2 Diagnosen

«Undersøkelser tyder på at over halvparten av den voksne befolkningen har for lavt aktivitetsnivå.»

2.1 Helsetilstand og utviklingstrekk

2.1.1 Befolkningens helse

Positiv utvikling, men større helsemessig ulikhet

Helsetilstanden i den norske befolkningen er gjennomgående god og viser en positiv utvikling. Samtidig går den positive utviklingen nå tregere enn i land det er naturlig å sammenligne seg med. I 1970 lå Norge på tredje plass blant OECD-land i forventet levealder for menn, og på første plass for kvinner. Flere land passerte Norge midt på 1980-tallet og har beholdt forspranget gjennom 1990-tallet. I 1999 lå Norge på åttende plass for menn og niende plass for kvinner.

Levealderen har økt jevnt de siste 20 årene, og i dag er forventet levealder for kvinner 81,4 år og 76 år for menn. Gjennomgående er det slik at grupper med høyere sosial posisjon har høyere forventet levealder enn grupper med lavere sosial posisjon. Velutdannede kvinner med god inntekt har høyest forventet levealder, og gifte og samboende har bedre utsikter til et langt liv enn enslige. Sosioøkonomisk helseulikhet har økt i Norge i løpet av de siste tretti årene. Det meste av økningen kan forklares med at enslige har hatt en mindre gunstig helseutvikling enn andre grupper i befolkningen.

Hjerte- og karsykdommer viktigste dødsårsak

Hjerte- og karsykdommer er den viktigste dødsårsaken både for menn og kvinner. Samtidig har det vært størst nedgang i dødelighet for denne sykdomsgruppen. Det er stor geografisk variasjon i hjerteinfarktdødeligheten. Finnmark har høyest dødelighet for menn, mens Akershus ligger lavest både for menn og kvinner. Dødeligheten for kvinner i Finnmark ligger under landsgjennomsnittet. Dødeligheten av hjerte- og karsykdommer er 50 prosent høyere i Oslo indre øst enn i ytre vest.

Sterk økning av Diabetes type 2

I Norge regner vi med at det er omkring 140 000 personer med diabetes type 2. En rekke alvorlige sykdommer kan følge i kjølvannet av sykdommen, og hovedårsaken til økt sykelighet og dødelighet er hjerteinfarkt, hjerneslag og nedsatt sirkulasjon i bena med risiko for amputasjoner. Menn med diabetes type 2 har to til fire ganger høyere risiko for å få hjerte- og karsykdommer enn ikke-diabetikere, og for kvinner er risikoen tre til fem ganger høyere. Antall mennesker med diabetes type 2 øker sterkt over hele verden.

Kreftdødeligheten stabilisert på 1990-tallet

Kreftsykdommer er den nest viktigste dødsårsaken og her har dødeligheten holdt seg stabil på 1990-tallet. Årlig rammes mer enn 21 000 personer i Norge av kreft, jevnt fordelt på kvinner og menn. I 1955 var antallet krefttilfeller 7 500. Størstedelen av økningen skyldes at vi i dag har en større andel eldre i befolkningen. Det er langt større andel som overlever med kreft i dag enn i 1955.

Økning i kroniske luftveissykdommer

Det har vært en økning i både omfang og dødelighet av kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS). Forekomsten er anslått til 6 prosent av befolkningen. Dødeligheten er i dag 38,4 per 100 000, og det er nesten like høyt som for lungekreft. Det registrerte omfanget av astma i den norske befolkningen har vært økende, men samtidig har dødeligheten gått sterkt tilbake. Sykdommer i åndedrettsorganene er den tredje viktigste dødsårsaken i Norge.

Ulykker og skader er den fjerde viktigste dødsårsaken

Ulykker og skader er den fjerde viktigste dødsårsaken. Antall personer som har mistet livet som følge av skader har vært nedadgående de siste 30 årene. Det har imidlertid vært en økning i sykehusinnleggelser som følge av ulykkesskader.

Selvmord

Selvmordshyppigheten økte i Norge fra 1970 og fram til slutten av 1980-tallet. I de senere årene har imidlertid selvmordshyppigheten gått tilbake, og i 1995 var selvmordsraten 25 prosent lavere enn i 1988. Fra 1996 begynte den totale selvmordsraten igjen å stige. Spesielt har det vært en økning blant menn i alderen 15-19 år og 40-49 år. Situasjonen for kvinner er mer stabil. Selvmordstallene for 2000 viser en nedgang i totalraten i forhold til 1999.

Flere lever med helseplager

Fire av fem voksne nordmenn sier at de har god eller meget god helse. Samtidig er det flere som lever med kroniske helseplager. En av tre i den voksne befolkningen oppgir sykdommer eller lidelser som har konsekvenser i hverdagen, og en av åtte har problemer som i høy grad påvirker hverdagen. I 1998 oppga en av fire voksne lidelser i muskler eller skjelett, og det har vært en kraftig økning siden midten av 1980-tallet. Det har også vært en økning i allergiske lidelser, og 16 prosent av den voksne befolkning har slike lidelser. Muskel- og skjelettlidelser er sammen med psykiske problemer og lidelser i dag den vanligste årsaken til lengre sykefravær og uførepensjonering.

Vi regner med at ca 15 prosent har psykiske lidelser (flere kvinner enn menn), og at omtrent 10 prosent av disse er alvorlig syke. Utbredelsen av depresjons- og angstlidelser er mer enn dobbelt så høy blant kvinner som blant menn, mens rusproblematikk er langt hyppigere blant menn.

2.1.2 Faktorer som påvirker helsen

Tobakk

I 2001 røykte om lag 30 prosent at den voksne norske befolkningen daglig, omtrent like mange menn og kvinner. Det utgjør ca 1,1 million mennesker. I tillegg er rundt 400 000 personer av-og-til-røykere. Andelen menn som er dagligrøykere er kraftig redusert siden 1970-tallet, mens andelen kvinner har ligget relativt konstant. Selv om andelen kvinnelige røykere har vært uendret i nesten 30 år, skjuler dette et mer komplekst bilde. I dag er det for eksempel færre unge og flere eldre kvinnelige røykere enn det var på 1970-tallet. Det er stor variasjon i andel røykere mellom norske fylker. Finnmark har flest dagligrøykere, mens Buskerud har flest ikke-røykere. Mye av forskjellen kan forklares med forskjeller i utdanningsnivå. Andelen som røyker daglig, har sunket mest blant de med høyere utdanning, og steget blant de med grunnskole som høyeste utdanning.

Rus

Nordmenn har et lavt alkoholkonsum i europeisk sammenheng, men det har skjedd en svak økning de siste 10 årene. Den norske drikkekulturen er fremdeles preget av mange episoder av høyt alkoholinntak, og det er et drikkemønster som er assosiert med mye ulykker og vold. Forbruket av narkotiske stoffer har økt fra 1980-tallet til slutten av 1990-årene, og økningen var særlig sterk i siste halvdel av tiåret.

Kosthold

I løpet av de siste 25 år har norsk kosthold blitt vesentlig magrere, samtidig som forbruket av grønnsaker og korn har økt. Disse forandringene kan forklare en vesentlig del av den store nedgangen i for tidlig død av hjerteinfarkt som er registrert de siste tjue årene. Men kostholdet til store deler av befolkningen har fortsatt klare ernæringsmessige svakheter. Det inneholder fremdeles for mye fett, særlig mettet fett, sukker, salt og alkohol, og for lite grønnsaker, frukt, grove kornprodukter og fisk. Til sammenligning er forbruket av frukt og grønnsaker tre ganger høyere i Italia enn i Norge.

De ernæringsrelaterte helseproblemene rammer ulike deler av befolkningen i forskjellig grad. For eksempel er forekomsten av hjerteinfarkt og overvekt betydelig større blant grupper med lav sosial status.

Fysisk aktivitet

Den norske befolkning er blitt gradvis tyngre de siste tiårene. Kroppsvekten blant voksne menn (40-åringer) har økt med 9,1 kg i løpet av de siste 30 årene. Samtidig er folks daglige fysiske aktivitetsnivå betydelig redusert. Andelen som trener har økt noe, men det kan ikke kompensere for den reduksjonen i hverdagsaktiviteten som er resultat av at dagliglivets krav til fysisk aktivitet er blitt mindre. Undersøkelser tyder på at over halvparten av den voksne befolkning har et for lavt aktivitetsnivå. Fysisk aktivitet henger også sammen med sosial status. Det er langt flere med høy utdanning enn med lav som mosjonerer.

Sosiale miljøfaktorer

Psykiske problemer og lidelser henger bl.a. sammen med genetisk sårbarhet, oppvekstforhold, livshendelser og sosiale faktorer. Anslagsvis 180 000 personer utsettes for vold og trusler om vold årlig og dette kan ha alvorlige konsekvenser for den psykiske helsen. Stress i arbeidslivet, mobbing og andre miljøproblemer i skolen, og svake sosiale nettverk er andre viktige risikofaktorer.

Arbeidsmiljø

Et stort flertall av den voksne befolkningen er sysselsatt i lønnet arbeid gjennom størsteparten av livet. Selv om vi har kommet langt med risikoreduserende innsats er fortsatt mange arbeidstakere utsatt for fysiske og kjemiske risikofaktorer. I tillegg har økende krav til ytelse og effektivitet og omfattende omstillinger i arbeidslivet fått oppmerksomhet som «nye» potensielt negative påvirkningsfaktorer. Mange opplever stress i form av tidspress og manglende mulighet til egenkontroll i arbeidssituasjonen. Økningen i sykefraværet de siste årene har vært sett i sammenheng med slike forhold. Selv om årsaksmekanismene er uklare og sammensatte, er det grunn til å tro at også slike faktorer har betydning for folkehelsen.

2.1.3 Barn og unge

De yngstes helse

Norske barn regnes blant de friskeste i verden. Samtidig er det en del barn som har kroniske lidelser. Det er sykdommer i åndedrettsorganene, spesielt av astma, som er mest utbredt. Barn fra familier med lav utdanning og inntekt har høyest forekomst av kroniske lidelser.

Kreft er den vanligste årsak til død i de yngste aldersgruppene. Eldre barn er mer utsatt for ulykker, spesielt trafikkskader, og ulykker utgjør nesten halvparten av den totale dødelighet blant eldre barn.

Det har vært en negativ utvikling i tannhelsen. Vi har sett en nedgang i andelen femåringer som ikke har hull i tennene fra 70 prosent i 1997 til 61 prosent i 2000.

Psykisk helse

Samlet sett regner vi med at mellom 10 og 20 prosent av alle barn har så store psykiske problemer at det går ut over deres daglige fungering, og at mellom 4 og 7 prosent er behandlingstrengende.

Ungdomsårene er preget av en betydelig økning i andelen som rapporterer psykiske vansker. Vi regner med at om lag 10 prosent av ungdomsbefolkningen har så store problemer at de har behov for profesjonell hjelp. I en gjennomsnittlig 10. klasse er det seks elever som har en eller flere daglige helseplager. Typiske plager er angst, depresjon, hodepine, magesmerter og søvnproblemer. Blant gutter i alderen 15-19 år har det vært en tendens til økning i selvmordsratene i perioden 1996 til 2000.

Det er anslått at ca. 1400 ungdommer mellom 15 og 19 år har behandlingstrengende anoreksi. Vi har ikke tallmateriale som gjør det mulig å anslå utviklingen i omfang av spiseforstyrrelser over tid

Livsstil og helse

Tilgjengelige data om fysisk aktivitet blant barn tyder på at aktivitetsnivået øker med alderen og når en topp tidlig i tenårene. Samtidig fører reduksjonen i dagligaktivitet til at kanskje så mye som 70 til 80 prosent av alle barn og unge er for lite fysisk aktive. Barn av foreldre med høyere utdanning trener oftere enn barn av foreldre med lavere utdanning.

Ungdomsårene er generelt preget av god helse og lav utbredelse av alvorlige sykdommer. Samtidig er denne perioden preget av utprøving og etablering av helse- og risikoatferd. De atferdsmønstrene som etableres i ungdomsperioden, kan ha betydelige effekter på helsen senere i livet.

Blant ungdom i alderen 16-24 år er det rundt 30 prosent som røyker daglig. Den store reduksjonen i andelen dagligrøykere blant unge i alderen 16-24 år som vi så fra 1973 til slutten av 1980-tallet, har stagnert. Andelen av-og-til-røykere blant unge økte en god del fra begynnelsen til midten av 1990-tallet, men økningen har nå stanset helt opp. Det har vært en ganske kraftig økning av alkoholkonsum blant ungdom på 1990-tallet. Bruken av cannabis har økt betydelig, men det kan se ut som om det i de siste årene har skjedd en utflating eller nedgang. Introduksjonen av nye narkotiske stoffer som ecstasy representerer en åpenbar trussel mot ungdoms helse, både på kort og lang sikt. Fra klinisk hold rapporteres det om en økende andel ungdom med blandingsproblemer. Et typisk eksempel er rusmisbruk i kombinasjon med tradisjonelle problemer som angst, depresjon og atferdsvansker.

Det ser ut til å være store sosiale forskjeller i helsevaner ungdommene i mellom, for eksempel når det gjelder fysisk aktivitet, kosthold, og røyking.

Det er et betydelig potensial for forebygging av både psykiske og fysiske helseplager blant ungdom, samtidig er det viktig å ikke sykeliggjøre de vanlige utfordringene som følger med ungdomsårene.

2.1.4 Sentrale utviklingstrekk

«Epidemi» av overvekt

Vi regner med at mer enn halvparten av den voksne befolkningen har et aktivitetsnivå som er lavere enn anbefalt, og sammen med et for høyt energiinntak er dette den viktigste årsaken til overvekt og diabetes type 2. I hele den vestlige verden rapporteres det om en «epidemi» av overvekt. I Norge har andelen overvektige voksne økt fra 1960-tallet og fram til i dag. Selv om vi har sparsomme data, tyder tilgjengelig informasjon på at overvekt også er i ferd med å bli et økende problem hos barn. Det er en tydelig sammenheng mellom overvekt og utdanningsnivå, og et usunt kosthold kombinert med lite mosjon er mer utbredt i grupper med lav sosial status enn i grupper med høy sosial status.

Diabetes – viktig årsak til hjerte- og karsykdommer

Vi står overfor en utvikling der vi får stadig flere overvektige og som følge av dette en økt forekomst av diabetes type 2 i befolkningen. Diabetikere har betydelig høyere risiko for å utvikle hjerte- og karsykdommer, og på sikt kan denne trenden tenkes å veie opp for den gunstige utviklingen for kolesterol, blodtrykk og røyking. Det kan føre til at nedgangen i hjerte- og karsykdom stopper opp eller snur.

Økende forekomst av lungekreft blant kvinner

Med bakgrunn i trender for røyking og alkoholkonsum, kosthold og mosjon kan vi forvente at forekomsten av enkelte krefttyper blir høyere enn prognosene sier. Nye metoder for diagnostikk og masseundersøkelsesprogrammer vil også føre til at flere krefttilfeller blir oppdaget. Samtidig vet vi at risikoen for å utvikle kreft øker med økende alder. Økningen vi forventer framover, skyldes i stor grad at vi får en økt andel eldre i befolkningen.

Samtidig som vi fra 1980-årene har sett en utflating i forekomsten av lungekreft blant menn, har det vært en sterk økning i lungekreft blant kvinner. Forekomsten av lungekreft i en befolkning kan sees som et speilbilde av røykeatferden i den samme befolkningen 20 år tidligere.

Psykiske problemer og lidelser

Mye tyder på at psykiske problemer og lidelser ikke vil bli mindre viktige i framtiden. Det antas for eksempel at den samlede belastningen (uførhet og for tidlig død) på grunn av depresjon vil øke. Verdens helseorganisasjon har anslått at i 2020 vil psykiske lidelser på verdensbasis nest etter hjerte- og karsykdommer være den viktigste årsaken til sykdomsbelastning for begge kjønn. I vestlige land ventes det at depresjon vil utgjøre den største byrden.

Økende sosioøkonomiske helseforskjeller

De fleste grupper i samfunnet har fått bedre helse i løpet av de siste 30-årene. Samtidig har de sosioøkonomiske helseulikhetene økt fordi det er de med høyest utdanning og høyest inntekt som har fått den største bedringen i helsen. De samme forskjellene som vi finner når det gjelder helse, finner vi også når det gjelder livsstilsfaktorer som røyking, kosthold og fysisk aktivitet.

Økt risiko for smittsomme sykdommer

I Norge er smittsomme sykdommer mindre utbredt enn i de fleste andre land, men forholdene kan endre seg som følge av økt internasjonal handel og reising, endring i smittestoffenes egenskaper og trusselen om spredning av farlige smittestoffer.

2.2 Status i folkehelsearbeidet

2.2.1 Tidligere handlingsplaner

I St. meld. nr. 37 (1992-93) Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid (Forebyggingsmeldingen) ble forebygging av psykososiale problemer, belastningslidelser og ulykker og skader valgt ut som prioriterte områder. Stortinget sluttet seg til denne prioriteringen, men tilføyde forebygging av astma, allergi og inneklimasykdommer som et fjerde innsatsområde. Begrunnelsen for prioriteringen av disse sykdomsgruppene var at dette er helseproblemer som rammer flest og som koster samfunnet mest.

For tre av de prioriterte områdene ble det utarbeidet tverrdepartementale handlingsplaner. Handlingsplanene førte til at problemer som tidligere ikke har fått mye oppmerksomhet, i større grad er blitt satt på dagsorden:

• Handlingsplan for forebygging av belastningslidelser har bidratt til at disse lidelsene i større grad blir sett i et samfunnsperspektiv, og at ansvarsforholdet mellom ulike departementer er synliggjort.

• Handlingsplan for forebygging av astma og allergi og inneklimasykdommer har ført til økt fokus på innemiljøet – spesielt i skoler og barnehager – og til mer forskning og kunnskapskapsutvikling. På områdene astma og allergi og belastningslidelser har et mangelfullt kunnskapsgrunnlag lagt begrensninger på utforming av tiltak.

• Handlingsplan for forebygging av ulykker i hjem, skole og fritid var bygget på et sterkere kunnskapsgrunnlag. Den har bidratt til å sette skade- og ulykkesforebygging på dagsordenen, og i dag arbeider 50 kommuner med ulykkesforebygging innen rammene av Trygge lokalsamfunn og 12 kommuner er godkjent av Verdens helseorganisasjon som slike samfunn. Målsetningen i Verdens helseorganisasjons strategi Helse for alle år 2000 om at ulykkesdødeligheten skulle reduseres med minst 25 prosent fra 1980 til år 2000, er mer enn oppnådd.

Tverrdepartementale handlingsplaner som virkemiddel i folkehelsearbeidet ble evaluert av Asplan Viak i 2000. I følge evalueringen har handlingsplanene synliggjort andre sektorers ansvar for helse, og bidratt til at innsatsen på områdene er blitt mer samordnet. Handlingsplanene påvirket imidlertid ikke målstruktur eller budsjettmessige prioriteringer i andre departementer enn Helsedepartementet.

Aksjonsprogrammet barn og helse (1995-98) var et formidlings- og samordningsprogram for alle de fire innsatsområdene. Hensikten var å spre kunnskap om erfaringer fra ulike prosjekter og handlingsplaner, for å stimulere til tverrsektorielt arbeid rettet mot barn og unge i kommunene.

Det ble ikke utformet en egen handlingsplan for forebygging av psykiske lidelser, men forebygging er ett av flere satsingsområder i Opptrappingsplan for psykisk helse som kom i 1999. I tillegg har innsatsområdet vært fulgt opp gjennom en rekke ulike tiltak. Dette gjelder bl.a. arbeidet med å forebygge spiseforstyrrelser. Det er utarbeidet undervisningsmateriell om forebygging av spiseforstyrrelser som ble distribuert til grunnskoler, videregående skoler, helsestasjoner og andre relevante aktører i 1999. Det er utviklet et internettbasert undervisningsopplegg for elever og lærere, TENK, som skal bidra til å bevisstgjøre barn og unge på medias og reklamens bruk av virkemidler og metoder. I regi av TENK-prosjektet skal det lages en utvidet skoleprosjektpakke om spiseforstyrrelser og usunne kroppsidealer. Videre er ble det i 2000 lagt fram en strategiplan mot spiseforstyrrelser.

Handlingsplan mot selvmord ble avsluttet i 1999, men er fra 2000 fulgt opp gjennom et treårig oppfølgingsprosjekt.

2.2.2 Annet forebyggende arbeid i perioden

I tillegg til de fire innsatsområdene fra Forebyggingsmeldingen fra 1993, ble en rekke andre områder løftet fram i denne perioden. Det gjelder bl.a. tobakksskadeforebygging, ernæring og trygg mat, miljørettet helsevern, forebygging av smittsomme sykdommer, forebygging av uønskede svangerskap og abort og strålevern.

Tobakk

Erfaringene fra det tobakkskadeforebyggende arbeidet de siste ti årene viser at det nytter å endre folks holdninger. Det har spesielt skjedd mye når det gjelder voksnes holdning til røyking i eget hjem, foreldres holdning til å utsette sine barn for passiv røyking og til røyking på arbeidsplassene. Hevingen av aldersgrensen fra 16 til 18 år og innføringen av 50 prosent røykfrihet på restauranter og spisesteder har ikke vært like vellykket.

Fra høsten 1999 har den nasjonale strategiplanen Røykfrihet – en rettighet vært retningsgivende for det tobakksskadeforebyggende arbeidet. Planen legger opp til en sterkere desentralisering av forebyggingsinnsatsen, ved å involvere kommuner og lokale organisasjoner, og en skjerpet innsats for oppfølging av lov- og regelverk på området. Budsjettene til Statens tobakksskaderåd økte kraftig på slutten av 1990-tallet, bl.a. gjennom midler fra Nasjonal Kreftplan . Skoleprogrammet VÆR røykFRI og Røyketelefonen er eksempler på tiltak som kan vise til gode resultater. Fra 1999 er det innført en legetakst for strukturert individuell røykeavvenning. Legetaksten er i 2002 økt til kr 200, og kan benyttes inntil 2 ganger per pasient per år.

Ernæring- og mattrygghet

Informasjonsvirksomhet har vært det viktigste virkemidlet i ernæringspolitikken. På 1990-tallet ble arbeidet med overvåking av kostholdet og matvarenes sammensetning styrket i et samarbeid mellom ernærings- og næringsmiddelmyndighetene. Det ble også vedtatt en forskrift om miljørettet helsevern i skoler og barnehager mv. som slår fast at det skal stilles krav til rammene for skolemåltidet. Det lokale arbeidet for å bedre kostholdet ble styrket på slutten av 1990-tallet gjennom Nasjonal kreftplan .

Næringsmiddeltilsynets innsats har blitt styrket i løpet av 1990-årene. EØS-avtalen og Norges forhold til EU har hatt stor betydning for arbeidet med helsemessig trygg mat i denne perioden. Det meste av dagens regelverk er i dag harmonisert med EU-regelverket. I det siste har også WTO-avtalen blitt mer sentral for matområdet, noe som også må ses i sammenheng med arbeidet med regelverk og standarder for matvarer i Codex Alimentarius (Verdens helseorganisasjons og FNs matvareorganisasjons felles organisasjon for matvarestandarder).

Fysisk aktivitet

Handlingsplan for forebygging av belastningslidelser 1994-1998 satte søkelyset på betydningen av fysisk aktivitet. Viktige målgrupper var barn og unge og inaktive voksne med risiko for utvikling av belastningslidelser. Satsingen på barn og ungdom ble bl.a. fulgt opp gjennom informasjonsprosjektet Barn i bevegelse 1996-1998. Opprettelsen av et eget fagråd for fysisk aktivitet gjennom etableringen av Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet i 1999 har ført til at temaet i større grad er blitt satt på dagsorden. Satsingen på Kost, mosjon og røykfrihet i regi av Nasjonal kreftplan førte til en ytterligere styrking.

Rus

I Handlingsplan for redusert bruk av rusmidler (1998-2000) ble det lagt særlig vekt på å styrke det forebyggende arbeidet, bl.a. gjennom en bred mobilisering av frivillige krefter og ungdomsmiljøer og en økt satsing på samarbeidet mellom hjem, skole og fritidstiltak. Norsk alkoholpolitikk har i stor grad vært bygget opp rundt en målsetting om å påvirke totalkonsumet gjennom strukturelle tiltak som høye avgifter og begrenset tilgjengelighet til alkohol ved salg og skjenking. Det har vært en betydelig innsats og ressursbruk rettet mot behandling og rehabilitering i ruspolitikken, og til en viss grad i forhold til forebyggende tiltak.

Miljørettet helsevern

På 1990-tallet kom en rekke nye forskrifter som er viktig for arbeidet med miljørettet helsevern. Innføring av krav om internkontroll har klargjort ansvaret som eiere og ledere av virksomheter har for å sikre et godt miljø. Forskriftene er et viktig verktøy i kommunenes tilsynsarbeid. Det ble lagt et grunnlag for en felles forskrift om miljørettet helsevern på de områdene som ikke er dekket av egne forskrifter. Samlet sett var dette med på å utløse mye ny aktivitet på området.

Miljørettet helsevern var også den største satsingen innenfor det 5-årige programmet Samlet plan for helsefremmende og forebyggende tiltak , som var en oppfølging av St. meld. nr. 41 (1987-88) Helsepolitikken mot år 2000 . I årene fra 1989-1995 ble det bevilget 140 mill kroner til støtte for utviklingsprosjekter på lokalt nivå fordelt på 353 prosjekter i 141 kommuner. En svakhet ved Samlet plan var fravær av en klar strategi for modellutvikling. Det har også senere vært gjort lite for å fremme strategitenkning og modellutvikling på feltet, noe som fremdeles preger arbeidet med miljørettet helsevern.

Handlingsplanen for miljø og helse fra 2000 har som formål å utvikle og iverksette en samordnet strategi for å identifisere og å redusere negative virkninger miljøet kan ha på folks helse, og for å ta vare på miljøkvaliteter som bidrar positivt til helse og livskvalitet. I handlingsplanen blir det lagt særlig vekt på å bygge opp og styrke prosesser som gir kontinuerlig forbedring av arbeidet med miljø og helse. Det blir spesielt fokusert på hvordan sentrale myndigheter kan legge til rette for en positiv utvikling på lokalt nivå.

Smitte

En ny smittevernlov trådte i kraft fra og med 1995. Den skal sikre at helsemyndighetene og andre myndigheter setter i verk nødvendige smitteverntiltak og samordner sin virksomhet, og ivareta rettssikkerheten til den enkelte som blir omfattet av tiltak etter loven. I kjølvannet av den nye smittevernloven er det utarbeidet en lang rekke forskrifter, rundskriv og veiledere.

Statlige helsemyndigheter har i perioden 1985-2001 arbeidet med forbygging av hiv/aids gjennom tre handlingsplaner. En strategiplan for forebygging av hiv og seksuelt overførbare sykdommer – Ansvar og omtanke – ble lansert på verdens aidsdag i 2001 og gjelder fra 2002. Som de tidligere handlingsplanene vil denne følges av øremerkede midler over statsbudsjettene. Tiltaksplan for å motvirke antibiotikaresistens for perioden 2000-2004 er et samarbeid mellom flere departementer. Tiltaksplanen omhandler bl.a. overvåking av resistens, registrering av antibiotikabruken, informasjon, smittebekjempelse, tilsyn og forskning.

Stråling

Statens strålevern ble etablert i 1993 ved at Statens institutt for strålehygiene og Statens atomtilsyn ble slått sammen. Statens strålevern er nasjonal fagmyndighet for strålevern og atomsikkerhet. Viktige utfordringer på feltet har vært å utvikle et godt regelverk, bidra til internasjonalt samarbeid og sikre god beredskap. I juli 2000 trådte ny lov om strålevern og bruk av stråling i kraft. Lovens formål er å forebygge skadelige virkninger av stråling på menneskers helse og bidra til vern av miljøet. Det er videre etablert en sentral beredskapsorganisasjon som er hjemlet i strålevernloven. Norge deltar faglig og finansielt med i EUs strålevernprogram. Det er fra slutten av 1990-tallet rettet spesiell oppmerksomhet mot radon, bl.a. gjennom kartlegging, informasjonsvirksomhet og etablering av en tilskuddsordning for gjennomføring av tiltak i privatboliger.

Forebygging av uønskede svangerskap og abort

Området er de siste 10 årene fulgt opp gjennom tre påfølgende handlingsplaner for å sikre en målrettet bruk av de tilskuddsmidlene som årlig har vært bevilget. En evaluering viser at handlingsplanene har styrket de kommunale tiltakene. Arbeidet vil bli videreført etter at Handlingsplan for førebygging av uønskt svangerskap og abort 1999-2003 utløper. I St. meld. nr. 16 (1995-96) Om erfaringer med lov om svangerskapsavbrudd mv. ble det foreslått en rekke tiltak for å styrke det forebyggende arbeidet. Stortinget sluttet seg bl.a. til forslaget om å sette i gang et forsøk med utdeling av gratis p-piller til unge kvinner, og at undervisning i samliv, seksualitet og prevensjon skulle styrkes både i grunnskolen og videregående skole. Forsøket viste en reduksjon både i avbrutte svangerskap og fødsler i aldersgruppen 17-19 år. Som en oppfølging av forsøket har jenter i alderen 16-19 år nå rett til å få gratis p-piller, og helsesøstre og jordmødre i helsestasjon er gitt rekvireringsrett på p-piller til denne aldersgruppen. Undervisningen i samliv, seksualitet og prevensjon er styrket i læreplanverket for skolen, og det er utviklet undervisnings- og informasjonsmateriell til lærere, elever og foreldre.

Forebyggende tjenester for barn og unge

I Forebyggingsmeldingen ble det lagt vekt på at den forebyggende innsatsen overfor barn og unge i regi av helsestasjon, skolehelsetjeneste og barnevern skulle ta i bruk nærmiljø, barnehage og skole som arenaer for felles innsats. Frivillige organisasjoner ble også framhevet som en viktig aktør.

Det er de siste 10 årene gjennomført en rekke utviklingsprosjekter, bl.a. gjennom Samlet plan-prosjektene i perioden 1989-94. Prosjektene omhandlet både organisasjonsutvikling og metodeutvikling. Aksjonsprogrammet barn og helse (1995-99) og Foreldreveiledningsprogrammet bygde videre på erfaringer fra bl.a. Samlet Plan-prosjektene og fokusert på forebyggende arbeid overfor barn og unge i kommunene. I Nord-Trøndelag har prosjektet Tidlig intervensjon utviklet arbeids­metoder og redskaper som etter prosjektslutt videreutvikles og brukes i helsestasjonstjenesten.

Tannhelse

I 1999 ble den faglige veilederen Tenner for livet – helsefremmende og forebyggende arbeid utgitt av Statens helsetilsyn. Veilederen skal være et verktøy for tannhelsepersonell. Arbeidet med å sette i verk veilederen vil bli videreført i regi av Sosial- og helsedirektoratet. I det forebyggende arbeidet framover vil det også bli lagt vekt på å styrke det informasjonsarbeidet som skjer på helsestasjonene. Det felles nordiske utviklingsarbeidet om forebygging vil bli videreført.

Omorganisering på folkehelsefeltet

Omorganiseringen i den sentrale sosial- og helseforvaltning har ført til at en rekke mindre etater på folkehelsefeltet nå er samlet i det nyetablerte Sosial- og helsedirektoratet. Forholdene er derved lagt til rette for en mer samordnet og styrket implementering av folkehelsepolitikken. Videre har etableringen av Nasjonalt folkehelseinstitutt ført til at ansvaret for de store befolkningsundersøkelsene og de fleste nasjonale helseregistrene er samlet. Dette er en viktig forutsetning for arbeidet med å styrke helseovervåkningen og årsaksforskningen.

2.3 Trender og samfunnstrekk

Enkelte samfunnstrekk representerer betydelige utfordringer i folkehelsearbeidet. Det gjelder bl.a. raske trendskifter, kulturelt mangfold og globalisering. En annen utfordring er vår tiltagende opptatthet av helsespørsmål og egen helse.

2.3.1 Medikalisering og risikofokusering

Et stadig økende press på forbruk av helsetjenester kan avspeile at vi definerer og håndterer sykdom og plager annerledes enn tidligere. Dels er det økende helsetjenesteforbruket satt i sammenheng med forvitring av folkelige og sosiale nettverk, og et påfølgende behov for profesjonelle nettverk og tjenester. Samtidig synes helse å innta en stadig mer sentral plass i folks bevissthet og en mer dominerende plass i massemedia. Handlingsmønsteret i forhold til sykdom synes å være i endring, og terskelen for å søke profesjonell hjelp senkes. Angst for sykdom synes å være et tiltagende problem. Aldring og død anerkjennes i mindre grad som en naturlig del av livet selv.

Det er derfor grunn til å advare mot at helsetjenesten blir adressat for stadig flere av livets problemer. Det må heller ikke skapes urealistiske forventninger til hva helsetjenesten kan utrette. Det er en fare for en tiltagende medikalisering, der det anlegges et sykdomsperspektiv på stadig flere av livets små og store problemer. Å motvirke dette vil i seg selv fremme helsen. En tiltagende opptatthet av sykdom, symptomer og det å unngå risiko vil i seg selv sterkt innsnevre livsutfoldelsen og redusere livsgleden i befolkningen. På den annen side kan økt fokus på helse lette folkehelsearbeidet for myndighetene.

2.3.2 Ungdomskulturen – «in å være voksen»

Barn og unge er først og fremst foreldrenes ansvar. De er de viktigste oppdragerne og rollemodellene. Men det er også et samfunnsansvar å legge til rette og å gi mulighet for en sunn oppvekst og sunne valg i forhold til kosthold, fysisk aktivitet, tobakk og rusmidler.

Helsestatistikken sier oss noe om problemene, men lite om hva som ligger bak. Skal vi påvirke ungdommens livsstil – enten ved strukturell tilrettelegging eller ved holdningsarbeid – må det skje i samarbeid og dialog med ungdommen. Dagens ungdom lever et annet liv enn ungdom for bare 5 til 10 år siden. Stress er for eksempel en akseptert tilstand, en livsstil:

«Jeg føler det er mye stress. Det er så mye å gjøre og ta seg til, og jeg føler at alle skal finne på noe hele tiden. I tillegg til at jeg skal jobbe, sitte barnevakt, servere, lekser og venner» (Ingrid, 18 år)

«Mamma sier at jeg lever et mye mer stressende liv enn hva hun gjorde da hun var 18 år. Det stilles så mye mer krav til oss og det er så mange avgjørende valg som må tas. Dessuten har vi mye mer penger enn hva våre foreldre hadde, det gjør at vi har mange flere muligheter» (Mette, 17 år).

Mens gårsdagens unge hadde skoledagbøker fulle av hilsener og bilder, er dagbøkene i dag fulle av avtaler. Barn adopterer tidligere en voksen verden og livsstil. Det handler om å ta egne valg og å definere hvem en er gjennom å sende tydelige signaler til omverdenen. Hvis røyking brukes for å sende slike signaler, blir det derfor vanskelig å bekjempe røyking uten å gi alternativer. Det blir også en viktig utfordring å finne de helsemessig positive trendene i ungdomskulturene, og bygge videre på disse. I dag ser vi for eksempel tegn til at noen grupper definerer røyken «ut». Kaffebar-kulturen er for eksempel i stor grad røykfri. Når voksentiden kommer tidlig, vil en annen vesentlig utfordring være å legge forholdene bedre til rette for sosial lek:

«Skal det settes i gang et eneste tiltak for å få oss til å bevege oss mer, så må det være å gjøre løkkefotball kult igjen.» (Sigve, 17 år)

«Jeg drar ikke på trening for å være sunn, men for å ha det gøy» (Mathias, 18 år)

«Trening er for meg snakk om prioritering. Det siste året har jeg valgt bort trening til fordel for det å jobbe og tjene penger. Det angrer jeg på nå, det er rett og slett tungt å komme i gang og gymtimene forsvinner jo når jeg er ferdig på skolen» (Benedicte, 18 år)

Myndighetenes tilnærminger må i større grad ta utgangspunkt i en forståelse av ungdomskulturen, og de må være på ungdommens premisser. Vi må kjenne utviklingstrekkene for å kunne spille på lag med de trekkene som fremmer helse, og offensivt kunne møte negative trekk. Strategier må også målrettes i forhold til kjønn.

2.3.3 Et flerkulturelt Norge

Ved inngangen til 2002 bestod innvandrerbefolkningen i Norge av 310 700 personer. Innvandrere fra vestlige land er en relativt homogen gruppe som skiller seg lite fra den etnisk norske befolkningen. Nesten to tredjedeler av innvandrerbefolkningen har imidlertid sine røtter i Asia, Afrika og Latin-Amerika. I 2000 var det ca 67 000 barn og unge med etnisk minoritetsbakgrunn i Norge. 70 prosent av disse har bakgrunn fra Asia, Afrika, Mellom- og Sør-Amerika eller Tyrkia. En høy andel bor i Østlandsområdet, og hele 40 prosent av barn og unge med etnisk minoritetsbakgrunn bor i Oslo.

Ikke-vestlige innvandrere har gjennomsnittlig lavere utdanning, lavere inntekt og dårligere boligstandard enn gjennomsnittsnordmannen. En studie fra 1996 viste at 20 prosent av ikke-vestlige innvandrere og hele 70 prosent av flyktningefamiliene levde i fattigdom. Tilsvarende tall for den totale norske befolkningen var 4,5 prosent. Den høye andelen arbeidsledige blant ikke-vestlige innvandrere er en av årsakene til denne situasjonen. Det er samtidig viktig å være klar over at det er store forskjeller mellom de ulike innvandrergruppene når det gjelder livssituasjon.

Det legges i denne stortingsmeldingen opp til at reduksjon i sosiale ulikheter i helse skal løftes fram som en målsetting på linje med gjennomsnittsforbedringer. Det er bakgrunnen for at regjeringen ønsker å sette et skarpere søkelys på den voksende innvandrerbefolkningens spesielle helseproblemer og behov for tilpassede virkemidler. Dette vil spesielt gjelde grupper av ikke-vestlige innvandrere.

2.3.4 Helse og globalisering

Økende globalisering er et sentralt utviklingstrekk i det 21. århundre. Det finnes ingen felles forståelse av hva globalisering er, og det er svært ulike syn på de økonomiske og sosiale konsekvensene av utviklingen. Det som kan slås fast er at globalisering er en sammensatt prosess som består av økonomiske, sosiale, kulturelle, politiske og teknologiske komponenter, og at disse påvirker forhold som har stor betydning for folkehelsen i alle deler av verden.

Skillet mellom nasjonale og internasjonale helseproblemer viskes ut

Økende globalisering fører til at skillet mellom internasjonale og nasjonale helseproblemer blir stadig mindre relevant. Samtidig får samspillet mellom helse og andre sektorer økende betydning. Sektorovergripende samhandling for å verne om og fremme folkehelsen blir mer og mer nødvendig internasjonalt så vel som nasjonalt.

Verken virus, bakterier eller radioaktiv eller kjemisk forurensning respekterer landegrenser. Økende volum og akselererende hastighet innen internasjonalt reiseliv har også betydning for smittestoffenes reisevirksomhet. Førstelinjeforsvaret mot smittsomme sykdommer som hiv/aids og tuberkulose og mot utvikling av bakterier som er motstandsdyktige mot legemidler, ligger utenfor Norges grenser. Nasjonale tiltak blir derfor mer og mer avhengig av internasjonalt samarbeid og internasjonale avtaler.

Internasjonalt samarbeid er nødvendig

Tobakk produseres, markedsføres og distribueres i et internasjonalt system. Tiltak for å begrense bruken må derfor ha internasjonal forankring både når det gjelder smugling, markedsføring og prisreguleringer. Det er bakgrunnen for at Verdens helseorganisasjon høsten 2000 startet forhandlinger om en internasjonal rammekonvensjon for å forebygge tobakkskader. På matvareområdet er internasjonalt samarbeid helt vesentlig i forbindelse med regelverk for matvarer i tilknytning til handel med mat.

Medlemslandene i Verdens helseorganisasjon har sluttet seg til Det internasjonale helsereglementet . Formålet med helsereglementet er å oppnå størst mulig sikkerhet mot internasjonal smittespredning med minst mulig hindringer for internasjonal handel og reising. Reglementet skal beskytte land som opplever utbrudd av smittsomme sykdommer mot vilkårlige tiltak fra andre land. For å redusere frykten for handelshindrende tiltak ved utbrudd av smittsomme sykdommer, har reglementet bestemmelser som begrenser hvilke tiltak et land kan iverksette mot et annet.

EU har definert tilgang til helsetjenester som en grunnleggende menneskerettighet og legger i økende grad vekt på samarbeid om helse, både når det gjelder pasientbehandling, kvalitetssikring og overvåking. EUs engasjement på folkehelseområdet er styrket som følge av at traktatverket tidlig på 1990-tallet ble utvidet med en hjemmel for helserelaterte tiltak. Hjemmelen ble utvidet med Amsterdamavtalen i 1997. EUs nye femårige program for helse har som målsetting å utvikle sammenlignbare helsedata, bedre offentlig informasjon om helsespørsmål, sikre en samkjørt håndtering av helserisiko (for eksempel smittsomme sykdommer) og bidra til økt fokus på forebyggende arbeid. Norge deltar i programmet under EØS-avtalen. Stortinget har nylig sluttet seg til regjeringens forslag om norsk deltakelse i programmet. EUs folkehelseartikkel gir også hjemmel for å utvide EUs engasjement på folkehelseområdet f.eks i forbindelse med utvikling av felles regelverk for blod og blodsikkerhet og minimumsstandarder for håndtering av celler og vev. I tillegg til de tiltakene som er hjemlet i artikkel 152 er det en rekke saksområder under det indre markedet som har en klar folkehelserelevans. Mest framtredende er reguleringer som gjelder tobakk, næringsmidler og legemidler

De viktigste kanalene for samarbeid i Norges nærområder er Østersjørådets smitteverninitiativ, Barentsrådets samarbeidsprogram for helse og Nordisk Ministerråds nærområdesatsing. Erfaringen er at felles strategier er langt mer virksomme enn enkelttiltak, og at tiltak for å forebygge tuberkulose og hiv er lønnsomme investeringer. Framover vil det i tillegg til smittsomme sykdommer i større grad bli fokusert på livsstilsrelaterte sykdommer og utvikling av helsetjenestene i regionen. Fra norsk side legger vi stor vekt på å videreutvikle samarbeidet i regionen, bl.a gjennom utvikling av et partnerskap for helse og livskvalitet i EUs nordlige dimensjon.

Helse og økonomisk utvikling

God helse bidrar til økonomisk utvikling og fattigdomsreduksjon gjennom forbedring av barns læreevne, positive befolkningsmessige endringer, økt produktivitet i arbeidslivet, reduksjon i sykdomsrelaterte utgifter for husholdninger, økt sparing og dermed økte investeringer. Verdens helseorganisasjons kommisjon for makroøkonomi og helse la desember 2001 fram en rapport som viser at investeringer i helse gir betydelige økonomiske gevinster globalt sett. Gevinsten av helsetiltakene er tre ganger så stor som investeringene.

Tre av FNs utviklingsmål for tusenåret er helsemål. Norge har forpliktet seg til, sammen med andre land og organisasjoner, å arbeide for å nå disse målene.

Målet med den norske helsebistanden er å forbedre helsetilstanden og styrke helsetjenesten i fattige land. Dette bidrar også til å styrke forsvaret mot smittsomme sykdommer og motstandsdyktige bakterier i Norge. Regjeringen går inn for å styrke samspillet mellom helsepolitikken og utviklingspolitikken. Slik vil effekten av politiske beslutninger på begge områder bli styrket.

2.4 Utfordringer

2.4.1 Livsstil som risikofaktor

I Verdens helseorganisasjons rapport om verdens helse fra 2002 fokuseres det på faktorer som gir økt risiko for dårlig helse. Det legges spesielt vekt på betydningen av endringer i livsstil. Rapporten slår fast at 10 risikofaktorer står bak en tredjedel av alle tilfeller av for tidlig død på verdensbasis. I de mest industrialiserte landene er minst en tredjedel av sykdomsbyrden resultat av fem av disse risikofaktorene: tobakk, alkohol, høyt blodtrykk, høyt kolesterolnivå og fedme. Fedme, høyt blodtrykk og kolesterolnivå er sterkt knyttet til fysisk inaktivitet og et kosthold med for mye fett, sukker og salt. Dette er risikofaktorer som blir forsterket av røyking og stort alkoholforbruk. Både tobakks- og alkoholforbruket er et økende problem på verdensbasis. I 2000 kan tobakk knyttes til 4,9 millioner tilfeller av for tidlig død og alkohol til 1,8 millioner slike tilfeller.

Vi står også i Norge overfor store utfordringer når det gjelder livsstil og helse. Det fysiske aktivitetsnivået er redusert, nordmenn røyker fremdeles mye og det er et stort forbedringspotensial når det gjelder kosthold. Utviklingen på 1990-tallet viser at tilbakegangen i røyking blant ungdom har stoppet opp, og at forbruket av alkohol og andre rusmidler har økt. Dersom vi skal klare å forbedre folkehelsen ytterligere, må vi få til en endring i retning av en sunnere livsstil. Siden det er de med lavest utdanning og inntekt som har en livsstil med høyest risiko for sykdom, er det spesielt viktig å nå fram til denne gruppen.

2.4.2 Psykisk helse

I tillegg til utfordringene knyttet til livsstil og fysisk helse, er psykiske problemer og lidelser i ferd med å bli den nye store helseutfordringen både i Norge og andre vestlige land.

Psykisk helse var tema for Verdens helseorganisasjons rapport om verdens helse i 2001. Organisasjonen anslår at psykiske og nevrologiske lidelser står for 12 prosent av alle tapte leveår med full funksjonsevne, og at lidelsene innen 2020 vil stå for 15 prosent av sykdomsbyrden. I Europa er 20 prosent av den samlede belastningen av uførhet og for tidlig død forårsaket av psykiske lidelser. Selvmord er en av de tre viktigste årsakene til død i aldersgruppen 15 til 34 år.

Psykiske problemer og lidelser er et stort folkehelseproblem fordi de har stor innvirkning på situasjonen til enkeltindivider, familier og lokalmiljø. I tillegg til de lidelsene som sykdommene påfører enkeltindivider, fører sykdommene også til problemer med yrkesdeltakelse og deltakelse i fritidsaktiviteter. Byrdene på familiene til personer med psykiske lidelser omfatter alt fra økonomiske problemer til følelsesmessige reaksjoner, stress og begrensninger på sosiale aktiviteter.

I Norge har vi gjennom Opptrappingsplanen for psykisk helse satt i gang et viktig arbeid for å løfte fram psykisk helse som et prioritert område, både innenfor helsetjenesten og andre samfunnssektorer. I tillegg til arbeidet med å sikre god oppfølging og behandling, står vi overfor store utfordringer i arbeidet med å forebygge psykiske problemer og lidelser. Psykiske lidelser er resultat av et komplekst samspill mellom biologiske, psykologiske og sosiale faktorer, og den kunnskapen vi har om årsaker til sykdom og hva som er effektive tiltak, er fremdeles mangelfull på flere områder.

2.4.3 Fokus på forebygging

I årets rapport om verdens helse anbefaler Verdens helseorganisasjon at nasjonale myndigheter i større grad fokuserer på å forebygge risiko for sykdom, inkludert økt fokus på forskning og helseovervåkning. Organisasjonen legger vekt på betydningen av å prioritere effektive tiltak for å redusere tobakksbruk, usunt kosthold og fedme. Betydningen av å involvere frivillige organisasjoner, lokalmiljøet, media og andre aktører i arbeidet blir understreket. Det blir også lagt vekt på at enkeltindividene må gis mulighet og bli oppmuntret til å ta sunne livsstilsvalg.

Det har vært drevet mye godt informasjonsarbeid for å forebygge risiko for sykdom i Norge i det tiåret som ligger bak oss, for eksempel når det gjelder kosthold og tobakk. Samtidig kan vi bli flinkere til å skreddersy informasjonstiltakene til ulike målgrupper. Vi lever i et samfunn som er i stadig raskere endring. De unge er de første til å fange opp endringer, og det har betydning når vi skal utforme tiltak. Vi må prøve å forstå trendene i ungdomskulturen, og bygge opp under trender som kan gi drahjelp til folkehelsearbeidet. Det er også spesielle utfordringer knyttet til at vi har fått en mer flerkulturell befolkning. Deler av innvandrerbefolkningen sliter med spesielle helseproblemer, og kulturelle forskjeller skaper behov for tilpassede tiltak. Folkehelsepolitikken har fram til nå i større grad tatt utgangspunkt i gjennomsnittlige forhold enn å reflektere mangfoldet i befolkningen. Dette kan ha hatt betydning for effektene av tiltak som er iverksatt. I tillegg til kulturelle forskjeller er det en utfordring å ta hensyn til kjønnsforskjeller og ikke minst til sosiale forskjeller når tiltak skal utformes og gjennomføres.

Erfaringene fra det tiåret vi har bak oss, viser at vi fremdeles står overfor store utfordringer når det gjelder kunnskapsgrunnlaget på folkehelsefeltet. Selv om vi på flere områder har fått et bedre grunnlag for å sette i verk tiltak, gjenstår det et stort arbeid med å utvikle effektive forebyggende tiltak. På mange områder er det likevel ikke mangel å kunnskap, men mangel på handling som er problemet.

Vi har gjennom de 10 siste årenes forbyggingsinnsats kommet langt i å utforme lov- og regelverk som skal sikre at helsehensyn blir ivaretatt også utenfor helsetjenesten. Det gjenstår likevel en god del før alle aktuelle samfunnssektorer har tatt sin del av ansvaret. Videre er det gjennom omorganiseringen i den sentrale sosial- og helseforvaltningen gjort noen viktige strukturelle grep på nasjonalt nivå, men det er stort behov for å styrke infrastrukturen lokalt. Sentrale myndigheters engasjement i lokalt folkehelsearbeid har i stor grad hatt form av tidsavgrensede satsinger på lokale prosjekter. Det er framover behov for tiltak som sikrer at folkehelsearbeidet får en mer varig og systematisk karakter. Dette var også noe av bakgrunnen for NOU 1998:18 Det er bruk for alle. Styrking av folkehelsearbeidet i kommunene , som utgjør et viktig grunnlagsmateriale for denne stortingsmeldingen.

De siste årene er det gjennomført flere store reformer innenfor den kurative helsetjenesten. Innføring av fastlegeordningen, statliggjøring av spesialisthelsetjenesten og Opptrappingsplanen for psykisk helse er de viktigste. I tillegg har vi fått fire nye sentrale helselover: lov om spesialisthelsetjenesten m.m ., lov om helsepersonell , lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern og lov om pasientrettigheter . Det nye lovverket skal bidra til å fremme en organisering som gir bedre koordinering av ressursbruken og sterkere fokus på pasientene. Helsetjenestens rolle i det forebyggende arbeidet har så langt vært lite vektlagt i folkehelsepolitikken, og det er et potensial for mer forebygging innenfor helsesektoren. For å styrke helsetjenestens engasjement er det ikke minst viktig å gjøre noe med insentivene slik at tjenesten får nødvendige stimulanser til forebyggende innsats.