9 Innsyns- og uttalerett for pasienter, brukere og pårørende
9.1 Forslag i høringsnotatet
I høringsnotatet foreslo departementet at pasienter, brukere og pårørende får en ny innsyns- og uttalerett i tilsynssaker som behandles hos Fylkesmannen og i saker som utredes av Statens helsetilsyn på bakgrunn av varsler om alvorlige hendelser etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a. Innsyns- og uttalerretten skal være på linje med parters innsyns- og uttalerett etter forvaltningsloven og begrenses på vanlig måte av taushetspliktsreglene ved at personlige forhold hos helsepersonellet og opplysninger om andre pasienter/brukere holdes utenfor. Om og hvilke eventuelle opplysninger pårørende får innsyn i og uttalerett til, må også vurderes i henhold til bestemmelsene om taushetsplikt.
Departementet foreslo at bestemmelsen om anmodningsrett og tilsynets saksbehandling av anmodninger om vurdering av pliktbrudd flyttes fra helsepersonelloven § 55 til henholdsvis pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 og ny § 7-4 a. Videre at helsepersonelloven § 55 oppheves.
9.2 Høringsinstansenes syn
Et flertall av høringsinstansene, herunder bl.a. Regjeringsadvokaten, Helsedirektoratet, Statens helsetilsyn, Kunnskapssenteret, Helse Sør-Øst RHF, Fagforbundet, Funksjonshemmedes Fellesorgansisasjon og Kreftforeningen støtter forslaget om innsyns- og uttalerett i høringsnotatet.
Helsedirektoratet uttaler:
«Vi mener en sterkere klarlagt involvering av pasienter, brukere og pårørende i saksbehandlingen vil kunne bidra til at saksfremstillingen blir mer dekkende, at pasient, bruker og pårørende lettere slår seg til ro og aksepterer tilsynets og Fylkesmannens vurderinger. Dette vil igjen bidra til økt tillit til de vurderinger tilsynet og Fylkesmannen gjør i den konkrete saken, men også økt generell tillit til tilsynets arbeid.»
Statens helsetilsyn uttaler:
«Et moment som høringsnotatet ikke omtaler, men som er viktig ut fra våre erfaringer, er hensynet til mottakeren av saksdokumentene. Selv om en pasient, bruker eller pårørende ønsker at tilsynet skal undersøke om det er begått pliktbrudd, betyr ikke det alltid at vedkommende ønsker innsyn i alle de medisinske detaljene i saken, selv om de er relevante for tilsynets vurdering. En pårørende som nettopp har mistet et familiemedlem vil ikke alltid se obduksjonsrapporten, foto av påførte skader og inngående beskrivelse av operasjoner. Vedkommende vil heller ikke alltid ha kompetanse til å skjønne innholdet i de medisinske beskrivelsene. Det bør etter vårt syn derfor være slik at Fylkesmannen (Statens helsetilsyn i varselsakene) tar kontakt med vedkommende og avtaler hva de eventuelt har ønske om å få innsyn- og uttalerett til, og ikke uoppfordret sender vedkommende all dokumentasjon som er relevant for tilsynets vurdering.(…)
Det som skal forelegges er «saksdokumenter». I tilsynssaker kan bevismaterialet omfatte brev, journaler, lydlogger, obduksjonsrapporter og sakkyndige uttalelser. Dette er det forholdsvis enkelt å kopiere og utlevere, selv om det i noen tilfeller kan være tidkrevende, spesielt hvis deler av dokumentene må sladdes på grunn av taushetspliktbestemmelsene. Vi mottar også foto, røntgen, tannavtrykk, medikamentkurver og lignende som ikke alltid er mulig å kopiere. Vi oppfatter lovteksten slik at dette ikke omfattes av «saksdokumenter». I den grad disse bevisene er relevante for saken, vil det være naturlig å sende kopi av tilsynets omtale av beviset i stedet for selve beviset. En slik omtale vil ofte inngå i brev til involvert helsepersonell og virksomheter.»
Helse Sør-Øst uttaler:
«Vi anser det imidlertid som viktig at denne utvidede retten begrenses til å gjelde saker som er til utredning/behandling hos fylkesmannen og saker som er varslet Statens helsetilsyn i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a. Rettighetene knyttes derved til sakens utredningsfase, hvor pasient/pårørende kan bidra til å opplyse sakens faktum.»
Fagforbundet uttaler.
«En tilsynssak er imidlertid en belastning for alle berørte, og dette gjelder også for den involverte ansatte/berørte helsepersonell/organisasjon. Det er derfor uomgjengelig viktig at sakene ikke blir unødig forsinket, men at det, selv om det gis utvidede parts- og innsynsrettigheter, sikres at sakene behandles raskt.»
Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon uttaler:
«FF0 mener at gjeldende rett ikke ivaretar interessene til de berørte, noe som støttes av utvalgets undersøkelse av Helsetilsynenes praksis.
Åpenhet skaper tillit. FF0 er enig med departementet i at både pasienter, pårørende og brukere har en forventning om å bli involvert i større grad enn hva som praktiseres i dag, i saker som berører deres interesser. Det vesentlige er å treffe en riktig avgjørelse, selv om det da vil måtte kreve lenger saksbehandlingstid og større belastning for helsepersonell.
FF0 støtter begrensningen av partsrettighetene i saker som er til behandling hos Fylkesmannen. FF0 er enig i at reaksjonene på pliktbrudd er en sak mellom helsepersonell/helsetjenesten og Statens Helsetilsyn. FF0 støtter begrensningen i innsyns- og uttaleretten i saker som er til behandling hos Statens Helsetilsyn til alvorlige hendelser.»
Pårørendegruppen – unaturlige dødsfall i sykehus er også positiv til departementets forslag om innsyns- og uttalerett for pasienter, brukere og pårørende i tilsynssaker, men ønsker fortsatt at disse skal få fulle partsrettigheter i tilsynssaker.
Noen høringsinstanser støtter hovedinnholdet i forslaget, men stiller spørsmål ved om lovforslaget innebærer at tilsynets praksis i håndtering av mindre alvorlige saker som kan avklares lokalt må endres:
Fylkesmannen i Hedmark uttaler:
«Som hovedprinsipp er vi enige i at klager, enten det er pasienten selv eller pårørende, skal få innsyn i sakens dokumenter og gis mulighet til å uttale seg. Tilsynssakene vi behandler varierer imidlertid fra helt enkle saker til svært alvorlige og kompliserte forhold. Slik bestemmelsen er foreslått skal fylkesmannen forelegge saksdokumentene med uttalelser uansett sakens alvorlighetsgrad. For å begrense ressursbruken i klagesakene sendes en del anmodninger vi får fra pasienter over til helsetjenesten med forslag om at saken best løses ved ny kontakt mellom pasienten og helsepersonell/helsetjeneste. Pasienten har selvsagt adgang til å be om vanlig behandling av tilsynssaken dersom de ønsker det. Noen saker viser seg også relativt bagatellmessige, slik at saken avsluttes på en noe forenklet måte. I mange tilfeller er det heller ikke uenighet mellom klager og helsetjenesten om faktum i saken.
Dersom alle saker, uansett alvorlighetsgrad, skal være gjenstand for kontradiksjon vil dette medføre betydelige forsinkelser og forlenget saksbehandlingstid, og innebære økt ressursbehov hos fylkesmannen. Vi støtter derfor forslaget om at pasienter eller pårørende får saksdokumentene og gis anledning til å uttale seg i de alvorlige sakene, men det bør vurderes om det er mulig å gjøre unntak i enkle saker der det åpenbart ikke vil endre tilsynsmyndighetenes vurdering. På denne måten vil vi få en mest mulig smidig og hensiktsmessig behandling av disse sakene, og formålet med tilsynet vil samtidig bli ivaretatt.»
Noen høringsinstanser, bl.a. Fylkesmannen i Aust- Agder, Norsk psykologforening, Arbeidsgiverforeningen SPEKTER. Norsk sykepleierforbund og Den norske legeforening støtter ikke forslaget:
Fylkesmannen i Aust-Agder uttaler:
«Dersom Fylkesmannen uoppfordret skal oversende alle relevante dokumenter i tilsynssaker for uttalelse innen rimelig frist, vil saksbehandlingstiden øke betraktelig. I tillegg til tidsperspektivet er vi også redd for at vår rolle vil bli mer i retning av et talerør for pasienten/brukeren/pårørende, og at konfliktnivået kan øke. Det kan være vanskelig for klager å vurdere hva som er relevant for saken, og vår oppfatning er at informasjon bør innhentes der det er nødvendig for å opplyse saken. Partsrettigheter i form av uttalerett vil også kunne føre til at klager får større forventninger når det gjelder anledning til å påvirke utfallet av vår avgjørelse.
Innføring av innsyns- og uttalerett vil være ressurskrevende, og etter vår vurdering overstige de 18 stillingene som er anslått. Dersom det ikke settes av nok ressurser (etter vår vurdering minimum en stilling også i de små embetene) vil dette kunne gå på bekostning av saksbehandlingen og medføre at de alvorlige sakene «drukner». Fylkesmannen i Aust-Agder ønsker å prioritere kvalitetsforbedringsarbeid, og mener forslaget går på bekostning av hensynet til kvalitet og læring. Vi ønsker også å se effekten av helse- og omsorgstjenestens informasjonsarbeid. Vår erfaring er at det ofte er her det svikter, og at manglende informasjon er kilde til mange tilsynssaker.»
Norsk psykologforening uttaler:
«Norsk Psykologforening støtter ikke forslaget om å gi pasienter/pårørende innsyns- og uttalerett i saker som behandles av Helsetilsynet i fylket og mener at dagens system hvor helsetilsynet i fylket vurderer hvorvidt det bør innhentes uttalelse fra pasienter/pårørende i hver enkelt sak, fortsatt bør være gjeldende.
En slik innsyns- og uttalerett vil blant annet kunne skape problemer knyttet til taushetsbelagte opplysninger. Hvis involvert helsepersonell/virksomhet tidligere har hatt saker mot seg, vil Helsetilsynet i fylket måtte ta dette med i vurderingen av den neste saken. Dette vil måtte fjernes fra de papirer pasienter/pårørende får innsyn i og dermed skape ytterligere arbeid og dermed enda lengre saksbehandlingstid.
Helsetilsynets hovedoppgave er å bidra til læring og derav i størst mulig grad hindre at feil oppstår. Forslaget om utvidet innsyns- og uttalerett for pasienter/pårørende vil etter Norsk Psykologforenings syn ikke bidra til at dette formålet oppnås.
Tvert i mot vil en slik innsyns- og uttalerett kunne være konfliktskapende. Det vil oppstå en risiko for at de involverte parter ikke våger å legge alle kortene på bordet og at saken dermed ikke blir så godt opplyst som mulig. Helsetilsynet er avhengig av åpenhet for å kunne bidra i en læringsprosess, slik at muligheten for liknende feil minimeres i fremtiden. Vi tror ikke dette forslaget bidrar til åpenhet, men heller til en forsvarstankegang fra det involverte helsepersonellet.»
Arbeidsgiverforeningen SPEKTER uttaler:
«Vi mener derfor at etablering av en ny rettslig konstruksjon «partslignende rettigheter» for pasienter i tilsynssaker vil være svært uheldig. Det vil tilsløre hvem som er sakens reelle parter og hva saken i sin helhet handler om. Enkeltelementer i saken vil kunne få uforholdsmessig mye oppmerksomhet fra tilsynsorganets side.
Pasienten og de pårørende vil dessuten kunne oppfatte seg selv som parter og forledes til å tro at de har rettigheter som de ikke har. For den som ikke selv er jurist vil det være en utfordring å se forskjellen på å være part og å ligne på en part.(…) Lovforslaget bidrar også til en sammenblanding av to roller som i dag ligger til Fylkesmannen (Fylkeslegen), dels klageinstans og dels tilsynsmyndighet. Det er en egen diskusjon om dette er en hensiktsmessig dobbeltrolle. Spekter har gjort en gjennomgang av organisering av norske tilsynsorganer og vi ser at det varierer hvilke oppgaver som legges til tilsynsorgan, noen ganger er tilsynsrollen rendyrket, noen ganger er det større grad av rolleblanding. Det kan da være en utfordring å skille mellom disse rollene.(…) Utvidet innsyn- og uttalerett for pasienter og pårørende vil kunne gi større mediefokusering. Vi ser med det en fare for at tilsynsarbeidet vil kunne bli mer krevende og resultatet kan bli dårligere pasientsikkerhet. Det er svært viktig at sakene er godt opplyst og at virksomhet og helsepersonell kan gi opplysninger til tilsynsmyndigheten i trygg forvissning om at disse opplysningene ikke kan komme på avveie.»
Norsk sykepleierforbund uttaler:
«NSF mener det er viktig for de berørte pasienter/pårørende i tilsynssaker å få tilstrekkelig informasjon og nødvendig uttalerett ved tilsynsmyndighetenes håndtering av saken. Det må imidlertid også vektlegges at tilsynssaker er en stor belastning for berørt helsepersonell. Etter gjennomgang av lovforslaget er vi bekymret for at den omfattende innsyns- og uttaleretten vil gjøre saksbehandlingstiden betraktelig lengre. Det vil medføre en ekstrabelastning både for pasient/pårørende og for helsepersonellet. Vi er også bekymret for at forslaget kan virke konfliktskapende stikk i strid med intensjonen.
Forvaltningslovens regler pålegger allerede myndighetene opplysningsplikt i tilsynssaker. Fylkesmannen har plikt til å innhente uttalelse fra pasienten/pårørende dersom det er behov for å opplyse saken. NSF har tillit til at Fylkesmannen på en god måte kan vurdere når det er behov for å innhente saksopplysninger fra de berørte. Dersom dette etter departementets vurdering ikke kan gjøres i tilstrekkelig grad i praksis, kan dette løses ved nye retningslinjer for saksbehandlingen.»
Den norske legeforeningen uttaler:
«Forslaget vil medføre en betydelig forlengelse av saksbehandlingstiden, et betydelig merarbeid og økte kostnader. Videre mener vi at det vil endre tilsynets funksjon, i retning av å være rent klageorgan for pasient/pårørende, og vi er bekymret for at det vil svekke tilsynets andre funksjoner. Vi viser i den sammenheng til ovennevnte forarbeider, hvor det ble vektlagt at «partsrettigheter for pasienter [vil] kunne gi svekkede muligheter til å arbeide godt med pasientsikkerhet»
Vi er enig i at pasienter/pårørende i noen saker vil kunne bidra til en mer dekkende og balansert saksutredning og faktumfremstilling, men fastholder at plikten for tilsynet til å opplyse forholdet, jf. forvaltningsloven § 17, ivaretar dette forholdet. Legeforeningen mener at retningslinjer som legger klare føringer for saksbehandlingen i de lokale tilsyn, vil være mer formålstjenlig enn å gi en automatisk innsyns- og uttalerett.»
9.3 Departementets vurderinger og forslag
Departementet viderefører forslaget fra høringsnotatet om innsyns- og uttalerett for pasienter, brukere og pårørende i tilsynssaker som er til behandling hos Fylkesmannen. Tilsvarende rettigheter gis også i saker som utredes av Statens helsetilsyn på bakgrunn av varsler om alvorlige hendelser etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a. Departementet opprettholder med dette forslaget om at innsyns- og uttaleretten begrenses til utredningsfasen av tilsynssaker. Det vises til at alle tilsynssaker, med unntak av varsler om alvorlige hendelser etter spesialisthelsetjenesten § 3-3 a, først utredes av Fylkesmannen. Etter at Fylkesmannen har utredet saken vil det bare være aktuelt å oversende saken til Statens helsetilsyn dersom Fylkesmannen finner at det har forekommet pliktbrudd som kan kvalifisere for administrativ reaksjon, som for eksempel advarsel eller tilbakekall av autorisasjon. Administrative reaksjoner kan bare gis av Statens helsetilsyn. Etter departementets vurdering er spørsmålet om og eventuell hvilken administrativ reaksjon det skal reageres med først og fremst en sak mellom helsepersonellet/tjenesten og tilsynsmyndigheten. Dette er også i tråd med hva et enstemmig utvalg la til grunn og i samsvar med nordisk rett. I varsler om alvorlige hendelser vil utredningen av saksforholdet imidlertid starte i Statens helsetilsyn. Det er derfor rimelig at pasienter og pårørende har en tilsvarende innsyns- og uttalerett under Statens helsetilsyns utredning av slike saker.
Når pasienter, brukere og pårørende etter gjeldende rett gis anledning til å uttale seg til saksdokumenter i tilsynssaker er dette kun begrunnet i tilsynets behov for å opplyse saken. Deres mulighet for å uttale seg til saksdokumenter før saken er avsluttet, er med andre ord avhengig av om tilsynsmyndigheten mener at dette er nødvendig av hensyn til sakens opplysning.
Innsyns- og uttaleretten vil i praksis innebære at Fylkesmannen, og Statens helsetilsyn ved behandling av varsler om alvorlige hendelser, uoppfordret må oversende relevante saksdokumenter til pasienter, brukere og pårørende. Hva som er «relevante saksdokumenter» må avgjøres etter en konkret vurdering på linje med bestemmelsene om innsyns- og uttalerett som gjelder for «parter» etter forvaltningsloven. Opplysninger av vesentlig betydning som det må forutsettes at den som har fremsatt anmodningen har grunnlag og interesse for å uttale seg om må forelegges. Dette kan for eksempel være uttalelse i saken fra involvert helsepersonell/virksomhet og sakkyndig uttalelse. Videre vil uttaleretten innebære at pasienter, brukere og pårørende får en mulighet til å uttale seg i saken innen en rimelig frist før saken avsluttes. Innsynsretten må imidlertid være begrenset på vanlig måte med hensyn til at personlige forhold hos helsepersonellet og at opplysninger om andre pasienter/brukere holdes utenfor. Om og hvilke eventuelle opplysninger pårørende får innsyn i og uttalerett til, må også vurderes i henhold til bestemmelsene om taushetsplikt.
Forslaget om innsyns- og uttalerett kan begrunnes i flere hensyn. Større involvering av pasienter, brukere og pårørende vil kunne bidra til en mer dekkende og balansert saksutredning og faktafremstilling. Dette kan være positivt for tilliten til helse- og omsorgstjenesten og tilsynsmyndigheten. Det kan også være positivt i den konkrete sak ved at det kan være lettere for pasienten å akseptere Fylkesmannens beslutning i saken, som følge av at han eller hun har hatt anledning til å påvirke saksutredningen. Departementet viser også til utvalgsrapporten s. 32:
«Selv om utvalget mener at det er begrenset hvilke konklusjoner man kan trekke ut av utvalgets undersøkelse av Helsetilsynet i fylkenes (adm.red. nå Fylkesmannen) praksis, kan det synes som om pasienter/pårørende involveres i relativt liten grad underveis i saksbehandlingen. Årsaken til dette kan være at Helsetilsynet i fylkene ikke har vurdert at ytterligere kontradiksjon har vært nødvendig for å få opplyst saken tilfredsstillende. Det kan imidlertid også innebære en viss risiko for at ikke de faktiske forhold bringes på det rene ved at pasient/pårørende ikke får korrigert eventuelle uriktige opplysninger før vedtak fattes. Undersøkelsen viser også at det forekommer ulik praksis mellom fylkene for involvering av pasienter/pårørende underveis i saksbehandlingen.»
Noen høringsinstanser, herunder Fylkesmannen i Hedmark, har reist spørsmål ved om lovforslaget innebærer at Fylkesmannen må endre gjeldende praksis i håndtering av mindre alvorlige saker, for eksempel saker som i dag forsøkes løst med lokal avklaring. I forarbeidene til helsepersonelloven (Ot.prp. nr. 14 (2000-2001) fremgår det bl.a. følgende:
«Uoverensstemmelser om hendelsesforløp og eventuell oppfatning om svikt i den helsehjelpen som er gitt, bør i utgangspunktet søkes løst mellom pasient/pårørende og den virksomheten hvor helsehjelpen er gitt. Ofte vil den muntlige formen være best egnet til å få gjennomgått og avklart om svikt har inntruffet eller ikke. For både det enkelte helsepersonell og for arbeidsgiver er det viktig å få avklart om eventuell svikt har funnet sted på system-/virksomhetsnivå eller på individnivå. Hvis det første er tilfellet er dette et ledelsesansvar. Hvis det siste er tilfellet, er det et ansvar først og fremst for det enkelte helsepersonell, men også arbeidsgiver vil ha interesse i å få kjennskap til forholdet.
En muntlig gjennomgang av forholdet kan blant annet gi svar på om utfallet av helsehjelpen ligger innenfor den variasjon av uønskede eller utilsiktede resultater som må anses å være påregnelig. For de fleste pasienter/pårørende vil en slik gjennomgang være det viktigste og godt nok til at de ikke ønsker å forfølge forholdet videre.
Men pasient/pårørende må også ha en mulighet til å henvende seg til tilsynsmyndighetene. Dette vil spesielt være viktig i de situasjonene der de som yter helsehjelp er selvstendig næringsdrivende og i de tilfellene pasient/pårørende ikke er tilfreds med den håndteringen som har funnet sted når de har tatt opp forholdet med virksomheten.»
Av tilsynets saksbehandlingsveileder for Fylkesmannen fremgår det for eksempel at enkelte saker kan løses i minnelighet dersom den som klager og virksomheten/helsepersonellet kommer i dialog med hverandre. Dette kan være aktuelt for saker av mindre alvorlighet der det trolig ikke foreligger pliktbrudd. Dette kan være saker der pasienten klager på helsehjelpen, mens det er mest sannsynlig at det er informasjonen pasienten har fått, som er mangelfull, eller der kommunikasjonen ellers har sviktet mellom pasient og helsepersonell. Hvis Fylkesmannen antar at saken egner seg for lokal avklaring, og det ikke fremgår av anmodningen eller annen informasjon at saken er tatt opp med virksomheten/helsepersonellet som var involvert i hendelsen, kan Fylkesmannen undersøke dette ved å sende et eget brev til virksomheten/helsepersonellet hvor virksomheten/personellet oppfordres til å ta opp saken med pasienten. Pasienten informeres samtidig om dette med spørsmål om pasienten/representanten vil opprettholde anmodningen om vurdering av mulig pliktbrudd hvis saken blir løst i minnelighet.
Departementet understreker at lovforslaget ikke innbærer at Fylkesmannens praksis må endres for håndtering av slike saker. Etter departementets vurdering er Fylkesmannens rutiner med hensyn til lokal avklaring i tråd med lovgivers intensjoner. En lokal avklaring vil også i mange tilfelle være den beste løsningen for alle berørte. Det betyr imidlertid ikke at pasienter, brukere og pårørende kan fratas muligheten til å få saken sin vurdert av Fylkesmannen dersom dialogen med helsepersonell/virksomhet ikke skulle føre frem eller pasienten ikke er fornøyd med en slik håndtering av saken.
Flere høringsinstanser har påpekt at en innsyns- og uttalerett vil medføre økonomiske kostnader, øke saksbehandlingstiden og heve konfliktnivået mellom pasient/bruker/pårørende og helsepersonell/virksomhet.
Departementet har i høringsnotatet vært klar på at en utvidelse av innsyns- og uttaleretten vil medføre økonomiske kostnader og innebære en forlengelse av saksbehandlingstiden. En forlengelse av saksbehandlingstiden kan oppleves belastende for de berørte, både for helsepersonellet og pasienter, brukere og pårørende. Det er derfor viktig at det etableres gode saksbehandlingsrutiner slik at saksbehandlingstiden ikke forlenges mer enn nødvendig.
Departementet er imidlertid av den oppfatning at ulempene med en forlenget saksbehandlingstid er mindre enn fordelene med en innsyns- og uttalerett. Hensynene som taler for økt pasient- og brukerinvolvering veier etter departementets vurdering tyngst. Departementet er uenig i at en innsyns- og uttalerett vil heve konfliktnivået. Åpenhet og involvering i sakens utredningsfase vil derimot legge et godt grunnlag for riktige avgjørelser og mer lik praksis i de ulike fylkene, samtidig som det skaper tillitt og trygghet for alle involverte.
Departementet foreslår at bestemmelsen om anmodningsrett og tilsynets saksbehandling av anmodninger om vurdering av pliktbrudd flyttes fra helsepersonelloven § 55 til henholdsvis pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 og ny § 7-4 a. Helsepersonelloven § 55 oppheves.