeneste bemannet med spesialsykepleiere eller annet personell med akuttpsykiatrisk kompetanse som kan ta imot konsultasjoner med de pasienter som trenger dette. En slik tjeneste forutsetter samarbeid mellom flere sentraler eller nasjonale tiltak. I tillegg bør nettbasert råd og veiledning etableres, med god oversikt over behandlingstilbud, inkludert informasjon om hva pasientene selv kan gjøre ved lettere psykiske lidelser. Det er brukervennlig og vil kunne forebygge at pasientene oppsøker legevakt. Ved god informasjon og mulighet for å konsultere en spesialsykepleier, vil det være langt færre pasienter som trenger vurdering og behandling ved oppmøte på legevakt enn det er i dag. I de store byene bør det vurderes å ha psykiatrisk/psykologisk og rusfaglig kompetanse til stede samlokalisert med somatisk legevakt. Dette gir store synergier særlig når det gjelder somatisk kompetanse og organisering av sikkerheten. Oslo legevakt er en god modell med integrert Psykiatrisk legevakt uten krav om henvisning fra førstelinjen, et døgnåpent sosialkontor og en kompetent vektertjeneste.

Utvalget vil understreke at transport av psykisk syke pasienter er helsetjenestens ansvar. Politi kan anmodes om bistand når det vurderes nødvendig. Det er behov for et kunnskapsløft også i ambulansetjenesten, og flere steder er det god erfaring med egne ledsagerordninger under lengre transporter.

12.9 Utvalgets forslag

Økt tilgjengelighet

• Akutthjelp ved alle DPS i åpningstiden.

• Økt tilgjengelighet på psykologisk/psykiatrisk kompetanse og ruskompetanse utenfor kontortid og i helger.

• Pasienter uten fast bopel status må tilordnes sykehus etter samme kriterier som somatiske pasienter i akutte situasjoner.

• Tilgjengelighet ved akutte tilstander bør være en kvalitetsindikator for tjenestene.

• Legevaktsentraler og AMK bør ha tilknyttet personell med akuttpsykiatrisk kompetanse som kan ha egne konsultasjoner med pasienter på telefon.

Økt kompetanse

• Akuttpsykiatri bør være obligatorisk i opplæring for alle som arbeider i den akuttmedisinske kjede.

• Det bør etableres regelmessig undervisning og veiledning fra spesialisthelsetjenesten til legevakter på de vanligste akuttpsykiatriske problemstillingene.

• Det bør etableres faste samarbeidsrutiner mellom spesialisthelsetjenesten, legevakt og kommunale omsorgstjenester for håndtering av pasientgruppen som bruker mange helsetjenester fra flere aktører.

Økt sikkerhet

• Sikkerhetsaspektet ved legevakter må tas på alvor. Alle legevakter må ha et opplæringsprogram i ivaretakelse av helsepersonells sikkerhet og rutiner for forskrivning av A- og B-preparater.

• Helseforetakene må gi tilbud om akutt avrusning hele døgnet.

• Ambulansetjenesten må gis tilstrekkelig kompetanse til å kunne håndtere rusede og psykisk ustabile pasienter.

• Politi bør engasjeres under transport bare når det er vurdert å være nødvendig. Helsepersonell skal uansett alltid være med. Det bør organiseres sivile ledsagerteam.

Økt informasjon

• Nettbasert råd og veiledning bør etableres spesielt med sikte på å finne fram til om en tilstand er alvorlig og tidskritisk, eller om hjelpen kan vente.