6 Aldring og økt behov for helse- og omsorgstjenester

En aldrende befolkning kan påvirke samfunnet på flere måter. I kapittel 5 så vi at flere eldre gjør at distriktskommunenes utgifter øker, samtidig som skatteinntektene reduseres når det blir færre i yrkesaktiv alder. Men vi så også at inntektssystemet for kommunene langt på vei kompenserer for dette, slik at distriktskommuner på sentralitetsnivå 5 og 6 som gruppe har de høyeste utgiftskorrigerte inntektene per innbygger. I dette kapittelet skal vi først og fremst se nærmere på hvordan de demografiske endringene påvirker behovet for og tilgangen til arbeidskraft i distriktskommunene.

Framskrivinger viser at flere eldre fører til økt behov for helse- og omsorgstjenester og dermed økt behov for personell i helse- og omsorgssektoren. Nasjonalt er veksten anslått til 35 prosent fram mot 2035. Det vil særlig være stor underdekning av sykepleiere og helsefagarbeidere.

For distriktskommuner er det særlig kombinasjonen av vekst i antall eldre og nedgang i personer i arbeidsfør alder som kan skape utfordringer. Utvalgets egne beregninger viser at den kommunale sysselsettingen vil kreve en stadig større andel av den totale sysselsettingen i distriktskommunene, særlig etter 2030. Med kraftig aldring også i resten av landet kan dette føre til at de mest sårbare distriktskommunene vil få vanskeligheter med å rekruttere nok personell til å kunne tilby likeverdige helse- og omsorgstjenester som møter innbyggernes behov.

De demografiske endringene krever innovasjon og nye løsninger, spesielt innen helse og omsorg. Tjenesteinnovasjon og -utvikling gjennom blant annet bruk av ny teknologi, nye metoder og bedre oppgavefordeling kan bidra til å øke produktiviteten både i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten. For mindre distriktskommuner kan det være utfordrende både å delta i innovasjonsprosesser og å implementere kunnskapen fra dem i egen virksomhet. Regionale nettverk er viktige for å spre nye løsninger til distriktskommuner.

Eldre bidrar i dag både i og utenfor arbeidslivet, i frivillig arbeid og i uformell omsorg for partnere, venner og barnebarn med videre. Hvis økt levealder gir flere friske år, kan det ligge et potensial i at eldre med god helse også framover vil kunne bidra med ytterligere uformell omsorg og frivillig innsats på andre arenaer i lokalsamfunnet. Eldre besitter dessuten en stadig større del av kjøpekraften i samfunnet, noe som kan gi grunnlag for næringsutvikling framover.

6.1 Det er usikkert hvordan eldres helse vil utvikle seg

I utvalgets mandat er økningen i helse- og omsorgstjenester som følge av økt antall og andel eldre innbyggere framhevet.

Det må legges til grunn at flere eldre vil føre til et økt behov for helse- og omsorgstjenester. Sammenhengen mellom økt levealder og helse- og omsorgsbehov er samtidig ikke entydig. Litteraturen peker på tre ulike hypoteser om den framtidige sammenhengen mellom utviklingen i levealder og endringer i uførhet og dårlig helse.1 Disse blir gjerne omtalt som forlenget sykelighet, sammentrengt sykelighet og utsatt sykelighet. Vi skal i det følgende gå gjennom disse hypotesene. Det er først og fremst sammenhengen mellom helsetilstand/sykelighet og bruk av helse- og omsorgstjenester forut for siste leveår som er uklar.2 Hvilken hypotese som vil gjøre seg gjeldende, kan også påvirkes gjennom i hvilken grad nye medisiner, operasjonsmetoder, behandlingsformer med videre tas i bruk. Selvopplevd helse og funksjon kan også i stor grad ha sammenheng med innsats gitt fra helsevesenet, kanskje særlig for personer med underliggende helseutfordringer.

Forlenget sykelighet

Hypotesen om forlenget sykelighet antar at økningen i syke år vil øke minst like mye som økningen i forventet levealder.3 Det skjer ved at medisinske framskritt forlenger livet for kronisk syke, for eksempel personer med en krefthistorie, demente og overlevende etter hjerte- og karsykdommer med videre. Andelen syke og pleietrengende vil øke og i gjennomsnitt gi færre friske leveår for befolkningen sett under ett.

Et spesialtilfelle her, er at antall syke år øker like mye som forventet levealder. Det vil si at en har konstante aldersspesifikke behovsrater uavhengig av levealdersutviklingen, noe som gjerne omtales som demografialternativet.

Sammentrengt sykelighet

Hypotesen om sammentrengt sykelighet tar utgangspunkt i at uførhet og sykdom er særlig vanlig mot slutten av livet, uavhengig av livslengde. Helseforbedringer som følge av bedrede levekår, sunnere livsstil og bekjempelse og/eller vellykket behandling av kroniske sykdommer gjør at helsetilstanden bedres for de eldre på hvert alderstrinn. De lever ikke bare lenger, men antall år som syk i løpet av livet avtar. Når levealderen i befolkningen øker, vil dermed antall friske leveår øke enda mer. Det er særlig evnen til og muligheten for å klare seg selv som vektlegges i dette alternativet, og dermed muligheten for noe redusert behov for pleie- og omsorgstjenester. Behovet for bruk av medisiner, fastlege og spesialisthelsetjenester kan likevel antas å øke, siden vellykket behandling av ulike medisinske tilstander ofte fordrer videre behandling og oppfølging.

Utsatt sykelighet

Hypotesen om utsatt sykelighet er en mellomposisjon mellom hypotesene for forlenget sykelighet og sammentrengt sykelighet. En versjon av dette alternativet legger til grunn at antall friske år øker like mye som levealderen (ofte omtalt som helsealternativet).

Forskningen er ikke entydig på sammenhengen mellom redusert dødelighet i de eldre årskullene og de aldersspesifikke brukerfrekvensene (dekningsgrader) for helse- og omsorgstjenester. I praksis vil elementer fra alle de tre hypotesene nevnt over kunne gjøre seg gjeldende. De fleste som utarbeider langsiktige framskrivinger, legger likevel en eller annen form for friskere aldring til grunn (utsatt eller sammentrengt sykelighet). I tillegg ser de eldre ut til å klare seg bedre med sykdommene enn tidligere. Det kan henge sammen med høyere utdanning, bedre mestringsevne, bedre medisinsk behandling, og fysiske omgivelser og teknologi som tilrettelegger for at eldre kan klare seg selv.4

Flere forhold trekker i retning av økt behov for tjenester

Det er flere forhold som trekker i retning av økt behov for helse- og omsorgstjenester framover:

1. Det forventes langt flere 80-, 90- og 100-åringer framover (se kapittel 2). Dette er aldersgrupper som i gjennomsnitt bruker mye helsetjenester, både kommunalt (fastleger og kommunal legevakt) og regionalt/nasjonalt (spesialisthelsetjenester). Framtidens eldre vil altså ha en høyere gjennomsnittsalder enn dagens eldre: Mens gjennomsnittsalderen blant alle som er 70 år eller mer, i dag er 78 år, vil den være 80 år i 2040 og 81 år i 2050 ifølge hovedalternativet i SSBs befolkningsframskrivinger. Tilsvarende økninger forventes også blant dem over 80 og 90 år.

2. Økt levealder vil i seg selv medføre at flere blir diagnostisert med demens. Demens krever stort omsorgsbehov. Om lag tre fjerdedeler av beboerne på sykehjem har demens som hoved- eller bidiagnose.5 Om lag 88 000 nordmenn lever med demens i Norge i 2020. Forekomsten er anslått å fordoble seg innen 2040, hvis det ikke kommer nye behandlingsmetoder mot sykdommen.6

3. De mest hyppige årsakene til død i Norge har vært kreft og hjerte- og karsykdommer. Her har det skjedd en betydelig bedring i behandlingstilbudene, og flere enn tidligere overlever eller lever lenger med sin sykdom. Dette medfører økt livskvalitet for mange pasienter, men også betydelig økte kostnader for helsetjenesten. Mange nye behandlingsformer krever avansert og dyrt utstyr og tverrfaglige, høyt spesialiserte team av fagfolk. At mange eldre har flere tilstander som krever behandling og oppfølging samtidig, gjør at man ikke bare kan følge standardiserte prosedyrer, men ofte må tilpasse behandling og oppfølging individuelt. Også dette kan føre til at flere overlever, men at kostnadene øker.

4. Omfanget av familieomsorg har holdt seg konstant over flere tiår. Den kommunale omsorgstjenesten har tatt unna for hele veksten i omsorgsbehov. At flere forblir barnløse, særlig blant menn, kan tenkes å redusere omfanget av familieomsorg. Det samme kan ønsket om forlenget yrkesdeltakelse blant yrkesaktive i 60-årene som har foreldre i 80–90-årene.

5. Det er ikke bare eldre som har omsorgsbehov. Det har vært en stadig økning i antall mottakere av hjemmetjenester blant personer under 67 år med komplekse diagnoser. Dette må blant annet ses i sammenheng med økt grad av overlevelse blant personer med ulike funksjonshemninger.

I stortingsmeldingen «Leve hele livet» deles eldre inn i tre hovedgrupper:

1. Eldre personer med god helse, som lever et aktivt liv uten store helseproblemer langt inn i alderdommen.

2. Personer som eldes normalt med en eller flere kroniske sykdommer som ikke påvirker livskvaliteten nevneverdig. De klarer seg fint hjemme med oppfølging fra fastlege.

3. Personer med tidlig aldring, vanligvis personer under 75 år med flere helseproblemer – både akutte og kroniske. De har høyt forbruk av helsetjenester og høy risiko for institusjonalisering.7

De to første gruppene utgjør omtrent 80 prosent av de eldre, mens 20 prosent tilhører den siste gruppen. Det er nærliggende å tenke seg at utviklingen av antallet i gruppe 3 vil være særlig avgjørende for utviklingen i behovet for ressurser til omsorgssektoren. Likevel vil også gruppe 2, det vil si gruppen med til dels betydelige behov for fastlegetjenester, forventes å øke i takt med den økte aldringen i befolkningen. Dermed vil kommunenes behov for fastleger også kunne antas å øke.8

6.2 Stor vekst i arbeidskraftbehovet i helse- og omsorgssektoren framover

Statistisk sentralbyrå har i sin framskriving av etterspørselen etter arbeidskraft i helse- og omsorgssektoren lagt til grunn en form for utsatt sykelighet.9 I referansebanen legger de til grunn et gradvis fall i brukerfrekvensene for personer eldre enn 55 år, som følge av antatt forbedring av helsetilstand.10

Antall årsverk i helse- og omsorgssektoren i SSBs referansebane vil måtte øke fra 310 000 i dag til 415 000 i 2035 for å dekke den anslåtte veksten i behovet for tjenester, se figur 6.1. Det er stor usikkerhet rundt disse tallene, og SSB beregner derfor alternative baner for etterspørselen. SSB anslår at bemanningsbehovet kan bli vesentlig høyere enn i referansebanen. Dette kan skje hvis utviklingen i helsetilstanden ikke gir reduserte brukerfrekvenser, hvis forskjellen mellom vekstratene for tjenestestandarder og produktiviteten øker, og/eller hvis veksten i antall eldre blir enda sterkere enn i hovedalternativet.11

Beregningene viser at det vil bli en klar økning i etterspørselen etter de aller fleste grupper av helsepersonell. Samtidig vil det være en vridning mot yrker med høyere utdanning, som leger, sykepleiere, vernepleiere mv.

¹ Referansebane: hovedalternativets demografi, helseforbedring, 1 prosent årlig standardvekst, 0,5 prosent produktivitetsvekst, konstant familieomsorg.

Kilde:  Fremskrivninger av etterspørselen etter arbeidskraft i helse- og omsorg mot 2060. (Rapporter 2009/12). Statistisk sentralbyrå.

Veksten i antall årsverk blir større enn tilgangen på helse- og omsorgsarbeidere

SSB har også framskrevet tilgangen på personell i helse- og omsorgssektoren.12 Modellen beregner så vel tilgangen på nye personer med de relevante utdanningene som avgangen av personell.

Kilde: Hjemås, G. et al. (2019). Arbeidsmarkedet for helsepersonell fram mot 2035. (Rapporter 2019/11). Statistisk sentralbyrå.

Disse framskrivingene viser at det særlig blir underdekning på sykepleiere og helsefagarbeidere. I 2018 var det om lag 80 000 årsverk for sykepleiere og 56 000 årsverk for helsefagarbeidere i Norge.13 Allerede da var etterspørselen på 85 000 sykepleiere, det var altså en underdekning på 5 000 årsverk. Årsakene til dette diskuteres i kapittel 6.5.1. I referansebanen framskriver SSB at etterspørselen i årsverk i 2035 vil være 125 000 sykepleiere og 71 500 helsefagarbeidere. Tilbudet av årsverk vil derimot kun vokse til 97 000 sykepleiere og reduseres til 54 000 helsefagarbeidere. Resultatet er altså en underdekning i antall årsverk på rundt 28 000 sykepleiere (figur 6.3) og 17 500 helsefagarbeidere (figur 6.2) i 2035.

Kilde: Hjemås, G. et al. (2019). Arbeidsmarkedet for helsepersonell fram mot 2035. (Rapporter 2019/11). Statistisk sentralbyrå.

Også for andre grupper vil det være en sterk vekst i etterspørselen, men her har det også vært en sterk vekst i utdanningskapasiteten de siste tiårene. Dermed blir de nye kullene som kommer inn i arbeidsmarkedet, forholdsvis store sammenliknet med kullene som går av med pensjon. Hvis man også tar hensyn til forventet innvandring, vil det være noenlunde balanse mellom tilbud og etterspørsel for leger, fysioterapeuter, helsesykepleiere, tannleger og tannpleiere fram til 2035. Det kan bli rikelig tilgang på psykologer.

Størst vekst i etterspørselen etter helse- og omsorgspersonell i sentrale strøk

SSB har også framskrevet etterspørselen etter helsepersonell regionalt på helseforetakenes opptaksområder. Framskrivingene indikerer at behovet for helse- og omsorgspersonell fram mot 2035 vil øke sterkt i alle helseregioner, men være sterkest i mer sentrale strøk. Veksten varierer fra 44 prosent i Ahus-området til 23–24 prosent i mindre sentrale områder som Sogn og Fjordane, Finnmark og Helgeland.14 Mesteparten av veksten er framskrevet innenfor den kommunale omsorgstjenesten.

Kilde:  Regionale framskrivinger av etterspørsel etter helse- og omsorgstjenester, 2017–2035. (Rapporter 2019/26). Statistisk sentralbyrå.

Distriktskommuner kan likevel få større utfordringer med å dekke sine kompetansebehov

Rapporten sier ikke noe om tilgangen på helsepersonell i regionene, og det finnes heller ingen andre gode regionale framskrivinger av tilgang på kompetanse.

Kommunene virker å være klar over utfordringen med en aldrende befolkning, og over to tredjedeler av dem oppfatter aldringen som en hovedutfordring. Figur 6.5 viser at det er liten forskjell på i hvilken grad små og store kommuner anser aldring som en hovedutfordring. Andelen som anser dette som en hovedutfordring, er likevel størst blant større kommuner. De store kommunene vil få den største økningen i antallet eldre, mens de små kommunene vil få den største økningen i andelen eldre, jf. kapittel 2.

Kilde: Helgesen, M. K. & Herlofson, K. (2017). Kommunenes planlegging og tiltak for en aldrende befolkning. (NIBR-rapport 2017:16). By- og regionforskningsinstituttet NIBR.

Basert på den demografiske utviklingen med færre unge som er tilgjengelig for å utføre arbeid, framhever kompetansebehovsutvalget15 at distriktskommunene kan få større utfordringer enn sentrale strøk med å dekke kompetansebehovene sine innen pleie og omsorg. Kompetansebehovsutvalget framholder at økt sysselsetting innen helse- og omsorgssektoren i små regionale arbeidsmarkeder også vil kunne redusere tilgangen på arbeidskraft i andre næringer. En slik utvikling er etter kompetansebehovsutvalgets syn ikke gunstig eller ønskelig. Demografiske endringer vil derfor øke behovet for å tenke nytt om kompetansebehov og innretningen på helse- og omsorgstjenestene.

Også Nasjonal helse- og sykehusplan anfører at den demografiske utviklingen kan føre til at de mest sårbare distriktskommunene vil få vanskeligheter med å tilby likeverdige helse- og omsorgstjenester som møter innbyggernes behov. Noen steder kan dette bety at de ikke vil være i stand til å oppfylle sitt ansvar for helse- og omsorgstjenester i form av hjemmesykepleie, sykehjemsdrift og fastlegetjenester.16 Dette er antakelig også basert på langvarige utfordringer med å få tak i helsepersonell i enkelte distriktskommuner, jf. kapittel 6.5.

De regionale framskrivingene tar i liten grad hensyn til regionale forskjeller i befolkningen, som for eksempel forskjeller i utdanningsnivå og tilgang på uformell omsorg fra familie. Utdanningsnivået er lavere i distriktene enn i sentrale strøk, og dette kan virke inn på de eldres helse og selvhjulpenhet og dermed omsorgsbehov. Unges flytting har også betydning for uformell omsorg. Siden de unge ofte flytter til sentrale strøk og blir værende der, kan dette føre til at det er flere eldre i distriktene som blir igjen alene. Som vi skal se i kapittel 6.3.2, fører manglende tilgang til omsorg fra barna deres til at eldre i distriktene i større grad bruker kommunale tjenester.17

6.3 Tiltak for bedret ressursinnsats i eldreomsorgen

Kommunene er opptatt av tiltak som kan redusere ressursinnsatsen i helse- og omsorgstjenestene. Skifte i tjenestene fra sykehjem til hjemmetjenester er, sammen med velferdsteknologi, de viktigste tiltakene kommunene oppgir. Tiltak for at eldre skal kunne bo hjemme så lenge som mulig, oppgis å være blant annet tilrettelegging av bolig, hjemmebesøk, hverdagsrehabilitering og fallforebygging.18

6.3.1 Eldreomsorg – fra institusjonstjenester til hjemmetjenester

Dreiningen mot mer hjemmebaserte helse- og omsorgstjenester er tydelig over tid, jf. figur 6.6, og den institusjonsbaserte omsorgen er i økende grad blitt forbeholdt dem med størst behov. Mellom 2013 og 2019 ble andelen 90-åringer som bodde på institusjon, redusert fra 30 prosent til 26 prosent. Med sterkere prioritering av dem med størst behov har den gjennomsnittlige pleietyngden per tjenestemottaker økt både for institusjonsbasert omsorg og for hjemmetjenesten fram til 2019. Når omfanget av helse- og omsorgstjenester tildelt av kommunen har økt de siste årene, har dette særlig sammenheng med en vekst i antall yngre mottakere (under 67 år). Om lag 40 prosent av personene som mottok kommunale helse- og omsorgstjenester i 2019, var under 67 år.

¹ Nedgang i antall brukere med hjemmetjenester fra 2018 til 2019 kan for noen kommuner skyldes ny IPLOS-spesifikasjon, der «rehabilitering utenfor institusjon» f.o.m. 2019 ikke lenger registreres som omsorgstjeneste, men som et kjennetegn ved mottakeren.

Kilde: SSB (tabell 0679).

Samhandlingsreformen skulle legge til rette for bedre utnyttelse av ressursene i helse- og omsorgssektoren

Bakgrunnen for samhandlingsreformen i 2012 var erkjennelsen av at helse- og omsorgstjenestene var blitt for fragmenterte og holdt på å bli for kostbare. Flere utredninger hadde påpekt behovet for bedre samhandling og samordning, særlig mellom spesialist- og primærhelsetjenesten. Samhandlingsreformen omfatter økonomiske styringsvirkemidler i form av kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunalt betalingsansvar for utskrivningsklare pasienter. Målet var å få kommunene til å ta et større ansvar for innbyggernes helse- og omsorgsbehov og satse på forebyggende og helsefremmende tiltak.

For at kommunene skal ha økonomi til å finansiere de oppgavene de fikk gjennom samhandlingsreformen, kompenseres de gjennom overføringer fra staten, mens helseforetakenes rammer reduseres tilsvarende. Kommunene har dessuten fått overføringer for å opprette kommunale akuttplasser. Det kommunale betalingsansvaret for utskrivingsklare pasienter innebærer at kommunen må betale helseforetaket for alle pasienter som blir liggende på sykehus etter at de er klare til å skrives ut.

En sluttrapport fra styringsgruppen for forskningsbasert følgeevaluering av samhandlingsreformen oppsummerte at det kommunale betalingsansvaret har hatt signifikante styringseffekter, både tilsiktede og utilsiktede.19 Liggetiden på sykehus har gått kraftig ned, noe som var et av målene med samhandlingsreformen. Samtidig har antallet innleggelser økt påtakelig, noe som ikke var hensikten.

6.3.2 Distriktskommuner har høyere dekningsgrad av hjemmetjenester og institusjonstjenester enn andre kommuner

Figur 6.7 viser at dekningsgraden for både hjemmetjenester og institusjonstjenester i gjennomsnitt er høyere i distriktskommuner enn i andre kommuner. Om lag halvparten av de over 80 år i distriktskommuner på sentralitet 5 og 6 mottok enten institusjonstjenester eller hjemmetjenester. Også kommuner på sentralitet 4 har dekningsgrader over landsgjennomsnittet. I kommunene på sentralitet 1–3 mottok 40 prosent av innbyggerne over 80 år slike tjenester.

¹ Kraftkommuner er her definert som kommuner hvor inntektene fra eiendomsskatt, konsesjonskraft og hjemfall er høyere enn 70 prosent av landsgjennomsnittet for ordinær skatt. For sentralitet er det benyttet Statistisk sentralbyrås sentralitetsindeks fra 2018. Oversikten inkluderer 409 av 422 kommuner i 2019.

Kilde: SSB (tabell 12292). Beregninger utført av utvalget.

En årsak til at dekningsgradene er høyere i distriktskommuner, ser ut til å være at de eldre mottar mindre uformell omsorg fra egne barn. Eldre i distriktskommuner har i mindre grad barna sine boende i nærheten.20 I alle kommuner er sannsynligheten for at en person bor på institusjon høyere blant personer som ikke har barn som bor i nærheten. Eldre i distriktskommuner bruker tjenestene bare marginalt mer når man tar hensyn til om de har egne barn boende i nærheten.

Samtidig varierer omfanget av omsorgstjenester betydelig mellom kommunene, også innenfor sentralitetsnivåene. Blant personer over 80 år varierte andelen brukere av hjemmetjenester i 2019, fra 16 til 65 prosent. Andelen av de over 80 år som mottar tjenester i institusjon, varierte mellom 2 og 34 prosent.21 Forskjellene kan blant annet reflektere ulik alderssammensetning og helse blant de over 80 år, ulike prioriteringer i kommunene og, som vi så over, ulike muligheter for bistand fra familie og naboer.

Ressursinnsatsen per bruker i distriktskommuner er høyere for institusjonstjenester, men ikke for hjemmetjenester

I distriktskommuner mottar altså en større andel av de eldre institusjonstjenester, og distriktskommunene ser også ut til å ha høyere ressursbruk per bruker enn mer sentrale kommuner. Dette kan ha sammenheng med at distriktskommuner har mindre enheter, kombinert med at høyere inntekter gir mulighet for høyere utgifter. Samtidig er utgiftene per bruker i hjemmetjenesten ikke høyere i distriktskommunene enn i mer sentrale kommuner. Dette er noe overraskende, i og med man ville forvente at lange avstander mellom brukerne i distriktene også skulle gi seg utslag i økt tidsbruk og dermed større lønnsutgifter per bruker. En mulig årsak er at distriktskommuner ser ut til å flytte mange av sine eldre til kommunale boliger når de ikke lenger klarer seg selv hjemme, jf. omtale i kapittel 7. Tallene i figuren er ikke korrigert for alder og omfang av tjeneste.

¹ Tallene inkluderer arbeidsgiveravgift, som er lavere i de minst sentrale kommunene. Kraftkommuner er her definert som kommuner hvor inntektene fra eiendomsskatt, konsesjonskraft og hjemfall er høyere enn 70 prosent av landsgjennomsnittet for ordinær skatt. For sentralitet er det benyttet Statistisk sentralbyrås sentralitetsindeks fra 2018.

Kilde: SSB (tabell 12003 og tabell 12362). Beregninger utført av utvalget. oversikten inkluderer 412 av 422 kommuner i 2019.

Distriktskommunene benytter oftere investeringstilskudd til sykehjemsplasser og omsorgsboliger

Husbankens investeringstilskudd til sykehjemsplasser og omsorgsboliger skal stimulere kommunene til å fornye og øke tilbudet av sykehjemsplasser og omsorgsboliger for personer med behov for heldøgns helse- og omsorgstjenester, uavhengig av alder, diagnose eller funksjonshemning.22 Evalueringen av ordningen viser at det er små distriktskommuner med i utgangspunktet høy dekningsgrad av sykehjemsplasser som i størst grad har benyttet seg av ordningen.23 Evalueringen av ordningen finner også en positiv sammenheng mellom kommunens frie inntekter per innbygger og hvor mange omsorgsplasser per innbygger kommunen får tilskudd til. Kommunene med lavest utnyttelse av tilskuddet ser ifølge forskerne ut til å være de kommunene som har størst behov. Forskerne peker på at dette kan tyde på at ordningen har hatt uheldige fordelingsmessige konsekvenser. Husbankens årsrapport for 2019 viser at 17 prosent av tilskuddet gikk til distriktskommuner på sentralitet 5 og 6. Til sammenlikning har disse kommunene 14 prosent av befolkningen.

6.4 Framskrivinger av forventet behov for tjenester i kommunene

Vi har sett at SSB framskrev lavere vekst i etterspørselen etter helse- og omsorgspersonell i en del distriktsregioner, men at det ikke som sådan ble skilt mellom distriktskommuner og mer sentrale kommuner. Utvalget har derfor gjort egne analyser på kommunenivå.

6.4.1 Vekst i etterspørselen etter helse- og omsorgsarbeidere, nedgang i barnehage og grunnskole

Kommunal- og moderniseringsdepartementet bruker SSBs regionale framskrivinger for å gi indikasjoner om framtidig etterspørsel etter henholdsvis barnehage, grunnskole og helse- og omsorgstjenester i den enkelte kommune. Dette baserer seg på KOSTRA-tall om dagens tjenesteproduksjon og på en forutsetning om konstante aldersspesifikke dekningsgrader også framover. Metoden og forutsetningene er beskrevet i digitalt vedlegg til denne NOU-en.24 Figur 6.9 viser den forventede endringen i antall sysselsatte for de ulike tjenesteområdene fordelt etter sentralitet, fram mot 2030.

Kilde: SSB. Beregninger utført av utvalget, se digitalt vedlegg, framskrivinger av etterspørsel etter arbeidskraft i kommunene – metode og forutsetninger.

For distriktskommuner vil økt antall eldre, med dagens dekningsgrader, øke etterspørselen etter sysselsatte innenfor helse og omsorg med 3 300. I en nasjonal sammenheng er veksten således begrenset. Størst økning i etterspørselen etter personell er forventet i de over middels sentrale kommunene på sentralitet 3. Fordi en forholdsmessig liten andel av etterkrigsgenerasjonene er bosatt i Oslo, vil veksten på sentralitet 1 være relativt beskjeden i absolutte tall.

Hvis vi ser på den relative veksten (prosent av eksisterende sysselsetting i hver sektor), er denne sterkest i de sentrale og middels sentrale kommunene, jf. figur 6.10. Det er altså disse kommunene som i størst grad må øke kapasiteten i tjenestene framover, med en framskrevet vekst på 30 prosent. Men selv om veksten blir noe lavere i distriktskommunene, er også de framskrevet med en vekst i etterspørselen etter sysselsatte i helse- og omsorgstjenestene på 20 prosent de nærmeste 10 årene.

For distriktskommuner kan et slikt økt omsorgs- og pleiebehov også anses som en mulighet for nye jobber, økt inntektspotensial og muligheter for å rekruttere innflyttere. Men ettersom det er ventet betydelig vekst i antall sysselsatte også i mer sentrale kommuner, kan en tenke seg at de mindre sentrale kommunene ikke vil få dekket arbeidskraftsbehovet sitt og dermed ikke vil klare å levere lovpålagte tjenester. Som vi så i kapittel 6.2, er det ventet en nasjonal underdekning på blant annet sykepleiere og helsefagarbeidere.

Kilde: SSB. Beregninger av utvalget, se digitalt vedlegg, framskrivinger av etterspørsel etter arbeidskraft i kommunene – metode og forutsetninger.

I tillegg til pleie- og omsorgstjenester er barnehage og grunnskole sektorer med mange sysselsatte i kommunene. Antallet (forventede) barn og unge er derfor viktig styringsinformasjon for kommunene. Vi så i kapittel 2 at lavere fødselstall, kombinert med lavere innvandring, gjør at mange kommuner kan forvente en nedgang i antall barn og unge. Dette vil igjen redusere behovet for sysselsatte i grunnskole- og barnehagesektoren. For distriktskommuner på sentralitet 6 er denne reduksjonen beregnet til om lag 1 300 sysselsatte, eller om lag 10–15 prosent av de sysselsatte i sektoren i disse kommunene. Den totale veksten i etterspørselen i distriktskommuner på sentralitet 6 er dermed på om lag 2 000 sysselsatte, jf. figur 6.9. Også kommuner på sentralitet 4 og 5 er ventet å få en markant nedgang i antall sysselsatte i barnehage- og grunnskolesektoren, dersom framskrivingene slår til.

De samme analysene er også gjennomført ved å bruke alternative befolkningsframskrivinger. I kapittel 2.7 så vi at attraktivitetsmodellen til Telemarksforsking antar en sterkere sentralisering framover, med nedgang i folketallet i distriktskommuner. Modellen framskriver også høyere dødelighet og dermed noe mindre aldring i distriktskommunene enn SSBs hovedalternativ (se også kapittel 2.6.5). Dette medfører en lavere vekst i etterspørselen etter helse- og omsorgsarbeidere i distriktskommuner fram mot 2030 (vekst på 2 300 i Telemarksforskings alternativ «historisk» og 3 300 i SSBs hovedalternativ). Samtidig gir færre barn og unge en sterkere nedgang i etterspørselen i grunnskole- og barnehagesektoren, slik at samlet vekst i etterspørselen i Telemarksforskings alternativ er på bare 300 sysselsatte (2 000 sysselsatte i hovedalternativet).

Den demografiske utviklingen med færre barn og unge og flere eldre innebærer altså behov for en vridning av ressursene i kommunene, fra tjenester rettet mot barn og unge til tjenester rettet mot eldre. Som vi så i kapittel 5, kan dette være utfordrende for mange distriktskommuner.

6.4.2 Hvor mye vil kommunesektoren kreve av total sysselsetting?

I mandatet er det uttrykt bekymring for at nedgangen i antall yrkesaktive kan bli en utfordring med tanke på å møte behovet for personell i helse- og omsorgssektoren. Økt behov for ansatte i offentlig sektor lokalt kan komme til å gå på bekostning av tilgangen på arbeidskraft for privat sektor i distriktene. I figur 6.11 er den beregnede etterspørselsveksten i kommunal sysselsetting sammenholdt med beregnet utvikling av antall sysselsatte etter sentralitet.25 I distriktskommuner vil altså kommunesektoren etterspørre flere sysselsatte. Samtidig vil færre personer i yrkesaktiv alder føre til at tilbudet av arbeidskraft blir redusert i de samme kommunene. For landet som helhet er det totale antallet sysselsatte forventet å øke, men i mye mindre grad enn etterspørselsveksten i kommunesektoren.

¹ Etterspørsel etter sysselsatte i kommunesektoren (ikke fylkeskommuner), fordelt etter arbeidssted. Beregnet vekst i antall sysselsatte etter bosted.

Kilde: SSB. Beregninger av utvalget, se digitalt vedlegg, framskrivinger av etterspørsel etter arbeidskraft i kommunene – metode og forutsetninger.

I kapittel 2 så vi at kommunal sysselsetting står for mellom en fjerdedel (sentralitet 4) og en tredjedel (sentralitet 6) av totalt antall arbeidsplasser i distriktene. Dette inkluderer også fylkeskommunal sektor. Tallene i figur 6.11 avviker noe fra denne vanlige måten å angi kommunesektorens andel av antall sysselsatte på, ved at den kombinerer kommunal sysselsetting etter arbeidssted med antall sysselsatte bosatt i kommunen.

I figur 6.12 er denne kombinasjonen brukt for å se hvor mange sysselsatte kommunesektoren vil etterspørre sammenliknet med det totale antallet sysselsatte som er bosatt i kommunen. I figuren er sysselsetting for 2002 og 2010 også tatt inn. Vi ser også vekst i den kommunale sysselsettingens andel av den totale sysselsettingen i denne perioden. For landet som helhet skyldes dette i hovedsak utbygging av tjenester, for eksempel vekst i helse- og omsorgstjenester til yngre brukere, og ikke endring i alderssammensetningen. Med dagens sysselsettingsfrekvenser i aldersgruppene og videreføring av dagens dekningsgrader viser beregningene at den kommunale sysselsettingen vil kreve en stadig større andel av den totale sysselsettingen, særlig etter 2030. For landet som helhet vil veksten gå fra noe under 19 per 100 sysselsatte i 2020 til noe over 22 i 2040. For distriktskommunene blir derimot økningen kraftigere, og den kommer tidligere. Distriktskommuner på sentralitet 6 er beregnet å etterspørre 30 per 100 sysselsatte i 2020 og om lag 39 per 100 sysselsatte i 2040. Med et slikt scenario vil kommunesektorens sysselsettingsbehov kunne gå på bekostning av behovene for sysselsatte i privat sektor.

¹ Sysselsatte i kommunesektoren (ikke fylkeskommuner) etter arbeidssted. Sysselsatte i kommunen etter bosted.

Kilde: SSB. Beregninger av utvalget, se digitalt vedlegg, framskrivinger av etterspørsel etter arbeidskraft i kommunene – metode og forutsetninger.

Beregninger basert på befolkningsframskrivinger fra Telemarksforskings attraktivitetsmodell gir lite avvik i tallene i distriktskommuner i 2030 sammenliknet med beregninger basert på Statistisk sentralbyrås hovedalternativ. Dette skyldes at veksten i etterspørselen etter sysselsatte er relativt lav, mens nedgangen i antall sysselsatte er kraftigere.26 I 2040 er avvikene derimot større. Da er distriktskommuner på sentralitet 6 beregnet å etterspørre 45 per 100 sysselsatte, og tallet er 35 per 100 sysselsatte på sentralitet 5.

6.5 Det er allerede lite tilgang på helse- og omsorgspersonell i distriktskommuner

Framskrivingene viser altså framtidig nasjonal underdekning på sykepleiere og helsefagarbeidere, men allerede i dag er det rapportert om mangel på slik kompetanse. I Navs bedriftsundersøkelse blir mangelen i helse- og omsorgstjenestene beregnet til om lag 4 500 sykepleiere, 2 650 helsefagarbeidere og 700 vernepleiere.27 Kommunesektorens arbeidsgivermonitor 2019 viser også at andelen kommuner med rekrutteringsproblemer øker, og at kommunene de siste årene har hatt størst utfordringer med å rekruttere sykepleiere og leger. I alt svarer om lag tre av fire kommuner at det er ganske eller meget utfordrende å rekruttere sykepleiere, og seks av ti oppgir at det er utfordrende å rekruttere leger. Kommunene er inndelt etter landsdeler, og rekrutteringsutfordringene er størst for kommuner på Østlandet og i Nord-Norge.28

6.5.1 Det utdannes for få helsefagarbeidere og sykepleiere

Kompetansebehovsutvalget har analysert årsaker til mangelen på helsefagarbeidere og sykepleiere. En hovedgrunn for begge grupper er at det utdannes færre kandidater enn det som skal til for å dekke etterspørselen. For helsefagarbeidere skyldes dette en kombinasjon av svak rekruttering til utdanningen, høyt frafall fra utdanningen og mangel på læreplasser.29

For sykepleiere framstår lav utdanningskapasitet som en hovedårsak, og kompetansebehovsutvalget mener at utdanningskapasiteten bør økes. Det er klart flere kvalifiserte søkere enn det er studieplasser. Antall kvalifiserte søkere i sluttopptaket i 2019 var i overkant av 16 000, mens det var 7 900 som fikk tilbud om studieplass. En viktig begrensning på utdanningskapasiteten er tilbudet av praksisplasser, og det vil være behov for å øke tilgangen på praksisplasser dersom utdanningskapasiteten økes. Dette kan skje enten ved å utvikle nye praksisarenaer, ved å øke bruken av simulering og ferdighetstrening, eller ved å sikre mer fleksibilitet i tidspunktet for når praksis gjennomføres – eventuelt en kombinasjon av flere av disse momentene. Som vi skal se i kapittel 8, opplever mange distriktskommuner at de ikke blir brukt som praksisarena.

For både helsefagarbeidere og sykepleiere bidrar omfanget av deltidsarbeid og tidlig avgang fra yrket også til mangelen på arbeidskraft. Rundt 75 prosent av helsefagarbeiderne og 40 prosent av sykepleierne jobber deltid. Helsefagarbeiderne som jobber deltid, har en større andel i små stillinger enn sykepleierne. Deltidsarbeid i helse- og omsorgssektoren er mer utbredt i distriktskommuner enn i mer sentrale strøk, jf. kapittel 6.6.2.

Tidlig avgang fra yrket kan blant annet henge sammen med at helsefagarbeidere og sykepleiere har et yrke som kan være både fysisk og psykisk belastende. De fleste helsefagarbeidere og sykepleiere utenfor arbeidslivet i 2016 var på helserelaterte ytelser, og de fleste sykepleiere som mottok helserelaterte ytelser, var varig uføre. Tall for helsefagarbeiderne tyder på at den fysiske belastningen fra helsefagarbeideryrket særlig kommer til syne etter 45 års alder.30

6.5.2 Økt etterspørsel gir rekrutteringsutfordringer i sentrale strøk, mens distriktene har langvarige strukturelle rekrutteringsutfordringer

Kompetansebehovsutvalget har sett på regionale forskjeller i rekrutteringsutfordringer. De ser i noen grad disse forskjellene i sammenheng med stramheter i arbeidsmarkedet, det vil si at veksten i ønsket personell er større enn tilbudet av arbeidskraft med ønsket kompetanse. Denne typen stramhet ser vi nå for helsearbeidere, og den er ventet å vare ved over tid.

I evalueringen av fastlegeordningen fra 2019 vises det til at det i lang tid har vært rekrutteringsutfordringer og lav stabilitet i legestanden i små og usentrale kommuner. Dette ble påpekt i debatten før innføringen av fastlegeordningen, og det ble bekreftet i den forrige evalueringen av fastlegereformen i 2006. Det nye er at evalueringen viser at dette nå er i ferd med å bli realiteten også for større og mer sentrale kommuner.31

For distriktskommuner vil altså denne typen stramhet i arbeidsmarkedet, særlig for helse- og omsorgsarbeidere, komme på toppen av langvarige strukturelle rekrutteringsutfordringer. Dette er rekrutteringsutfordringer kompetansebehovsutvalget mener følger av begrenset mobilitet og små arbeidsmarkeder, og at potensielle kandidater i noen tilfeller ikke søker en stilling på grunn av lokalisering, store geografiske avstander, små fagmiljøer eller andre årsaker.32

I kapittel 8.4 skal vi se nærmere på hvorfor det generelt kan synes vanskelig å rekruttere personell med høyere utdanning til stillinger i distriktene.

6.6 Økt yrkesdeltakelse kan øke tilbudet av arbeidskraft

6.6.1 Behov for å øke sysselsettingen blant eldre for å møte etterspørselen etter arbeidskraft

Distriktskommuner har i gjennomsnitt like høye sysselsettingsandeler som mer sentrale kommuner, men det er forskjeller mellom landsdelene.

Yrkesdeltakelsen avtar særlig fra 60-årsalderen. Det skyldes i hovedsak overgang til uføretrygd, AFP og alderspensjon. Aldringen av befolkningen i de kommende tiårene vil isolert sett redusere den gjennomsnittlige yrkesdeltakelsen, og denne effekten ligger inne i de analysene vi har gjennomført i kapittel 6.4.2. Hvor sterk effekten blir, avhenger blant annet av i hvor stor grad de ekstra leveårene blir friske leveår, og i hvilken grad framtidige eldre velger å delta i arbeidslivet. En kombinasjon av bedre helse, høyere utdanningsnivå og et gjennomgående godt arbeidsmarked er viktige forklaringer på at den langvarige nedadgående trenden i yrkesdeltakelsen blant eldre menn snudde fra slutten av 1990-tallet. Den økte yrkesdeltakelsen er blitt ytterligere forsterket av pensjonsreformen, hvor et sentralt formål var å gjøre det mulig å kombinere pensjon og jobb uten avkorting av pensjonen. Eldre med AFP eller alderspensjon oppfattes å kunne utgjøre en viktig arbeidskraftreserve i situasjoner med mangel på arbeidskraft.33 Det kan samtidig være en konflikt mellom økt yrkesdeltakelse og frivillig arbeid, jf. kapittel 6.8.

Samtidig er det stadig flere voksne med kun grunnskoleutdanning som ikke deltar i arbeidslivet, og mange har ustabile jobber.34 Frafall i videregående skole kan ha selvforsterkende virkninger og føre til en negativ spiral med svak selvtillit, lav motivasjon og få muligheter for sysselsetting og videre opplæring. Uten formell kompetanse er disse ungdommene dårlig rustet for å komme seg inn i arbeidsmarkedet. Tilsvarende gjelder også til en viss grad innvandrere i flere aldersgrupper. Også innvandrere har generelt lavere arbeidsdeltakelse enn den øvrige befolkningen. Framover forventes andelen i yrkesaktiv alder, og da særlig i aldersgruppen over 55 år, å bestå av en høyere andel innvandrere enn det som er tilfellet i dag. Dette kan også skape utfordringer for høy yrkesdeltakelse.

I 2019 var sysselsettingsandelen i alderen 15–74 år på 67 prosent (registerbasert sysselsetting). Med faste aldersspesifikke sysselsettingsrater vil sysselsettingsandelen gå ned til 66 prosent i 2040. Yrkesdeltakelsen avtar særlig fra 60 års alder, og det er blant dem mellom 62 og 67 år at sysselsettingsandelen har økt mest de siste årene. For de mellom 55 og 66 år har sysselsettingsandelen økt fra 66 prosent i 2009 til 67,5 prosent i 2019. Det er antakelig i de eldre aldersgruppene at potensialet for økt sysselsetting er høyest.

Vi kan bruke modellen i kapittel 6.4.2 for å se hvor mye økt sysselsettingsandel kan bety for å dekke det sysselsettingsbehovet i kommunesektoren vi beregnet i figur 6.12. Som vist kreves en relativt markant økning i sysselsettingsandelen for å møte hele etterspørselsbehovet til helse- og omsorgstjenestene i kommunesektoren.35

6.6.2 Flere jobber deltid i distriktskommuner

En annen mulighet for å øke tilbudet av arbeidskraft er å øke andelen som jobber heltid. Norge har – på lik linje med mange andre vesteuropeiske land – en høy andel sysselsatte som arbeider deltid, særlig blant kvinner: Hele 35 prosent av kvinnene og 11 prosent av mennene mellom 20 og 66 år jobber deltid. Andelen som jobber deltid er høyere i distriktskommuner på sentralitet 5 og 6. Her jobber 45 prosent av kvinnene deltid, mens andelen i Oslo-regionen (sentralitet 1) er på kun 24 prosent. Forklaringer på at det er mer deltidsarbeid i distriktsområder, kan være graden av kjønnsbalanse i næringsstrukturen og utdanningsnivået. Kvinner med kun grunnskole eller videregående skole jobber i større grad deltid enn kvinner med høyere utdanning. Mindre sentrale kommuner har også ofte en kjønnsdelt næringsstruktur, der kvinne- eller mannsdominansen i tradisjonelt kjønnsdelte yrker er større enn hva den er i mer sentrale kommuner. Dette fenomenet henger også tydelig sammen med kommunenes deltidsandel for kvinner.

Helse- og omsorgssektoren er en sektor der graden av deltid er høy. Her jobber om lag halvparten av de ansatte deltid, jf. figur 6.13. Også innenfor denne sektoren er andelen som jobber deltid høyere i distriktskommuner på sentralitet 5 og 6, der om lag 60 prosent jobber deltid.

Det er anslått at antall utførte timeverk i Norge ville øke med 8 prosent om alle kvinner i Norge jobbet heltid.36 I sum kan dette anslås å utgjøre om lag 200 000 flere sysselsatte i landet.

Kilde: SSB (tabell 12539).

6.7 Behovet for årsverk må reduseres gjennom ny teknologi, innovasjon og bedre organisering

6.7.1 Tjenesteinnovasjon ved bruk av digital teknologi kan øke produktiviteten

Tjenesteinnovasjon og -utvikling gjennom bruk av ny teknologi, nye metoder og bedre oppgavefordeling kan bidra til å øke produktiviteten både i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Innføring av velferdsteknologi påvirker imidlertid også måten tjenestene utføres på og utfordrer forholdet mellom aktører, kompetanser og funksjoner.

Den teknologiske utviklingen har trolig bidratt til å forsterke omsorgstjenestenes langvarige utvikling fra institusjonsbaserte tjenester til hjemmetjenester, som ble påbegynt med handlingsplanen for eldreomsorgen på 90-tallet, jf. også kapittel 6.3. Bruk av f.eks. trygghets- og varslingsteknologi (velferdsteknologi), gjerne i kombinasjon med helsefremmende tiltak og tidlig intervensjon, kan bidra til økt egenmestring hos brukerne og redusere behovet for omsorgstjenester. Det kan bidra til at funksjonssvekkede og omsorgsmottakere kan bo trygt hjemme i en lengre periode enn tidligere. Det kan igjen øke livskvaliteten for brukeren og frigjøre ressurser i tjenestene. Eksempler på velferdsteknologi er blant annet lokaliseringsteknologi til personer med demens og kognitiv svikt, elektronisk medisineringsstøtte, elektroniske dørlåser, digitale tilsyn, responssentertjenester, digitale trygghetsalarmer og pasientvarslingssystem. Disse er i varierende grad innført i kommuner og sykehus.

Digital hjemmeoppfølging (avstandsoppfølging) prøves ut i kommuner, av fastleger og i sykehus. Brukere har vært fornøyd med oppfølgingen og opplevde økt trygghet og kontroll over egen helse.37 Hvorvidt ressurser frigjøres og tjenestene forbedres avhenger i stor grad av hvordan avstandsoppfølging implementeres.

Digitalt tilsyn har potensial til å forbedre tjenestene til hjemmeboende og til å redusere ressursbehovet både i hjemmebaserte tjenester og institusjon. Slikt tilsyn skaper mindre uro enn fysiske tilsyn, hvor både brukere og pårørende opplever at de blir vekket av telefonoppringninger eller besøk.38 Digitalt tilsyn kan også være ressursbesparende for institusjonsbaserte tjenester. Forsøk viser 20 prosent reduksjon i behovet for personell, samtidig som kvaliteten på tjenestene økte. Arbeidssituasjonen for de ansatte ble også bedre, med mindre stress, mer frigjort tid og økt fleksibilitet til å ta hånd om beboere og situasjoner som oppstår.39

Muligheter og kostnader ved innføring av nytt utstyr og nye behandlingsformer

Mange nye behandlingsformer krever avansert, dyrt utstyr og tverrfaglige, høyt spesialiserte team av fagfolk. Mange eldre har flere sykdomstilstander som krever behandling og oppfølging samtidig. Det gjør at man ikke kan følge standardiserte prosedyrer, men må tilpasse behandling og oppfølging individuelt.

Vi ser også en utvikling der vi får enklere og mer mobilt utstyr. Mange utredninger og behandlinger kan utføres nærmere pasienten, for eksempel i små sykehus, lokalmedisinske sentre eller i eget hjem. Utviklingen stiller krav til kommunene og sykehusenes evne til å samarbeide og utveksle kompetanse på tvers av nivåene. Bedre utnyttelse av teknologien kan bidra til mer effektiv ressursbruk.

I spesialisthelsetjenesten bringer medisinsk forskning og innovasjon fram nye behandlingsformer i stort omfang og høyt tempo, blant annet nye legemidler og medisinsk utstyr. Nye gjennombrudd kan skape nye muligheter og økte forventninger, i og med at nye grupper kan behandles. Samtidig vil ofte innføring av ny teknologi kreve investeringer samtidig som drifts- og forvaltningskostnader kan øke. OECD har konkludert med at utviklingen innenfor medisinsk teknologi samlet sett er kostnadsdrivende.40 Det kan skyldes manglende strategiske prioriteringer og prosesser i denne typen anskaffelser og driftskonsepter.

Koordinerte tjenesteforløp og systeminnovasjon krever at ledere samarbeider og setter denne type helsetjenesteutvikling på dagsorden. Det kan man blant annet se av de nasjonale prosjektene innen velferdsteknologi og primærhelseteam som omfatter samarbeid mellom kommuner, inklusive fastleger, og sykehus. Helseledernettverket «Regional koordineringsgruppe for ehelse Agder 2030 er et eksempel på det.

6.8 Begrenset administrativ kapasitet til innovasjon i distriktskommuner

De demografiske endringene krever innovasjon og nye løsninger for å kunne løse oppgaver og gi innbyggerne tilfredsstillende tjenester. Spesielt er dette viktig innen helse og omsorg.

Undersøkelser viser at små distriktskommuner i mindre grad enn øvrige kommuner deltar i statlige innovasjonsprogrammer. De bruker i mindre grad også ulike virkemidler for innovasjon. Innen helse- og omsorgstjenester har små distriktskommuner jevnt over kommet betydelig kortere enn øvrige kommuner når det gjelder å ta i bruk velferdsteknologi.41 Små fagmiljøer og liten lederkapasitet er det største hinderet for innovasjonsarbeid i distriktskommunene. De er derfor i stor grad avhengig av samarbeid med andre kommuner for å kunne delta i innovasjons- og utviklingsprosjekter.

Man kunne tenke seg at distriktskommunene nøyer seg med å ta i bruk nye løsninger som er utviklet i andre kommuner. Men distriktskommunene har også utfordringer med å ta i bruk resultater fra andres innovasjonsprosesser. Dels skyldes dette at små distriktskommuner mangler kapasitet til å motta og innføre de nye løsningene, og dels skyldes det at løsningene ofte er tilpasset situasjonen i de større kommunene som har ledet an i innovasjonsprosessen.

Telemarksforsking påpeker at potensialet for gevinstrealisering av innovasjoner ofte kan være forskjellig. Der større kommuner kan ønske å utvikle løsninger som reduserer bemanningsbehovet i konkrete oppgaveløsninger, er små kommuner gjerne allerede nede på det minimumsnivået av bemanning som oppgaven krever. I slike tilfeller er gevinstpotensialet i distriktskommunene først og fremst knyttet til bedre kvalitet i tjenestene.42

6.8.1 Kommunene kan styrke sin kapasitet gjennom regionalt samarbeid

Telemarksforsking mener det er en fordel om kommunene i størst mulig grad samarbeider i faste konstellasjoner, slik at de kan sikre kontinuitet og helhet i innovasjons- og utviklingsarbeidet. Dette gir også grunnlag for stabile fagnettverk og forutsigbarhet i det regionale samarbeidet. Etablerte regionale nettverk gir dessuten bedre grunnlag for spredning av nye løsninger til små distriktskommuner.43

En tydeligere målretting av virkemidlene på fylkesnivå kan gi grunnlag for et regionalt samarbeid som gir kommunene kapasitet og kompetanse til å gjennomføre krevende endringsprosesser. Fylkesmannen har en viktig rolle i å tilrettelegge og støtte fornyings- og innovasjonsprosjekter i kommunesektoren. Fylkesmannsembetene setter av skjønnsmidler (prosjektskjønn) til fornyings- og innovasjonsprosjekter i kommunene. Formålet med prosjektmidlene er å gi kommunene støtte til å prøve ut nye løsninger i sin virksomhet, og midlene skal stimulere kommunene til å kunne jobbe med fornying og innovasjon. Kommuner kan søke fylkesmannen om tilskudd til prosjekter. I 2019 var omtrent halvparten av prosjektene som fikk støtte samarbeid mellom kommuner.44 Fylkesmannen skal videreformidle resultatene fra prosjektene til andre kommuner og stimulere til læring og erfaringsutveksling mellom kommunene og på tvers av fylkesmannsembetene.45

Dersom kommunene i størst mulig grad har felles systemer, metoder og rutiner innenfor tjenesteområdene, blir det også lettere å drive tjenesteutvikling og innovasjon i fellesskap.46 Regionalt samarbeid og koordinering om e-helse i kommunene på Agder er et godt eksempel på det. Kommunene i regionen sto samlet bak anskaffelse og innføring av felles teknologisk plattform, tjenesteforløp for velferdsteknologi og utprøving av digital hjemmeoppfølging. Kommunene innfører brukerutstyr etter behov, knytter seg til felles responssenter og lager egne gevinstrealiseringsplaner.

Boks 6.1 Regionalt samarbeid i Agder

Regionplan Agder

Regionplan Agder 2020 ble utarbeidet i regi av Aust-Agder fylkeskommune og Vest-Agder fylkeskommune som det overordnede styringsdokumentet for utvikling av Agder. Planen inneholdt mål for regionen som skulle oppnås gjennom samhandling mellom de to daværende fylkene, mellom ulike forvaltningsnivåer og mellom offentlig og privat sektor. Regionplan Agder 2020 har bidratt til at man har fått felles, overordnede mål for Agder, på tvers av offentlig og privat sektor. Gjennom planperioden har koblingen mot kommunale planer blitt tydeligere for kommunene. Flere kommuner har pekt på at regionplanen har gjort det enklere for dem å arbeide lokalt med viktige temaområder, som for eksempel klima.

I forbindelse med utarbeidelse av regionplan Agder 2030 ble regionplan Agder 2020 og eksisterende samarbeidsstrukturer i regionen evaluert.¹ Det gjaldt samarbeidsstrukturer mellom kommunene, og mellom kommunene og andre offentlige og private virksomheter i regionen.

Evalueringen viste nytten i en felles plan. Framover blir det viktig å prioritere samhandlingsområder og presisere strategisk og/eller operativt formål. Samhandlingsstrukturene må understøtte realiseringen av regionplanen parallelt med kommunenes og andre aktørers mål og planer.

Nettverksstrukturene må være behovsstyrte og ta utgangspunkt i at interessentgruppene har ulike forventninger. Dette medfører behov for differensiering av mandat og arbeidsform.

Ad hoc-samarbeid kan settes opp når helt spesielle forhold krever raske saksprosesser. Samarbeid om tidsavgrensede utviklingsprosesser skjer gjerne gjennom program og prosjekter. Da kan oppdraget bli gitt til etablerte samarbeidsstrukturer, eller det kan opprettes nye faste eller midlertidige samarbeidsstrukturer til formålet. I Agder er regionale koordineringsgrupper etablert for henholdsvis e-helse, oppvekst, levekår og folkehelse og klima. De regionale koordineringsgruppene ledes av ledere på strategisk nivå med ansvar for tjenesteutvikling innen sine fagfelt. Kriterier for samarbeid bør nedfelles i avtalene som regulerer samarbeidet, og samarbeidet skal understøtte det kommunale selvstyreprinsippet.

Forutsetninger for samarbeid

Samarbeid er tidkrevende, og denne tidsbruken må forsvares ved at den samlet sett gir mindre ressursbruk og/eller bedre resultat, eller at det ikke eksisterer noe alternativ til samarbeid. Om nettverket omfatter få eller mange kommuner, trenger ikke ha mye å si for ressursbruken totalt sett. Kraften i samarbeidet blir imidlertid sterkere jo flere som inngår i det.² I nettverkssamarbeid er formalisering av roller, mandat og saksprosesser en forutsetning for bygge inn forutsigbarhet og tillit. Det er viktig at bygge inn krav til saksbehandling som ivaretar kommunenes selstyreprinsipp.

Regionalt samarbeid kan også bidra til at de felles interessene i en region blir bedre ivaretatt. I utvikling og innovasjon er samarbeid med andre aktører sentralt, og det vil lette samarbeidet betydelig hvis kommunene fremmer interessene sine samlet og ikke hver for seg. Når kommunene i en region framstår som ukoordinerte, overlates det i realiteten til motparten å lese/vekte kommunenes interesser. Da kan det bli noe tilfeldig hvem som definerer kommunenes behov, og hvordan.

Faktorer som sikrer forutsigbarhet, transparens og stabilitet, er viktige forutsetninger for et godt nettverkssamarbeid og inkluderer³

• mandat

• prinsipper for representasjon

• årshjul hvor fora og prosesser ses i sammenheng

• prioritering/avgrensing av saker/saksfelt

• prosedyrer for saksbehandling

• kompetanse og kapasitet i sekretariatsfunksjoner (helt avgjørende)

• finansiering

Den administrative ledelsen i kommunene har tradisjonelt hatt et sterkt operativt fokus. De har ansvar for omfattende tjenester til befolkningen innen helse, oppvekst, kultur og tekniske fagområder. Tradisjonelt har det vært lite regionalt samarbeid om disse tjenestene utover erfaringsdeling og ad hoc-samarbeid i viktige regionale saksfelt som for eksempel samferdsel.

I saker hvor det har vært regionalt samarbeid, er det som oftest kommunedirektøren som representerer kommunene i møte med andre kommuner og aktører, som statlige fagaktører og KS. Dette kan av og til gi asymmetri i faglederkompetanse. De større bykommunene har i større grad latt kommunaldirektørene representere kommunen innen deres eget fagområde. Det gir ofte bedre symmetri og dynamikk i strategiske dialoger.⁴

¹ PwC. (2019). Evaluering Regionplan Agder 2020.

² Jacobsen, D. I. (2014). Interkommunalt samarbeid i Norge. Former, funksjoner og effekter. Fagbokforlaget.

³ Dehli, W. P. (2020, august). Regionale samhandlingsstrukturer på Agder. Presentasjon holdt på utvalgsmøte 18. august, video.

⁴ Dehli. W. P. (2020, august). Regionale samhandlingsstrukturer på Agder. Presentasjon holdt på utvalgsmøte 18. august, video.

6.9 Yngre eldre kan være en viktig ressurs i frivillig arbeid

Eldre bidrar i dag både i og utenfor arbeidslivet, i frivillig arbeid og i uformell omsorg for partnere, venner og barnebarn mv. Hvis økt levealder gir flere friske år, kan det ligge et potensial i at eldre med god helse også framover vil kunne bidra ytterligere med uformell omsorg og frivillig innsats på andre arenaer i lokalsamfunnet.

Forskning viser at de fleste som engasjerer seg i frivillighet som pensjonister har deltatt i frivillig arbeid tidligere. Det vil derfor trolig kreve en viss rekruttering og tilrettelegging for å få flere eldre med i frivillig arbeid.47 Undersøkelser viser at eldre kan være en viktig ressurs for å løse oppgaver i lokalsamfunnet i framtiden. Mange i distriktene gir uttrykk for at de vil bidra i dugnader og frivillig arbeid til fellesskapets beste, men forventer samtidig at det offentlige legger til rette for slik innsats.48

Om lag halvparten av befolkningen i Norge engasjerer seg i frivillig arbeid. Denne innsatsen er spesielt viktig for aktivitetstilbudene og sosiale møteplasser i distriktene. Personer bosatt i spredtbygde områder er i noe større grad aktive medlemmer i frivillige organisasjoner, aktive i flere organisasjoner og bidrar med flere gratistimer for organisasjonene enn resten av befolkningen.49

Figur 6.15 viser at om lag 40 prosent av innbyggerne over 55 år i distriktene oppgir at de har utført frivillig arbeid for en organisasjon, klubb eller forening. Blant kvinnene er det en markant høyere andel i distriktene som har utført frivillig arbeid (40 prosent), enn andelen i urbane områder (30 prosent). Undersøkelsen viser også at deltakelse i frivillig arbeid har en klar sammenheng med alder, hvor andelen som deltar i frivillig arbeid, synker markant etter 75 års alder.50

1 Andel som har svart ja på om de har utført frivillig arbeid for organisasjon, klubb eller forening i løpet av de siste tolv månedene. Tallene gjelder personer som er bosatt i spredtbygde strøk eller i tettsteder med under 2 000 innbyggere.

Kilde: SSB (EU-SILC 2017).

Casestudier i tre distriktskommuner viser at både kommunale ledere og innbyggere er opptatt av å ta i bruk frivillighet som en ressurs for velferd og omsorg, både alene og i samarbeid med det offentlige. Lag og foreninger er viktige sosiale møteplasser. Kommunene organiserer, ofte i samarbeid med lag og foreninger, gruppetreninger i hall, gåturer, helsekafeer og liknende. Studien anbefaler at kommunene framover prioriterer arbeidet med å kunne benytte frivillig innsats i større grad, ettersom både kommunene og innbyggerne trekker fram frivillighet som et viktig område hvor det per i dag gjøres for lite.51

Studien peker på et betydelig potensial for «samskaping» – en prosess der ulike aktører på tvers av sektorer (offentlig og ikke-offentlig) utvikler ny velferd sammen. Som eksempel på et mulig område trekkes det fram at frivillige kan bidra til et godt transporttilbud i distriktene. Mobilitet er en viktig forutsetning for at mange skal kunne bo lengst mulig i egen bolig, og tap av mulighet til å kjøre egen bil er en kritisk utfordring for dem som bor usentralt i distriktskommunene. Rapporten peker på at frivillige kan bidra til å avhjelpe dette, for eksempel gjennom et samarbeid hvor kommunen sørger for kjøretøy og frivillige stiller som sjåfør. Vi ser nærmere på transporttilbudet i distriktene i kapittel 9.2.2.

Som påpekt i kapittel 3.4.3 og 6.8 har distriktskommuner ofte svært begrenset med administrativt ansatte til å kunne jobbe med og legge til rette for denne typen prosesser i lokalsamfunnene. Både i planleggingsprosesser og innovasjonsarbeid kan mangelen på administrative ressurser hindre kommunene i å koordinere og mobilisere de ressursene som finnes i lokalsamfunnet.

6.10 Eldre kan gi mulighet for næringsutvikling

Utvikling av tjenester rettet mot den eldre befolkningen blir blant annet av OECD sett på som en mulighet for økonomisk utvikling i rurale områder.52 Dette kan handle om næringsutvikling knyttet til økt behov for helserelaterte tjenester og ulike former for velferdsteknologi, og om at en større del av den samlede kjøpekraften framover vil komme blant de eldre.

6.10.1 Næringsutvikling knyttet til økt behov for helserelaterte tjenester og velferdsteknologi

EU mener det er et særlig stort potensial for næringsutvikling knyttet til ulike former for velferdsteknologi og helsetjenester i hjemmet, aldersvennlige boliger, transportløsninger (blant annet selvkjørende biler) og kunnskap om en aktiv alderdom med god helse. 53 Private bedrifter som kan tilby gode og effektive tjenester og produkter rettet mot et voksende marked for eldre, har store muligheter, både hjemme og i utlandet.54 Også regjeringens melding til Stortinget om helsenæringene legger vekt på at aldrende befolkning kan gi næringsutvikling, så vel som at helsenæringene kan gi bedre løsninger og en mer effektiv ressursbruk i helsesektoren.55

6.10.2 Eldre besitter en stadig større del av kjøpekraften

Ettersom eldre utgjør en stadig større andel av befolkningen, har de også en stadig større del av den samlede inntekten. Eldre over 55 år i Norge har økt sin andel av totalinntekten fra 28 prosent i 2000 til 38 prosent i 2018. Vi kan vente at dette vil øke også framover, i og med at de eldre blir flere og vil utgjøre en større andel av befolkningen.

Kilde: SSB (tabell 06655).

Tall fra EU viser at eldre sammenliknet med yngre i større grad bruker private helsetjenester, og de bruker også mer penger på mat og drikke, møbler og husholdningsprodukter. De bruker mindre penger på privat undervisning, klær og sko, restaurantbesøk og overnatting og transport.56 Tilsvarende forskjeller i forbruk framkommer også i norske forbruksundersøkelser. 57

Videre er det en tendens til at eldres forbruk i større grad støtter arbeidsintensive næringer. Mens den totale effekten av eldres forbruk i EU er beregnet til noe under 29 prosent av BNP, er sysselsettingseffekten anslått til over 35 prosent av total sysselsetting. Fram til 2025 er den økonomiske effekten av eldres forbruk anslått å øke til 31,5 prosent av BNP og nesten 38 prosent av sysselsettingen.58