2 Lovforslagets bakgrunn
2.1 Regionalt samarbeid
I St meld nr 9 (1974-75) Sykehusutbygging m v i et regionalisert helsevesenble det pekt på behovet for en koordinering av de enkelte ledd for å oppnå en bedre ressursbruk i helsetjenesten. Dette skulle oppnås ved hjelp av regionaliseringsprinsippet. På bakgrunn av dette ble det foreslått at Norge skulle inndeles i helseregioner. Det ble videre foreslått etablering av et regionalt helseutvalg for hver helseregion.
I Innst S nr 165 (1994-95) til St meld nr 50 (1993-94) Samarbeid og styring sluttet Stortinget seg til forslaget om et tettere samarbeid, funksjonsfordeling og fortsatt fylkeskommunalt eierskap. Et flertall i Sosialkomiteen uttaler i Innst S nr 165 (1994-95) på s 48:
«at vårt framtidige sykehustilbud må ivareta kravene til kvalitet, effektiv ressursutnyttelse og befolkningens behov for tilgjengelig helsetjeneste. Strategien for å nå dette er tettere samarbeid, funksjonsfordeling og fortsatt fylkeskommunalt eierskap, men ved sterkere statlig styring gjennom bruk av økonomiske virkemidler, lover og godkjenning av planer innenfor rammen av sykehusloven § 9a.»
Sosialkomiteen uttaler videre:
«Dette flertallet legger i likhet med meldinga stor vekt på de regionale helseutvalgenes forpliktende arbeid i planleggingen av helsetjenesten i helseregionene, både når det gjelder funksjonsfordeling, ressursutnyttelse og strukturforbedringer».
I Hellandsvikutvalgets NOU 1996:5 Hvem skal eie sykehusene, var det en enstemmig innstilling om at framtidas helsevesen trenger en sterkere grad av regional samordning. De viktigste begrunnelsene for dette var:
Den medisinske/teknologiske utviklingen gir bedre behandlingstilbud. Enkelte tilbud er kostbare og krever spesialisert personell. Andre nyvinninger (f. eks. telemedisin) gjør det mulig å spre tidligere sentraliserte behandlingstilbud. Dette gir argumenter for både å konsentrere og å spre tilbud innen et større geografisk område.
Tempoet i medisinsk forskning og i utvikling av behandlingsmetoder krever systemer for kompetansespredning, med tilknytning til universitetsklinikker. Dette organiseres best regionalt.
Behovet for en regional samordning ble lagt til grunn for den regionale modell som ble foreslått i St meld nr 24 Tilgjengelighet og faglighet - Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste som Stortinget sluttet seg til i Innst S nr 237. I punkt 2.3 er innholdet av nevnte melding nærmere omtalt.
I St. meld. nr 25 (1996-97) Åpenhet og helhet - Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene vises det til at hver fylkeskommune i hovedsak bør være selvforsynt med kliniske tjenester både innen voksenpsykiatri og barne- og ungdomspsykiatri. Behovet for særskilt kompetanse og utviklingen av kompetansesentre tilsier imidlertid at det også skjer en samlet planlegging av psykiatriske helsetjenester i regionen. De regionale helseplanene må omfatte både voksenpsykiatri og barne- og ungdomspsykiatri, og det er behov for at hver helseregion får utpekt noen avdelinger som får oppgave som kompetansesenter på bestemte faglige områder for det øvrige psykiske helsevernet i regionen. Slik fordeling av oppgaver må være en del av den regionale helseplanleggingen.
2.2 Helseplaner
I St meld nr 9 (1974-75) Sykehusutbygging m v i et regionalisert helsevesenble det foreslått at det skulle lages flere fylkeskommunale helseplaner med ulike formål. Det skulle lages en 1-årsplan og en 4-årsplan. I tillegg skulle det utarbeides en perspektivskisse. Enkelte av meldingens forslag om dette ble fulgt opp i 1980, da det rullerende plansystemet ble innført.
Det rullerende plansystemet med fylkeskommunal rapporteringsplikt skulle gi sentrale myndigheter en mulighet til å styre spesialisthelsetjenesten i samsvar med nasjonale retningslinjer og målsettinger.
I samordningsutvalgets innstilling (NOU 1986:4) hevdes det imidlertid at de
«rullerende planene foreløpig ikke (har) blitt det aktive styringsinstrument som de var forutsatt å være».
Eilertsenutvalgets innstilling (NOU 1987:25) peker videre på at planleggingssystemet ikke er koblet til den økonomiske fordelingspolitikken overfor fylkeskommunene. Det innebærer at departementets tilrådinger om prioriteringer av visse delområder, nye tiltak etc ikke nødvendigvis blir fulgt opp. Det fremgår av de nevnte innstillinger at det fylkeskommunale plansystemet ikke fungerte etter sin hensikt. Innholdet i planene var i sterk grad preget av detaljer og ikke de mer overordnede spørsmål om funksjonsfordeling, ressursutnyttelse og strukturforbedringer. Utarbeidelsen og behandlingen av de fylkeskommunale helseplanene ble derfor en belastning for forvaltningen både lokalt og sentralt.
I 1990 årene har det derfor ikke vært vanlig å sende inn fylkeskommunale planer til godkjenning i departementet, med mindre det ble foretatt vesentlige endringer i de eksisterende planer.
I Innst S nr 165 (1994-95) til St meld nr 50 (1993-94) Samarbeid og styring understrekes det av flertallet i sosialkomiteen at de regionale helseutvalgs arbeid med planleggingen av helsetjenesten bør være mer forpliktende, både når det gjelder funksjonsfordeling, ressursutnyttelse og strukturforbedringer. Flertallet mener at:
«en styring av sykehusstrukturen går gjennom en funksjonsfordeling ut fra planer for både fylkeskommuner og helseregioner og med godkjenning av departementet. Dette bidrar også til å gi mulighet for en sterkere statlig styring av sykehusene slik som helsemeldingen (St meld nr 50 (1993-94) Samarbeid og styring) legger opp til.»
Departementet peker i Rundskriv I-42/93 på behovet for et sterkere regionalt samarbeid og uttrykker ønske om at de regionale helseutvalg får en mer aktiv rolle i planlegging av helsetjenesten. I 1996 ble helseregionene på bakgrunn av dette oppfordret til å sende inn rammeplaner for spesialisthelsetjenestene i regionene. De regionale helseutvalgene har levert slike planer. Delplaner som er utarbeidet senere, er løpende sendt departementet til orientering.
De regionale helseplanene som har vært sendt inn til departementet, har vist et stort potensiale for samarbeid og bedre ressursutnyttelse. Arbeidet med å utarbeide regionale helseplaner har videre involvert et betydelig antall fagfolk, noe som har bidratt til stor faglig enighet om behandlingssystemene regionalt. Departementet har merket seg at fylkeskommunene har vist et stadig sterkere engasjement i arbeidet med å utarbeide regional helseplan.
De regionale helseplanene som til nå har vært sendt inn til departementet, varierer sterkt både med hensyn til størrelse (som varierer mellom ca 70 og 450 sider) og innhold. Variasjonen i hva som blir behandlet, og i hvilken grad det blir fremmet forslag om tiltak, medfører at de som sådan ikke er særlig egnet for en formell behandling i departementet.
Som det fremgår av Eilertsenutvalgets innstilling (NOU 1987:25), er det behov for å reduseres den administrative belastningen ved plansystemet både lokalt og sentralt. Det vil således være essensielt at de regionale helseplanene er oversiktlige og avgrenset, slik at behandlingen i fylkeskommunene og departementet blir effektiv. Samtidig vil det være viktig at planene gir den nødvendige informasjon, slik at departementet kan ta stilling til om planene ivaretar nasjonale mål og prioriteringer, samt de overordnede krav til kvalitet og tilgjengelighet. Det kan således være hensiktsmessig at det utarbeides standarder for utformingen av de regionale helseplanene.
I brev av 10. januar 1997 fra departementet til landets fylkeskommuner blir det påpekt at psykisk helsevern i liten grad er tatt inn i de regionale helseplanene som er mottatt i departementet. I følge skrivet kan noe av forklaringen være at regionale tjenester i liten utstrekning har vært definert innen psykisk helsevern. En annen grunn kan være at behovene for regionalt samarbeid og mer rasjonell oppgavefordeling innen den somatiske helsetjenesten krever særlig oppmerksomhet i den første fasen av planarbeidet. Det blir imidlertid understreket at de regionale helseplanene i det videre arbeidet må omfatte både den somatiske og den psykiatriske helsetjenesten. Departementet gir i brevet foreløpige retningslinjer for arbeidet med psykiatridelen av planene.
2.3 St meld nr 24 (1996-97) og Innst S nr 237 (1996-97)
St meld nr 24 (1996-97) Tilgjengelighet og faglighet - Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste tar utgangspunkt i drøftinger og anbefalinger som er foretatt av Hellandsvikutvalget, Haffnerutvalget og i de regionale helseplaner.
I meldingen uttales det på side 42 og 43:
«Med økende grad av spesialisering innen helsevesenet vil problemstillingen med at fylkene er for små, bli aktuelt for stadig flere fagområder ..... Behovet for regional samordning vil bli ytterligere forsterket. Arbeidet med de regionale helseplanene som har blitt oversendt departementet i løpet av siste halvår 1996, har vist at det er et stort potensiale for samarbeid og bedre ressursutnyttelse. Departementet har inntrykk av at planleggingsarbeidet har ført til sterkere regional identitet, at fagfolkene i regionen har kommet fram til ny konsensus og at det rasjonelle grunnlaget for beslutninger har økt. Dette samarbeidet har også vist at det på enkelte områder er behov for standardisering og formalisering. Departementet vurderer dette som en forutsetning for at det regionale samarbeidet skal bringes videre; «fra plan til handling».»
I meldingen uttales det videre på side 49:
«Det regionale samarbeidet bygger i dag på frivillighet. For å styrke det regionale samarbeidet ønsker departementet å gi de regionale helseutvalg en mer aktiv rolle. Departementet vil derfor i større utstrekning pålegge de regionale helseutvalgenes oppgaver. Et forpliktende regionalt samarbeid fordrer en ytterligere formalisering av de regionale helseutvalg.»
Videre foreslår departementet at det regionale helseutvalg skal være et politisk organ sammensatt av politikere oppnevnt av fylkestingene i regionen. Det blir foreslått at alle fylkeskommunene skal være representert med det samme antall politikere. Departementet legger i meldingen til grunn at fylkesordføreren bør være medlem. Det foreslås videre enkelte representanter med møte- og forslagsrett. På side 15 i Innst S nr 237 (1996-97) uttaler flertallet i sosialkomiteen bestående av medlemmer fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti:
«Dette flertallet gir sin tilslutning til at de regionale helseutvalgene opprettes som et politisk samarbeidsorgan med 2-3 representanter fra hver fylkeskommune og med ordinære flertallsbeslutninger, og der eventuell uenighet mellom fylkeskommunene om regional helseplan løses ved at staten har avgjørelsesmyndighet.»
Det er i meldingen også foreslått at departementet kan gi nærmere bestemmelser om oppgavene til det regionale helseutvalg.
På side 19 i Innst S nr 237 (1996-97) uttaler nevnte medlemmer om departementets forslag:
«Dette flertallet vil understreke at helseregionene ikke skal være noe nytt forvaltningsnivå. Regionene skal ikke tillegges forvaltningsmyndighet av staten. Arbeidet skal basere seg på avtaler mellom partene. Hele regionene skal være et organ for formalisert samordning av fylkeskommunenes spesialisthelsetjeneste. Dette flertallet mener det regionale helseutvalg og statens oppgaver i forhold til regional helseplanlegging må lovfestes.
Dette flertallet vil ellers vise til at i den grad en helseregion skal ha avgjørelsesmyndighet på fylkeskommunenes vegne, må det i tilfelle skje ved at fylkeskommunene overfører myndighet der disse selv finner det hensiktsmessig.»
Om den regionale helseplan uttaler nevnte medlemmer på side 53:
«Den viktigste oppgaven for de regionale helseutvalg vil være å utarbeide regionale helseplaner, og sørge for at de tiltak som er foreslått i planen blir fulgt opp. De regionale helseplanene skal erstatte fylkenes helseplaner, og blir et viktig styringsverktøy for departementet for å sikre at nasjonale målsettinger og statlige prioriteringer blir fulgt opp i fylkeskommunen.
Fylkeskommunene skal gi innspill til regional helseplan via det regionale helseutvalg. Det forutsettes at de respektive fylkeskommunene uttaler seg om den regionale helseplanen før statlig godkjenning.»
Det er i tillegg foreslått at departementet sikres hjemmel til å gi bestemmelser om planens innhold og utforming og videre om resultatrapportering.
På side 18 i Innst S nr 237 (1996-97) uttaler nevnte medlemmer:
«Dette flertall har merket seg at det etter dagens lovverk ikke er noen lovhjemmel for å kreve utarbeiding av de regionale helseplanene. Dette flertallet viser til at det er et bredt flertall i Stortinget som slutter opp om regional helseplanlegging, og at samtlige fylkeskommuner i sine høringsuttalelser gir sin tilslutning til behovet for regionale helseutvalg og mer forpliktende regional helseplanlegging.
Dette flertallet slutter seg til at en i departementet må ha følgende virkemidler for å sikre at nasjonale prioriteringer ivaretas:
Departementet gis adgang til å godkjenne de regionale helseplanene, og til å gi regler om planens innhold og utforming.
Departementet gis adgang til å sette vilkår for godkjenningen.
Departementet gis hjemmel til å gi forskrifter om resultatoppfølging.»
De nevnte medlemmer uttaler videre på side 19:
«Fylkeskommunene skal samordne sin virksomhet gjennom regional helseplan på de felter som meldingen tar opp under avsnittet «Oppgaver for de regionale helseutvalg». Dette betyr at det ikke legges opp til statlig overføring av helseregional instruksjonsmyndighet over fylkeskommunene i disse sakene.
Dette flertallet vil videre presisere at all statlig instruksjon og bevilgninger skjer til den enkelte fylkeskommune. Dette betyr òg at det ikke skal gå noen statlig informasjon til de regionale helseutvalg som ikke parallelt går til fylkeskommunen. Konsekvensen av dette er at den statlige godkjenningen av regional helseplan skjer som en statlig instruksjon av den enkelte fylkeskommune.»
Departementet uttaler i meldingen at den regionale modell som er foreslått gir de regionale helseutvalg større regionalt ansvar og selvstendig myndighet og dermed flere oppgaver. Etter departementets vurdering vil dette kreve et sekretariat som må ha kompetanse til å kunne drive fram planprosesser og følge opp løpende virksomhet av regional karakter. Sekretariatet skal ha en funksjon som saksforberedende og utøvende organ. På bakgrunn av dette ble det foreslått opprettet egne sekretariat for de regionale helseutvalgene som instrueres av og rapporterer direkte til de regionale helseutvalgene.
I Innst S nr 237 (1996-97) side 19 er det uttalt av det nevnte flertallet vedrørende sekretariatene:
«Dette flertallet har merket seg at det i meldinga ikke er tatt stilling til den organisatoriske plasseringa av regionenes sekretariat. Dette er et forhold de samarbeidende fylkeskommuner avgjør, på samme måte som sekretariatene gjerne må ha fylkeskommunale tilsettingsforhold. Dette flertallet forutsetter også at sekretariatet for det regionale helseutvalg må være underlagt det regionale helseutvalgs instruksjon, dvs at det rapporterer direkte til det regionale helseutvalget og får sin oppgave fastsatt i samsvar med lov og av utvalget og ikke eksempelvis av en enkelt fylkeskommune alene. For øvrig må fylkeskommunene stilles fritt til å organisere de regionale sekretariatene.
Dette flertallet har utover dette ingen merknader til departementets forslag.»