2 Gjeldende rett mv

2.1 Innledning

Det har aldri foreligget noen lovfestet rett til godtgjørelse fra folketrygden for den som reiser til utlandet for å få sykebehandling. Det er imidlertid langvarig praksis for at det kan ytes bidrag fra trygden til dekning av slike utgifter. Tidligere regler og praksis ble videreført da syketrygdloven ble inkorporert i folketrygdloven i 1971. Syketrygdloven § 89 om bidrag ble erstattet av folketrygdloven § 2-13.

Praksis ble lagt om i 1984. En kom da til at fylkeskommunene burde være medansvarlig for utgiftene i samme utstrekning som om behandlingen hadde funnet sted i Norge. Bidraget fra trygden ble begrenset til å dekke differansen mellom gjestepasientpris ved relevant avdeling på Rikshospitalet og de faktiske utgiftene ved behandling i utlandet, herunder reise- og oppholdsutgifter. Fylkeskommunenes betalingsansvar er ikke lovfestet. I de fleste sakene deltar likevel fylkeskommunen frivillig i finansieringen.

2.2 Tidligere folketrygdlov

Ordningen med ytelse av bidrag til behandling i utlandet har hittil vært hjemlet i folketrygdloven § 2-13 som inneholder følgende bestemmelse:

«Det kan ytes bidrag til formål som står i samband med sykebehandling, til tannbehandling og til proteser og liknende som ikke dekkes etter § 2-5, nr 3 bokstav d.

Kongen fastsetter nærmere regler for ytelser etter denne paragraf.»

Det ble ved kongelig resolusjon av 1 februar 1985 fastsatt forskrift om ytelse av bidrag. I forskriften § 1 var det bestemt at det kan ytes bidrag til dekning av utgifter til sykebehandling mv. som ikke dekkes pliktmessig etter folketrygdloven eller annen lovgivning. Det er nevnt noen eksempler på formål som det kan ytes bidrag til. Ifølge forskriftens § 2 fastsatte Rikstrygdeverket nærmere retningslinjer for ytelse av bidrag. Med hjemmel i denne bestemmelsen har Rikstrygdeverket fastsatt detaljerte retningslinjer om bidrag til en lang rekke formål, herunder om bidrag til sykebehandling i utlandet.

Disse retningslinjer tar utgangspunkt i at man som hovedregel skal benytte det behandlingstilbud som finnes i Norge, selv om det i utlandet kan være utviklet et mulig mer avansert behandlingstilbud.

Retningslinjene inneholder følgende hovedvilkår for bidrag til sykebehandling i utlandet:

• «Det må foreligge en livstruende eller sterkt belastende sykdom.

• Det må dreie seg om behandling som ikke kan utføres i Norge. Hvorvidt behandling kan utføres i Norge skal vurderes i forhold til representativ norsk medisin, på grunnlag av de aktuelle behandlingsopplegg og indikasjonsstillingen. Det må foreligge henvisning fra norsk regionsykehus eller sykehus med landsfunksjon på angjeldende område til en bestemt utenlandsk institusjon.

• Utgifter til eksperimentell behandling dekkes ikke.

• Behandling i utlandet dekkes ikke hvis tilstanden forsvarlig kan behandles i norsk sykehus etter akseptert metode, selv om pasienten eller henvisende instans ønsker behandling utført ved utenlandsk institusjon etter en metode som ikke er tatt i bruk i Norge.

• Behandling i utlandet på grunn av manglende kapasitet ved sykehus i Norge dekkes i prinsippet ikke.

• Behandling i utlandet dekkes ikke fordi behandlingstilbudet i Norge midlertidig er opphørt av budsjettmessige grunner.»

Søknad om bidrag til behandling i utlandet har vært satt fram for trygdekontoret og avgjort av Rikstrygdeverket. Under behandlingen av slike saker kan Rikstrygdeverket innhente medisinsk faglige vurderinger og råd fra Statens helsetilsyn, som igjen kan innhente uttalelser fra faggrupper som er opprettet på noen sentrale fagområder.

Informasjon om ordningen har vært sendt ut som rundskriv til regionsykehusene.

2.3 Ny folketrygdlov

Den nye folketrygdloven inneholder i § 5-22 følgende bestemmelse:

«Trygden kan yte bidrag til dekning av utgifter til helsetjenester når utgiftene ikke ellers dekkes etter denne loven og andre lover.

Departementet gir forskrifter om ytelse av bidrag.»

Av spesiell merknad til bestemmelsen fremgår det at paragrafen som er i samsvar med gjeldende rett, følger av folketrygdloven § 2-13.

2.4 Lov om sykehus

Lov 19 juni 1969 nr 57 om sykehus mv inneholder i hovedsak organisatoriske bestemmelser om spesialisthelsetjenesten. Loven § 2 pålegger fylkeskommunen plikt til å planlegge, utbygge og drive visse tjenester, herunder sykehus, for at behovet for nødvendig undersøkelse og behandling blir dekket for befolkningen innen området. Finansiering av drift av sykehus er i hovedsak et fylkeskommunalt ansvar, jf sykehusloven § 10. Fylkeskommunen har etter sykehusloven ingen plikt til å dekke kostnadene ved behandling i utlandet.

Som utgangspunkt og hovedregel har man ikke rettskrav på behandling i sykehus. Et unntak er sykehusloven § 6 som pålegger sykehus og fødehjem en «plikt til uoppholdelig å motta en pasient når det etter de foreliggende opplysninger må antas at den hjelp institusjonen kan gi er påtrengende nødvendig». Bestemmelsen innebærer en plikt til å yte øyeblikkelig hjelp.

2.5 Klageadgang

2.5.1 Klageadgang i folketrygdloven

Med hjemmel i tidligere folketrygdlov § 14-7, nr 3, siste ledd, er det ved kongelig resolusjon av 11 april 1980 besluttet at vedtak etter loven § 2-13 skal være unntatt fra anke til Trygderetten.

Rikstrygdeverkets vedtak (som førsteinstans) kan påklages til departementet etter bestemmelsene om enkeltvedtak i forvaltningsloven.

Det følger av forvaltningsloven § 28 at klageinstansens vedtak i klagesak i utgangspunktet ikke kan påklages. Avgjørelsen kan eventuelt bringes inn for domstolene. Forvaltningsloven § 35 (omgjøring av vedtak uten klage) inneholder imidlertid bestemmelse om at et forvaltningsorgan kan omgjøre sitt vedtak bl.a. dersom endringen ikke er til skade for noen som vedtaket retter seg mot eller direkte tilgodeser. Bestemmelsen gir også klageinstansen eller annet overordnet organ adgang til å foreta en slik omgjøring av vedtaket.

2.5.2 Klageadgang i sykehusloven

Etter sykehusloven er avgjørelsen om hvilken behandling, eller om behandling overhodet skal settes i verk, ikke et vedtak i forvaltningslovens forstand.

Det er ikke etablert særregler om klageadgang i sykehusloven, og det er ikke adgang til å klage over avslag på behandling, metoder for behandling eller liknende ved institusjoner som omfattes av sykehusloven. Et unntak er avgjørelser om svangerskapsavbrudd og sterilisering hvor det er gitt særregler.

Ved eventuell klage om mangelfull behandling til fylkeslegen som tilsynsmyndighet, vil fylkeslegen kunne foreta en etterfølgende vurdering av om behandlingstilbudet har vært forsvarlig. Fylkeslegen kan imidlertid ikke pålegge sykehuset å gi pasienten et bestemt behandlingstilbud, eller et behandlingstilbud overhodet.

2.5.3 Felles klageadgang for behandling innenlands og i utlandet

I Inst S nr 165 (1994-95) bad Arbeiderpartiets medlemmer i sosialkomiteen departementet om å vurdere en felles klageordning for pasienter både innenlands og utenlands. Som det fremgår av punkt 2.5.2, kommer forvaltningslovens regler ikke til anvendelse overfor avgjørelser om helsehjelp innenlands, og det er derfor i utgangspunktet forskjell i klageadgangen for behandling ved norske sykehus og klager på vedtak om bidrag til behandling i utlandet som finansieres gjennom folketrygden. Dette vanskeliggjør en felles klageadgang.

2.5.4 Erstatning ved pasientskade under behandling i utlandet

I påvente av en ny lov om erstatning for behandlingsskader i helsevesenet, er det fastsatt en midlertidig ordning med pasientskadeerstatning. Ordningen er stedlig og saklig begrenset, og omfatter ikke behandling i utlandet som finansieres av folketrygden. NOU 1992: 6 Erstatning ved pasientskader inneholder utkast til lov om rett til erstatning for pasienter. I lovutkastet er det foreslått at loven som hovedregel skal gjelde skade som er forvoldt i riket. Det er videre foreslått at Kongen kan gi nærmere regler som utvider eller innskrenker lovens geografiske virkeområde. I merknad til bestemmelsen er behandling av norske pasienter ved utenlandske sykehus nevnt som eksempel.

2.6 Rådgivende utvalg

2.6.1 Innledning

I forbindelse med departementets behandling av klager på søknader om bidrag til behandling i utlandet har regjeringen oppnevnt et rådgivende organ. Statens helsetilsyn har opprettet faggrupper innen noen sentrale fagområder som også gir råd ved behandling av søknader.

Det blir i det følgende gitt kort oversikt over disse.

2.6.2 Rådgivende utvalg for behandling i utlandet

Regjeringen oppnevnte ved kgl res 4 juni 1993 et bredt sammensatt rådgivende utvalg for Sosial- og helsedepartementet i klagesaker som gjelder behandling i utlandet. Utvalget er sammensatt med medisinsk, etisk, juridisk, økonomisk og samfunnsfaglig kompetanse.

Utvalget fikk følgende mandat:

Utvalget skal innhente faglige vurderinger av de forutsetninger som ligger til grunn for den faglige vurdering. Slike faglige vurderinger kan innhentes fra andre aktuelle universitetsmiljøer i Norge enn det miljø som var rådgiver for Rikstrygdeverket i første hånd, eller fra universitetsmiljøer i Skandinavia, dersom det medisinske miljøet i Norge er lite. Utvalget skal gi en vurdering av de faglige forutsetninger i forhold til de rammer som gjelder for helsetjenesten generelt i Norge. Eventuell behandling i utlandet må ses i forhold til prioriteringer generelt, og vedtak som er fattet på sentralt hold av Stortinget, Sosialdepartementet eller underliggende organ. Utvalget skal gi etiske vurderinger i denne sammenheng - både i forhold til hva som synes rimelig i forhold til tilbud som gis andre grupper og i hvilken grad pasientens ønske skal tas hensyn til. Utvalget har anledning til å ta hensyn til andre forhold enn de rent medisinske.

Utvalgets sekretariat ligger i Statens helsetilsyn.

I rundskriv til landets fylkeskommuner, fylkesleger og sykehus om opprettelse av det rådgivende utvalget for behandling i utlandet ble det vist til at søknader om behandling i utlandet ofte gjelder høyspesialiserte tjenester der det medisinske miljøet i Norge er lite, og at regjeringen ønsket en annenhånds vurdering av de faglige forutsetninger som ligger til grunn for behandling av slike søknader.

Klagebehandlingen bygger på Rikstrygdeverkets retningslinjer fra 1990, men ifølge mandatet kan utvalget også ta «andre hensyn» og innhente annenhånds vurdering fra aktuelle universitetsmiljøer i Skandinavia. Departementet avgjør om det i den enkelte sak er behov for å innhente råd fra utvalget.

2.6.3 Rådgivende faggrupper i Statens helsetilsyn

De rådgivende faggruppene i Statens helsetilsyn har representanter for regionsykehusene og andre ledende fagmiljøer i Norge, og dekker stort sett det som finnes av medisinsk ekspertise innen de relevante fagområder.

Statens helsetilsyn har oppnevnt følgende rådgivende faggrupper:

Faggruppe for allogon stamcelletransplantasjon

Faggruppen ble oppnevnt av Statens helsetilsyn i 1990.

Av mandatet fremgår det at faggruppen bl a skulle være appellinstans i forbindelse med søknader om behandling i utlandet, spørsmål om ny teknologi og nye behandlingsformer. Faggruppen utga i 1992 innstillingen «Benmargstransplantasjon i Norge», trykket i Helsedirektoratets utredningsserie 6-92. Fra november 1992 ble den gruppen som styrte benmargsprogrammet på Rikshospitalet, slått sammen med faggruppen som besto av representanter fra alle landets regionsykehus. For å unngå sammenblanding med den senere oppnevnte gruppe for høydosebehandling med autolog stamcellestøtte (se nedenfor) endret gruppen navn til «Gruppe for allogen benmargstransplantasjon» . I 1995 skiftet gruppen navn til «Faggruppe for allogen stamcelletransplantasjon». Faggruppen behandler alle søknader om stamcelletransplantasjon etter retningslinjer som jevnlig revideres.

Faggruppe for høydosebehandling med autolog stamcellestøtte ved magline lidelser (HMAS)

Gruppen ble oppnevnt av Statens helsetilsyn i 1993. Fagruppen vurderte indikasjonene for behandling med så høye cellegiftdoser at pasienten trenger tilførsel av egne stamceller for å tåle behandlingen.

I følge mandatet skulle faggruppen for HMAS vurdere nytten av høydosebehandling med autolog stamcellestøtte ved magline lidelser hos barn og voksne, utarbeide og jevnlig vurdere omforente retningslinjer og behandlingsprogrammer for høydosebehandling med autolog stamcellestøtte ved ondartede solide svulster.

Faggruppens innstilling «Høydosebehandling med autolog stamcellestøtte ved magline lidelser» ble avgitt i mars 1995, og er trykket i Statens helsetilsyns utredningsserie nr. 1-95.

I innstillingen foreslo gruppen faglig/etiske begrunnede indikasjoner for HMAS og prinsipper for prioritering av aktuelle pasienter. Faggruppen anbefalte at praksis med å sende norske pasienter med HMAS til utenlandske sykehus burde opphøre, blant annet fordi den hindrer kompetanseoppbygning i Norge og samtidig bryter med Rikstrygdeverkets forutsetninger for dekning av behandling i utlandet. Ifølge faggruppen er behandling gitt i utlandet betydelig dyrere enn gitt i Norge.

Gruppen ble nedlagt i 1996.

Faggruppe for ryggsykdommer

Faggruppe for ryggsykdommer ble opprettet i 1993.

I samarbeid med Norsk Forening for Ryggforskning avga faggruppen i 1994 en innstilling om strukturering av ryggomsorgen i Norge. Rapporten er lagt til grunn for den konsensusrapport som Statens helsetilsyn la fram i 1995 i form av retningslinjer for diagnostikk og behandling av rygglidelser. Retningslinjene er publisert i Statens helsetilsyns Veiledningsserie nr 7-95: Vondt i ryggen - Hva er det ? Hva gjør vi?

Faggruppe for barn med hjertefeil

Faggruppe for barn med hjertefeil ble opprettet i 1993.

Gruppen avga i 1994 en innstilling om behandlingsalternativer for barn med Hyperplastisk Venstre Hjertesyndrom (HVHS).

I innstillingen ble det pekt på at det internasjonalt ikke foreligger enighet om at alle barn med HVHS skal gis et kirurgisk behandlingstilbud. Dette gjelder også innad i den norske faggruppen. Årsakene til dette er først og fremst den dystre langtidsprognosen. Hensynet til barnet har her vært overordnet. Den akseptable korttidsprognosen gjør at faggruppen vanskelig kunne utelukke et hvert tilbud om kirurgisk behandling. Faggruppen mente at dersom foreldre til et barn med HVHS etter en balansert informasjon om alle forhold omkring tilstanden ikke velger svangerskapsavbrudd eller aksepterer sykdommens naturlige forløp, bør det kunne gis et kirurgisk behandlingstilbud i Skandinavia.