4 Strukturer og utviklingstrekk

4.1 Lovgrunnlaget for de akuttmedisinske tjenestene

Kommunen skal etter Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Ansvaret er nærmere presisert i lovens § 3-2 første ledd nr. 3, der det blant annet framgår at kommunen skal tilby hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, inkludert legevakt, heldøgns medisinsk akuttberedskap og medisinsk nødmeldetjeneste.

I samme bestemmelse er Kongen gitt myndighet til å gi forskrift med nærmere bestemmelser om innholdet blant annet i disse tjenestene. Dette er én av hjemlene til den nye akuttmedisinforskriften.

I helse- og omsorgstjenesteloven § 3-5 er kommunens plikt til å sørge for øyeblikkelig hjelp regulert. Kommunen skal etter denne bestemmelsen straks tilby eller yte helse- og omsorgstjenester til den enkelte når det må antas at den hjelp kommunen kan gi er påtrengende nødvendig. Kommunens ansvar for øyeblikkelig hjelp gjelder undersøkelse, behandling eller annen hjelp som det er forsvarlig at kommunen yter. Plikten til å yte øyeblikkelig hjelp etter første ledd inntrer ikke dersom kommunen vet at nødvendig hjelp vil bli gitt av andre som etter forholdene er nærmere til å gi den i tide. Pasienter skal henvises til spesialisthelsetjenesten dersom vedkommende ikke kan behandles forsvarlig i kommunen.

Regionale helseforetak har etter Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a ansvar for å sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, inkludert følgende tjenester: akuttmedisinsk beredskap, medisinsk nødmeldetjeneste, luftambulansetjeneste og ambulansetjeneste med bil og eventuelt båt.

Det framgår av samme bestemmelse femte ledd at det regionale helseforetaket plikter å yte hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner i helseregionen. I bestemmelsens syvende ledd er departementet gitt myndighet til å gi nærmere bestemmelser om krav til tjenester som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven, herunder til den akuttmedisinske beredskapen utenfor institusjon.

Forsvarlighetskravet

Kravet til at ytelse av helsetjenester skal være forsvarlig er gjennomgående i regelverket som omhandler helse- og omsorgstjenesten. I helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 stilles det krav om at de helse- og omsorgstjenestene som tilbys eller ytes, skal være forsvarlige. Kommunen har en plikt til å tilrettelegge tjenestene slik at tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene, jf. § 4-1 første ledd, bokstav d.

I spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 er det stilt krav til at spesialisthelsetjenesten skal tilby eller yte tjenester som er forsvarlige, og de skal tilrettelegge sine tjenester slik at personellet som utfører tjenestene kan bli i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient- og bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

Helsepersonelloven §§ 4 og 16 regulerer henholdsvis helsepersonells plikt til å utføre sitt arbeid faglig forsvarlig ut ifra den enkeltes kvalifikasjoner mv. og virksomhetenes plikt til å yte helsehjelp som er organisert slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Internkontroll

Det følger av helsetilsynsloven § 3 at alle som yter helse- og omsorgstjenester skal etablere internkontrollsystemer og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter. De nærmere bestemmelsene om internkontroll følger av internkontrollforskrift i helsetjenesten.

4.1.1 Revidert akuttmedisinforskrift

De akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus har gjennomgått en betydelig utvikling etter at forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus trådte i kraft i 2005. Ambulansetjenesten har i større grad blitt sykehusenes forlengede arm, der personellet gjør vurderinger og setter i verk medisinsk behandling.

Nødmeldetjenesten har vært sentral i å håndtere komplekse hendelser som involverer flere aktører, og erfaringene fra 22. juli 2011 har vist at det er behov for bedre samordning av nødetatene og videreutvikling av nødmeldetjenesten. Det nye nødnettet er i ferd med å erstatte helseradionettet og vil etter planen være ferdigstilt i løpet av 2016.

Utviklingen etter 2005 og erfaringene med forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus er grunnlaget for utarbeidelsen av en ny akuttmedisinforskrift som trådte i kraft i mai 2015.

Akuttmedisinforskriften er i stor grad en videreføring og justering av bestemmelser som framgikk av følgende to forskrifter (som ble opphevet da ny forskrift trådte i kraft):

• Forskrift 18. mars 2005 nr. 252 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus (forskrift om akuttmedisin utenfor sykehus) og

• Forskrift 20. desember 2000 nr. 1556 om tekniske funksjonskrav til kommunikasjonsteknisk utstyr som inngår i helse- og omsorgstjenestens kommunikasjonsberedskap (forskrift om funksjonskrav til kommunikasjonsutstyr).

Den nye forskriften tydeliggjør kommunenes og de regionale helseforetakenes ansvar for samhandling og samarbeid. De akuttmedisinske tjenestene skal være koordinerte og samordnet med øvrige nødetater, hovedredningssentralene og andre myndigheter. Det innebærer også at de ansvarlige virksomhetene skal sikre at personellet som utfører tjenestene skal få nødvendig opplæring og trening i å utføre egne arbeidsoppgaver og trening i samhandling og samarbeid mellom alle leddene i den akuttmedisinske kjeden. Som en del av samhandlingskravet er det lagt en plikt på alle deler av helse- og omsorgstjenesten til å kunne kommunisere internt og på tvers av etablerte kommune- og regionsgrenser i et felles, lukket, enhetlig og landsdekkende kommunikasjonsnett.

I den nye akuttmedisinforskriften er det åpnet for at kommuner og regionale helseforetak, som del av sin akuttmedisinske beredskap, kan inngå avtale om bistand fra det som benevnes som akutthjelpere. Dette kan f. eks. være frivillige organisasjoner og kommunalt brannvesen. Bistand fra akutthjelpere kan ytes i tillegg til, eller i påvente av, at personell fra de øvrige akuttmedisinske tjenestene kan yte akuttmedisinsk hjelp.

Akuttmedisinforskriften klargjør at legevaktsentraler og helsepersonell i akuttmedisinsk beredskap i kommunen, inkludert lege i vakt, inngår i akuttmedisinsk beredskap. Forskriften klarlegger at kommunen har plikt til å tilby legevaktordning som sikrer befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp hele døgnet, herunder rykke ut umiddelbart når det er nødvendig. Funksjonene i legevakt er detaljert beskrevet og er knyttet til både akutte medisinske tilstander og andre øyeblikkelig hjelp-henvendelser.

Når det gjelder kompetansekrav til leger som skal ha legevakt i den kommunale legevaktordningen, er det stilt tydeligere krav til kompetanse i den nye forskriften. Leger som skal ha legevakt alene uten bakvakt, må enten være spesialist i allmennmedisin, eller være godkjent allmennlege med tre års veiledet tjeneste etter EØS-regelverket. I tillegg må legen ha gjennomført 40 legevakter, eller ha arbeidet ett år som allmennlege/fastlege i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Hvis en lege på vakt ikke oppfyller disse kravene, må kommunen sørge for bakvakt som oppfyller kravene. Bakvakten må kunne rykke ut når det er nødvendig.

Legevakt er en beredskapstjeneste og preges tidvis av situasjoner med akutte problemstillinger hvor raske avgjørelser er nødvendige og hvor legen ofte må treffe beslutninger alene. Det er derfor viktig å sikre tilstrekkelig kompetanse i tjenesten. Det er gitt en overgangsperiode på tre år før dette kravet må være oppfylt. Tidligere forskrift om akuttmedisin utenfor sykehus hadde ikke spesifikke krav til kompetanse utover de krav som fremgikk av § 12 a om bemanning med helsepersonell som sikrer at helsehjelpen som ytes er forsvarlig, og at leger som tilsettes i kommunal legevaktordning måtte tilfredsstille kravene i forskrift om veiledet tjeneste for allmennleger (EØS-regelverket).

Den nye forskriften tydeliggjør også kravet til kompetanse for operatører av kommunale legevaktsentraler. Disse skal ha relevant utdanning på bachelornivå, for eksempel sykepleier, og nødvendig erfaring og opplæring. Tidligere forskrift om akuttmedisin utenfor sykehus hadde kun et generelt krav om at legevaktsentralene skulle bemannes med helsepersonell.

I tillegg til kravene til grunnkompetanse nevnt over, er det nytt i forskriften § 8 at det også stilles krav om at leger og annet helsepersonell som arbeider sammen med lege i vakt, gjennomfører kurs i akuttmedisin og volds- og overgrepshåndtering. Av hensyn til kurskapasiteten er det gitt fem års overgangsordning for kurskravene.

Den nye forskriften stiller også strengere krav til bemanning av ambulansebiler. Ambulansene skal være bemannet med minst to personer, hvorav minst én skal ha autorisasjon som ambulansearbeider. Begge personene skal ha førerkort for kjøretøyklassen og kompetansebevis for førere av utrykningskjøretøy. Dersom ikke begge personene er ambulansearbeidere, må den andre personen være autorisert helsepersonell og i tillegg ha nødvendig ambulansefaglig kompetanse. Krav om førerkort for kjøretøyklassen og kompetansebevis for førere av utrykningskjøretøy for begge personene på ambulansen, skal sikre at den som har den beste medisinsk-faglige bakgrunnen kan være bak i ambulansen hos pasienten. Tidligere kunne det være slik at den best kvalifiserte var den som også måtte kjøre ambulansen, fordi andremann på ambulansen ikke hadde nødvendig tillatelse til utrykningskjøretøy. Det er gitt en overgangsperiode på tre år før dette kravet må være tilfredsstilt.

Når det gjelder svartid for legevaktsentraler og AMK-sentraler er dette regulert i den nye forskriften §§ 13 og 15. 90 pst. av henvendelsene fra publikum til AMK-sentralene skal besvares innen ti sekunder. 80 pst av alle henvendelser til legevaktsentralene skal normalt besvares innen to minutter. Sistnevnte krav er det samme som stilles til fastlegekontorene i fastlegeforskriften.

I den gamle forskriften var det kun stilt krav om at AMK-sentralene måtte ha utstyr for logging av viktig trafikk, mens det for legevaktsentralene var et bør–krav. I den nye forskriften er det stilt krav om at også legevaktsentralene må ha slikt utstyr, og for både AMK- og legevaktsentralene er dette nå betegnet som utstyr for lydopptak av viktig trafikk. Vurderingen som ble gjort var at det er samme behov for dokumentasjon og kvalitetssikring i legevaktsentralenes håndtering av samtaler som for AMK-sentralene.

Forskriften legger til rette for innføring av et nasjonalt telefonnummer (116117) til de kommunale legevaktsentralene. Dette ble innført i september 2015. Et nasjonalt legevaktnummer vil gjøre tilgjengeligheten til legevakt bedre både for publikum og samarbeidende helsepersonell. Uavhengig av hvor i landet pasienten befinner seg, nås nærmeste legevaktsentral via samme telefonnummer.

For AMK-sentralene er det i den nye forskriften stilt krav om å sette i verk umiddelbar varsling (trippelvarsling) ved behov for samtidig innsats fra flere nødetater, og ha et system for å holde oversikt over den akuttmedisinske beredskapen i og utenfor eget ansvarsområde.

Videre er AMK-sentralene pålagt å kunne kommunisere med innringer på engelsk og ha beredskap med tolketjeneste for samiske språk og aktuelle fremmedspråk.

Akuttmedisinforskriften har også bestemmelser om oppbevaring av lydopptak fra AMK- og legevaktsentralene. Opptakene er å anse som en del av pasientens journal. Reglene i pasientjournalloven vil derfor komme til anvendelse på disse opptakene. Lydopptakene skal oppbevares i tre år etter opptak og så slettes. Det er unntak fra pålegget om sletting i de tilfellene opptaket er brukt som del av beslutningsgrunnlag i tilsyns-, klage- eller erstatningssaker, inngår i annen saksbehandling eller av andre årsaker har verdi som dokumentasjon.

4.1.2 Forskrift om fastlegeordningen i kommunene

Formålet med fastlegeordningen er å sikre at alle får nødvendige allmennlegetjenester av god kvalitet til rett tid og at personer bosatt i Norge får en fast allmennlege å forholde seg til. Fastlegeforskriften trådte i kraft fra januar 2013 og avløste den gamle forskriften fra 2000 om fastlegeordningen i kommunene. Kommunens ansvar for fastlegeordningen er angitt i forskriften kapittel 2, mens fastlegens ansvar er regulert i kapittel 3. Fastlegens listeansvar er regulert i forskriften § 10, som regulerer listeansvar til å dekke alle allmennlegeoppgaver innen somatikk, psykisk helse og rus for innbyggerne på listen, dersom ikke annet er presisert i lov eller forskrift. Forskriften § 13 første ledd pålegger fastleger en plikt til deltakelse i legevakt utenfor ordinær åpningstid dersom kommunen anmoder om det. Videre har fastlegen etter denne bestemmelsen en plikt til å delta i kommunens organiserte øyeblikkelig hjelp-tjeneste i kontortid, inkludert tilgjengelighet i helseradionettet/nødnettet og ivaretakelse av utrykningsplikten.

Fritaksbestemmelser er inntatt i forskriften § 13 tredje ledd, hvor det framgår at kommunen kan frita fastlegen fra plikten til legevaktdeltakelse når legen av helsemessige eller vektige sosiale grunner ber om det.

Det er inngått en sentral forbundsvis særavtale (SFS 2305) mellom Kommunenes sentralforbund (KS) og Legeforeningen som regulerer både kommunalt organisert øyeblikkelig hjelp på dagtid og legevakt og interkommunal legevakt utenom ordinær åpningstid.

4.2 Organisering og styring

4.2.1 Aktører på nasjonalt nivå

Norge har, sammenliknet med andre land, ikke hatt sterke nasjonale, faglige og administrative overbygninger for de prehospitale fag- og tjenesteområdene (Nilsen et al, 2014). På nasjonalt nivå i Norge er det imidlertid flere aktører med oppgaver knyttet til de prehospitale tjenesteområdene. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) skal sørge for god beredskap og effektiv ulykkes- og krisehåndtering. Det er etablert flere kompetansesentre som skal formidle fagkunnskap på nasjonalt nivå. Flere aktører på IKT-området har også oppgaver inn mot de prehospitale tjenestene.

Helsedirektoratet

Helsedirektoratet skal bidra til å gjennomføre nasjonal helse- og omsorgspolitikk, forvalte regelverket og gi faglige råd til sentrale myndigheter, kommuner, helseforetak og frivillige organisasjoner. Direktoratet skal sammenstille kunnskap og erfaring i medisinsk-faglige spørsmål og kan opptre som nasjonalt normerende. Direktoratet har et lovpålagt ansvar for å utvikle og utgi nasjonale faglige retningslinjer og veiledere og nasjonale kvalitetsindikatorer.

Helsedirektoratet har oppgaver med å følge med på og utvikle den prehospitale tjenesten i spesialisthelsetjenesten og å bidra til utvikling og faglig styring av helsetjenester på kommunalt nivå, som blant annet fastleger og legevakt.

Norsk pasientregister (NPR) er underlagt Helsedirektoratet. Registeret er den sentrale kilden for styringsdata i spesialisthelsetjenesten. Fra 2013 overtok NPR ansvaret for å rapportere om aktivitet i akuttmedisinske kommunikasjonssentraler.

I 2016 opprettes det et Direktorat for eHelse (tidligere divisjon ehelse i Helsedirektoratet). Hovedmålet er å sørge for sterkere nasjonal styring av e-helsefeltet.

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

Nasjonalt kunnskapssenter oppsummerer forskning, gjør helseøkonomiske analyser, måler kvalitet på utvalgte tjenester, forvalter kunnskap, arbeider for bedre pasientsikkerhet, fremmer bruk av forskningsresultater, utvikler metoder og underviser. Nasjonalt kunnskapssenter har utviklet spørreskjema for brukerundersøkelser i legevakt i samarbeid med Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm). Kunnskapssenteret mottar og besvarer meldinger om uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten, herunder ambulansetjenesten og AMK-sentralene. Som følge av virksomhetsendringen i helseforvaltningen, overføres Kunnskapssenterets oppgaver til Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet fra 2016.

Nasjonalt folkehelseinstitutt

Nasjonalt folkehelseinstitutt skal ha oversikt over helsetilstanden i befolkningen, og skal formidle kunnskap og gi råd om tiltak for å fremme helse og forebygge sykdom og skade. Smittevern og beredskap er oppgaver med grenseoppgang til prehospitale tjenester. Folkehelseinstituttet har ansvar for ti sentrale helseregistre, blant annet Hjerte-karregisteret som er sentralt for å utvikle indikatorer om akuttmedisinske tilstander.

Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn er øverste tilsynsmyndighet og har det overordnede faglige tilsynet med helse- og omsorgstjenesten, sosialtjenestene og barnevernet og alt helsepersonell.

Fylkesmannen

Fylkesmannen er statens representant i fylket og har ansvar for å følge opp vedtak, mål og retningslinjer fra Stortinget og regjeringen. Fylkesmannen utfører forvaltningsoppgaver, behandler klager og fører tilsyn. Fylkesmannen er tillagt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten og er da direkte underlagt Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyn bestemmer årlig tilsynstemaer og kategorier virksomheter som det skal føres tilsyn med. Fylkesmannen velger i tillegg ut tilsynstemaer basert på lokal kjennskap til risiko og sårbarhet i tjenestene. Fylkesmannen behandler også tilsynssaker på grunnlag av klager fra pasienter og pårørende og andre kilder.

Tilsyn med akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus er som oftest rettet mot enkelte deler av kjeden, og det er få saker der tilsynsmyndigheten har sett på samhandlingen i hele kjeden. (Presentasjon av assisterende direktør Heidi Merete Rudi i Statens helsetilsyn til Akuttutvalget, 8. januar 2015.)

4.2.2 Aktører på IKT-området

Direktoratet for nødkommunikasjon

Direktoratet for nødkommunikasjon (DNK) har drift og utbygging av Nødnett som hovedoppgave. Direktoratet ble opprettet i 2007 og er underlagt Justis- og beredskapsdepartementet. DNK har ansvar for at viktige samfunnsfunksjoner har tilgang til et trygt, robust og tidsmessig kommunikasjonssystem for ledelse og samhandling i daglig virke og ved større hendelser. DNK eier Nødnett og har ansvar for etablering, forvaltning og videreutvikling i tråd med brukernes behov. DNK skal gjennom sin rolle og kompetanse bidra til å styrke samfunnets sikkerhet og beredskap.

Nasjonal IKT HF

Nasjonal IKT er spesialisthelsetjenestens hovedarena for samhandling i informasjons- og kommunikasjonsteknologi. Dette gjelder både samhandling innad i spesialisthelsetjenesten og med andre sentrale aktører som kommunehelsetjenesten, Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet og Norsk Helsenett. Nasjonal IKT skal understøtte de mål som spesialisthelsetjenesten setter seg innenfor IKT. Nasjonal IKT HF er et helseforetak som ble opprettet i 2014 og eies i fellesskap av de regionale helseforetakene.

Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett HF

Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett HF (HDO) skal bidra til å realisere helsetjenestens samlede målsetninger for den nasjonale medisinske nødmeldetjenesten, herunder nødvendig og lovpålagt samarbeid om nødmeldetjenesten mellom regionale helseforetak og kommuner. HDO skal bidra til å realisere enhetlige og stabile kommunikasjonsløsninger og fagsystemer som skal støtte opp om sørge for-ansvaret, og bidra til nasjonalt samarbeid i spørsmål knyttet til videreutvikling av helsesektorens nødmeldetjeneste. HDO er etablert som et helseforetak og eies av de regionale helseforetakene. I styret har også KS en observatørrolle.

4.2.3 Profesjons- og interesseforeninger

Fagforbundet

Fagforbundet organiserer arbeidstakere i kommunale, fylkeskommunale, private og offentlige virksomheter og i sykehusene. En stor del av medlemmene er ansatt i helse- og omsorgssektoren. Yrkesgrupper med tilknytning til prehospitale tjenester er ambulansepersonell, helsefagarbeidere, helsesekretærer, sykepleiere, jordmødre og brann- og redningspersonell. Fagforbundet har egne faggrupper for prehospitale tjenester og brann. Faggruppene fungerer som rådgivende organ overfor ledelsen i forbundet. Fagforbundet er samarbeidspartner i prosjektet Mens du venter på ambulansen. Dette er nærmere omtalt i kapittel 8.

Delta

Delta organiserer ansatte i offentlig tjenesteyting på tvers av fagområder og yrkesgrupper. Yrkesgrupper med tilknytning til prehospitale tjenester er ambulansepersonell, helsefagarbeidere, helsesekretærer og brann- og redningspersonell. Ambulansepersonellets yrkesorganisasjon (AMPY) er for ansatte i bilambulanse, luftambulanse og operatører på AMK-sentraler. AMPY har utarbeidet yrkesetiske retningslinjer for ambulansepersonellet.

Norsk Sykepleierforbund

Norsk Sykepleierforbund (NSF) representerer sykepleiere, jordmødre og sykepleierstudenter. NSF har etablert faggrupper som er møteplasser for fagutvikling og bidrar til å fremme forbundets overordnede mål innen fag, utdanning og helsepolitikk. Det er etablert faggrupper for anestesisykepleiere, intensivsykepleiere og akuttsykepleiere. Anestesisykepleiernes landsgruppe (ALNSF) la i 2015 lagt fram en rapport viser bruk av anestesisykepleieres kompetanse i den prehospitale tjenesten (Kilander, Lunde, Stock & Forwald, 2015). Landsgruppe av Akuttsykepleiere (NLAS) er faggruppen for NSF-medlemmer som arbeider i akuttmottak, AMK-sentraler, prehospitale tjenester, legevakt, legevaktsentraler og andre akuttmedisinske arbeidsfelt. NLAS arrangerer hvert år Akuttdagene, som er en sykepleiefaglig konferanse.

Den norske legeforening

Legeforeningen er fagforening og interesseorganisasjonen for leger og legestudenter. Legeforeningen driver med et utstrakt utviklings- og forbedringsarbeid, herunder utvikling av legevakt. I 2015 kom Legeforeningen med en innspillsrapport om legevakt, En legevakt for alle – men ikke for alt. Rapporten er omtalt i kapittel 10.

Senter for kvalitet i legekontor (SKIL) er etablert av Legeforeningen, Norsk forening for allmennmedisin, Allmennlegeforeningen, Norsk samfunnsmedisinsk forening og Praktiserende legers landsforening. Organisasjonen søker samarbeid med kommunale og statlige instanser for å fremme systematisk kvalitetsarbeid i legekontor, både for allmennleger og avtalespesialister.

Kommunenes sentralforbund (KS)

KS er arbeidsgiverorganisasjon, interesseorganisasjon og utviklingspartner overfor kommunene. KS skal legge grunnlag for at kommunesektoren har tilstrekkelig økonomi og handlingsrom til å gi innbyggerne velferdstjenester, og at de har rammebetingelser og verktøy til å løse store samfunnsutviklingsoppgaver.

Spekter

Spekter er arbeidsgiverforeningen for private og offentlige eide virksomheter, herunder regionale helseforetak og helseforetak.

4.3 Organisering og styring

Det statlige eierskapet av sykehusene gir en styringsrett overfor helseforetakene innenfor de rammene som helseforetaksloven setter. Dette innebærer ulik bruk av virkemidler i styringen av kommuner og helseforetak. Samlet sett er helse- og omsorgstjenesten uensartet og organisert på forskjellige måter, noe som også gjenspeiles i virkemiddelbruken. Primærhelsetjenesten er lokaldemokratisk styrt, med mange småskala virksomheter, og en del av tjenesteytingen utføres av private aktører.

Organisering og styring av de prehospitale tjenestene i spesialisthelsetjenesten

Helse- og omsorgsdepartementet styrer regionale helseforetak gjennom lov, vedtekter, foretaksmøte og oppdragsdokument. Midlene tildelt i oppdragsdokumentet setter de regionale helseforetakene i stand til å oppfylle sørge for-ansvaret. Sørge for-ansvaret omfatter de prehospitale tjenestene, som i spesialisthelsetjenesten utgjør ambulansetjenesten og medisinsk nødmeldetjeneste (AMK-sentralene).

I oppdragsdokumentet gis det styringssignaler på områder der Helse- og omsorgsdepartementet ønsker en bestemt utvikling. Regionale helseforetak utarbeider oppdragsdokumenter til underliggende helseforetak.

En gjennomgang av oppdragsdokumentene til regionale helseforetak fra 2002 og fram til i dag viser at det er stilt flere mål og styringskrav til de prehospitale tjenestene i somatikk, tverrfaglig spesialisert rusbehandling og psykisk helsevern. Disse kravene omfatter tiltak for å sikre nødvendig språk- og kulturkompetanse i AMK-sentralene, læreplasser i ambulansearbeiderutdanningen, og tiltak for å sikre økt kunnskap blant helsepersonell, pasienter og pårørende om symptomene ved akutt hjerneslag. I de siste årene er det gitt styringskrav til regionale helseforetak om samarbeid med kommunene om etableringen av øyeblikkelig hjelp døgntilbud som et alternativ til sykehusinnleggelse.

I psykisk helsevern har kravene omhandlet behovet for å sikre kompetanse blant ambulansepersonell og behovet for verdig transport av psykisk syke pasienter. Det er et mål å redusere bruk av politi til pasienttransport. I oppdragsdokumentet for 2011 ble regionale helseforetak gitt i oppdrag å sette i verk tiltak for at nødvendige akuttfunksjoner i distriktspsykiatriske senter (DPS) kunne etableres. I oppdragsdokumentet for 2014 framgår det at DPS skal bygges ut og utrustes til å ta ansvar for akuttjenester gjennom døgnet, ambulante tjenester, poliklinikk og døgnbehandling, slik at befolkningens behov for vanlige spesialisthelsetjenester er dekket. I oppdragsdokumentet for 2009 og 2012 fikk regionale helseforetak i oppdrag å sørge for at ambulansetjenesten som rykker ut overfor rusmiddelavhengige ved overdoser sikrer videre oppfølging etter nødvendig behandling på stedet i samarbeid med kommunale tjenester.

Helse- og omsorgsdepartementet følger opp kravene i oppdragsdokumentet og foretaksprotokollen gjennom regionale helseforetaks årlige meldinger til departementet.

Organisering og styring av øyeblikkelig-hjelptilbudet i primærhelsetjenesten

Statens styring av kommunene er annerledes enn styringen av spesialisthelsetjenesten. Staten styrer gjennom lovgivning og ved fastsetting av de økonomiske rammevilkårene for kommunene. Politiske reformer med juridiske, økonomiske og pedagogiske virkemidler er også styrende elementer. I tillegg legger statlige myndigheter viktige føringer gjennom nasjonale retningslinjer og veiledere for de kommunale tjenestene.

Innenfor de relativt vide rammene som lovgivningen gir, har kommunene stor frihet til å utvikle og organisere sine egne tjenestetilbud. Mulighetene for ulike standarder, ulik kvalitet og kompetanse i tjenesteytingen er derfor til stede, og reflekteres blant annet i organiseringen av legevakttjenesten.

4.4 Finansiering av de prehospitale tjenestene

Finansieringen av de regionale helseforetakene består av en basisbevilgning og aktivitetsbaserte tilskudd. Staten overfører midler til regionale helseforetak som har et selvstendig ansvar for å tildele disse midlene til egne helseforetak og private virksomheter i samsvar med sørge for-ansvaret. Regionale helseforetak har egne inntektssystemer overfor egne helseforetak, og flere regionale helseforetak har utarbeidet egne inntektsmodeller for prehospitale tjenester. Prehospitale tjenester finansieres av basisbevilgningen. I 2009 ble det innført et nytt inntektssystem for fordeling av basisbevilgningen mellom regionale helseforetak. Kostnadsnøkkel for prehospitale tjenester inngår i ressursbehovsindeksen i dette inntektssystemet.

De kommunale helse- og omsorgstjenestene er i all hovedsak finansiert gjennom kommunenes frie inntekter (skatteinntekter og rammeoverføring fra staten), men også gjennom statlige, øremerkede tilskudd, trygderefusjoner og brukerbetaling. En del av de kommunale helse- og omsorgstjenestene, som fastleger og legevakt, finansieres i betydelig grad over folketrygden og er basert på aktivitetsbaserte takster, der flere av tjenestene også har en egenandel. Finansieringen av privatpraktiserende fastleger avtalefestes i Legeforeningen mellom staten, KS og Den norske legeforening. Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege (Normaltariffen) fastsetter både vederlag for fastlegevirksomhet og for arbeid i kommunal legevaktordning. I tilfeller der kommunene har fastlønte leger i legevakttjenesten, mottar kommunen aktivitetsbaserte refusjoner og egenandeler.

Regjeringen vil endre på folketrygdloven for å legge til rette for blant annet ny arbeidsdeling i primærhelsetjenesten. Endringene skal utredes før en eventuell omlegging (Meld. St. 26 (2014–2015), 2015).

4.5 Viktige framtidige samfunnstrekk

Et samfunns helsetjeneste avspeiler det samfunnet det er en del av. Det er derfor av interesse å si noe om viktige trekk i samfunnsutviklingen som kan ha betydning for utviklingen av akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. Med en tidshorisont på om lag 20–30 år, finnes det allerede mye kunnskap om framtidig samfunnsutvikling. Det har skjedd viktige endringer i løpet av de siste 30 årene som svært få forutså, blant annet på bruk av ny teknologi.

4.5.1 Befolkningsutvikling

Utviklingen i folketall, alderssammensetning, bosettingsmønster og innvandring er viktig for etterspørselen etter alle helsetjenester, inkludert prehospitale tjenester. Det samme er utviklingen i befolkningens helsetilstand og sykdomsmønster.

Til forskjell fra mange andre europeiske land, vokser folketallet i Norge. Befolkningen ventes å øke med 1 mill. innbyggere i løpet av de neste 25 årene. I mars 2012 passerte folketallet 5 mill., og det antas at folketallet overstiger 6 mill. innbyggere i 2031. I Statistisk sentralbyrås (SSB) mellomalternativ (MMMM) vil befolkningen vokse med mer enn 50 000 personer årlig til og med år 2025. Etter 2025 blir veksten noe lavere, men SSBs prognoser går ut på at folketallet passerer 7 mill. i 2065 (Tønnessen, Syse & Nordgaard Aase, 2014).

Befolkningsveksten i Norge har de siste tiårene vært høy sammenliknet med andre europeiske land. Den høye veksten de senere årene henger sammen med høye fødselstall og høy netto innvandring.

Aldringen i befolkningen har Norge til felles med andre vestlige land og den er en konsekvens av at det fødes færre barn per kvinne nå enn for noen tiår siden, samt økning i gjennomsnittlig levealder. Av befolkningsøkningen på 1 mill. innbyggere de neste 25 årene, ventes det at 600 000 personer er i aldersgruppen fra 67 år og eldre. Disse prognosene bygger på SSBs MMMM-alternativ per 2014, som forutsetter middels høy fruktbarhet, levealder, innenlandsk flytting og innvandring. Innvandringen til Norge innebærer at gjennomsnittlig alder i befolkningen bringes noe ned, siden de fleste som kommer til landet, er unge og i fruktbar alder.

Økningen i aldersgruppen over 70 år er viktig, fordi denne gruppen bruker mer helsetjenester og har omtrent fem ganger høyere forbruk av sykehustjenester enn yngre aldersgrupper. Andelen eldre over 70 år antas å øke fra om lag 10 pst. til om lag 13 pst. fram mot 2030. Deretter vil andelen eldre stige til 19 pst. i 2060. Det er særlig utkantkommunene som får den høyeste andelen eldre. Gjennomsnittlig levealder antas å stige fram mot 2040, og flere kommer til å leve mange år med kroniske sykdommer (Tønnessen, Syse & Nordgaard Aase, 2014).

Av Norges befolkning bor 44 pst. i storbyregionene, mens om lag 11 pst. bor i småsenterregioner eller spredtbygde områder (Kommunal- og moderniseringsdepartementet, 2014). De siste tiårene har sentraliseringen vært sterk, med fraflytting fra utkantene inn mot byer og storbyområder. På fylkesnivå er forskjellene store, men folketallet vokser i alle fylker fram mot 2040, ifølge SSBs prognoser. Lavest antas veksten å bli i Sogn og Fjordane og Finnmark, med henholdsvis 9 og 11 pst. befolkningsvekst i perioden 2014–2040. Høyest antas veksten å bli i Oslo og Akershus med om lag 31 pst. vekst i begge fylker. Aller sterkest blir befolkningsveksten i omegnskommunene til de største byene (landsdelssentrene). I de øvrige kommunene antas det å bli nokså nær nullvekst, og i enkelte kommuner antas en nedgang fram mot 2040 (Tønnessen, Syse & Nordgaard Aase, 2014).

Innvandrere utgjorde i 2014 om lag 13 pst. av befolkningen i Norge. I alt seks av ti innvandrere er europeere, og det var i 2014 flest innvandrere fra Polen. Europeiske innvandrere bosetter seg over hele landet, mens ikke-vestlige innvandrere er sterkt konsentrert i Oslo-regionen. For de prehospitale tjenestene innebærer dette språkutfordringer, spesielt i medisinsk nødmeldetjeneste, jf. kapittel 9.

4.5.2 Utvikling i akutt sykdom og skade

Flere personer enn før overlever akutt og alvorlig sykdom, og flere lever lengre enn før med funksjonshemninger, medfødte lidelser og kronisk sykdom.

Hjerte- og karsykdommer er fortsatt den sykdomsgruppen som forårsaker flest dødsfall i Norge, selv om dødeligheten ved hjerteinfarkt har falt betydelig de siste 40–50 årene. Én årsak til dette er en bedret akuttbehandling med muligheter for både utblokking av hjertets kransarterier og medikamentell oppløsning av blodpropper (trombolyse), men forebyggende helsearbeid spiller også en viktig rolle. Behandling av akutt hjerteinfarkt vil fortsatt være en utfordring for de akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus. SAMDATA-rapporten 2013 viser at det i perioden 2009–2013 har vært en økning på om lag 8400 pasienter med hjerte-karsykdommer som har vært i kontakt med sykehus. For denne pasientgruppen har ø-hjelpinnleggelser utgjort en andel på om lag 78 pst. av alle sykehusinnleggelser de siste årene (Huseby et al., 2014).

Hjerneslag er den tredje hyppigste årsak til død i Norge og den hyppigste årsak til alvorlig funksjonshemning og langvarig institusjonsomsorg (IHME, 2013). For hjerneslagpasienter skjer 97 pst. av alle sykehusinnleggelser som øyeblikkelig hjelp. I løpet av de siste årene er det utviklet bedre diagnostiske metoder og muligheter for akuttbehandling med trombolyse eller trombektomi, men pasientforløpene er ikke like strømlinjeformede som ved akutt hjerteinfarkt. Hjerneslag omtales nærmere i kapittel 13.

Akutt pustebesvær er en hyppig årsak til kontakt med legevakt og ambulansetjeneste og representerer en utfordring for de prehospitale tjenester. Trolig har mellom 250 000 og 300 000 personer i Norge kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) (Helsedirektoratet, 2012b). Pasienter med kols som legges inn i sykehus har normalt en akutt forverring og er til dels svært dårlige. Andelen ø-hjelpinnleggelser i sykehus ligger på om lag 90 pst. av alle innleggelser for denne pasientgruppen (Huseby et al., 2014).

De senere år har det vært en jevn økning i antallet henvendelser til AMK-sentralene vedrørende både psykisk sykdom og rus. AMK-sentralene håndterte i 2013 nesten 48 000 slike hendelser. Rusmidler er en viktig årsak til at spesielt unge mennesker skades alvorlig i ulykker. Personer med samtidig rus- og psykiske lidelser er særlig utsatt for ulykker, voldshendelser og tidlig død. Fra 1999 til 2010 var det en økning på mer enn 150 pst. i antallet innleggelser i somatisk sykehus med diagnosen akutt forgiftning.

Om lag ti pst. av befolkningen, i underkant av 550 000 personer, blir årlig behandlet for skader. Av disse blir i overkant av 100 000 behandlet på sykehus. Den største gruppen av pasienter har skader som ferdigbehandles i primærhelsetjenesten. Det utgjør 251 000 pasienter (Folkehelseinstituttet, 2014).

Dødsulykker i trafikken har sunket de siste tiårene som følge av bedre veier og sikrere kjøretøy. Det har vært en økning i antall ulykker innen sport (vannsport, skuterkjøring, klatring, basehopping, off-piste skisport, dykking). Ulykker innenfor dette feltet medfører ofte krevende redningsoppdrag og transporter. Luftambulansen er ofte involvert.

Med økende andel innvandrere i befolkningen, endres også sykdoms- og skadebildet noe. Innvandrere er en heterogen gruppe. Noen sykdommer har høyere forekomst blant enkelte grupper innvandrere, enn i den øvrige befolkningen. Det gjelder diabetes type 2, overvekt og hjerte- og karsykdommer (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013). Forekomsten av psykiske lidelser er særlig høy blant flyktninger og asylsøkere som har opplevd krig, tortur og andre traumatiserende hendelser.

Flere analyser viser at innvandrere har høyere risiko for ulykker og skader enn befolkningen ellers. I arbeidslivet har utenlandske arbeidstakere høyere ulykkesrisiko enn norske arbeidstakere (Transportøkonomisk institutt, 2013). I hjemmet er risiko for brannskader høyere blant barn med innvandrerbakgrunn enn blant barn av norskfødte foreldre (NOU 2012: 4, 2012).

Det finnes ingen samlet statistikk over innvandreres bruk av helsetjenester. Årsaken er at helseregistre ikke registrerer fødeland eller andre variabler som kan si noe om innvandrerbakgrunn. Det finnes enkelte norske studier som omhandler innvandreres bruk av fastlege og legevakt. Blom & Henriksen (2008) viste at innvandrere som gruppe bruker legevakten sjeldnere enn norskfødte. Sandvik, Hunskaar & Diaz (2012) konkluderte med at innvandrere bruker legevakt mindre enn nordmenn, men at det er betydelige forskjeller mellom de ulike innvandrergruppene. Diaz, Raza, Sandviks & Hjorleifsson (2014) fant at færre innvandrere går til fastlegen, men de som bruker fastlegen bruker fastlegen litt oftere enn befolkningen for øvrig.

4.5.3 Kunnskap og forskning

Respekten for kunnskap er høy i det norske samfunnet. Framtidens samfunn vil bestå av en befolkning med høyere formell utdanning og med større kompetanse enn i dag.

Økt kunnskap i befolkningen er en verdifull ressurs for helsetjenesten. Det er et betydelig potensial i å utvikle befolkningens kunnskaper om symptomer på kritisk og akutt sykdom og befolkningens kunnskaper om førstehjelp.

Medisinsk og teknologisk forskning vil gi mer evidensbasert kunnskap og får betydning for utvikling av de prehospitale behandlingsmulighetene.

4.5.4 Utvikling i norsk økonomi

Det norske samfunnet står foran en omstilling etter hvert som petroleumsnæringen bygges ned. Omstillinger blir krevende dersom kostnadsnivået i Norge fortsetter å ligge høyt over nivået hos våre handelspartnere (Meld. St. 12 (2012–2013), 2013).

Norsk økonomi kjennetegnes av høy verdiskaping per innbygger sammenliknet med andre land, både i fastlands-Norge og samlet sett når petroleumssektoren tas med. Norsk økonomi kjennetegnes også av høy yrkesdeltakelse blant både kvinner og menn.

Et hovedbudskap i Meld. St. 12 (2012–2013) Perspektivmeldingen, er at selv om verdien av oljefondet (Statens pensjonsfond utland) og de gjenværende petroleumsreservene er betydelige, er de beskjedne sammenliknet med inntektene som skapes i fastlandsøkonomien. Selv små endringer i produktivitet eller antall arbeidstimer per innbygger vil bety langt mer for inntekt og materiell levestandard enn store endringer i de samlede petroleumsinntektene.

Perspektivmeldingen peker på at avkastningen av oljefondet ikke er stor nok til å løse utfordringene ved en aldrende befolkning. Aldringen av befolkningen trekker i retning av at offentlige utgifter vil vokse raskere enn BNP for fastlands-Norge i tiårene framover. Aldringen vil gi færre yrkesaktive samtidig som utgiftene til pensjoner, helse og omsorg vil øke. Andre viktige faktorer er om avgangsalderen fra arbeidslivet endrer seg etter hvert som levealderen øker, eller om arbeidsinnvandringen øker. Til forskjell fra andre land, antas det at pensjonsreformen i Norge ikke vil gi noen særlig merkbar økning i sysselsettingen. Grunnen til det er at yrkesdeltakelsen er på et relativt høyt nivå allerede. Økt arbeidsinnsats er derfor mer knyttet til økt innvandring, samt til eventuelle tiltak som bidrar til at eldre står lenger i arbeid.

I Perspektivmeldingen er det beregnet hva som skal til for å kunne videreføre dagens velferdsordninger de neste femti årene. Finansdepartementet (referansealternativet) anslår om lag en dobling av inntektene per innbygger fram til 2060, i hovedsak som følge av produksjonsvekst i fastlandsøkonomien. En slik utvikling vil gi en betydelig bedring i materiell velstand, samtidig som offentlige finanser kommer under press. Det anslås et inndekningsbehov i offentlige finanser i 2060 på størrelse med om lag 6 pst. av verdiskapningen i fastlandsøkonomien. Fordi helse- og omsorgssektoren er så arbeidsintensiv, tar sektoren en stor del av samlet sysselsetting i framtiden og legger et press på offentlige utgifter (Statistisk sentralbyrå, 2014). Øker sysselsettingen i Norge ved at flere kommer i arbeid eller at gjennomsnittlig arbeidstid øker, vil det gi en markert bedring i offentlige finanser.

Det siste årets fall i oljeprisene på verdensmarkedet, svekket kronekurs og lavere vekst i BNP for fastlands-Norge omtales i Nasjonalbudsjettet for 2015. Det understrekes at usikkerheten i de økonomiske anslagene er store, og at hver åttende krone som brukes over offentlige budsjetter, nå hentes fra oljefondet (Meld. St. 1 (2015–2016), 2015). Det henvises også til Thøgersen-utvalgets anbefaling om å vise tilbakeholdenhet med innfasingen av oljeinntekter i årene framover.

4.6 Utvikling i helse- og omsorgstjenesten

Det har foregått store og viktige endringsprosesser i helsetjenesten i de 17 årene som er gått siden forrige akuttutvalg la fram sin innstilling. Fastlegereformen (2001), helseforetaksreformen (2002) og samhandlingsreformen (2009) er tre sentrale reformer.

Flere utviklingstrekk i spesialisthelsetjenesten og i kommunenes helse- og omsorgstjeneste har betydning for den framtidige utviklingen av akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. Her omtales spesielt sentralisering av funksjoner i den akuttmedisinske kjede, nye arbeidsformer i helse- og omsorgstjenestene, forebygging og folkehelse, samt ny teknologi.

4.6.1 Sentralisering av funksjoner i den akuttmedisinske kjeden

Med lange avstander, spredt befolkning og klimatiske utfordringer er Norge et utfordrende land å drive akuttmedisinske tjenester i. Sammenliknet med andre land har Norge en desentralisert ambulansestruktur med en godt utbygget ambulansetjeneste. Samtidig har mange av akuttjenestene lite befolkningsgrunnlag. Dette har flere konsekvenser. En virkning er at tjenestene kan ha få oppdrag og at personellet dermed får mindre erfaring og øvelse. En annen virkning er store kostnader forbundet med tjenesten, spesielt i områder med lange avstander. En tredje virkning er at rekruttering av personell med høy kompetanse kan være utfordrende. Dette er forhold som hver tjeneste løser på ulike måter og er omtalt i flere kapitler.

Både kommuner og helseforetak sentraliserer sine tjenester. At denne utviklingen foregår samtidig for flere av tjenestene, innebærer at de samlede virkningene for innbyggerne ikke er enkle å forutse.

De siste årene er det gjennomført en rekke endringer i sykehusstruktur og i funksjonsdeling mellom sykehus. Den medisinsk-faglige utviklingen har gjort det mulig å desentralisere noen tjenester, men framtvinger sentralisering av andre. Behandling av tilstander som krever spesialkompetanse, avansert utstyr eller har lite pasientgrunnlag og store kostnader tilbys ved noen få utvalgte sykehus (Helsedirektoratet, 2014). I spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten finnes det sykehusliknende enheter som distriktsmedisinske sentre og lokalmedisinske sentre.

Det er i dag 51 sykehus med akuttfunksjoner. Fire av disse har akuttfunksjoner bare i indremedisin, de øvrige i både indremedisin og kirurgi. Innenfor kirurgi er det en økende grad av spesialisering. Faget indremedisin er også preget av økende spesialisering, men mange av de indremedisinske pasientene med sammensatte problemstillinger har behov for breddekompetanse. Nasjonal helse- og sykehusplan vil legge føringer for framtidens sykehusstruktur og oppgavefordeling.

Samtidig som at sykehusene endrer seg, skjer det også en utvikling mot færre AMK-sentraler, legevaktsentraler, ambulansestasjoner og legevakter.

Reisetid og avstand til helsetjenester er viktig i akutte situasjoner og mange steder i landet er det relativt lang vei til viktige helsetjenester. Innbyggerne i 16 kommuner har mer enn tre timers reisetid til sykehus med akuttfunksjoner, mens innbyggerne i 43 kommuner har mer enn to timers reisetid. Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering har beregnet reisetid til sykehus fra alle kommuner i Norge og materialet viser at det i første rekke er i Nord-Norge at reisetid til sykehus er lang. (Kilde: Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering, 2014).

Forskning har vist en generell sammenheng ved at lengre reisetid eller avstand har en tendens til å generere mindre etterspørsel etter en tjeneste. Dette gjelder for spesialisthelsetjenester (Hagen, 2009) og for folks bruk av legevakt (Raknes, 2015). En studie utført for akuttutvalget av akuttkjedene ved hjerteinfarkt, hjerneslag og kols/astma tyder på at de generelle sammenhengene gjelder også for akuttmedisinske tjenester. Studien er utført av Alexandersen og Hagen (2015) og tyder på at innbyggere i områder med lang reisetid/avstand til sykehus har noe færre sykehusinnleggelser per innbygger enn personer som bor i områder med kort avstand til sykehus.

Lang reisetid til legevakt fører til færre henvendelser og færre konsultasjoner i legevakttjenesten (Raknes, Morken & Hunskår, 2014). Innbyggere med lang reisetid til legevakt legges ikke oftere inn i sykehus enn innbyggere med kort reisetid til legevakt. Analysene peker heller i retning av at kort reisetid til legevakt bidrar til flere innleggelser i sykehus (Swanson, Alexandersen & Hagen, 2015).

Flere studier viser at risikoen for å dø etter traumer er større i tynt befolkede områder enn i tett befolkede områder, og at risikoen særlig er knyttet til transportulykker (Kristiansen et al., 2012; Kristiansen et al., (2014). I en studie fra 2013 er det påvist høyere skadeforekomst og dødelighet ved skader og ulykker i Finnmark sammenliknet med tilsvarende hendelser i rurale og urbane områder i Hordaland (Bakke et al., 2013). Slik kunnskap bør ha betydning for hvordan akuttberedskapen legges opp.

4.6.2 Nye arbeidsformer i helse- og omsorgstjenestene

I Norge har spesialisthelsetjenesten gjennom flere tiår arbeidet aktivt for å korte ned liggetiden i sykehus og rette virksomheten mot mer dagkirurgi, dagbehandling og poliklinisk virksomhet. Kommunenes omsorgstjenester har i økende grad fått ansvar for hjemmeboende pasienter som utstyres med avansert medisinsk utstyr i sitt eget hjem under veiledning og oppfølging fra spesialisthelsetjeneste og fra kommunale helse- og omsorgstjenester.

Med samhandlingsreformen har det vært et politisk mål at kommunene skal ta en større del av pasientbehandlingen enn i dag. Reformen har medført flere ansatte i kommunenes helse- og omsorgstjenester, kompetanseheving og etablering av kommunale øyeblikkelig hjelp senger.

Bedre koordinering på tvers av tjenester og tettere oppfølging av personer med kroniske sykdommer og risikogrupper er en utvikling som trolig vil prege kommunenes helse- og omsorgstjeneste i årene framover. Helse- og omsorgsdepartementet la i 2015 fram forslag om en mer teambasert primærhelsetjeneste, med nye arbeidsformer som bidrar til at primærhelsetjenesten arbeider mer forebyggende og gir tettere oppfølging til personer med kroniske sykdommer og sammensatte lidelser (Meld. St. 26 (2014–2015), 2015).

4.6.3 Forebygging og folkehelse

Helse- og omsorgstjenesten vil møte store utfordringer knyttet til utvikling av livsstilssykdommer. Satsing på forebygging og risikoreduserende strategier har betydning for det framtidige omfanget av akutt sykdom og skade. Fordi forebygging og folkehelsetiltak ikke alltid gir resultater på kort sikt, er det ofte en utfordring å investere i området.

Tiltakene for å bedre folkehelsen krever samarbeid på tvers av sektorer. I Folkehelsemeldingen Meld. St. 19 (2014–2015) understrekes behovet for et tverrsektorielt folkehelsearbeid, og det er viktig at dette følges opp. Det legges blant annet vekt på grunnleggende økonomisk og sosial trygghet, utvikling av sosiale sikkerhetsnett, gode læringsmiljø og et inkluderende og helsefremmende arbeidsliv. Det foreslås en rekke tiltak som er viktige for framtidig forekomst av akutt sykdom og skader.

I helse- og omsorgstjenesten har folkehelsepolitikken med bedre kosthold og økt fysisk aktivitet lite synlige effekter på kort sikt, men avgjørende virkninger på lengre sikt. Et eksempel på et sykdomsområde der helsetjenesten retter økt innsats på forebygging, er forebygging av kols, blant annet gjennom tiltak for å motivere til røykeslutt, redusere passiv røyking og utvikle optimal behandling av astma (Helsedirektoratet, 2012b).

På enkelte områder kan man se tydelige resultater som følge av viktige samfunnsendringer:

• Sikkerheten innen samferdsel har økt. Fra myndighetenes side er det blant annet lagt vekt på å bygge sikrere veier. Det er stilt krav til sikkerhet innenfor kollektivtransport, herunder jernbane og luftfart, samt krav til bruk av bilbelte i bil, buss m.m. Fra næringslivets side er sikkerhet vektlagt i produktutvikling av kjøretøy.

• Helsemyndighetenes arbeid for å redusere bruk av tobakk har medført en betydelig nedgang i tobakksrøyking, noe som trolig er en sterkt medvirkende årsak til nedgangen i forekomsten av mange sykdommer.

God oppfølging fra helsetjenesten av personer med høy risiko for utvikling av sykdom og tidlig intervensjon hos pasienter som er inne i et sykdomsforløp var sentrale poenger i samhandlingsreformen.

4.6.4 Ny teknologi i den akuttmedisinske kjede

Ny teknologi som internett og smarttelefonen, har hatt gjennomgripende konsekvens for organiseringen av samfunnet på mange områder. Viktige sektorer som finans, forsikring, reiseliv, handel, post, tele og kommunikasjon har endret seg i betydelig grad siste tretti år. Privatpersoners kommunikasjon med hverandre og med næringsliv og offentlig sektor har også endret seg, med økende bruk av sosiale medier. Offentlig sektor har dessuten i stigende grad tatt i bruk ny teknologi ut mot befolkningen, og publikumsrettede tjenester utvikles i dag i stigende grad som nettbaserte tjenester.

Det er vanskelig å overskue de framtidige mulighetene som foreligger innen bruk av smarttelefon til helseformål. Allerede i dag er det mulig å følge med på sentrale fysiologiske parametre på egen hånd ved hjelp av smarttelefon. Det er registrert om lag 1500 ulike medisinske applikasjoner (apper) for mobiltelefon. Apper gjør det mulig for personer med kroniske sykdommer og tilstander å ta prøver av blodsukkernivå, EKG, blodtrykk og andre parametre med utstyr som plugges inn i mobiltelefonen. Programvare lastes ned til mobilen, og melding om resultater over tid sendes som SMS til pasienten eller andre.

En viktig konsekvens av at ny teknologi blir tatt i bruk er at en stor del av befolkningen blir erfarne brukere av ny teknologi. Også eldregruppen vil ta i bruk ny teknologi i stadig større grad (Teknologirådet, 2009). Ambisjonsnivået for nødmeldetjenestene bør gjenspeile dagens teknologiske muligheter og det må legges til rette for at man i en nødsituasjon kan sende inn digital informasjon som bilder, video og GPS-posisjon til nødetatene (Teknologirådet, 2014).

Teknologirådet framholder at fastleger og legevakt i liten grad er tilgjengelige for spørsmål og ønske om råd og veiledning gjennom epost, tekstmeldinger eller bruk av nettbaserte tjenester. I et tidsperspektiv på 20–30 år er det sannsynlig at dette bildet vil endres vesentlig (Teknologirådet, 2015).

Verktøy for mobil og nettbrett

Helsetjenesten har foreløpig utviklet få tjenester til bruk for mobil og nettbrett. Legevakthåndboken er innarbeidet som et oppslagsverk for alle som er involvert i allmennmedisin og legevakt, og ble gjort tilgjengelig for smarttelefon og nettbrett i 2012. Stiftelsen Norsk Luftambulanse har utviklet en app «Help 113 GPS» som kombinerer posisjonering og kontakt. Frivillige førstehjelps- og redningsorganisasjoner har utviklet apper som gir instruksjon i førstehjelp. Utviklingen på dette området går raskt, og vil trolig også bli viktige verktøy i den akuttmedisinske kjeden. Varsling om ulykke kan for eksempel ledsages av bilde og video.

Nødnett

Stortinget vedtok i 2006 å starte arbeidet med et nytt digitalt kommunikasjonsnett som skulle erstatte nødetatenes gamle sambandssystemer. Nødnett skal styrke samfunnets sikkerhet og beredskap, effektivisere nødetatenes arbeid, ivareta kravet til avlyttingssikkerhet og bedre koordineringen ved store ulykker. Nødnettet skal gi helsetjenesten et robust og fleksibelt, avlytningssikret kommunikasjonsnett med god dekning og talekvalitet. Teknologien legger til rette for bedre samhandling både innad i helsetjenesten og styrket samvirke med de andre nødetatene. Nødnettet blir derfor et av de viktigste verktøyene for personell i ambulansetjenesten, legevaktsentralene, AMK og i akuttmottakene og vil bedre kommunikasjonsflyten i den akuttmedisinske kjede og i samvirke med de andre nødetatene. En suksessfaktor for å hente ut potensialet er at alt personell i den akuttmedisinske kjede er tilgjengelige i nødnett.

En bedre utnyttelse av nødnettet forutsetter at det utvikles prosedyrer for hvordan AMK, ambulansetjenesten, akuttmottakene og helsepersonell i kommunene skal samarbeide og utnytte hverandres kompetanse.

VAKe

Videobasert Akuttmedisinsk konferanse (VAKe) er en kommunikasjonsløsning som skal understøtte standardiserte pasientforløp. Med VAKe-systemet kan akuttmedisinske team eller personell ved lokale legesentre, legevaktsentraler eller lokale akuttsykehus konsultere kolleger eller team av spesialister ved større sykehus i vanskelige akuttmedisinske situasjoner. VAKe gjør det mulig å etablere virtuelle akuttmedisinske team som kan vurdere kritisk syke og skadede på tross av store avstander. VAKe synes også å være et nyttig verktøy for koordinering av innsats mellom sykehus og mellom førstelinjetjenester (f.eks. kommunale ø-hjelp-poster eller legevakt) og sykehus. Helse Nord RHF har besluttet å innføre VAKe som gjennomgående kommunikasjonsløsning i akuttberedskapen i alle sine helseforetak. Slike videokonferanser i akuttmedisinske situasjoner kan bidra til bedre pasientbehandling.

Multifunksjonsmonitorer

En multifunksjonsmonitor er en bærbar enhet som overvåker vitale parametre på pasienter under undersøkelse, stabilisering og under ambulansetransport. I tillegg kan pasientdata sendes fra ambulansepersonellet til sykehus eller andre aktører i akuttkjeden. I 2014 ble det inngått en avtale i regi av HINAS (Helseforetakenes innkjøpsservice) om innkjøp av en felles multifunksjonsmonitor til ambulansetjenesten. Felles utstyr vil forenkle behandlingen av pasienter i overgangen mellom ulike behandlingsnivåer og ambulanseenheter, og i kommunikasjonen mellom ambulanse og sykehus. Få legevakter har i dag slikt utstyr, men på lengre sikt er det muligheter for at alle aktører i den akuttmedisinske kjede har samme utstyr.

Velferdsteknologi

Mange kommuner er i ferd med å ta i bruk velferdsteknologi, og det utvikles stadig nye produkter. Bruksområdene er mange og kan knyttes til blant annet medisinering, forebygging av fall, økt brannsikkerhet, hjelp ved kognitiv svekkelse m.m. Trondheim kommune har etablert en helsevaktsentral som omfatter legevaktsentral, mottak av trygghetsalarm og velferdsteknologiske løsninger. Helse- og omsorgsdepartementet legger vekt på å utvikle nye omsorgsformer gjennom ny teknologi, nye faglige metoder og arbeidsformer og endringer av organisatoriske og fysiske rammer (Meld. St. 29 (2012–2013), 2013).