4 Hva som skal anses som offentlig helsetjeneste i pasientskadelovens forstand
4.1 Gjeldende rett
4.1.1 Offentlig helsetjeneste i pasientskadelovens forstand
Pasientskadeloven omfatter i utgangspunktet hele helsetjenesten i Norge, privat og offentlig. Norsk Pasientskadeerstatning er etter § 6 i pasientskadeloven ansvarlig for skade som kan kreves erstattet etter loven når den er voldt i den offentlige helsetjenesten. Dette medfører at alle pasientskader, jf. pasientskadeloven § 1, som inntrer ved helsetjeneste virksomheten til stat, herunder regionale helseforetak, fylkeskommune og kommune er omfattet av NPE-ordningen. Også alternativ behandling som ytes ved disse institusjonene omfattes dersom behandlingen er en del av helsetjenesten.
Annet ledd i § 6 lyder:
«Til den offentlige helsetjenesten regnes virksomheten til staten, fylkeskommunene eller kommunene. Det samme gjelder virksomhet som drives på oppdrag av eller med driftstilskudd fra noen av disse med mindre det er tegnet forsikring for virksomheten i samsvar med forskrift etter § 7 annet ledd annet punktum. Kongen kan gi forskrift om hva som skal regnes til den offentlige helsetjenesten, og om hvem som har ansvar etter loven.»
I forskrift 20. desember 2002 nr. 1625 om Norsk Pasientskadeerstatning og Pasientskadenemnda presiseres hva som regnes til den offentlige helsetjenesten ytterligere. I § 1 tredje ledd uttales:
«Med offentlig helsetjeneste menes i denne forskriften:
Statlig, fylkeskommunal eller kommunal helsetjeneste,
de deler av private tjenesteyteres virksomhet som er basert på driftstilskudd eller basistilskudd fra staten, regionalt helseforetak, fylkeskommune eller kommune, herunder institusjoner som mottar tilskudd etter folketrygdloven § 5-20,
de deler av private tjenesteyteres virksomhet som finansieres gjennom kjøpsavtaler med det offentlige,
helsetjenester i utlandet (herunder behandlingsreiser til utlandet) som det offentlige helt eller delvis bekoster,
helsehjelp gitt utenfor virksomhet, i fritid, av helsepersonell ansatt i statlig, fylkeskommunal eller kommunal helsetjeneste.»
Formuleringen i bokstav b innebærer at for den delen av privat helsetjeneste som mottar driftstilskudd, er Norsk Pasientskadeerstatning ansvarlig etter bestemmelsene i pasientskadeloven for eventuelle krav om erstatning for pasientskader. Dersom helsepersonell som mottar driftstilskudd yter helsetjenester utenfor avtalen om driftstilskudd, er denne virksomheten ikke dekket av Norsk Pasientskadeerstatning. Leger som mottar basistilskudd som fastleger, faller på tilsvarende måte også innenfor NPE-ordningen.
Et eksempel på virksomhet som faller utenfor ordningen kan være en fastlege som i tillegg til fastlegepraksisen, utøver bedriftshelsetjeneste. Denne virksomheten vil ikke falle innenfor offentlig helsetjeneste. Fysioterapeuter som mottar driftstilskudd for en andel av full virksomhet, vil for den delen som faller utenfor avtalen måtte ha privat forsikring. Innholdet i driftstilskuddsavtalen legger premissene for vurdering av grensedragingen i en virksomhet som både yter helsetjeneste innenfor og utenfor offentlige helsetjeneste.
I og med bokstav c i bestemmelsen, er de deler av private tjenesteyteres virksomhet som er finansiert ved kjøpsavtaler med det offentlige, også omfattet av offentlig helsetjeneste. Dette er en forlengelse av utgangspunktet i bokstav b, men er samtidig en konsekvens av at statlig, fylkeskommunal og kommunal helsetjeneste har en plikt til å sørge for helsehjelp til befolkningen. Slik offentlig helsetjeneste er definert, berøres i utgangspunktet ikke erstatningsdekningen for pasienten av måten helsetjenesten er sørget for av de offentlige myndigheter. Bestemmelsen legger derfor opp til en ordning som sikrer at pasienten gis dekning fra NPE-ordningen om helsetilbudet er en del av det offentliges ansvarsområde.
Om pasienten mottar refusjon for behandling, så medfører ikke det i seg selv at behandlingen anses som offentlig helsetjeneste. Behandling hos helsepersonell som er et resultat av henvisning eller rekvisisjon fra offentlig helsetjeneste, kvalifiserer i seg selv ikke til å være offentlig helsetjeneste i pasientskadelovens forstand.
Det må være en avtale om kjøp av helsetjenester mellom offentlige myndigheter, herunder helseforetak, og den private helsetilbyder som omfatter den aktuelle behandling, for at den skal anses å falle inn under offentlig helsetjeneste i henhold til forskrift om Norsk Pasientskadeerstatning og Pasientskadenemnda § 1 tredje ledd bokstav c. Hvilken form avtalen har, rammeavtale, stykkprisavtale eller andre former for avtale, er ikke avgjørende.
4.1.2 Særlig om fritidskader
Det er verken etter pasientskadeloven eller helsepersonelloven oppstilt noen plikt for helsepersonell til å være forsikret utenfor sin virksomhet. Det er imidlertid ikke noe i veien for å forsikre seg for den som måtte ønske det. Kongen kan i forskrift oppstille en slik plikt, jf. pasientskadeloven § 8 første ledd, men denne adgangen er ikke benyttet.
Forarbeidene til loven, Ot.prp. nr. 31 (1998-1999) om lov om erstatning ved pasientskader, fremstår uklare, til dels motstridende, om hvordan fritidsskadene skal dekkes etter loven. Forskrift 20. desember 2002 nr. 1625 om Norsk Pasientskadeerstatning og Pasientskadenemnda oppklarer dette.
Helsehjelp på fritid kan være den hjelp helsepersonell yter av velvillighet til venner og kjente, naboer etc. Helsepersonell kan også ha en plikt til å yte helsehjelp utenfor virksomheten. Den helsehjelp helsepersonell har en plikt til å yte dersom noen trenger øyeblikkelig hjelp, jf. helsepersonelloven § 7, gjelder også utenfor virksomhet som helsepersonellet er en del av. Eventuelle pasientskader som inntrer ved utøvelse av hjelpeplikten, har da oppstått på fritiden, utenfor virksomhet.
Helsepersonell som er ansatt i statlig, fylkeskommunal eller kommunal helsetjeneste er også omfattet av NPE-ordningen for det ansvar de måtte komme i ved utøvelse av helsehjelp på sin fritid, jf. forskrift 20. desember 2002 nr. 1625 om Norsk Pasientskadeerstatning og Pasientskadenemnda § 1 bokstav e. Dersom de driver virksomhet på fritiden, er de imidlertid ikke omfattet av NPE-ordningen for denne delen. Helsepersonell som ikke er ansatt i statlig, fylkeskommunal eller kommunal helsetjeneste er heller ikke for de skader som inntrer på fritiden, dekket av NPE-ordningen.
4.2 Høringsnotatets redegjørelse
Norsk Pasientskadeerstatning er etter § 6 i pasientskadeloven ansvarlig for skade som kan kreves erstattet etter loven når den er voldt i den offentlige helsetjenesten.
Departementet har i forskrift klargjort hva som regnes til den offentlige helsetjenesten, jf. punkt 4.1.1 ovenfor. Den vedtatte forskriften utvidet området for privat helsetjeneste i forhold til forslaget som var sendt på høring i 2002, med hensyn til at kun de deler av private tjenesteyteres virksomhet som er basert på driftstilskudd eller basistilskudd fra stat, regionalt helseforetak, fylkeskommune eller kommune omfattes av offentlig helsetjeneste.
Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) har uttalt at grensen mellom offentlig og privat helsetjeneste burde endres slik at det private markedet ble ytterligere utvidet i forhold til hva som er tilfellet i dag. Det uttales at det ville gjøre det mer regningssvarende for forsikringsselskapene å engasjere seg i dette markedet. Samtidig ville det legge til rette for en større fordeling av risikoen i markedet, noe som særlig ville ha betydning for det felles ansvar det er lagt opp til at de forsikringsselskaper som deltar skal ha for de uforsikrede.
På denne bakgrunn foreslo Finansnæringens Hovedorganisasjon at kun de pasientskader som oppstår ved helt offentlige helseinstitusjoner, der det offentlige er arbeidsgiver, skal anses å være offentlig helsetjeneste og således omfattet av dekningen fra Norsk Pasientskadeerstatning. Til forskjell fra dagens ordning betyr det at virksomhet som drives på oppdrag av eller med driftstilskudd fra stat, fylkeskommune og kommune foreslås å ikke omfattes av dekningen fra Norsk Pasientskadeerstatning, og derfor må forsikre seg privat i sin helhet.
En inndeling som Finansnæringens Hovedorganisasjon argumenterer for, vil medføre at det ikke blir samsvar mellom offentlige myndigheters ansvar for å sørge for helsetjenester og den offentlige erstatningsordningens virkeområde. Norsk Pasientskadeerstatning sitt ansvarsområde ville ikke dekke for hele det området hvor myndighetene har plikt til å sørge for helsetjenester.
Departementet ba spesielt om høringsinstansenes syn på inndelingen som gjelder i dag etter pasientskadeloven og forskriften, jf. punkt 4.1.1.
4.3 Høringsinstansenes syn
4.3.1 Høringsinstansenes syn på innholdet i offentlig helsetjeneste
De fleste av høringsinstansene som har gitt merknader til høringsbrevet har kommentert definisjonen av offentlig helsetjeneste og derigjennom avgrensningen mot privat helsetjeneste i pasientskadelovens forstand.
Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) kommenterer forslaget i høringsnotatet slik:
«Vi viser her til departementets gjengivelse av FNHs forslag (pkt 4.6 i høringsnotatet) og understreker at det både ville gi en klar grense og en mer hensiktsmessig størrelse på den virksomhet som blir forsikringspliktig, om man skiller mellom offentlig og privat virksomhet slik vi har foreslått. FNH mener det er mer naturlig å skille på om selve virksomheten er offentlig eller privat, enn å skille avhengig av hvem som i siste instans yter økonomiske bidrag til driften. Vårt forslag medfører derfor at personer som skades i offentlige helseinstitusjoner der det offentlige er arbeidsgiver, dekkes av Norsk Pasientskadeerstatning. Videre medfører det at personer som skades i privat helsetjenestevirksomhet dekkes gjennom denne virksomhetens forsikringsordning selv om den konkrete helsehjelpen er betalt av eller foretatt på oppdrag fra det offentlige.
Regelverket sikrer jo skadelidtes erstatningsrettslige vern på en slik måte at det ikke skulle gi uønskede forskjellsbehandlinger.»
Arbeids- og administrasjonsdepartementet (AAD) støtter forslaget fra FNH og uttaler:
«AAD er positiv til forsikringsnæringens forslag, da en antar at det vil kunne føre til større interesse for å tegne slike forsikringer og dermed til større konkurranse mellom forsikringsgiverne.»
Videre i høringsuttalelsen fra Arbeids- og administrasjonsdepartementet heter det:
«Vi synes ikke det er et avgjørende argument mot en slik deling som Finansnæringens Hovedorganisasjon foreslår at «det ikke blir samsvar mellom offentlige myndigheters ansvar for å sørge for helsetjenester og den offentlige erstatningsordningens virkeområde.» På samme måten som det offentlige gjennom avtaler med private sørger for helsetjenester til befolkningen, burde det ikke være noe i veien for at man sørger for erstatningsordninger gjennom lovpålagt avtale med privat forsikringsyter.»
På den annen side uttaler Justisdepartementet og Barne- og familiedepartementet at det bør være samsvar mellom offentlige myndigheters ansvar for å sørge for helsetjenesten og den offentlige erstatningsordningens virkeområde.
Det regionale helseforetaket, Helse Øst, mener også at offentlige myndigheters ansvar etter pasientskadeordningen bør følge det ansvar offentlig helsetjeneste skal sørge for:
«En må se det slik at pasienten har inngått avtale med det offentlige om behandling - og må kunne forholde seg til avtalemotparten dersom det skulle oppstå en skade (En byggherre vil heller ikke forholde seg til de mange underleverandører som byggmesteren har inngått avtale med).»
Norsk Pasientskadeerstatning mener at en bør holde fast ved definisjonen av offentlig helsetjeneste slik den gjelder i regelverket i dag og uttaler:
«NPE vil uttrykke skepsis til at man foretar omfattende endringer i den avgrensingen som er gjort i forskrift om Norsk Pasientskadeerstatning og Pasientskadenemnda. For brukerne av de offentlige helsetjenester vil det være en fordel og mest oversiktlig dersom det er samsvar mellom offentlige myndigheters ansvar for å sørge for helsetjenester og den offentlige erstatningsordningens virkeområde.»
Den norske lægeforening støtter heller ikke en endring slik Finansnæringens Hovedorganisasjon foreslår:
«Det må sterkt advares mot en endring av grensen mellom offentlig og privat helsetjeneste som foreslått av FNH for å utvide markedsandelene for forsikringsnæringen. Det må anses som en åpenbar fordel at drifts- og basistillskuddsbasert virksomhet er omfattet av NPEs virkningsområde både for pasienter og for legene. Det samme gjelder for kjøp av helsetjenester hos private tilbydere når dette dekkes av offentlige midler. Dette har gjort private tilbydere mer likestilt i forholdet til helseforetakene og offentlige poliklinikker, og har allerede fått konkret betydning når det gjelder f. eks utførelse av dagkirurgi hos privatpraktiserende spesialister.»
Med den inndeling som gjelder i dag, mener Legeforeningen at det ikke vil være et problem å sikre det nødvendige volum i det private markedet. Legeforeningen viser til at:
«...det foreligger et åpenbart forsikringsbehov som følge av lovens system, bl.a. ved at legevirksomhet utført på fritiden av leger som ikke har et ansettelsesforhold i den offentlige helsetjenesten ikke omfattes av NPEs dekning. Det samme gjelder oppreisningskrav som ikke er dekket gjennom NPE (dette behovet gjelder alle leger).»
Til den inndelingen som gjelder i dag uttaler Legeforeningen og Norsk Fysioterapeutforbund (NFF) at inndelingen som fremkommer forskrift om Norsk Pasientskadeerstatning og Pasientskadenemnda § 1 tredje ledd bokstav b, om driftstilskudd, er lite anvendbar. Bestemmelsen uttaler at med offentlig helsetjeneste menes «de deler av private tjenesteyteres virksomhet som er basert på driftstilskudd eller basistilskudd fra stat, regionalt helseforetak, fylkeskommune eller kommune». NFF trekker i sin høringsuttalelse frem at:
«Mange fysioterapeuter har små avtaler, - noe som er gunstig for kommunene i det fysioterapeutene ofte arbeider mer enn den tid de har avtale for. Dette er en del av deres daglige virke, men likevel ikke dekket av NPE. Dersom skade oppstår, er det vanskelig å vite om det er innenfor driftsavtalen eller ikke.»
Legeforeningen peker på tilsvarende problemstilling for leger. Norsk Fysioterapeutforbund mener at fysioterapeuter som arbeider utover driftstilskuddstiden må dekkes av Norsk Pasientskadeerstatning for hele virksomheten.
Likeledes uttales det av Helse Sør RHF:
«Særlig vil mange av de eldre avtalene ikke inneholde noen presisering av når avtalespesialisten skal motta pasienter fra det offentlige. Det vil derfor kunne by på vanskeligheter å identifisere når en avtalespesialist arbeider på vegne av det offentlige dersom formuleringen «de deler av» som forskriften gir anvisning på skal tolkes slik at den offentlige delen må korrespondere med driftstilskuddsandelen.»
Legeforeningen foreslår at all behandlingsaktivitet som skjer hos helsepersonell med basis- eller driftstilskudd er omfattet av NPE sitt dekningsområde, så fremt det er samme type virksomhet som avtalen omfatter.
4.3.2 Høringsinstansenes syn på ansvaret for fritidsskader
Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Sykepleierforbund og Legeforeningen mener øyeblikkelig hjelp som helsepersonell plikter å yte etter helsepersonelloven § 7, bør være omfattet av offentlig helsetjeneste. I høringsuttalelsen fra Legeforeningen heter det:
«Legeforeningen mener at den som yter øyeblikkelig hjelp på fritid i henhold til kravet i helsepersonelloven må være dekket av NPE ved at slik helsehjelp defineres som offentlig helsetjeneste.»
4.4 Departementets vurdering
Utgangspunktet for vurderingen av hva som skal omfattes av offentlig helsetjeneste i pasientskadelovens forstand og således omfattet av Norsk Pasientskadeerstatning sitt ansvarsområde, er gjeldende rett. Departementet vurderer derfor om det er grunn til å endre loven på dette punktet.
Et ytterpunkt for vurdering av spørsmålet er en løsning der offentlig helsetjeneste etter pasientskadeloven kun er det som er offentlig i reell betydning, det vil si helsetjenesten til stat, herunder helseforetak, fylkeskommune og kommune. Det vil da kun være skader som skjer ved deres institusjoner eller av deres ansatte helsepersonell, som er omfattet an NPE sitt dekningsområde. Dette alternativet tilsvarer formuleringen i pasientskadeloven § 6 annet ledd første punktum, «Til den offentlige helsetjenesten regnes virksomheten til staten, fylkeskommunene eller kommunene.».
Motsatt ytterpunkt er at der det offentlige i det hele tatt er inne eller på en eller annen måte deltar i finansiering av hele eller deler av et helsetilbud, så regnes det til offentlig helsetjeneste og således under Norsk Pasientskadeerstatning sitt dekningsområde. Blant andre har Legeforeningen pekt på det enda videre ytterpunkt at Norsk Pasientskadeerstatning gir forsikring for all helsehjelp i Norge, uavhengig av hvor skaden skjer. Dette er et forslag som må anses for å være for vidtrekkende til å være aktuelt nå.
Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) argumenterer for førstnevnte ytterpunkt. Andre argumenterer for å følge dagens system. De argumenterer i hovedsak med at det offentliges ansvar for å sørge for helsetjenester også bør innebære en erstatningsordning som det offentlige står ansvarlig for.
Hovedargumentet fra FNH sin side er at markedet for private forsikringer slik inndelingen er i dag, gir et lite marked å tilby forsikringer i. Av den grunn bør det offentliges dekningsområde gjøres mindre, slik at det private markedet blir større. Samtidig uttaler FNH at dette vil gi en enklere grense å forholde seg til enn dagens inndeling gir.
Motsatt argumenteres det for at det vil gi uklare ansvarsforhold for pasienter som er til behandling ved offentlige institusjoner, men blir sendt til private institusjoner disse har avtale med. Disse pasientene vil ikke ha oversikt over når de er ved institusjon som Norsk Pasientskadeerstatning vil dekke eventuell skade ved, og når de behandles ved en institusjon der et forsikringsselskap står ansvarlig.
Når pasientskadeloven trer i kraft i sin helhet, vil ikke dette skillet medføre noen forskjell i grunnlaget for hva som skal til for å få erstatning. De samme bestemmelser, det objektiviserte erstatningsansvaret etter pasientskadeloven, gjelder da i begge henseender. Saksbehandlingsreglene er imidlertid ikke likelydende og pasienten må i førsteinstansbehandlingen av kravet forholde seg til enten et forsikringsselskap eller til NPE.
Før pasientskadelovens ikrafttreden var de private institusjoner, det helsepersonell, som nå gjennom sin tilknytning til det offentlige dekkes av Norsk Pasientskadeerstatning, dekket ved private forsikringer. Det er således en utvidelse av Norsk Pasientskadeerstatning sitt dekningsområde etter pasientskadeordningen pasientskadeloven har innført.
Departementet foreslår å beholde lovbestemmelsen slik den er i dag.
Det vil sikre størst grad av trygghet for pasientene i offentlig helsetjeneste ved at det offentlige, ved Norsk Pasientskadeerstatning, står ansvarlig for de skader som inntreffer under deres ansvar for å sørge for helsetjenester. Samtidig vil en slik løsning i hovedsak bryte minst med det system som nå er introdusert, og som helseinstitusjoner er i gang med å innrette seg etter.
Departementet tar i denne proposisjonen ikke stilling til behov for endringer av forskrift om Norsk Pasientskadeerstatning og Pasientskadenemnda. Eventuelle behov for endring av rettstilstanden hva gjelder fritidsskader, og særlig situasjonen ved øyeblikkelig hjelp, må vurderes i forhold til bestemmelsene i forskrift om Norsk Pasientskadeerstatning og Pasientskadeenemnda.
I tillegg vil departementet bemerke at skillet mellom offentlig og privat helsetjeneste som pasientskadeloven med forskrifter gjør, kun gjelder for pasientskadeloven og ikke er ment å gi virkning i andre henseender.