Del 2
Bygge allianser for folkehelse

8 Sammen om folkehelsen

«Målet er et systematisk, forpliktende og helhetlig folkehelsearbeid. Skal vi lykkes må mange aktører i samfunnet mobiliseres.»

Påvirkningsfaktorene på helsen befinner seg i alle samfunnssektorer. Folkehelsearbeidet favner derfor langt bredere enn det helsesektoren skal ta seg av. Arbeidet er nødvendigvis tverrfaglig, sektorovergripende og avhengig av politisk forankring og vilje på alle nivåer. Frivillige aktører er sentrale alliansepartnere for det offentlige.

Mange av forholdene som påvirker helsen ligger utenfor lokaldemokratiets rekkevidde. Statens ansvar for å synliggjøre helsekonsekvenser i alle sektorer er derfor sentralt. Innen folkehelsearbeidet er det samtidig viktig å betrakte stat og kommune, offentlig og frivillig sektor som partnere som skal dra i samme retning. Vi skal jobbe for det samme, men ha ulike roller og ansvar. Det kanskje viktigste perspektivet for den statlige folkehelsepolitikken vil være å legge rammebetingelsene til rette og å bistå og støtte de lokale aktivitetene.

I NOU 1998:18 Det er bruk for alle blir det understreket at skal folkhelsearbeidet gi resultater, må det forankres lokalt. Det er i kommuner og lokalsamfunn at folkehelsen utvikles og vedlikeholdes fordi det er her folk virker og bor. Fra svært mange hold pekes det imidlertid på et gap mellom idealer og realiteter på det lokale nivået. Det foregår svært mye positivt lokalt folkehelsearbeid, og det er mye lokal entusiasme og kreativitet. NOU 1998:18 gir ikke minst en lang rekke eksempler på dette. Det synes likevel å være konsensus om at dette er spredte eksempler, og at arbeidet ikke i tilstrekkelig grad preges av forankring, kontinuitet og systematikk. NOU 1998:18 slo fast at folkehelsearbeidet i stor grad dreier seg om politiske valg og prioriteringer og at det er nødvendig med mer varige strukturer for organisering av folkhelsearbeidet.

Det er en rekke utfordringer knyttet til folkehelsearbeid lokalt. Noen er knyttet til i hvilken grad kommunene ser seg tjent med å prioritere forebyggende helsearbeid, når konsekvensene av passivitet i stor grad gjenfinnes i statens trygde- og sykehusbudsjetter. Kommunene er også under press fra bl.a. en voksende pleie- og omsorgssektor som nødvendigvis må ta mye av oppmerksomheten og energien.

Kommuner og fylkeskommuner som har kommet langt når det gjelder et bredt, tverrsektorielt folkehelsearbeid, er kjennetegnet ved at de sørger for forankring av arbeidet i politisk og administrativ ledelse samt i de overordnede plansystemene. Frivillig sektor og befolkningen selv er aktive deltakere i tiltaksutformingen.

Regjeringen vil legge føringer for folke­helsearbeidet slik at det som i dag er for ekstraordinært og tilfeldig, framover blir noe som har forankring i de ordinære politiske og administrative prosessene. Folkehelsearbeidet skal gi rom for ildsjelene, men ikke være avhengig av dem. Det skal bevege seg fra det prosjektbaserte til det integrerte. En viktig strategi for å oppnå dette vil være å stimulere til partnerskap for folkehelse mellom stat, fylkeskommuner og kommuner i samarbeid med næringsliv, frivillige organisasjoner, arbeidslivets organisasjoner og høgskole- og forskningsmiljøer.

8.1 Partnerskapsmodellen i lokalforvaltningen

Regjeringen ønsker å stimulere til en nasjonal, offentlig folkehelsekjede, som også skal være et utgangspunkt for å etablere et langt mer systematisk samarbeid med frivillige organisasjoner, utdanningsinstitusjoner og andre instanser. Det lokale leddet vil være det viktigste i denne kjeden. Folkehelsekjeden med regionale partnerskap kan favne om alle temaer i folkehelsearbeidet. For at dette skal kunne være livskraftig, viser erfaringer at nødvendige støttefunksjoner må være på plass.

Fylkeskommunen kan innta en sentral rolle i folkehelsearbeidet gjennom sin posisjon innen regional planlegging og som regional utvikler. Vi har flere eksempler på at fylkeskommuner har tatt en aktiv pådriverrolle – at de har vært fødselshjelper og motor for systematisk og vedvarende positivt folkehelsearbeid i en rekke av kommunene. Dette engasjementet knyttes til ansvar for samfunnsplanlegging og samfunnsutvikling, noe som gir en helhetlig og meningsfull innfallsport til folkehelsearbeid. Folkehelsearbeidet handler ikke minst om hvordan utvikle gode og inkluderende lokalsamfunn, hvordan tilrettelegge for fysisk aktivitet i dagliglivet, hvordan kultur og helse henger sammen, og om skolene som helsefremmende arenaer. Fylkeskommunen har også en bistands- og rettledningsplikt overfor kommunene når det gjelder kommuneplanarbeidet. Det er derfor naturlig å spille på regionale utviklingsaktører.

Fylkesplanen skal samordne statens, fylkeskommunens og hovedtrekkene i kommunenes virksomhet i fylket. Denne kan videreutvikles som et operativt verktøy i regionalt folkehelsearbeid fordi den skal være samordnende, fordi den utformes på en arena der kommune og fylkeskommuner møtes, og fordi den er et naturlig utgangspunkt for å opprette forpliktende samarbeidsavtaler på tvers av nivåer og sektorer.

Partnerskap tar utgangspunkt i likeverdighet, klare avtaler og tydelige, gjensidige forventninger og forpliktelser. Med dette som utgangspunkt vil det være en statlig strategi for folkehelsearbeidet framover å stimulere til regionale partnerskap og nettverksbygging, der fylkeskommunen ivaretar oppgaver av interkommunal karakter.

Der regioner ønsker å satse forpliktende, systematisk og langsiktig som folkehelsepartner, ønsker regjeringen på sin side å tre støttende til. Der de lokale politiske nivåene er villige til å satse, vil staten også stille opp. Partnerskap med regionale nettverk eller kjeder vil innebære følgende forpliktelser fra statens side:

• For det første vil det bli stilt til rådighet stimuleringsmidler som et motsvar til lokale ressursinnsatser.

• For det andre vil den lokale formidlingen av midler knyttet til tematiske, nasjonale satsinger (for eksempel som gjennom Nasjonal kreftplan) utløses gjennom det regionale partnerskapet.

• For det tredje vil regionalt folkehelsearbeid bli tilgodesett når det gjelder faglig støtte og rådgivning fra sentralt hold. I Sosial- og helsedirektoratet og ved Nasjonalt Folkehelseinstitutt er det samlet svært mye kompetanse som framover skal utnyttes bedre til fordel for det lokale og regionale folkehelsearbeidet. Sosial- og helsedirektoratet skal bidra til å iverksette nasjonal politikk. De statlige etatene skal ha støttefunksjoner – fungere som kompetansesentre og pådrivere - for de lokale og regionale nivåene. Viktige oppgaver vil være kunnskapshåndtering – å samle og spre kunnskap om effekter av forebyggende tiltak, formidling av eksempler og utvikling og formidling av verktøy for arbeidet. Det vises til kapittel 10 for en nærmere omtale av dette.

En vesentlig suksessfaktor for folkehelsearbeid er en tydelig og forpliktende forankring i kommunene. Erfaringer fra Lokal Agenda 21 viser at administrativ kapasitet i form av miljøvernmedarbeider i kommunene var avgjørende for det lokale arbeidet. I en presset situasjon, der mye handler om å levere lovpålagte tjenester innenfor stramme økonomiske betingelser, viser erfaringene at det må avsettes spesielle ressurser for å gi mulighet for et tverrsektorielt folkehelsearbeid. En koordinator for folkehelse kan bidra til å utløse lokalt engasjement, gi drahjelp til lokale aktiviteter og tverrsektorielt arbeid, og koordinere ulike aktørers innsats. En folkehelsekoordinator fungerer som «lim» i det lokale folkehelsearbeidet.

Forventninger til det lokale partnerskapet vil være:

• ivaretagelse av lokale koordinatorfunksjoner som er sentralt administrativt forankret og har nærhet til det politiske nivået

• en organisering som ivaretar det tverrsektorielle perspektivet

• politisk forpliktelse og forankring av virksomheten i kommunenes og fylkeskommunens planverk

• at en utvider samarbeidet til også å omfatte andre viktige aktører.

Det er vesentlig at det regionale partnerskapet inkluderer alle krefter som kan bidra i folkehelsearbeidet. Det gjelder ikke minst de frivillige organisasjonene som må trekkes med i ulike former for samarbeid og partnerskap. Det er grunn til å anta at en ryddig folkehelsekjede innen det offentlige vil gi et langt bedre grunnlag for frivillige organisasjoner til å kaste inn sine krefter i samordnede innsatser.

De gode erfaringene fra bl.a. LA21-arbeidet tilsier at også Kommunenes sentralforbund (KS) vil kunne være en viktig partner i dette arbeidet. Det vil derfor legges vekt på å invitere KS med når folkehelsekjedene skal etableres.

Folkehelserådgivere i alle fylker

Fra begynnelsen av 1990-årene har fylkeslegene vært involvert i statlige programmer knyttet til folkehelsearbeid - Samlet plan,Aksjonsprogrammet barn og helse og Nasjonal kreftplan . I tilknytning til programmene har det vært tilsatt rådgivere som formidlere og pådrivere innen feltet. Rådgiverne er nå permanente stillinger i den regionale statsforvaltningen.

Fylkeslegen og Statens utdanningskontor integreres i fylkesmannsembetet og utgjør et samlet embete fra og med 1. januar 2003. Sammenslåingen gir den statlige forvaltningen et bedre utgangspunkt for å bidra til det lokale folkehelsearbeidet. Når regional stat samles under én paraply, kan staten i større grad samordne sin virksomhet, og derved bedre samarbeidet på tvers av sektorer og forvaltningsnivåer. En bredere plattform blant annet innen miljø og helse, vil gjøre det nye fylkesmannsembetet til kompetente regionale rådgivningsorgan i folkehelsearbeidet.

Det kan være enkelte begrensninger i den rollen fylkeslegen i dag har som pådriver for lokalt folkehelsearbeid. Statlige instanser på fylkesnivå kan ha en «sektor-slagside», noe som kan være problematisk i et folkehelsearbeid som har en utpreget tverrsektoriell karakter. Det kan videre være vanskelig å balansere en pådriver- og rådgiverrolle innen folkehelsearbeidet med embetets myndighetsutøvelse overfor kommunene og tilsyn med helsetjenester.

Ved å stimulere kommunesektoren til partnerskap som angitt ovenfor, ønsker regjeringen å understreke at folkehelsearbeid er noe som bør inngå i de lokale demokratiske prosessene. Partnerskapsarbeid i fylkene innebærer en ny rolle for dagens forebyggingsrådgivere hos fylkeslegene. Forebyggingsrådgiverne skal forme sin nye rolle som folkehelserådgivere til støtte for partnerskapet og de aktiviteter som partnerskapet prioriterer. Rådgiverne skal bidra til å koordinere folkehelsearbeidet regionalt og lokalt. De skal formidle kunnskap, kompetanse og statlig politikk. De skal være en støtte i et tverrsektorielt folkehelsearbeid som arbeider nedenfra og opp. Dette betyr at fordelingen av midler knyttet til tematiske, nasjonale satsinger (som for eksempel gjennom dagens Nasjonal kreftplan ) skal skje gjennom det regionale partnerskapet. Fordi rådgiverne vil være lokalisert i et helsefaglig miljø, vil de være pådrivere for at folkehelsearbeidet baseres på oppdatert helsefaglig kunnskap.

8.2 Et kommune- og oppgaveperspektiv

Regjeringen vil med denne meldingen fremme et kommuneperspektiv framfor et sektorperspektiv på folkehelsearbeidet. Det er nødvendig å klargjøre kommunens totale og helhetlige politiske ansvar for folkehelsearbeidet.

Tidlig på 1990-tallet gjennomførte sentrale myndigheter det omfattende, 5-årige programmet Samlet Plan for helsefremmende og forebyggende tiltak. 140 millioner kroner ble fordelt på 353 prosjekter i 141 kommuner. Erfaringene viste at de prosjektbaserte innsatsene i stor grad ble midlertidige aktiviteter utenfor de ordinære kommunale prosessene – og utenfor politikernes synsvidde. Aktiviteten fikk en særegen organisering og ble i for liten grad en integrert del av kommunens generelle arbeid. Forankring i et lokalt helsetjenestesystem frikoblet fra det øvrige kommunale systemet er et ugunstig utgangspunkt for å utvikle det lokale folkehelsearbeidet.

Et helhetlig kommuneperspektiv på folkehelsearbeidet vil innebære at kommunehelsetjenesteloven i større grad bør tilpasses kommuneloven. Dette vil ikke innebære nye oppgaver, men en klargjøring av kommunens – i motsetning til helsetjenestens – oppgaver og ansvar.

I forlengelsen av dette ønsker regjeringen også å klargjøre oppgaver framfor å peke ut bestemte lokale aktører eller profesjonsgrupper. Det viktige er hva som skal gjøres – og ikke hvem i kommunen som gjør det.

8.3 Folkehelse i samfunnsplanleggingen

En forutsetning for at folkehelse skal forankres politisk og administrativt i kommuner og fylkeskommuner er at folkehelse inngår i sentrale plan- og beslutningsprosesser. Erfaringene med helsetjenesten i kommunene viser at dette arbeidet er for isolert. I Samlet Plan-perioden utviklet for eksempel en del kommuner egne planer innen miljørettet helsevern. Disse var imidlertid i liten grad integrert i kommunenes overordnede plan- og beslutningsprosesser og ble derfor i liten grad fulgt opp.

Planleggere trenger innspill fra helsetjenesten om helsetilstand og om forhold som har innvirkning på helse, men aktører innenfor helsesektoren mangler ofte kompetanse til å gi systematiske bidrag i slike planprosesser. Fylkeslegenes tilsyn viser at helsetjenesten trenger støtte for å realisere intensjonen om å gi systematiske bidrag i planprosesser, og for å fungere som pådriver overfor andre sektorer slik §1-4 i kommunehelsetjenesteloven forutsetter. Der helsepersonell har denne kompetansen, uttrykker de at planregelverket ikke er tydelig nok når det gjelder hensyn til folkehelsen.

8.3.1 Plan- og bygningsloven

Plan- og bygningsloven er den sentrale loven for samordnet, sektorovergripende samfunns- og arealplanlegging i kommunene. Kommuneplanarbeid skal være hovedarenaen for prioritering i kommunene og omfatter både utviklingen i kommunen som helhet, de enkelte sektorer og virksomhetsområder. Plankrav i sektorlover bør derfor begrenses. Med Ot.prp. nr. 54 (2001-2002) Om lov om endringer i lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og enkelte andre lover foreslår regjeringen å oppheve lov om planlegging av helse- og sosialtjenesten i kommunene og de fleste planbestemmelsene i helsetjenestelovgivningen rettet mot kommunesektoren.

Planlovutvalget sluttutreder i disse dager forslag til endringer i plan- og bygningsloven og vil komme med forslag til lovendringer ved sin andre og avsluttende delutredning. I sin første delutredning NOU 2001:7 Bedre kommunal og regional planlegging etter plan- og bygningsloven drøfter utvalget viktige sektorinteresser og deres forhold til planlegging etter plan- og bygningsloven. Utvalget uttrykker at de er «innstilt på at plansystemet skal utformes på en måte som gjør det til et godt egnet redskap for å ivareta og samordne alle de ulike interessene som er nødvendige ledd i planleggingen og utviklingen av samfunnet.» Utvalget trekker videre fram to forutsetninger for å nå målet om at planlegging skal virke samordnende: «For det første må alle viktige interesser og sektorinteresser delta i planleggingen. For det andre må vedtatt plan legges til grunn og følges av sektormyndighetene når de skal treffe vedtak etter egen lovgivning».

Det er viktig å slå fast at folkehelse må være et hovedhensyn ved all areal- og samfunnsplanlegging. Dette må gå klart fram av plan- og bygningsloven, og regjeringen går inn for at hensynet til folkehelse skal gå fram av lovens formålsparagraf.

8.3.2 Helseprofiler (kommunehelsetjenestelovens §1-4)

Kommunene trenger støtte for å kunne sette folkehelsespørsmål på dagsordenen på en meningsfull måte. Det er nødvendig å utvikle planprosesser og en bedre plan- og prosesskompetanse som gjør at folkehelsespørsmål blir gjenstand for politisk og folkelig debatt i kommunene. §1-4 i kommunehelsetjenesteloven pålegger kommunene å ha oversikt over helsetilstanden og faktorer som virker inn på denne. Det er utviklet flere helseprofiler i Norge som har vært nyttige for kommunene, bl.a. Helse- og levekårsatlas for Hordaland og Norge, Østfold helseprofil, Oslo-helsa, Helseprofil i Akershus, Norgesprofilen 2000 og Helseprofil for Oslo fra høsten 2002. Det er imidlertid et generelt behov for verktøy og en metodikk bedre som kan frambringe grunnlagsmateriale for beslutninger.

For det første handler dette om å sammenstille objektiv statistikk om helsetilstand og forhold som påvirker denne. Det eksisterer allerede mange kilder som for eksempel Styrings- og informasjonssystemet («hjulet») for helse- og sosialtjenesten i kommunene, Kostra (kommune-stat-rapportering) og Norgeshelsa. Problemet for kommunene er at informasjonen er for lite samordnet og tilgjengelig. Anvendelig statistikk er avgjørende for en god planlegging av kommunenes tjenester og aktiviteter for befolkningen.

For det andre handler det om hvordan den kunnskapen de kommunale helsetjenestene har om helsetilstanden og faktorer som virker inn på denne, skal formidles og legges til grunn i kommunens sentrale plan- og beslutningprosesser. Hvis skolehelsetjenesten for eksempel avdekker en stor økning i rusmisbruk og mobbing i skolen, samtidig som elevene gir uttrykk for at de mangler arenaer for sosialt samvær etter kommunens nedtrapping av ungdomstilbud, bør dette være en informasjon som tilflyter kommunen sentralt. Det samme gjelder dersom det lokale miljørettede helsevernet gjennom tilsyn registrerer en gjennomgående forverring av støysituasjonen, en forbedring når det gjelder ulykkesforebyggende arbeid i barnehager eller en bekymringsfull utvikling når det gjelder renhold i kommunale skoler.

For det tredje dreier det seg om å få en oversikt over hvordan innbyggerne i kommunen opplever egen helse og kommunens tilrettelegging. Ved planlegging i samspill med befolkningen legges forholdene til rette for en felles innsats som forplikter mange aktører. En god begynnelse for å mobilisere befolkningen er å spørre innbyggerne selv. Den oversikten som slike undersøkelser gir, vil være et viktig grunnlag for kommunens politikk og tiltaksutforming. Slike undersøkelser vil i tillegg være et viktig signal om at det offentlige tilstreber en mer likeverdig dialog med innbyggerne.

Skal § 1-4 i kommunehelsetjenesteloven i større grad følges opp, er det behov for veiledning og redskaper på alle de tre områdene som er nevnt over.

8.4 Helse på vektskålen – en strategi for konsekvensutredninger og helse

Fordi svært mange av de faktorene som påvirker helsen befinner seg utenfor rekkevidden til helsesektoren selv, må hensyn til helse synliggjøres og ivaretas også i andre sektorer. Til dette trenger vi sektorovergripende verktøy. Konsekvensutredning (KU) er et slikt verktøy. Det kan gi systematisk oversikt over hvilke konsekvenser forskjellige beslutninger har for hele eller deler av befolkningen. En konsekvensutredning anviser ikke løsningen, men bidrar til et bedre opplyst beslutningsgrunnlag. Konsekvensutredninger innebærer å vurdere forhold som virker inn på helsen, som for eksempel

• livsstil (ernæring, tobakk, alkohol, fysisk aktivitet etc.).

• sosioøkonomiske faktorer (ulikhet, tilgang til helsetjenester, arbeidsmarked, fattigdom, sosial inkludering etc.).

• miljøfaktorer (forurensning, støy, ulykker, sosiale møteplasser, grønne «lunger» i byer og tettsteder, naturkontakt og andre fysiske, kjemiske, biologiske eller sosiale faktorer).

En kan også se på virkninger for spesielle grupper i befolkningen som måtte bli berørt (sårbare grupper, spesielle aldersgrupper, kjønn). En konsekvensutredning kan derfor hjelpe oss til å forutse om en beslutning vil føre til økte ulikheter i helse eller ikke.

Å utrede helsekonsekvenser betyr ikke at helse er et mål som overskyger alle andre samfunnsmessige mål. Helse må veies opp mot andre samfunnshensyn. Helsekonsekvensutredninger er derfor et middel til å sikre at helse legges på vektskålen når hensyn skal balanseres.

8.4.1 Typer av konsekvensutredninger og erfaringer

Vi kan skille mellom typer av konsekvensutredninger ut fra hva slags beslutning eller endring som vurderes. Et hovedskille går mellom enkelttiltak og prosjekter på den ene siden, og planer, programmer eller politikkendringer på den andre. De siste omtales som strategiske konsekvensutredninger. Både plan- og bygningsloven og kommunehelsetjenesteloven hjemler konsekvensutredninger for enkelttiltak. På nasjonalt nivå har vi krav om strategiske konsekvensutredninger ved arbeid med offentlige utredninger, forskrifter, proposisjoner og meldinger til Stortinget (utredningsinstruksen).

Konsekvensutredninger av enkelttiltak

Formålet med en konsekvensutredning etter plan- og bygningsloven er å klargjøre virkninger av tiltak som kan ha vesentlige konsekvenser for miljø, naturressurser eller samfunn. Helse inngår her som et av hovedhensynene. I perioden 1991-1996 ble det i gjennomsnitt registrert 36 tiltak årlig som ble konsekvensutredet. I 2000 og 2001 var tallene hhv 68 og 53. Eksempler på tiltak som har vært utredet er vegprosjekter, kaianlegg, næringsutbygging, kraftverk, sykehusutbygging og avfallsdeponier. I 1997-1998 gjennomførte Riksrevisjonen en undersøkelse av miljømessige utredninger og konkluderte med at kravet om konsekvensutredninger «har ført til grundigere planlegging, flere tilleggsutredninger samt endringer i gjennomføringen og utformingen av tiltaket for å oppnå miljøforbedringer. Konsekvensutredningsprosessen synes også å ha gitt økt fokus på miljø, høyere bevissthet om miljøeffekter og høyere engasjement hos berørte parter». Av negative sider trekker undersøkelsen fram svakheter ved oppfølgingen av tiltak i etterkant.

Det har lenge vært behov for å bedre ivareta helsehensyn i konsekvensutredninger etter plan- og bygningsloven. Noen helseaspekter har tradisjonelt vært ivaretatt, for eksempel støy og forurensning, hvor anbefalte eller fastsatte grenseverdier er basert på helserisiko. Håndteringen av helsehensyn har likevel vært fragmentert, tilfeldig og ufullstendig. Dette skyldes blant annet manglende veiledning fra helsemyndighetenes side. Konsekvensutredninger er derfor et sentralt tiltak i Nasjonal handlingsplan for miljø og helse .

Vi har begrenset kjennskap til bruken av konsekvensutredninger etter kommunehelsetjenesteloven. Sannsynligvis er bestemmelsen lite brukt, og da gjerne knyttet til arealspørsmål og fysiske miljøfaktorer.

Eksemplene (se boks 8.4) viser at konsekvensutredninger i henhold til kommunehelsetjenesteloven kan fungere som et sikkerhetsnett når helse ikke blir godt nok ivaretatt av andre. Mangel på retningslinjer, veiledning og et støtteapparat for kommunene, gjør likevel at vi i dag er for avhengige av initiativer fra spesielt engasjerte personer i den lokale helsetjenesten. Helsekonsekvenser bør derfor inngå samordnet i konsekvensutredninger etter plan- og bygningsloven .

Strategiske konsekvensutredninger

Utredningsinstruksen har krav om utredning av konsekvenser, foreleggelse og høring ved arbeid med offentlige utredninger, forskrifter, proposisjoner og meldinger til stortinget. Konsekvenser for befolkningens helse er et tema i instruksen. Imidlertid har vi i dag ikke veiledere for hvordan slike utredninger skal foretas, slik for eksempel Miljøverndepartementet har veileder på miljøområdet, og Barne- og familiedepartementet har på likestillingsområdet.

Lokalt er det i dag ikke krav til strategiske konsekvensutredninger, dvs. konsekvensutredning av lokale planer og politikkutforming generelt (kommuneplanens samfunnsdel, planer for lokal skolepolitikk, barne- og ungdomsplaner etc.). For folkehelsen vil helseaspektene ved slike planer være vel så viktige som helseaspekter ved enkelttiltak som veianlegg, etablering av næringsvirksomhet o.l. Planlovutvalget vurderer i disse dager å fastsette krav til konsekvensutredninger av planer etter plan- og bygningsloven . Dette vil også omfatte helsemessige forhold.

8.4.2 Konsekvensutredninger på den globale dagsorden

FNs økonomiske komité for Europa har startet arbeidet med å utforme en protokoll om strategiske konsekvensutredninger knyttet til konvensjonen om «Environmental Impact Assessment in a Transboundary Context» . Miljøverndepartementet leder arbeidet. Verdens helseorganisasjon har engasjert seg i prosessen for å få helsehensyn med i teksten. Protokollen skal vedtas på miljøkonferansen i Kiev i 2003.

Helsekonsekvensutredning er et verktøy som lanseres på flere politikkområder. Innenfor transport og helse er metoden benyttet ved flere anledninger. Når det gjelder helse og ulikhet er konsekvensutredninger blant et knippe handlingsprinsipper som trekkes fram for å håndtere ulikheter i helse.

Artikkel 152 i EU-traktaten fastslår at: «A high level of human health protection shall be ensured in the definition and implementation of all Community policies and activities.» Som en oppfølging av denne forpliktelsen er helsekonsekvensutredninger et virkemiddel som lanseres i «Health strategy for the European Community» og det tilhørende «Action programme for 2003 – 2008» . I tillegg finnes allerede et EU-direktiv om konsekvensutredninger av tiltak. Direktivet har primærfokus mot miljø, men omfatter også helse.

8.4.3 En norsk strategi

For å institusjonalisere helsekonsekvensutredninger må det legges en klar strategi med et veldefinert sett av virkemidler. Dette kan ikke gjøres stykkevis og delt. Viktige virkemidler vil være juridisk og institusjonell forankring, metodeutvikling og kompetansebygging.

Det juridiske rammeverk for helsekonsekvensutredninger ved plan- og bygningsloven og kommunehelsetjenesteloven (tiltak) og utredningsinstruksen (statlige strategiske konsekvensutredninger) eksisterer allerede. En bedre samordning mellom plan- og bygningslov og kommunehelsetjenestelov må skje gjennom veiledning.

Rapporten Helse og trivsel i konsekvensutredninger som Asplan Viak har utarbeidet på oppdrag fra Helsedepartementet, er et første steg i utviklingen av et metodeverktøy som angir framgangsmåter i helsekonsekvensutredninger. Mer konkrete verktøy skal utarbeides og knyttes til veiledning rettet mot lokale helsemyndigheter. Dette betyr ikke at helsemyndighetene selv skal gjennomføre konsekvensutredninger. Ansvaret hviler på den som foreslår og vil gjennomføre et tiltak. Helsemyndighetene må imidlertid stille krav og sikre at helsemessige hensyn er tilstrekkelig utredet.

For å bygge opp den nødvendige kompetanse og sikre kontinuitet, er det nødvendig at helsekonsekvensutredninger tas inn i læreplaner for bl.a. legespesialiteten samfunnsmedisin, samfunnspsykologi, studier i folkehelsevitenskap, ingeniør/plan-studier, studier i miljørettet helsevern m.m.

Dersom helsekonsekvensutredninger skal bli et viktig verktøy sentralt og lokalt, viser erfaringer fra andre land at det er avgjørende med et nasjonalt kompetansemiljø som følger opp arbeidet i samarbeid med utdanningsinstitusjoner på en systematisk måte.

8.5 Miljørettet helsevern

Miljørettet helsevern er en oppgave som er tillagt kommunene gjennom kommunehelsetjeneste­loven . Det omfatter de fleste faktorene i miljøet som direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen, både biologiske, kjemiske, fysiske og sosiale. Et fungerende miljørettet helsevern er derfor avgjørende for et godt lokalt folkehelsearbeid.

Ot. prp. nr. 40 (1986-87) Om lov om endring i lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene m.m. lanserte 18 temaer som er mye brukt for å definere hva som inngår i miljørettet helsevern. En noe enklere angivelse av gruppene av temaer er:

• fysisk, kjemisk og biologisk forurensning

• ulykkesforebygging og

• sosiale miljøfaktorer og bærekraftig utvikling.

Loven stiller særlig to krav til hvordan arbeidet innen miljørettet helsevern skal foregå. Det gjelder for det første kontroll- og tilsynsoppgaver etter lovens kapittel 4a. For det andre er det samarbeidsoppgaver etter lovens §1-4 som handler om oversikt over helsetilstanden, forslag til tiltak og medvirkning for å sikre at helsemessige hensyn ivaretas i andre sektorer og i kommunale plan- og beslutningsprosesser. Denne siste bestemmelsen omtaler kommunens ansvar for å integrere hensyn til helse i planer og aktiviteter. Alle deltjenester i henhold til kommunehelsetjenesteloven , inkludert miljørettet helsevern, må gi sitt bidrag i dette arbeidet.

8.5.1 Utfordringer

Samarbeidsoppgaver

Et helsemessig godt livsmiljø bør først og fremst sikres gjennom god planlegging og samarbeid mellom sektorer framfor gjennom kontroll og tilsyn. Erfaringer viser likevel at arbeidet innen miljørettet helsevern mange steder i stor grad er konsentrert om tilsynsoppgavene. De som arbeider med miljørettet helsevern, opparbeider seg innsikt om helsetilstand og faktorer som påvirker denne. Denne innsikten er et viktig bidrag til kommunens overordnede fysiske og samfunnsmessige planlegging og i enkeltsaker. Det er behov for sterkere faglig og metodisk støtte til lokale instanser for at disse skal kunne komme tidlig inn i plan- og beslutningsprosesser slik §1–4 i kommunehelsetjenesteloven forutsetter. Det samme gjelder konsekvensutredninger etter ­ plan- og bygningsloven og kommunehelsetjenesteloven .

Sosiale miljøfaktorer

Arbeidet med sosiale miljøfaktorer vies i dag utilstrekkelig oppmerksomhet, både på grunn av usikkert kunnskapsgrunnlag og manglende kompetanse. Arbeid med sosiale miljøfaktorer innebærer å ha oppmerksomhet rettet blant annet mot bomiljø, velferd, fordeling, sosiale nettverk, rusmiddelmisbruk, vold og kriminalitet og sysselsetting. Det er viktig med generell innsikt i hvordan slike faktorer bidrar til å påvirke helsen i befolkningen.

Forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler mv . har en bestemmelse om psykososiale forhold. Dette betyr at det skal føres tilsyn med at skolen eller barnehagen driver et systematisk arbeid for å sikre et godt sosialt miljø.

Det er et behov for å utdype sosiale miljøfaktorers betydning for helsen og hvilke implikasjoner det har også for kommunenes arbeid.

Tilsynsoppgaver

Det varierer hvordan kommune prioriterer og ivaretar miljørettet helsevern, også der tilsynsoppgavene er veldefinerte som i forskrifter for drikkevann, skoler og barnehager og for røyking på serveringssteder. Noen kommuner driver et godt og systematisk tilsyn, mens andre mangler et fungerende apparat. Mange små kommuner har ikke selv kapasitet til å ansette eget personell i fulle stillinger. Flere kommuner har derfor valgt å inngå interkommunalt samarbeid om tilsynsoppgaver, ofte tilknyttet det interkommunale næringsmiddeltilsynet.

Selv om det siden 1995 har kommet sentrale helseforskrifter innen flere områder, gjenstår det å vedta en landsomfattende generell forskrift innen miljørettet helsevern. Det er lagt opp til at det våren 2003 skal fastsettes en ny generell forskrift om miljørettet helsevern i kommunene, som skal erstatte en rekke gjeldende sentrale og lokale forskrifter. Denne forskriften utdyper også samarbeidsoppgavene.

Spesielt om miljørettet helsevern i barnehager og skoler

Forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler mv . regulerer barn og unges «arbeidsmiljø». I 1999 gav Sosial- og helsedepartementet Asplan Viak i oppdrag å evaluere forskriften. Evalueringen viste at forskriften var godt kjent og at det store flertall av kommuner var godt i gang med en prosess for å etterleve kravene i forskriften. En fjerdedel kunne imidlertid ikke redegjøre for når de ville få barnas arbeidsmiljø opp på et tilfredsstillende nivå. Evalueringen og fylkeslegenes tilsyn i samme periode pekte på at det burde ses nærmere på elevenes egen rett til medvirkning og klage og på tilsynsfunksjonen. Senere tilsyn har avdekket at det går langsomt med å realisere planer for opprusting av skolemiljøet og at innsatsen varierer mye fra kommune til kommune.

Med Ot.prp.nr. 72 (2001-2002) Om lov om endringar i lov 17. juli 1998 nr. 61 om grunnskolen og den vidaregåande opplæringa la regjeringen fram nye forslag til bestemmelser i opplæringsloven om skolemiljøet til elevene. Loven, som ble vedtatt i Stortinget 7. november 2002, innebærer en videreføring av gjeldende krav til skolemiljøet med vekt på konkretisering av krav til det psykososiale miljøet og styrkede rettigheter for elever og foresatte. Regjeringen vil kommer tilbake til oppfølging av Stortingets vedtak om en uavhengig tilsynsordning med sanksjonsmyndighet. Det er behov for nærmere å avklare praktisk oppgavefordeling og roller mellom tilsyn med skolemiljø etter opplæringsloven og helselovgivningen.

Når det gjelder barnehager, ser miljøforholdene ut til å være bedre enn i skolene. Norsk institutt for forskning om oppveks, velferd og aldring har utført en undersøkelse mot barnehagestyrere om kvalitetssatsingen i barnehagene. Undersøkelsen viser at nær tre av fire barnehager er godkjent etter forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler mv . Tre av fire oppga at barnehagen var tilrettelagt for alle barn og hele 95 prosent at de utarbeider eller har utarbeidet en plan for internkontroll. Tallene kan tyde på at barnehagestyrerne er godt kjent med forskriften og at den fungerer både når det gjelder etterlevelse av kravene og kommunens myndighetsutøvelse overfor ­barnehagene.

8.5.2 Forslag om interkommunale enheter

Kommuner som har valgt å bygge opp miljørettet helsekompetanse i tilknytning til interkommunale næringsmiddeltilsyn, står nå overfor nye utfordringer når de lokale næringsmiddeltilsynene går inn i det statlige mattilsynet fra 2004. Helsedepartementet opprettet derfor et utvalg for å vurdere forholdet.

En undersøkelse gjennomført av utvalget viste at kommunene totalt har valgt å legge ca. 60-70 årsverk av sitt arbeid med miljørettet helsevern til de kommunale næringsmiddeltilsynene. Utvalget anbefaler at norske kommuner inviteres til å legge deler av sitt arbeid med miljørettet helsevern til interkommunale enheter for miljørettet helsevern samlokalisert med de lokale statlige mattilsynene. Videre mener utvalget at kommunene bør vurdere å gå sammen om å ansette lege med samfunnsmedisinsk kompetanse i den interkommunale ordningen, og at det bør åpnes for å delegere myndighet til de interkommunale organene. I tillegg ønsker utvalget at staten går inn med økonomiske stimulanser for at kommunene skal gå inn for denne organisasjonsmodellen. Forslaget var på høring høsten 2002.

Høringsinstansenes synspunkter

Et flertall av høringsinstansene er positive til interkommunalt samarbeid for å løse oppgaver innen miljørettet helsevern. Det vises til at samarbeid i tilknytning til lokale næringsmiddeltilsyn har gitt miljørettet helsevern et løft fordi små kommuner har fått tilgang til kompetent personell. Kommunale næringsmiddeltilsyn viser til gjensidig faglig nytte mellom to tilgrensende fagfelt og mener at et samarbeid mellom miljørettet helsevern og mattilsynet vil kunne utgjøre robuste og kompetente enheter i framtiden. Flere høringsinstanser gjør imidlertid oppmerksom på at kommunene har valgt forskjellige løsninger. Interkommunale enheter kan være knyttet til helsetjenesten, og større kommuner har ofte egne løsninger og knytter miljørettet helsevern tett opp mot plan- og miljøoppgavene. Det blir gitt uttrykk for at interkommunale enheter kan virke styrkende for tilsynsoppgavene, men samtidig svekke samarbeidet med andre sektorer og med planmyndighetene i kommunen. Flere, blant annet KS, påpeker at miljørettet helsevern er et kommunalt ansvar og understreker at kommunene derfor står fritt til å velge hvordan de vil organisere sin virksomhet.

Vurdering

Interkommunale ordninger gir større faglige miljøer. Det vil være en god løsning for kommuner som er så små at de på egenhånd har problemer med å skaffe kompetent personell. Samarbeid mellom mattilsyn og miljørettet helsevern kan gi gjensidig nytte, for eksempel innen drikkevannsforvaltning og smittevern.

Interkommunalt samarbeid må vurderes i lys av arbeidsmetodene innen miljørettet helsevern, dvs om det gjelder tilsyn (kapittel 4a) eller samarbeid (§1-4). Det er i dag hovedsakelig tilsynssaker som er lagt til interkommunale ordninger. Flere av virksomhetene det føres tilsyn med er kommunale, blant annet skoler og barnehager. Ut fra dette kan det være en fordel med større avstand i form av et interkommunalt organ.

Samarbeidsoppgavene (§1-4) krever nærhet til kommunens plan- og beslutningssystemer og andre sektorer. Interkommunale ordninger som ikke klarer å ivareta denne nærheten, vil kunne svekke dette arbeidet.

Det kan være flere aktuelle modeller for interkommunalt samarbeid. Det er også mange kommuner som ivaretar miljørettet helsevern med eget personell. Dette taler mot å stimulere til en bestemt organisatorisk løsning. Økonomisk stimulering av bestemte interkommunale enheter kan føre til at kommuner med eget kommunalt apparat, bygger dette ned.

Delegasjon til interkommunalt organ kan virke effektiviserende på tilsynet fordi sakene ikke trenger å gå veien om kommunene når det skal fattes vedtak. Interkommunale ordninger må imidlertid ikke utvikle seg til å bli et fjerde forvaltningsnivå. Dette kan kommunene unngå hvis de selv klart definerer innhold og fokus for arbeidet i de interkommunale enhetene. Kommunene bør få muligheten til å delegere myndighet etter hele eller deler av kapittel 4a. Kommunen må imidlertid selv vurdere om de er tjent med en slik løsning og hvilke enkeltbestemmelser de eventuelt vil delegere.

Utvalget argumenterer for å ansette leger med samfunnsmedisinsk kompetanse i de interkommunale enhetene. Utgangspunktet er bl.a. problemene med rekruttering av kommuneleger som kan ivareta medisinsk faglig rådgivning. Heltidsstillinger i et fagmiljø kan være mer attraktive for leger. Oppgaver som kan løses interkommunalt, er smittevern, epidemiologi og overvåkning. Samfunnsmedisiner i interkommunalt organ vil imidlertid ikke fjerne behovet for samfunnsmedisinsk kompetanse i kommunene. Rådgivning overfor helsetjenesten og helsemessig beredskap er blant oppgaver som krever en slik nærhet til kommunen at de vanskelig kan løses i interkommunale enheter med et stort nedslagsfelt.

Konklusjon

Det er et hovedhensyn for regjeringen at kommunene ved statliggjøringen av mattilsynet ikke mister de ressursene (60-70 årsverk) som de i dag har valgt å organisere interkommunalt. Staten og det nye mattilsynet skal ved denne reformen ikke overta noen av kommunenes oppgaver innen miljørettet helsevern etter kommunehelsetjenesteloven.

Kommuner som på eget grunnlag har problemer med å etablere tilstrekkelig kompetanse innen miljørettet helsevern, oppfordres til å samarbeide med andre kommuner om dette. Der kommunene finner det hensiktsmessig, er interkommunale enheter for miljørettet helsevern tilknyttet de statlige mattilsynene en løsning. Bemanningen ved lokale mattilsyn må være slik dimensjonert at de kan betjene kommunens miljørettede helsevern med utredninger og analyser på en tilfredsstillende måte.

Regjeringen vil åpne for at kommunene kan delegere myndighet innen miljørettet helsevern og smittevern til interkommunale enheter. Kommunene bør vurdere om interkommunale enheter også kan være en naturlig forankring for kommuneleger som flere kommuner har valgt å gå sammen om å ansette. Staten vil imidlertid ikke gå inn med øremerkede midler som favoriserer en bestemt interkommunal organisasjonsmodell. Dette vil gi uheldige insentiver overfor kommuner som i dag har kommunale ordninger for miljørettet helsevern og for de som måtte ønske andre interkommunale tilknytningsformer.

8.5.3 En gjennomgang av miljørettet helsevern

Det er nå 19 år siden miljørettet helsevern ble utredet i sin helhet. Siden den tid har mye skjedd både når det gjelder påvirkningsfaktorer, sykdomsbilde, kunnskapsgrunnlag og ikke minst forvaltningsapparatet. Det synes å være et manglende samsvar mellom bredden og balansen i oppgaver som angis i lovverket, og de faktiske realitetene når det gjelder ressurser, kompetanse og prioriteringer. Bl.a. er det grunn til å vurdere forholdet mellom tilsyns- og samarbeidsoppgavene, og innretningen mot henholdsvis fysiske og sosiale miljøfaktorer. Området bærer også fortsatt noe preg av en sektortankegang som kan være i utakt med moderne forvaltningsprinsipper.

Det kan spesielt være grunn til å nærmere vurdere hvordan vi håndterer de sosiale eller psykososiale faktorene som påvirker helsen. For å få større lokal oppmerksomhet og kompetanse på dette feltet er det bl.a. nødvendig å vurdere hvordan både regionale og sentrale myndigheter bedre kan bistå kommunene.

Med utgangspunkt i tilgrensende forvaltningsområder har det skjedd endringer som gir store konsekvenser for kommunens miljørettede helsevern. Eksempler er statliggjøring av mattilsyn, statliggjøring av godkjenning av drikkevann og et eventuelt statlig tilsyn med skoler. Disse endringene har utgangspunkt i helhetlige strategier på andre forvaltningsområder, men utgjør på mange måter stykkevise endringer sett fra et miljørettet helsevern-ståsted.

Det er behov for en bred og grundig vurdering av miljørettet helsevern. En slik gjennomgang bør omfatte bl.a. lovgrunnlag, faglig innhold, kompetanse og forvaltning.

8.6 Allianser med frivillig sektor

De frivillige organisasjonene er en viktig del av samfunnet og betyr mye for å opprettholde levende, aktive og trygge lokalsamfunn. Frivillige organisasjoner og sammenslutninger inkluderer halvparten av den voksne befolkningen og tre fjerdedeler av barn og ungdom i meningsfylte fellesskap. Mangfoldet i frivilligheten speiler folks interesser. Medlemmene utgjør ryggraden i organisasjonenes interne demokrati og virksomhet. Organisasjonene involverer et bredt lag av befolkningen i verdibasert påvirkning av samfunnsutviklingen, og de kan på en annen måte enn det offentlige nå fram til og engasjere enkeltmennesket, og utvikle og påvirke holdninger.

Deltakelse i frivillig virke kan i seg selv gi helsefordeler, samtidig som den ideelle kraften er viktig i arbeid for å fremme helse og livskvalitet. Det er også vist at de frivillige organisasjonene har en sosialt integrerende evne, bl.a. ved å være arenaer for et aktivt sosialt samkvem og ved å gi mulighet for tilhørighet og fellesskap. Den nye ordningen med skattefradrag for gaver til frivillige organisasjoner, er et uttrykk for at regjeringen ser verdien i de frivillige organisasjonene og ønsker å stimulere frivillig virksomhet.

I folkehelsearbeidet vil de frivillige organisasjonene ha to viktige roller: For det første rollen som iverksetter og tilrettelegger av tiltak. Medlemsorganisasjonene innen kultur, fritid og livsstil, brukerorganisasjoner og de brede folkehelseorganisasjonene er viktige partnere i folkehelsearbeidet for å påvirke og legge til rette for en sunn og aktiv livsstil i befolkningen. For det andre vil de være viktige bidragsytere til utforming av folkehelsepolitikken på vegne av medlemmene, og på den måten være et korrektiv til administrativ og politisk planlegging på folkehelseområdet.

Frivillige organisasjoner vil være verdifulle partnere for kommuner og fylkeskommuner i folkehelsekjeden som regjeringen ønsker å stimulere til. På samme måte er det behov for arenaer i møte med staten.

Dialog mellom staten og frivillig sektor

En helhetlig utvikling av folkehelsepolitikken vil være tjent med en strukturert dialog mellom de frivillige organisasjonene og statlige myndigheter. Samtidig har flere organisasjoner uttrykt behov for møteplasser mellom frivillige organisasjoner og mellom statlige myndigheter og frivillige organisasjoner om folkehelsearbeidet. Regjeringen vil ta initiativ til å opprette dialogfora mellom staten og frivillig sektor på folkehelseområdet med forankring i Sosial- og helsedirektoratet.

Hensikten med slike dialogfora vil være gjensidig informasjonsutveksling, faglig diskusjon og utvikling av en felles forståelse av utfordringene innenfor ulike fagfelt, og å bidra til økt oppmerksomhet mot virksomme tiltak i folkehelsearbeidet. Partene har et gjensidig ansvar for å gi konstruktive bidrag. Det kan videre være aktuelt å vurdere ulike typer dialogfora. For det første et forum som baseres på fagfellesskap, som for eksempel tiltak rettet mot rusmisbruk, hvor fokus vil være virksomme forebyggende tiltak. Alle frivillige organisasjoner og statlige instanser som arbeider på det aktuelle fagfeltet inviteres til å delta. Som en ny og annerledes dialogarena vurderes å opprette et årlig stevne – «en børs» – der frivillige organisasjoner og andre aktører kan presentere forslag til tiltak i folkehelsearbeidet. Mange gode ideer blir aldri satt ut i livet av mangel på finansiering. Slik er det også på dette området. Aktører i folkehelsekjeden er aktuelle målgrupper for børsen og som «kjøpere» av tiltak. I forbindelse med børsen kan det legges fagseminarer, møter for ulike nasjonale nettverk med folkehelsefokus, hvor formålet er å utveksle og spre kunnskap og erfaringer.

Tilskudd til målrettede tiltak

Når det gjelder rammevilkår og prinsipper for samordnet politikk overfor de frivillige organisasjonene herunder statlige støtteordninger, vises til St. meld. nr. 27 (1996-97) Om statens forhold til frivillige organisasjoner og St. meld. nr. 44 (1997-98) Tilleggsmeldingen om statens forhold til frivillige organisasjoner . Staten har tre begrunnelser for å tildele tilskudd til frivillige organisasjoner:

• Styrking av deltakelse og aktivitet

• Utløse frivillige ressurser/aktivitet for å realisere felles mål

• Effektiv velferdsproduksjon

En allianse på folkehelseområdet mellom staten og frivillige organisasjoner vil være særlig knyttet til begrunnelsen om tilskudd for å utløse frivillige ressurser for å realisere felles mål. Dette har bl.a. sammenheng med at organisasjonene har erfaringer, kunnskap og godt utbygde lokale organisasjonsledd på viktige felt som gjelder livsstil og helse. Statlig finansiering vil ofte være avgjørende for at organisasjonene kan sette i verk nye og målrettede tiltak for å fremme helse og livskvalitet. Ofte kommer initiativet til slike felles prosjekter fra organisasjonene. Statens rolle er som regel å delfinansiere prosjekter. Andre ganger kommer initiativet fra staten. Staten finansierer da gjerne hele prosjektet.

De frivillige organisasjonenes viktigste ressurs i slike allianser er muligheten til å utløse frivillig innsats. Ofte kan betydelig, målrettet lokal frivillig innsats for å styrke folkehelsen utløses av små midler. Tiltakene skal utformes slik at forholdene ligger godt til rette for å utløse engasjement og innsats. Avtaler som spesifiserer formål, dokumentasjon og ansvar skal inngås mellom partene.

Det er behov for en gjennomgang av dagens tilskuddsordninger med sikte på en mer helhetlig tilskuddsforvaltning på folkehelseområdet. Regjeringen vil sørge for at tilskuddsordningene på folkehelseområdet blir klart definerte og at de ivaretar både statens og organisasjonenes behov og interesser. Sentrale elementer vil være prosjektfinansiering og krav til målstyring og dokumentasjon. Regjeringen vil sørge for videreutvikling av kriterier og rapporteringskrav som tilfredsstiller kravene i statens økonomireglement, respekterer organisasjonenes frie stilling og reduserer den administrative byrden for organisasjonene. Et nært samarbeid med de frivillige organisasjonene er viktig i dette arbeidet.