1 Innledning

1.1 Den store helsepolitikken: forebygge mer for å reparere mindre

Stortingsmelding nr. 16 (2002-2003) retter søkelyset mot folkehelsearbeidet i Norge. Den omhandler forhold som bidrar til å skape helseproblemer, eller som bidrar til å motvirke sykdom. Folkehelsearbeid innebærer å forholde seg til faktorer som påvirker helsen. En av flere slike faktorer er helsetjenstenes reparerende, rehabiliterende og pleiende virksomhet. Denne viktige innsatsen, som naturlig nok får mye oppmerksomhet, er likevel ikke det mest avgjørende for helse- og sykdomsutviklingen. Våre egne valg og hvordan vi sammen innretter samfunnet innenfor en rekke ulike områder spiller en langt viktigere rolle. Det er denne «store helsepolitikken» som er tema for meldingen.

I meldingen trekkes det opp strategier for et sunnere Norge. Ved å forebygge mer kan vi reparere mindre. Den politiske oppmerksomheten fanges ofte av det akutte og av de umiddelbare behovene for hjelp. Prioritering av forebygging kan også være vanskelig fordi det ikke på samme måte handler om enkeltindividers lidelser her og nå, men om statistisk risiko og framtidige lidelser – om det som kan skje, og ofte svært langt fram i tid. Folkehelsearbeid er i denne forstand mer «usynlig». Som samfunn bør vi føre en politikk som også tar ansvar for å påvirke framtidige behov og utfordringer, og som forsøker å redusere framtidige lidelser.

Når hovedfokuset i meldingen vil være på de faktorer vi vet påvirker helsen, så har dette flere grunner:

• Hver påvirkningsfaktor bidrar ofte til flere ulike helseproblemer.

• Sammenhengen mellom helseforhold og andre sektorers og politikkområders ansvar tydeliggjøres. Flere samfunnssektorer «eier» årsakene enn sykdommene.

• Når tiltak rettes mot kjente påvirkningsfaktorer, kan vi måle resultatene av tiltakene i form av redusert helserisiko lenge før de slår ut på reell sykdom og død i befolkningen.

1.2 Mål og hensikt: et sunnere Norge

Det er flere grunner til at regjeringen nå – 10 år etter at Stortinget behandlet St.meld. nr. 37 (1992-93) Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid – ønsker å legge fram en ny melding med strategier for den kommende tiårsperioden. Nye utviklingstrekk i samfunnet gir nye helseutfordringer. Ekspempler er økt globalisering, et flerkulturelt samfunn, et krevende arbeidsliv og rusproblematikk. Verdens helseorganisasjon har vist at en tredel av den samlede sykdomsbyrden i industrialiserte land skyldes de fem risikofaktorene tobakk, alkohol, høyt blodtrykk, kolesterol og overvekt. Samtidig er kunnskapsgrunnlaget for å utvikle både politikk og praksis blitt bedre på flere områder.

På denne bakgrunn ønsker regjeringen å gi folkehelsearbeidet et løft. Målet er et sunnere Norge gjennom en politikk som bidrar til:

• Flere leveår med god helse i befolkningen som helhet.

• Å redusere helseforskjeller mellom sosiale lag, etniske grupper og kjønn.

I Sem-erklæringen ble det varslet at det forebyggende arbeidet skal styrkes. Denne meldingen sikter mot en mer systematisk og helhetlig politikk enn det vi har hatt til nå. Regjeringen vil legge vekt på sammenhengen mellom samfunnets og den enkeltes ansvar og muligheter for å påvirke helsesituasjonen, og å vise hva enkeltmennesket og samfunnet har å vinne på et godt forebyggende helsearbeid. Folkehelsearbeidet må forsterkes i alle samfunnsektorer gjennom et aktivt partnerskap som plasserer ansvar, forplikter og stimulerer til handling. Samtidig er det viktig at det arbeides for at det forebyggende arbeidet videreutvikles og forsterkes som sentralt virkemiddel også innenfor helsetjenestene. I tillegg vil det bli fokusert på å sikre at de tiltak som iverksettes er basert på erfaring og økt kunnskap, blant annet gjennom forskning og utprøving. Bedre forståelse av komplekse årsaksforhold vil gi mer effektive tiltak.

Fordi kvinner og menn er forskjellige, vil ulike tiltak kunne ha ulik effekt. I slike tilfeller må det tas i bruk forskjellige virkemidler overfor kvinner og menn. Meldingen inneholder derfor også en egen Kvinnehelsestrategi som tar utgangspunkt i tiltakene i NOU 1999:13 Kvinners helse i Norge.

1.3 Personlig ansvar og samfunnsansvar

Den enkelte har et ansvar for egen helse og vil på mange områder ha valgmuligheter og stå ansvarlig for sine valg. Men samfunnet kan og bør påvirke valgene gjennom å informere, tilføre kunnskap og påvirke holdninger. Kunnskapsformidling og holdningspåvirkning må suppleres med andre tiltak. Det kan innebære å gjøre de sunne valgene lettere og mer attraktive. Men det kan også bety å gjøre de helsenedbrytende valgene vanskeligere, uten samtidig å fremme negative holdninger overfor de som allikevel velger annerledes.

Det er forbundet med store etiske utfordringer å påvirke andre mennesker, både enkeltpersoner og grupper. Et slikt arbeid må ta utgangspunkt i respekt for ulike verdivalg og ha en grunnleggende samfunnsmessig aksept. Derfor må folkehelsearbeidet alltid ha sin basis i de demokratiske institusjonene i samfunnet, og bygge på kunnskap og diskusjoner som omfatter så store deler av befolkningen som mulig. Etiske vurderinger foretatt av sentrale kompetanseorganer er viktige, men de må suppleres av en løpende debatt i befolkningen. I motsatt fall er det fare for at tiltak framstår som formynderi overfor dem som ikke ønsker eller vet.

Individ og lokalsamfunn har ansvar i folkehelsearbeidet, men befolkningens helse er ikke minst et resultat av utviklingstrekk og politiske valg utenfor enkeltindividenes rekkevidde. Sykdomsbildet speiler en generell samfunnsutvikling og de kårene vi lever under. Ansvar må derfor synliggjøres i alle sektorer når nasjonal politikk formes. Fra et folkehelseståsted må vi for eksempel bry oss om hvordan samfunnet tilrettelegger for sykling og for sunne matvaner, hvordan skolen håndterer mobbeproblemene, og hvordan arbeidslivet kan være helsefremmende og ikke helsenedbrytende.

Utfordringen er å få kreftene til å trekke i samme retning. Regjeringen legger med denne meldingen vekt på å styrke forankringen av folkehelsearbeid i alle samfunnssektorer, bl.a. ved å lansere verktøy slik at helse blir lagt på vektskålen når avgjørelser skal tas på en rekke samfunnsområder.

1.4 Noen avgrensninger

Selv om denne meldingen skal overskue helheten i folkehelsepolitikken, vil enkelte områder og utfordringer framheves som spesielt viktige. Flere forhold må trekkes inn når en skal velge ut det som skal gis spesiell prioritet – bl.a. om det

• berører ett eller flere store helseproblemer

• berører helseproblemer som koster samfunnet mye

• finnes kunnskap om årsaksforhold

• lar seg påvirke med effektive og aksepterte forebyggende virkemidler

Som det framgår ovenfor forholder meldingen seg hovedsakelig til helsens risiko- og beskyttelsesfaktorer, og ikke til behandling, pleie og omsorg. Unntaket er kapittel 11 om kvinnehelse, der også de kurative tjenestene er omtalt. Bakgrunnen er et ønske om en helhetlig oppfølging av NOU 1999:13 Kvinners helse i Norge.

Et bredere folkehelseperspektiv kan også inkludere virkemidler som søker å påvirke alvorlighetsgrad og forløp når sykdom er et faktum, og tiltak som skal dempe konsekvenser av helseproblemer på for eksempel aktivitet, deltakelse og levekår. Virkemidlene kan handle om bl.a. former for sosialt arbeid, rehabilitering, attføring, og tiltak for å sikre bedre tilgjengelighet. I denne meldingen vil imidlertid denne typen tiltak, som enten ligger i gråsonen mot behandling og rehabilitering, eller som sikter mot å bistå individer med helse- og funksjonsproblemer med å tilrettelegge tilværelsen, ikke stå i sentrum.

Betraktes folkehelsearbeid og forebygging som forsøk på å redusere risiko i den friske delen av befolkningen, er det også andre temaer og tiltak som kunne omfattes av en melding om folkehelsearbeidet – men som ikke berøres i denne omgang.

Dette gjelder bl.a. medisinske intervensjoner rettet mot friske mennesker som har en kjent eller antatt høyere risiko for å bli syke. For eksempel brukes blodtrykksmedisin og kolestrolsenkende midler for å påvirke sannsynligheten for at sykdom inntreffer. I denne meldingen er det imidlertid særlig forholdet mellom slike intervensjoner og alternative eller supplerende tiltak av typen fysisk aktivitet, kosthold og røykeslutt som er i fokus.

Det gjelder også masseundersøkelser, hvor en søker å identifisere personer med en sykdom eller forstadier til sykdom – og hvor en tidlig diagnose kan redusere risikoen for forverring og fatale følger. Masseundersøkelser omtales i flere internasjonale dokumenter om forebygging og folkehelse. I denne meldingen er det imidlertid valgt ikke å omtale dette mye debatterte temaet, fordi eventuell masseundersøkelser må ses som et ledd i behandlingskjeden – dvs. som en del av den tidlige diagnostiske virksomheten. Det vises for øvrig til omtale av masseundersøkelser i St.meld. nr. 26 (1999-2000) Om verdiar for den norske helsetenesta.

1.5 Sammendrag – meldingens hovedbudskap

Stortingsmeldingen Resept for et sunnere Norge forholder seg til «den store helsepolitikken» – til de mange påvirkningsfaktorene som bidrar til å skape helseproblemer, og faktorer som bidrar til å beskytte mot sykdom. Det er et viktig formål å påpeke sammenhengen mellom den enkeltes og samfunnets ansvar og muligheter for å påvirke helsesituasjonen, og synliggjøre ansvar innenfor en rekke sektorer og politikkområder.

1.5.1 Diagnosen – utgangspunktet

Meldingens kapittel 2 stiller diagnosen og oppsummerer helseutviklingen og de siste ti årenes politikk på folkehelsefeltet. I tillegg pekes det på noen mer generelle utviklingstrekk i samfunnet som vil ha betydning for den framtidige utviklingen av folkehelsepolitikken.

Det gis en kort oversikt over helsetilstanden og viktige utviklingstrekk når det gjelder sykdommer og de vesentligste påvirkningsfaktorene. I vedlegget til meldingen, som er utarbeidet av Nasjonalt folkehelseinstitutt, gis en mer utfyllende beskrivelse av de samme forholdene.

Søkelyset settes bl.a. på foruroligende utviklingstrekk når det gjelder vår livsstil. Kosthold og fysisk inaktivitet kan forklare mye av forekomsten av bl.a. hjerte- og karsykdommer og kreft. Røyking er vår tids viktigste enkeltårsak til sykdom og tidlig død. Fysisk inaktivitet kan være i ferd med å bli framtidens store helseproblem. Det er på disse områdene spesielt viktig med en offensiv satsing overfor ungdomsbefolkningen. Den samme gruppen vil være i fokus også innen et annet utpekt satsingsområde, nemlig psykisk helse.

Vi registrerer samtidig en sterk sosial ulikhet både når det gjelder helseproblemer og faktorer som påvirker helsen. Risikofaktorene er ofte spesielt konsentrert i sårbare deler av befolkningen. Det er behov for et skarpere søkelys på innvandrerbefolkningens spesielle helseproblemer. Samlet er det behov for en bedre tilpasning av tiltak til grupper i befolkningen med særlige risiko og helseproblemer.

Selv om det foregår mye positivt folkehelsearbeid lokalt, har det så langt vært for tilfeldig og preget av prosjekter og ildsjeler. Det er behov for bedre kontinuitet, forankring og integrering i den ordinære samfunnsplanleggingen, og utvikling av en politikk og en praksis som i større grad er kunnskapsfundert. Mulighetene helsesektoren har for å hente gevinst ut av forebyggende arbeid, er så langt ikke utnyttet i tilstrekkelig grad. På mange områder kan det forebygges mer for å reparere mindre.

1.5.2 Reseptene – strategiene

Kapittel 3 skisserer en politikk for å oppnå de overordnede målene: (1) Flere leveår med god helse i befolkningen, og (2) redusere helseforskjeller mellom sosiale lag, etniske grupper og kjønn. Med utgangspunkt i hovedutfordringene pekes det, i tillegg til en egen kvinnehelsestrategi, ut fire veier til et friskere Norge:

1. Skape gode forutsetninger for å kunne ta ansvar for egen helse

Her rettes søkelyset mot sammenhengene mellom livsstil og helse, vår psykiske helse og på å redusere sosialt betingede helseforskjeller. Tilrettelegging og tiltak må rette seg inn mot de samfunnsforhold og faktorer i miljøet rundt oss som påvirker levesett og helse. Vi er avhengig av en allianse mellom den enkelte og myndighetene – hvor begge parter tar ansvar og bidrar.

Kapittel 4 omhandler vårt levesett og våre livsstilsvalg. For å motvirke en tiltagende fysisk inaktivtitet i befolkningen er det nødvendig med en strategi som favner en rekke samfunnssektorer. Det skal bl.a. vurderes tiltak knyttet til skolen/skolefritidsordningen, arbeidslivet og på transportområdet, og om dagens tiltak på idrettsområdet i tilstrekkelig grad tar hensyn til folkehelseperspektivet. For å fremme et sunnere kosthold varsles en gjennomgang av relevant lovverk, en rekke tiltak for å påvirke barn og unges kostvaner og for å stimulere forbruket av frukt og grønt. Det presenteres en politikk for å hindre passiv røyking, redusere rekruttering av nye røykere og redusere antall dagligrøykere. Tiltakene omfatter bl.a. begrensninger på tilgjengeligheten til tobakk og mulighetene for å røyke, holdningspåvirkning gjennom omfattende mediakampanjer og bedre bistand til røykeslutt. Regjeringen har i tillegg nylig lagt fram en egen handlingsplan rusmiddelproblemer, der det er lagt vekt på den forebyggende politikken.

Med utgangspunkt i store og antagelig økende sosiale forskjeller i helse her i landet lanseres i kapittel 5 en langsiktig satsing på flere fronter for å redusere ulikhetene. Hensynet til helseulikheter skal sterkere inn ved planlegging av tiltak, bl.a. de som retter seg mot endring av livsstil. Det skal utarbeides en egen handlingsplan for å redusere sosial ulikhet i helse.

I kapittel 6 pekes det på hvordan samfunnet kan bidra til å forebygge psykiske problemer gjennom å styrke den enkeltes opplevelse av egen mestring. Det varsles tiltak knyttet til skolearenaen, bl.a. mot mobbing, og egne strategier og planer for selvhjelp og for barn og unges psykiske helse.

Miljøet rundt oss påvirker helsen på en rekke måter. I kapittel 7 varsles at regjeringen vil revidere en overordnet handlingsplan for miljø og helse, og utvikle nye strategier på spesielle områder som forebygging av ulykker og skader og forebygging av astma og allergi. I forhold til stråling skal det etableres et system for varsling av høye UV-nivåer. Smittefeltet anses som godt ivaretatt i Norge, men det vil bl.a. bli iverksatt tiltak for å opprettholde høy vaksinasjonsdekning og for å styrke sykehusenes smittevernarbeid. Det skal utarbeides en samlet plan for arbeidet med trygg mat.

2. Bygge allianser for folkehelse

Skal vi løfte folkehelsearbeidet, må vi mobilisere og samordne en lang rekke aktører i samfunnet. Målet er å bygge opp et systematisk, forpliktende og helhetlig folkehelsearbeid. Det legges i kapittel 8 opp til å styrke infrastrukturen, og å gi folkehelsearbeidet en sterkere lokal og demokratisk forankring, bl.a. gjennom å stimulere utvikling av lokale og regionale partnerskap for folkehelse. Meldingen legger opp til en klarere ansvarsforankring og en omfattende alliansebygging både mellom ulike offentlige instanser og mellom disse og det frivillige Norge. Helsehensyn skal også trekkes sterkere inn i alle deler av samfunnsplanleggingen, gjennom en tydeliggjøring av lovverket og utvikling av metoder og redskaper.

3. Helsetjenestene: forebygge mer for å reparere mindre

I kapittel 9 varsles en sterkere vektlegging av bl.a. påvirkning av levesett og livsstil både innen fastlegetjenesten og i spesialisthelsetjenesten, og en styrking av forebyggende helsetjenester for barn, unge og familier. Virkemidler er bl.a. nye insentiver for legene med aktive eller «grønne resepter», økt fokus på forebygging innenfor spesialisthelsetjenesten og en utvikling av det forebyggende helsetjenestetilbudet til ungdom. Skolehelsetjenesten styrkes for å være et sentralt lavterskeltilbud for barn og unge.

4. Utvikle ny kunnskap

Selv om det på mange områder er mangel på handling som er problemet – og ikke mangel på kunnskap – så har folkehelsearbeidet på andre områder så langt vært preget av mye prøving og feiling, både sentralt og lokalt. Det er behov for en mer systematisk oppbygging av kunnskap og kompetanse for at vi skal gjøre de riktige tingene – på rett måte. For å styrke kunnskapsgrunnlaget og kompetansen blant de sentrale aktørene varsles det i kapittel 10 en styrking av helseovervåkingen og av arbeidet med oppsummering av tilgjengelig kunnskap. Innen forskningen varsles en prioritering av temaene kosthold, fysisk aktivitet, kvinners helse, psykisk helse og sosial ulikhet i helse – med et fokus på handlingsrettet forskning. Det foreslås også å bygge opp ressursmiljøer innen forvaltningen for å ivareta nasjonale satsinger på helsekonsekvensutredninger og i forhold til sosiale ulikheter i helse.

En kvinnehelsestrategi

Meldingens femte del (kapittel 11) angir en kvinnehelsestrategi, og forholder seg i stor grad til forslagene i NOU 1999:13 Kvinners helse i Norge . Til forskjell fra meldingens øvrige deler dekker denne strategien bl.a. også helsetjenestenes kurative virksomhet. Utredningen pekte på at kvinners helse i Norge først og fremst har et positivt fortegn, men at vi samtidig har store kunnskapsmangler om kvinners helse og sykdom. Den slo fast at det er manglende integrering av kjønnsperspektivet i helsepolitikken og i helsetjenesten. Det skal derfor satses på å styrke forskningen på en rekke områder, mer generell styrking av kunnskapsutvikling- og formidling og å bedre tilpasse forebygging og behandling til kvinners behov og situasjon.