4 Endring av tilsynsmyndighetenes plikt til å vurdere henvendelser om mulig pliktbrudd

4.1 Gjeldende rett

4.1.1 Rett til vurdering av mulig pliktbrudd

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 kan pasienter, brukere og andre som har rett til det, be tilsynsmyndigheten om å vurdere om helse- og omsorgslovgivningen er brutt til ulempe for seg eller den hun eller han opptrer på vegne av. Tilsvarende rett har pårørende til avdød pasient eller bruker og pårørende til pasient eller bruker uten samtykkekompetanse. Det er statsforvalteren som skal vurdere anmodningen.

Det er brudd på plikter fastsatt i eller i medhold av helsepersonelloven, spesialisthelsetjenesteloven, helse- og omsorgstjenesteloven og tannhelsetjenesteloven som skal vurderes. Dette innebærer at anmodningen kan omhandle både mulig pliktbrudd begått av enkeltpersonell (individ) og/eller virksomhet (system). Det stilles ikke krav til at det foreligger skader eller en viss alvorlighet knyttet til det mulige pliktbruddet.

Pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a regulerer statsforvalterens og Statens helsetilsyns saksbehandling ved anmodninger om vurdering av mulig pliktbrudd.

Etter denne bestemmelsen må statsforvalteren vurdere de synspunkter som pasienten, brukeren eller deres representant har fremsatt i anmodningen. Dette innebærer at tilsynsmyndigheten så langt det lar seg gjøre skal besvare de spørsmål som er stilt med det mål at den eller de som har fremsatt anmodningen skal oppleve at deres synspunkter er sett, forstått og besvart, jf. Prop. 100 L (2012–2013) punkt 4.2.4.1. Tilsynet kan også ta opp eventuelle relevante forhold som ikke er berørt i anmodningen.

En tilsynssak er først og fremst en sak mellom den aktuelle virksomheten/helsepersonellet som er under tilsyn og tilsynsmyndigheten. Likevel har den som har fremsatt en anmodning om vurdering av pliktbrudd innsyns- og uttalelsesrett, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a tredje ledd. Innsyns- og uttalelsesretten gjelder «relevante» saksdokumenter. Hva som er relevante saksdokumenter må avgjøres etter en konkret vurdering på linje med bestemmelsene om innsyns- og uttalerett som gjelder for parter etter forvaltningsloven (jf. Prop. 100 L (2012–2013) punkt 9.3). Innsyns- og uttaleretten gjelder også varsler til Statens helsetilsyn etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a.

Det skal gis underretning til den som har fremsatt anmodningen om resultatet av behandlingen av saken, med en kort begrunnelse, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a fjerde ledd. Dette innebærer at pasienten, brukeren eller dennes representant minst må få vite hva tilsynsmyndigheten har foretatt seg i saken, hvordan tilsynsmyndigheten vurderer synspunktene som er fremsatt i anmodningen, hvilket resultat tilsynsmyndigheten er kommet til og hvorfor.

Sivilombudet har uttalt at det ikke er et ubetinget krav om å besvare alle spørsmålene henvendelsen gjelder, men at begrunnelsen bør berøre de mest sentrale anførslene i saken (SOM 2006/1640). Det er videre lagt til grunn at generelle svar der det for eksempel vises til at tilsynsmyndigheten må prioritere henvendelser på grunn av kapasitet eller at det ikke er «hensiktsmessig» med tilsynsmessig oppfølging av enkeltpersoner som er nevnt i anmodningen, i utgangspunktet ikke er tilstrekkelig.

Regelverket legger opp til at statsforvalteren i utgangspunktet må utrede nærmere de anmodningene om vurdering av mulig pliktbrudd de mottar. Det er imidlertid en snever adgang til ikke å gå videre med saken dersom anmodningen kan karakteriseres som åpenbart grunnløs. Henvendelsen må i slike tilfeller også besvares på en tilstrekkelig måte. Sivilombudet har uttalt følgende i SOM-2015-234:

Med unntak av de tilfellene der det foreligger formelle avvisningsgrunner, forstår ombudsmannen lovgivningen og de ovennevnte uttalelsene dit hen at Fylkesmannen har en snever adgang til ikke å opprette tilsynssak etter å ha mottatt en henvendelse om mulig pliktbrudd. Anmodningen må i så fall kunne karakteriseres som ‘åpenbart grunnløs’. Dette tilsier at det må foreligge sikre holdepunkter for at pliktbrudd ikke har funnet sted. Ettersom det i disse tilfellene generelt sett ikke vil bli innhentet ytterligere dokumentasjon, må henvendelsen fra pasienten eller pårørende normalt være tilstrekkelig for å foreta denne vurderingen.

Denne forståelsen er også lagt til grunn i flere av Sivilombudets senere uttalelser.

Det er imidlertid etablert en praksis for at statsforvalteren kan oversende enkelte henvendelser til virksomhetene i helsetjenesten for at de skal følges opp der, såkalt «lokal avklaring». I slike tilfeller oversender statsforvalteren henvendelsen til virksomheten eller helsepersonellet anmodningen retter seg mot, slik at saken kan løses i «minnelighet» med pasienten eller pårørende. Typiske henvendelser som oversendes er saker som omhandler kommunikasjonssvikt eller misforståelser, klager på mindre alvorlige avvik fra god praksis og saker som helsetjenesten er nærmest til å svare ut. Eksempler på sistnevnte kan være gjennomgang av et medisinsk forløp, spørsmål om ulike behandlingsmetoder eller grunnlag for en spesiell diagnose. I forarbeidene til helsepersonelloven (Ot.prp. nr. 14 (2000–2001)) uttales følgende under punkt 3.6:

Uoverensstemmelser om hendelsesforløp og eventuell oppfatning om svikt i den helsehjelpen som er gitt, bør i utgangspunktet søkes løst mellom pasient/pårørende og den virksomheten hvor helsehjelpen er gitt. Ofte vil den muntlige formen være best egnet til å få gjennomgått og avklart om svikt har inntruffet eller ikke. (…)

Men pasient/pårørende må også ha en mulighet til å henvende seg til tilsynsmyndighetene. Dette vil spesielt være viktig i de situasjonene der de som yter helsehjelp er selvstendig næringsdrivende og i de tilfellene pasient/pårørende ikke er tilfreds med den håndteringen som har funnet sted når de har tatt opp forholdet med virksomheten.

Sivilombudet har uttalt at statsforvalterens adgang til å oversende saker til lokal avklaring er begrenset. Det uttales følgende i SOM-2017-2946:

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 har pasienten, brukeren eller andre som har rett til det, rett til å be Fylkesmannen om å vurdere om plikter etter helselovgivningen er brutt. En slik anmodning utløser i utgangspunktet en plikt til å opprette en tilsynssak. Fylkesmannen kan ikke i stedet henvise saken til kommunen for lokal avklaring uten at det først er gjort en vurdering av om det kan foreligge brudd på helselovgivningen. At en slik løsning vurderes å være til beste for klageren, kan ikke i seg selv anses som tilstrekkelig grunn til å henvise saken.

Statsforvalterens avgjørelser i tilsynssaker kan ikke påklages.

Statsforvalteren skal etter helsetilsynsloven § 4 informere Statens helsetilsyn om forhold som tilsier administrativ reaksjon etter helsepersonelloven kapittel 11. Statsforvalteren skal også holde Statens helsetilsyn orientert om forholdene i helse- og omsorgstjenestene i fylket og forhold som innvirker på disse. Det er Statens helsetilsyn som har myndighet til å ilegge administrative reaksjoner etter helsepersonelloven kapittel 11, begjære påtale etter helsepersonelloven § 67, gi pålegg om retting eller stenging til virksomheter etter helsetilsynsloven § 8 og spesialisthelsetjenesteloven § 7-1 eller tvangsmulkt etter § helsetilsynsloven § 9.

4.1.2 Varsler om alvorlige hendelser

Etter helsetilsynsloven § 6, spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 a skal en virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, straks varsle Statens helsetilsyn (og Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten) om alvorlige hendelser. Pasienters, brukeres og nærmeste pårørendes tilsvarende rett til å varsle fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven § 7-6. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient eller bruker hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.

I tillegg til anmodninger om vurdering av mulige pliktbrudd og varsler om alvorlige hendelser, mottar tilsynsmyndighetene også regelmessig annen informasjon om mulig svikt i helse- og omsorgstjenesten, herunder melding om unaturlige dødsfall, meldinger fra apotek og informasjon fra andre tilsynsmyndigheter, pasient- og brukerombudene, pasientorganisasjoner, politiet og media.

4.1.3 Forholdet mellom tilsynssaker og rettighetsklager

Muligheten pasientene, brukerne eller pårørende har til å anmode om vurdering av mulig pliktbrudd etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 må ikke forveksles med retten til å klage på manglende oppfyllelse av pasientrettigheter etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2. Denne klagemuligheten kan benyttes ved manglende oppfyllelse av materielle eller prosessuelle rettigheter, for eksempel avslag på en sykehjemsplass eller behandling som anses som nødvendig helsehjelp.

Anmodning om vurdering av pliktbrudd er aktuelt der pasienten eller brukeren etter å ha mottatt helsehjelp eller vært i kontakt med helse- og omsorgstjenesten mener at bestemmelser i helse- og omsorgstjenestelovgivningen er blitt brutt, for eksempel kravet til faglig forsvarlig helsehjelp. Dette gjelder med andre ord ikke rettigheter pasienten vil ha oppfylt, men en rett til å be om en vurdering av om helsepersonell eller virksomhet har brutt lovpålagte plikter. I praksis skjer det at en del henvendelser innebærer både en klage etter § 7-2 og en anmodning om vurdering av mulig pliktbrudd etter § 7-4.

4.1.4 Virksomhetsperspektivet

Virksomhetsperspektivet i tilsynssaker innebærer at tilsynet fokuserer på virksomhetens systemer for å hindre og avdekke svikt, og ledelsens ansvar for å etablere forsvarlige styringssystemer og sørge for at disse blir fulgt. Blant annet vil dette innebære at selv om for eksempel en pasient ønsker en vurdering av et konkret helsepersonell, må tilsynsmyndigheten i tillegg se på systemet rundt helsepersonellet. Dette kan medføre at det blir opprettet en tilsynssak både mot helsepersonellet og virksomheten, eller kun virksomheten. Virksomhetsperspektivet tilsier ikke at tilsynsmyndighetene skal se bort fra det enkelte helsepersonells ansvar, men at deres handlinger blir vurdert som del av en større helhet.

4.2 Regulering i andre land

Flere andre land har hatt prosjekter og gjennomført reformer med siktemål om å oppnå et mer hensiktsmessig og virkningsfullt tilsyn. I Sverige og Nederland har ansvarliggjøring av virksomhetene og pasient- og brukerinvolvering vært sentrale elementer i løsningene de har utviklet.

4.2.1 Sverige

Sverige innførte et nytt klagesystem 1. januar 2018. Målet med det nye klagesystemet er å tydeliggjøre ansvarsfordelingen og øke effektiviteten i håndtering av klager mot helsetjenesten og helsepersonell. Helse- og omsorgstjenesteyteren er den som i første omgang skal motta og besvare klager fra pasienter og pårørende.

I Sverige er det Inspektionen för Värd och omsorg (IVO) som har ansvar for tilsyn med helse- og omsorgstjenesten og helsepersonell. IVO kan ta initiativ til å gi administrative reaksjoner overfor helsepersonell, men det er Hälso- och sjukvärdens ansvarsnemnd (HSAN) som vurderer og fatter vedtak om slike reaksjoner (domstolslignende myndighet). Reaksjonsformene er prøvetid, tap av autorisasjon og begrensning av forskrivningsrett.

Virksomhetene skal besvare pasientens henvendelse innen fire uker og skal sammenstille og analysere henvendelser fra pasienter, og bruke kunnskapen inn i pasientsikkerhetsarbeidet. Det er lovfestet at hver region skal ha et organ («patientnämnderna») som skal hjelpe og støtte pasientene med å få sine henvendelser behandlet av helse- og omsorgstjenesten. Patientnämnderna skal også sammenstille og analysere informasjon fra klager.

Dersom pasienten ikke får svar fra virksomheten eller dersom svaret ikke er tilfredsstillende, har pasienten anledning til å varsle IVO om hendelsen. IVO tar da stilling til om det er grunn til å utrede saken.

Etter endringen av klagesystemet i 2018, er IVOs ansvar for å utrede klager begrenset til hendelser av en viss alvorlighet. Dette er:

• hendelser hvor pasienten har fått en varig og alvorlig skade, vesentlig økt behov for tjenester eller er død.

• saker som gjelder tvang, isolering i smittevern og hendelser som på en alvorlig og negativ måte har påvirket eller truet pasientens selvbestemmelse, integritet eller rettsstilling.

IVOs ansvar er også avgrenset mot pasientklager som ikke har direkte betydning for pasientsikkerheten eller der hendelsen ligger mer enn to år tilbake i tid.

IVO skal samarbeide med patientnämnder og helse- og omsorgstjenesten for å få informasjon om pasientklager, og bruke informasjonen i planleggingen av sine risikobaserte tilsyn.

Bakgrunnen for det nye systemet var å øke effektiviteten, styrke pasientsikkerheten og utvikle det systematiske pasientsikkerhetsarbeidet. Det nye systemet skulle gi IVO mulighet til å frigjøre ressurser fra klagehåndtering til å gjennomføre flere egeninitierte tilsyn basert på risiko. Målet var også at pasientene i større grad skulle få svar som de forstår og som møter deres behov, og at pasientene raskere skulle få tilbakemelding.

Statskontoret i Sverige har vurdert den nye ordningen i en rapport 22. november 2019 (2019:18). Statskontorets vurdering er at det nye systemet har økt forutsetningene for en effektiv håndtering av pasientklager. Pasientene får nå raskere svar og IVOs saksbehandlingstid har gått ned. IVO har fått bedre forutsetninger for å gjennomføre egeninitierte tilsyn og har utviklet sine metoder for tilsyn. Etter lovendringene, har mange virksomheter utviklet rutiner for å besvare, sammenstille og iverksette tiltak som en følge av pasientklager.

Evalueringen er gjort kort tid etter at reformen ble iverksatt. Statskontoret har vurdert at reformen enda ikke har ført til ønsket effekt på alle områder. Rapporten peker på at mange pasientklager håndteres på lavere nivåer i helse- og omsorgstjenesten og at det er variasjon i håndteringen av klager mellom ulike virksomheter. Statskontoret mener det er behov for mer overordnede gjennomganger og systematisering og strukturer for å analysere og lære av pasientklagene. Videre synes pasienter fremdeles det er vanskelig å navigere seg i systemet. Som et tiltak har regjeringen bestemt at det skal utvikles et felles system, hvor pasienter kan melde inn sine henvendelser elektronisk via «1177 Vårdguiden». 1177 Vårdguiden kan på sikt muliggjøre analyser av pasientklagene på nasjonalt, regionalt og kommunalt nivå.

4.2.2 Danmark

I Danmark er det Styrelsen for Patientsikkerhed som er overordnet tilsynsmyndighet og fører tilsyn med autorisert helsepersonell og virksomheter. Styrelsen for Patientsikkerhed ble opprettet i 2015 og består av en sammenslåing av Patientombudet og Sundhetsstyrelsens tilsyns- og autorisationsfunktioner. Varsler om uønskede hendelser fra helsepersonell, pasienter og pårørende skal meldes til Styrelsen for Patiensikkerhed.

Det er Styrelsen for Patientklager som avgjør klager over brudd på pasientrettighetene og klager på virksomheter. Styrelsen for Patientklager ble opprettet i 2018 og forankret i 2019 en handlingsplan som skal få ned saksbehandlingstiden og ferdigbehandle restanser. Handlingsplanen går ut på organiseringen av klagebehandlingen i Styrelsen for Patientklager, ikke en endring i klagemulighetene for pasienter og pårørende. Styrelsen for Patientklager avsluttet i 2019 5485 saker med en gjennomsnittlig saksbehandlingstid på 14,9 måneder.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager over helsepersonell, med Styrelsen for Patientklager som sekretariat.

Pasienter eller pårørende som ønsker å klage på helse- og omsorgstjenesten, kan sende en elektronisk melding til Styrelsen for Patientklager. Meldingen sendes via en nettside der pasientene kan gå inn på ulike kategorier for klager, for eksempel klage på helsepersonells oppførsel, bruk av tvang eller brudd på pasientrettigheter. Ved å klikke seg inn på det aktuelle området vil det fremgå hvem pasienten skal klage til og hvordan man går frem for å klage. Dersom det er aktuelt å klage på et helsepersonell, vil den som klager bli sendt videre til Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, mens det er Styrelsen for Patientklager som vurderer virksomhetssakene. Klager på mat, oppførsel, rengjøring mv. («serviceklager») blir ikke behandlet men videresendt til den aktuelle helseregion eller kommune.

4.2.3 Nederland

I Nederland har Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (The Dutch Health and Youth Care Inspectorate (IGJ)) ansvar for tilsyn med helsetjenestene. Alle virksomheter som gir helsehjelp skal rapportere om alvorlige uønskede hendelser.

Når alvorlige uønskede hendelser oppstår, gjør virksomhetene selv en årsaks- og hendelsesanalyse som oversendes IGJ innen seks uker. IGJ evaluerer analysen ved bruk av sjekklister/kriterier, som gir en score (%). Virksomheter med lav score følges opp av tilsynsmyndigheten. Fokus for tilsynsmyndigheten er ikke å utrede hva som skjedde i en gitt situasjon eller å sørge for at virksomhetene iverksetter tiltak etter en hendelse, men at prosessene helse- og omsorgstjenesten iverksetter etter alvorlige hendelser bidrar til læring og forbedring.

Et sentralt prinsipp i det nederlandske systemet er at helsepersonell/virksomheter selv skal finne frem til løsningene, ut fra lokal kunnskap og lokale forutsetninger. Virksomhetene skal involvere pasienter i arbeidet med å følge opp alvorlige uønskede hendelser. Dersom det ikke er gjort, etterspørres det av tilsynsmyndigheten.

Dersom pasienter ikke er fornøyd med tjenester de har fått, oppfordres de til å ta det opp med den det gjelder først. Helse- og omsorgstjenesten må tilknytte seg en såkalt «complaints officer», som kan bistå pasienten med å formulere en eventuell klage, mekle og gi informasjon. Pasienten må henvende seg til virksomheten først og eventuelt fremsette en formell klage som virksomheten tar stilling til og besvarer, før det er anledning til å sende klagen til disiplinærnemnda for helsevesenet (the Disciplinary Tribunal for Healthcare). Disiplinærnemnda gjør ikke en vurdering av klagen, men vurderer om helsepersonell med autorisasjon har brutt kravene som stilles til yrkesutøvelsen. Pasienter kan også henvende seg til et rapportsenter over telefon (The National Healthcare Report Centre (LMZ)) hvor de kan få informasjon og veiledning. I alvorlige saker ber LMZ om at forhold i en pasientklage følges opp av tilsynsmyndigheten.

4.3 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet en endring i pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 a som skal tydeliggjøre at det er opp til statsforvalteren å vurdere om en anmodning etter § 7-4 skal følges opp videre og eventuelt hvilken form for videre håndtering som er mest hensiktsmessig. Vurderingene skal etter forslaget foretas på bakgrunn av informasjonen i henvendelsen, eventuelt supplert med informasjon fra innledende undersøkelser. Den som har fremsatt en anmodning skal få en underretning og en kort begrunnelse dersom tilsynsmyndigheten beslutter å ikke følge opp anmodningen.

I saker der det er grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten, ble det foreslått at statsforvalteren snarest mulig skal undersøke forholdet.

4.4 Høringsinstansenes syn

Det var bred enighet blant høringsinstansene at det er en hensiktsmessig løsning på den store arbeidsbelastningen statsforvalterne opplever at de får større handlingsrom for å kunne prioritere henvendelser. Flere høringsinstanser mener at statsforvalteren på denne måten vil kunne rette ressursene mot de tiltak som gir best mulig resultat for flest mulig, noe som vil være en fordel for pasientsikkerheten. Enkelte høringsinstanser mener økte ressurser er en bedre løsning, samtidig som andre har påpekt at det vil gå utover pasientene, brukerne og pårørende at henvendelsen deres ikke nødvendigvis vil bli vurdert tilsynsmessig av statsforvalteren. Sivilombudet skriver i sin uttalelse:

Det er imidlertid grunn til å påpeke at dersom det skal være opp til Statsforvalteren å vurdere om og eventuelt hvordan en anmodning etter § 7-4 skal følges opp, med unntak av der det er grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten, så vil dette innebære en tydelig innskrenkning av de rettigheter pasienter, brukere og pårørende i dag har til å få behandlet anmodninger om vurdering av pliktbrudd. Forslaget til ny § 3-2a om rett til svar fra virksomheter i helse- og omsorgstjenesten, som neppe innebærer noen vesentlig endring av dagens rettstilstand, vil i liten grad kunne veie opp for de foreslåtte endringene i retten til å få vurdert om det er begått pliktbrudd.

Pasient- og brukerombudene støtter forslaget og skriver i en felles uttalelse:

Vi ser at endringen i pasient- og brukerrettighetsloven §7-4a som beskriver endringer i statsforvalterens saksbehandling ved anmodning om tilsyn, er nødvendig. Et sentralt moment sett med pasient- og brukerøyne er etter pasient- og brukerombudenes mening at folk fortsatt kan henvende seg til Statsforvalteren uten å måtte gå veien om tjenestestedene. Dette hensynet er også omtalt i høringsnotatet, hvor man nettopp synes å konkludere med at man ikke ønsker en ordning der folk må henvende seg til tjenestestedet først.

Den norske tannlegeforening skriver blant annet om forslaget:

Med tanke på antall saker og gjennomsnittlig saksbehandlingstid fremstår det som klart at statsforvalteren har stor arbeidsbelastning, og det må gis tillit til at statsforvalteren selv kan vurdere hvilke saker som er egnet for behandling. Å ha en så snever adgang som i dag til å ikke behandle klager fremstår som lite hensiktsmessig.

Statsforvaltaren i Vestland mener:

Framlegget frå Helse- og omsorgsdepartementet til lovendringar vil, om det blir vedteke, bidra til meir effektivt og risikobasert tilsyn, til pasient- og brukartryggleik og tillit til helse- og omsorgstenesta frå befolkninga. Lovendringane gjer at tilsynsstyremaktene får eit større handlingsrom og kan derfor bruke ressursar på ein måte som gjer det mogeleg å følgje opp alvorlege saker. I tillegg vil framlegg til endringane i reaksjonssystemet, om det blir vedteke, gjere tilsyn meir treffsikkert og derfor bidra til å oppnå formålet med tilsyn.

Dette støttes også av Statsforvalteren i Vestfold og Telemark:

Statsforvalteren i Vestfold og Telemark mener det er formålstjenlig at det blir foreslått endringer i pbrl. § 7-4a som kan bidra til at vi får større handlingsrom til å prioritere vår ressursbruk. Våre ressurser bør rettes mot aktiviteter og arbeidsformer som får mest mulig effekt for vår tilsynsvirksomhet ut fra formålet om pasientsikkerhet og tillit i helse- og omsorgstjenesten.

Videre skriver Statsforvalteren i Agder:

Statsforvalteren i Agder ser svært positivt på forlaget til endringer i § 7-4 a som vil gi tilsynsmyndighetene rom til å prioritere sakene som har størst betydning for pasientsikkerhet og tillit til helse- og omsorgstjenesten. Vi finner at en slik endring er helt nødvendig for at vi skal kunne fortsette å gjennomføre gode og formålstjenlige tilsyn og medvirke til at befolkningens behov for helse- og omsorgstjenester blir dekket, slik vår oppgaver beskrives i helsetilsynsloven § 4.

De siste årene har vi erfart at antallet klager og henvendelser øker betydelig. Nåværende regulering av pasienters og brukeres rett til å anmode om vurdering av pliktbrudd, gjør det vanskelig å prioritere på beste måte, sett i forhold til formålet med tilsyn.

Statsforvalteren i Trøndelag mener:

Statsforvalterne har i lengre tid hatt svært lang saksbehandlingstid, noe som i stor grad skyldes et høyt antall anmodninger om å vurdere mulige pliktbrudd. Også hensynet til prioritering og effektivitet i saksbehandlingen tilsier derfor en konkret tilpasning hva angår videre saksbehandling – først og fremst hva angår tilsynssaker, men også hva angår rettighetsaker og andre lovpålagte oppgaver. Hvis ressurser hos statsforvalteren frigis gjennom økt fleksibilitet hva angår innretning, kan muligheten til å følge opp uheldig og uforsvarlig praksis i virksomheter og helsepersonell styrkes.

KS er mer skeptisk i sin uttalelse:

En del av forslagene er basert på at statlige tilsyns- og klageorganer har kapasitetsproblemer med å behandle henvendelser fra brukere og klagebehandling. I departements forslag er dette et av motivene for å endre bestemmelser. Det er fremlagt en del tallmateriale om saksbehandlingstid og konsekvensen dette har for de berørte. Etter vår oppfatning er det i utgangspunktet statens ansvar å sørge for at klageorganer har tilstrekkelig kapasitet for denne type behandling. På den annen side er KS opptatt av gode forslag som skal forbedre kvaliteten på tjenesten, og balansere interessene til brukere og pårørende med mer effektiv ressursbruk.

En privatperson, fylkeslege, professor dr. med. Steinar Aase har uttalt seg om dette:

Jeg ser det ikke som noe mål å redusere på det totale antall tilsynssaker. Slik reduksjon ville etter min mening være i strid med viktige prinsipper i velferdssamfunnet og med rettssikkerheten for folk flest. Av høringsnotatet framgår det at departementet ser det som et mål å redusere på tiden for saksbehandling i tilsynssaker, og å redusere på restanselistene. Dette er mål som jeg deler fullt ut. Det foretrukne virkemiddelet bør imidlertid være å øke ressursene for tilsyn, ikke å redusere budsjettene og avvise saker for å «effektivisere». (…)

Gjennom disse årene har jeg sett at under saksbehandlingen kan en klagesak vise seg å være langt mer alvorlig enn det ble antatt da klagen kom inn. Det motsatte forekommer selvsagt også. Videre er det tydelig at det å bli sett hos tilsynsmyndigheten og få saken sin prøvet, har en stor egenverdi for mange. Det kan hjelpe dem i sorgarbeid, og gi en trygghet for at systemet har lært og at dette kommer andre pasienter til gode. At det i rettssamfunnet vårt er uavhengige instanser som vurderer klager på helsevesenet, gir tillit i befolkningen. Avvisning kan derimot føre til mistillit og protester. Jeg har dessverre også sett at i mange saker er det ikke formålstjenlig å la påklaget virksomhet granske klagene selv. Det finnes dessverre eksempler på at ledelsen i sykehus og kommuner ikke er tilstrekkelig grundig og nøytral når den skal undersøke feil som er begått av egne ansatte, kanskje av nære medarbeidere og i et system med ressursmangel som ledelsen selv har ansvar for.

Flere av de andre privatpersonene som har uttalt seg er mer positive til forslagene, blant annet er det en som skriver:

Denne endringen vil utvilsomt bidra til at flere avvik blir avdekket og legger adskillig bedre premisser for en mer human saksbehandling som til nå kunne forverre allerede påførte skader slik at instansene som skal avdekke avvik også skaper endel av dem. Det er kontra-produktivt og uheldig bruk av offentlige midler. Det er nødvendg at instansene som skal behandle sakene har ressurser til å sette seg tilstrekkelig inn i sakene.

4.5 Departementets vurderinger og forslag

Departementet viderefører forslaget fra høringsnotatet om endringer av tilsynsmyndighetenes plikt til å behandle anmodninger om vurdering av mulig pliktbrudd. Tilbakemeldingen fra de fleste av høringsinstansene, er at lovforslaget i høringsnotatet vil gi tilsynsmyndighetene et større handlingsrom enn i dag til å prioritere anmodninger, noe som er nødvendig av hensyn til tilliten til helse- og omsorgstjenesten.

Det er viktig at beslutningen om hvordan en sak skal følges opp avgjøres på bakgrunn av hva som vil være mest hensiktsmessig med hensyn til formålet for tilsynet. I mange saker vil oversendelse for oppfølging i virksomhetene være en hensiktsmessig framgangsmåte. Ved behov vil pasient- og brukerombudene kunne bistå pasienter og pårørende i deres kontakt med helsetjenesten. Statsforvalteren vil vurdere om det er nødvendig at virksomheten rapporterer tilbake om hvordan de har utredet hendelsen(e) og iverksatt nødvendige korrigerende tiltak og hvordan kontakten med pasient og pårørende er fulgt opp.

Departementet ser at flere høringsinstanser har påpekt at forslaget til ny ordlyd i lovutkastet er for vagt, og at det ikke fremgår tydelig at det er opp til statsforvalteren å vurdere om det skal opprette tilsynssak. Statens helsetilsyn kommer i sin høringsuttalelse med et alternativt forslag til formulering i § 7-4 a:

Statsforvalteren skal vurdere de synspunkter som er fremsatt i anmodningen etter § 7-4 første ledd, og kan også ta opp forhold som ikke er berørt i anmodningen.

Statsforvalteren skal vurdere hvordan anmodningen skal følges opp. Dersom det er grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten, skal statsforvalteren snarest mulig undersøke forholdet.

Departementet slutter seg til forslaget og mener formuleringen tydeliggjør at det er statsforvalteren som skal vurdere hvordan anmodningen skal følges opp samtidig som det understrekes at alvorlige forhold snarest mulig skal følges opp.

Statsforvalteren vil i hver enkelt sak vurdere om det er nødvendig å utrede og vurdere om virksomheter og/eller helsepersonell har overholdt kravene i helselovgivningen og følge opp der det er grunnlag for det, eventuelt oversende saken til Statens helsetilsyn for vurdering av administrative reaksjoner. Hvorvidt statsforvalteren skal gå videre med saken eller ikke, må vurderes ut fra den enkelte sak, der vurderingen av hvordan formålet til tilsynet best vil oppnås skal veie tyngst. Videre må statsforvalteren ta i betraktning hva den som anmoder ønsker å oppnå og eventuelle føringer i henvendelsen for hvordan saken skal følges opp. Dette skal imidlertid ikke være avgjørende dersom statsforvalteren mener saken vil avklares bedre i helse- og omsorgstjenesten eller om tilsynsmyndighetenes virkemidler ikke vil være formålstjenlig.

Dersom statsforvalteren mener at helse- og omsorgstjenesten er nærmest til å besvare henvendelsen, skal den oversendes den aktuelle tjenesten, eventuelt helsepersonellet som omtales. Omhandler henvendelsen et eller flere konkrete helsepersonell innen en tjeneste (eksempelvis sykehus, sykehjem eller lignende), skal henvendelsen oversendes til tjenesten, ikke helsepersonellet. I de situasjonene statsforvalteren antar at saken best kan løses i minnelighet ved at pasient/pårørende kommer i kontakt med virksomheten/helsepersonellet, en såkalt «lokal avklaring», skal henvendelsen oversendes tjenesten/helsepersonellet for videre oppfølging der. Se for øvrig Prop. 100 L (2012–2013) punkt 9.3. Denne praksisen fremgår også av Statens helsetilsyn sin veileder for statsforvalterne.

I saker der det er grunn til å anta at det foreligger forhold som er til fare for pasient- og brukersikkerheten, skal statsforvalteren imidlertid snarest mulig undersøke forholdet.

Dersom tilsynsmyndigheten beslutter å ikke følge opp en anmodning, skal den som har fremsatt anmodningen gis underretning og en kort begrunnelse for beslutningen. Begrunnelsen skal være dekkende og forståelig for mottakeren, men det kan ikke kreves en lengre forklaring.

Saksmengden og saksbehandlingstiden hos statsforvalteren har økt betraktelig de senere årene. Videre er det klart at sakene varierer stort både med hensyn til alvorlighetsgrad og hva som er den mest hensiktsmessige oppfølgningen av de ulike forholdene som er beskrevet i anmodningen. Et sentralt poeng er at tilsynsmyndighetene må prioritere de sakene der en pågående praksis kan utsette framtidige pasienter og brukere for alvorlig svikt og der bruk av tilsynsmyndighetens ulike virkemidler er nødvendig for å oppnå formålet.

I en del tilsynssaker vil de samlede ressursene som statsforvalteren og Statens helsetilsyn bruker til å utrede ulike påstander trolig ikke bidra til å bedre pasientsikkerheten eller tilliten til helse- og omsorgstjenesten. Det vises blant annet til at en stor andel av sakene som statsforvalteren behandler, avsluttes uten at det konkluderes med lovbrudd. Den relativt omfattende saksbehandlingen som gjennomføres i disse sakene tar mye tid både hos tilsynsmyndighetene og helse- og omsorgstjenesten. Dette går igjen utover hvor mye tid som kan brukes på saker der tilsyn er et egnet virkemiddel.

Lang saksbehandlingstid innebærer i tillegg en merbelastning for helsepersonell, pasienter og pårørende som er berørt av saken. Pasienter og pårørende må under hele saksbehandlingstiden forholde seg til en hendelse som kan vekke vonde minner og helsepersonell kan være preget av usikkerheten i forbindelse med tilsynsmyndighetenes vurdering av egen praksis.

Mye taler også for at læringseffekten er mindre når tilbakemeldingene fra tilsynsmyndighetene kommer lenge etter den aktuelle hendelsen. Det kan både være at forholdene er så endret i ettertid at vurderingene og konklusjonene ikke framstår som særlig relevante og nyttige eller at virksomheten eller helsepersonellet allerede har foretatt nødvendige endringer og forbedringer. I slike tilfeller kan tilsynsmyndighetens tilbakemeldinger virke lite hensiktsmessige, og igjen svekke tilliten til tilsynsmyndighetene.

Den store saksmengden går også utover andre viktige oppgaver hos statsforvalteren. En sentral oppgave for statsforvalteren er blant annet å gjennomføre planlagte tilsyn, herunder landsomfattende tilsyn og egeninitierte tilsyn. Det fremgår av tilsynsrapportene fra de ulike fylkene at antall egeninitierte tilsyn har hatt en markant nedgang de siste årene, noe som kan forklares med økningen i saksmengde og saksbehandlingstid for tilsynssaker basert på enkelthendelser.

Etter departementets vurdering vil forslaget som tydeliggjør at statsforvalteren selv avgjør hvordan en anmodning etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 skal følges opp, bidra til at statsforvalteren kan foreta bedre og mer effektive prioriteringer av sakene. Det kan brukes mer tid til å utføre tilsynsoppgaver som i større grad vil ivareta pasientsikkerheten. Ellers i forvaltningen er det ikke uvanlig at forvaltningsorganet gis relativt stort rom for å velge hvor mye en henvendelse skal følges opp. For eksempel er det pasient- og brukerombudet selv som vurderer om en henvendelse gir tilstrekkelig grunn til å ta opp en sak til behandling, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 8-4.

Samtidig ser departementet at anmodninger om vurdering av mulig pliktbrudd som ikke tas opp til behandling av statsforvalteren kan gi en manglende innfrielse av forventninger hos pasienter, brukere og pårørende. Det kan være vanskelig å forstå hvorfor en sak som man selv er berørt av ikke undersøkes nærmere av tilsynsmyndigheten. Det kan også stilles spørsmål ved om pasient- og brukerinteressene og pasientenes rettssikkerhet blir tilstrekkelig ivaretatt dersom statsforvalteren ikke behandler alle anmodningene tilsynsmessig.

Etter departementets vurdering er det derfor en forutsetning at helse- og omsorgstjenesten i større grad enn i dag håndterer henvendelser om kvalitet og pasientsikkerhet. Mange av sakene som sendes til statsforvalteren i dag vil kunne bli besvart raskere og bedre, direkte fra helse- og omsorgstjenesten.

Departementet viderefører dagens presisering om at alle som har fremsatt en anmodning til statsforvalteren har rett til å få informasjon om hvordan statsforvalteren har fulgt opp anmodningen. Departementet foreslår imidlertid en forenklet ordlyd i bestemmelsen, se forslag til endringer i § 7-4 a femte ledd.

Denne presiseringen er i tråd med alminnelig forvaltningsskikk og innebærer at alle skal få svar på sin henvendelse, med informasjon om hva som ble resultatet av statsforvalterens eller Statens helsetilsyns saksbehandling. Informasjonen kan for eksempel være at saken er oversendt til virksomheten for oppfølging, at statsforvalteren ikke har funnet grunn til å utrede forhold i anmodningen eller at saken avsluttes etter innledende utredning.

Informasjonen skal også inneholde en kort forklaring. Hvor utfyllende begrunnelsen bør være må vurderes konkret, blant annet ut fra hvor omfattende utredning og vurderinger tilsynsmyndigheten har foretatt, men det stilles ikke krav om at statsforvalteren i sin begrunnelse skal gjennomgå alle anførsler som er fremsatt. Grundige undersøkelser, hvor statsforvalteren for eksempel har innhentet informasjon om et lengre behandlingsforløp og gjort vurderinger av helsehjelpen til en pasient, bør begrunnes mer omfattende enn en sak der statsforvalteren avslutter etter innledende vurderinger. I sistnevnte tilfelle, vil det kunne være tilstrekkelig at statsforvalteren kort beskriver hvorfor statsforvalteren avslutter saken, for eksempel fordi det ikke foreligger opplysninger om alvorlige forhold som tilsier videre oppfølging.

Etter departementets vurdering er begrepet «anmodning om vurdering av mulig pliktbrudd», som blant annet er overskriften på bestemmelsen i pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4, unødvendig komplisert og tung å lese. Det foreslås derfor at bestemmelsen endres til «anmodning om tilsyn» som er enklere å forstå og innebærer det pasientene, brukerne og de pårørende ønsker å oppnå ved å henvende seg til statsforvalteren. Endringen kan også gjøre det lettere å forstå skillet mellom en anmodning etter § 7-4 og en rettighetsklage etter § 7-2. Tilsvarende endring foreslås i overskriften til § 7-4 a.