3 Verdier og mulighetsrom
3.1 Sentrale verdier
Den offentlige helsetjenesten er en sentral del av velferdsstatens institusjoner og er basert på grunnleggende verdier som sosial forsikring, omfordeling, solidaritet, trygghet og like muligheter (Schiøtz, 2003). Kvaliteten i pasientbehandlingen her til lands er gjennomgående høy (OECD, 2013). I verdenssammenheng har Norge gode resultater å vise til fra studier om overlevelse etter hjertestans i byer som Tromsø og Stavanger (Lindner, Søreide, Nilsen, Mathiesen & Lossius, 2011; Lien Nilsen, Bø, Rasmussen, Haanaes, Gilbert, 2011).
Norge har langt på vei greid å utvikle en helsetjeneste som er tilgjengelig for alle innbyggere og som har høy kvalitet. I tidligere tider var helsetjenestene som regel forbeholdt dem som hadde råd til å betale for seg. Rundt omkring i verden er dette fortsatt ofte en realitet.
I 1999 ble det lagt fram en stortingsmelding om verdier for den norske helsetjenesten. Her ble det lagt vekt på et likeverdig tjenestetilbud til alle, bedre helsetjenester ved livets slutt, forutsigbare og tydelige prioriteringer, større vekt på pasientens medbestemmelse og fortsatt lav terskel for kontakt med helsetjenesten. Det overordnede målet for helsetjenesten er å sikre alle tilstrekkelig og god tilgang til tjenester som er faglig forsvarlige og tilfredsstiller internasjonale standarder der slike finnes. Dette kan best sikres gjennom en helsetjeneste som er offentlig finansiert og underlagt folkevalgt styring (St.meld. nr. 26 (1999–2000), 1999).
Helse er et grunnleggende og viktig gode, og alle har behov for hjelp og behandling ved sykdom. De fleste samfunn har ordninger eller systemer som fordeler risiko og ressurser blant sine borgere. I NOU 2014: 12 Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten beskrives en samfunnskontrakt: Goder og byrder fordeles rettferdig. Alle borgere er sikret grunnleggende velferdstjenester uavhengig av hvilke egenskaper de er født med, sosial status, kjønn, seksuell orientering, etnisk tilhørighet, bosted eller personlig økonomi. Samfunnskontrakten skal gi tillit til at man blir tatt hånd om av et rettferdig og solidarisk helsevesen den dagen man trenger hjelp. Det forutsetter to ting: 1. Forutsigbarhet og hjelp til å planlegge fordeling av ressursbruk over tid for alle, og hva som kan forventes av tilgang til tjenester ved behov. 2. Likebehandling av alle som samfunnskontrakten omfatter, og at den gjelder alle borgere i landet (NOU 2014: 12, 2014).
3.2 Likeverdige helse- og omsorgstjenester
Ulike regjeringer har gjennom flere år uttrykt en målsetting om at alle innbyggere skal ha tilgang til likeverdige helsetjenester av god kvalitet, uavhengig av kjønn, alder, funksjonsnivå, bosted og sosial tilhørighet. Det er i liten grad operasjonalisert hva likeverdig tilgang til tjenester innebærer.
Hvordan helsetjenesten møter ulike mennesker med ulik bakgrunn, er viktig for å se på om målet om likeverdige helse- og omsorgstjenester oppfylles. Befolkningen består av mennesker med ulike språk, ulik etnisk tilhørighet og ulik kulturbakgrunn. Når sykdom og skade inntreffer og det haster, oppstår problemer som må løses raskt, der helsetjenesten må være forberedt og ha planlagt for å håndtere kommunikasjonsutfordringer på en god måte. Tolketjeneste med kvalifisert tolk og lydhørhet i møte med pasienten er en forutsetning for likeverdighet. Språklig tilrettelegging er nødvendig for å sikre informasjonsflyt, slik at partene har felles forståelse for planlegging, tilrettelegging og oppfølging. Rutiner for kvalitetssikring av tolketjenester er viktig. Norge har særskilte forpliktelser for å legge forholdene til rette for at den samiske folkegruppen kan sikre og utvikle sitt språk, kultur og samfunnsliv. Forpliktelsene er nedfelt i grunnloven, i sameloven og i internasjonale konvensjoner (Meld. St. 16 (2010–2011), 2011).
Akuttmedisinsk beredskap
Den overordnende målsettingen må være en akuttmedisinsk beredskap som har høy faglig standard med klare ansvarsforhold, hensiktsmessig organisering, innarbeidede rutiner og gode tekniske løsninger. Den akuttmedisinske beredskapen må også gi et mest mulig likeverdig tilbud til hele befolkningen. Det er derfor nødvendig at organiseringen av tjenesten tar hensyn til at bosetningen i deler av landet er spredt med varierende avstand til kommunale og mer spesialiserte helsetjenestetilbud. Samtidig må det være aksept for at forutsetningene er forskjellige slik at tjenesten vil være ulik utformet.
Grunnlaget må være en velfungerende og forsvarlig øyeblikkelig hjelp-tjeneste i kommunene. Der avstandene til sykehus er lange, er det viktig at dette kompenseres med å stille faglige krav både til legevakt og ambulansetjenesten (St.meld. nr. 43 (1999–2000), 2000).
3.3 Trygge og tilgjengelige helsetjenester
En trygg og god helse- og omsorgstjeneste skal bidra til god helse og forebygge sykdom. Når sykdom og skade rammer, skal helsetjenesten behandle den enkelte borger på best mulig måte. Befolkningen skal ha tilgang på nødvendige helsetjenester uansett hvor i landet de bor og innenfor en akseptabel og forutsigbar ramme. Dette er en forutsetning for å opprettholde en desentralisert bosetning og nødvendig for befolkningens trygghet.
Trygghet ved akutt sykdom
«Den akuttmedisinske hjelpen er for mange pasienter det første møtet med helsetjenesten, og tid er ofte en kritisk faktor som kan ha stor betydning for pasientenes overlevelse og rehabiliteringspotensial. Rask tilgang til akuttmedisinske tjenester av høy kvalitet er derfor av avgjørende helsemessig betydning, i tillegg til at det er viktig for befolkningens trygghetsfølelse. Det er viktig at befolkningen får raskt svar når de ringer AMK-sentralen (113), at ambulansen kommer raskt til skadestedet og at pasienten raskt får hjelp på sykehuset (Innst. S. nr. 68 (2006–2007), 2007).
Det er god dokumentasjon for at tidlig og god akuttmedisin kan redde liv og forebygge senskader. En godt fungerende akuttmedisinsk kjede er dermed en viktig trygghetsfaktor for befolkningen.
Kvalitet og nærhet til akuttfunksjoner er viktig for å etablere trygghet og forutsigbarhet når hjelpen haster. Trygghet for befolkningen handler også om at samfunnet har organisert forutsigbare systemer som er stabile over tid og velkjente for befolkningen. En god medisinsk nødmeldetjeneste som folk kjenner og vet hvordan de skal komme i kontakt med, er en grunnleggende forutsetning. Stabilitet over tid er også viktig, fordi det kan gå lang tid mellom hver gang innbyggere har behov for rask helsehjelp. Viktigst er imidlertid at akuttkjeden har høy kvalitet, er godt organisert og fungerer på en forutsigbar måte. Pasienter har behov for å komme i kontakt med kyndige fagfolk, som er trent i samhandling og vet hvilken rolle de har i akuttkjeden. I tillegg har pasienter behov for å få hjelp til å mobilisere egne og pårørendes ressurser, få bistand av frivillige og akutthjelpere og få en godt fungerende tjeneste som gir best helseresultat.
Tilgjengelighet
Commonwealth Fund er en amerikansk stiftelse som har som formål å fremme helsetjenestesystemer med bedre tilgjengelighet, kvalitet og effektivitet. Stiftelsen står bak årlige internasjonale undersøkelser av helsesystemer, og i undersøkelsen fra 2014 var det voksne i alderen 55 år eller eldre som var målgruppen. Norge kom godt ut av denne undersøkelsen bl.a. på disse områdene: Flere har fast lege, bedre tilgjengelighet til helsetjenester utenfor kontortid og en bedre generell vurdering av helsevesenet. Det er sannsynligvis legevaktordningen som gjør utslag på bedre tilgjengelighet utenfor kontortid (Kunnskapssenteret, 2014). Undersøkelsen påpeker også forbedringsområder som brukerinvolvering, brukerorientering og tilgjengelighet i form av redusert ventetid.
I undersøkelsen fra 2013 gjenfinnes flere av de samme resultatene. Norge lå under gjennomsnittet når det gjaldt å få time hos fastlegen samme dag og neste dag. På spørsmål om tilgjengelighet til helsehjelp på kveldstid var det 57 pst. som svarte veldig/nokså lett, mens det i de andre landene var 48 pst. I Norge oppga 66 pst. at de hadde vært pasient hos samme lege i fem år eller mer mot 59,8 pst i de andre landene. En stor andel av dem som svarte, både i Norge og de andre landene, oppga at de føler seg trygge på at de kan kontrollere helseproblemene sine, selv om Norges resultater var mer positive. På ventetid og fastlegers brukerorientering kom Norge dårligere ut enn for de andre landene (Kunnskapssenteret, 2013).
Direktoratet for forvaltning og IKT (DIFI) har de tre siste årene gjennomført innbyggerundersøkelser for å få et inntrykk av hvor tilfredse innbyggerne og brukerne av offentlige tjenester er. Dataene presenteres som en gjennomsnittsskår. Innbyggernes inntrykk av å bo og leve i Norge får en samlet skår på 85 poeng. Resultatene viser at folk flest er svært fornøyd med helsetilbudet. Brukerne gir jevnt høye skår til helsetjenestene og er enten fornøyd eller svært fornøyd. Øverst ligger fastlegene med en skår på 84, mens sykehus har 78, legevakt og hjemmesykepleie 73 og sykehjem 71 (DIFI, 2015).
I en spørreundersøkelse i 2013 ble 4000 innbyggere forelagt tre spørsmål om hvor trygge de føler seg i kommunen sin. Undersøkelsen viste at innbyggerne i Trøndelag, Troms og Finnmark var tryggest på at det ikke skjer dem noe kriminelt der de bor, og tryggest på at sykehuset i deres region hjelper dem når de blir syke. Ut fra svarene ble det utarbeidet en gjennomsnittlig skår for de tre områdene som ble kalt for en trygghetsindeks. Sykehustilbudet fikk en skår på 69, kriminalitet 70 og kriseberedskap 59 (Sentio research Norge, 2013).
3.4 Pasientens helsetjeneste
Det er et mål å utvikle en mer brukerorientert helse- og omsorgstjeneste. Dette betyr at behov og forventninger hos pasienter, brukere og pårørende skal være utgangspunkt for beslutninger og tiltak. Pasienter og brukere skal oppleve at de blir ivaretatt, sett og hørt. Begrepet brukerorientering innebærer også en mer likeverdig vekting av brukerkunnskap og erfaringer på den ene siden, og fagkunnskap på den andre siden (Meld. St. 10 (2012–2013. 2012).
Sentralt for pasientrollen er empowerment-begrepet, eller bemyndiggjøring på norsk, som oppsto i USA i 1960-årene (Walseth & Malterud, 2004). Bemyndiggjøring ble et sentralt tema gjennom Alma-Ata-deklarasjonen av 1978, der også pasientens plikt til deltakelse mot målet om et bærekraftig helsevesen, der alle bidrar til fellesgodene, blir fremhevet (Declaration of Alma Ata, 1978). Denne demokratiseringen av helsevesenet er også forbundet med antiautoritære strømninger, desentralisering og krav til anerkjennelse av lekmannskunnskap.
Informasjonsteknologien har hatt stor betydning for pasienters mulighet til å medvirke. Tradisjonelt har medisinsk og helserelatert kunnskap vært ekspertenes domene, men gjennom internett og sosiale medier er denne informasjonen nå fritt tilgjengelig. Mange oppsøker slik informasjon. Dette gir kunnskap og påvirkningsmakt og utfordrer ekspertenes autoritet (McMullan, 2006).
Effektiv deltakelse er avhengig av at pasienter har tilgang til pålitelig helseinformasjon og kompetanse til å tilegne seg denne informasjonen. Utvikling av effektive tiltak for å møte disse utfordringene bør derfor være en viktig målsetting (Austvoll-Dahlgren, 2013).
Å utvikle helsetjenesten i prosesser der pasientene og deres synspunkter legger premisser for organisering og tjenesteyting, er en ambisjon i retning av å utvikle pasientens helsetjeneste. Utvalget ser dette som en viktig utfordring også for de ulike delene av den akuttmedisinske kjeden.
3.5 Stabilitet, forutsigbarhet og kontinuitet
Når tid er en kritisk faktor er det viktig at tilbudene, organiseringen og den faglige kvaliteten er forutsigbar både for publikum og helsepersonell. Publikum må ha kjennskap til hva de kan forvente av akuttmedisinske tjenester i den kommunale legevakten. Helsepersonellet i primærhelsetjenesten må kjenne til de faglige kvalifikasjonene til ambulansepersonellet, det være seg i bil-, båt- eller luftambulanse og når pasienter skal videresendes til sykehus.
Stabilitet i organisering, lokalisering og bemanning av de akuttmedisinske tjenestene er med på å skape visshet i befolkningen for hvilket tilbud som gis, samt bidrar til større kjennskap til tjenestene. Stabilitet gir også økt forutsigbarhet. Mange pasienter opplever manglende kontinuitet i helse- og omsorgstjenesten, både i primær- og spesialisthelsetjenesten, fordi de stadig møter nytt helsepersonell. Manglende kontinuitet kan føre til utrygghet, feil i behandling og pleie, ineffektive tjenester og redusert livskvalitet for pasienter, brukere og pårørende. Det er holdepunkter for at det å ha et stabilt forhold til helsepersonell over tid er viktig for helse, mestring og kan redusere behovet for øyeblikkelig hjelp-tjenester og innleggelse i sykehus (Meld. St. 16 (2010–2011), 2011).
Fastlegens styrke er kjennskap til pasientens psykososiale situasjon, geografisk nærhet og et lengre tidsperspektiv i lege-pasient forholdet. Både DIFI- og Commonwealth Fund-undersøkelsene bekrefter at dette er viktig for opplevd trygghet. Fastlegene tar et stort antall av øyeblikkelig hjelp konsultasjoner på dagtid. Derfor er det også nødvendig at fastlegene tar sitt ansvar for deltagelse i kommunal legevakt. Dette er nærmere beskrevet i kapittel 10.
3.6 Nærhet og kvalitet
Verdiene nærhet og kvalitet blir ofte satt opp mot hverandre. Kvalitet og nærhet er to av den danske Sundhedstyrelsens prinsipper for planlegging av helsetjenester i Danmark. Men med den store forskjellen på Danmark og Norge når det gjelder demografi og geografi, er det naturlig at planleggingen av helsetjenester må se forskjellig ut i vårt land. Nærhet er i seg selv en kvalitet. Befolkningen er mest opptatt av nærhet, brukerutvalgene er mest opptatt av medisinsk kvalitet.
I en undersøkelse som TNS Gallup gjorde for Forbrukerrådet og Kunnskapssenteret ble det stilt spørsmål om hvilke tre egenskaper som var viktigst med tanke god kvalitet i helsetjenesten i Norge. Følgende kriterier havnet på topp:
Helsepersonell med god utdanning (58 pst.)
Nærhet til sykehus og lege (49 pst.)
Behandling som virker (48 pst.)
Ingen ventelister for å få time eller behandling (41 pst.) (Haugum, Bjertnæs & Lindahl, 2013).
3.7 Er alle helsetjenester like nødvendige?
John E. Wennberg er en anerkjent amerikansk helsetjenesteforsker, og han kategoriserer i sin bok Tracking medicine helsetjenester i tre grupper (Wennberg, 2010). S. Krokstad har i en artikkel i Tidsskriftet for Den norske legeforening beskrevet Wennbergs tenkning nærmere. Den første kategorien kalles effektive og nødvendige helsetjenester. Dette er helsetjenester ingen stiller spørsmål ved nytten av, verken i medisinske fagkretser, blant politikere eller i befolkningen. Eksempler på denne typen tjenester kan være akuttmedisin ved traumer, antibiotikabehandling av alvorlige infeksjoner og vaksineringsprogrammer. Hovedutfordringen med denne typen behandling er å unngå urettferdig sosial og geografisk fordeling av tilbudet. I den offentlige debatten om helsetjenestene synes det å være en utbredt misforståelse at all medisinsk behandling er nødvendige helsetjenester. I virkeligheten utgjør denne kategorien kanskje bare en femdel av alle helsetjenester i Norge (Krokstad, 2013).
Den andre kategorien kaller Wennberg valgsensitive helsetjenester. Dette er helsetjenester der det finnes to eller flere reelle valg for hvilke tiltak som kan settes i verk. Eksempler kan være innsetting av proteser ved slitasjegikt, behandling av mild hypertensjon, kontroll hos spesialist, utredende undersøkelser og screeningprogrammer.
Den tredje kategorien kaller Wennberg tilbudssensitive helsetjenester. Den omhandler ikke spesifiserte behandlinger eller tjenester, men beskriver tjenester som varierer i omfang på grunn av hva som er tilgjengelig. Eksempler på slike tjenester er mange spesialistkonsultasjoner, sykehusinnleggelser og behandling hos fysioterapeut og kiropraktor. Hovedutfordringen for slike helsetjenester, er at omfanget varierer i betydelig grad etter hva som tilbys, uten at det fører til påviselig bedre helse eller lavere dødelighet i befolkningen (Krokstad, 2013). Det fører ofte til høyere kostnader, flere unødvendige bivirkninger, mer uryddige helsetjenester og lavere pasienttilfredshet. Det trengs mer kunnskap om hva som er et fornuftig omfang av helsetjenestetilbud og en langt større bevissthet hos fagfolk og helsepolitikere omkring forholdet mellom tilbud og etterspørsel (Krokstad, 2013).
I omtalen av de ulike tjenestene i akuttkjeden har utvalget i noen sammenhenger drøftet nødvendigheten av å prioritere og organisere tjenestene annerledes enn i dag. Det vises til de påfølgende kapitlene.