4 Naprapater

4.1 Forslaget i høringsnotatet

Departementet foreslo i høringsnotatet at naprapater autoriseres iht. helsepersonelloven.

Naprapati innebærer å diagnostisere, behandle og rehabilitere smertetilstander og funksjonelle problemer i ledd og muskler.

Stortinget har vedtatt at naprapater skal gis autorisasjon (se punkt 2.6). Det var derfor ikke nødvendig for departementet i høringsnotatet å begrunne nærmere forslaget om å innlemme naprapater i autorisasjonsordningen. Departementet valgte likevel å kommentere dette kort i høringsnotatet. Departementet viste til kriteriene ved vurderingen av om nye personellgrupper skal autoriseres eller ikke, som er nevnt i forarbeidene til helsepersonelloven (se punkt 2.2).

4.2 Høringsinstansenes syn

Høringsinstansene er delte i sitt syn på om naprapater bør autoriseres som helsepersonell etter helsepersonelloven § 48 første ledd. De av pasient- og brukerorganisasjonene som har kommentert forslaget om autorisasjon av naprapater er positive. Det er flere som fremhever betydningen av at autorisasjon av denne yrkesgruppen vil bidra til å ivareta pasienters sikkerhet, sikre nødvendige kvalifikasjoner og kompetanse hos behandler, gi beskyttet tittel og komme inn under tilsynsordningen.

MS-forbundet skriver blant annet følgende:

MS-Forbundet i Norge støtter Norges Naprapatforbund og Norges Osteopatforbund i at naprapater og osteopater får autorisasjon som helsepersonell.

Autorisasjon av disse yrkesgruppene sikrer pasientene kvalitet og gir trygghet for den behandling som blir gitt […].

Vi mener at det er viktig at pasientenes trygghet og sikkerhet ivaretas. Samtidig mener vi at pasientene må selv få velge den terapeuten / behandlingen som de mener er best for den enkelte. Det er mange i vår pasientgruppe som benytter begge behandlingsformer med stor nytte.

MS-Forbundet begrunner støtten blant annet med viktigheten av en beskyttet tittel. På denne måten vil pasienten få en mye bedre sikkerhet enn i dag. I tillegg vil pasient få økt valgfrihet, noe som er helt sentralt for å bygge pasientens helsetjeneste.

Begge yrkesgruppene har fireårig utdannelse og har vitenskapelig dokumentasjon for effekt av behandlingen. Begge yrkesgruppene utfører 600 000–700 000 behandlinger årlig.

Ved å innføre autorisasjon kan myndighetene stille krav til utdannelsens innhold og kvalitet og føre kontroll og tilsyn med den enkeltes praksis.

Også Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO), Norsk Revmatikerforbund og Ryggforeningen i Norge støtter autorisasjon av naprapater. Det pekes blant annet på viktigheten av helsepersonell med kompetanse innen behandling av muskel- og skjelettrelaterte sykdommer, og at autorisasjon vil bidra til større trygghet og sikkerhet for pasientene.

Norges Naprapatforbund viser til at autorisasjon vil har stor betydning for pasientsikkerheten for de pasienter som benytter seg av naprapaters tjenester da disse vil være underlagt blant annet forsvarlighetskravet i helsepersonelloven. Videre vises det til at det kun vil være autoriserte naprapater som kan utøve sin virksomhet under denne betegnelsen, noe som klargjør pasienters forventning om at naprapaten har den nødvendige kompetansen.

Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM) uttaler at egne undersøkelser de siste ti år av befolkningens bruk av alternativ behandling og en studie fra 2021 tilsier at naprapati og osteopati er blant de alternative behandlingstilbudene som oftest oppsøkes i Norge (Agnete Egilsdatter Kristoffersen, Sara A Quandt og Trine Stub: Use of complementary and alternative medicine in Norway: a cross-sectional survey with a modified Norwegian version of the international questionnaire to measure use of complementary and alternative medicine (I-CAM-QN). NAFKAM viser til at autorisasjon vil medføre krav om dokumentasjon av den enkelte utøvers medisinfaglige kunnskaper, at naprapater vil bli underlagt helsepersonelloven og tilsyn fra Statens helsetilsyn og at autorisasjon vil styrke norske pasienters sikkerhet ved fremtidig behandling.

Statens helsetilsyn har gitt et samlet innspill for alle de foreslåtte yrkesgruppene. De viser til at hovedformålet med autorisasjonsordningen er å ivareta pasienters sikkerhet. Videre viser de til at ordningen blant annet skal sikre at helsepersonellet har nødvendige kvalifikasjoner til å inneha en bestemt yrkesrolle, og at det skal være sikkerhet for at helsepersonell med en bestemt tittel har en bestemt type kompetanse. De beskriver også tilsynsmyndighetens rolle og oppgaver, blant annet deres bidrag til å styrke sikkerheten og kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten, og deres myndighet til blant annet å begrense, suspendere og tilbakekalle helsepersonells autorisasjon. Helsetilsynet peker samtidig på at det i framtidig håndtering av tilsynssaker må være handlingsrom til å prioritere innsats ut fra risiko og vesentlighet, hvor det er mulig å oppnå formålet med tilsyn.

Avslutningsvis uttaler Helsetilsynet:

I høringsnotatet fremkommer det at flere av de nevnte yrkesgruppenes yrkesutøvelse baserer seg på lite dokumentert vitenskapelig grunnlag. I tilsynsmyndighetens vurderinger av om et helsepersonell har behandlet en pasient forsvarlig, gjør vi en konkret vurdering av hva som kan forventes av helsepersonellet utfra alminnelig god praksis på området. Når autorisasjonsordningen utvides med helsepersonell som driver med selvstendig pasientbehandling som ved yrkesutøvelsen innebærer et særlig ansvar for pasientens sikkerhet og/eller hvor skadepotensialet er av et visst omfang, blir det utfordrende for tilsynsmyndigheten å angi avvik fra god praksis når denne ikke er normert utfra et vitenskapelig eller erfaringsbasert grunnlag i Norge.

Statens helsetilsyn mener derfor at departementet bør gi oppdrag til Helsedirektoratet eller andre kompetente fagmiljøer å utforme retningslinjer for de aktuelle yrkesgruppene, slik at normeringen for hva pasienter, helsepersonell, virksomheter og tilsynsmyndighet kan forholde seg til blir tydeliggjort.

Flere instanser er imot forslaget om autorisasjon av naprapater. Noen av disse, som Den norske legeforening, Norsk Fysioterapiforbund m.fl., mener at kriteriene i helsepersonellovens forarbeider bør ligger til grunn for at autorisasjon skal tildeles bestemte yrkesgrupper. Ifølge disse høringsinstansene er disse kriteriene ikke oppfylt.

St. Olavs Hospital (Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering), Helse Bergen HF (Haukeland universitetssjukehus) og Statsforvalteren i Trøndelag trekker fram at naprapati mangler forskningsbasert kunnskapsgrunnlag. Flere viser til Helsedirektoratets tidligere vurdering, der direktoratet på faglig grunnlag ikke anbefalte autorisasjon av naprapater.

Folkehelseinstituttet skriver bl.a.:

Et av kriteriene ved vurderingen av autorisasjon av nye helsepersonellgrupper skal være forskningsresultater om behandlingens virkning, personellgruppens sykdomsforståelse, forklaringsmodell og behandlingsfilosofi. Som direktoratet, finner heller ikke FHI dette kriteriet oppfylt for disse to gruppene. Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM) finner ikke vitenskapelig dokumentasjon for positive helseeffekter av naprapati eller osteopati.

Statens Legemiddelverk uttaler:

De fleste innbyggere vil trolig oppfatte helsepersonellgodkjenning som en offentlig anerkjennelse av behandlingen som effektiv. Legemiddelverket har som oppgave å unngå at uvirksomme legemidler kommer på det norske markedet. Vitenskapelig dokumentert effekt er et absolutt krav for at legemidler skal bli godkjent. Det holder ikke at produktene er ufarlige. For offentlig refusjon av legemidler må behandlingen i tillegg være kostnadseffektiv. Offentlig godkjenning av helseprodukter og tjenester bør for innbyggerne være et kvalitetsstempel for virksom og nyttig behandling. Ved å godkjenne yrkesgrupper som helsepersonell når det ikke foreligger tilstrekkelig vitenskapelig bevis for at behandlingen virker, kan verdien av offentlige godkjenninger undergraves.

Heller ikke Norsk Sykepleierforbund støtter forslaget. De mener en lempelig autorisasjonspraksis vil kunne utfordre hensynet til forutsigbarhet og sikkerhet for pasientene samt kvaliteten i tjenestene. De peker på at desto flere områder og grupper som autorisasjonsordningen omfatter, desto lenger strekkes helsebegrepet, og desto mindre beskyttelse av pasienten ut fra en helsefaglig forståelse vil gjenstå.

Statsforvalteren i Vestland støtter ikke autorisasjon av naprapater. De mener personell i helse- og omsorgstjenestene skal ha autorisasjon, men at dette forutsetter at det først finnes dokumentasjon på behandlingsmåtene, normering av faglig utøving og innhold i utdanningene.

Helsedirektoratet mener at kriteriene i forarbeidene til helsepersonelloven § 48 ikke er oppfylt for naprapater.

4.3 Departementets vurderinger og forslag

Naprapater behandler mennesker med muskel- og skjelettlidelser. Det samme gjør blant annet fysioterapeuter, kiropraktorer og osteopater. I tillegg finnes det ulike videreutdanninger innenfor fysioterapi, som for eksempel manuellterapi. Fysioterapeuter og kiropraktorer er autorisert helsepersonell, naprapater og osteopater er det foreløpig ikke. Til tross for dette finnes det enkelte likhetstrekk mellom disse gruppene. Alle yrkesgruppene behandler pasienter med muskel- og skjelettlidelser. Videre jobber alle disse yrkesgruppene selvstendig og med utstrakt pasientkontakt. De fleste naprapater arbeider som selvstendig næringsdrivende behandlere i egen praksis eller i klinikker med annet personell innen muskel- og skjelettlidelser.

Noen av høringsinstansene peker på at det ikke er tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag til å ha mange ulike autoriserte helsepersonellgrupper på fagområdet. Det blir blant annet uttrykt bekymring for at dette kan føre til manglende koordinering av ulike behandlingsstrategier og at det er problematisk at pasientene vil kunne bli eksponert for ulike forklaringsmodeller for muskel- og skjelettplager. Det blir også pekt på at autorisasjon av naprapater kan føre til risiko for en fragmentert og profesjonsdelt helse- og omsorgstjeneste, og at dette kan ha negative konsekvenser for samhandlingen i helse- og omsorgstjenestene. Departementet viser i denne sammenheng til at mangfoldet av behandlingsformer på dette feltet eksisterer i dag, at naprapater allerede utfører et stort antall konsultasjoner og at en beslutning om å gi yrkesgruppen autorisasjon ikke vil endre på dette.

Det er også noen av høringsinstansene som tar opp at det innenfor muskel- og skjelettfeltet er for dårlig tilbud i den offentlige helse- og omsorgstjenesten i dag, og mener at dette best kan løses ved å øke tilgangen på de allerede autoriserte gruppene på muskel- og skjelettfeltet. Departementet viser til at tjenestene selv har en betydelig frihet til å organisere tjenestetilbudet på muskel- og skjelettfeltet. Dette er også tilfelle når det gjelder å bestemme hvilke yrkesgrupper som skal stå for tjenestetilbudet. En autorisasjon i seg selv vil ikke innebære at naprapatene blir en del av den offentlig finansierte helse- og omsorgstjenesten.

Kommunene og de regionale helseforetakene skal sørge for at befolkningen får de tjenestene de har krav på etter lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) og lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven). Innenfor disse rammene kan kommunene og helseforetakene til enhver tid velge hvilke yrkesutøvere de ansetter eller inngår avtale med. At nye grupper får autorisasjon legger i utgangspunktet ingen føringer på dette, utover at autorisasjon vil kunne føre til at flere arbeidsgivere blir mer oppmerksomme på kompetansen til disse gruppene.

Flere av høringsinstansene er kritiske til autorisasjon av naprapater fordi behandlingen mangler et tilstrekkelig forskningsbasert kunnskapsgrunnlag. Departementet viser her til at det svenske utdanningstilbudet, som de fleste naprapatene i Norge skal ha fullført, inneholder helsefaglige emner som bygger på medisinske fagområder som anatomi, fysiologi, nevrologi, ortopedi og idrettsmedisin. Dette betyr at selv om det kan være uavklart hvorvidt og i hvilken grad det er dokumentert at behandlingen i seg selv har forskningsbasert dokumentert effekt, så fremstår det, etter departementets vurdering, som at den svenske utdanningen inneholder en betydelig andel emner hvor det eksisterer et forskningsbasert kunnskapsgrunnlag.

Departementet viser også til at flere av pasient- og brukerorganisasjonene påpeker at mange i deres pasientgruppe benytter og har nytte av naprapati. Pasienter med muskel- og skjelettlidelser er en stor pasientgruppe som omfatter mange forskjellige diagnoser og pasienter med forskjellige behov og ønsker når det gjelder ulike typer fysikalsk og manuell behandling.

Det er ingen formelle krav til utdanningsbakgrunn for naprapater i dag, og hvem som helst kan kalle seg naprapat. Dette kan gjøre det vanskelig for pasienter å vite hvilken utdanning og faktisk kompetanse behandleren har. Autorisering av naprapater innebærer at det kan stilles krav til yrkesgruppens utdanning og kompetanse. Autorisering åpner også for at det kan føres tilsyn med naprapater. Dette kan føre både til en kvalitetssikring av tjenesteutøvelsen og til at pasienter kan være tryggere på kompetansen til behandleren.

Departementet har ved flere tidligere anledninger basert sine vurderinger av anmodninger om autorisasjon på de kriteriene som ble lagt til grunn da listen over yrker som skulle omfattes av autorisasjonsordningen ble lovfestet i helsepersonelloven (se punkt 2.2), og til de kriteriene som Helsedirektoratet anbefalte i sin vurdering av autorisasjonsordningen (se punkt 2.3).

Departementet mener at disse kriteriene fremdeles er relevante og at de bidrar til pasientsikkerhet som er hovedformålet med autorisasjonsordningen. Det kan imidlertid være andre hensyn som også kan og bør tillegges vekt i en helhetlig vurdering av om nye helseyrker bør autoriseres eller ikke. Departementet bemerker at disse kriteriene uansett ikke er bindende for Stortinget ved senere lovendringer.

Departementet vurderer samlet sett at fordelene ved å gi gruppen autorisasjon oppveier ulempene. Departementet legger i sin vurdering vekt på at autorisasjon av naprapater vil bidra til at den store gruppen som allerede i dag benytter seg av deres behandlingstilbud i større grad enn i dag kan ha en trygghet på at behandleren har en viss kompetanse. Dette har særlig betydning for denne gruppen siden naprapatene har sin utdanning fra utlandet.

Videre vil mulighetene for myndighetene til å stille krav til kompetansen til yrkesgruppen kunne bidra til kompetanseheving og til at kompetansen til yrkesgruppen i større grad blir rettet inn mot behovene i den norske helse- og omsorgstjenesten. Muligheten til å stille krav til kompetansen til gruppen vil også kunne bidra til økt fagutvikling og kvalitetssikring av behandlingsformene, noe som vil komme pasientene til gode. Dette vil særlig bli aktuelt dersom yrkesgruppen tas inn i Kunnskapsdepartementets styringssystem RETHOS (se punkt 8), og dersom det på sikt blir etablert norske utdanningstilbud innen naprapati.

Videre vektlegger departementet at autorisasjon av naprapater vil føre til at yrkesgruppen underlegges tilsynsmyndighetenes ansvarsområde. Som Helsetilsynet viser til i sitt høringsinnspill gjør tilsynsmyndighetene vurderinger på bakgrunn av alminnelig god praksis på området.

På bakgrunn av dette foreslår departementet autorisasjon av naprapater iht. helsepersonelloven § 48 første ledd. Det foreslås å innplassere naprapater i § 48 første ledd nr. 15.