2 Bakgrunn

2.1 Innledning

Helsepersonell gjør et viktig arbeid i en risikofylt bransje hvor håndtering av alvorlig sykdom, skade og død er en del av hverdagen. Noen ganger skjer det også alvorlige hendelser utover det som er påregnelig. Slike hendelser skyldes ofte årsaker utenfor helsepersonellets kontroll, men noen ganger kan også helsepersonellet selv klandres. I mange tilfeller kan svikten skyldes ulike forhold i virksomheten som har bidratt til økt risiko. Andre ganger er årsaken en kombinasjon av individuelle faktorer og faktorer i virksomheten. Enkelte ganger er det kun snakk om individfeil. Det forekommer også at helsepersonell bryter bestemmelser i helselovgivningen eller begår alvorlige lovbrudd etter straffeloven som strider mot rollen som helsepersonell. I tillegg kan helsepersonell, som alle andre, ha personlige utfordringer som for eksempel rusavhengighet eller psykisk sykdom, som kan gjøre det vanskelig å utføre arbeid som helsepersonell på en forsvarlig måte.

Virksomhetene skal legge til rette for at helsepersonell kan utøve sin yrkesutøvelse forsvarlig. Virksomheten har også ansvaret for at helsepersonellet har de nødvendige kvalifikasjonene til å gjennomføre de oppgavene de er satt til å utføre.

Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter slik at helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Ledelsen må ha styring over hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med helse- og omsorgslovgivningen. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten utdyper blant annet hva pliktene til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomhetens aktiviteter innebærer. I praksis betyr dette at virksomhetene må undersøke forholdene rundt uønskede hendelser i tillegg til de utløsende årsakene, for å forstå hva som gikk galt og for å sette i verk tiltak for å forhindre at lignende skjer igjen. At disse pliktene etterleves, er en grunnleggende forutsetning for å kunne oppnå faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

Ved alvorlige hendelser og lovbrudd vil undersøkelser og tiltak fra andre aktører, som for eksempel statsforvalteren, Statens helsetilsyn, Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten og politi, komme i tillegg til det ansvaret virksomheten selv har for å følge opp, undersøke og iverksette tiltak.

2.2 Utfordringer

Det kan reises spørsmål ved om dagens lovregulering av tilsyn og de administrative reaksjonene mot helsepersonell i tilstrekkelig grad bidrar til at formålet om pasientsikkerhet og tillit til helse- og omsorgstjenesten oppfylles. Dette gjelder også praktiseringen av regelverket.

Saksbehandlingstiden er for lang hos tilsynsmyndighetene og praksis varierer mellom de ulike statsforvalterne. Videre treffer ikke alltid tilsynsaktivitet, prioritering av saker, rettsanvendelse og bruk av ressurser der effekten er størst for å oppnå formålet. Lang saksbehandlingstid innebærer også en merbelastning for helsepersonellet, pasientene og de pårørende i saken. Læringseffekten av et avsluttende vedtak som kommer lenge etter hendelsen antas å være begrenset.

Pasient- og brukerrettighetsloven gir pasienter, brukere eller andre rett til å be statsforvalteren om en vurdering av om plikter etter helse- og omsorgslovgivningen er brutt. Loven stiller detaljerte krav til statsforvalterens saksbehandling som gjelder uavhengig av om det mulige pliktbruddet er alvorlig eller egnet for tilsynsmessig oppfølgning. Dagens regelverk gir med andre ord lite rom for prioritering og valg av ulike framgangsmåter for hvordan anmodninger om vurdering av mulig pliktbrudd skal følges opp.

Det store volumet av anmodningssaker vanskeliggjør prioritering av andre viktige oppgaver hos statsforvalteren, som for eksempel å kontrollere om påpekte lovbrudd rettes opp i etterkant av tilsyn og behandle pasientrettighetsklager raskest mulig.

Det er sjeldent at Statens helsetilsyn tar i bruk de lovfestede virkemidlene (pålegg, stenging og tvangsmulkt) som kan benyttes overfor virksomheter i helse- og omsorgstjenesten som drives på en måte som kan ha skadelige følger for pasienter, brukere eller andre. I 2018 ble det ikke gitt noen pålegg eller varsel om tvangsmulkt til virksomheter etter spesialisthelsetjenesteloven og ingen pålegg til virksomheter i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Samtidig viser tilsynsrapporter at mange virksomheter der lovbrudd er påpekt, ikke raskt nok iverksetter de tiltakene som kreves for å få til de nødvendige endringene.

Det kan også stilles spørsmål ved om den administrative reaksjonen advarsel er egnet til å bidra til læring, pasientsikkerhet og tillit til helse- og omsorgstjenesten. Det tar blant annet lang tid fra hendelser oppstår til advarsel gis, i noen tilfeller to år. Samtidig brukes det mye ressurser til saksbehandling både hos statsforvalteren og Statens helsetilsyn, ofte dobbeltbehandling, i tillegg til en eventuell klagebehandling.

2.3 Utredning om oppfølgning av alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd – NOU 2015: 11 Med åpne kort

Et utvalg ledet av tidligere fylkeslege Helga Arianson (Ariansonutvalget) har gjennomført en bred utredning av hvordan samfunnet bør følge opp alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten. I NOU 2015: 11 Med åpne kort, foreslo utvalget flere lovendringer som nå er gjennomført, se Prop. 150 L (2016–2017) om ny helsetilsynslov.

En av oppgavene i mandatet til Ariansonutvalget, var å gjennomgå sanksjonssystemet overfor helsepersonell. Utvalget skulle blant annet vurdere om de gjeldende reaksjonene egner seg for å ivareta pasient- og brukersikkerhet, rettssikkerhet og tilliten til helse- og omsorgstjenesten. I mandatet ble blant annet følgende problemstillinger reist:

• hvordan gjeldende rettslige virkemidler egner seg for å ivareta pasient- og brukersikkerhet, rettsikkerhet og tilliten til helse- og omsorgstjenesten

• vektleggingen og balansen mellom pasienters, brukeres og pårørendes interesser i et pasient- og brukersikkerhets- og tillitsperspektiv og helse- og omsorgspersonells behov for integritet og rettsikkerhetsgarantier for sin yrkesutøvelse

• om balansen mellom tiltak som skal fremme åpenhet og læring på den ene siden og bruk av sanksjoner mot helsepersonell og virksomheter på den andre siden er egnet for å ivareta pasient- og brukersikkerheten og tilliten til helse- og omsorgstjenesten

• vurdering av de ulike sanksjonstypene, herunder hva som er formålet med sanksjoner, individualpreventive og allmennpreventive hensyn, forholdet til straff, herunder foretaksstraff, læring og forholdet mellom individ og system.

I utredningen pekte utvalget blant annet på at saksbehandlingen i det hendelsesbaserte tilsynet i mange saker tar for lang tid hos statsforvalteren og i Statens helsetilsyn. I NOUen side 236 uttales følgende:

Den lange saksbehandlingstiden er en stor belastning for pasienter, brukere og pårørende. Så lenge den endelige vurderingen ikke foreligger, kan det være vanskelig å legge hendelsen bak seg. Også for helsepersonell kan den lange saksbehandlingstiden være en stor påkjenning. Avgjørelsen kan få store konsekvenser for deres mulighet til å utøve yrket. Å få en administrativ reaksjon oppleves for de fleste som svært alvorlig. Selv en tilsynssak som ikke ender med en administrativ reaksjon, oppleves gjerne som en betydelig belastning, ikke minst på grunn av den lange saksbehandlingstiden.

Utvalget vil understreke behovet for at sakene ferdigbehandles så raskt som mulig, og særlig de mest alvorlige sakene. Dette ikke bare av hensyn til de som er direkte berørt som pasient, pårørende eller helsepersonell i den enkelte sak, men også med tanke på tilliten til så vel helse- og omsorgstjenesten som tilsynsmyndighetene. Samtidig må forsvarlig saksbehandling ta noe tid, blant annet for at de berørte skal få mulighet til å uttale seg.

Ariansonutvalget pekte også på at arbeidsdelingen mellom statsforvalteren og Statens helsetilsyn ikke alltid er optimal og at det foregår en del unødig dobbeltbehandling. I NOUen side 235–236 uttales følgende:

Videre vil utvalget påpeke at arbeidsdelingen i praksis ikke fungerer optimalt. Når fylkesmannen [statsforvalteren] sender saker til Helsetilsynet, skal de være tilstrekkelig opplyst. Forutsetningen for å oversende saken er at fylkesmannen mener den er så alvorlig at det bør vurderes å gi en administrativ reaksjon. Like fullt skjer det ikke sjelden at Helsetilsynet innhenter tilleggsinformasjon fra virksomheter og helsepersonell. Disse sakene blir dermed gjenstand for tilnærmet dobbel saksbehandling. Selv om det er viktig at saken er tilstrekkelig opplyst, burde dette i de fleste tilfeller være unødvendig. Utvalget mener dette bør endres fordi det fører til tilleggsbelastning for de involverte og forlenger saksbehandlingstiden, jf. punkt 7.7.2.8.

Utvalget uttrykte også bekymring for at det er relativt stor variasjon i hvordan statsforvalteren gjennomfører tilsyn, og at det kan gå utover hensynet til likebehandling. På side 237 uttales følgende:

Helsetilsynet som overordnet tilsynsmyndighet har siden tidlig i 1990-årene iverksatt mange tiltak for å harmonisere tilsynsvirksomheten. Det holdes møter og ulike former for opplæring. Det er utarbeidet saksbehandlingsveileder og veiledere for tilsyn for å harmonisere vurderinger mv. Likevel er det større forskjeller enn ønskelig i kompetanse, gjennomføring av tilsyn, normering og vurdering (hvordan tjenestene blir bedømt) og saksbehandlingstid hos fylkesmennene. De nåværende ulikhetene er for store til at de kan aksepteres. Helsetilsynet har satt i gang utviklingsprosjektet «Evaluering av fylkesmennenes behandling av hendelsesbaserte tilsynssaker, helse/omsorg» for å lage verktøy som kan avdekke ulik praksis og ulik skjønnsutøvelse. Utvalget ser positivt på dette fordi forskjellene utgjør et problem for alle parter.

Utvalget pekte også på at påleggshjemmelen mot virksomheter brukes for lite og at tilsynet bør endre praksis slik at pålegg brukes mer. På side 249 uttales følgende:

Helsetilsynet bruker sjelden hjemmelen for å gi virksomheter pålegg, selv om det er dokumentert at en virksomhet «drives på en måte som kan ha skadelige følger for pasienter eller andre eller på annen måte er uforsvarlig». (…)

Utvalget mener at påleggshjemmelen har vært brukt for lite. Når Helsetilsynet har fått oversendt saker fra fylkesmannen for vurdering av administrativ reaksjon mot virksomhet, antar utvalget at det er fordi det ikke har vært mulig å få virksomhetene til å rette på forhold som er i strid med lovens krav på tross av at det oftest er brukt betydelig tid og gjort flere forsøk, som beskrevet i retningslinjene for oppfølgning om avslutning av tilsyn ved lovbrudd i virksomheter jf. punkt 5.8.4. Først når dialog ikke har ført fram oversendes saken til Helsetilsynet. Det går deretter tid hos Helsetilsynet før det konkluderes. Utvalget mener at tilsynsmyndighetene bør vurdere sin praksis særlig når det gjelder saksbehandlingstiden i disse sakene, og om det påvirker terskelen for når pålegg blir gitt.

Utvalget vurderte om det bør gjøres endringer i tilsynsmyndighetenes adgang til å benytte administrative reaksjoner overfor helsepersonell, men foreslo ikke å fjerne noen av reaksjonsformene og kom heller ikke med forslag til noen nye. Utvalget foreslo imidlertid at terskelen for tilbakekall og begrensning av autorisasjon bør være noe lavere enn i dag. Dette er fulgt opp med endringer i helsepersonelloven § 57 som trådte i kraft 1. juli 2019.

Utvalget foreslo også en omorganisering av tilsynsmyndighetene slik at myndighet til å gi administrative reaksjoner skulle flyttes fra Statens helsetilsyn til regionale statsforvaltere. Det er ikke blitt fulgt opp.

Høringsinstanser til NOUen som Statens helsetilsyn og Legeforeningen har etterlyst en bredere gjennomgang av tilsynsmyndighetenes reaksjoner overfor helsepersonell med tanke på å evaluere reaksjonenes betydning for pasientsikkerheten. Helse- og omsorgsdepartementet signaliserte i Prop. 150 L (2016–2017) at en slik gjennomgang ville bli vurdert på et senere tidspunkt.

2.4 Kort om Statens helsetilsyn og statsforvalteren

Tilsynsmyndighetene består av Statens helsetilsyn som overordnet organ og statsforvalteren som regionalt organ. Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsynet med helse- og omsorgstjenesten i landet. Statens helsetilsyn er også den sentrale tilsynsmyndigheten for barnevernstjenester og sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV).

Statsforvalteren står for hoveddelen av det utøvende tilsynet med helse- og omsorgstjenesten og med alt helsepersonell og annet personell som yter helse- og omsorgstjenester i fylket. Kjernen i tilsynet er å kontrollere at helsepersonell og virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester følger kravene som stilles i lov og forskrifter. Tilsynsmyndighetene vil kunne benytte ulike metoder og tilnærmingsmåter for å påse at kravene i lovgivningen blir overholdt og på denne måten ivareta formålet med tilsynet.

Statsforvalteren skal orientere Statens helsetilsyn om forhold som tilsier en administrativ reaksjon etter helsepersonelloven kapittel 11 eller bruk av virkemidler som pålegg til virksomheter i helse- og omsorgstjenesten. Statsforvalteren skal også gi råd, veiledning og opplysninger som medvirker til at befolkningens behov for helse- og omsorgstjenester blir dekket.

Statens helsetilsyn kan med hjemmel i helsepersonelloven ilegge helsepersonell følgende administrative reaksjoner: advarsel, begrensning av autorisasjon, suspensjon eller tilbakekall av autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning og tilbakekall av rekvireringsrett for legemidler i gruppe A og B. Statens helsetilsyn kan også, når virksomheten utøves på en måte som kan ha skadelige følger for pasienter eller brukere, gi virksomheter i helse- og omsorgstjenesten pålegg om å rette på forholdene eller stenge virksomheten. Helseforetak eller andre som yter spesialisthelsetjenester kan, i motsetning til den kommunale helse- og omsorgstjenesten, ilegges tvangsmulkt dersom pålegg ikke etterkommes.

Statens helsetilsyn mottar også varsler om alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten og skal snarest mulig foreta stedlig tilsyn dersom det er nødvendig for å opplyse saken.